Hæmatologi Flashcards
Beskriv myelomatosens patofysiologi
Knoglemarv:
- knoglemarvssvigt
- B-lymfocyt suppression
- Frakturer
- Osteolytiske læsioner
- Osteoporose
- Osteoklastaktiverende faktorer
Blod:
- Hyperkalkæmi
- Hyperviskositet
- Kryglobulinæmi
- Paraproteinæmi
- Anæmi
- Hæmostasedefekt
- Neutropeni
- Hypogammaglobulinæmi
Væv:
- Lette kæder: Nyretoxicitet, amyloidaflejringer i alle organer
- Myelomer: kompressionsfakturer
- Blødning
- Infektioner
Kriterier for myelomatose-diagnose
Mindst 10% klonale knoglemarvsplasmaceller
Karakteristiske proteinforandringer
Røntgenlogiske forandringer
Myeloma-relateret organdysfunktion: -Hyperkalkæmi Renal insufficiens -Anæmi -Knoglesygdom
Myelomatose diagnostiske værktøjer
Medicinsk historie og fysisk eksamination
Rutinetest: blodtests, calcium, kreatinin, frie letkæder
Knoglemarvsbiopsi
Billeddiagnostik
Myelomatose behandling
Under 60-70 år: Stamcelletransplantation
Over: Peroral cytoreduktion
Hvad kaldes stamcelletransplantation også?
Knoglemarvstransplantation
Hæmotopoietisk celle transplantation
Definer autolog SCT
Når man bruger patientens egne stamceller til at genopbygge immunforsvaret efter en højdosis cytostatika
Definer allogen SCT
Stamcelletransplantation fra en donor
Angiv bivirkninger og komplikationer til SCT
Knoglemarvsinsufficiens:
- Mest standard allogen
- Mindst autolog
Toksicitet på andre organer end knoglemarv:
- Mest standard allogen
- Mindst mini-allogen og autolog
Relaps:
- Mest autolog
- Mindst standard allogen
Rejektion eller manglende ansalg:
- Mest mini-allogen
- Mindst autolog
Beskriv mini-transplantation
Lavere doser af kemoterapi og strålebehandling
Forhindrer afstødning
Få organskader
Moderat immundefekt
Graft-versus-leukæmi effekt
Ingen infertilitet
Inddel B-celle lymfomerne på baggrund af hvor i deres stadie at de forekommer
Knoglemarv precursor: ALL
Matur naive B-celle: CLL
Germinalcenter B-celle: DSB, FL, HL
Plasmacelle: Myelomatose
Symptomer på lymfomer
Der kan være ingen
B-symptomer: Nattesved, subfebrilia, kløe
Tyngdefornemmelse, obstipation, diarre
Hævede glandler
Biokemi ved lymfomer
Hæm. kvant. ofte normale, evt. lymfocytose
Evt. hæmolyse (som B-CLL)
Leverparametre oftest i.a.
LDH forhøjet - med i stadieinddelinger
Diagnostisk materiale ved lymfomer
Glandelekstirpation - Immunhistokemi Knoglemarv: -Histokemi -Flow cytometri -Cytogenetik/FISH
Evt. spinalpunktur (ved mistanke om CNS
involvering)
Angiv kendetegnene for en benign og malign lymfeknudesvulst:
- vækst
- øm
- hårdhed
- forskydelig
Benign: hurtig vækst, øm, hård og forskydelig
Malign: Langsom vækst, ingen ømhed, blød og ikke forskydelig
Beskriv kort follikulært lymfom
Lavmalignt
Ofte tilfældig opdagelse
Vage symptomer - udviking over år
Let at behandle i starten, men kan transformeres til højmalignt
Beskriv kort DSB lymfom
Højmalignt
Giver symptomer - meget varierende
Kræver intensiv behandling
Beskriv kort Mantlecelle lymfom
Højmalignt
Giver symptomer - ofte svær -megali
Kræver intensiv behandling
Nogle få patienter ligner B-CLL
Beskriv kort Hodgkins lymfom
Sjælden i forhold til NHL
Ofte kun stadium I
Symptomer notorisk uspecifikke (“the great
imitator”)
Angiv kort behandling af lymfomer
Flerstofs kemoterapi Monoklonale antistoffer -Ukonjugerede -Radioaktive Bestråling - “involved field”
PET-scanning til at vurdere behandling
Lymfomer inddeling
Hodgkin Non-Hodgkin(de vigtigste er B-celle deriverede) -Diffust storcellet - højmalignt -Follikulært - lavmalignt -Mantlecelle - højmalignt
Lymfomer behandling overordnet
Hodgkin: kemoterapi og evt. bestråling
Non-Hodgkin: det samme + Rituximab
Myelomatose definition
Malign proliferation af plasmaceller
Myelomatose ætiologi og epidemiologi
Ætiologi ukendt
Median alder 60 år
Myelomatose patogenese
Knoglemarvsbeskadeligelse
Knoglemarvsbeskadeligelse
Skader pga monoklonalt antistof
Myelomatose symptomer
Tegn på:
- knoglesmerter og -brud.
