CÂNCER COLORRETAL Flashcards
Epidemiologia:
- Neoplasia mais comum do TGI
- Mais comum: idosos, homens e países desenvolvidos
- Incidência crescente em > 50a
- 70-80% são esporádicos
- 20-30% hereditários
Fatores de risco:
- Idade, homens, afro americanos
- Hábitos de vida: etilismo, tabagismo, consumo de carne vermelha
- Comorbidades: obesidade, DII, pólipos adenomatosos, pólipos > 1cm; DM; fibrose cística; acromegalia, pólipos de alto grau
- Passado médico: colecistectomia, transplante renal, radioterapia abdominopelvica
- História familiar e/ou pessoal
- Bloqueio androgênico
Fatores de proteção:
- Dieta: fibras, frutas e vegetais
- Vitamina D e B6
- Magnésio e Cálcio
- Ômega 3
- Atividade física
- Medicações: AINES, AAS, estatina, ác. fólico, bifosfonados, IECA e terapia de heposição hormonal/ACO
Manifestações clínicas - geral:
- Alteração do habito intestinal: constipação e/ou diarreia
- Sangramento via retal: hematoquezia x melena
- Dor abdominal
- Anemia ferropriva
- Perda de peso
- Massa palpável
Manifestações clínicas - lateralidade:
- Cólon direito: maior diâmetro e fezes mais líquidas e mais sangramento
1) Melena
2) Anemia
3) Fadiga (devido anemia) - Cólon esquerdo: menor diâmetro e fezes mais endurecidas
1) Obstrução
2) Distensão abdominal
3) Constipação
4) Hematoquezia - Tumor retal: tenesmo, dor retal, redução do calibre fecal
Rastreio - fatores que influenciam:
- Idade do paciente
- Síndrome hereditárias associadas a CCR
- História familiar ou pessoal de CCR
- Presença de pólipos adenomatosos ou serrilhados
- Doença inflamatória intestinal
- Exposição à radioterapia abdominal
Rastreio - população normal:
- Idade de início: 50 anos
- Intervalo:
1) Colonoscopia a cada 10 anos
2) Sangue oculto nas fezes anual - Ministério da saúde: 50-75 anos
Rastreio - história familair de CCR:
- CCR ou adenoma avançado parente 1º grau (≥ 60a)
1) Início: 40 anos
2) Colonoscopia: 10/10 anos
3) PSO anual - CCR ou adenoma avançado em 2 parente de 1º grau (independente da idade)
1) Início: 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem
2) Colonoscopia: 5/5 anos
3) PSO anual - CCR ou adenoma avançado em parente 1º grau (< 60a)
1) Início: 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem
2) Colonoscopia: 5/5 anos
3) PSO anual
Rastreio - doença inflamatória intestinal
- Principalmente na retocolite ulcerativa
- Idade de início: 8 a 10 anos após diangóstico
- Intervalo: colonoscopia a cada 1 ou 2 anos
Rastreio - Sd. de Lynch:
- Não curso com polipose
- Idade de início: 20 a 25 anos
- Intervalo: 1 a 2 anos
Rastreio - poliposes:
- Popilipose adenomatosa familiar:
1) idade de início: 12 a 14a (SEEG) ou 10 a 15a (AAG)
2) Intervalo: 1 a 2 anos - Polipose adenomatosa associado ao MUTYH
1) Idade de início: 18 anos (SEEG) ou 20 a 30 anos (AAG)
2) Intervalo: 1 a 2 anos - Síndrome de Peutz-Jeghers:
