Cirurgias Hepaticas Flashcards
ABSCESSO HEPÁTICO
•
Principal tipo de abscesso visceral
•
Piogênico x Amebiano
ABSCESSO PIOGÊNICO
•
Resultado de infecção bacteriana do parênquima hepático
•
Atualmente mortalidade de 02 12 ligada a falha de
diagnóstico precoce
ABSCESSO PIOGÊNICO origem do foco
– Biliar – Circulação portal – Arteriais – Traumáticas – Criptogênicas
ABSCESSO PIOGÊNICO principais microorganismos
• Os principais microorganismos isolados são: – Streptococcus – Enterococcus – Escherichia coli – Klebsiella – Pseudomonas – Bacteroides – Clostridium
ABSCESSO PIOGÊNICO Quadro clínico subagudo
– Febre com calafrios – Dor abdominal – Perda de peso – Anorexia, mal estar, vômitos, dor pleurítica, derrame pleural
ABSCESSO PIOGÊNICO Exame físico
– Hepatomegalia – Dor no HCD – Icterícia
ABSCESSO PIOGÊNICO Laboratório
– Anemia, leucocitose – Provas de função hepática alteradas – Aumento de fosfatase – Transaminases elevadas
ABSCESSO PIOGÊNICO imagem
•
US e TC sensibilidades de 94 e 99 para abscesso
hepático Atualmente, os principais métodos utilizados
•
Na radiografia convencional
–
Derrame pleural
–
Elevação da cúpula diafragmática direita
–
Infiltração ou consolidação de base pulmonar direita
ABSCESSO PIOGÊNICO tratamento
•
Preferencialmente em UTI
•
Inicialmente ATB de largo espectro via endovenosa
•
A antibioticoterapia deve ser guiada por cultura
•
Drenagem percutânea Antibioticoterapia Tratamento de
escolha
ABSCESSO PIOGÊNICO Pode exigir drenagem
cirúrgica:
– Lesões multi loculadas – Com > 05 cm. – Em contato com a árvore biliar. – Conteúdo espesso com debrís – Relacionado com tumores.
ABSCESSO AMEBIANO
•
Disseminação hematogênica da Entamoeba histolytica após
um quadro de disenteria
•
Lesão geralmente solitária e predomina no lobo direito em
continuidade com a cápsula hepática
•
Principais sintomas febre com calafrios, dor abdominal e
hepatomegalia algumas semanas após o quadro de disenteria
ABSCESSO AMEBIANO diagnostico
realizado pela demonstração de trofozoítos no material
coletado
ABSCESSO AMEBIANO tto
realizado com amebicidas como o metronidazol
•
A cirurgia indicada nos casos de peritonite após ruptura e abscessos
subfrênicos
DOENÇA
CISTICA DO FÍGADO
•
Os cistos são relativamente comuns e muitas vezes
descobertos de forma incidental
•
Pacientes assintomáticos portadores de cistos benignos
não devem ser tratados
•
Cistos neoplásicos devem receber tratamento cirúrgico,
mesmo em casos assintomáticos Por isso a importância
de reconhecer as características do cisto
CISTO SIMPLES
• Origina se de más formações congênitas dos ductos biliares • Conteúdo costuma ser seroso • Formato esférico ou oval com tamanho que pode variar de milímetros a vários centímetros • Pode apresentar septações
CISTO SIMPLES sintomas
• Maioria dos casos assintomático • Sintomas geralmente relacionados a crescimento do cisto e compressão de estruturas – Sintomas obstrutivo – Icterícia – Dor abdominal – Dispepsia
CISTO SIMPLES imagem
•
US.
•
TC.
CISTO SIMPLES complicacoes
– SANGRAMENTO; – RUPTURA; – INFECÇÃO; – FISTULIZAÇÃO; – TORÇÃO; – COLÉSTASE.; – HIPERTENSÃO PORTAL.
CISTO SIMPLES tto
•
Indicado em indivíduos sintomáticos/complicação
–
Aspiração percutânea alcoolização
–
Cirurgia(Fenestração Destelhamento)
•
O material obtido deve ser encaminhado para
–
Citologia.
–
Dosar CEA.
–
Dosar bilirrubina.
•
Pacientes tratados devem receber seguimento
ultrassonográfico periódico após a alta hospitalar
•
Pacientes com cistos simples assintomáticos, com 4 cm,
não tratados devem ser monitorizados clinicamente e com
US abdominal a cada 3 a 6 meses
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
•
Devido evolução dos exames de imagem o achado de
nódulos/lesões hepáticas tem sido cada vez mais comuns
•
Tumores benignos ocorrem em 20 da população 2 x mais
comuns que as neoplasias malignas hepáticas)
•
Exame de imagem podem ser suficientes para estabelecer o
diagnóstico
•
Exceto pelo adenoma hepático (que corre risco de sangramento
de malignização os demais tumores são assintomáticos, não
aumentam de volume e não necessitam de tratamento cirúrgico
•
Questionamentos importantes para definição de conduta
–
A história da lesão indica risco de malignização ou sangramento
–
Os sintomas podem ser atribuídos ao achado radiológico
–
Há incerteza diagnóstica?
