Hematoloji Flashcards
1
Q
Postnatal hematopoez nerede gerçekleşir ?
A
- Kemik iliği
- Lenfoid organlar
- Hastalık halinde -> Ekstrameduller hematopoez (KC + Dalak + Lenf nodları) -> İstemediğimiz bir kompansasyon mekanizmasıdır. -> Özellikle talasemilerde karşılaşırız.
2
Q
Hematopoezde hangi hücreler hangi seriden köken alır ?
A
- Tüm kan hücreleri ortak pluripotent kök hücreden (hematopoetik kök hücre) köken alır.
- Pluripotent kök hücreler kemik iliğinde myeloid dizi veya lenfoid dizi hücrelerine dönüşmeye yönlendirilir. (Multipotent hücreye dönüşürler)
Multipotent myeloid kök hücreler:
- Tüm myeloid dizi hücrelerini oluştururlar.
- Eritrosit
- Granülosit (Nötrofil, eozinofil, bazofil)
- Monosit
- Dendritik hücre
- Platelet
Multipotent lenfoid kök hücreler:
- Lenfoid dizi hücrelerini oluştururlar.
- B ve T lenfositler
- Natural Killer hücreler
3
Q
Kanda kök hücrelerini (pluripotent kök hücreler) tayin etmek için hangi marker kullanılır ?
A
CD34 +
(Erken hematopoetik kök hücre işaretleyicisi)
4
Q
Hematopoetik büyüme faktörleri nelerdir?
A
- G-CSF -> Granülosit koloni uyarıcı faktör -> Kök hücreler uyarılır. -> Nakilde kana çıkartıp toplamak amacıyla kullanılır.
- M-CSF -> Makrofaj koloni uyarıcı faktör
- GM-CSF -> Granülosit-Makrofaj koloni uyarıcı faktör
- Eritropoetin -> Eritropoezi uyarır. (Yüksek dozlarda bir miktar megakaryopoezi de uyarır.)
- Trombopoetin -> Megakaryopoezi uyarır, CD34+ uyarımı yapar.
5
Q
Hematopoetik büyüme faktörü olan sitokinler nelerdir?
A
- IL-3 -> Her şeyi uyarır.
- IL-5 -> Eozinofilleri uyarır.
- SCF (Stem-cell factor)
- c-Kit
- IL-10 -> Her şeyi inhibe eder, hiçbir şeyi uyarmaz.
6
Q
GATA-2 eksikliğinde ne görürüz?
A
Hematopoez (Myleoid seri ve lenfoid seri) olmaz.
7
Q
Granülopoezde etkili faktörler nelerdir?
A
Nötrofil:
- GM-CSF
- G-CSF
- IL-3
- Ortak myeloid progenitör hücre bu faktörlerin etkisiyle Granülosit-Monosit progenitör hücreye dönüşür.
- Sırasıyla myelobast-promyelosit-myelosit-metamyelosit-band hücre ve olgun nötrofil oluşur. (Enfeksiyonlarda band ve nötrofil artar, sola kayma olur.)
Eozinofil:
- GM-CSF
- IL-3
- IL-5
- Ortak myeloid progenitör hücre bu faktörlerin etkisiyle Eozinofilik progenitör hücreye dönüşür.
Bazofil:
- GM-CSF
- IL-3
- Ortamda IL-5’in yoksa ortak myeloid seri hücresi Bazofil progenitöre dönüşür.
Notlar:
- Granüler seri hücreleri metamyelosit aşamasında birbirinden ayırt edilebilir.
- Promyelosit evresinden (ortak evre) sonra farklı progenitörlerine dönüşürler.
- Myelositik aşamada spesifik granüller üretilmeye başlanır, metamyelosit evresinde birbirinden ayırt edilebilir.
- Granülositler dolaşımda 6-8 saat kalır, dokuya geçer. Toplam doku ömrü 48 saattir.
Monosit:
- Ortak myeloid progenitörden IL-3 kontrolünde monosit progenitör hücresi farklılaşır.
- Üretim için IL-3 ve GM-CSF faktörlerine ihtiyaç vardır.
8
Q
Eritropoez için gerekli faktörler nelerdir?
A
- Ortak myeloid progenitör hücrenin, eritropoetin, IL-3, IL-4 etkisiyle megakaryosit/eritrosit progenitör (MEP) hücreye dönüşümüyle başlar.
- GATA-1 transkripsiyon faktörüyle proeritroblast oluşur.
- Bazofilik eritroblast -> polikromatofilik eritroblast -> ortokromatofilik eritroblast (normoblast) -> polikromatofilik eritrosit (retikülosit)
9
Q
Eritropoetinin etkisi nasıldır?
A
- Böbrekte üretilir.
- Eritropoezi uyarır.
- Hipoksiyle HİF ortaya çıkar -> Eritropoetin artar -> eritropoez
- Bir miktar trombopoezi uyarabilir. -> DEA -> EPO artar -> reaktif trombositoz
10
Q
Trombopoez nasıl olur ?
A
- GM-CSF
- IL-3
- Megakaryoblast oluşumundan sonra KC ve böbrekte üretilen Trombopoetin etkisiyle çekirdek sayısı artar ve megakaryosit oluşur.
- Trombopoetin 3 seriyi de uyarır.
11
Q
EPO kullanımının yan etkileri nelerdir? (KESİN SORU)
A
- Pure- red cell aplazisi -> Çok ürettirip sonrasında kök hücreleri bitiriyor, geri dönüşümsüz
- Tromboemboli
- Malignitelerde progresyona sebep olabilir. (Bütün büyüme faktörleri hedeften sapabilir.)
