CARDIO Flashcards
Factores modificables y no modificables de la cardiopatia isquemica
Modificables: tabaquismo, HTA, DM, hipercolesterolemia, obesidad abdominal, sedentarismo, hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia, aumento de PCR, aumento BNP, inflamacion cronica, hiperparatiroidismo.
No modificables: sexo masculino, edad (hombre mayor a 40 años, mujeres mayor a 50 años), AHF cardiopatia isquemica (hombres menor de 55 años, mujeres menor de 60 años)
Fases anatomopatologicas de la aterosclerosis coronaria
Primera fase: placas pequeñas en la tercera decada de la vida que van creciendo en contenido de lipidos y obstruyen parcialmente la luz del vaso produciendo angina de pecho.
Segunda fase: placas de ateroma tienen un nucleo lipidico grande formado por macrofagos M1 cargados de colesterol (celulas espumosas) y una capa fibrosa fina. Presentan infiltrado de linfocitos th1, expresion de IFN gamma y metaloproteasas con alto riesgo de rotura (angina inestable)
Placa estable: infiltrado cambia a linfocitos th2 y macrofagos M2 y se expresa TGF beta e IL-10.
- Es la manifestacion mas frecuente de la cardiopatia isquemica.
- Dolor opresivo retroesternal irradiado a brazo izquierdo, cuello, mandibula o zona interescapular. Cortejo vegetativo (nausea, vomito, tos, sudor frio).
- Duracion menor a 20 minutos que se calma con reposo o nitroglicerina sublingual.
Angina de pecho estable
Manejo de angina estable
Ante cuadro clinico de sospecha de angina de pecho se solicitan pruebas inductoras de isquemia para corroborar diagnostico y estratificar a los enfermos, posteriormente se envian a tercer nivel de atencion. El tratamiento para mejorar pronostico se basa en la prevencion de eventos coronarios mediante agregantes plaquetarios (AAS, clopidrogel) y estatinas. El tratamiento sintomatico es mediante antianginosos (nitratos tx agudo y BB tx cronico).
Angina de Prinzmetal
CC: jovenes con episodios de angina en reposo de predominio nocturno y brusca.
ECG: ascenso del segmento ST reversible con VD
TX: cronico con calcioantagonistas
ERGOMETRIA
Prueba concluyente: el paciente alcanza 85% de la FC maxima calculada para su edad. Consumo de oxigeno mayor a 8 METS. Doble producto.
Indicaciones: dx cardiopatia isquemica en pacientes con factores de riesgo y dolor toracico dudoso sin alteraciones electrocardiograficos, valoracion pronostica en pacientes con cardiopatia isquemica conocida.
Contraindicaciones: primera semana tras SCACEST, proceso inflamatorio cardiaco, arritmia grave, insuficiencia cardiaca, pericarditis y endocarditis, embolismo pulmonar, estenosis aortica severa.
Criterios alto riesgo: cambios en ECG con baja carga, no alcanzar FC superior a 120 lpm, descenso de TA durante ejercicio mayor a 10 mmHg, descenso ST mayor a 2 mm, descenso ST en 5 o mas derivaciones, persistencia de alteraciones ECG a los 5 min, taquicardia ventricular, ascenso del ST.
ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO
Se somete al miocarido a ejercicio o a estres con farmacos que aumentan la demanda del flujo coronario. Mayor sensibilidad y especificidad que la ergometria. Se utiliza dobutamina, dipiridamol, adenosina.
INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA
Angina estable resistente a tx medico.
Prueba de esfuerzo positivo con criterios de alto riesgo.
Dolor toracico atipico o dudoso.
Pacientes con SCASEST de alto riesgo.
Miocardiopatia dilatada.
Preoperatorio cx de sustitucion valvular en mujeres mayores de 55 años o varones mayores de 45 años.
Muerte subita recuperada (es el debut del 30% de los IAM)
Pacientes con IAMCEST tras la fibrinolisis o terapia de reperfusion coronaria las 24 hrs siguientes.
INDICACIONES DE ACTP Y BYPASS CORONARIO
ACTP: 1 o 2 vasos afectados. Tiene mayor riesgo de nefropatia x contraste, reestenosis coronarias y mayor riesgo de infarto.
Bypass coronario: 3 vasos, tronco coronario izquierdo. Tiene mayor riesgo de ictus, mayor estancia hospitalaria, complicaciones de herida qx.
TRATAMIENTO IAM
MANEJO SCASEST O ANGOR INESTABLE:
- SCASEST bajo riesgo: se realizara prueba de deteccion de isquemia o TC de arterias coronarias y, si se confirma isquemia, se realizara coronariografia precoz (24hrs). Se realizara coronariografia urgente en SCASEST muy alto riesgo (2 hrs).
○ Tx: anticoagulacion, doble terapia antiagregante y angioplastia.
