HC's week 12: Hypofysetumoren en botstofwisseling

Question 1

Hoe kan je de dichtheid van een bot kwantificeren?

Answer 1

QCT, DEXA en ultrasound

Question 2

Wat zijn de belangrijkste risicofactoren van osteoporose?

Answer 2

genetische factoren, leefstijl, vroege menopauze, ondergewicht en ernstige immobiliteit, medicatiegebruik

Question 3

Wat zijn de functies van het bot?

Answer 3

Mechanisch: stevigheid, structuur, aanhechting van spieren voor beweging en bescherming
Synthetisch: vorming bloedcellen en afweersysteem
Metabool: opslag van mineralen (calcium en fosfaat homeostase) en groeifactoren (glucose homeostase/spermatogenese) en endocrien orgaan

Question 4

Hoe is de samenstelling van een bot?

Answer 4

Botmatrix: 90%
Mineraal; hydroxyapatiet (kalk, mengsel calcium en fosfaat), 60%
Extracellulaire eiwitmatrix (ECM, osteoid); collageen type 1 en niet-collagene eiwitten (bioactieve eiwitten (groeifactoren)), 30%
Bloedvaten: 8%
Cellen: 2%

Question 5

Welke cellen bevinden zich in het bot?

Answer 5

Osteoblasten
Osteoclasten
Osteocyten
Voorlopers voor stamcellen in het beenmerg (hematopoietisch en mesenchymaal)
Tumorcellen vanuit andere organen hechten makkelijk aan bot, hierdoor competitie tussen tumorcellen en stamcellen voor plek op het bot, zorgen voor botafbraak en laat bot groeifactoren en botmatrix maken

Question 6

Welke cellen zorgen voor botvorming?

Answer 6

Komen vanuit de mesenchymale stamcellijn die zich ontwikkelen tot een osteoblast (botvormende cel)

Een osteoblast kan:
- Een osteoblast blijven (4-6% v.d. botcellen) ; maakt bot eiwitmatrix en reguleert de mineralisatie (verkalking)
- Door ontwikkelen naar een osteocyt (90-95% v.d. botcellen); ligt gevangen in zijn eigen matrix die gemineraliseerd wordt (ingebed in het bot)
- Als lining cell aan de rand van het bot blijven en wachten tot hij wordt geactiveerd, bedekt het botoppervlak
- Apoptose (celdood) plegen

Question 7

Wat is de functie van osteocyten?

Answer 7

Sensor mechanische belasting (via canaliculi (kleine kanaaltjes in uitlopers)); belasting is essentieel voor gezond bot en immobilisatie leidt tot celdood osteocyten
Regulatie botombouw; d.m.v. RANKL (stimulator botafbraak) en sclerostine (remming botvorming)
Regulatie fosfaat homeostase; door productie van FGF23 (stimuleert fosfaatuitscheiding in de nier)

Question 8

Hoe wordt een osteoclast gerijpt en waar kunnen regulatoire elementen op ingrijpen?

Answer 8

Hematopoietische stamcellen –> monocyten –> pre-osteoclasten –> fusie naar een mature multinucleare osteoclast –> actieve osteoclast bij binding aan het bot

Aan de pre-osteoclasten zit RANK, RANKL wordt voornamelijk geproduceerd door osteocyten en bij de receptor-ligand binding zal fusie van de pre-osteoclasten gaan plaatsvinden
OPG wordt geproduceerd door osteoblasten en zorgt dat RANKL niet meer kan binden aan RANK, waardoor ze osteocyt vorming remmen

Question 8

Welke cellen zorgen voor botafbraak?

Answer 8

Komen uit de hematopoietische stamcellijn die zich ontwikkelen tot osteoclast;
- Grote cel met veel kernen
- Hecht aan botmatrix; lost calcium op en breekt botmatrix af (resorptie)

Question 9

Hoe kan een osteoclast het bot afbreken?

Answer 9

1. Hecht zich stevig aan de botmatrix en zorgt zo voor een afgesloten resorptie compartiment; om lokaal een hele sterke zuurtegraad te creëren die zich verder niet verspreid
2. Produceert via verschillende protonen HCL
3. HCL zorgt voor het oplossen van de botmatrix en enzymen (Cathepsine K) helpen hierbij door de matrix af te breken

Question 10

Waardoor wordt de osteoclast vorming gereguleerd?

Answer 10

RANKL - RANK - OPG systeem
- Receptor: RANK
- Ligand: RANKL
- Decoy receptor (los in het lichaam): OPG

Answer 11

Vervetting van het beenmerg –> meer adipocyten vorming dan osteoblasten, hierdoor treedt osteoporose op (fatty bone marrow)

Eerst een toegenomen activatie van osteoblasten en -clasten –> hierna wint botafbraak wat leidt tot onvolledig vulling van resorptie lacunes, perforatie van trabekels en verlies van structuur

Bij osteoporose:
- Afgenomen botmineraaldichtheid; botten zijn zwakker
- Verstoring microarchitectuur; trabecels weg, botbalkjes niet meer verbonden
- Toegenomen fractuur risico

Question 11

Wat gebeurt er tijdens de veroudering met de mesenchymale stamcellen en wat is kenmerkend aan dit ziekteproces?

Answer 11

○ Botvorming aan buitenzijde om verlies aan binnenzijde te compenseren
○ Grotere diameter: dezelfde botsterkte; grotere opppervlak beschikbaar voor resorptie, zorgt voor corticale porositeit

Question 12

Uit welke delen bestaat een bot?

Answer 12

Wordt opgedeeld in een diafyse (lange deel), epifyse (einde bot) en metafyse (ertussen)
- Groeischijf: tussen epifyse en metafyse
- Trabeculair bot: sponzig bot
- Corticaal bot: dichte buitenkant van compact bot, met 2 lagen;
* Periosteum: vlies aan de buitenkant van het bot
* Endosteum: vlies aan de binnenkant van het bot

Question 13

Wat is trabeculair bot?

Answer 13

Sponsachtig netwerk van fijne botbalkjes en -platen (trabekels) –> efficiënte verdeling van belastingskrachten (want minder stevig dan corticaal bot)
- 20% van de botmassa
- Hoge ombouw (20-30% per jaar)
- Met name aan uiteinden van botten
- Essentiële functies: sterkte en elasticiteit en mineraal metabolisme (bij deficiëntie)
- In lamellen (laagjes) aangelegd, ertussen canaliculi die voedingsstoffen doorgeven en zorgen dat osteocyten met elkaar in contact staan

Question 14

Wat is corticaal bot?

Answer 14

Dichte buitenkant van compact bot, bepaalt de vorm van het bot
- 80% van de botmassa
- Ombouw-activiteit: 2-3% per jaar
- Essentiële functies: biomechanische sterkte, aanhechtingsplaats voor pezen en spieren en bescherming van beenmerg met stamcellen
- Opgebouwd uit lamellen en canaliculi met een kanaal van Haver (lopen bloedvaten doorheen) voor voeding –> kanaal met omheen gelegd bot heet een osteon

Question 15

Wat is het periosteum?

Answer 15

Buitenkant van botweefsel (van het corticale bot)
- Dubbellaags: buitenste laag met bindweefsel en collageen, binnenste laag met mesenchymale cellen
- Voorzien van zenuwvezels, bloedvaten en lymfevaten
- Hierdoor diktegroei van het bot mogelijk
- Zorgen voor peesverbinding (aanhechting bot aan spier)

Question 15

Wat is het endosteum?

Answer 15

Binnenkant van botweefsel, bekleed mergholte met aan de binnenkant Haverse kanalen en trabeculair bloed
- Enkellaags: bevat wel mesenchymale stamcellen en collageen vezels
- Rol in groei en ontwikkeling van bot

Question 16

Hoe vindt de ontwikkeling van bot plaats?

Answer 16

6/8e week: start van osteogenese, hierbij 2 processen:
- Endochondrale botvorming: vervanging van kraakbeen (gemaakt door mesenchymale stamcellen) door bot (bijna alle botten zo gevormd); matrixvorming van chondrocyten, hierna verharding en ontstaan bloedvaten, openingen in de matrix en hierdoor osteoblastvorming en botvorming (primair ossificatie centrum (diafyse)), dit ook bij de epifyse (secondair ossificatie centrum)
- Intramembraneuze botvorming: directe botvorming, bij schedel en sleutelbeen botten; mesenchymale stamcellen vormen osteoblasten die osteoid maken wat verhard wordt, hierdoor start ossificatie centrum
* Vorming trabekels: bloedvaten vullen osteocyten aan
* Vorming corticaal bot: mesenchymale stamcellen in het periost gaan osteoblasten vormen

Question 17

Hoe vindt de diametergroei van bot plaats?

