HDA VARICOSA Flashcards
Aspectos gerais:
- 15% de todas HDA (2ª causa mais comum de HDA)
- Até 30% vão à óbito ao entrar na emergência mesmo com boa condução do caso
- Causas: cirrose hepática AVANÇADA (estigmas da doença), esquistossomose, pancreatite ou CA de pâncreas, tromboses segmentares
Anatomia do sist. porta:
- Veia porta recebe sangue de:
1) Mesentéria superior
2) Esplênica que junta c/ Mesentérica inferior
3) Outras: v. gástrica D e E - relacionada com o esôfago - Aumento da pressão (> 6 mmHg): causa redistribuição sanguínea e drena p/ v. gástrica direita e esquerda (esôfago)
- Resultado: varizes de esôfago
Mecanismo de hipertensão portal:
Depende do local de obstrução do fluxo
- Pré-hepática: antes de chegar no fígado
1) Etiologias: trombose da veia porta ou esplênica (pancreatite aguda e CA de pâncreas)
- Hepática: dividida antes e depois de chegar no hepatócito
1) Pré-sinusoidal: esquistossomose
° Função hepática preservada + granulomas ao redor dos ovos do S. mansoni que gera pressão intrahepática
2) Sinusoidal: cirrose
- Pós-hepática: estase venosa central que repercute no fígado
1) Síndrome de Budd-Chiari, ICC e pericardite constritiva
Abordagem inicial - via aérea e volemia:
- Principal: avaliar vias aéreas e volemia
- Via área: necessidade de IOT
1) Hematêmese + rabaixamento do nível de consciência (sobretudo na possibilidade de encefalopatia hepática)
2) Objetivo: proteção da VA - alta chance de broncoaspirar - Volemia: expansão volêmica c/ cristaloide (SF ou RL)
1) Síncope ou lipotímia
2) PAS < 100 mmHg
3) FC > 100 bpm
4) Hipotensão postura
Obs: no cirrótico PAS 90-100 - evitar ressangramento
Abordagem inicial - Históra Clínica + Exames:
- Conversar p/ dados que indiquem estigmas de cirrose
- Exames: HMG e bioquímica (eletrólitos + função renal e hepática)
- TAP/PTT e INR não prediz risco de sangramento: paciente pode estar pró-trombótico mesmo c/ INR alargado
Indicação de hemotransfusão:
- Cirrótico (suspeita de sangramento varicoso)
1) Transfusão se Hb < 7 g/dL
2) Excesso de hemoderivados pode aumentar a pressão portal e pode recidivar o sangramento varicoso - Outros hemoderivados devem ser baseados no TROMBOELASTOGRAMA (pouco disponível)
1) Nem todo paciente está pró-hemorrágico: ele perde ambos os fatores - muitos fazem trombose de veia porta
2) Tromboelastograma evidencia a situação (pro-sangramento x pro-coagulante)
Terapia farmacológica:
- IBP venoso sempre
- Vasoconstritor ESPLÊNICO:
1) Terlipressina: drogas que mais diminui morbimortalidade no cirrótico
° Evitado em pacientes com elevado risco cardiovascular (ICC, coronariopata) - prefere octreotite
2) Outros: octreotite e somatostatina
Terapia farmacológica - outras drogas:
- Profilaxia de PBE: ceftriaxona, norfloxacina e ofloxacina
- Outros medicações importantes, mas não obrigatórias:
1) Procinéticos: eritromicina - ativa a motilina intestinal, eliminação mais fácil dos coágulos
2) Laxativo: lactulona VO
Endoscopia digestiva alta:
- Padrão ouro: localizar e tratar varizes sangrantes
- Não é a endoscopia que vai salvar o paciente e sim a estabilização
- Realizar em atré 12h após admissão
Hemostasia Endoscópica:
- Ligadura elástica (tratamento de escolha):
1) Aspira a variz e garroteia com o elástico
2) Após 3-4 dias: varizes isquemia, seca e cai - Escleroterapia:
1) Injeta substância esclerosantes:
° Etanolamina: varizes esofágicas, preferível ligadura elástica
° Cianoacrilato: varizes de fundo gástrico, única opção terapêutica das varizes nessa localização
Resgate - Balão de Sengstaken-Blakemore:
- Tamponamento mecânico de emergência temporário
1) Instável + sangramento macicço
2) Falta de outros métodos ou não dá tempo p/ endoscopia - Duração máxima: 24h - se passar: risco de isquemia necrose da parede do esôfago
- 2 balões
1) Estômago: injetar líquido 200 a 300 mL
2) Esôfago: injetar ar ~ 40 mmHg
Resgate - T.I.P.S:
- Método de hemostasia radiológica definitiva
- TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt
- Punciona a jugular e chega na veia hepática e coloca uma prótese que faz o shunt entre veia porta e veia hepática
Resgate - Cirurgia:
- Tratamento de resgate: utiliza as derivações
- Alto risco de encefalopatia hepática no cirrótico
- Usada na hipertensão portal por esquistossomose devido função hepática preservada
- Indicação: falência dos outros métodos ou recorrência
