Hemorragias da 1ª Metade da Gestação Flashcards
Condição para doença hemolítica perinatal
Mãe Rh negativo + feto Rh positivo
Mãe em contato com sangue do feto desenvolve anticorpos anti-D, devido hemorragias durante a gestação (cerca de 0,1 ml já é suficiente)
Definição de doença hemolítica perinatal
Anticorpos anti-D atravessam a placenta e destroem as hemácias do feto
Edema generalizado no feto
Hidropsia fetal
Clínica na doença hemolítica perinatal
Anemia
Icterícia
Edema/hidropsia
Morte
Sequência de acontecimentos na doença hemolítica perinatal
Exposição materna a antígenos não compatíveis → produção de IgM → SEGUNDA EXPOSIÇÃO → produção de IgG → atravessa a placenta → adere aos eritrócitos e causa hemólise → feto anêmico com eritrócitos jovens na periferia → anemia crescente, disfunção hepática, hipoalbuminemia, derrames, Kernicterus (impregnação cerebral por bilirrubina indireta)
Quando solicitar coombs indireto
Mãe Rh negativo
PRIMEIRA CONSULTA
Se negativo, repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
Se positivo e titulação ≤ 1:8, repetir mensalmente até o parto
Exames solicitados no pós-parto imediato de mãe Rh negativo
Coombs indireto + coombs direto (RN) + fator Rh (RN)
Coombs indireto
Verifica presença de anticorpos no soro da mãe
Coombs direto
Identifica anticorpo materno ligado à superfície da hemácia do RN
Exame complementar de escolha em caso de coombs indireto > 1:8
Doppler de artéria cerebral média
Achados no doppler de artéria cerebral média na doença hemolítica perinatal
Procurar CENTRALIZAÇÃO de sangue nos órgãos nobres
Anemia diminui a viscosidade sanguínea e aumenta o débito cardíaco para compensar a falta de oxigênio nos tecidos → AUMENTO da velocidade máxima do pico sistólico na artéria cerebral média
Seguimento se doppler de ACM com alteração ≤ 1,0 MoM
Repetir o doppler de ACM a cada 3 semanas
Seguimento se doppler de ACM com alteração entre 1,0-1,5 MoM
Repetir o doppler de ACM a cada 5-10 dias
Seguimento se doppler de ACM com alteração > 1,5 MoM
Cordocentese + programar transfusão
Cordocentese
PADRÃO-OURO na avaliação da anemia fetal
Dosagem de Ht, Hb, tipagem sanguínea fetal, coombs direto
Permite transfusão sanguínea
Conduta se anemia grave na ACM próximo ao termo (> 34 semanas)
PARTO
Exsanguinotransfusão pós-nascimento
Conduta se anemia grave na ACM em < 34 semanas (prematuridade)
Ht < 30%: TRANSFUSÃO INTRAUTERINA
Cordocentese
Alvo Ht > 40%
Condições para profilaxia de doença hemolítica perinatal
Mãe Rh negativo
Coombs indireto negativo
RN Rh positivo
Coombs direto negativo
Indicações para profilaxia de doença hemolítica perinatal
Sangramentos
Pós-parto até 72h
A partir de 28 semanas (na ausência de sangramento)
Procedimentos invasivos
Dose da profilaxia de doença hemolítica perinatal
Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM dose única
Como avaliar resposta da profilaxia de doença hemolítica perinatal
Coombs indireto POSITIVA após profilaxia: NÃO USAR para seguimento
Teste de Kleihauer: se tiver hemácias fetais no sangue da mãe, REPETIR a imunoglobulina
Coombs direto: se estiver POSITIVO, a dose foi suficiente
Doença hemolítica perinatal LEVE
Hb > 11 g/dl
Bilirrubina < 0,2 mg/ml
Tto: fototerapia
Doença hemolítica perinatal MODERADA
Hb > 9 g/dl
Sem alteração de função hepática
Alto risco de Kernicterus
Tto: exsanguinotransfusão
Doença hemolítica perinatal GRAVE
Hidropsia fetal Disfunção hepática Disfunção cardíaca Óbito Tto: suporte
Transfusão intrauterina na doença hemolítica perinatal