Answer 17

Appositionele groei:
- Afbraak binnenin door osteocyten
- Opbouw buiten door osteoblasten

–> afbraak en vorming is fysiek gescheiden

Question 18

Wanneer vindt groei en wanneer reparatie van botten plaats?

Answer 18

Groei (modeling): voorafgaand aan het sluiten van groeischijven, botafbraak en botvorming fysiek gescheiden
Reparatie (remodeling): het gehele leven, 5-10% van het skelet per jaar, botafbraak en botvorming in hetzelfde gebied, hierdoor kleine reparaties, bone remodeling unit (BMU), zorgt voor een balans tussen botvorming en botresorptie (nodig voor gezond bot)

Question 19

Wat is er aan de hand bij de ziekte sclerosteosis/van Buchem syndroom?

Answer 19

Verlaagde slecrostine expressie (genetisch) in osteocyten, hierdoor ontzettend veel botvorming

Question 19

Wat zegt Wolff’s Law?

Answer 19

Bot kan zich aanpassen aan wat gewenst is onder invloed van druk en stress, het past zijn externe vorm en interne trabeculaire structuur aan, dit kan op 2 manieren;
- Intramembraneus vanuit het periost (zoals in de schedel)
- Enchondrale verbening vanuit kraakbeen (zoals in pijpbeenderen)

–> ook andersom; niet gebruiken van bot leidt tot minder botmassa (wervelkolom beschadiging, bedlegerige patiënten, ouderen, astronauten)
–> wordt veroorzaakt door verlaagde sclerostine expressie in osteocyten

Question 20

Wat gebeurt er met de botdiameter tijdens veroudering?

Answer 20

De corticale bot geometrie veranderd:
- Botdiameter neemt toe, dunnere laag corticaal bot, het heeft hierdoor wel dezelfde botsterkte
- Botvorming aan de buitenkant om verlies binnenin te compenseren

–> hierdoor is bot wel toegankelijker voor osteoclasten (en resorptie) waardoor corticale porositeit plaatsvindt

Question 21

Hoe worden de calcium- en fosfaat concentraties gereguleerd?

Answer 21

Calcium: bij lage Ca2+ in het plasma
1. Bijschildklieren gaan PTH aanmaken omdat ze weinig Ca2+ meten, effect verhoogd PTH:
2a. stimulatie osteoclasten –> vrijkomen Ca2+ en fosfaat
2b. stimulatie 1alfa-hydroxylase in nieren –> inactief vitamine D omzetten in actieve vorm (1,25(OH)2D3) –> meer Ca2+ en fosfaat absorptie in darmen
2c. remming transporters SLC34A1/-3 in de nier –> meer fosfaat uitscheiding en meer Ca2+ resorptie
3. Ca2+ spiegel zal normaliseren

Fosfaat: bij een hoog fosfaat en hoog actief vit.D
1. stimulatie FGF23, effect:
2a. remming uitscheiding PTH door bijschildklieren
2b. remming 1alfa-hydroxylase –> minder Ca2+ en fosfaat absorptie in de darmen
2c. remming transporters SLC34A1/-3 in de nier –> meer fosfaat uitscheiding en meer Ca2+ resorptie
3. fosfaat spiegel zal normaliseren

Question 21

Welke dingen hebben nog meer effect op botvorming/-afbraak behalve mechanische stress?

Answer 21

Hormonen: PTH, vitamine D, oestradiol, testosteron, schildklierhormoon, insuline, leptine, ghreline, TSH en FSH, leptine (uit sympatisch zenuwstelsel)
- Maakt zelf hormonen: PHEX, FGF23, osteocalcine, vitamine D, oestradiol, cortisol

Cytokines: interleukines, interferonen, Toll-like receptoren
- Maakt zelf ook immuuncellen: hematopoiëtische stamcel differentiatie

Productie en opslag groeifactoren: TGF-bèta, IGF’s, activine/follistatine, BMP’s

Question 22

Hoe is de verdeling van calcium en fosfaat in het lichaam en waar is het voor belangrijk?

Answer 22

Calcium: zit in het bot (99%) als hydroxyapatiet* en een klein deel (1%) in de extracellulaire vloeistof
- Naast botstevigheid voor; membraanpotentiaal, signaaltransductie, spiercontractie en bloedstolling

Fosfaat zit in het bot (85%) als hydroxyapatiet* en een kleine fractie (15%) in extracellulaire vloeistof als inorganisch fosfaat
- Naast botstevigheid voor; DNA, RNA, ATP, ADP, fosforylering receptoren en eiwitten

*hydroxyapatiet = verbinding tussen calcium en fosfaat die stevigheid geeft

Question 23

Hoe ziet de calcium homeostase eruit?

Answer 23

Inkomst: voedsel via de darmen (1 g/dag), hiervan 300 mg/dag opname
In het lichaam: bot turnover samen met fosfaat (1 kg opslag, 500 mg turnover/dag), opslag in weefsel (1 kg) en reserves in het extracellulaire matrix (900 mg)
Uitweg: via feces (niet opgenomen calcium, 850 mg/dag) en urine (uitscheiding bij teveel in het lichaam, 150 mg/dag)

Question 24

Wat is de rol van de nier in de calciumhuishouding?

Answer 24

PTH van de bijschildklieren (want ontstaat bij een laag Ca2+ gehalte) heeft voornamelijk invloed op de distale tubulus –> hier zorgt het voor meer calcium reabsorptie, wel wordt maar 10% van de reabsorptie hier gedaan en zal dus bij hele hoge PTH spiegels er alsnog veel uitscheiding van Ca2+ zijn

Question 25

Hoe is het calcium intracellulair en extracellulair verdeeld en waardoor wordt dit gereguleerd?

Answer 25

Extracellulair: 10^-3 M, regulatie door calciotrofe hormonen, PTH, 1,25-(OH)2D3 (actief vit.D) en calcitonine
- geïoniseerd calcium (50%) –> als enige biologisch actief
- eiwit gebonden (40%) –> pH afhankelijk
- gecomplexeerd calcium (10%) –> bijv. citraat, sulfaat of fosfaat

Intracellulair: 10^-6 M, regulatie door pompen, plasmamembraan, mitochondriën, etc.

Question 26

Waarom vormt een laag albumine een probleem bij een calciummeting en hoe bereken je het dan?

Answer 26

Normale calciummeting meet alle 3 de vormen van calcium in het bloed, alleen bij een laag albumine zal de waarde erg laag uitvallen

–> dan de gecorrigeerde calcium berekenen:
gemeten [Ca2+] in mmol/l + ({40 - [Alb] in g/l} * 0,02) = … mmol/l

Question 26

Wat is de relatie tussen serum Ca2+ en PTH en hoe snel wordt PTH uitgescheiden?

Answer 26

Reageert goed op elkaar binnen de nauwe grenzen
–> buiten de grenzen reageert het slechter op elkaar –> als je een heel hoog calcium hebt zal het PTH gewoon erg laag zijn (geen verschil tussen verschillende graden van een hoog calcium)
–> hierdoor dus extra belangrijk om de waarde binnen de normaalwaarden te houden

Binnen seconden/minuten kan het vooraf gevormde PTH in vesicles worden uitgescheiden, bij langer aanhoudend calciumtekort wordt de PTH-synthese gestimuleerd door gentranscriptie (in uren) en is er dagenlang meer nodig dan zal er hyperplasie van de bijschildklieren plaatsvinden

Question 27

Hoe werkt het vitamine D metabolisme?

Answer 27

1. Binnenkomst: via zonlicht via de huid (oude huid kan dit minder goed) of voeding (vette vis/margarine)
2. In de lever omgezet naar inactief 1,25-(OH)D3 hormoon (inactief vit.D) (levercirrose heeft dus groot effect)
3. In de nieren omgezet naar actief 1,25-(OH)2D3 hormoon (actief vit.D)
4. Effect op ingewanden, bot, huid, beenmerg, nieren, borst, thymus, hersenen en endocriene klieren –> toename calcium absorptie naar het bloed (actief transport uit darmen, wat verzadigbaar is en passief transport door calciumgradiënt)
5. Stimulatie eigen afbraak d.m.v. enzym 24-hydroxylase in de nieren

Question 28

Wat zijn de effecten van calcitonine op de calciumhuishouding?

Answer 28

Directe remming osteoclastaire botresorptie –> calcium en fosfaat dalen
Receptoren in de hersenen –> niet belangrijk voor calciumhuishouding behalve dat het pijn kan geven
–> geen duidelijke effecten bij verwijdering van de schildklier (terwijl dit in C-cellen in de schildklier wordt gemaakt) of medullair schildkliercarcinoom (hierbij stijgt calcitonine heel erg)

Question 29

Waarvoor is de fosfaathuishouding belangrijk?

