hémostase chirurgicale Flashcards
Incident
Conséquence iatrogène mineure d’un acte chirurgical arrivant et se produisant pendant la chirurgie
Accident
Conséquence iatrogène majeure d’un acte chirurgical arrivant et se produisant pendant la chirurgie
complication
Conséquence iatrogène mineure ou majeure d’un acte chirurgical se manifestant en post-opératoire
Hémorragie
écoulement de sang en dehors d’un vaisseau sanguin lésé
hémostase
Ensemble des mécanismes qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésions vasculaires
4 étapes de l’hémostase
1) Vacosconstriction
2)Hémostase primaire : clou plaquettaire
4) Hémostase secondaire : coagulation
4) Fibrinolyse
Vasoconstriction
- Lésion endothéliale
- Mise en place de mécanismes
neurogéniques réflexes - Contraction des fibres musculaires lisses
Diminution de l’écoulement sanguin et rapprochement des acteurs de l’hémostase primaire
hémostase primaire
1) Exposition collagène sous-endothélial et du facteur Von Willebrand
2) Adhésion des plaquettes circulantes
3) Activation des plaquettes
4) Agrégation et formation du clou plaquettaire
Limitation de l’hémorragie Préparation à l’hémostase secondaire
hémostase secondaire
- Déclenchement d’une cascade d’événements enzymatiques par la lésion endothéliale et le clou plaquettaire
- Clivage du fibrinogène
- Polymérisation des monomères de fibrine
Renforcement de l’étanchéité et arrêt de l’hémorragie
fibrinolyse
- Relargage tissulaire de t-PA (activateur tissulaire du plasminogène)
- Libération de plasmine
- Envahissement du caillot par les cellules
blanches et résorption progressive
Limitation de l’extension de la coagulation Repérméabilisation éventuelle du vaisseau
lors d’une chirurgie il y a atteinte de
l’intégrité tissulaire, lésion vasculaire, saignement
hémostase physiologique
1) microcirculation
2) absence de trouble hémostatique
hémostase chirurgicale
- Macrocirculation
- Présence de troubles
hémostatiques
hémostase chirurgicale
Ensemble des moyens physico-chimiques permettant d’arrêter ou de prévenir un saignement
effets immédiats d’une bonne hémostase (4)
Ø Dégage le champs opératoire : ↑ Visibilité,
↓ Lésions iatrogènes
Ø ↓ Pertes sanguines / hypovolémie Ø ↓ Délivrance périphérique en 02
Ø ↓ Dissémination cellules tumoral
effets retardés hémostase (5)
Ø ↓ Œdème
Ø ↓ Sérome
Ø Préserve propreté du pansement
Ø ↓ Infections
Ø ↓ Coûts financier
but de l’hémostase
Diminution de la morbimortalité per et postopératoire et post traumatique
les problèmes hémostatiques représentent … % des complications, et sont la … cause de décès en traumatologie humaine
30-50
1ère
première étape minimiser risque saignement
évaluation du patient et considération chirurgicale
évaluation du patient et considération chirurgicale
signalement, traitements, affections intercurrentes, type de chirurgie, contexte anesthésique
signalement
antécédents, race, examen clinique
recherche des commémoratifs de saignement, hématomes
6 races et problèmes
Berger Allemand mâle = hémophilie A Doberman pinscher = maladie de von Willebrand Greyhound = syndrome hyperfibrinolytique Beagle et Alaskan Klee Klai = déficit en facteur VII Montagne de Pyrénées = thrombasténie de Glanzmann
traitements (6)
anticoagulants, anti-inflammatoires :
Aspirine
AINZ
Clopidogrel
Héparine bas poids
Héparine
ANti VitK / Warfarine
avant la chirurgie il faut
arrêter les anti inflammatoires
affections intercurrentes
Syndrome urémique : Altérations hémostase primaire / thrombopathie : Altérations hémostase primaire et secondaire Hyperfibrinolyse
Affections hépatobiliaires : Altérations hémostase primaire et secondaire Hypertension artérielle
Affections surrénaliennes
Néoplasies : Syndrome hyperfibrinolytique
Traumatisme : Syndrome hyperfibrinolytique
chirurgies à risque de saignement
Ø Cavités nasales
Ø Foie
Ø Prostate
Ø Rein
Ø Cœur
Chirurgie à risque de troubles de l’hémostase
Ø Foie
Ø Surrénales
Ø Néoplasie
évaluation biologique de l’hémostase : obligatoire
hématocrite
protéines totales
-> on juge des pertes sanguines en post opératoire
évaluation biologique de l’hémostase : patients à risque de saignement
Hémostase primaire :
Ø Hémogramme et numération formule
§ Risque si plaquettes < 50 00-80 000 cellules/L
Ø Temps de saignement gingival
§ Risque si temps de saignement > 3- 4 min
Ø Mesure du facteurs vWB, VIII si risque
évaluation biologique de l’hémostase : patients à risque de saignement
hémostase secondaire :
PT/aPTT : risque si >1,5 valeurs usuelles
(Temps de prothrombine activé, temps de coagulation mesurée)
hémostase mécanique
1)Oblitération luminale vasculaire d’un vaisseau lésé
2)Arrêt mécanique du flux sanguin
3)Initiation hémostase physiologique
hémostase mécanique, installation d’un … en … secondes renforcé par … en … à … minutes
clou plaquettaire
30
caillot de fibrine
3 5
hémostase mécanique définitive pour :
§ Microcirculation si compression de 5 min
§ Absence de trouble de l’hémostase
§ Macrocirculation potentielle si compression de > 30 min de manière inconstante
l’hémostase mécanique est complétée par
technique d’hémostase secondaire
quelle est la technique d’hémostase currative ?