1) Idade de início: colonoscopia de base (8 anos) e colonoscopia de rotina (18 anos)
2) Intervalo: base, se encontrar pólipos 1 a 3 anos; rotina a cada 1 a 3 anos - Síndrome de Polipose Juvenil
1) Idade de início: 12 a 15 anos (SEEG e AAG)
2) Intervalo: 1 a 3 anos
Rastreio - pólipos adenomatosos (US Multi-Society Task Force on Colorretal Cancer - 2020):
Intervalo de repetição do exame
- Normal: 10 anos
- 1-2 adenomas tubulares < 10 mm: 7 a 10 anos
- 3-4 adenomas tubulares < 10 mm: 3 a 5 anos
- 5-10 adenomas tubulares < 10 mm: 3 anos
- Adenoma ≥ 10 mm: 3 anos
- Adenoma viloso ou tubulo viloso: 3 anos
- Adenoma c/ alto grau de displasia: 3 anos
- > 10 adenomas em um único exame: 1 ano
- Ressecção fragmentada de adenoma ≥ 20 mm: 6 meses
Rastreio - pólipos adenomatosos (Tratado de Gastroenterologia - Zaterka)
- Pólipos hiperplásicos (distais, pequenos ou diminutos, em pequeno número): repetir colonoscopia em 10 anos
- Adenoma simples: repetir colonoscopia em 5 a 10 anos
1) 1-2 adenomas tubulares < 10mm
2) Baixo grau de displasia - Adenoma avançado: repetir colonoscopia em 1 a 3 anos
1) Adenomas subtipo viloso
2) Alto grau de displasia
3) ≥ 10 mm
4) 3 ou mais adenomas - Ressecções fatiadas: repetir em 3 a 6 meses (devido risco de lesão residual ou recidiva)
Rastreio - pólipos adenomatosos (Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal - 2013):
- Baixo risco: repetir colonoscopia em 10 anos:
1) Adenomas subtipo viloso
2) Baixo grau de displasia
3) Pólipos serrilhados < 10 mm s/ displasia - Repetir colonoscopia em 3 anos:
1) Adenomas subtipo viloso
2) Alto grau de displasia
3) ≥ 10 mm
4) 3 ou mais adenomas
5) Pólipos serrilhados ≥ 10 mm ou c/ displasia
Rastreio - pólipos serrilhados (US Multi-Society Task Force on Colorretal Cancer - 2020):
Intervalo de repetição do exame:
- ≤ 20 PH (pólipos hiperplásicos) no reto e sigmoide: 10 anos
- ≤ 20 PH no cólon proximal e sigmóide: 10 anos
- 1-2 PS < 10 mm: 5 a 10 anos
- 3-4 PS < 10 mm: 3 a 5 anos
- 5-10 PS < 10 mm: 3 anos
- PS ≥ 10 mm: 3 anos
- PS c/ displasia: 3 anos
- PH ≥ 10 mm: 3 a 5 anos
- TSA?: 3 anos
- Ressecção fragmentada de adenoma ≥ 20 mm: 6 meses
Diagnóstico:
- Exame físico: toque retal (até 50% dos CA que acometem reto)
- Exames em amostras fecais
- Exames endoscópicos
- Outros exames de imagem
Diagnóstico - exames de amostras fecais (sangue ocultos nas fezes):
2 métodos:
- Teste do o-toluidina ou guaiaco:
1) Desvantagem: inteferência de certo alimentos, vitaminas e medicamentos (falto positivos ou negativos)
2) Exemplos: antioxidantes (vitamina C)
- Teste imunológico ou de imunocromatografia:
1) Visa a detectar de Ig monoclonal anti-Hb humana
2) Não necessita de dieta específica
3) S: 75% / E: 40-50% - Se sangue visível não faz sentido solicitar o exame
- Outras causas de sangramento: disenteria, doença hemorroidária, doença inflamatória intestinal etc.