Prematuros ou com doença grave
Através da veia umbilical (a partir de 20 semanas)
Cordocentese
Sangue O negativo
Repetir quando os níveis de Hb não estiverem adequados, com intervalo de 2-21 dias
Local mais frequente de gestação ectópica
Tubas uterinas (98%): ampola (70%) e istmo (30%)
Definição de gestação ectópica
Zigoto implantado e se desenvolvendo FORA da cavidade endometrial
Fatores de risco para gestação ectópica
Antecedente de gestação ectópica Falha de DIU Falha de contracepção de emergência DIP Cirurgia tubária Endometriose Reprodução assistida Tabagismo Alterações anatômicas da turba uterina
Gestação ectópica SUBAGUDA
Queixa de atraso menstrual
Sangramento irregular
Diagnóstico: b-hCG e USG
Gestação ectópica AGUDA
Dor abdominal aguda
Sangramento intraperitoneal
Choque hemorrágico
Indicação de tratamento expectante na gestação ectópica
b-hCG < 2000 e decrescente
Indicação de tratamento cirúrgico na gestação ectópica
Gestação ectópica rota
Impossibilidade de tto com metotrexato
Indicações para uso de metotrexato na gestação ectópica
Gestação ectópica íntegra de até 3,5-4 cm
Estabilidade hemodinâmica
Desejo reprodutivo
Embrião sem atividade cardíaca
b-hCG < 5.000 e decrescente em 2 dosagens consecutivas
Líquido livre restrito a pelve
Normalidade HMG, função renal e enzimas hepáticas
Local mais comum de rotura de gestação ectópica
Porção ístmica da tuba uterina
Ocorre nas primeiras semanas
Sinal de Laffon
Dor no ombro devido irritação do nervo frênico
Sinal de Proust
Dor na palpação do fundo de saco de Douglas
Alteração dos títulos de b-HCG em uma gestação TÓPICA
Duplicação no intervalo de 2-3 dias
Tratamento cirúrgico de gestação ectópica em paciente estável
Laparoscopia
Tratamento cirúrgico de gestação ectópica em paciente instável hemodinamicamente
Laparotomia
Contraindicações para tratamento medicamentoso da gestação ectópica
Aleitamento materno Imunodeficiência Recidiva de gestação ectópica Sensibilidade ao medicamento Úlcera péptica ativa Impossibilidade de seguimento
Ameaça de abortamento
Útero = IG
b-hCG positivo
BCF positivo
Sangramento discreto + colo fechado + gestação evolutiva
Tratamento da ameaça de abortamento
Sintomáticos + tranquilizar a paciente
Abortamento completo
Útero < IG
b-hCG negativo
Endométrio < 15 mm
Tratamento do abortamento completo
Orientações
Gestação já finalizada
Rh negativa: imunoglobulina anti-D
Abortamento retido
Útero < IG
b-hCG negativo
BCF negativo
Tratamento do abortamento retido
Rh negativo: imunoglobulina anti-D Esvaziamento uterino (aspiração ou curetagem) ou expectante (risco de coagulopatia)
Diagnóstico de gestação inviável
CCN > 7 mm sem BCF
Saco gestacional > 25 mm sem embrião
Conduta em abortamento retido > 12 semanas
Conduta medicamentosa (misoprostol) Risco de perfuração uterina se AMIU ou curetagem, pois feto já apresenta espículas ósseas
Definição de abortamento
Expulsão de feto < 500 g ou < 20 semanas
Espontâneo ou induzido
Abortamento precoce
< 12 semanas
Abortamento tardio
12-20 semanas
Causas mais comuns de abortamento
Alterações cromossômicas e genéticas
Mais frequente: trissomia autossômica (erros de meiose e idade materna avançada)
Principal causa de abortamento tardio de causa anatômica
Incompetência istmocervical
Causas maternas de abortamento
Infecção aguda grave DM1 descompensado SOP Autoimune (SAAF) Aloimune Aderências Miomas intramurais e submucosos Malformações uterinas Desnutrição acentuada Uso excessivo de álcool e tabaco Trauma grave Cirurgias abdominais