compression locale directe : compresse, ferme le vaisseau, éponge le sang
règle de la compression directe (5)
ne pas frotter
pas de compression trop importante
application pendant 3 à 5 min si microcirculation
application par interface compresse
humidifier au moment du retrait
Avantages compression directe
• Rapidité d’application
• Pas de matériel spécifique
• Hémostase définitive si microcirculation
Applications compression directe
• Tous saignement en 1ère intention
• Saignement tissu sous-cutané en définitif
après la compression directe, il faut … pour la macrocirculation
une technique secondaire
compression locale
écrasement avec un clamp hémostatique, lésions superficielles de l’endoothélium vasculaire favorise l’hémostase naturelle
préventif ou curratif
on préfère les clamps …
courbes : prolonge la main du chirurgien + visibilité
petits : clamper le moins de tissu possible
2 types de clamps
Clamps à striations transversales : petite qtté de tissu (Clamps hémostatiques de Halsted, Mosquito, Crile, Kelly)
Clamps à striations longitudinales : grande qtté de tissu (Clamps de Rochester Carmalt)
une fois qu’on utilise un clamp :
définitif, tissus lésés non imperméables
si repérage du vaisseau isolé possible
clamps courbes, hémostatiques de halted, mosquito, crile, Kelly
Prise en pointe : mise en place sur l’exrtrémité du vaisseau
Repérage du vaisseau isolé impossible /quantité importante de tissu
Prise en corps : mise en place sur les tissus avoisinants
Clamps de Rochester Carmalt
1.Préférer un clamp hémostatique courbe
2.Taille la plus petite / adapté aux tissus
3. Clamper le moins de tissus possible
4. Pointe du clamp vers le chirurgien
5. Prise = striations perpendiculaires aux vaisseaux 6. Fermeture au 1er ou 2ème cran
7. Application pendant 3 à 5 minutes
Avantages compression locale
• Rapidité d’application
• Pas de matériel spécifique
• Hémostase définitive si microcirculation
• Facilité de compléter avec une ligature
• Libère les mains du chirurgien
Applications compression locale
Tous saignement
la compression locale nécessite … si macrocirculation
une technique secondaire
compression à distance
préventif ou curratif
garrot
première étape garrot
Esmarchisation :
contre indiqué si néoplasie / infection
permet exsanguination progressive
Antibioprophylaxie 20 minutes avant
Bande cohésive élastique (ex. Vetrap®)
Elévation du membre
Bandage serré disto-proximal
Recouvrir chaque passage à 50%
Retrait disto-proximal en laissant dernier passage en place serré
Avec quoi faire un garrot
Antibioprophylaxie 20 minutes avant
Bande cohésive élastique (ex. Vetrap®) Elévation du membre
Bandage serré disto-proximal : serrer les bandes fort pour chasser le sang
Recouvrir chaque passage à 50%
Maintenir avec un clamp
Retrait disto-proximal en laissant dernier passage en place serré
Avantage garrot
• Pas de nécessité d’abord chirurgical
• Intervention en situation exangue
applications
• Saignements / chirurgie appendiculaire distale (sous coude / grasset)
• Queue
5 étapes garrot
1) Esmarchisation
2) Applicationd brassard large
3) Tension 100 mmHg > PAS (pression artérielle systolique)
4) Application max 90-120min
5) Levée progressive sur 5-10 min
Inconvénients
• Lésion vasculaire occulte : hémorragie au levé de garrot
• Au retrait de la compression:
- Saignement
- évolumecirculant
- Hypotension, hypercapnie
- Hyperfibrinolyse / hypercoagulabilité
- Lésions ischémiques (peau, muscle nerf)
- Douleur, œdème, faiblesse musculaires (1 à 6 semaines)
peut on occlure tous les vaisseaux
oui au moins temporairement
on peut ligaturer les artères carotides chez le … mais pas chez le
chien
chat
ligature
Technique d’hémostase de référence
Applicable pour tous type de vaisseaux
Hémostase préventive ou curative
quel type de fils ligature
-Nature du fil = résorbable
-Type de fil:
• Monofilament:↓lésions iatrogène
• Tressé:↑sécurité du nœud (mieux)
-Taille de fil:
• 3-0 à 2-0 pour vaisseau isolé
• 2-0 à 0-0 pour pédicule large
ligature quel type de noeud ?