▪ A300
▪ Clopi 300
▪ Enaxa 0.5 mg/kg
▪ Atorvastatina
MANEJO SCACEST:
+ACTP primaria en las primeras 2 horas (120 minutos)
+Fibrinolisis despues de las 2 hrs (120 minutos)
+Tras las 24 hrs no se recomienda realizar ACTP.
+Tx exitoso: desaparece el dolor y desciende ST >50% en 60-90 minutos.
Contraindicaciones absolutas de reperfusion
+Antecedente de: hemorragia intracraneal, EVC isquemico 6M previos, sangrado GI en el ultimo mes, cx mayor o intracraneal hace 3SEM, traumatismo grave en las ultimas 3SEM, puncion lumbar 24 hrs previas.
+Sangrado interno activo
+Neoplasia, aneurisma o malformacion AV cerebral.
+Diatesis hemorragica
+Diseccion aortica.
Tratamiento fase aguda
+MONAA: morfina, oxigenoterapia, nitratos, AAS, clopidrogel, anticoagulacion.
Tratamiento mantenimiento
+AAS de por vida
+Clopi
+BB
+IECAS
+Estatinas (LDL <70)
+Eplerenona (con disfuncion ventricular y DM o IC)
CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE INFARTOS
Tipo 1: IM espontaneo. Ruptura o ulceracion de placa ateroesclerotica.
Tipo 2: IM secundario a desequilibrio entre necesidades de aporte oxigeno.
Tipo 3: Muerte cardiaca ocurrida antes de poder determinar biomarcadores de necrosis.
Tipo 4: IM post tx coronario percutaneo (4a), stent (4b), reestenosis stent (4c)
TIPO 5: IM post cx revascularizacion coronaria con bypass.
CLASIFICACION KILLIP KIMBALL
I: no IC. Mortalidad 6%
II: IC leve, creptiantes, 3R. Mortalidad 17%.
III: edema agudo pulmon. Mortalidad 38%
IV: choque cardiogenico. Mortalidad 81%.
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Elevacion significativa con y posterior curva tipica, de los niveles de enzimas cardiacas asociadas a una de los siguientes:
- clinica sugerente de isquemia.
- cambios electrocardiograficos sugerentes de isquemia.
- aparicion de nuevas ondas Q patologicas.
- evidencia de pruebas de imagen de nuevas alteraciones de contractilidad segmentaria miocardica.
- deteccion de un trombo intracoronaria.
CC: dolor tipo angor por mas de 20 minutos, intenso que aparece en reposo, no calma con nitratos sublinguales.
Sintomas atipicos: dolor epigastrico, dolor toracico tipo punzante, dolor en cuello, dolor en brazos, dolor en espalda, dolor epigastrico, indigestion (IAM inferior), debilidad, mareo, lipotimia, sincope. Esto en mujeres, DM, ancianos, paciente critico, postoperado, ERC.
ECG Fundamental en los primeros 10 MIN.
IAMSEST: Descenso de ST mayor o igual a 0.5 mm en 2 derivaciones contiguas o inversion de onda T mayor a 1 mm en 2 derivaciones contiguas, inversion onda T. Normal 30% enfermos.
IAMCEST: elevacion del segmento ST en el punto J en 2 derivaciones contiguas mayor o igual 1 mm en todas las derivaciones excepto V2-V3. HOMBRES mayor o igual a 2 mm menores de 40 años y MUJERES mayor o igual a 1.5 mm en ausencia de crecimiento ventricular o BRI del haz de his.
Localizacion de infarto:
- Lateral ALTA: DI, avL.
-Lateral baja: V5, V6
- Cara anterior: V3-V4
- Septo: V1-V2
- Cara inferior: DII, DIII, aVF
- Cara posterior: descenso de ST en v1-v2 como imagen en espejo.
- Ventriculo derecho: derivaciones V3R y V4R. Realizar en infarto inferior.
Analitica:
- mioglobina se eleva en la segunda hora. Poco especifica.
- CPK- MB: se eleva a partir de las 4-6hrs y desaparece 48-72 hrs. Se eleva en daño muscular.
- TnI y TnT: se elevan 4-6 hrs. Las mas especificas. Permanecen elevatas TnI 7 dias y TnT 14 dias.
FARMACOS ANTITROMBOTICOS EN CARDIOPATIA ISQUEMICA
Antiagregantes
+AAS: el de primera eleccion.
+Tienopiridinas (clopi y ticlopidina): inhiben la agregacion plaquetaria inducida por ADP bloqueando irreversiblemente su receptor P2Y12.
+Inhibidores de glucoproteina IIB/IIA (abciximab, tirofiban, eptifibatide): uso hospitalario y administracion IV.
Anticoagulantes
+fondaparinux: inhibidor selectivo del factor X. De eleccion por el mejor perfil riesgo-beneficio.
+Bivalirudina: inhibidor de trombina de administracion IV.