Diagnóstico - exames de amostras fecais (análise do DNA fecal):
- Objetivo: identificar DNA de células atípicas na amostra fecal
- Grande utilidade p/ rastreio de CA colorretal
- Auxilia na detecção de sangue oculto nas fezes
- Alguns guidelines: repetir a cada 3 anos (substitui o sangue oculto nas fezes anual)
- S 92% / E 87%
Diagnóstico - exames endoscópicos:
- Retossigmoidoscopia rígida: avalia até 25 cm da borda anal
1) Vantagem: mensurar distância do tumo até borda anal - Retossigmidoscopia flexível: avalia até 60 cm da borda anal
- Colonoscopia: PADRÃO-OURO
1) Diagnóstico e terapêutico (retirada de pólipos)
Diagnóstico - outros exames de imagem:
- Enema baritado c/ duplo contraste:
1) Sinal da maçã mordida - Enterografia/colonografia por TC
1) Tipo específico de TC abdome/pelve
2) Vantagem: não invasivo e permite ver o lúmen intestinal
(Útil no paciente c/ obstrução que colono não progride)
Estadiamento - pilares:
Após o diagnóstico:
1) Estudar extensão locorregional
2) Investigar presença de metástase
Estadiamento - conceitos gerais:
Estadiamento TNM:
T - penetração na parede intestinal
N - comprometimento de linfonodos regionais
M - presença de metástase à distância
Tipos de TNM
- cTNM: estadiamento clínico (anterior à cirurgia)
- pTNM: estadiamento patológico (após a cirurgia)
- ypTNM: pacientes submetidos à tto neoadjuvante
Estadiamento - disseminação contígua e transperitoneal:
- Camadas do cólon:
1) Mucosa
2) Muscular da mucosa
3) Submucosa
4) Muscular própria
5) Serosa - Estadio T: mais importante p/ determinar metástase linfonodal
- Tumor vai se APROFUNDANDO nas camadas - DISSEMINAÇÃO POR CONTIGUIDADE
1) Se ultrapassar a serosa: disseminação transperitoneal
Estadiamento - disseminação linfática:
- Drenagem linfática paralela a drenagem arterial e venosa
- Linfonodos epicólicos: na parede do intestino
1) Normalmente os primeiros acometidos pela proximidade - Linfonodos paracólicos: logo em seguido aos epicólicos
- Linfonodos intermediários: ramos dos grandes vasos
- Linfonodos primários: junto aos grandes vasos (AMS E AMI)
Estadiamento - disseminação hematogênica
- Cólon direito; transverso proximal –> VMS –> veia porta
1) DESSEMINA P/ FÍGADO - Cólon transverso distal, descendente e sigmoide e parte do reto –> VMI –> Veia porta
1) DESSEMINA P/ FÍGADO - Reto distal –> Vv. retais médias e inferior –> v. ilíaca interna –> v. cava inferior
1) DESSEMINA P/ PULMÃO
Estadiamento clínico - CA de cólon:
- Exame clínico: ascite, hepatomegalia, massa palpável
- Colonoscopia: avaliar tumores sincrônicos (3 a 5%)
1) Avaliar TODO O CÓLON - 3 a 5% tumores sincrônicos
2) Se não puder fazer colonoscopia - colonografia por TC - TC: abdome e pele (avaliar metástase à distância)
1) E o tórax: rx ou TC - controveso no cólon, não é errado - Cintilografia óssea
1) Se sintomas: ósseo ou neurológico
Estadiamento clínico - CA de reto:
- Exame proctológico: toque retal
1) Diagnostica 50% dos tumores retais
2) Estima invasão do esfíncter e distância até borda anal
3) Avalia mobilidade (móveis: superficiais) - US endorretal:
1) Ótimo p/ avaliar invasão da parede e linfonodos satélite
2) Melhor p/ tumores T1 e T2 (superior à RNM) - RNM de pelve:
1) Invasão parede por contínguidade T3 e T4 (superior à US)
2) Avaliar fáscia mesorretal e estruturas adjacentes - TC de tórax:
1) Principalmente no tumor de reto baixo
Estadiamento clínico - CEA:
- Presente em outras neoplasias e condições benignas
- Normal: 3 a 5 Ug/ml (tabagista - mais elevado)
- POUCO ÚTIL P/ RASTREIO E DIAGNÓSTICO
- ÚTIL P/ SEGUIMENTO
Estadiamento patológico - T:
- Tx: tumor primário não pode ser avaliado
- T0: nenhuma evidência de tumor primário
- Tis: carcinoma in situ - intraepitelial ou invasão da lâmina própria, s/ penetrar a muscular da mucosa
- T1: invade a submucosa
- T2: invade a muscular própria
- T3: invade muscular própria p/ dentro dos tecidos pericolorretais
- T4a: penetra superfície do peritônio visceral
- T4b: invade diretamente ou adere a outro órgãos ou estruturas
Estadiamento patológico - N:
- NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados
- N0: nenhuma metástase em linfonodos regionais
- N1: metástase em 1-3 linfonodos regionais
- N1a: metástase em um linfonodo regional
- N1b: metástase em 2 ou 3 linfonodos regionais
- N1c: deposita na subserosa, tecido mesentérico ou não peritonealizado pericólico ou perirretal s/ metástase p/ linfonodos regionais ou mesentério
- N2: metástase em 4 ou mais linfonodos regionais
- N2a: metastase em 4 a 6 linfonodos regionais
- N2b: metastase em 7 ou mais linfonodos regionais
Estadiamento patológico - M:
- M0: s/ metástase a distância
- M1: metástase à distância
- M1a: metástase à distância confinada à um órgão ou local (fígado, pulmão ou ovário) s/ metástase peritoneais
- M1b: metástase em 2 ou mais órgãos ou locais, s/ metastase peritoniais
- M1c: metástase p/ superfície peritoneal
Estadiamento patológico - TNM:
- Estádio I: tumor limitado ao cólon (T1 ou T2)
- Estádio II: tumor localmente avançado (T3 ou T4) que pode invadir órgãos adjacentes, mas não acomete linfonodos regionais
- Estádio III: linfonodos regionais estão acometidos (N positivo)
- Estádio IV: presença de metástase à distância (M positivo)
Tratamento do câncer cólon - aspecto geral:
- Curativo = CIRURGIA!