- Hipertansiyon (IV hacim artar, renal sitokinler etkili)
12
Q
Talasemi tedavisinde ne yapılır?
A
- Kan transfüzyonu yapılır.
- Hemoglobin > 9,5-10 g/dL olacak şekilde yapılır.
- Hemosiderosis olabilir.
Küratif:
- Hematopoetik kök hücre nakli
- Gen tedavisi
13
Q
Transfüzyon komplikasyonları nelerdir?
A
- Kardiyomyopati
- Lokal irritasyon
- Hepato ve renal toksisite
- Agranülositoz
- İshal, bulantı, kusma
- Döküntü
- İşitme kaybı
- Oküler toksisite
14
Q
Şelasyon ne zaman, nasıl yapılır?
A
- Ferritin > 1000 ise başlanır.
- Deferasiroks oral olarak kullanılır genelde.
15
Q
Talaseminin yayılmasını önlemek için ne yapmalıyız ?
A
- Tarama programı -> Evlenecek çiftlere yapılır.
- Prenatal tanı -> CVS ve amniyosentez ile önceden bilgi sahibi olunabilir.
- Preimplantasyon genetik tanı yapılabilir.
16
Q
Orak hücreli anemide tedavide neler yapılabilir?
A
- Aşılamalar -> Meningokok ve pnömokok (splenik sekestrasyon olacağı için)
- Profilaktik penisilin -> ARA için
- Hidroksiüre -> HgF’i artırmak için (%60’ın üzerinde HgS var daha iyileştirmek için durumu bu tedaviye yöneliriz.)
- Folik asit
- Destek tedavileri
- Transfüzyon
- Hematopoetik kök hücre nakli
17
Q
Sferositlerin görüldüğü durumlar nelerdir?
A
- Herediter sferositoz
- ABO uygunsuzluğu
- Yanıklar
- Clostridial sepsis
- Otoimmun hemolitik anemi
- Wilson hastalığı
18
Q
Eğer kanda şistosit görürsek ilk önce ne düşünmeliyiz ve yaklaşımımız nedir?
A
- Aklımıza direkt TTP gelmeli ve egale edilene kadar tanımız olmalıdır.
- Acil plazmaferez yapmalıyız. -> Zararı olmaz yararı olur.
- HÜS, DİK, TTP gelmeli aklımıza direkt
19
Q
Atipik hüs nedir ve altın standart tedavi nedir ?
A
- Kontrolsüz kompleman aktivasyonu sebebiyle veya ilaç ilişkili olarak ortaya çıkar.
- Kontrolsüz kompleman aktivasyonunda altın standart tedavi Eculizimab’tır.
20
Q
Primer ve sekonder TMA (Trombotik mikroanjiyopati) sebepleri nelerdir?
A
Primer:
- TTP
- HÜS
Sekonder:
- DİK
- Enfeksiyon
- Malignite
- Preeklampsi/HELLP
- Ciddi HT
- Sistemik romatoid hastalık
- Hematopoetik kök hücre nakli
- Solid organ transplantasyonu
- İyonize radyasyon
- Kobalamin defektleri
21
Q
Demir eksikliği anemisinde hangi spesifik eritrosit tipi görülebilir?
A
Kalem hücresi
22
Q
Şistosit ve nötrofillerde hipersegmentasyon görünce aklımıza ne gelmelidir?
A
- B12 eksikliği
- Folat eksikliği
23
Q
B12 eksikliği ve folat eksikliğinin temel ayırıcı bulgusu nedir ?
A
- Folik asit eksikliğinde nörolojik bulgu yokken B12 eksikliğinde nörolojik bulgu vardır. (B12 eksikliğinde B12 yerine folat verilirse nörolojik tablo derinleşir.)
- Kİ’de aktivite artışına rağmen retikülositopeni yaşanan tek anemi türleridir.
24
Q
Miğfer hücresi bizim aklımıza neyi getirmelidir ?
A
- Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
25
Trombositopeni yapan nedenler nelerdir?
- İlaca bağlı trombositopeni (Heparin, kinin, sülfonamidler, asetaminofen…)
- İTP
- Kronik KC hastalığına bağlı ortaya çıkan hipersplenizm
- Kİ’ni tutan hastalıklara bağlı
- Enfeksiyonlara sekonder ortaya çıkan (HIV, HCV, EBV, helikobakter)
- Kalıtsal hastalıklar (vWF eksikliği, alport, fanconi gibi)
- Alkol
- Vitamin B12, folat, bakır eksikliği
- SLE, RA gibi romatolojik hastalıklar
- Gebelik
- MDS
- DİK
- PNH
- TMA
- Aplastik anemi
- Antifosfolipid sendromu
26
İTP sebepleri nelerdir?
Otoreaktif sitotoksik T hücrelerinin yanında hücresel ve humoral otoimmunite rol oynar. (Ana mekanizma çoğunlukla GP2b/3a’ya karşı yönlenen antikorlardır.)
**Primer:**
- Herhangi bir neden tarafından tetiklenmeyen, trombosit yıkımına ve üretiminde azalmaya neden olan otoimmun mekanizmalarla oluşan trombositopenidir.
**Sekonder:**
- SLE
- RA
- Crohn
- Graves
- Çölyak
- Antifosfolipid sendromu
- İlaca bağlı -> Penisilinler, linezolid, heparin, aşılar, NSAİİ, kinin, simvastatin, ondansetron
- İmmun eksiklik sendromları (HIV, selektif IgA eksikliği)
- Lenfoid maligniteler
- Enfeksiyonlar -> CMV, EBV, HCV, HIV
27
İTP sınıflaması nasıldır?
