Acessos Vasculares Venosos Flashcards
Acesso Vascular
- introdução de um cateter na luz de um vaso por punção ou dissecção
Acesso Venoso Superficial
- localizados na periferia dos membros
- risco de trombose em membros inferiores, porém, é possível fazer
Acesso Venoso Profundo
- origem central, acessando veia cava superior ou inferior
- acesso pela v. jugular interna, v. subclávia ou v. femoral
Acesso Por Punção
- superficial ou profundo através de venóclise
Acesso Por Dissecção
- via de acesso cirúrgica, na impossibilidade de venóclise de pacientes em estado grave
Acesso Venoso Periférico - Indicações
- é sempre primeira escolha de acesso parenteral em pacientes hospitalizados ou em situações de emergência visando a infusão de fluidos e/ou medicações, ou até mesmo coleta de hemoderivado para análise laboratorial
Acesso Venoso Periférico - Contra-indicações
- infecções locais, flebite, esclerose de veia, queimadura, lesões traumáticas em pontos próximos ao local de acesso e em membros onde se realizou procedimento oncológico, exemplo linfadenectomias
Veias Superficiais Mais Utulizadas
- basílica / basílica acessória;
- cefálica / cefálica acessória;
- cubital mediana
- dorso da mão: dorsais metacarpais
Complicações do Acesso Venoso Periférico
- cateter: pode promover infecções, flebite, embolia
- solução: pode ser responsável por quadro de sobrecarga circulatória, infiltração, reação alérgica, dentre outras
- dor local, equimose, espasmo venoso, trombose e lesões nervosas
Acesso Periféico - Técnica
- Garroteamento do membro escolhido de 5 a 10cm acima do local da punção, com o intuito de promover uma dilatação venosa que garantirá melhor visualização dos vasos;
- Assepsia + antissepsia;
- Tração da pele com o polegar, distalmente ao local a ser puncionado, de modo que garanta uma superfície de textura regular e evite a movimentação da veia durante o acesso;
- Introdução do cateter com bisel voltado para cima, formando uma angulação de 30 a 45º graus entre a agulha e a pele;
- Soltar o garrote;
- Realizar a abertura do equipo de soro e observar a infusão e refluxo;
- Fixação do cateter á pele.
Acesso Venoso Central - Indicações
- Administração de fluidos terapêuticos (ex.: fluidos, vasopressores, quimioterapia, nutrição parenteral) quando a administração por via periférica é impossível ou inapropriada;
- Monitorização hemodinâmica invasiva (ex.: pressão venosa central ou da artéria pulmonar);
- Marcapasso transvenoso provisório;
- Acesso vascular para terapia de substituição renal (Cateter de Shilley)
Acesso Venoso Central - Contra-indicações
- Distúrbios de coagulação, infecção do trajeto, variações anatômicas, agitação. DPOC (acesso subclávio)
Seleção do Local da Inserção
- Propósito;
- Intervalo de tempo de permanência previsto;
- Risco-benefício;
- Complicações;
- Experiência do executante.
Posicionamento do Paciente
- Veia Jugular interna
Decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local da punção. A maca é inclinada 15-30º (posição de Trendelenburg). - Veia Subclávia
Decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local da punção e em posição de Trendelenburg. Alguns autores advogam a colocação de coxim inter-escapular. - Veia Femoral
Decúbito dorsal com o membro inferior em abdução de 30º.
Jugular Interna - Vantagens
- facilmente acessível
- risco mínimo de pneumotórax
Jugular Interna - Desvantagens
- não é ideal para acesso venoso prolongado
- colapso da veia se estado hipovolêmico
- lesão da artéria coronária
- incômoda para o paciente
- inserção dificultada no indivíduo obeso
Subclávia - Vantagens
- útil no case de emergência
- sem colapso de veia se hipovolemia
- baixo risco de infecção
- confortável para o paciente
Subclávia - Desvantagens
- incidência mais elevada de pneumotórax
- impossível aplicar pressão direta no case de hemorragia
- risco de trombose ou estenose se inserção de cateter para hemodiálise
Femoral - Vantagens
- facilmente acessível com alta taxa de sucesso
- preferida s coagulopatia grave (hemorragia pode ser tratada por compressão local) ou acesso venoso limitado (ex: queimados)
- confortável para o paciente
Femoral - Desvantagens
- risco elevado de infecção
- lesão do nervo femoral
Veia Jugular Interna - Anatomia
- Triângulo formado pelos 2 feixes (esternal e clavicular) do músculo esternocleidomastoideo e pela clavícula.
