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Habilidades Clínicas e Atitudes Médicas VI > Cirurgias Hepaticas > Flashcards

Cirurgias Hepaticas Flashcards

1
Q

ABSCESSO HEPÁTICO

A

•
Principal tipo de abscesso visceral
•
Piogênico x Amebiano

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Q

ABSCESSO PIOGÊNICO

A

•
Resultado de infecção bacteriana do parênquima hepático
•
Atualmente mortalidade de 02 12 ligada a falha de
diagnóstico precoce

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3
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO origem do foco

A 
–
Biliar
–
Circulação portal
–
Arteriais
–
Traumáticas
–
Criptogênicas
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4
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO principais microorganismos

A 
•
Os principais microorganismos isolados são:
–
Streptococcus
–
Enterococcus
–
Escherichia coli
–
Klebsiella
–
Pseudomonas
–
Bacteroides
–
Clostridium
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Q

ABSCESSO PIOGÊNICO Quadro clínico subagudo

A 
–
Febre com calafrios
–
Dor abdominal
–
Perda de peso
–
Anorexia, mal estar, vômitos,
dor pleurítica, derrame
pleural
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6
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO Exame físico

A 
–
Hepatomegalia
–
Dor no HCD
–
Icterícia
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7
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO Laboratório

A 
–
Anemia, leucocitose
–
Provas de função hepática
alteradas
–
Aumento de fosfatase
–
Transaminases elevadas
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8
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO imagem

A

•
US e TC sensibilidades de 94 e 99 para abscesso
hepático Atualmente, os principais métodos utilizados
•
Na radiografia convencional
–
Derrame pleural
–
Elevação da cúpula diafragmática direita
–
Infiltração ou consolidação de base pulmonar direita

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9
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO tratamento

A

•
Preferencialmente em UTI
•
Inicialmente ATB de largo espectro via endovenosa
•
A antibioticoterapia deve ser guiada por cultura
•
Drenagem percutânea Antibioticoterapia Tratamento de
escolha

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10
Q

ABSCESSO PIOGÊNICO Pode exigir drenagem

cirúrgica:

A 
–
Lesões multi loculadas
–
Com > 05 cm.
–
Em contato com a árvore
biliar.
–
Conteúdo espesso com debrís
–
Relacionado com tumores.
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11
Q

ABSCESSO AMEBIANO

A

•
Disseminação hematogênica da Entamoeba histolytica após
um quadro de disenteria
•
Lesão geralmente solitária e predomina no lobo direito em
continuidade com a cápsula hepática
•
Principais sintomas febre com calafrios, dor abdominal e
hepatomegalia algumas semanas após o quadro de disenteria

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12
Q

ABSCESSO AMEBIANO diagnostico

A

realizado pela demonstração de trofozoítos no material

coletado

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13
Q

ABSCESSO AMEBIANO tto

A

realizado com amebicidas como o metronidazol
•
A cirurgia indicada nos casos de peritonite após ruptura e abscessos
subfrênicos

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14
Q

DOENÇA

CISTICA DO FÍGADO

A

•
Os cistos são relativamente comuns e muitas vezes
descobertos de forma incidental
•
Pacientes assintomáticos portadores de cistos benignos
não devem ser tratados
•
Cistos neoplásicos devem receber tratamento cirúrgico,
mesmo em casos assintomáticos Por isso a importância
de reconhecer as características do cisto

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15
Q

CISTO SIMPLES

A 
•
Origina se de más formações congênitas dos ductos biliares
•
Conteúdo costuma ser seroso
•
Formato esférico ou oval com tamanho que pode variar de
milímetros a vários centímetros
•
Pode apresentar septações
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16
Q

CISTO SIMPLES sintomas

A 
•
Maioria dos casos assintomático
•
Sintomas geralmente relacionados a crescimento do cisto e
compressão de estruturas
–
Sintomas obstrutivo
–
Icterícia
–
Dor abdominal
–
Dispepsia
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17
Q

CISTO SIMPLES imagem

A

•
US.
•
TC.

18
Q

CISTO SIMPLES complicacoes

A 
–
SANGRAMENTO;
–
RUPTURA;
–
INFECÇÃO;
–
FISTULIZAÇÃO;
–
TORÇÃO;
–
COLÉSTASE.;
–
HIPERTENSÃO PORTAL.
19
Q

CISTO SIMPLES tto

A

•
Indicado em indivíduos sintomáticos/complicação
–
Aspiração percutânea alcoolização
–
Cirurgia(Fenestração Destelhamento)
•
O material obtido deve ser encaminhado para
–
Citologia.
–
Dosar CEA.
–
Dosar bilirrubina.
•
Pacientes tratados devem receber seguimento
ultrassonográfico periódico após a alta hospitalar
•
Pacientes com cistos simples assintomáticos, com 4 cm,
não tratados devem ser monitorizados clinicamente e com
US abdominal a cada 3 a 6 meses