- Akut İTP -> Teşhisten sonraki ilk 3 aylık periyot
- Persistan İTP -> 3-12 aylık zamanı tanımlar.
- Kronik İTP -> 12 aydan fazla zamandır süren
- _Şiddetli İTP_ -> Trombosit sayısı 20k’nın altına inerse
28
Trombositopenik purpurayı vaskülitlerden nasıl ayırırız?
- Trombositopenik purpura -> Palpe edilemez, kaşıntılı değildir.
- Vaskülitik purpura -> Palpe edilebilir, kaşıntılıdır.
29
Peteşinin telenjiektaziyle farkı nedir?
- Peteşi basınca solmaz, telenjiektazi solar.
(Peteşi -> 0-3 mm, Purpura -> 3mm-1cm, Ekimoz -> >1cm)
30
İTP’de trombosit değerleri nasıldır ?
- İTP tanısı açısından değerlendirmek için trombosit sayısı < 100 k olmalıdır.
- < 20 k olursa kanama riski belirgin artar. -> Acil girişim gerekir.
- 7 k altı -> %100 kanama
Kritik kanama -> intrakranial, intraspinal, intraokuler, retroperitoneal, perikardiyal
Ciddi kanama -> Hb değerinde 2 g/dL üzerinde düşmeye neden olan kanamalardan bahsedilir. (Ya da 2 ünite eritrosit süspansiyonu verilmesi gereken kanamalardır.)
**Tedavi:**
- İlk basamak tedavide -> Glukokortikoidler, IVIG, anti-D immunoglobulin
31
Psödotrombositopeni nedir nasıl dışlanır?
- Periferik yaymaya bakılarak dışlanabilir.
**Sebepleri:**
- EDTA ile aglütinasyon olması
- Yetersiz antikoagülan kullanımı
- Absiksimab gibi GP2b/3a inhibitörlerinin kullanılması
- Dev trombositler bazen lökosit gibi sayılabilir.
32
DEA, talasemi ve kronik hastalık anemisi farkına tusdata tablosundan bak !!!!
33
Akut lösemide kesin tanı nasıl konur?
- Kemik iliği biyopsisinde blast oranının %20 üzerinde olmasıyla konur.
34
Akut lösemi tanısında kullandığımız çeşitli genetik anormallikler nelerdir?
- t(15,17) -> AML M3 (akut promyelositer anemi)
- t(8,21) -> AML M2 (AML’de en sık)
- inv(16) veya t(16,16) -> AML M4
- FLT-3 -> kötü prognoz
- t(9,22) -> Philedelphia kromozomu -> AML, ALL (ALL’de en sık)
t(9,22) yetişkin ALL’de p190 mutasyonu olup kötü prognoz göstergesidir ancak KML’de p210’dur ve iyi prognoz göstergesidir.
35
AML’de sitogenetik olarak iyi ve kötü prognoz göstergeleri nelerdir?
**İyi prognoz:**
- t(8,21)
- t(15,17)
- İnv(16) veya t(16,16)
- NPM1 mutasyonu yani FLT3
- CEBPA mutasyonu
**Kötü prognoz:**
- Kompleks karyotip (>3 mutasyon), monozomal karyotip
- FLT3, RUNX1
- _TP53_
36
Erişkin ALL’de kötü prognoz göstergeleri nelerdir?
- Philedelphia kromozomu (t(9,22); BCR-ABL) ve t(4,11)
- Hipodiploidi
- İleri yaş (>60)
- Yüksek lökosit değerleri (>30k)
- Geç tam remisyon (> 3 hafta)
- KT sonrası kalıntı hastalık (MRD)
37
Antifosfolipid antikor sendromu nedir?
- Kalıcı laboratuvar kanıtları, tromboz ve/veya olumsuz gebelik sonucu ile karakterize bir sendromdur.
- Otoimmun sebeplidir.
- Antikardiyolipin antikor (aCL), anti-beta-2 glikoprotein I (anti-beta2GPI) ve lupus antikoagülan (LA) antikorlarına bakılır.
- Genelde SLE olarak karşımıza çıkar.
- Akut (enfeksiyonla ilişkili mesela) veya kalıcı (en az 12 hafta arayla +) olabilen bir laboratuvar bulgusudur.
- Şüphe etmemiz gereken durumlar -> Gebeliğin 10.haftasının altındaki çoklu embriyonik kayıplar, 10.gebelik haftasından sonra fetal ölüm veya şiddetli preeklampsi veya plasental yetmezlik nedeniyle erken doğum dahil olmak üzere diğer olumsuzluklar.
- Başka türlü açıklanamayan hafif trombositopeni, aPTT uzaması, yanlış pozitif sifiliz testi (VDRL) veya RPR testi
**Tanı kriterleri:**
1 klinik ve 1 lab bulgusu olması yeterlidir.
**1- Klinik kriterler:**
- Herhangi bir doku veya organda; _1 veya daha fazla vasküler tromboz_ (arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu)
- _Gebelik morbiditesi:_
a. >=1 ölü doğum (10.hafta sonrası)
b. >= 1 prematür doğum (34.haftadan önce gerçekleşen eklampsi, preeklampsi, plasental yetmezlik, hormonal sıkıntılardan ötürü)
c. >=3 embriyo kaybı (10.haftadan önce)
**2- Laboratuvar kriterleri:**
- 12 hafta ara ile 2 kez (+) sonuç gelmesi:
- Lupus antikoagülanı
- Antikardiyolipin IgG/M
- Antibeta-2-glikoprotein IgG/M
38
Relatif, mutlak, primer ve sekonder polisitemi nedir?