–
Houve crescimento rápido da lesão durante o seguimento?
•
Caso uma das resposta seja positiva a ressecção cirúrgica
deve ser considerada
HEMANGIOMA
•
Tumor hepático benigno mais comum, prevalência de 20
•
Lesão bem delimitada, formada por uma rede de
enovelado vascular e estroma fibroso
•
Assintomático na maioria dos casos, porem lesões com
06 cm próximas a cápsula hepática podem causar sintomas
•
Ruptura é evento extremamente raro, sendo assim não se
justifica indicar cirurgia pelo risco de sangramento
•
Exames de imagem são as principais ferramentas para
estabelecer o diagnostico
•
Na maioria das vezes o manejo é não cirurgico
•
Cirurgia é indicada
–
Sintomas
–
Coagulopatia de consumo (S Kasabach Merritt
–
Crescimento rápido
–
Dúvida diagnóstica
•
Hepatectomia Enucleação
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
HIPERPLASIA
NODULAR FOCAL
•
Segundo tumor hepático benigno mais comum
•
Origem hepatocelular
•
Mais freqüente em mulheres entre 3 e 5 década de vida
•
Lesão solitária, sem uma cápsula bem definida
•
Achado característico CICATRIZ CENTRAL FIBRÓTICA em
forma de estrela
•
A maioria é assintomática, porém uma pequena parte dos
pacientes pode relatar dor abdominal inespecífica
•
Lesões grandes abaixo da cápsula de glisson podem causar
sintomas
•
Em geral, os exames de imagem são suficientes para
estabelecer o diagnóstico
•
Impregnação precoce e intensa na fase arterial.
•
A cicatriz central, quando presente, pode ter intensa impregnação em fases bem tardias
•
O manejo conservador da HNF é o mais recomendado
•
Ressecção cirúrgica deve ser considerada nos casos em que
o nódulo possa estar relacionado com os sintomas ou em
situações de dúvida diagnóstica
ADENOMAS
•
Comum em mulheres jovens
•
Chama atenção pelo maior risco de hemorragia e transformação
maligna para CHC
•
Estímulo hormonal, induzido por estrogênios, tem correlação
com surgimento e desenvolvimento de adenomas
•
Em homens, o excesso de andrógenos também aumenta o risco,
fazendo usuários anabolizantes serem mais suscetíveis
•
As lesões costumam ser solitárias, mas, quando mais de 4 nódulos estão
presentes, a condição é conhecida como adenomatose hepática
•
Dor abdominal pode ocorrer em 25 dos casos
•
É descrita na literatura associação entre adenomas e o uso de ACO
feminino, havendo, relatos de suspensão do uso de ACO, seguida de
regressão significativa das lesões
•
É contraindicado o uso de ACO em mulheres com nódulo hepático
compatível com adenoma
•
Estima se que os adenomas possam apresentar
complicações hemorrágicas em até 25 dos pacientes
•
Todavia, risco de transformação maligna é menor 4-8%
•
A indicação pelo tratamento cirúrgico deve ser baseada nos riscos de
hemorragia e de transformação maligna
•
Homens, a ressecção está sempre indicada, independentemente do
tamanho, uma vez que há risco elevado de malignização
•
Mulheres
–
Tumores menores que 5 cm
•
Suspender o ACO
•
Seguimento ambulatorial anual preferencialmente com RM
–
Tumores maiores que 5 cm, mesmo após a cessação do estímulo hormonal,
autoriza a indicação cirúrgica dessas lesões
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
•
Responsável por 90 das neoplasias primárias do fígado
•
Pode ocorrer sem que haja doença hepática prévia ou
concomitante
CARCINOMA HEPATOCELULAR:Fatores de risco:
– Cirrose (80% dos casos); – Hepatites virais ( virus B e C); – Obesidade; – Diabetes; – Ingesta de álcool e aflatoxinas – Hemocromatose – Tirosinemia – Deficiência de α 1 antitripsina – Doença de Wilson; – NASH.
