Hemorragia digestiva alta Flashcards
Causas
Não-associadas a hipertensão portal . Doença ulcerosa péptica . Sd Mallory-Weiss . Gastrite e duodenite . Esofagite . Malformações vasculares: lesão de Dieulafoy, GAVE . Tumores . Outros: hemobilia, hemossucus pancreaticus, sd Boerhaave, fístula aortoentérica
Associadas a hipertensão portal
. Varizes esofagogástricas
. Gastropatia hipertensiva portal
. Varizes gástricas isoladas
DUP – tto clínico e endoscópico
Sangramento é a complicação mais comum da DUP, principal causa de mortalidade e indicação cirúrgica
Classificação de Forrest:
I = hemorragia ativa = alto risco Ia = sangramento arterial, em jato Ib = sangramento lento
II = hemorragia recente IIa = vaso visível não sangrante = alto risco IIb = coágulo aderido = risco intermediário IIc = hematina na base = baixo risco
III = sem sangramento, base clara = baixo risco
Tratamento:
. Tratamento endoscópico sempre que I ou IIa = terapia combinada (adrenalina + eletrocoagulação)
- Em caso de IIb, o ideal é remover o coágulo para reavaliar a lesão (Sabiston); alguns autores questionam essa conduta
- Em caso de sangramento em jato, considerar uso de hemoclipes
- Não desistir da terapia endoscópica mesmo que haja dificuldade de visualização por sangramento abundante; lavar o estômago, utilizar eritromicina IV ou metoclopramida
- Em caso de ressangramento após terapia endoscópica, tentar mais uma vez, contato que paciente estável
. Tratamento clínico:
- IBP IV por 72h em pacientes de alto risco; em lesões de baixo risco, pode ser VO
- Pesquisar e erradicar H.pylori
- Suspender AINEs; se impossível, associar a IBP ou substituir por COX-2 seletivo
DUP – tto cirúrgico
Indicações:
. Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa com > 6 CH
. Falha endoscópica
. Recorrência após controle endoscópico inicial; no paciente estável, pode ser feita segunda tentativa
. Hemorragia recorrente associada a choque
. Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de > 3 CH/dia
Procedimentos:
. Úlcera duodenal = pilorotomia (ou duodenotomia) + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia
- Se paciente estável, com úlcera refratárias de longa data, pode ser feita vagotomia troncular + antrectomia
. Úlcera gástrica:
. Tipo I = antrectomia ou hemigastrectomia + Billroth I
- Se paciente de alto risco, pode ser feita vagotomia troncular + piloroplastia
. Tipo II e III = antrectomia ou hemigastrectomia + vagotomia troncular + Billroth I ou II
. Tipo IV = gastrectomia subtotal + Y de Roux (cirurgia de Csende) OU gastrectomia distal + ressecção proximal em “língua” (cirurgia de Pauchet)
- Alternativa é a vagotomia + piloroplastia + ressecção em cunha da úlcera
Sd Mallory-Weiss
Lacerações da mucosa e submucosa da JEG após vômitos vigorosos, geralmente associados a libação alcoólica
Dx = história + EDA
Tto = suporte (90% são auto-limitados)
- Em caso de sangramento persistente, terapia endoscópica, embolização arteriográfica ou gastrotomia + sutura
Lesão aguda de mucosa gástrica (LAMG)
Erosões múltiplas superficiais na mucosa gástrica, secundárias a isquemia em estados de hipoperfusão
Doença típica de pacientes internados em CTI
Realizar profilaxia com IBP, anti-H2 ou sucralfato se:
. Coagulopatia
. VM > 48h
. TCE com Glasgow < 10
. Queimadura com SCQ > 35%
. Politrauma
. Hepatectomia parcial
. Pré e pós-operatório, especialmente após transplante de fígado ou rim
. Insuficiência hepática ou renal aguda
. História de hemorragia ou úlcera gástrica no ano anterior
Tto = antissecretores (semelhante a profilaxia)
