Hemorragia digestiva baixa Flashcards
Abordagem diagnóstica
1) Excluir doenças anorretais –> toque retal, anuscopia, RSG
- Mesmo se houver hemorroida interna, prosseguir investigação com colonoscopia se: > 40 anos; hemorroida inexpressiva; história não-característica; risco alto para CA de cólon (p.ex, HFam)
2) Excluir HDA –> EDA, lavagem gástrica por SNG
3) Avaliar causas de hemorragia digestiva baixa
3. 1 - Se sangramento leve/moderado = colonoscopia; preparo curto de 2h se possível
- RSG possível se < 40 anos com sangramento de pequena monta, sem HFam de CA cólon ou anemia ferropriva
3. 2 - Se sangramento abundante = angiografia ou cintilo com hemácias marcadas
- Cintilo –> mais sensível (fluxo de apenas 0,1 ml/min); identifica sgto intermitente; localização mal-definida; não permite terapia; geralmente utilizada para guiar utilidade ou não de angiografia posterior
- Arteriografia –> fluxo mínimo de 0,5 a 1,0 ml/min; alta especificidade; melhor exame para sangramento abundante contínuo; permite terapia (vasopressina, embolização)
Indicação de cirurgia de urgência
Instabilidade hemodinâmica refratária = colectomia total/subtotal + anastomose primária ileorretal
Se possível, realizar algum exame pré ou peroperatório para auxiliar na localização do sítio sangrante e permitir menor ressecção
Causas
Cólon = 95%
. Doença diverticular (principal causa geral, pp em idosos)
. Angiodisplasia (segunda causa, pp em idosos)
. Neoplasia (pp idosos)
. Doenças anorretais
. Colite infecciosa, actínica, isquêmica
. Pólipo juvenil (pp adultos jovens)
. Pós-polipectomia
. Doença inflamatória intestinal (pp adultos jovens)
Delgado = 5% . Angiodisplasia (principal) . Divertículo de Meckel (pp crianças e adultos jovens < 30 anos) . Intussuscepção (pp crianças 3 meses a 6 anos) . Doença de Crohn . Radiação . Neoplasia . Fístula aortoentérica
Doença diverticular
Maioria são falsos, ocorrendo herniação em sítios de maior fragilidade muscular (entrada dos vasos arteriais – sgto arterial)
Verdadeiros geralmente são congênitos
Fisiopatogenia:
. Pressão intracolônica elevada (dieta pobre em fibras, constipação crônica) – principal, homogêneos pp no cólon esquerdo (75% dos divertículos ocorrem no cólon esquerdo)
. Deficiência de fibras colágenas – divertículos homogeneamente distribuídos
Classificação (antiga, cobrada em SP):
. Hipertônica = anormalidade muscular, múltiplos divertículos em cólon esquerdo; idade > 50 anos; mais comum diverticulite
. Hipotônica = sem anormalidade muscular, distribuição homogênea; idade > 70 anos; mais comum sangramento
. Asiática = anormalidade muscular, múltiplos divertículos em cólon direito; idade < 50 anos, asiáticos
. Congênita = rara, divertículo único geralmente no ceco; pode mimetizar apendicite
Maioria assintomático
Associação com SII
Complicações:
. Diverticulite = principal, ocorre pp em cólon esquerdo; pode complicar com abscessos, perfuração e fístulas
. Sangramento = segunda mais comum, ocorre pp em cólon direito; principal causa de HDB na pop geral
Sangramento geralmente indolor e auto-limitado, porém com alta taxa de recidiva; em 5% ocorre hemorragia maciça
- Geralmente ocorre na ausência de diverticulite!
Tratamento:
. Estabilização clínica
. Descartar doença anorretal e HDA
. Colonoscopia = injeção de epinefrina, eletrocauterização, clipes
- Se ineficaz, embolização arteriográfica; cuidado, maior risco de isquemia
. Se instabilidade hemodinâmica refratária, colectomia segmentar (se fonte identificada) ou total/subtotal
Angiodisplasia
Ectasia vascular submucosa, sangramento geralmente venoso e menos intensos
Podem ser encontrados em todo o TGI, são mais comuns no ceco
Maioria assintomática Maior risco de sangramento se: . Idoso . DRC terminal . Estenose aórtica . Doença de Von Willebrand
Sangramento indolor e auto-limitado, com recorrência comum; hemorragia maciça em 15% (angiodisplasia associada a FAV)
Dx:
- Visualização mais difícil por colonoscopia (lesão avermelhada estrelada, com vaso central)
- Angiografia = vaso dilatado com esvaziamento lentificado
Todo paciente deve realizar EDA e, se possível, cápsula endoscópica para excluir angiodisplasia em outros sítios!
Tratamento:
. Não tratar lesão incidental
. Se sintomática: eletrocoagulação, escleroterapia, ligadura elástica, laser, coagulação com plasma de argônio, vasopressina, embolização
. Se refratário = colectomia segmentar
Terapia hormonal (estrogênio com ou sem progesterona) pode ser indicada se angiodisplasia de delgado associada a doença de Osler-Weber-Rendu, doença de Von Willebrand e DRC terminal
Neoplasias
Apenas 10% dos sangramentos baixos, porém sempre sevem ser excluídas, pp se > 40 anos!
Sangramento geralmente indolor, intermitente e de baixo fluxo
Complicação mais característica de CA cólon direito (geralmente, sangue mais digerido do que cólon esquerdo)
Pólipos podem sangrar, pp pólipo juvenil (segunda causa em < 20 anos) ou pós-polipectomia
Doenças anorretais
Sangramento vivo, de pequena monta
Principais causas:
. Hemorroida interna - sangramento indolor
. Fissura anal - sangramento doloroso
. CA colorretal
Colite
Sangramento + dor abdominal, com ou sem febre
Principais causas: . Infecciosa (E.coli, Salmonella, Shigella, CMV, C.difficile) . Isquêmica . DII . Actínica
Divertículo de Meckel
Anormalidade congênita mais frequente do TGI (2% da pop geral); ocorre na borda antimesentérica do íleo terminal (45-60 cm antes da válvula ileocecal), geralmente com 2 cm diâmetro e 2 polegadas de comprimento
Divertículo verdadeiro por fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico)
Duas mucosas ectópicas possíveis: gástrica (mais comum) ou pancreática
Complicações: . Sangramento = mais comum, pp crianças e adultos < 30 anos . Obstrução = pp complicação > 30 anos . Diverticulite (clínica = apendicite) . Intussuscepção . Volvo . Perfuração . Malignização (adenoCA, tumor carcinoide; porém, a maioria dos tumores é benigno) . Herniação (hérnia de Littré)
Dx:
- Em muitos casos, ocorre durante cirurgia (difícil visualização em TC, mesmo contrastada)
- Padrão-ouro = cintilografia com 99mTc-pertecnetato (marca mucosa gástrica); acurácia menor em adultos
- Radiografia com contraste baritado
- Em caso de sangramento: cintilografia, arteriografia
Tratamento = diverticulectomia em caso de complicação
- CUIDADO: Em caso de sangramento, ressecar também o segmento intestinal adjacente!
- Em caso de descoberta incidental durante cirurgia, ressecar se criança; em adulto, conduta controversa
Isquemia mesentérica
Pacientes com fatores de risco:
. FA, ICC, IAM
. Medicações
. Hipercoagulabilidade
Dor abdominal, diarreia sanguinolenta, taquicardia, leucocitose, acidose metabólica
