Doenças anorretais Flashcards
Hemorroida interna
Localização acima da linha pectinada, originada do plexo hemorroidario superior
Causa importante de HDB pp em adulto jovem
Maioria assintomática
Sangramento indolor, vivo e sem repercussão hemodinâmica
Prolapso, prurido
Dor é rara, apenas quando prolapso grave com estrangulamento
Dx clínico
- Realizar colonoscopia se: hemorroida pouco expressiva; idade > 40 anos; fatores de risco para CA colorretal
Classificação: I = sem prolapso II = prolapso com redução espontânea III = prolapso com redução manual IV = prolapso irredutível; pode estrangular
Tratamento:
. I = tto clínico-dietético (ingesta de fibras e líquido, higiene local)
. II e III com prolapso pouco expressivo = ligadura elástica, escleroterapia, eletrocoagulação, fotocoagulação
. III com prolapso expressivo, IV = hemorroidectomia aberta ou fechada
. Falha de tratamento clínico, associação com hemorroida externa sintomática ou outras doenças anorretais = hemorroidectomia
- Evitar ligadura elástica em imunodeprimido; suspender antiagregante previamente; Sabiston recomenda profilaxia para endocardite
- Escleroterapia apresenta maior recorrência; melhor indicada, p.ex, quando impossível suspender antiagregante
Complicações pós-hemorroidectomia:
. Precoces = dor, sangramento, retenção urinária, infecção
. Tardias = incontinência fecal, estenose, ectrópio da mucosa
Hemorroida externa
Localização abaixo da linha pectinada, originada do plexo hemorroidario inferior
Desconforto anorretal, dificuldade de higiene
Dor quando trombose
Dx clínico
Tratamento:
. Trombose < 72h = excisão
. Trombose > 72h = analgesia e banhos de assento
Fissura anal
Úlceras lineares no interior da borda anal, mais comuns entre 20-40 anos
Mais comuns na linha média, principalmente posterior (anterior na mulher, mais raro), associadas a constipação crônica e esforço para evacuar
Quando fissuras múltiplas ou fora da linha média, pensar em causas não-benignas: . TB . Doença de Crohn . DSTs (sífilis) . CA . Hidradenite supurativa
Quadro clássico = dor ao evacuar + sangramento vivo em pequena quantidade após defecação
Dx clínico
Classificação:
. Fissura aguda = < 3 a 6 sem; vermelhas, margens irregulares
. Fissura crônica = > 3 a 6 sem; brancas, com plicoma sentinela e papila hipertrófica
- Processo cronificado pela dor ao evacuar, que gera hipertrofia do esfíncter, isquemia e dificuldade de cicatrização
Tratamento:
. Aguda = tratamento clínico: emolientes fecais, aumento de fibras na dieta, anestésico tópico, banho de assento, corticoide tópico, arginina, betanecol tópico
. Crônica = tto clínico + redução da pressão esfincteriana:
- Inicialmente, tto tópico: nitroglicerina, isossorbida, diltiazem, toxina botulínica (maior incidência de incontinência transitória)
- Se refratário = cirurgia (esfincterectomia lateral interna)
Abscesso anal
Infecção das glândulas mucossecretoras perianais; usualmente, se iniciam na região interesfincteriana e depois se disseminam
Mais comum em homens, 20-40 anos, com DII ou imunossupressão (DM, HIV, doença hematológica)
Quadro clássico = dor perianal + febre + secreção purulenta
- Pode estar presente dificuldade de evacuação e, raramente, sangramento
Dx clínico; TC ou RM em caso de dúvida
Classificação:
. Perianal – hiperemia e abaulamento da margem anal, toque retal doloroso
. Isquiorretal – abaulamento da nádega, sensação de peso no reto; possível extensão e formação de “abscesso em ferradura”
. Interesfincteriano – extremamente doloroso, sem evidência externa
. Supraelevador – abaulamento do 1/3 inferior do reto, dor lombar, sintomas abdominais; pode se originar de outros abscessos ou processos inflamatórios pélvicos
Tratamento = drenagem de urgência, mesmo que não haja flutuação!
