HC. 8 Techniek van levertransplantatie

Question 1

Welke soorten levertransplantaties zijn er (chirurgisch gezien)?

Answer 1

• Orthotoop → verwijderen gehele oorspronkelijke lever, nieuwe lever erin (levende/overleden donor)
• Auxillair → oorspronkelijke lever blijft in situ, nieuwe lever erbij (heterotoop (zelden), orthotoop)
• orthotoop:Full size (gehele lever) LTx
• Partieel LTx

Question 2

Hoe worden ontvangers en donoren gematcht bij levertransplantatie?

Answer 2

• Bloedgroep
• BMI/gewicht & lengte (omvang donorlever)
• Donortype → DCD vs DBD (kwaliteit orgaan)
• Positie wachtlijst

Question 3

Wat zijn de indicaties voor levertransplantatie?

Answer 3

• Acuut leverfalen
• Chronisch leverfalen
• Levensbedreigende metabole ziekten
• Levertumoren (maligne/benigne)

Question 4

Wat zijn absolute contra-indicaties voor levertransplantatie?

Answer 4

actief alcohol en drugsgebruik
Ernstige cardiopulmonaire ziekte
Actief infectie/oncontroleerbare sepsis
Extrahepatische maligniteiten
Hersendood

Question 5

Wat zijn relatieve contra-indicaties voor levertransplantatie?

Answer 5

Chirurgische ci
Hoog risico voor non-compliance
Morbide obesitas
Hoge leeftijd
HIV: CD4 < 150/mm3
ic bound on ventilator/dialysis

Question 6

Wat wordt onder koude ischemie gerekend en hoe lang mag dit zijn voor de lever?

Answer 6

• Moment van perfusie in donor → begin van koude ischemie
• Moment van aansluiten in ontvanger → eind van koude ischemie
• Koude ischemie: max 12u

Question 7

Wat zijn de 3 fasen van levertransplantatie?

Answer 7

Fase 1: de prehepatische fase
periode van inductie tot aan het moment van het afsluiten vd circulatie naar oude lever (afsluiten v. porta, a. en v. hepaticae / v. cava inferior)

Fase 2: de anhepatische fase
start met het afsluiten van de circulatie naar de oude lever en eindigt met de recirculatie van nieuwe lever

Fase 3: post-anhepatische fase
recirculatie nieuwe lever tot eind van operatie

Question 8

welke 2 soorten incisies zijn er voor een LTx?

Answer 8

subcostaal
mercedesster

Question 9

Wat zijn de risico’s bij de pre-anhepatische fase?

Answer 9

→ bij vrijprepareren van zieke lever veel bloedverlies door:
- Gestoorde stolling
- Portale hypertensie (uitgebreide collaterale circulatie)
- Adhesies door zieke lever of eerdere buikoperaties

Question 10

Wat is de oorzaak van een vergrote milt bij leverziekte?

Answer 10

• Minder bloed door lever heen
• v. splenica sluit aan op v. portae → stuwing van bloed zorgt voor relatieve terugvloed van bloed

Question 11

Waardoor wordt de anhepatische fase gekenmerkt?

Answer 11

Progressieve disregulatie van:
- het zuur/base evenwicht (metabole acidose)
- de calciumhuishouding (hypocalciëmie)
- de stollingsfactoren (verslechterende stolling)
- de temperatuur (afkoeling)

Question 12

Welke 2 technieken zijn er mogelijk voor een levertransplantatie?

Answer 12

• Klassiek (niet-cava sparend)
• Piggy-back (cava sparend)

Question 13

Hoe ziet de klassieke methode eruit?

Answer 13

• VCI (vena cava inferior) wordt verwijderd in ontvanger tezamen met de lever
• Afklemmen van VIC tijdens hepatectomie (met risico’s)

Question 14

Wat zijn de nadelen van het afklemmen van VCI tijdens hepatectomie?

Answer 14

• Minder veneuze return vanuit de onderste kant van het lichaam
• Hemodynamische instabiliteit
• Nierfalen

Om stuwing van onderste lichaamshelft te voorkomen:
aanleggen venovenous by-pass (VVB, wordt niet meer gedaan)

Question 15

Hoe ziet de piggy-back methode eruit?