1) Remover tumor + suprimento linfovascular
2) Realizar: colectomia segmentar + linfadectomia regional - Fixação ou infiltração do tumor em órgão ou estrutura potencialmente ressecável: RESSECÇÃO EM BLOCO
Tratamento do câncer cólon - avaliação linfonodoal:
- Linfadenectomia:
1) Prognóstico: estadiamento pela quantidade de linfonodos
2) Manejo: indicações de quimioterapia - Pelo menos 12 linfonodos devem ser avaliados
1) < 12 linfonodos avaliados –> QMT adjuvante
Tratamento do câncer cólon - reconstrução do trânsito:
- Colectomia não complicada: anastomose primária
- Perfuração livre, peritonite difusa, instabildiade: colostomia ou ileostomia temporária
- CA de cólon não obstruído ou perfurado, não localmente avançado, s/ cirurgia abd extensa prévia –> COLECTOMIA ASSISTIDA POR LAPAROSCOPIA (TÉCNICA PREFERIDA)
Tratamento do câncer cólon - técnica conforme localização:
- Ceco e cólon ascendente:
1) Hemicolectomia à direita (ou simplesmente colectomia D) E
2) Íleo-transverso-anastomose primária - Flexura hepática:
1) Colectomia direita extendida E
2) Ileo-transverso-anastomose primária (entre íleo distal e colon transverso distal) - Cólon transvero médio:
1) Transversectomia E
2) Anastomose primária colo-colônica - Cólon descendente e flexura esplênica
1) Hemicolectomia esquerda (ou colectomia esquerda) E
2) Colorreto-anastomose primária - Cólon sigmoide:
1) Sigmoidectomia
2) Colorreto-anastomose primária (cólon descendente e reto superior)
Tratamento do câncer cólon - princípios do tratamento cirúrgico:
- Margens de ressecção (5 a 7 cm)
- Obtenção de margens radiais negativas (livre)
- Ligadura alta dos vasos sanguíneos:
1) Implica ressecção mais ampla pelo suprimento sanguíneo - Linfadenectomia regional adequada (mesocolon)
1) Retirar todos os linfonodos relativos à porção do cólon relacionadas com o tumor - > 12 linfonodos na peça cirúrgica
Tratamento do câncer cólon - objetivo:
Ressecção R0 é a meta buscada
- Ressecção R0: margens cirúrgicas proximal, distal e radiais s/ invasão tumoral à avaliação intraoperatória e margens microscrópicas negativas p/ comprometimento neoplásico
- Ressecção R1: margens cirúrgicas macroscópicas negativas, mas avaliação AP evidencia comprometimento micro das margens
- Ressecção R2: margens macroscópicas e microscópicas positivas, ou seja, a doença macroscópica não pôde ser totalmente ressecada durante a abordagem cirúrgica do tumor
Tratamento do câncer cólon - QMT adjuvante:
- Objetivo: erradicar micromestástase
- Estádio III: p/ TODOS
- Estádio II:
1) < 12 linfonodos recuperados na peça
2) Tumores T4, obstruidos ou perfurados
3) Histologia: pouco diferenciados
4) Invasão linfonodal ou perineural
Tratamento do câncer cólon - radioterapia:
- NÃO INDICADA NO CÂNCER DE COLON NÃO RETAL
- MOTIVO: PROXIMIDADE C/ INTESTINO DELGADO (não tolera radiação)
Tratamento do câncer cólon - doença metastática:
CCR + metástase hepáticas e/ou pulmonares PODEM SER CURADOS CIRURGICAMENTE!