Answer 29

Bot (mineralisatie)
DNA
Fosforylering receptoren en eiwitten
Energieopslag (ATP)
Zuur-base buffer
Zit deels intracellulair en deels extracellulair

Question 30

Hoe is de fosfaatturnover?

Answer 30

Intake: 1400 mg via de voeding
Opname: 900 mg absorptie
In het lichaam: extracellulaire pool (500 mg), bot turnover (210 mg), in het bot (600 mg) en in zacht weefsel (100 mg)
Verlies: via de feces (300 mg) en urine (900 mg)

Question 31

Welke invloed heeft bijschildklierhormoon (PTH) op de fosfaathuishouding?

Answer 31

Remt NaPi transporter in de nier, hierdoor remming P reabsorptie
Stimulatie 1alfa-hydroxylase, hierdoor verhoogde productie vitamine D (1,25-(OH)2D3)
Stimulatie osteoclastaire botresorptie via osteoblasten door RANKL secretie te stimuleren en OPG secretie te remmen

Question 32

Welke invloed heeft vitamine D (1,25-(OH)2D3) op de fosfaathuishouding?

Answer 32

Stimulatie calcium- en fosfaat absorptie in de darm
Stimulatie osteoclastaire botresorptie
Stimulatie productie van fibroblast groeifactor 23 (FGF-23)

Question 32

Welke invloed heeft fibroblast groeifactor 23 (FGF-23) op de fosfaathuishouding?

Answer 32

Gemaakt door osteocyten –>
1. Remt fosfaat reabsorptie in de nier –> lager fosfaat gehalte in het bloed
2. Remt groeifactor alfa-hydroxylase –> remming 1,25-(OH)2D3 –> verminderde fosfaat absorptie in de darm –> lager fosfaat gehalte in het bloed

Zorgt dus voor verlaging van de fosfaatconcentratie

Question 33

Op welke manieren kan er fosfatonine ontstaan?

Answer 33

Fosfatonine: fosfaturische factor (teveel FGF-23) die leidt tot fosfaatverlies in de nier
- Soms aangeboren verhoogde spiegels van FGF-23 (X-gebonden hypofosfatemie)
- Soms verworven (tumor geïnduceerde osteomalacie)

Je kunt ook het Klotho eiwit missen waardoor FGF-23 zijn werk niet kan doen

Question 34

Wat zijn oorzaken van een hypofosfatemie?

Answer 34

Vitamine D deficiëntie (X-gebonden-/autosomaal dominant hypofosfatemische rachitis, vitamine D afhankelijke rachitis)
Malabsorptie
Antacida misbruik
Uithongering (honger, anorexia nervosa, alcoholisme)
Toegenomen verlies van fosfaat in de urine:
Hyperparathyreoïdie
Renale tubulaire ziekten
Oncogene osteomalacie
Diabetische ketoacidose
Medicamenten (diuretica en steroïden)
Expansie extracellulaire volume

Question 34

Wat zijn de klachten van hypofosfatemie?

Answer 34

Skelet: rachitis (bij kinderen), osteomalacie (bij ouderen, mineralisatieprobleem (geen hydroxyapatiet)) met verkrommingen, botpijnen en breuken
Spieren: spierpijn en spierzwakte (waggelgang)
Vermoeidheid
Dysfunctie van hart en hersenen

Question 35

Welke stappen zet je in het onderzoek om de oorzaak van een hypocalciëmie te vinden?

Answer 35

PTH meten:
* Laag; hypoparathyreoïdie, hypomagnesiëmie, autosomaal dominant hypocalciëmie (PTH kan niet corrigeren voor laag calcium)
* Normaal: autosomaal dominant hypocalciëmie
PTH hoog (PTH corrigeert tevergeefs voor calcium)? Dan vitamine D (25(OH)D) meten:
* Laag; vitamine D deficiëntie
Vitamine D (25(OH)D) normaal (misschien probleem naar omzetting actief)? Dan vitamine D (1,25-(OH)2D) meten:
* Laag: defect in alfa-hydroxylase of chronische nierinsufficiëntie (secundaire hyperparathyroïdie)
* Normaal: verlies van calcium uit de circulatie, pseudohypoparathyroïdie
* Hoog: vitamine D resistentie

Question 36

Wat zijn kenmerken van een vitamine D deficiëntie (tekort)?

Answer 36

Risicogroepen zijn bejaarden (komen minder buiten) en niet-Westerse immigranten (donkere huid beschermd tegen UV-licht)
Het leidt tot mineralisatie defect skelet (leidt tot osteomalacie) en secundaire hyperparathyreoïdie (verhoogde ombouw) –> te lage calciuminname laat de ernst hiervan toenemen
Streefwaarde van 25-(OH)D van >50 nmol/l bij mannen vanaf 70 en vrouwen vanaf 50 en bij risicogroepen
Bij kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen 4-50 en mannen <70 een richtlijn van 10 microgram/dag

Question 36

Wat is het verschil tussen een primaire, secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie?

Answer 36

Primair: toegenomen PTH-afgifte op basis van primaire bijschildklierziekte (bijv. adenoom) (verhoogd PTH)
Secundair: toegenomen PTH-afgifte door langdurige hypocalciëmie
Tertiair: autonome PTH-overproductie i.p.v. toegenomen PTH-afgifte in het kader van een secundaire hyperparathyreoïdie (heel lang ontstaan secundair) (verhoogd PTH)

Question 36

Wat zijn de oorzaken van een hypercalciëmie?

Answer 36

Primaire hyperparathyreoïdie
Maligniteiten: skeletmetastasen of productie PTH
Vitamine D gerelateerd: intoxicatie of toename 1,25-(OH)2D (bij bijv. sarcoïdose of tuberculose)
Overig: hyperthyreoïdie, lithium gebruik, thiazide-diuretica, immobilisatie, vitamine-A intoxicatie, Melk-alkali syndroom, inactiverende mutatie Ca/S-receptor, etc.

Question 37

Wat zijn de symptomen van een hypercalciëmie?

Answer 37

Neurologisch: concentratiestoornissen, depressie, coma, verwardheid, verminderde spierkracht
Gasto-intestinaal: misselijkheid, braken, obstipatie, ulcus pepticum, pancreatitis
Urologisch: polyurie, nierstenen
Cardiaal: ritmestoornissen (bradycardie en AV-block)

Question 37

Welke stappen zet je in het onderzoek om de oorzaak van een hypercalciëmie te vinden?

Answer 37

PTH meten:
* Normaal; familiaire hypercalciëmie
* Hoog: primaire/tertiaire of neonatale hyperparathyreoïdie, lithium gebruik
PTH laag? Dan vitamine D (25(OH)D) meten:
* Hoog; vitamine D overdosis
Vitamine D (25(OH)D) normaal? Dan vitamine D (1,25-(OH)2D) meten:
* Laag: osteolytische bot metastases, PTH-RP producerend carcinoom, Milk-alkali syndroom, immobilisatie, thyrotoxicose, drugs
* Hoog: vitamine D overdosis, extrarenale 1alfa-hydroxylase activiteit (sarcoïdose, tuberculose, etc.)

Question 38

Wat zijn de verschillende oorzaken van een verminderde botdichtheid?

Answer 38

Osteoporose (verschillende vormen van wervel veranderingen)
Osteomalacie (onvoldoende calcium inbouw –> alle wervels zijn concaaf, vervormde botten en pseudo-fracturen (Looser’s zones))
Osteoblastische/-lytische metastases (op meerdere plekken delen van verminderde densiteit in bijv. wervels of aangevreten delen uit het bot)
Multipel myeloom (M. Kahler –> kwaadaardige woekering van plasmacellen, een deel uit het bot weggevreten)
Hyperparathyreoïdie
Andere oorzaken

Question 38

Hoeveel mensen hebben osteoporose en waar leidt het tot?

Answer 38

Meest voorkomende metabole botziekte
- Wereldwijd 200 miljoen vrouwen en oorzaak van 9 miljoen fracturen jaarlijks (in 2000)

Leidt tot een afname van botmineraaldichtheid (BMD) en toegenomen risico op fracturen
- Verlies van botmassa en normale botstructuur (horizontale trabeculae) –> hierdoor zwakte van het bot
- Zorgt voor pijn, morbiditeit en mortaliteit

Question 39

Wat is de definitie van osteoporose?