Answer 15

• VCI wordt gespaard tijdens hepatectomie → lever wordt van v. cava af geprepareerd
• Klem op v. cava inferior zodanig dat de levertoevoer afgesloten wordt ,maar er nog wel bloed door de v. cava stroomt
• Side-to side verbinding in ontvange

Question 16

Bijd e piggy back techniek heb je 3 typen van veneus outflow reconstruction

Answer 16

1. klassiek
2. side-to-side
3. end-to-side

Question 17

Wat zijn de voordelen van de piggy-back t.ov. standaard methode

Answer 17

• Kortere operatie tijd
• Kortere warme ischemie tijd
• Kortere anhepatische fase
• Reductie bloedverlies
• Reductie kosten LTx

Dus: Piggy-back is standaard

Question 18

Wat is de techniek voor portale anastomoses?

Answer 18

• End to end

Evt:
- Trombectomie (in het geval van een trombus)
- Jump graft vanaf SMV (superior mesenteric vein) → bij stolsel in donor porta, ipv porta-porta verbinding porta-mesenterica verbinding

Question 19

Wat is de techniek voor arteriële reconstructie?

Answer 19

End to end anastomose (eind donor- eind ontvanger)

Risico op trombose
- Ischemie in galwegen kan lijden tot schade

Galweg en de arterie moeten ook nog aangesloten worden > eerst de arterie want deze is erg belangrijk voor de galweg
Indien end to end anastomose niet mogelijk is, kan je hier een side-to side anastomose doen van de hepatica propria oftewel van de donor of ontvanger, welke aanwezig is

Question 20

gevaar bij fase 3: post-anhepatische

Answer 20

Nadat de donorlever is aangesloten en gereperfundeerd kan voortdurend een hypotensie, bradycardie en een acute rechtsbelasting vh hart plaatsvinden
Dit zogenaamde reperfusie syndroom kan vergezeld gaan van hyperkaliëmie en of hypercalciëmie
Een tijdelijke verslechtering van de stolling en een toegenomen fibrinolyse zijn ook onderdeel van dit syndroom. De anesthesist kan dit suppelren, maar hiermee moet je oppassen omdat de hepatische arteriële verbinding gevoelig is voor stolsel.

Question 21

Wat zijn de mogelijke technieken voor galweganastomose?

Answer 21

• Duct to duct anastomose (ductus choledochus donor-ontvanger)
• OF roux- en y hepatico- (choledocho-) jejunostomie → deel darm gebruiken voor aansluiting

Question 22

Wat is reperfusiesyndroom?

Answer 22

Door vrijkomen celmateriaal uit donor:
- Hypotensie
- Bradycardie
- Acute rechtsbelasting vh hart

Evt:
- hyperkaliëmie/hypocalciëmie → cardiovasculaire complicaties (hartstilstand)
- Toegenomen fibrinolyse
- Tijdelijk verslechterde stolling

Question 23

Welke soorten levertransplantatie zijn er?

Answer 23

Full size (gehele lever) ltx
Partiële LTx: linker, rechter helft of een deel van de linkerzijde.
Gereduceerde ltx
Split lever transplantatie
Levende donor LTx

Question 24

Uit welke segmenten bestaan de rechter en linkerzijde van de lever?

Answer 24

rechterzijde lever:
segmenten: 5,6,7,8
linkerzijde lever:
segmenten: 2,3,4
linker laterale zijde:
segmenten: 2,3

de verdeling doe je op basis van de anatomie. Weet wel dat de rechterzijde (60-70%) veel groter is dan de linkerzijde (30-40%)
Elk segment is voorzien van een arteriële, portale en galweg tak. Ze hebben allen outflow van de levervene. Hierdoor kun je de anatomie goed gebruiken bij transplantatie, omdat je segmentjes kunt pakken
Let op segment 4 kun je niet splitsen!!
bij kinder transplantaties vaak alleen segment 2 en 3 vd linkerhelft lever