- Indicar ATB e cultura se:
. Imunodeprimido
. Manifestações recentes
. Uso recente de ATB
- Algumas referências também indicam ATB se DM, DII ou pré-procedimento de drenagem
Complicações:
. Sepse
. Gangrena de Fournier
. Fístulas (50% dos casos, mesmo tratados)
Fístula anal
Origina-se de abscesso anal, com drenagem espontânea ou cirúrgica, originando um trajeto fistuloso com a pele
10% se associam a DII, TB, CA ou irradiação
Classificação (ordem de frequência): . Interesfinctérica . Transesfinctérica . Supraesfinctérica . Extraesfinctérica
Regra de Goodsall-Salmon = prediz o trajeto e o orifício interno de acordo com a localização do orifício externo
. Orifício externo anterior = trajeto radial até a cripta mais próxima
. Orifício externo posterior = trajeto curvo, entrando pela linha mediana posterior
– Fístulas com orifício externo a > 3 cm do ânus podem não obedecer a essa regra
Dx clínico
Exame complementar para definir trajetos complexos = fistulografia; outros são USGe e RM
Tratamento = analgesia + banhos de assento + cirurgia
. Fístulas baixas (interesfinctérica e transesfinctérica baixa) = fistulotomia ou fistulectomia (maior risco de incontinência)
. Fístulas altas (as demais) = sedânio, retalho (flap) anorretal, cola de fibrina ou cone biodegradável
Cisto pilonidal
Pequenos seios cheios de pelos no sulco interglúteo, que comumente infectam, formando abscessos
Mais comuns em homens jovens; necessário ter pelos no local
Tratamento:
. Esporádico = drenagem simples + retirada dos pelos + depilação local
. Casos refratários ou recorrentes:
- Cisto pequeno = excisão simples + sutura primária
- Doença mais extensa = excisão do teto do cisto + curetagem + marsupialização
- Doença complexa e refratária = excisão completa + retalho cutâneo
Incontinência anal
Causas: . Trauma obstétrico . Outros traumas . Prolapso retal . Fecaloma impactado, diarreia (pseudo-incontinência)
Classificação:
. Leve = incapaz de controlar flatos e fezes líquidas
. Grave = incapaz de controlar fezes sólidas
Exames para investigação:
. Manometria anal = avalia pressão de repouso e esforço; detecta assimetrias (pressão assimétrica = lesão esfincteriana)
. Latência Motora Terminal do Nervo Pudendo (LMTNP) = avalia função do nervo pudendo, responsável pelo esfíncter anal externo (aumento da latência é patológico)
. USGe = avalia lesão muscular
Tto padrão = esfincteroplastia de superposição (50% de falha em 5 anos)
- Outras abordagens: radiofrequência; estimulação do nervo sacro; esfíncter artificial
Prolapso retal
Exteriorização de toda a espessura do reto através do ânus
Mais comum em mulheres
Em crianças, pensar em fibrose cística e tricuríase
Outras condições associadas: . Sd Ehlers-Danlos . Hipotireoidismo congênito . Doença de Hirschprung . Sd úlcera retal solitária
Sensação de massa anal, sangramento, constipação ou incontinência fecal
Tratamento = cirurgia
. Paciente jovem, sem comorbidades = abordagem transabdominal (mais agressiva, menos recidiva)
. Idoso, comorbidades = abordagem transperineal
- Em crianças, é possível tratar inicialmente de forma conservadora
Neoplasia anal
Pouco comuns, porém com incidência crescente
Altamente diversificadas
Fatores de risco: . Sexo feminino . Infecção pelo HPV, verruga genital . Sexo anal receptivo . Aumento do número de parceiros sexuais . HIV . Tabagismo
Classificação e tipos histológicos:
1) Neoplasias do canal anal: . CA de cels escamosas (mais comum) . AdenoCA . CA pequenas cels . Indiferenciado
2) Neoplasias da margem anal:
. CA de cels escamosas (mais comum)
. Condiloma gigante
. CA cels basais
. Doença de Paget (adenoCA intraepitelial)
. Doença de Bowen (CA escamoso intraepitelial)
