HEMATO Flashcards
Valores normales de una biometria hematica
Eritrocitos:
+hombres: 4,5-5 mill/mm3
+mujeres: 4,5-5 mill/mm3
Reticulocitos: 1-2%
Hb:
+mujer: 12-16 g/dl
+hombre: 13-18 g/dl
VCM:80-100 fl
HCM: 28-32 pg
Siempre que se interpreta el valor de reticulocitos en un reporte de laboratorio este debe ser corregido antes de considerar cifras indicadas, una formula sencilla para la correccion de los reticulocitos es:
Reticulocitos corregidos= [reticulocitos (%)] x (HTO (%)/(45%) )
ANEMIA FERROPENICA
E: Perdida excesiva: hemorroides, esofagitis, neoplasia, ulcera peptica, parasitosis, AINE, HPN. Aporte insuficiente: la causa mas frecuente en niños en nuestro pais (menores de 2 años). Disminucion en la absorcion: gastrectomias, aclorhidia, sindromes de malabsorcion (enfermedad celiaca), infeccion x h pylori. aumento del consumo: ninos menores de 2 años. Hay 2 etapas de la vida con mayor requerimiento de hierro 6to y 18vo mes de vida extrauterina
CC: Sindrome anemico, sintomas especificos de ferropenia (caida de cabello, fragilidad ungueal, glositis con atrofia, estomatitis angular, ocena, gastritis atrofica, glositis y disfagia), alteraciones neurodesarrollo (1er año de vida), infecciones, durante el embarazo (pretermino o BP).
Dx: Biometria hematica (numero de eritrocitos normal o bajo, microcitosis, hipocromia y de morfologia poiquilocitos, trombocitosis moderada reactiva), metabolismo de hierro (ferritina disminuida es el parametro de mayor utilidad para dx segun la GP, sideremia baja, transferrina aumentada, CTST (capacidad total de saturacion de transferrina) aumentado, indice de sat de transferrina disminuido (<16%), protoporfirina libre aumentada.
Biopsia de medula osea: es el mejor parametro para detectar ferropenia. Hay ausencia o descenso de depositos de hierro en macrofagos y sideroblastos.
Prevencion primaria: niños leche materna por los primeros 6M, no es necesario suplementos de hierro en niños asintomaticos, ancianos evitar AINEs y visita a odontologo cada 6M, embarazo hierro a partir de 2ndo trimestre y hasta el 3er mes post parto.
Tx:
+_En forma de sal ferrosa 180 mg/dia/en 3 dosis hierro elemental en adultos y de 3-6 mg/kg/dia en 1 a 3 dosis en ni;os hasta la normalizacion de depositos (ferritina) durante 3-6M. A los 7-10 dias se observa incremento de retis. Tomarlo en ayuna con vitamina C (zumo de naranja). Tiene EA gastrointestinales.
+Terapia transfusion en inestabilidad hemodinamica, procedimiento qx de urgencia, hb menor a 8 mg/dl y comorbilidad asociada con hipoxia tisular.
+citar nuevamente 30 dias despues del tx con BHC para evaluar respuesta. Si Hb no aumento al menos 1 gramo se debe investigar mal apego a tx, CUCI, Crohn, STDB. Si no, se deriva a hematologia.
ANEMIA POR DEFICIT DE VITAMINA B12
+La vitamina B12 (cobalamina) se obtiene de los alimentos y es liberada x accion de los jugos gastricos. Se almacena en higado por 3 a 6 a;os hasta que las reservas se agotan por disminucion de aporte.
+En sangre la vitamina B12 circula unina a cobalofilinas (transcobalamina I y III) y transcobalamina II (transporta la mayor parte de la vitamian B12 absorbida de novo en higado y a la MO).
E: anemia perniciosa es la mas frecuente, IBP, metrotexato, alcohol.
CC: anemia, pancitopenia, glositis atrofica de hunter, polineuropatias, degeneracion combinada subaguda medular (sd medular posterolateral con alteracion de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva), demencia reversible. Adultos mayores de 60A y razas nordicas asociada a enf tiroideas (anemia perniciosa).
DX:
+Determinacion de vitamina B serica aunque pueden ser normales. Aumento de acido metilmalonico y homocisteina
+MO: hipercelular con aumento de serie eritroide y mieloide por retardo de division celular. Depositos de hierro aumentados x eritropoyesis ineficaz.