Answer 39

Disbalans tussen productie en resorptie van bot –> hierdoor verlies van botmassa en dichtheid (verlies architectuur) –> dit leidt tot zwakte en veel fracturen
- Vertebralen, pols en femur (axiale skelet) hebben er eerder last van: hier is meer spongieus bot (bevat trabeculae) dan corticaal bot
- Focus op mensen die fracturen krijgen of er een groot risico op hebben
- Disbalans kan teveel bot resorptie zijn, maar ook te weinig bot productie of een combinatie van beide

Question 40

Wat zijn de risicogroepen en risicofactoren voor osteoporose?

Answer 40

Risicogroepen:
- Vrouwen > 60 jaar
- Mannen > 70 jaar
- Mensen > 50 die eerder een wervel/femur/pols fractuur hebben gehad

Risicofactoren:
- Verminderde mobiliteit
- Gebruik corticosteroïden > 3 maanden
- Osteoporose in de familie
- Laag lichaamsgewicht (<60 kg)
- Vaak vallen

Question 40

Wat is het verschil tussen botten in het axiale skelet in het perifere skelet en wat heeft dit te maken met osteoporose?

Answer 40

Axiaal: wervels, pelvis, kop van het femur, eindplaten zijn corticaal bot en in het midden spongieus bot (>60%)
Perifeer: lange botten in armen, benen en handen, aan de zijkant meer corticaal bot (>60%) en minder spongieus bot

–> botombouw spongieus bot 8x actiever dan corticaal bot, dus hebben axiale botten sneller last van osteoporose

Question 41

Wat is er op radiologische beelden te zien bij osteoporose en welke verschillende beelden geeft dit voor wervels?

Answer 41

Verlaagde bot densiteit
Verdunning van de cortex
Verlies van secundaire bot trabeculae met prominente primaire trabeculae
Fracturen
Vanaf >25% osteoporotische wervel compressie het detecteren en reporten
Zie afbeelding ook voor de wervels
- Wedging (wig vorm)
- Biconcave (midden ingedrukt)
- Pancake (gehele wervel overal evenveel ingedrukt)
–> hierdoor kan osteoporose zorgen voor kyphose, meer drukpunten en kleinere lichaamslengte

Question 42

Hoe is de Harry Genant schaal?

Answer 42

Voor het beoordelen van de ernst van osteoporose in wervels

Question 43

Welke manieren zijn er voor de kwantitatieve analyse van botmineraal dichtheid voor de detectie en follow-up van osteoporose?

Answer 43

DEXA: gouden standaard
Metacarpal Cortical Index (MCI): dikte van cortex en dikte van het hele bot meten, ratio tussen corticaal en spongieuze bot, normaal op 40 jaar is >50%
QCT
Dual energy CT: vooral voor lumbale wervels, trabeculair bot meten, met hulp van een phantom de afbeelding omzetten in calcium hydroxyapatiet per mg/cm^3
Ultrasound Echo
MIR: fracturen en compressie van de wervels zichtbaar maken
Röntgenfoto’s: vooral voor routine onderzoek

Question 43

Wat zijn de componenten van het bot?

Answer 43

Organische botmatrix: voornamelijk collageen type 1 (10%)
Minerale component: hydroxyapatiet (65%)
Kleine hoeveelheid magnesium, natrium en bicarbonaat
Water (25%)

Question 43

Wat zijn de beperkingen van een DEXA-scan?

Answer 43

Het is 2D: hierdoor bij grote mensen een grote BMD en bij kleine mensen een kleinere, want geen rekening houden met calcium in de diepterichting (3D) –> bij een wervelinzakking zal dus een hogere BMD gevonden worden (minder oppervlakte en meer calcium)
Aderverkalkingen kunnen meegenomen worden: BMD valt hoger uit, artrose zorgt voor een vals beeld
Lage sensitiviteit, wel hoge specificiteit

Question 44

Hoe werkt een DEXA-scan bij het meten van osteoporose?

Answer 44

Dual Energy X-ray Absorptiometrie
- 2 soorten röntgenstraling van verschillende energieniveaus die worden teruggekaatst of doorgelaten
- Ter hoogte van heup/wervels (L1 t/m L4) meten
- Meer terugkaatsing bij meer calcium-houdend bot
- Uitslag gegeven in gram hypoxyapatiet/cm^2 –> hiervan worden scores gemaakt (op basis van referentiegroepen)
* T-score: afwijking t.o.v. gemiddelde waarde voor jongvolwassenen (in SD’s), osteopenie (voorloper) T tussen -1 en -2,5 SD, T < -2,5 SD is osteoporose en ernstig als er ook een osteoporotische fractuur is
* Z-score: afwijking t.o.v. gemiddelde waarde van mensen met dezelfde leeftijd en geslacht

Question 45

Waarvan is het ontwikkelen van osteoporose afhankelijk?

Answer 45

Hoeveel bot de patiënt in zijn/haar jeugd heeft opgebouwd (piek botmassa)
Hoe snel het botverlies optreedt

Question 46

Wat is het verschil tussen een microprolactinoom en een macroprolactinoom en hoe diagnosticeer je het?

Answer 46

Microprolactinoom: prolactine < 15x normaalwaarde
1. Excluderen: hypothyroidisme, levercirrose, zwangerschap en medicatie
2. MRI maken
2a. Geen tumor/<5 mm; microprolactinoom, zonder symptomen niet behandelen, met symptomen vrouwelijk hormoon suppleren en/of dopamine agonisten
2b. Tumor >5 mm; prolactinoom, wel nog uitsluiten van coproductie, NFA, acromegalie, craniopharyngeoom of meningioom.

Macroprolactinoom: prolactine > 15x normaalwaarde
1. MRI hypofyse-hypothalamus
2. Visueel beeld evalueren
3. Andere hypofysefuncties testen
4. Bij afwijkende zaken therapie met dopamine (opletten voor CSF (hersenvloeistof) lekkage (gat tussen neus en hersenen))
–> grotere tumor = kleinere kans op herstel gonaden as

Question 46

Wat zijn de verschillende hypofyse adenomen die op basis van celtypen zijn te onderscheiden?

Answer 46

Gonadotrope cellen: NFA; niet-functionerend adenoom, mannen met FSH-oma krijgen hypertrofie van zaadbuisjes en geen zaadproductie
Prolactine: prolactinoom/-oma (door verdrukking hypofysesteel)
GH: acromegalie (door IGF-I productie)
ACTH: ziekte van Cushing (door cortisolproductie)
TSH: TSH-oma (tumor die TSH produceert, hierdoor erg hoog T4)
Prolactine/GH/TSH: zelfde moedercel dus tumoren kunnen ook alle 3 deze stoffen produceren

Question 46

Wat zijn de effecten van adenomen?

Answer 46

Hoofdpijn
Druk op optisch chiasma zorgt voor zichtverlies
Druk op craniale zenuwen
Uitval hypofyse functie: symptomen hypohypofyse of verlies van hypofyse reserve
–> ondanks dat een adenoom goedaardig kan zijn kan het dus wel voor problemen zorgen omdat het ruimte inneemt

Question 47

Wat doen hypofysetumoren met het gezichtsveld?

Answer 47

In het optisch chiasma is er een kruising van oogzenuwen
- Nasale kant van gezichtsveld (temporale kant retina) gaat via n. opticus niet gekruist naar de hersenen
- Temporale kant van gezichtsveld (nasale kant retina) kruist wel in het chiasma optica

Bitemporale hemianopsie: tumor op het chiasma optica (kruising), hierdoor valt de buitenkant van je gezichtsveld weg, want de binnenkant van je netvlies valt weg

Question 47

Wat is het verschil tussen een macroadenoom en een microadenoom en hoe zit het met de bloedvoorziening van adenomen?

Answer 47

Microadenoom: tumor <1 cm, grote kans op verdrukking van belangrijke onderdelen
Macroadenoom: tumor >1 cm

Hypofysetumoren hebben een andere bloedvoorziening dan het portale systeem van de hypofyse –> met een MRI zichtbaar, hypofyse kleurt eerst aan en 10 min later de tumor

Question 48

Hoe hangt de leeftijd af van welke niet-functionele hypofysetumor een patiënt kan hebben?

Answer 48

Een kind heeft bijna nooit een hypofyse tumor, veel vaker een in het centraal zenuwstelsel, daarom bij kinderen vaker een craniopharyngioma (ook bij ouderen 70+) –> presentatie op jonge leeftijd met op 3-6 jaar groeivertraging

Question 49

Wat is een niet-functionerend adenoom (NFA) en wat zijn de kenmerken ervan?