noeud d’hémostase : demi noeud simple = 1 enroulement des deux chefs + 1 demi-noeud d’appui + 5 à 7 demi-noeud sécurité
écrasement plus homogène du vaisseau (pas de saignement persistant)
Variations des nœuds et ligatures selon les vaisseaux?
- Vaisseaux de petits diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants. Veine et artère indiscernables
- Vaisseaux de gros diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants. Veine et artère identifiables
- Vaisseaux ne pouvant être isolés des tissus avoisinants
- Vaisseaux de petits diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants - Veine et artère indiscernables : noeud ?
Noeud d’hémostase (vaisseaux spléniques périphériques, vaisseaux sous cutanés, musculaires)
Vaisseaux de gros diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants - Veine et artère identifiable.
Pourquoi ligaturer différemment ?
Ligatures séparées artère et veine car risque fistule artério-veineuse (anévrisme puis rupture d’anévrisme)
vaisseaux de grand diamètre à flux important = ligature simple insuffisante
Veine ligature
Noeud d’hémostase
artère ligature
Ligature d’hémostase simple + ligature transfixante en aval
ligature transfixante
Piquer au travers de la paroi de l’artère, faire basculer les chefs de part et d’autre de l’artère, puis noeud.
Ne peut pas glisser avec flux sanguin
ligature transfixante fil
Utiliser fil monofilament résorbable sur aiguille atraumatique
application à une hémostase préventive, néphrectomie
Ligatures obligatoire de part et d’autre de la zone de section :
veine : noeud d’hémostase simple de part et d’autre zone de section
artère : ligature simple le plus proche possible de l’aorte pour mettre en place par la suite ligature transfixante
Vaisseaux ne pouvant être isolés des tissus avoisinants, ligature
Pédicule vasculaire entouré de tissu adipeux : noeud de miller (ovariectomie de chienne)
Pédicule vasculaire adhérent à un tissu parenchymateux : ligature appuyée (pédicule utérin à proximité du col)
noeud de miller : schéma + vidéo youtube
:)
ligature appuyée et fil
Ligature enserrant le vaisseaux en chargeant le tissu sous-jacent : fil monofilament résorbable sur aiguille atraumatique
Lors d’hémostase préventive faut-il utiliser des clamps ? pq ?
§ Renforcent l’hémostase
§ Facilitent placement des ligatures
§ Ecrasement tissus (favorisant placement ligatures) = risque faillite suture si ligature trop proche du clamp
->Clamp si distance > 5mm entre clamps et ligatures
conseils néphrectomie
- Isoler les pédicules au maximum
- Utiliser des clamps si long pédicule
- Utiliser un fil de gros diamètre
- Faire des nœuds plats adapté aux tissus
- Ne pas saisir le fil avec des instruments
- Ligaturer de part et d’autre de la zone de section 7. Ligature séparément artère et veine
- Artère = ligature simple et transfixante
- Double ligature coté animal
10.Serrer les nœuds à plats
11.Serrer de manière progressive et contrôlée 12.Sectionner à plus de 5 mm du nœud
13.Laisser 5 mm de chef
14.Accompagner le pédicule après la section
qu’est ce qui peut être ligaturé définitivement ?
Tout ce qui a développé une circulation collatérale
Quelle alternative aux ligatures ?