- Doença metastática ressecável:
1) Cirurgia agressiva p/ o tumor primário e metástase
2) QMT agressiva (erradicação tumoral)
- Doença metastática irresecável:
1) Cirurgia se sintomas/complicações
2) QMT paliativa - melhorar qualidade de vida
Tratamento de CA de reto - radioquimio neoadjuvante (vantagens):
- Reduz tx de recorrência e melhora sobrevida livre da doença
- Redução drástrica do tamanho do tumor
1) 25%: pode sumir - ainda é operado - Auxilia na preservação da continência fecal
1) Diminui o porte da cirurgia s/ afetar os esfíncteres - Reduz o número de linfonodos acometidos
Tratamento de CA de reto - radioquimio neoadjuvante (indicações):
- EC II: tumores invadem musc. própria ou estruturas adjacentes
- EC III: linfonodos positivos s/ metástase à distância
- Invasão ou ameaça (< 1-2 mm) do mesorreto (contém vasos linfáticos, artérias e veias)
- Localização no reto inferior
Tratamento de CA de reto - cirurgia (aspectos gerais):
- Aguarda 5 a 6 após quimiorradio neo se indicada
1) Aproveitar a melhora resposta do tratamento
2) Aguardar melhora da toxicidade da conduta - CIRURGIA É O PILAR DO TRATAMENTO
1) Estágio I: “só” cirurgia
2) Demais: QRT NEO + cirurgia
3) Tipo de procedimento: depende da loc. do tumor
Tratamento de CA de reto - cirurgia (modalidades):
- Ressecção transanal: excisar tumor c/ margem de 1cm até tecido adiposo perirretal c/ sutura posterior do defeito
1) Tumores 3-4 cm; móveis; < 40% circunferência retal; até 6/8 cm da margem anal
2) T1, bem a moderadamente diferenciados, s/ invasão linfovascular, s/ doença linfonodal - Ressecção radical - princípios do tratamento:
1) Ressecção em bloco
2) Excisão mesorretal total (linfonodos e vasos)
3) Margens circunferenciais (1 mm)
4) Margens proximais (5 cm)
5) Margens distais (2-5 cm)
Tratamento de CA de reto - cirurgia (modalidades - ressecção radical):
- Ressecção anterior baixa: ressecar reto abaixo da reflexão peritoneal + anast. coloanal ou colorretal + colostomia temporária
1) Conduta de escolha
2) Necessário ausência de invasão do esfíncter anal e músculos elevadores - Ressecção abdominoperineal (proc. de Miles): resseca reto e ânus + fechamento do orifício anal + colostomia definitiva
1) Tumor muito próximo ou já comprometendo esfíncteres
2) Impossibilidade de controle pós-operatório dos esfíncteres
Tratamento CA retal - QMT adjuvante:
- Todos que fizeram radioquimioterapia neoadjuvante
- T2N0 c/ AP mostrando envolvimento linfonodal
- Esquema mais usado: FOLFOX
Metástase hepática - aspectos gerais:
- 50%: dos pacientes vão ter em algum momento
- Se ressecáveis: CIRURGIA!
1) Não tratadas - 6-12 meses de sobrevida - Sincrônicas (15-25%): ao diagnóstico ou até 6 meses
- Metacrônicas (12-40%): > 6 meses após dg do tumor
Metástase hepática - abordagem:
- Avaliar lesões hepáticas e extra-hepáticas: RNM ou PET-CT
- Avaliar a lesão hepática:
1) Ressecável: exérese total das lesões c/ preservação de 20-25% de parênquima hepática c/ funcionalidade
2) Potencialmente ressecável
3) Irressecável - Cirurgia: hepatectomia
Metástase hepática - contraindicações da hepatectomia:
- Impossibilidade de controle do tumor primário
- Doença extra-hepática não ressecável, incluindo doença linfonodal ou peritoneal disseminada
- Multinodularidade impedindo ressecção total das lesões com a adequada preservação hepática
- Lesões próximas ou invadindo grandes vasos de modo a impedir ressecção/vascularização