Answer 49

Adenoom/uitgegroeide kliertjes van de hypofysevoorkwab die geen functionerende stoffen maakt
- Produceren hormonen, maar zij geven geen klinisch beeld
- Patiënten komen pas bij de arts als de hypofyse niet meer functioneert of uitval van een oogzenuw
- Meestal tussen de 30-65 jaar, daarom wordt meestal niet gemerkt dat de menstruatiecyclus ook uitvalt
- Geen medicament dat werkt en altijd benigne tumor

Question 49

Welke invloed hebben metastases in de hypofyse?

Answer 49

Geven vaak ook uitval van de achterkwab
- ADH dat normaal zorgt voor vocht vasthouden werkt niet meer goed, hierdoor vaak plassen
- Oxytocine dat normaal zorgt voor borstvoeding en contractie bij de bevalling werkt niet meer goed, voor mannen heeft het geen belangrijke functie en dus ook geen effect

Question 50

Hoe is de behandeling van hypofysetumoren?

Answer 50

Transsphenoidale selectieve adenomectomie (chirurgie): bij NFA eerste keus bij symptomen
Radiotherapie
Medicamenteuze therapie: bij NFA niet mogelijk
–> vaak een combinatie van

Question 50

Hoe is de diagnostisering en behandeling van een acromegalie patiënt?

Answer 50

Diagnose: bij patiënten die acromegaal lijken de IGF-I meten (werkt altijd bij volwassenen), GH na 75 mg glucose (oGTT) kan ook maar is erg belastend. Gezonde mensen hebben GIP receptoren op hypofyse en daardoor zou GH omlaag gaan, bij een tumor is dit niet en wordt GH niet onderdrukt.
Behandeling: chirurgie, ook bij kleine tumoren. Het zijn meestal macroadenomen (75%), waardoor je ook primair medicamenteus therapie moet geven of medicatie erna; somatostatine (geven via analogen) en/of GHRH beïnvloeden, je kunt ook dopamine agonisten geven of het GH blokkeren op receptor niveau (m.b.v. pegvisomant (competetieve blokker)), hierdoor IGH-I omlaag en GH omhoog

Question 51

Wat zijn de kenmerken van een prolactinoom (klachten, DD)?

Answer 51

Tumor die zorgt voor minder dopamine, hierdoor minder prolactine remming en hogere concentraties
- Er ontstaat: osteoporose, galactorrhoe (alleen fysiologisch vlak na zwangerschap), verminderde vruchtbaarheid (door onderdrukking LH/FSH), verlies gondaden hormonen (geen cyclus of lichaamsbeharing), libidodaling en hoofdpijn
- Ook nog in de DD: verdrukking hypofysesteel (bloedvaatjes scheef), hypothyreoïdie, levercirrose, zwangerschap en medicatie (fenothiazine, verapamil, haloperidol, cocaïne en antidepressiva)

Question 52

Hoe kun je prolactine verlagen met dopamine agonisten?

Answer 52

Dopamine agonisten verhogen het dopamine die door remmende werking zorgt voor minder prolactine
- O.a. cabergoline, bromocriptine, pergolide en quinagolide
- 1 a 2 keer in de week innemen

Question 53

Wat zijn de klachten en zichtbare dingen van een acromegalie patiënt?

Answer 53

Grote uiteeinden, hypofyseadenoom maakt groeihormoon waardoor de lever meer IGF-I maakt.
- Klachten: hoofdpijn (door grote tumor, slaapapneu, spookje), excessief transpireren (vet zweet), gewrichtsklachten (deformatie als grote belasting), moeheid, parestesieëen (tintelingen), carpaal tunnel syndroom, opgezwollen lichaamsdelen (GH zorgt voor waterretentie)
- Zichtbaar: grote onderkaak, voorkant uit de schedel gegroeid (frontal blossing), onderbijt, spleetjes tussen de tanden, forse neus (veel vocht), grote tong, grote handen en grote voeten

Question 53

Wat is gigantisme en hoe ontstaat het?

Answer 53

Als acromegalie voor de pupertijd ontstaat en mensen gigantisch worden
- Doordat groeihormoon nog effect heeft op groeischijven, sluiten pas als de gonaden-as geactiveerd wordt –> bij geen gondaden (geen vrouwelijk hormoon) zouden meiden heel groot worden en zonder testosteron jongens heel groot.
- Visueel: asymmetrisch gelaat, ontzettend groot

Question 53

Wat zijn risicofactoren voor een osteoporotisch fractuur?

Answer 53

Leeftijd (na menopauze sterke daling BMD); botverlies en vermindering kwaliteit bot (verhoging botombouw activiteit, minder samenhang trabeculae, samenstelling botmatrix anders
Geslacht (vrouwen > mannen)
Botmineraaldichtheid (botdichtheid lager = meer kans op fractuur)
Prevalente fractuur (1-2 jaar x5 en na 20 jaar x2 kans, vooral bij wervels)
Positieve familieanamnese
Gewicht/lengte
Corticosteroïdgebruik
Immobiliteit
Vallen/reactie op vallen/absorptie van de val
Maar ook: lichamelijke activiteit, hyper(para)thyreoïdie, vroege menopauze, hypogonadisme, medicatie, roken, alcohol, calcium, M. Kahler, mastocytose en vitamine D hebben invloed

Question 54

Wat zijn zichtbare verschijnselen van de ziekte van Cushing

Answer 54

Centrale adipositas
Spieratrofie van de proximale spieren (kunnen niet traplopen en uit een stoel opstaan)
Superclaviculaire fossa is weg (kuiltje bij borstkas)
Blosjes op de wangen
Hematomen
Buffalo hump (soort bochel)

Question 55

Waar zorgt somatostatine allemaal voor?

Answer 55

Darmhormoon en neurotransmitter
- Werkt in pancreas, darm, maag, schildklier, hypofyse en hersenen
- Overal verlaging van hormoonconcentraties en verlaging activiteit processen, alleen in hersenen verhoging

Question 56

Wat is de epidemiologie van osteoporose in Nederland?

Answer 56

800.000 mensen ong., vrouw:man ratio is 80:20
- slechts 20% is gediagnosticeerd en daarvan wordt slechts 20% adequaat behandeld
- je komt er pas achter bij een fractuur, mannen breken niet snel hun pols en heupfracturen komen pas frequent voor vanaf 70 jaar (man krijgt 10-15 jaar later eenzelfde fractuur als een vrouw)

Question 56

Wat is de rol van RANKL bij postmenopauzale osteoporose?

Answer 56

Osteoblasten maken RANK ligand en RANKL activeert osteoclasten als het aan RANK bindt

Na menopauze: RANKL wordt niet meer weggevangen door OPG (oestrogeen) –> osteoclasten worden geactiveerd –> toename RANKL van osteoblasten –> trabeculae geperforeerd (te actieve osteoclasten), meer BMU’s en de ontstane gaten worden niet goed opgevuld (osteoblasten zijn minder actief)

Question 56

Wat zijn klinische gevolgen van wervelfracturen?

Answer 56

Acute en chronische pijn
Kyphose
Lengteverlies
Afname beweeglijkheid bij 50% van de mensen
Uitpijlen buik, reflux en andere gerelateerde klachten
Kortademigheid
Depressie
Verlies van onafhankelijkheid bij 33% van de mensen

Question 56

Wat zijn de klinische gevolgen van een heupfractuur?

Answer 56

20% overlijdt binnen 1 jaar
30% is permanent invalide
40% kan niet meer zelf lopen
80% heeft een verminderde uitvoering van 1 dagelijkse activiteit

Question 57

Waarom hebben mannen een lagere fractuur incidentie dan vrouwen?

Answer 57

Leven korter
Hogere piekbotmassa (genetisch en door leefstijlfactoren bepaald)
Grotere botten (diameter en cortex)
Ander patroon van leeftijds-gerelateerd botverlies (minder verlies van botbalkjes, geen menopauze)

Question 57

Hoe is osteoporose anders bij mannen dan bij vrouwen?

Answer 57

Komt veel vaker door secundaire factoren (>50%):
- Overmatig alcoholgebruik
- Gebruik van corticosteroïden
- Testosteron deficiëntie

Kans op overlijden <1 jaar na heupfractuur groter bij mannen, mannen met polsfractuur meer kans dan vrouwen op een nieuw fractuur en een groter absoluut risico voor heupfracturen dan wervelfracturen

Question 57

Wat is glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose (GIOP)?