+ENF ADDISON BIERMER O ANEMIA PERNICIOSA: prueba schilling patron tipico, megaloblastosis en MO.
TX: vitamina B12 IM de por vida.
ANEMIA POR DEFICIT DE FOLATO
+Causa mas frecuente de anemia megaloblastica
+El acido folico se obtiene a partir de vegetales, animales (higado y ri;ones) y frutos secos.
+Se absorbe en dudodeno y yeyuno.
+El acido folico se activa en el interior de la celula intestinal gracias a la accion de las enzimas folato reductasas, transformandose en acido folinico o tetrahidrofolico que pasa a la circulacion. Se almacena en higado reservas durante 3 o 4M si cesa el aporte
E: dieta inadecuada, alcoholismo, embarazo 3er trimestre, psoriasis, anemia hemolitica cronica, enteropatias, farmacos, inhibicion de la enzima dihidrofolato reductasa (metrotexato)
CC: Sin manifestaciones neurologicas
DX: Megaloblastosis, disminucion de folato intraeritrocitario (<100 ng/ml) +/- disminucion folato serico (<3 ng/ml), aumento de homocisteina plasmatica.
TX: acido folico VO 1 mg/dia, si malabsorcion dar acido folico oral, si ingesta de farmacos que alteran las enzimas folato reductasas: dar acido folinico oral o parenteral.
LEUCEMIA AGUDA
Concepto: proliferacion neoplasica clonal de celulas precursoras incapaces de madurar (blastos) en MO que produce descenso de celulas normales de 3 series hematopoyeticas. Supone 3% de neoplasias y el 50% de todas las leucemias.
E: factores geneticos (sd down, sindrome klinefelter o sindrome de Bloom), factores infecciosos VEB, factores fisicos (radiaciones ionizantes), factores quimicos (benceno, cloranfenicol, inmunosupresores, alquilantes.
Ver la clasificacion de leucemias mieloblasticas y de leucemias linfoblasticas.
Leucemias mieloblasticas
M2:
+30-45% de los casos
+Blastos granulares. Bastones de Auer
+Mieloperoxidasa +++
+PAS +
+Inmunofenotipo CD13, CD14, CD33, CD34
+Citogenetico t(8;21)
M3:
+5-10%
+Blastos con nucleo hendido, hipergranulacion, bastones de auer.
+Mieloperoxidasa +++, Esterasa +, PAS +
+Inmunofenotipo CD13, CD14, CD33, CD34
+Citogenetica t(15;17)
M4:
+15-25%
+Monoblastos y mieloblastos. M4Eo: aumento eosinofilos MO.
+Mieloperoxidasa ++, esterasa +++, PAS ++
+Inmunofenotipo CD13, CD14, CD33, CD34
+M4Eo: inv (16)
Leucemia linfoblastica
L1:
+Blastos peque;os uniforme
+PAS +++
+Inmunofenotipo 65% CD10
+Citogenetica t(9;22) cromosoma philadelphia, t (4;11), t(1;19)
CC: sindrome anemico, infecciones de repeticion, trombopenia, infiltracion de tejido por celulas leucemicas, CID
DX:
+sangre periferica (leucocitosis = blastos), anemia, neutropenia, aumento lisozima en sangre y orina en la M4 y M5, cuerpos o bastones de Auer.
+MO: hipercelular con >20% blastos y disminucion de los elementos celulares normales.
+Citoquimia
+Inmunofenotipo
+Citogenetica y biologia molecular
+Estudios de imagen
TX:
Tratamiento de la LAM
+Induccion: citarabina y antraciclico
+Postinduccion: consolidacion + intensificacion
+Soporte: *Transfusion de eritrocitos y plaquetas, atb profilaxis, factores de crecimiento
+Variante promielocitica (M3) es el unico subtipo que tiene un tx especifico con acido todo-transretinoico (ATRA)
+Decitabina (>65A)
Tratamiento de la LAL
+tratamiento de induccion: vincristina, esteroides, L-asparaginasa, antraciclina y ciclofosfamida
+tratamiento postinduccion: consolidacion, intensificacion y mantenimiento. Quimioterapia, auto-TPH, alo-TPH.
Pronostico
+LAM factores de mal pronostico: edad >60a, variantes M0,M5,M6 y M7, leucocitosis intensa >50.000, alteraciones citogeneticas distante, respuesta completa con mas de 2 ciclos de quimioterapia, >20% de blastos, persistencia de EMR, leucemia secundaria.