**Relatif polisitemi:**
- Hemokonsantrasyon veya plazma hacmindeki azalmaya bağlı olarak -> Rbc artışı olmadan Hb ve/veya Htc artışı olarak tanımlanır.
**Mutlak polisitemi:**
- Birden fazla nedeni olan birincil veya ikincil polisitemi olarak adlandırılan Rbc kitlesindeki artışı ifade eder.
**Primer polisitemi:**
- Eritroid progenitörlerindeki mutasyonlara sekonder eritrosit kitlesindeki artışı tanımlar.
- Polisitemia vera bu grupta yer alır.
**Sekonder polisitemi:**
- Serum EPO düzeyindeki artışa sekonder eritrosit artışını tanımlar.
- Hipoksi yapan nedenler, EPO üreten tümörler bu grupta yer alır.
39
Sekonder polisitemi nedenleri nelerdir?
(Primer polisitemi -> Polisitemia vera)
**Konjenital:**
- Düşük 2,3 bifosfogliserat düzeyi
- Otonom yüksek EPO üretimi
**Akkiz:**
- _Arteriyal hipoksemi_ -> Yüksek rakımda yaşamak, kronik AC hastalığı, uyku apnesi, hipoventilasyon sendromları, siyanotik konjenital kalp hastalığı (sağ-sol şantlar), CO zehirlenmesi
- _Renal hastalıklar_ -> Hidronefroz, renal tümörler, renal arter stenozu, renal kistler, renal transplantasyon sonrası, wilms tümörü
- _Solid tümörler_ -> Bronşiyal karsinomlar, lenfomalar, menenjiomlar, adrenal tümörler, uterin myelomlar, serebellar hemanjiyomlar, over tümörleri, feokromasitoma
- _Bazı ilaçlar_
- _KC hastalıkları_ -> Epoetin alfa, hepatitler, darbopoetin alfa, siroz androjenler, hepatomalar
40
Trombositlerin 3 ana fonksiyonu nedir ?
- Adhezyon
- Aktivasyon
- Agregasyon
_Adhezyon_ sonucu granüllerden mediatörler salınır ve düz kas kasılması da başlatılmış olunur.
En güçlü trombosit aktivatörü tromboksan A2 (TXA2), trombosit sitoplazmasından salınır ve trombosit _aktviasyonuna_ neden olur.
Konformasyonal değişiklikle açığa çıkan GP 2b/3a ile fibrinojen aracılı trombosite tutunma (_agregasyon_) gerçekleşir.
41
Yalancı trombositopeni sebepleri nelerdir?
- Trombosit kümelenmelerinin olması
- Platelet satelizmi (PLT-WBC rozet oluşumu)
- Makrotrombositopeni
- Antikoagülan etkisi (EDTA antikorları trombositleri kümeleştirebilir.)
- İlaçlar
- Beklemiş kan
- Hatalı numune alımı
- Pıhtılı numune
42
Edinilmiş trombosit fonksiyon bozuklukları nelerdir?
- İlaç kullanımı
- Renal yetmezlik
- Paraproteinemi
- Kemik iliğini etkileyen hastalıklar
43
Trombin zamanını uzatan en sık sebep nedir?
Örnekte heparin varlığıdır.
(Hipo-/disfibrinojenemi, KC hastalığı, sistemik hiperfibriboliz örnek verilebilir daha da)
44
Primer hemostazla ilgili oluşan bozuklukların sebepleri nelerdir?
- Trombosit sayısı azalır.
- Trombosit fonksiyon bozukluğu
- Endotel sıkıntısı
- vWF hastalığı
45
Edinsel kanama bozuklukları nelerdir?
- İTP
- TTP/HÜS
- DIK
- KC hastalıkları
- Heparin ilişkili trombositopeni
46
Karışım testine rağmen düzelmeyen PZ’de ne düşünmeliyiz?
- Lupus antikoagülanı
- FVII inhibitörü (nadir)
47
Karışım testine rağmen düzelmeyen aPTZ’de ne düşünmeliyiz?
- FVIII, IX, XI inhibitörü
- Heparin
- Lupus antikoagülanı
48
Karışım testine rağmen düzelmeyen PZ ve aPTZ’de ne düşünmeliyiz?
- FV, X, II inhibitörü
- Lupus antikoagülanı
- LA + faktör inhibitörü
49
Gebelikte anemi tanımı nedir?
- 1 ve 3.trimesterde Hb < 11 g/dL
- 2.trimesterde Hb < 10,5 g/dL
50
Gebelikte en sık anemi sebebi nedir?
%85’i fizyolojik anemi (hastalık değil) ve demir eksikliği anemisidir (en sık).
51
Gebelikte demir eksikliği anemisinin nedenleri nelerdir?
**Demir gereksiniminin artması:**
- Gebelikte fetüsün gereksinimleri ve kan hacminin artması nedeniyle demir tüketimi artmaktadır.
**Demir depolarının yetersiz olması:**
- Yetersiz beslenme düzeyi
- Sık doğumlar ve düşükler
- Sık enfeksiyonlar ve özellikle parazit hastalıkları nedeniyle
- Emilim bozukluğu
52
Gebelikte demir eksikliği tanısı nasıl konulur?