Answer 57

Remmen botaanmaak door versterkte apoptose van osteoblasten en osteocyten
- negatief effect op calciumbalans en spierkracht
- ook effecten op andere orgaansystemen
- snel verlies BMD na starten, deels herstel na staken
- effecten afhankelijk van dosis, cumulatieve dosis, duur therapie, onderliggende ziekteactiviteit, genetische factoren en cofactoren voor osteoporose

Voornaamste secundaire oorzaak van osteoporose
- 0,5-2,5% van de volwassen gebruikt het (25-40% COPD, 5-20% huid/reuma, 5-20% orgaantransplantatie)
- 50% krijgt een fractuur bij chronisch GC gebruik

Question 58

Wanneer ga je bij iemand met een fractuur aanvullend onderzoek doen en welk onderzoek?

Answer 58

Personen >50 jaar met een recente fractuur (<2 jaar geleden): DEXA en VFA (wervel fracturen bekijken), laboratoriumonderzoek en evalueer valrisico
Personen die behandeld worden met glucocorticoïden (GC) bij dosis > 2,5 mg en leeftijd > 40 jaar: DEXA en VFA
Personen >60 met risicofactoren voor een fractuur, zonder een recent fractuur of gebruik van GC; a.d.h.v. risicofactorenlijst bepalen

Question 59

Wat zijn niet-medicamenteuze behandelopties voor osteoporose?

Answer 59

Lichaamsbeweging: beweging stimuleren, inactiviteit vermijden (lopen > fietsen > zwemmen)
Niet roken en geen overmatig alcoholgebruik
Niet te veel afvallen
Preventie osteoporotische valfracturen: valpreventie en verminderen valimpact (heupbeschermers)
Voldoende calcium en vitamine D inname

Question 60

Naar welke waarden in bloedonderzoek kijk je naar verdenking op osteoporose?

Answer 60

BSE (bezinking), calcium, albumine, creatinine, TSH, 25-(OH)D en alkalisch fosfatase
- Mannen < 70: testosteron
- Op indicatie: eiwitspectrum, coeliakieserologie, PTH (bij hypercalciëmie), 24u urine calcium en creatinine

Question 60

Wat is de FRAX?

Answer 60

Fracture risk assessment
–> geeft de kans op een osteoporotisch fractuur (heup, proximale humerus, pols en wervels) voor de patiënt in de komende 10 jaar (geen consensus over drempelwaarden)
- lijkt geschikt voor risico-communicatie met patiënt

Beperking: geen correctie voor aanwezige wervelfracturen, dosis en duur van steroïdgebruik, en eventuele valincidenten
- niet goed om mensen voor aanvullend onderzoek te selecteren

Question 61

Wat zijn de richtlijnen voor calcium en vitamine D suppletie?

Answer 61

Calcium:
Aanbeveling 1000-1100 mg calciuminname via de voeding
- 1000 mg suppletie/dag bij < 2 zuivelproducten
- 500 mg suppletie/dag bij 2-3 zuivelproducten

Vitamine D:
Aanbeveling voor iedereen met verhoogd fractuur risico om 20 microgram/dag (= 800 eenheden) vitamine D inname
- doseringen > 75 microgram op periodieke hoge doseringen afgeraden door verhoogd valrisico

Question 61

Hoe goed werken oestrogenen als antiresorptiva bij osteoporose en wat zijn de bijwerkingen?

Answer 61

Gebruikt als hormone replacement therapy (HRT)
- 33% reductie van heupfracturen
- 24% reductie van alle fracturen

Bijwerkingen:
- Toename risico op mammacarcinoom (26%)
- Reductie risico op colorectale carcinomen (37%)
- Toename hart- en vaatziekten (22%)

Question 61

Welke 2 verschillende medicamenteuze behandelopties zijn er voor osteoporose?

Answer 61

Remmers van botafbraak (antiresorptiva):
- Oestrogenen (hormone replacement therapy) –> tegenwoordig niet naar menopauze gebruikt
- SERM’s (raloxifene) –> alleen bij vrouwen
- Bisfosfonaten –> meest voorgeschreven
- Antilichamen tegen RANKL (densosumab)

Stimulatoren van botaanmaak (anabolica):
- Teriparatide (h PTH 1-34)
- Abaloparatide (r PTH related peptide 1-34) –> niet in NL
- Romososumab (antilichaam tegen sclerostine)

Question 62

Hoe werken SERM’s als antiresorptiva bij osteoporose?

Answer 62

Selectieve estrogeen receptor modulator, belangrijkste is raloxfene
–> agonist effect van oestrogeen op het botvorming en hart en vaatstelsel
- Significante reductie aantal wervelfracturen (geen reductie voor niet-wervel- en heupfracturen)
- Significante reductie op kans mammacarcinoom

Bijwerkingen:
- Verhoogd risico op trombose
- Antagonist effect op borsten en baarmoeder

Question 63

Welke verschillende soorten bisfosfanaten worden het vaakst voor osteoporose voorgeschreven en wat is hun werking?

Answer 63

Alendronaat, risedronaat: beschermen tegen alle fracturen, toediening 1x per week
Ibandronaat: beschermt tegen alle fracturen behalve heupfracturen, toediening 1x per maand
Zoledronaat: voor wervel en heupfracturen, eenmalig per jaar via een infuus, overlijdensrisico na fractuur kleiner
–> werken allemaal beter op wervel-, dan niet-wervel fracturen en door retentie in bot houden effecten na stoppen nog enige tijd aan

Question 63

Hoe werken bisfosfonaten als antiresorptiva bij osteoporose?

Answer 63

Remmen het functioneren van osteoclasten en verlagen de botturnover:
- Minder botombouw eenheden (BMU’s)
- Minder diepe resorptie putjes
- Minder negatieve balans in putjes
- Toegenomen secundaire mineralisatie
- Lichte stijging BMD en verbetering microarchitectuur

Bijwerkingen:
- Maagdarmklachten: daarom half uur voor maaltijd op nuchtere maan innemen
- Recent ontdekt: osteonecrose van de kaak, atriumfibrillatie en atypische fracturen

Question 63

Hoe werken antilichamen tegen RANKL als antiresorptiva bij osteoporose?

Answer 63

Monoklonale antilichamen tegen RANKL die voorkomen dat RANKL kan binden aan de osteoclast
- Vermindering botafbraak
- Nieuwe wervelfracturen met 68% verminderd
- Heupfracturen daalt met 40%
- Minder vallen en hogere BMD

Denosumab 2x per jaar als subcutane injectie toedienen, effect verdwijnt binnen een half jaar na het stoppen

Bijwerkingen:
- Necrose van de kaak, atypisch femurfractuur
- Stoppen na 5 jaar zorgt voor een verhoogd risico op wervelfracturen, botdichtheid daalt naar het niveau waar je begon –> dus niet zomaar stoppen en anders altijd doorbehandelen met bisfosfonaten (< 3 jaar behandeld; zoledroninezuur oraal, > 3 jaar behandeld; infuus met zoledroninezuur na 6 en 12 maanden)

Question 64

Hoe werken teriparatide (PTR 1-34) en abaloparatide (PTHrP 1-34) als anabolica bij osteoporose?

Answer 64

Menselijk nagemaakt PTH
Stimulatie osteoclasten en daarna osteoblasten met initieel botaanmaak zonder botafbraak
- Ca2+ vrijmaken uit botten, meer resorberen en meer opname via vitamine D is alleen bij eenmalig PTH geven –> bij continue toediening juist botaanmaak met een hoger [Ca2+]
- Vooral invloed op de botdichtheid van de wervelkolom, minder op de heup
- Toename botturnover (BMD) vooral van trabeculair bot
- 70% minder wervelfracturen, 50% minder niet-wervelfracturen

Nadeel:
- Dure middelen

Question 64

Hoe werkt romososumab als anabolica bij osteoporose?

Answer 64

Antilichaam tegen sclerostine
- Sclerostine remt botaanmaak wat geproduceerd wordt in het skelet (osteocyten) –> gegeven bij mutatie fenotype met verhoogde BMD en dus geen sclerostine aanmaak
- Risico op fracturen neemt binnen 1 jaar significant af en na 2 jaar ook nog effect (wel nabehandelen)
- Botdichtheid neemt significant toe

Bijwerkingen:
- Verhoogd risico op cardiovasculaire events

Question 65

Hoe behandel je in eerste instantie patiënten met osteoporose?

Answer 65

Stimuleren om gezonde leefstijl aan te houden
Start bij patiënten met indicatie een alendronaat of risedronaat (wekelijks in tabletvorm)
Behandel patiënten die dit niet kunnen verdragen met zoledronaat, denosumab of alendronaat in drankvorm
–> Overweeg anabole teriparatide als eerste keus medicament bij patiënten met een >40% ingezakte wervel of een osteopenie –> mag ook romososumab bij postmenopauzale vrouwen

–> eigenlijk mensen met risicofactoren zonder fracturen op de DXA/VFA niet behandelen, tenzij iemand > 70 jaar is

Question 65

Hoe verloopt een medicamenteuze behandeling van osteoporose?