20
Q

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

A

•
Devido evolução dos exames de imagem o achado de
nódulos/lesões hepáticas tem sido cada vez mais comuns
•
Tumores benignos ocorrem em 20 da população 2 x mais
comuns que as neoplasias malignas hepáticas)
•
Exame de imagem podem ser suficientes para estabelecer o
diagnóstico
•
Exceto pelo adenoma hepático (que corre risco de sangramento
de malignização os demais tumores são assintomáticos, não
aumentam de volume e não necessitam de tratamento cirúrgico
•
Questionamentos importantes para definição de conduta
–
A história da lesão indica risco de malignização ou sangramento
–
Os sintomas podem ser atribuídos ao achado radiológico
–
Há incerteza diagnóstica?
–
Houve crescimento rápido da lesão durante o seguimento?
•
Caso uma das resposta seja positiva a ressecção cirúrgica
deve ser considerada

21
Q

HEMANGIOMA

A

•
Tumor hepático benigno mais comum, prevalência de 20
•
Lesão bem delimitada, formada por uma rede de
enovelado vascular e estroma fibroso
•
Assintomático na maioria dos casos, porem lesões com
06 cm próximas a cápsula hepática podem causar sintomas
•
Ruptura é evento extremamente raro, sendo assim não se
justifica indicar cirurgia pelo risco de sangramento
•
Exames de imagem são as principais ferramentas para
estabelecer o diagnostico
•
Na maioria das vezes o manejo é não cirurgico
•
Cirurgia é indicada
–
Sintomas
–
Coagulopatia de consumo (S Kasabach Merritt
–
Crescimento rápido
–
Dúvida diagnóstica
•
Hepatectomia Enucleação
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

22
Q

HIPERPLASIA

NODULAR FOCAL

A

•
Segundo tumor hepático benigno mais comum
•
Origem hepatocelular
•
Mais freqüente em mulheres entre 3 e 5 década de vida
•
Lesão solitária, sem uma cápsula bem definida
•
Achado característico CICATRIZ CENTRAL FIBRÓTICA em
forma de estrela
•
A maioria é assintomática, porém uma pequena parte dos
pacientes pode relatar dor abdominal inespecífica
•
Lesões grandes abaixo da cápsula de glisson podem causar
sintomas
•
Em geral, os exames de imagem são suficientes para
estabelecer o diagnóstico
•
Impregnação precoce e intensa na fase arterial.
•
A cicatriz central, quando presente, pode ter intensa impregnação em fases bem tardias
•
O manejo conservador da HNF é o mais recomendado
•
Ressecção cirúrgica deve ser considerada nos casos em que
o nódulo possa estar relacionado com os sintomas ou em
situações de dúvida diagnóstica

23
Q

ADENOMAS

A

•
Comum em mulheres jovens
•
Chama atenção pelo maior risco de hemorragia e transformação
maligna para CHC
•
Estímulo hormonal, induzido por estrogênios, tem correlação
com surgimento e desenvolvimento de adenomas
•
Em homens, o excesso de andrógenos também aumenta o risco,
fazendo usuários anabolizantes serem mais suscetíveis
•
As lesões costumam ser solitárias, mas, quando mais de 4 nódulos estão
presentes, a condição é conhecida como adenomatose hepática
•
Dor abdominal pode ocorrer em 25 dos casos
•
É descrita na literatura associação entre adenomas e o uso de ACO
feminino, havendo, relatos de suspensão do uso de ACO, seguida de
regressão significativa das lesões
•
É contraindicado o uso de ACO em mulheres com nódulo hepático
compatível com adenoma
•
Estima se que os adenomas possam apresentar
complicações hemorrágicas em até 25 dos pacientes
•
Todavia, risco de transformação maligna é menor 4-8%
•
A indicação pelo tratamento cirúrgico deve ser baseada nos riscos de
hemorragia e de transformação maligna
•
Homens, a ressecção está sempre indicada, independentemente do
tamanho, uma vez que há risco elevado de malignização
•
Mulheres
–
Tumores menores que 5 cm
•
Suspender o ACO
•
Seguimento ambulatorial anual preferencialmente com RM
–
Tumores maiores que 5 cm, mesmo após a cessação do estímulo hormonal,
autoriza a indicação cirúrgica dessas lesões

24
Q

CARCINOMA HEPATOCELULAR:

A

•
Responsável por 90 das neoplasias primárias do fígado
•
Pode ocorrer sem que haja doença hepática prévia ou
concomitante

25
Q

CARCINOMA HEPATOCELULAR:Fatores de risco:

A 
–
Cirrose (80% dos casos);
–
Hepatites virais ( virus B e C);
–
Obesidade;
–
Diabetes;
–
Ingesta de álcool e aflatoxinas
–
Hemocromatose
–
Tirosinemia
–
Deficiência de α 1 antitripsina
–
Doença de Wilson;
–
NASH.
26
Q

CARCINOMA HEPATOCELULAR APRESENTAÇÃO

A

•
Massa única ou com múltiplos nódulos, mas pode ser
infiltrativo

27
Q

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
DIAGNÓSTICO

A

•
O diagnóstico em fases iniciais é possível em até 60 dos
casos, permitindo medidas terapêuticas com intenção
curativa
•
Ao contrário de outras doenças malignas, o diagnóstico de
CHC pode ser estabelecido radiologicamente sem
necessidade de biópsia, na maior parte das vezes

28
Q

CARCINOMA

HEPATOCELULAR +

A

•
CHC possui características radiológicas muito típicas
•
Na fase arterial, o tumor contrasta se mais intensamente
wash in que o parênquima hepático ao seu redor,
enquanto, nas fases venosa e tardia, o CHC contrasta
menos que o parênquima circunjacente washout

29
Q

CARCINOMA HEPATOCELULAR: ESTADIAMENTO:

A

•
O sistema de estadiamento ideal deveria levar em conta o
estágio do tumor, a função hepática e o estado funcional
do paciente.
•
BCLC é o mais utilizado no ocidente.