+LAL factores de mal pronostico Edad <1 ano y >10 a;os, sexo masculino, presencia de adenopatias, infiltracion SNC, leucocitos >50.000 mm3, inmunofenotipo, alteraciones citogeneticos (9;22), t(4,11), hipodiploidia (<46 cromosomas), mutacion IKAROS, respuesta lenta a tx (>10 % blastos de MO tras 2 semanas de tx o ausencia de respuesta tras 4-5 semanas de tratamiento
Seguimiento LLA: una vez concluida terapia de mantenimiento el paciente pasara a vigilancia durante 2 a;os y posteriormente sera referido a su UMF
Los pacientes hemoliticos compensados cronicos pueden desarrollar una anemia severa si se produce:
+una infeccion x parvovirus B19 (crisis aplasica o de eritroblastopenia aguda). Se manifestara con reticulopenia y aplasia medular osea para precursores eritroides
+aumento brusco de la destruccion de eritrocitos en el bazo por estimulacion del sistema mononuclear fagocitico por infecciones (crisis hemolitica)
+un agotamiento de reservas de folato secundario al aumento de la eritropoyesis (crisis megaloblasticas)
Son las anemias hemoliticas congenitas
Alteracion de membrana: esferocitosis hereditaria (colelitiasis, aumento de CCMH, eliptocitosis hereditaria, trastornos de permeabilidad)
Enzimopatias: Deficit de G6P-DH, deficit de piruvato-kinasa, trastorno del metabolismo de nucleoitods.
alteracion de hemoglobina: Disminucion de sintesis (talasemias), cadenas defectuosas (anemia celulas falciformes)
Tipos de anemias hemoliticas adquiridas
Extracorpusculares:
+hiperesplenismo
+Anticuerpos
+PTT, SHU, CID: esquistocitos
+Efecto toxico (infecciones, quimicos, trastornos metabolicos)
Intracorpusculares:
+HPN
Anemia hemolitica extravascular
Etiologia: alteraciones en la membrana (esferocitosis hereditaria), anticuerpos sobre membrana (anemia hemolitica autoinmune) o alteraciones intrinsecas al globulo rojo (hemoglobinopatias, enzimopatias).
FP: Proceso llevado x macrofagos dentro del organo esplenico y se encargan de degradar la Hb en sus componentes protoporfirina, globina y hierro. La protoporfirina sera metabolizada a bilirrubina indirecta -> ictericia
ANEMIA HEMOLITICA INTRAVASCULAR
Etiologia: trauma mecanico por da;o endotelial (anemias microangiopaticas) o destruccion directa (valvula cardiaca). Fijacion del complemento a la superficie celular (autoinmune), VIH, malaria.
FP: El eritrocito se lisa en el interior de los vasos sanguineos liberando a la circulacion hb y enzimas. No habra macrofagos que se encarguen de la degradacion de la hb por lo que esta se disocia de la sig forma:
+su grupo hemo es oxidado a metahemoglobina, una parte de esta se enlaza a hemopexina y otra a albumina, formando metahemalbumina. Aumento de la metahemalbumina
+la globina se une a la proteina plasmatica haptoglobina. Cuando la haptoglobina se agota (hb mayor a 150 mg/dl en circulacion sanguinea), la hb es filtrada a nivel glomerular y aparece hemoglobinuria.
POLICITEMIA VERA
Enfermedad de Vazquez-Osler
+Resultado de la proliferacion anomala de una celula madre pluripotencial que da lugar a: Hematopoyesis clonal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, aumento de la masa eritrocitoria (hb y hto)
disminucion secundaria de la eritropoyetina
+Clinica:
sintomas inespecificos (prurito generalizado, sudor nocturno, perdida de peso, epigastralgia)
trombosis de arterias y venas por hiperviscosidad sanguineas
hemorragias
insuficiencia vascular periferica
sintomas neurologicos : cefalea, acufenos, vertigo, hta.
EF : eritrosis (color rojo de la cara), hepatoespleno (30-60%)
+DX: hiperplasia eritroide en MO, mutacion JAK2 (95%)
+Criterios mayores: hb >18,5 varones o 16,5 mujeres, presencia de mutacion JAK2 en exon 14 u otra mutacion similar como es la exon 12.