- Serum ferritin düzeyleri <= 30 ug/L ise demir eksikliği tanısı konmuş olur.
- Soluble transferrin reseptörlerinin (sTfr) ferritine oranı artar, belirteç olarak kullanılabilir. (sTfr değeri inflamasyondan etkilenmez.)
53
Gebelikte demir tedavisi nasıl düzenlenmelidir?
- Gebelikte genelde 60 mg/gün demir kullanımı önerilir.
- Eğer DEA saptanırsa maksimum 320 mg/gün olacak şekilde oral elemental demir verilir. (Ama genelde _60-200 mg_ yeterli olur.)
- Ferröz sülfat, ferröz glukonat, ferröz fumarat kullanılabilir.
- Uzamış salınımlı _ferröz sülfat_ polimerik komplekslerien iyi tolere edilen formdur.
- Oral demir başlandıktan _2 hafta sonra Hb değerinde >= 1 gr/dL artış hedeflenmelidir._
54
Gebelerde B12’yi kaçın üstünde tutmalıyız ?
300
55
Gebelerde normal folat alımı ve eksiklikte alımı nasıl olmalıdır?
- Nöral tüp defektini engellemek için gebe bir kadında normalde _0,4 mg (400 mikrogram) folat alımı önerilir._
- Folat eksikliğinde günde 3 kez 1 mg dozda oral folat ile replase edilir.
56
Orak hücre hastalığı olan gebeye yaklaşımımız nasıl olmalıdır?
- Vazooklüzif krizler veya diğer komplikasyonlar daha sıktır.
- Genelde asplenik olduklarından kapsüllü mikroorganizmalar ile enfeksiyon olasılığı da artar.
- OHH olan gebelerde preeklampsi, tromboembolik olaylar, plasental abrupsiyon, intrauterin fetal büyümede gerileme, düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve postpartum dönemde enfeksiyon olasılığı yüksektir.
- Eritrosit döngüsü hızlı olduğu için folat kullanımı önem arz eder.
- Fetal gelişimin takibinin düzenli yapılması çok önemlidir.
- Multidisipliner bir yaklaşım gerekir.
57
Talasemili gebelikte yaklaşımımız nasıl olmalıdır?
- Talasemilerde önemli olan folat desteği ve ciddi anemi durumunda eritrosit transfüzyonu yapılmasıdır.
- Babanın taşıyıcı olup olmadığı belirlenmeli ve anne baba taşıyıcı ise fetusta DNA esaslı testler yapılmalıdır. (Antenatal testler)
58
Gebelikte trombositopeni nedenleri nelerdir?
**1. Trimester:**
_< 150.000:_
- Preeklampsi/HELLP: Ø !! (2,3.trimesterde ortaya çıkar.)
- Gestasyonel trombositopeni: +
- İTP: +
- Atipik-HÜS/TTP: +
**2. Trimester:**
_> 100.000:_
- Gestasyonel trombositopeni: +++
- Preeklampsi/HELLP: ++
- İTP: ++
- Atipik-HÜS/TTP: +
_< 100.000:_
- Gestasyonel trombositopeni: +
- Preeklampsi/HELLP: ++
- İTP: ++
- Atipik-HÜS/TTP: +
**3. Trimester:**
_> 80.000:_
- Gestasyonel trombositopeni: +++
- Preeklampsi/HELLP: ++
- İTP: ++
- Atipik-HÜS/TTP: +
_< 80.000:_
- Gestasyonel trombositopeni: +
- Preeklampsi/HELLP: +++
- İTP: ++
- Atipik-HÜS/TTP: +
59
Gebelik İTP’sinde tedaviyi nasıl ayarlamalıyız?
- >50 k -> Normal doğum için gerekli
- >100 k -> Sezaryen doğum için gerekli
- Steroid tedavisi ile IVIG birlikte başlanılır genelde.
60
Gebelik ilişkili mikroanjiyopati tablolarının özellikleri nasıldır?
**HELLP sendromu:**
- Coombs negatif
- Trombosit < 100.000
- AST/ALT > 2x
- Kreatinin > 1,1
- _Semptomlar_ -> Sağ üst kadran ağrısı/epigastrik ağrı, bulantı, kusma, baş ağrısı, görme bozuklukları
- _Tanı_ -> Doğum sonrası 48-72 saat içerisinde klinik durum düzelir.
- _İlk sıra tedavi_ -> Doğum
**Atipik-HÜS/gebelik ilişkili atipik-HÜS:**
- Coombs negatif
- Trombosit < 150.000
- Kreatinin genelde > 2
- _Semptomlar_ -> Bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, bilinç bozukluğu
- _Tanı_ -> Dışlama tanısı
- _İlk sıra tedavi_ -> Eculizumab
**Shigatoksin ilişkili HÜS:**
- Coombs negatif
- Trombosit < 150.000
- Kreatinin genelde > 2
- _Semptomlar_ -> Kanlı ishal, ateş +/-, bulantı, kusma, karın ağrısı
- _Tanı_ -> Gaita kültürü, shiga toksin için enzim serolojisi veya PCR
- _İlk sıra tedavi_ -> Destek tedavisi
**Otoimmun hemolitik anemi:**
- _Coombs pozitif_
- Trombosit < 150.000
- _Semptomlar_ -> Halsizlik, dispne, çarpıntı
- _Tanı_ -> Direkt anti-globulin testi pozitif gelirse, periferik yaymada şistosit varlığı
- _İlk sıra tedavi_ -> Glukokortikoidler
**TTP:**
- Coombs negatif
- _Trombosit genelde < 30.000_
- _Semptomlar_ -> Ateş, konfüzyon, bilinç bulanıklığı
- _Tanı_ -> ADAMTS13 akt. < %10
- _İlk sıra tedavi_ -> Plazma değişimi
**Gebeliğin akut yağlı karaciğeri:**
- Trombosit < 150.000
- _Semptomlar_ -> Bulantı, kusma, karın ağrısı, kırgınlık, sarılık
- _Tanı_ -> Hipoglisemi, yüksek amonyak, koagulopati
- _İlk sıra tedavi_ -> Destek tedavisi
61
Gebelikte koagülasyon sisteminde dikkat etmemiz gereken nasıl bir değişiklik olmaktadır?