- A veia jugular interna emerge a nível do forame jugular, seu trajeto inicial é mais superficial, sobrepondo-se à artéria carótida interna, terminando em posição externa àquela, a nível da margem esternal da clavícula
AVP - Abordagem Anterior
- entre os feixes do músculo esternocleidomastoideo:
- Colocar o polegar a nível da apófise mastóide, o dedo médio a nível da fúrcula esternal e o indicador a meia distância entre estes dois dedos;
- Puncionar com seringa em pressão negativa imediatamente por fora do indicador, com uma inclinação de 45º e ligeiramente para fora.
AVP - Abordagem Central
- medial ao músculo esternocleidomastoideo:
- Identificar o vértice do triângulo (descrito anteriormente);
- Puncionar o vértice e orientar a agulha, perfazendo um ângulo de 45º, para baixo e para fora com a seringa em pressão negativa, paralelamente ao feixe clavicular e em direção ao mamilo ipsilateral;
- Se a veia não for puncionada, retirar a agulha lentamente sempre em pressão negativa em direção à carótida.
AVP - Abordagem Posterior
- lateral ao músculo esternocleidomastoideo:
- Identificar a junção do 1/3 médio e 1/3 inferior do músculo esternocleidomastoideo (situa-se a cerca de 5 cm acima da clavícula, onde a veia jugular externa cruza o músculo);
- Puncionar com a seringa em pressão negativa a nível da borda posterior e avançar com um ângulo de 30° em relação à pele e em direção ao manúbrio do esterno.
Veia Subclávia - Anatomia
- A veia subclávia é a continuação da veia axilar;
- Inicia-se a nível da borda lateral da primeira costela e termina a nível da borda medial do músculo escaleno anterior, onde se une à veia jugular interna para formar a veia braquiocefálica.
AVP - Abordagem infra-clavicular
- Identificar a junção do 1/3 médio com o 1/3 lateral da clavícula;
- Puncionar cerca de 1 cm abaixo deste ponto, avançando com a agulha e seringa em pressão negativa, paralelamente ao plano horizontal, por baixo da clavícula, em direção à fúrcula esternal;
- A agulha é introduzida cerca de 3-5 cm conforme o paciente;
- Se a punção não for bem sucedida retirar a agulha em aspiração e redirecionar.
AVP - Abordagem supora-clavicular
- Identificar o ângulo formado pela borda lateral do esternocleidomastoideo e a clavícula;
- Puncionar no centro desse ângulo, com o bisel para cima, por trás da clavícula em direção ao mamilo contralateral;
- A veia é puncionada a uma distância de cerca de 2-3 cm de profundidade.
IMPORTANTE: A PREFERÊNCIA AO ACESSO PELO LADO DIREITO SE DÁ DEVIDO AO TRAJETO PARA A VEIA CAVA SUPERIOR SER MAIS CURTO E CALIBROSO. O RISCO DE LESÃO PLEURAL É MENOR, POIS A CÚPULA PULMONAR DIREITA NÃO SE ESTENDE TÃO CRANIALMENTE QUANTO A ESQUERDA. ALÉM DISSO, O ACESSO DIREITO, EVITA A LESÃO DO DUCTO TORÁCICO.
Veia Femoral - Anatomia
- Identificar a artéria femoral:
- Abaixo do ligamento inguinal, o ponto médio entre a espinha ilíaca antero-superior e a sínfise púbica marca a localização habitual da artéria femoral.
- A veia femoral encontra-se em posição medial à artéria.
AVP Femoral - Técnica
- Localizar a artéria femoral;
- Puncionar cerca de 1-2 cm profundamente, com uma inclinação de 45° em relação ao plano horizontal em direção cefálica (isto é, ao umbigo), sempre com a seringa em pressão negativa;
- Se não puncionar a veia, retirar sempre em aspiração.
IMPORTANTE:
É MAIOR A OCORRÊNCIA DE TROMBOSE COM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA NESSES ACESSOS, ASSIM COMO HEMATOMAS, PUNÇÕES ARTERIAIS E INFECÇÕES.