- Se hemorragia refratária, considerar uso de octreotide, terapia endoscópica (geralmente mau-sucedida), embolização angiográfica ou cirurgia (gastrectomia subtotal, vagotomia + piloroplastia + hiperreforço da sutura)
Esofagite
DRGE, química, infecciosa
Tto = terapia antissecretora
- Se refratária, eletrocoagulação endoscópica
Lesão de Dieulafoy
Artérias dilatadas e tortuosas na submucosa, pp encontradas na pequena curvatura alta do estômago, podendo afetar outras partes do TGI
Mais comum em homens 40-50 anos
Hemorragia geralmente maciça e indolor, com hematêmese recorrente e hipotensão
Dx = EDA
Tto = terapia endoscópica combinada
- Se refratária, gastrectomia em cunha
Ectasia vascular do antro gástrico (GAVE)
Dilatação venular linear, convergindo longitudinalmente para o antro gástrico (“estômago em melancia”)
Associação com cirrose hepática, DRC e colagenoses (pp esclerodermia)
Geralmente perda contínua e anemia ferropriva; hemorragia aguda grave é rara
Dx = EDA
Tto = terapia endoscópica se sangramento persistente (coagulação com plasma de argônio)
- Se refratário, antrectomia
Hemobilia
Comunicação anormal entre ducto biliar e vaso, resultante de trauma, manipulação cirúrgica ou neoplasia hepática
Tríade de Sandblom = hemorragia digestiva + dor em HCD + icterícia
EDA = saída de sangue pela ampola de Vater
Dx e tto = angiografia + embolização
Hemossucus pancreaticus
Comunicação anormal entre ducto de Wirsung e vaso, resultante de erosão de aneurisma ou pseudoaneurisma da art esplênica ou seus ramos
Pseudo-hemobilia ou Wirsunrragia
Tríade = hemorragia digestiva + dor abdominal + história de pancreatite
EDA = saída de sangue pela ampola de Vater
Dx e tto = angiografia + embolização
- Se refratário, pancreatectomia distal
Sd Boerhaave
Ruptura esofágica espontânea após vômitos intensos
Dor torácica ou epigástrica súbita após episódio de vômito, geralmente precedido por abuso alimentar ou libração alcoólica, associado a enfisema subcutâneo e mediastinal
Hematêmese em 30% dos casos
Mortalidade elevada
Fístula aortoentérica
Fistulização de aneurisma para a luz do delgado, geralmente a 3ª ou 4ª porção do duodeno
Mais comum após infecção de prótese aórtica com formação e erosão de pseudoaneurisma
Hemorragia de grande vulto e geralmente fatal
Pode ser precedida por hemorragia sentinela, horas a semanas antes
Dx = EDA (sangramento na 3ª ou 4ª porção duodenal) e/ou TC contrastada (ar em torno da aorta, pseudoaneurisma, escape de contraste arterial)
Tratamento cirúrgico imediato
Tumores malignos
Geralmente se manifestam com sangramento oculto crônico e anemia ferropriva
Podem cursar com hemorragia aguda (mais comum em GIST)
Tto:
- Endoscopia é eficaz, porém apresenta alta recidiva
- Ressecção cirúrgica é o ideal
- Quando inoperável, RT
Úlcera de Cameron
Erosão no interior de hérnias hiatais
Normalmente assintomáticas, podem causar sangramento digestivo e anemia
Tto = antissecretores + ferro
- Se refratários, considerar hernioplastia
Varizes esofagogástricas
Principal causa de hemorragia associada a hipertensão portal
Conduta no evento agudo:
. Estabilização hemodinâmica
. Terapia endoscópica (ligadura elástica > escleroterapia)
. Vasoconstrictor esplâncnico IV por 3-5 dias
. Profilaxia para PBE (norfloxacino, ceftriaxone)
- Se falha das medidas convencionais: TIPS ou cirurgia (shunt não-seletivo)
- Se instabilidade persistente: balão de Sengstaken-Blakemore por até 24h
Profilaxia primária = beta-bloq não seletivo OU ligadura elástica
- Indicar sempre que varizes de moderado/grosso calibre, red spots ou pressão portal > 12 mmHg
Profilaxia secundária = beta-bloq não seletivo + ligadura elástica
