HDA NÃO VARICOSA Flashcards
Definição de HDA:
- Sangramento intraluminal ACIMA ao ângulo de Treitz (junção duodeno-jejunal)
- Pode envolver: esôfago, estômago ou duodeno
- 2x mais frequentes em homens
Apresentação clínica:
- Hematêmese: normalmente sangue que destendeu o estômago e provoca vômitos
- Melena - mais comum - sangue digerido (12-14h no TGI)
- Enterorragia e Hematoquezia - sintomas classicamente de HDB - 10 a 15% HDB são causadas por HDA por sangramento MACIÇO
- OBS: se enterorragia e hematoquezia - ganha uma EDA 1º
Achados clínicos:
Ao passar da decúbito p/ ortostase:
* Queda da PAS > 10 mmHg ou
* Aumento do pulso em > 10 bpm
Indica perda de pelo menos 1000 mL de sangue
* Dados de infecção por hepatite e etilismo significativo sugere varizes esofágicas
* Síndrome dispéptica e o uso de AINEs- sugere úlcera péptica
* Spiders e telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia ou presença de encefalopatia hepática - sugere: sangramento varicoso por cirrose ou hipertensão portal
Causa da HDA não varicosa:
- Representa 85% de todas as HDA:
1) DUP (75%)
2) Mallory-Weiss (7%)
3) Inflamação: esofagite, gastrite, duodenite (8% somadas)
4) Vasculares: Dieulafoy, MAV (6%)
5) Câncer (3%)
DUP - especificidades da etiologia:
- Sangramento: principal complicação da DUP
- 1/3 de pacientes com DUP podem sangrar
- Causas: H. pylori e AINE
DUP - tipos de úlceras e sangramento
H. pylori:
- Úlcera duodenal (H. pylori 80-90%, restante AINES):
1) + comum como causa de sangramento: adultos-jovens
2) Mais provoca sangramento e maciços
3) Sangra na parede posterior do bulbo (a. gastroduodenal)
4) Vem caindo prevalência por maior controle da H. pylori
- Úlcera gástrica (H. pylori ~ 60%, restante AINES):
1) + comum como causa de sangramento: idosos
2) Sangra na pequena curvatura do antro
3) Aumento prevalência, maior influência dos AINES
DUP - Pontos-chave:
- IBP SEMPRE!
1) Ação: alcaliniza a luz gástrica - estabilização do coágulo, pois inibe ação de pepsina
2) Excesso de acidez atrapalha agregação plaquetária - Definir risco de ressangramento (Classificação de Forrest)
1) Alto risco: tratamento endoscópico
2) Baixo risco: apenas IBP
DUP - Classificação de Forrester
- Forrest I: sangramento ATIVO
1) IA: pulsátil, arterial - ALTO RISCO
2) IB: em “lençol”/”babação”/”escorrendo” - ALTO RISCO - Forrest II: sangramento RECENTE
1) IIA: Vaso visível - ALTO RISCO
2) IIB: coágulo visível - CONTROVERSO (IBP x Endoscopia)
3) IIC: hematina - BAIXO RISCO - Forrest III: AUSÊNCIA de sinais de sangramento
1) Fundo limpo: BAIXO RISCO
Síndrome de Mallory-Weiss
- Vômitos incorcíveis que devido ao esforço LACERAM o final do esôfago
- Clínica: vômitos de repetição + hematêmese
- População: etilista + grávidas (ematêmese) + crianças (GECA)
- Caracterísica: AUTOLIMITADO
- CD:
1) IBP + procinético + antiemético + dieta branda
2) Não requer HEMOSTASIA endoscópica > 90% das vezes (exceto no sangramento ativo)
Lesão de Dieulafoy:
- Arteríola tortuosa superficial em 60-70% na pequena curvatura do estômago
- Pode superficializar e se romper
- Clínica: paciente previamente assintomático c/ hematêmese vultuosa (inst. hemodinâmica)
- CD endoscópica:
1) Lesão de difícil identificação
2) Requer hemostasia endoscópica > 90% das vezes
Angiodisplasia:
- Pode aparecer em qualquer local do tubo digestivo
- Sangramento de pequeno à grande volume
° Pequena monta -> Melena -> anemia ferropriva - Lesões pequenas
- Tratamento preferencial: TÉRMICO pela endoscopia
Esofagite, gastrite e bulbites:
- Sangramento: crônico, insidioso e lento
- Raramente são exteriorizados (hematêmese e melena) de forma importante
- Comum: melena + anemia ferropriva crônica
- Lesões difusas NÃO TRATADAS ENDOSCOPICAMENTE
- Otimizar IBP + sucralfato já resolve