CARCINOMA HEPATOCELULAR APRESENTAÇÃO
•
Massa única ou com múltiplos nódulos, mas pode ser
infiltrativo
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
DIAGNÓSTICO
•
O diagnóstico em fases iniciais é possível em até 60 dos
casos, permitindo medidas terapêuticas com intenção
curativa
•
Ao contrário de outras doenças malignas, o diagnóstico de
CHC pode ser estabelecido radiologicamente sem
necessidade de biópsia, na maior parte das vezes
CARCINOMA
HEPATOCELULAR +
•
CHC possui características radiológicas muito típicas
•
Na fase arterial, o tumor contrasta se mais intensamente
wash in que o parênquima hepático ao seu redor,
enquanto, nas fases venosa e tardia, o CHC contrasta
menos que o parênquima circunjacente washout
CARCINOMA HEPATOCELULAR: ESTADIAMENTO:
•
O sistema de estadiamento ideal deveria levar em conta o
estágio do tumor, a função hepática e o estado funcional
do paciente.
•
BCLC é o mais utilizado no ocidente.
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
TRANSPLANTE:
• Indicado para pacientes nos estágios iniciais da doença (0 e A). • Vantagem: – Tratar a neoplasia e a doença hepática subjacente. – Assim, é a terapia com maior chance de cura. • Desvantagem: – Escassez de órgãos/morbidade. Tumor único ≤ 5 cm ou; ≤ 3 nódulos com menos de 3 cm. Sem presença de invasão macrovascular e doença à distância
METÁSTASES HEPÁTICAS:
•
O fígado é o filtro natural do sangue proveniente do trato
gastrintestinal
•
Logo tumores gastrintestinais acabam sendo os principais
responsáveis pelas metástases hepáticas
•
Contudo, outras neoplasias malignas extra abdominais,
também costumam metastatizar para o fígado
•
No passado, o diagnóstico de metástases hepáticas tinha
prognóstico reservado
•
Houve melhora da sobrevida nesses casos associada a
–
Detecção precoce das lesões
–
Aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas
–
Introdução de novos agentes quimioterápicos
HEPATECTOMIAS
• O planejamento cirúrgico deve levar em consideração – A natureza da lesão e sua localização – Anatomia do indivíduo – Volume e qualidade do tecido hepático remanescente
HEPATECTOMIAS Indicações
– Metástase colcolô nica mamária neuroendócrina) – Carcinoma hepatocelular – Colangiocarcinoma – Hepatoblastoma – Carcinoma dadavesícula biliar – SarcomaSarcomahepático – Adenoma – Cistoadenoma biliar – HemangiomaHemangiomasintomático ou hiperplasia nodular focal – TumorTumorhepático de etiologia desconhecid a
HEPATECTOMIAS Contra indicações
- doenca metastatica distante para tumores hepaticos primarios
- presenca de metastases extra-hepaticas
- comorbidade grave
- incapacidade de obter margens negativas
- remanescente hepático estimado insuficiente apos a resseccao
cirrose significativa ou hipertensao porta
HEPATECTOMIAS Riscos potenciais
- sangramento que exija reoperacao ou transfusão
- infecção ou abcesso
- eventos embólicos
- recorrência tumoral
- possibilidade de achados intraoperatorios inesperados
- necessidade de procedimentos ou testes adicionais
- insuficiência ou disfunção hepática
morte
HEPATECTOMIAS Cuidados pós-operatórios:
– Monitorização hemodinâmica rigorosa e avaliação imediata de
qualquer suspeita de sangramento.
– Acompanhamento rigoroso da função hepática.
– Evitar a administração de benzodiazepínicos e medicações
hepatotóxicas na fase inicial do período pós-operatório.
– Profilaxia de trombose venosa profunda.
– Progressão para dieta oral de acordo com a tolerância do paciente.
– Monitorização para verificar a possível presença de complicações.
HEPATECTOMIAS Complicações:
– Sangramento; – Vazamento de bile; – Abscesso/infecção; – Disfunção hepática; – Recorrência tumoral; – Embolia.
Fígado residual
precisa ser de qualidade e quantidade
suficiente para que o paciente possa manter suas funções
no pós operatório:
– Superior a 20% em pacientes com fígado normal.
– Superior a 30% em pacientes com NASH.
– Superior a 40% em pacientes com cirrose.
volume hepático residual
após avaliado por
volumetria, for considerado inseguro ou marginal, métodos
adjuvantes ou alternativos para garantir um volume
hepático pós-ressecção adequado podem incluir:
– Embolização de veia porta (PVE).
– Ligadura de veia porta(PVL).
– ALPPS (hepatectomia em 02 tempos).
PVE/PVL
Ao induzir a hipertrofia do futuro remanescente hepático antes da cirurgia, o risco de insuficiência hepática é bastante reduzido.
ALPPS
• Associating liver partition and portal vein ligation for staged
hepatectomy.
• Hepatectomia em 02 tempos:
– 1° Tempo: Indução de hipertrofia no fígado residual.
– 2° Tempo: Ressecção do parênquima doente.