- Prokoagülan bir durumdur.
- Daha önceden VTE geçirmek gebelik ile ilişkili VTE riskini çok arttırır!
- VTE açısından tüm kadınlara gebelik öncesi dönemde, erken gebelik haftalarında, doğum esnasında ve postpartum dönemde risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
62
Gebelikte ölüm nedenlerinde en sık ne görürüz?
- Gelişmekte olan ülkelerde -> Kanama
- Gelişmiş ülkelerde -> Tromboembolik olaylar
63
Gebelikte tromboembolik olayların içinde en sık neler görülür ve en riskli dönem nedir?
Tromboz için en riskli dönem -> **Post-partum dönem**
- Derin ven trombozu (%75-80)
- Pulmoner emboli
- Serebral ven trombozu
**Gebelikte DVT:**
- Genellikle proksimal yerleşimli
- Sol alt ekstremite yerleşimli
- Masif
64
Gebelikte tromboz riski yaratan fizyolojik değişiklikler ve klinik risk faktörleri nelerdir?
**Risk yaratan fizyolojik değişiklikler:**
- Venöz staz (Harekette azalma vb… kaynaklı)
**Protrombotik durum:**
- Trombin oluşumunda artış
- Prokoagülan faktör düzeylerinde artış (F7,8,10, fibrinojen, vWF)
- Antikoagülan protein S düzeyinde azalma
- Edinsel aktive protein C direnci
- Fibrinoliziste azalma
**Klinik risk faktörleri:**
- İleri yaş
- Obezite
- Sigara
- **VTE öyküsü** (Gebelikte en önemli VTE risk faktörü)
- _Herediter trombofili_ (*FV-Leiden mutasyonu özellikle homozigotsa*, antitrombin-III yetmezliği, protein-C/S yetmezliği, Protrombin G20210A mutasyonu; _yine de 2 heterozigot mutasyon, 1 homozigot mutasyondan daha tehlikelidir._)
- _Edinsel trombofili_
- _İmmobilite (> 1 hafta)_
- KKY
- HT
- Malignite
- SLE
- Gebelik ilişkili bazı durumlar (sezaryen, preeklampsi, eklampsi)
- _Postpartum dönem!_ (Postpartum şiddetli kanama, ağır enfeksiyon)
65
Gebelikte DVT için tanısal yöntemlerimiz nelerdir?
- Ekstremitede ağrı ve şişlik
- Bacak çapında >= 2 cm artış
- D-dimer çok etkili değil -> Gebelikte ayırıcı tanı sağlamıyor.
- _Kompresyon USG_
- MR venografi
66
Gebede tromboembolik olayda tedavi olarak ne verebiliriz?
- Gebede warfarin kullanılmaz, emzirme döneminde kullanılabilir.
- DMAH kullanırız.
67
LAP yapan ilaçlar nelerdir?
- _Allopurinol_
- Atenolol
- Kaptopril
- Karbamazepin
68
Baş-boyun kitlelerinde ayırıcı tanıda hangi bulgular işimize yarar?
- Reaktif lenf nodları ayrık, mobil, sıkı ancak çok sert değildir.
- Taş gibi sert kitleler malignite riski taşır.
- Enfektif lenf nodları asimetrik, hassas, eritemli olur, fluktuasyon verebilir.
- Yumuşak, mobil kitleler kistik olabilir.
- Hızla büyüyen LAP’lar enfeksiyon veya lenfoma olabilir.
- Pulsatil veya üfürüm olan kitleler vasküler olabilir.
_Enfeksiyona bağlı kitlelerde:_
- Eritem, şişlik olabilir.
- Palpasyon ile hassasiyet
- Ateş, taşikardi veya sistemik semptomlar verebilir.
- Burun akıntısı, kulak ağrısı, akıntısı gibi bulgular bizi yönlendirebilir.
_Malign bir kitlede:_
- Enfektif bir etiyoloji saptanamamıştır.
- 2 haftadan fazla bir süredir mevcut
- 1,5 cm üzerinde
- Palpasyonda kitle sert, sıkı ve alt dokuya fiksedir.
- Ülserasyon görülebilir.
69
DİK’in tanı skorlamasında nelere bakarız?
- DİK’e sebep olabilecek bir hastalık var mı? (Evet -> 2p)
- Uzamış protrombin zamanı (>3 sn -> 1p)
- Fibrinojen düzeyi (g/L) (<1 -> 1p)
- Fibrin ilişkili marker’larda artış var mı? (Örneğin D-dimer/fibrin monomer) (Orta derece artış -> 2p, 10 kattan fazla yani belirgin artış -> 3 puan
- Trombosit sayısı (<100k -> 1p, <50k -> 2p)
- Tromboz ilişkili organ yetmezliği (ISTH skorlamasında önemsiz)
**ISTH skorlaması:**
- Skoru > 5 olanlarda aşikar DİK tanısı konulabilir.