Técnica de Seldinger
1- Informar o paciente sobre o procedimento;
2- checar materiais;
3- monitorização eletrocardiográfica, oximetria de pulso e acesso venoso periférico funcionante.
4- posicionar paciente;
5-paramentação completa: colocação de touca, mascara cirúrgica, e óculos de proteção; escovação; colocação de capote estéril e luvas estéreis.
6- antissepsia e colocação dos campos estéreis;
7- anestesia de pele e tecidos profundos com aspiração intermitente;
8- punção do local selecionado, sempre com a seringa em pressão negativa;
9- progressão da agulha até aspiração de sangue venoso (não pulsátil);
10- introdução do fio guia;
11- remoção da agulha de punção;
12- passagem do dilatador e retirada;
13- introduzir o cateter através do fio guia e remover este último simultaneamente;
14- verificar o correto posicionamento do cateter (aspiração das vias);
15- fixação do cateter à superfície cutânea;
16- radiografia de tórax para avaliar posicionamento e afastar complicações.
AVC - Cuidados Após Inserção
- O local de punção deve ser inspecionado diariamente para pesquisar sinais de infecção (inflamação, supuração) e rever a necessidade de manutenção do dispositivo vascular;
- A manipulação do cateter deve ser evitada ao estritamente necessário e sempre com técnica asséptica;
- A manutenção da permeabilidade das vias do cateter é realizada com perfusão de soro fisiológico e os sistemas de infusão devem ser mudados cada 48-72 horas.
AVC - Complicações Mecânicas
- Laceração arterial, hematoma ou hemorragia;
- Hemotórax ou pneumotórax (incidência variável conforme a abordagem escolhida);
- Embolia gasosa (podendo causar PCR, evitada colocando o paciente em posição de Trendelenburg, bem como, reduzindo ao mínimo o tempo de exposição da veia ao ar ambiente);
- Trombose (menor risco: veia subclávia);
- Perda do fio guia para a circulação sistêmica;
- Quilotórax por laceração do canal torácico (abordagem da veia jugular interna esquerda);
- Lesão dos plexos cervical ou braquial;
- Risco de desencadear arritmias cardíacas por introdução excessiva do fio guia ou do cateter.
AVC - Complicações Infecciosas
- Não remover o CVC baseado apenas na presença de febre;
- Só existe indicação para substituição ou remoção CVC se evidência de infecção local ou sistémica (febre e sepse/choque séptico e não existir outro foco óbvio) ou se colocação do cateter em condições não assépticas (até às 48h);
AVC - Substituição
- Feita de 2 formas: retirada e nova punção ou mudança por fio guia. Este último apenas em situações particulares (CVC não funcionante e sem evidência de infecção ou acesso limitado a outra veia central).
Dissecção Venosa - Indicação
- Impossibilidade de venóclise (pacientes em estado grave), nutrição parenteral em recém nascido e lactentes, shunt arteriovenoso para hemodiálise e para verificação de PVC.
Dissecção Venosa - Veias Mais Utilizadas
- basílica;
- cefálica;
- braquial;
- axilar;
- safena magna no hiato safeno ou na origem;
- jugular externa.
Veia Ideal Para Dissecção
- AQUELA DE FÁCIL ACESSO, COM PEQUENO RISCO DE LESÃO DE OUTRAS ESTRUTURAS;
- QUE PERMITE FÁCIL INFUSÃO DE GRANDES VOLUMES LÍQUIDOS E PERMITE A VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL.
Cateterismo Por Dissecção - Técnica
1- Escolha adequada da veia;
2- assepsia + antissepsia + colocação de campos cirúrgicos;
3- infiltração de anestésico local;
4- incisão transversal ao sentido da veia, na pele, de 1 a 3 cm.;
5- hemostasia local + dissecção adjacente;
6- dissecção cuidadosa da veia;
7- colocação de dois reparos na veia, com oclusão do reparo distal por ligadura;
8- flebotomia + introdução do cateter;
9- realizada ligadura do reparo proximal sobre a veia para fixar o cateter no interior desse vaso e para evitar o sangramento entre a parede externa e o cateter;
10- conexão do equipo + verificação do refluxo;
11- sutura da pele + fixação do cateter.
Dissecção - Complicações
- Lesões de nervos e artérias, flebites, celulites, tromboses, acotovelamento do cateter e obstrução, perfuração da parede da veia, perfuração de câmaras cardíacas.