Tratamento na SAAF com morbiletalidade obstétrica
Anticoagulação profilática + AAS
Tratamento na SAAF com tromboembolismo prévio
Anticoagulação terapêutica + AAS
Probabilidade de uma ameaça de abortamento evoluir para abortamento espontâneo
50% de chance
Abortamento inevitável
"não iniciou, mas vai acontecer" Útero = ou < IG b-hCG positivo BCF positivo Descolamento ovular na USG Colo aberto
Tratamento do abortamento inevitável
Internar SEMPRE
Estabilização
Esvaziamento uterino
Imunoglobulina anti-D (Rh negativo)
Abortamento incompleto
"iniciou, mas ainda não acabou" Útero < IG b-hCG negativo Endométrio > 15 mm Colo aberto
Tratamento do abortamento incompleto
Internar SEMPRE
Estabilização
Esvaziamento uterino
Imunoglobulina anti-D (Rh negativo)
Abortamento infectado
Complicação do abortamento incompleto
Útero < IG
b-hCG negativo
Febre
Tratamento do abortamento infectado
Internar SEMPRE Estabilização Antibioticoterapia Esvaziamento uterino Imunoglobulina anti-D (Rh negativo) Vacina anti-tetânica
Apresentação clínica da doença trofoblástica gestacional
VESÍCULAS Útero > IG (hipergestação) Hiperêmese Sangramento Anemia Pré-eclâmpsia HELLP Hipertireoidismo (b-hCG mimetiza TSH)
Diagnóstico de doença trofoblástica gestacional
b-hCG MUITO alto (> 100.000)
USG com “flocos de neve” e cistos tecaluteínicos
HISTOPATOLÓGICO fecha diagnóstico
Tratamento da doença trofoblástica gestacional
Esvaziamento uterino: AMIU (preferência) ou curetagem
Histerotomia ou histerectomia se tiver partes fetais ou invasão
Seguimento da doença trofoblástica gestacional
Anticoncepção (por pelo menos 1 ano) RX de tórax USG b-hCG semanal (quantitativo) b-hCG mensal depois que zerar
Principal sítio de metástase de doença trofoblástica gestacional
Pulmões
Suspeita de neoplasia trofoblástica gestacional
b-hCG sem negativar por 6 meses
Platô de b-hCG por 3 semanas
Elevação do b-hCG por 2 semanas
Fatores de risco para doença trofoblástica gestacional
Idade > 40 anos Intervalo interpartal curto SOP Abortamentos prévios Mola hidatiforme prévia Inseminação artificial Tabagismo Exposição à radiação ionizante AHCO
Tipos de neoplasia trofoblástica gestacional
Mola invasora (70% - mais comum)
Coriocarcinoma (30%)
Tumor trofoblástico de sítio placentário
Tecido do trofoblasto que produz hCG
Sinciciotrofoblasto
Mola completa
Sem partes fetais
Vilosidades dilatadas com líquido em uma cisterna central
Hiperplasia do cito e do sinciciotrofoblasto
Óvulo vazio fecundado por espermatozoide 23X (duplicação do genoma paterno, 46XX)
b-hCG > 100.000
20% de risco de malignizar
Mola parcial ou incompleta
Presença de partes fetais
Placenta aumentada de tramanho
Hiperplasia vilosa focal (apenas sinciciotrofoblasto)
Fecundação de um óvulo por 2 espermatozoides (célula triploide 69XXX ou 69XXY)
b-hCG < 100.000
5% de risco de malignizar
Estadiamento da neoplasia trofoblástica gestacional
I: útero
II: local
III: pulmão
IV: não pulmão
Mola invasora
Sequela da mola hidatiforme
Vilosidades invadem o miométrio
Podem causar hemorragias, perfurações uterinas e infecções
Mx para pulmão e estruturas pélvicas
Tratamento da mola invasora
Quimioterapia
Em caso de perfuração: histerectomia
Forma mais agressiva de neoplasia trofoblástica
Coriocarcinoma
Coriocarcinoma
Forma mais agressiva
Invade profundamente miométrio e vasos sanguíneos → necrose e hemorragia
Mx pulmões, vagina, fígado e SNC
Fator de risco: gestação molar anterior
Tratamento do coriocarcinoma
Quimioterapia
Alta taxa de cura