70
DİK’e sebep olabilecek hastalıklar nelerdir?
- Ağır enfeksiyonlar/sepsis (TF salınımında artış, antikoagülan sistemde azalma, fibrinolitik sistemde azalma)
- Maligniteler (IL-6 üzerinden TF salınımı, mikrotrombüsler, fibrinolitik protein ekspresyonu) (Örneğin AML-M3 -> hiperfibrinoliz ön planda)
- Gebelik (Obstetrik komplikasyonlar -> masif kanama sonucu tüketim sebebi ön planda)
- Travma
- Vasküler malformasyonlar
- Toksik/immunolojik durumlar
- Sıcak çarpması
- Post-CPR
- Pankreatit
- Ciddi KY (Tromboz ön planda)
71
DİK önlemek için ne yapmalıyız?
- Heparin profilaksisi ve revaşta olan trombomodulin
72
Virchow triadı nedir?
- Vasküler **STAZ**
- Vasküler **HASAR**
- **Hiperkoagülabilite**
73
Vasküler staz için en önemli risk faktörleri nelerdir?
- 48 saatten uzun immobilizasyon
- Son 3 ayda hospitilizasyon
(8 saatten uzun yolculuklar da risk faktörüdür.)
74
Vasküler staz sebepleri nelerdir?
- İmmobilite
- Venöz obstrüksiyon
- Artmış kan viskozitesi ve venöz dilatasyon
75
Kazanılmış hiperkoagülabiliteye yol açan en önemli etkenler nelerdir?
- OKS
- Postpartum 6 hafta!!
- Malignite (Özellikle adenokanserler!)
76
Kalıtsal hiperkoagülabilite sebepleri nelerdir?
Sıklığa göre azalan sırada:
- Hiperhomosisteinemi
- FVIII yüksekliği
- **APC direnci -> FV leiden mutasyonu** (Tromboz riski çok yüksek!)
- Protrombin 20210 alleli
- Protein C eksikliği !!!
- Protein S eksikliği !!!
- Antitrombin-III eksikliği
- Disfibrinojenemi
(FV leiden mut ve protrombin gen mutasyonunda iki heterozigot mutasyon tek bir homozigot mutasyondan daha kötüdür.)
77
Kimlerde kalıtsal trombofili taranmalıdır?
- 40-45 yaşından önce oluşan ve nedeni açıklanamayan tromboembolizm atakları olanlarda
- Alışılmadık bölgelerde (serebral, üst ekstremite, karın içi damarlarda) tromboz gelişenlerde (DVT veya PE)
- Tekrarlayıcı, gezici veya masif tromboz öyküsü bulunanlarda
- Aile öyküsü olanlarda
- Warfarine bağlı deri nekrozu öyküsü olanlarda (Protein C-S inhibisyonu koagülasyon faktörlerinden daha önce inhibe olduğu için gelişir.)
- Neonatal tromboz öyküsü olan kişilerde
78
VTE hangi klinik prezentasyonlarla karşımıza gelir?
- **PE** -> Ani başlangıçlı dispne, öksürük, hemoptizi, senkop, plöritik göğüs ağrısı
- **DVT** -> Alt ekstremitede ağrı ve şişlik
- **Homans belirtisi** -> Ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olması
- Louvel bulgusu -> Öksürürken bacak ağrısı
- Mayr bulgusu -> Baldırın temasa ağrılı cevap vermesi ve sıcak olmasıdır.
- Denecke bulgusu -> Plantar fleksiyonda ağrının artması
79
VTE’de tanısında ne yaparız?
- **D-dimer** -> Negatif prediktif değer olarak kullanılır.
- **USG** -> DVT tanısında ana yöntemimiz budur.
80
VTE komplikasyonları nelerdir?
**Erken komplikasyonlar:**
- PE -> DVT hareketlenirse
- Phlegmasia alba dolens (Bacağın beyazlaşması)
- Phlegmasia cerula dolens (Bacağın kızarması)
- Venöz gangren
- VTE rekürrensi
81
VTE’de tedavide yaklaşımımız nasıldır?
- Akut dönemde fibrinolitik tedavi post-flebitik sendrom sıklığını azaltır (komplikasyonları azaltır). -> Yani DVT olunca kullan, profilakside işlevsiz
- Profilaksi için DMAH kullanılır genelde.
**Fibrinolitik-Trombolitik tedavinin mutlak kontraendikasyonları:**
- Aktif iç organ kanaması (Menstrüel kanama hariç)
- Aort diseksiyonu şüphesi
- Intrakraniyal tümör, arterio-venöz malformasyon veya anevrizma
- Hemorajik serebro-vasküler olay öyküsü
- Son 1 yıl içerisinde hemoraji dışı serebrovasküler olay öyküsü
82
Fibrinolitik tedavide kullanabileceğimiz ilaçlar nelerdir?
- Streptokinaz
- Urokinaz
- t-PA -> Alteplaz
83
Hodgkin lenfoma tanısı nasıl konur?
- Eksizyonel biyopsi tercih edilir. Mümkün değilse de çekirdek (core) biyopsi uygulanır.
- Klasik HL’de Reed-Sternberg hücreleri görülürken Nodüler lenfosit predominant HL’de lenfosit baskınlığı görülür.
- RS hücreleri immunhistokimyasal olarak her zaman _CD30 ve CD15 (+)_, bazen CD20(+), CD45 (-) saptanır.