Les clips vasculaires : 4 à 8 mm de largeur
4 à 10 mm de longueur Titane / Inox / Polymère
fermés sur le vaisseaux pour l’occlure
mécanisme clip
- Isolement des vaisseaux,
- Diamètre vaisseau = 1/3 à 2/3 longueur clip
- Section du vaisseau > 5 mm après le clip
- Veines et artères clippées séparément
- Ne jamais clipper un vaisseau > 8-10 mm
Avantage clip
• Rapide d’application
• Facilité de pose en zone profonde
inconvénient clip
• Onéreux
• Irrésorbable
• Interférence radio / IRM
• Courbe d’apprentissage
hémostase électro-mécanique
transfert d’énergie aux tissus -> chauffage des tissus
températures et effet hémostase electro-mécanique
40-45° : Découplage de la phosphorylation oxydative / œdème / inflammation
50° : Inactivation enzymatique
70° : Dénaturation protéique/collagène
90° : dessiccation tissulaire
100° : Perte de l’intégrité de la membrane cellulaire
250° : carbonisation tissulaire
2 types d’énergie hémostase électro-mécanique
ionisante
non ionisante : laser, micro-onde, radio
majorité du type d’énergie utilisé
énergie non ionisante : laser
4 techniques majoritaires hémostase électro-mécanique
électrochirurgie conventionelle, fusion, ultracision, laser
électrochirurgie conventionelle
application locale d’un courant électrique avec échauffement local
fréquence, amplitude, continuité du courant
3 modes courant
section :faible voltage très régulier
coagulation : très haut voltage interrompu
mixte : voltage intermédiaire et régulièrement interrompu
mode section
densité élevée du courant, liquide des cellules chauffe rapidement, vapeur d’eau, éclatement des cellules, hémostase
mode coagulation
échauffement plus lent des tissus, interruption du voltage, évaporation du liquide sans destruction de la membrane, rétractation cellule, coagulation thermique
2 types de bistouris électriques
électrochirurgie mono polaire
électrochirurgie bipolaire
électrochirurgie monopolaire
électrode de retour = plaque dissipative sous l’animal -> récupération du courant électrique jusqu’au générateur
pièce à main stérilisable : envoie le courant, activé avec pédale ou pièce à main
-> mode section, coagulation, mixte
deux modes de section
mode contact = dessication
mode non contact = vaporisation (distance 0,5 à 1mm, préférable car plus précis et moins de dégâts)
température mode section
> 100°C
section mais faible coagulation
3 modes coagulation
Fulguration : modalité non contact
-> carbonisation périphérique superficielle = saignements diffus minimes
Dessication : modalité avec contact tissulaire
-> carbonisation focale profonde = saignement localisé, vaisseau peu identifiable
Coagulation captive : modalité avec contact indirect par couplage par pince
-> coagulation focale = saignement localisé, vaisseau identifiable
électrochirurgie monopolaire : avantages
§ Système polyvalent
§ Différents types d’électrode
d’application
§ Coagulation & section
§ Capacité de coagulation vaisseaux jusqu’à 2 mm
Si lumière du vaisseau visible à choisir autre technique
§ Durée d’application < seconde § Permet dissection
électrochirurgie monopolaire : inconvénients
§ Coagulation vaisseaux < 2 mm
§ Dommage thermique jusqu’à 2 cm
§ Effet « neurostimulant » local
§ Interférences avec ECG
§ Contre indication si pacemaker
§ Température locale 100°
§ Pas de retour d’impédance
§ Fumées toxiques
§ Nécessite plaque
Risque d’arc électriques
Risque de dispersion du courant
Risque de brulures
Éviter les complications : Electrochirurgie monopolaire
- Pas de solution alcoolique
- Utilisation sans toucher les
tissus avoisinants - Activation en milieu sec
- Pas d’instruments métallique en contact autre que pince de couplage
- Pas d’enroulement du câble
- Utiliser des gants isolants
- Ne pas activer hors contact patient (claquage et électrocution)
pour tenir le cable du bistouri électrique
on utilise une compresse
règles de mise en place de la plaque
- Bien appliquer la plaque au contact de l’animal (muscles) sur toute sa surface
- Eviter les proéminences osseuses
- Plaqueàproximitéduchampsopératoire
- Tonte / gel de couplage? / compresses humidifiées?