+Criterios menores: biopsia MO hipercelular con hiperplasia prominente de la serie roja sobre blanca y megacariocitica, EPO serica por debajo del nivel normal, crecimiento endogeno de colonias eritroides.
Se hace el dx con 2 criterios mayores + 1 menor, o si JAK2 (-): criterio mayor + 2 menores
Tx: Leve: flebotomias para mantener hto 42-45%. Grave: QT citorreductora (hidroxiurea)
Pronostico: principal causa de muerte trombosis (1/3 de los casos) sobre todo arterial y tambien las hemorragias
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
+Aumento exagerado de la serie mieloide con marcada leucocitosis. Es el sindrome mieloproliferativo cronico mas frecuente (15% de las leucemias). Leucemia cronica mas frecuente en mexico.
CC: Edad media en MX 40 a;os. Asintomatico 50% de los pacientes. Otras: constitucionales, hepatoespleno, sd anemico, diatesis hemorragica, dolor oseo, hiperuricemia.
DX:
serie blanca: leucocitosis con neutrofilia y basofilia, y ausencia de hiato (todas las celulas maduras)
serie roja: anemia normo normo
MO: hipercelular con una relacion mieloide/eritroide 10:1. Blastos <5%
Citogenetica MO: presencia de cromosoma filadelfia 95% de los casos, reflejo de la translocacion 9:22
Biologia molecular: reordenamiento BCR/ABL +
EVOLUCION:
fase cronica 95% al dx: 3-4 a;os seguida de una fase mas agresiva o de transformacion
fase de aceleracion 40-45% de LMC: fiebre + sudoracion nocturna inexplicable + dolor oseo persistente + hepatoespleno + aumento de blastos MO y sangre periferica + nuevas anomalias cromosomicas.
fase blastica o LA 60% pacientes: blastos >20% en sangre periferica o grandes focos de blastos en MO. 80% evolucionan a LA mieloblastica y el 20% LA linfoblastica.
TX:
primera linea: inhibidores de la tirosin kinasa 120 (imatinib, nilotinib, dasatinib)
segunda linea: nilotinib, dasatinib
TPH: unico tratamiento curativo.
Supervivencia media es de 5 a 7 a;os.
Factores de mal pronostico: edad avanzada, esplenomegalia gigante, anemia severa, aumento celulas blancas en sg periferica, trombocitosis >700mil, blastos en sg y m.o, aparicion de nuevas alteraciones citogeneticas
PANCITOPENIA + ESPLENOMEGALIA
+ HPN
+ Mielofibrosis
+ Tricoleucemia
+LNH
+ Cirrosis con hipertension portal
+ Leishmaniasis
+ Enfermedad de Gaucher
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LNH)
+ Proliferacion y acumulacion de linfocitos, normalmente de estirpe B, inmunocompetentes. Se caracteriza por una invasion de sangre periferica y medular por linfocitos y es de baja agresividad.
+ Se presenta en edad adulta (mediana: 65 a;os) con ligero predominio en varones.
CC: 70% asintomatico. Las manifestaciones clinicas de esta enfermedad son debida a infiltracion a diferentes organos (sintomas B, sindrome anemico, infecciones sobre todo bacterianas, trombopenia, adenotapias bilaterales simetricas, hepatoespleno, infiltracion a otros tejidos, mayor riesgo de segundas neoplasias.
ANALITICA:
+BH y frotis de sangre: leucocitosis, linfocitosis (>85% son linfocitos de peque;o tama;o y aspecto maduro con sombras de gümprecht), anemia, trombopenia.
+MO: >30% linfocitos
+Citogenetica: alteraciones en el 80% de los casos
+Inmunofenotipo: de linfocitos B (CD19+, CD22+)
+hipogammaglobulinemia (por la inmunodeficiencia humoral
DX:
+linfocitosis mantenida >5x10^9/l x mas de 3M
+morfologia tipica (con <10% de celulas de aspecto inmaduro)
+inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 Y CD23)
+infiltracion de MO >30% y/o biopsia medular compatible con LLC
TX: asintomaticos no se tratan, con signos y sintomas se da clorambucil, quimioterapia (CHOP, COP, clorambucil + prednisona), analogos de purinas, bioterapia.
EVOLUCION: puede transformarse en leucemia prolinfocitica (>55% de prolinfocitos en sangre periferica, mal pronostico) o en el sindrome de richter (transformacion a un linfoma de celulas grandes de alto grado).