30
Q

CARCINOMA HEPATOCELULAR:

TRANSPLANTE:

A 
•
Indicado para pacientes nos estágios iniciais da doença (0 e A).
•
Vantagem:
–
Tratar a neoplasia e a doença hepática subjacente.
–
Assim, é a terapia com maior chance de cura.
•
Desvantagem:
–
Escassez de órgãos/morbidade.
Tumor único ≤ 5 cm ou;
≤ 3 nódulos com menos de 3 cm.
Sem presença de
invasão macrovascular e
doença à distância
31
Q

METÁSTASES HEPÁTICAS:

A

•
O fígado é o filtro natural do sangue proveniente do trato
gastrintestinal
•
Logo tumores gastrintestinais acabam sendo os principais
responsáveis pelas metástases hepáticas
•
Contudo, outras neoplasias malignas extra abdominais,
também costumam metastatizar para o fígado
•
No passado, o diagnóstico de metástases hepáticas tinha
prognóstico reservado
•
Houve melhora da sobrevida nesses casos associada a
–
Detecção precoce das lesões
–
Aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas
–
Introdução de novos agentes quimioterápicos

32
Q

HEPATECTOMIAS

A 
•
O planejamento cirúrgico deve levar em consideração
–
A natureza da lesão e sua localização
–
Anatomia do indivíduo
–
Volume e qualidade do tecido hepático remanescente
33
Q

HEPATECTOMIAS Indicações

A 
–
Metástase colcolô nica mamária neuroendócrina)
–
Carcinoma hepatocelular
–
Colangiocarcinoma
–
Hepatoblastoma
–
Carcinoma dadavesícula biliar
–
SarcomaSarcomahepático
–
Adenoma
–
Cistoadenoma biliar
–
HemangiomaHemangiomasintomático ou hiperplasia nodular focal
–
TumorTumorhepático de etiologia desconhecid a
34
Q

HEPATECTOMIAS Contra indicações

A
  • doenca metastatica distante para tumores hepaticos primarios
  • presenca de metastases extra-hepaticas
  • comorbidade grave
  • incapacidade de obter margens negativas
  • remanescente hepático estimado insuficiente apos a resseccao
    cirrose significativa ou hipertensao porta
35
Q

HEPATECTOMIAS Riscos potenciais

A
  • sangramento que exija reoperacao ou transfusão
  • infecção ou abcesso
  • eventos embólicos
  • recorrência tumoral
  • possibilidade de achados intraoperatorios inesperados
  • necessidade de procedimentos ou testes adicionais
  • insuficiência ou disfunção hepática
    morte
36
Q

HEPATECTOMIAS Cuidados pós-operatórios:

A

– Monitorização hemodinâmica rigorosa e avaliação imediata de
qualquer suspeita de sangramento.
– Acompanhamento rigoroso da função hepática.
– Evitar a administração de benzodiazepínicos e medicações
hepatotóxicas na fase inicial do período pós-operatório.
– Profilaxia de trombose venosa profunda.
– Progressão para dieta oral de acordo com a tolerância do paciente.
– Monitorização para verificar a possível presença de complicações.

37
Q

HEPATECTOMIAS Complicações:

A 
– Sangramento;
– Vazamento de bile;
– Abscesso/infecção;
– Disfunção hepática;
– Recorrência tumoral;
– Embolia.
38
Q

Fígado residual

A

precisa ser de qualidade e quantidade
suficiente para que o paciente possa manter suas funções
no pós operatório:
– Superior a 20% em pacientes com fígado normal.
– Superior a 30% em pacientes com NASH.
– Superior a 40% em pacientes com cirrose.

39
Q

volume hepático residual

A

após avaliado por
volumetria, for considerado inseguro ou marginal, métodos
adjuvantes ou alternativos para garantir um volume
hepático pós-ressecção adequado podem incluir:
– Embolização de veia porta (PVE).
– Ligadura de veia porta(PVL).
– ALPPS (hepatectomia em 02 tempos).

40
Q

PVE/PVL

A

Ao induzir a hipertrofia do futuro remanescente hepático antes da cirurgia, o risco de insuficiência hepática é bastante reduzido.

41
Q

ALPPS

A

• Associating liver partition and portal vein ligation for staged
hepatectomy.
• Hepatectomia em 02 tempos:
– 1° Tempo: Indução de hipertrofia no fígado residual.
– 2° Tempo: Ressecção do parênquima doente.

Habilidades Clínicas e Atitudes Médicas VI (8 decks)

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