Règles générales d’utilisation de l’électrochirurgie monopolaire
- Bien appliquer la plaque
- Application focale et précise en contact avec le patient
- Application sans toucher un instrument métallique du champs opératoire 4. Préférer la modalité sans contact pour la section
- Préférer la modalité avec couplage pour coagulation précise
- Ne pas chercher à coaguler des vaisseaux > 2 mm
- Ne pas utiliser à proximité de structures nerveuses
- Activation en milieu « sec »
- Utiliser des gants isolants
- Bien nettoyer la pince entre chaque application 11. Utiliser des électrodes de taille adaptée
- Ne pas respirer les fumées
problématique des fumées chirurgicales
> 80 composés toxiques dont :
-toluène
-acrolein
-formaldéhyde
-acide cyanidrique
1g de tissu électrocoagulé = 3 à 6 cigarettes
électrochirurgie bipolaire
Electrode de retour = pièce à main
Electrode d’application = pièce à main
activation pédale et automatique
->coagulation
La coagulation de l’électrochirurgie bipolaire est … pour des structures …
précise
délicates
avantages Electrochirurgie bipolaire
§ Pas de plaque
§ Peu de courant de fuite à pas de risque de brulure ou d’arcs électrique d’application
§ Interférence réduite avec ECG
§ Peu d’effet « neurostimulant »
§ Application précise
§ Activation possible en milieu humide
§ Capacité de coagulation vaisseaux jusqu’à 2 mm
Si lumière du vaisseau visible à choisir autre technique
§ Durée d’application de quelques secondes
inconvénients Electrochirurgie bipolaire
§ Coagulation vaisseaux < 2-3 mm
§ Dommage thermique jusqu’à 0.8 mm
§ Pas de section
§ Température locale 60 à 100°
§ Fumées toxiques
§ Coagulation plus lente que avec bipolaire
§ Pas de retour d’impédance
§ Peu adapter à la dissection
§ Adhérence des tissus carbonisés
Risque de déchirure à l’ouverture de la pince
Règles générales d’utilisation de l’électrochirurgie bipolaire
- A utiliser que pour la coagulation
- Ne pas chercher à coaguler des vaisseaux > 2 mm 3. Ne pas écraser les tissus dans les mors de la pince
- Ne pas respirer les fumées
- Bien nettoyer la pince entre chaque application
- Laisser appliquer plus de temps que monopolaire
électrochirurgie par fusion
combine l’electrochirurgie bipolaire, la pression, le retour d’impédance
-> Dénaturation et fusion du collagène et élastique, section possible après fusion
Règles générales d’utilisation de la fusion
- Ne pas chercher à coaguler des vaisseaux > 7 mm
- Nepasmettreentensionletissu
- Attendrelerétrocontrôle d’impédance pour sectionner
- Ne pas effectuer plusieurs cycles de fusion au même endroit
- Bien nettoyer la pince entre chaque application
ultracision
Transformation du courant électrique en énergie mécanique : 55000 vibrations / secondes -> fragmentation cavitationnelle -> section par effet oscillant, coagulation par chaleur induite et dénaturation
lasers chirurgicaux
Emission d’une source lumineuse collimatée avec une longueur d’onde spécifique -> Absorption tissulaire de la lumière -> effets tissulaires recherchés ->
-effets photothermiques (150°)
-effets photochimiques
-effets photoplasmolytiques (mécanique, casser)
ou ->transmission, dispersion, réflection -> effets indésirables
agents hémostatiques topiques
molécules que l’on applique localement sur un saignement, en complément ou en substitution d’une autre technique
-adjuvants mécaniques
-adjuvants actifs
-colles hémostatiques
-agents sclérosants
quelles caractéristiques adjuvants ?
-modalité et capacités hémostatiques
-résorbabilité, inflammation
-expansion volumique
contre indications adjuvants hémostatiques
Procédures d’épargne sanguine – autotransfusion Application en intravasculaire ou en zone de cicatrisation osseuse Infections
adjuvants mécaniques : adrénaline
-mode d’action
-résorbabilité inflammation
-expansion volumique
-vasoconstriction
-sans objet
-nulle
—> limitée aux saignements capillaires accessibles (muqueuse, peau)
dilution adrénaline
1/1000 - 1/100000
adjuvants mécaniques : cellulose oxydée (non)régénérée
-mode d’action
-résorbabilité inflammation
-expansion volumique
-utilisations
compresses hémostatiques résorbables
-Barrière mécanique, pH acide: ↑ hémostase, Activité bactéricide
-Résorption en 2 à 6 semaines Formation de granulome inflammatoire possible
-Faible
-Lésions parenchymateuses (foie, rate) Sinus veineux vertébral Cavités nasales
mécanisme cellulose oxydée (non)régénérée
Compression sur le site pendant 2 à 5 minutes (avec compresse humide de préférence)
Retrait sous irrigation au bout de 5 à 10 minutes
adjuvants mécaniques : Cire chirurgicale à os
-mode d’action
-résorbabilité inflammation
-expansion volumique
-utilisations
-Barrière mécanique
-Irrésorbable Formation de granulome inflammatoire possible Inhibition formation osseuse Risque d’embolisation?
-aucune
saignement os trabéculaire
mécanisme cire à os
- Réchauffage de la cire en la malaxant jusqu’à ce qu’elle adhère
- Utilisation comme un chewing-gum !
- Retirer l’excédent
la cire à os ne s’applique
qu’aux vaisseaux des lacunes osseuses