- NLPHL’de görülen lenfosit baskın hücreler _CD20 ve CD45 (+) iken CD15 ve CD30 (-) saptanır._
84
HL’de Ann Arbor sınıflaması ve bunun Cotswald modifikasyonu nasıldır?
**Evre:**
- **Evre-1** -> Tek LAP
- **Evre-2** -> Diyaframın aynı tarafında 2 veya daha fazla LAP
- **Evre-3** -> Diyaframın iki farklı tarafında 2 veya daha fazla LAP
- **Evre-4** -> Yayılmış hastalık, çoklu organ tutulumu (KC/kemik) -> LAP olsun veya olmasın önemli değil
**Sistemik semptomlar:**
- **A** -> Semptom yok
- **B** -> Ardışık 3 günde nedeni ortaya konulamayan B semptomları (ateş, gece terlemesi, son 6 ayda >%10 kilo kaybı)
- **X** -> _Bulky hastalık_ -> BT veya MR’da palpabl ve abdominal nodal kitle çapı >= 10 cm olmasıdır. PA grafide T5-6 seviyesinde mediastinal kitlenin toraks çapının 1/3’ünden büyük olması mediastinal kitle olarak tanımlanır.
85
Hodgkin lenfoma tedavisinde kullandığımız klasik 4’lü kombinasyon nedir?
- **Adriamisin**
- **Bliomisin** (_AC’de toksisite ve fibrozis riski vardır_, son dönemlerde yerine _Brentuksimab-vedotin(ilaç kısmı)_ sokulmaya başlanmıştır. -> CD30’u hedefleyen monoklonal antikor ve monometil aurostatin E (MMAE)’nin birleşmesinden oluşan antikor-ilaç konjugatıdır.)
- **Vinkristin**
- **Dakarbazin**
86
Nivolumab ne işe yarar?
- PD-1 blokeridir.
- PD-1 bloklanınca T hücreleri RS hücrelerini tanımaya başlıyor. (Mikroçevresini bozuyoruz yani)
(EBV enfeksiyonu da genoma entegre olarak PD-L1 ve PD-L2 overekspresyonu yapar.)
87
NHL alt tipleri nelerdir?
Sıklığa göre azalan sırada:
- Diffüz büyük B hücreli lenfoma (EN SIK)
- Kronik lenfositik lösemi
- Folliküler lenfoma
- Marjinal zon lenfoma (tüm tipleri)
- T hücreli lenfoma
- Mantle hücreli lenfoma
- Burkitt lenfoma
- Saçlı hücreli lösemi (EN AZ)
88
Agresiflik sırasına göre NHL’ler nasıldır?
**Çok agresif:**
- Burkitt -> _Özellikle spontan Tm lizis açısından çok riskidir!_
- Double-hit/Triple-hit -> _BCL-2, BCL-6 ve MYC genlerinin 2’li-3’lü mutasyonları
**Agresif:**
- Diffüz büyük B hücreli lenfoma
- Mantle Cell lenfoma
**İndolent:**
- Folliküler
- Marjinal zon
- Lenfoplazmositik lenfoma
89
Burkitt lenfomada hangi translokasyon vardır?
MYC t(8,14) -> oldukça kötü prognozludur.
90
NHL tiplerinde görülen sitogenetik anormallikler nelerdir?
- Folliküler lenfoma -> BCL-2 geninde t(14,18)
- Mantle hücreli lenfoma -> Cylcin-D1 geninde t(11,14)
- Burkitt lenfoma -> En sık MYC geninde t(8,14), t(2,8), t(8,22)
- Marjinal zon lenfoma -> t(11,18)
- Anaplastik büyük hücreli lenfoma (T hücreli) -> t(2,5)
91
Sağlıklı lenfosit markerları nelerdir?
**B hücre markerları:**
- CD19
- CD20
- CD22
**T hücre markerları:**
- CD2
- CD3
- CD5
- CD7
92
Lenfomanın enfeksiyöz nedenleri nelerdir?
- **HTVL-1** -> Yetişkin T hücreli lösemi/lenfoma
- **EBV** -> _Burkitt ve hodgkin lenfomalar; PTLD_ (transplantasyon sonrası lenfoproliferatif hastalık); ekstranodal NK/T-hücreli lenfoma, nazal tip
- **HHV-8** -> _Multisentrik Castleman hastalığı_; primer efüzyon lenfoması
- **HIV** -> _Yüksek dereceli B hücreli lenfoma, HL_, primer SSS lenfoması
- **Hepatit-C** -> Splenik marjinal zon lenfoma
- **HP veya Chlamidya trachomatis** -> Gastrik lenfoma (MALT) veya oküler adneksiyal lenfoma
- **Malarya** -> Burkitt lenfoma (endemik varyant)
93
NHL’de CD30 (+) olursa hangi ilacı tercih ederiz?
- Brentixumab-vetodin tedavisini tercih ederiz.
- Örneğin periferik T hücreli lenfomada CD30 (+) ise kullanılabilir.
94
B hücreli NHL’larda tedavi şeklimiz nasıldır?
- En önemli ilacımız _Rituximab_’tır. -> çünkü CD20 (+)’tir.
- Bazen sadece Rituximab monoterapisi yapılır, gerektiği koşullarda R+CHOP tesavisi uygulanır.
95
Sedim > 100 olan hastalıklar nelerdir?
- Multiple myelom gibi plazma diskrazileri
- Subakut tiroidit
96
Anemi sınırları nelerdir?
- Erkekte 13,5
- Kadında 12
- Gebede 11
Hemoglobin