Answer 65

Momenten inbouwen om de behandeling te evalueren: bij orale bisfosfonaten na 5 jaar, bij denosumab of zoledronaat na 3 jaar, bij teriparatide na 2 jaar (dan stopt vrijwel altijd ook de behandeling hiermee) en bij romososumab na 1 jaar, na een fractuur ook altijd even evalueren

–> hierbij kijken of BMD verbeterd is (DEXA-scan), mogelijk nieuwe fracturen opgetreden, nieuwe risicofactoren –> dan nabehandeling (controle afspraken), behandeling doorzetten of switchen van behandeling, want het blijft een chronische ziekte

Question 66

Hoe is de anatomie van de urineleiders?

Answer 66

retroperitoneaal
30 cm lang, 3 mm diameter
dunne wand
op 3 plekken een vernauwing; overgang nier-bekken, iliacaal, uretro-vesicale junction
werkt door een lage druk systeem (< 20 cm H20)

Question 66

Wat zijn de symptomen van urolithiasis (steen in het urinestelsel) op verschillende plekken in het urinestelsel?

Answer 66

Niersteen: flankpijn
Uretersteen: koliekpijn
Blaassteen: stangurie (pijnlijke aandrang (bij plassen)
–> soms ook asymptomatisch

Question 66

Welke diagnoses staan in de DD bij nierstenen?

Answer 66

Koliek (ureter, galblaas, darm)
Pyelonefritis (vaak koorts)
Pneumonie (ook hoestklachten)
Cardiaal (zit vaak iets hoger)
‘Acute buik’ (appendicitis, maagperforatie, etc.) (vervoerspijn en geen bewegingsdrang, wel loslaatpijn)
Colitis (slijm/bloed bij de ontlasting)
Aneurysma aorta abdominalis (bloeddruk omlaag, echo doen!!)
Gynaecologische oorzaak (buitenbaarmoederlijke zwangerschap, eileiderontsteking, zwangerschapstest doen)
Hernia nuclei pulposi (geen bewegingsdrang)
Myalgie (rugspierkramp, geen bewegingsdrang)

Question 66

Wat is typisch aan koliekpijn?

Answer 66

Hevige pijn
Aanvalsgewijs
Misselijkheid
Bewegingsdrang (kruipen, rollen)
Acute enkelzijdige pijn
Meestal pijn in een hele regio en niet altijd op de plaats van de pathologie (referred pain)
Flank naar de lies (kan uitstralen tot aan de geslachtsdelen)
Geeft geen peritoneale prikkeling (liggen retroperitoneaal)
Ernst van de pijn is NIET gelijk aan de ernst van de aandoening, soms hebben mensen heel veel pijn, soms minder

Question 66

Wat is de epidemiologie van nierstenen?

Answer 66

5-10% van de totale bevolking
- 30-50 jaar maximale incidentie
- Mannen 2x vaker dan vrouwen
- Neemt toe met welvaart
- 25% positieve familieanamnese
- Recidiefkans 50% binnen 10 jaar
- 25% noodzaak om medisch in te grijpen (operatie/vergruizing)

Question 66

Wat zijn de risicogroepen voor nierstenen?

Answer 66

Kinderen met anatomische afwijkingen
Familiaire steenvormers
Mensen met een brushite-, urinezuur- en infectiesteen
Mensen die nog maar 1 nier hebben
Ziektes geassocieerd met nierstenen (hyperparathyreoïdie, darmziekten, sarcoïdose, jicht)
Genetisch bepaalde steenvorming (cystinurie, CF)
Medicatie stenen (op zuur-base evenwicht, zoutuitscheiding, calciumhuishouding, HIV (niet op CT te zien)
Anatomische afwijkingen (stilstand urine)

Question 66

Wat kun je veranderen aan je leefstijl zodat je het risico op nierstenen verminderd?

Answer 66

Veel vocht drinken (bij veel transpiratie meer drinken)
Geen eten met hoog oxalaat gehalte (zwarte thee, spinazie, rabarber, chocola) met te weinig calcium (vangt oxalaat weg)
Normale calciumintake (vermijd overmatige intake dierlijke eiwitten en veel zout)
Voldoende magnesium inname (anders urine kristallisatie)
Voldoende citraat intake (zorgt voor afremmen van steen kristallisatie, veel in groente en vruchten)
Urine pH op peil houden (zuurbelasting)
Lage urine urinezuur houden (purine uit vlees, vis en schelpdieren, alcohol en fructose)

Question 66

Hoe denken we dat nierstenen gevormd worden?

Answer 66

Theorie 1: supersaturatie van een bepaalde stof waardoor het neerslaat in kristalvorm
Theorie 2: apatiet neerslag bij de lis van Henle, bereidt zich uit naar de omgeving (interstitium) en gaat door het weefsel heen en vormt een Randall’s plaque waar meer steen aan gaat kleven

Question 66

Hoe is de samenstelling van nierstenen en waardoor komen deze stoffen in de nieren?

Answer 66

Calciumoxalaat/calciumfosfaat (80%): diëtair/metabool
Struviet (11%): infectie met urease producerende bacterie
Urinezuur (3%): diëtair/metabool
Cystine (1%): metabool
Overige (5%): divers (medicijngebruik, verontreinigd voedsel)

Question 66

Wat zijn eigenschappen van verschillende soorten nierstenen (bijv. harde of zachte stenen)?

Answer 66

Harde stenen: wheweliet, brushiet, cystine –> hogere HU (>1000) (hogere witheidsgraad op CT)
Zachte stenen: struviet en urinezuur –> lagere HU (<500)
Infectiesteen: pH >8, terwijl urinezuursteen: pH <6

Question 66

Wat adviseer je aan mensen die nierstenen hebben gehad om het in het vervolg te voorkomen?

Answer 66

Standaard dieet advies: voldoende drinken, het liefst een vegetarisch mediterraan dieet

Bij hoog risico steenvormers: metabole analyse

Question 66

Wat kun je doen om te voorkomen dat iemand een niersteen recidief krijgt (metafylaxe) bij de volgende aandoeningen:
- hyperparathyreoïdie
- hypercalciurie
- hyperoxalurie
- enterale hyperoxalurie
- hypocitraturie
- hyperuricosurie
- hoog natrium
- lage vloeistof intake
- hoog ureum ?

Answer 66

hyperparathyreoïdie: uitsluiten door serum PTH, anders chirurgie
hypercalciurie: thiazide 25 mg 1dd
hyperoxalurie: oxalaat restrictie, pyridoxine
enterale hyperoxalurie: kaliumcitraat, calcium supplementen, weinig vet en oxalaat
hypocitraturie: kaliumcitraat, natriumbicarbonaat 1,5 g 3dd
hyperuricosurie: kaliumcitraat, natriumbicarbonaat, allopurinol 100mg/dag
hoog natrium: zout restrictie
lage vloeistof intake: meer drinken
hoog ureum: minder dierlijke eiwitten

Question 66

Wat is een infectiesteen?

Answer 66

Veroorzaken een hoge pH en ontstaan bij stase door anatomische afwijkingen
- door bacteriën die zorgen voor afbraak van ureum (o.i.v. urease) in amonium en hydroxide
–> samen met magnesium en fosfaat uit de urine slaat amonium neer

Geeft geen koliek maar meer chronische pijn

Question 66

Hoe worden de volgende nierstenen gediagnostiseerd:
- Urinezuursteen
- Struvietsteen
- Calciumsteen ?

Answer 66

Urinezuursteen: pH ongeveer 5 en hyperuricosurie
Struvietsteen: troebele/stinkende urine, positieve urineweek en pH > 7
Calciumsteen: hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie en hypercalcemie (pH ook meten)

Question 66

Wat is de pathologie van de tractus uropoeticus?

Answer 66

(pre-/post-)renale hematurie: erytrocyten in de urine; urologisch, nefrogeen (cilinders en eiwit zichtbaar) of vasculair
(pre-/post-)renale nierinsufficiëntie: verhoogd serum creatinine; onvoldoende bloedaanvoer nier, onvoldoende werking nier of verhoogde druk in verzamelsysteem

Question 66

Welke onderzoeken kun je gebruiken voor nierinsufficiëntie diagnostiek?