Neoplasia de esôfago e estômago:
- Causa incomum: ocorre em doença AVANÇADA
- Hemostasia endoscópico tradicional: não é efetivo (não dá queimar/injeto adrenalina em todo tumor)
- CD: radioterapia hemostática
Hemobilia:
- Sangramento advém das vias biliares
- Causas: trauma abdominal e procedimento das vias biliares
- Tríade de SAN.D.BLOM:
1) SAN - Sangramento
2) D - Dor abdominal no QSD
3) BLOM - Bilirrubina olhos e mucosa (icterícia) - Tratamento: expectante
Abordagem inicial - via aérea e volemia:
- Principal: avaliar vias aéreas e volemia
- Via área: necessidade de IOT
1) Hematêmese + rabaixamento do nível de consciência
2) Objetivo: proteção da VA - alta chance de broncoaspirar - Volemia: expansão volêmica c/ cristaloide (SF ou RL) - preditores de hipovolemia grave:
1) Síncope ou lipotímia
2) PAS < 100 mmHg
3) FC > 100 bpm
4) Hipotensão postural
Abordagem inicial - Históra Clínica + Exames:
- Conversar p/ dados que indiquem principais etiologias
- Exames: HMG e bioquímica (eletrólitos + função renal e hepática)
Abordagem inicial - Escore de Rockall:
- Pré-endoscopia (somente clínica, sem laboratório):
1) Idade: > 60 (+1); > 80 anos (+2)
2) FC > 100 bpm (+1); PAS < 100 mmHg no atedimento (+2)
3) Comorbidade:
° ICC, coronariopata
° Insuficiência renal ou hepática, câncer - Pós-endoscopia:
1) Diagnóstico:
° Mallory-Weiss (0); DUP, Dieulafoy (+1); Neoplasia (+2)
2) Estigmas de sangramento (Forrest):
° Forrest IA, IB, IIA, IIB (+2)
° Forrest IIC ou II (0) - Interpretação:
1) 0-2 pontos: BAIXO RISCO - alta, IBP oral e EDA ambulatorial
2) > 2 pontos: internação + EDA internado + tratamento
Abordagem inicial - Escore de Glasgow-Blatchford (GBS):
- Exame clínico e laboratorial, s/ parâmetros endoscópicos
- Ureia: < 39 (0); 39-47,8 (+2); 48-59,9 (+3); 60-149,9 (+4); > 150 (+6)
- Hemoglobina:
1) Homem: > 13 (0); 12-12,9 (+1); 10-11,9 (+3); < 10 (+6)
2) Mulher: 10-11,9 (+1); < 10 (+6) - PA sistólica: > 100 (0), 100-109 (1), 90-99 (2), < 90 (3)
- Outros:
1) FC ≥ 100 bpm, melena (+1)
2) Síncope, ICC ou hepatopata (+2)
Interpretação:
- 0-1: BAIXO RISCO - Alta + EDA ambulatorial + IBP oral
- > 1: ALTO IRSCO - Internação
HB é um om preditor do volume de sangramento?
- NÃO: depende do tempo de sangramento e medição da Hb
- Melhor forma: FC, PA, pulso, FR e sensória
° Joga na tabela do ATLS e estima o perda volêmica
Indicação de hemotransfusão:
“ABC”
- Alto risco cardiovascular
1) Transfusão se Hb < 9 g/dL
2) Maior chance de descompensação
- Baixo risco cardiovascular
1) Transfusão se Hb < 8 g/dL
2) Menor chance de descompensar
- Cirrótico (suspeita de sangramento varicoso)
1) Transfusão se Hb < 7 g/dL
2) Excesso de hemoderivados pode aumentar a pressão portal e pode recidivar o sangramento varicoso
Terapia farmacológica:
- Inibidor da bomba de prótons venoso
- Função - estabilização do coágulo:
1) Agregação plaquetária ocorre em pH que tende ao neutro
2) Inativa a pepsina que degradaria o coágulo (pH maior) - Eritoromicina 250 mg EV antes da endoscopia se disponível: melhora visualização das lesões.
Endoscopia:
- Padrão ouro: localizar e tratar lesões
- Dentro de 24h após admissão
- Métodos de hemostasia endoscópica:
1) Térmico: evitar em grandes vasos - pode descolar trombo ao retirar e piorar o sangramento
2) Mecânico: uso de hemoclipes e ligaduras elásticas p/ estabilização do sangramento - boa p/ lesões grandes
3) Escleroterapia: utilizar substância que diminuem perfusão (adrenalina, álcool absoluto)
Refratário à hemostasia endoscópica:
- Sangramento volta em < 48h ou continua sangrando
- Radiologia: arteriografia seletiva
1) Sangramento ativo de alto fluxo: 0,5 a 1 mL/min - Cirurgia (definitivo): rafiar, tratamento mínimo
1) Falência de outros métodos ou recorrência