Answer 66

Diurese: urine productie/24 uur
Bloed: serum creatinine (alleen functie over beide nieren, niet los van elkaar te meten)
GFR meten (gecombineerde nierfunctie)
Gescheiden urine creatinine (drains plaasten maar erg invasief)
Echo van de nieren (kijken naar een uitgezet nierbekken, stenen slecht zichtbaar)
CT(-IVP) (met of zonder contrast, bij beide vaak stenen goed zichtbaar, zegt niets over nierfunctie)
Renogram; MAG-3 of DMSA (nierfunctie aan beide kanten los meten met contrast)

Question 66

Welke diagnostiek doe je bij niersteenkoliek?

Answer 66

Anamnese: kenmerkende pijn en koliekpijn
Echografie van de nieren (voor uitgezette nierbekken)
Blanco CT (MRI bij zwangerschap) (stenen op blanco CT en afvloed op contrast-CT beoordelen (contrast voor operatie alleen nodig))
X-BOZ (buikoverzichtsfoto) vaak alleen voor follow-up
Urine onderzoek: ery’s, leuko’s, nitriet, pH, cilinders en evt. urinekweek
Bloedonderzoek: creatinine, urinezuur, calcium, kalium, leuko’s en CRP
Als er een steen geloosd is ook steenanalyse
2x 24 uurs urine bij een hoogrisico patiënt (samenstelling urine bekijken en op basis daarvan dieet advies)

Question 66

Hoe is de eerste acute behandeling van nierstenen?

Answer 66

Pijnbestrijding: metamizol, paracetamol, diclofenac, ibuprofen, etc. 2e keus is opiaten
- Renale decompressie als pijnstilling niet helpt
- Bij sepsis (koorts, rillingen, bloeddrukdaling); infuus, bloed- en urinekweek (ook van nier drainage), antibiotica en drainage

Question 66

Welke opties heb je voor acute behandeling van nierstenen na de pijnbestrijding?

Answer 66

1. Medical expulsive therapy: wachten, met controle infectie, pijnbestrijding, alfa-blokker bij distale steen <5 mm
   - Niet bij nierinsufficiëntie, mononier of bilaterale obstructie
2. Chemolyse: urine alkaliseren tot pH 7-7,2 met kaliumcitraat of natriumbicarbonaat bij urinezuurstenen (bij 90% effectief)
3. ESWL: met schokgolven kristallen uit elkaar laten vallen, steen <20 mm
   - Steen moet zichtbaar zijn en niet te groot (teveel gruis)
4. URS: via de blaas met een kijker naar binnen en het steentje (>10 mm) zoeken in ureter en vergruizen/in een mandje naar buiten trekken
   - Niet te grote steen, het liefst distaal en moet kleiner te maken zijn, risico dat je door de ureter perforeert
5. PNL: van buitenaf de nier in en de steen vergruizen, pyelum steen >2 cm of therapieresistentie
6. Nefrectomie: (deel van) de nier weghalen, bij te grote en gevaarlijke stenen (met renogram checken)
7. Niks doen bij asymptomatische calixstenen die >6 maanden geen klachten geven

Question 66

Wat doe je bij Medical Expulsive Therapy (MET) bij nierstenen en wanneer moet je hiermee stoppen?

Answer 66

Wachten op spontane passage
- Afhankelijk van grootte, vorm en locatie
- Wel heeft onderpoolsteen minder kans op spontane lozing dan bovenpoolsteen
- Steen <4 mm geeft in 95% spontane passage binnen 6 weken
- Pijnstilling wel (NSAID) met evt. alfa-blokker

Wel actief de steen verwijderen als:
- Geen progressie
- Continue pijn
- Risico op nierfunctieverlies
- Hydronefrose
- Infectie
- Steengroei
- Hoogrisico patiënt op steenvorming
- Steengrootte >15 mm

Question 66

Wanneer voer je acute drainage uit en hoe werkt het?

Answer 66

Bij een urologisch spoedgeval –> de urine kan helemaal niet weg en stapelt op door een (bijna) complete obstructie door een steen –> hierdoor ontwikkeling van sepsis (bloeddruk daling, koorts, rillingen), behandeling:
1. Drainage: urine direct weghalen uit de vol gelopen nierbekken. Kan percutaan (door de huid), JJ (via blaas), CAD of via SPC (blaaskatheter)
2. Ook geven van infuus: vocht, antibiotica,

Question 66

Wanneer is een operatie indicatie voor nierstenen?

Answer 66

Steengroei
Hoogrisico steenvormers
Obstructie
Infectie
Pijn, hematurie
Steenstraat
Steen >15 mm (of <15 mm en non-complience)
Comorbiditeiten
Risicovol beroep of veel reizen

Question 66

Hoe kun je nierstenen weghalen m.b.v. een semirigide ureterorenoscopie (URS) en hoe werkt een flexibele URS?

Answer 66

Retrograad transurethraal tot in distale ureter
Steen < 1cm
Laser fragmentatie
Dormia-basket extractie onder zicht (met een mandje de steen vangen en mee naar buiten trekken)
Complicaties bij 5-30%: 5% stricturen, 70-100% wordt steenvrij

Flexibel: steen <15 mm, nauwere voer- en spoeldraad, ook bij bloedingsneiging mogelijk, Ho-YAG laser fragmentatie, 70-90% steenvrij

Question 66

Hoe werkt een ESWL kamer bij nierstenen?

Answer 66

Drukgolven in het lichaam opwekken door met een apparaat direct tegen het lichaam met gel de golven uit te zenden
- Kan elekktrohydraulisch (benzinemotor), elektromagnetisch (luidspreker) of piezoelektrisch (aansteker) zijn
- Doet pijn dus pijnstilling geven
- Tijd erna gruis van de steen in de urine en vaak ook wat bloed
- Mag bij niet te grootte stenen (<20 mm)
- Goed voor kinderen
- 50-80% wordt steenvrij en de spontane passage van gruis is in < 2 weken

Contra-indicaties: zwangerschap, stollingsstoornis, UWI, aneurysma aortae, urosepsis, morbide obesitas, anatomische obstructie distaal van de steen

Complicaties: symptomatisch hematoom (<1%), sepsis (1-2%) of steenstraat (steengruis verzamelt en kan niet uitgeplast worden)

Question 66

Hoe kun je nierstenen weghalen m.b.v. een percutane nefrolitholapaxie (PNL)?

Answer 66

Bij een grote calix- of pyelumsteen
- Via de huid
- Patiënt in buikligging
- Ultrasone of Ho-YAG laser fragmentatie
- 75% steenvrij

Complicaties: transfusie 7%, sepsis 0,5%

Question 66

Hoe kun je nierstenen in de blaas verwijderen?

Answer 66

Met een blaassteen lithotripsie
- transurethraal (steen <2 cm)
- sectio alta (snee boven de navel)
- percutaan suprapubisch (via de plasbuis met een staaf)

Question 66

Hoe kun je nierstenen weghalen m.b.v. een open/laparoscopische steenchirurgie?

Answer 66

In 1,5% van de steenbehandelingen
Uitgevoerd bij:
- UPJ stenose
- Geinpacteerde uretersteen
- Complex steenlijden
- Afunctionele onderpool
- Afunctionele nier
- Chronisch geïnfecteerde nier

Question 67

Wat zijn de WHO criteria van osteoporose

Answer 67

Normaal -> T meer dan -1

Osteopenie -> Tussen -1 en -2.5

Osteoporose -> T minder dan -2.5

Ernstige osteoporose -> T minder dan -2.5 en osteoporotische fractuur

Question 68

Wat zijn steen gerelateerde ziektes?

Answer 68

Hyperparathyreoidie, Metabool syndroom, Nefrocalcinose (te veel calcium in de urine), Polycysteuse nierziekte (PKD), Gastrointestinale ziekten: Jejuno-ileale bypass, darmresectie, morbus Crohn, malabsorptie, enterale hyperoxalurie (stofwisselinsziekte waarbij lichaam te veel oxaalzuur aanmaakt) en Bariatrische chirurgie; Hoog vitamine D, Sarcoidose, Dwarsleasie, neurogene blaas, Urinedeviatie of blaasaugmentatie, Jicht, Hypercalciurie door verhoogd calcium opname in darm, verminderde terugresorptie door nier of verhoogde resorptie uit botten

Question 69

Wat zijn medicatie geinduceerde steenvorming

Answer 69

Lisdiuretica -> CaOx
Acetozolamide (glaucoom) -> CaP
Topiramaat (migraine, epilepsie) -> CaP
Zonisamide (epilepsie) -> CaP
Laxantia -> Amoniumzuur uraat (radiolucent)
Magnesium trisilicaat -> Silica (weinig opaak)
Ciprofloxacine -> Sulfa (radiolucent)
Triamtereen -> triamtereen (weinig opaak)
Indinavir -> indinavir (radiolucent)