- Hyperkalkæmi
- KM beskadigelse
- Nyreinsufficiens og nerveskader
Myelomatose parakliniske fund
Plasmaceller i KM
M-komponent, hypersedimentation, rouleaux dannelse
Osteolytiske processer, hyperkalkæmi
Nyreinsufficiens
Myelomatose behandling
Kemoterapi oftest kombineret med glukokortikosteroid
Yngre: autolog KM transplantation
Myelomatose prognose
Uhelbredelig
Medianoverlevelse 4,5 år
Leukæmi epidemiologi
- ALL
- AML
- CLL
- CML
Omkring 700/år i DK
ALL: Børn, god overlevelse
AML: Voksne, meget forskellig overlevelse
CLL: Ældre, god overlevelse
CML: Midaldrende, god overlevelse
CML
- Median alder
- Diagnose
- Behandling
- 5-års overlevelse
- 50 år
- Cytogenetik
- Targeteret
- 90%
CLL
- Median alder
- Diagnose
- Behandling
- 5-års overlevelse
- 65 år
- Immunologi
- Kemoterapi
- 70%
ALL
- Median alder
- Diagnose
- Behandling
- 5-års overlevelse
- 15 år
- immunologi
- kemoterapi
- 40%
AML
- Median alder
- Diagnose
- Behandling
- 5-års overlevelse
- 55 år
- Patologi/immunlogi
- Kemoterapi
- 45 %
Leukæmi symptomer
Leukopeni - infektioner Trombopeni - blødninger Erythropeni - anæmi Infiltration i væv -Knoglesmerter -Hovedpine, bevidsthedsændring
Leukæmi diagnostik
Histologi
Molekylær
Cytogenetik
Flow cytometri
AML diagnostik
Histologi -FAB klassifikation Immunologi -Flow cytometri Molekylær biologi -Cytogenetik -PCR reaktioner
B-CLL symptomer
Ofte ingen - tilfældig opdagelse
B-symptomer
Observation af lymfeknudesvulst
Ikke “gammelmandsleukæmi”
Ikke “dør med, og ikke af”
B-CLL klinisk biokemi
Lymfocytose
Oftest normal Hgb., neutrofile + trombocytter
Hypogammaglobulinæmi - “immunparese”
Bakterielle infektioner
Evt. hæmolyse (B-CLL cellerne producerer autoantistoffer)
Flowcytometri af B-celler:
- pro-B ALL
- Præ-B ALL
- B-CLL
- Plasmacelle
- CD19
- CD10, CD19, CD20
- CD19, CD20
- Ingen
B-CLL behandling
Kun når det er nødvendigt!
Fludarabin/cyklofosfamid p.o. 1. valg
Peroral kemoterapi (Leukeran/prednison) hos ældre
Campath (anti.CD52 humaniseret antistof)
Mini-transplantation hos yngre som sidste redningsplanke
Beskriv kort benign B-celle lymfocytose
Ca. 1% af normale over 70 år har monoklonale B-celler
Definitorisk under 5 mia/L
Kun 1% progredierer til B-CLL/år
Skal have at vide, at det ikke er B-CLL, men et forstadium - følges bedst hos e.l.
Angiv CML symptomer
Træthed, nattesved, vægttab - hypermetabolisme
Anæmi
Tyngdefornemmelse i abdomen
I nogle tilfælde tilfældig opdagelse
CML diagnose
Leukocytose og trombocytose Ikke nødvendigvis anæmi (!) Splenomegali Ph1+ ved -FISH (samme dag) -Karyotypering (3 dage) -PCR (3 dage)
Udredning af blødnignstendens: vigtige detaljer
Anamnese: Arvelig disposition Tidligere blødningsepisoder Tidligere operationer Medicinanamnese (husk håndkøb/hjertemagnyl og grundig journallæsning) Alkoholanamnese Blødningslokalisation + mængde
Blødningsanamnese spørg til
Næseblødning
Blødning efter tonsillektomi, adenotomi, tandkirurgi og tandskift
Blå mærker større end en 5-krone ved små traumer – hævede, faste
Blødning langvarig efter små snit-uheld?
Hæmatomer, siveblødning efter operationer
Kvinder : menses blødning kraftig, tid mellem bindskift, natlig gennemblødning, anæmi, jernbehandling?
Udredning af blødningstendens: objektiv undersøgelse tegn
retinale/konjuktivale blødninger ? cavum oris: slimhinder og tænder ? glandelstatus/ organomegali muskel eller ledblødninger ? blødning per vaginam ? hudblødninger
Kliniske blødningsformer
Petekkier
Små blødninger i huden (røde pletter < 2 mm). Afbleges ikke ved tryk (glasspatel)
Purpura
Spontant blødning i hud/slimhinder som petekkier eller mere udbredte purpurapletter, < 1 cm
Ekkymoser
Blodudtrædning > 1 cm.
Sugillation
Fladeformet blodudsivning i subkutant væv
Hæmatom
Svulstlignende blodansamling -”bule”
Hæmartron
Blødning i led
”Oozing”
Siveblødning i operationsfelt, fra sår eller stikkanaler
Eksklusionsdiagnose ved trombocytopeni
Primær hæmatologisk sygdom Medfødt trombocytdefekt Forbrugskoagulopati (DIC) Collagenose Nylig virusinfektion
For ved trombocytopeni hos børn og voksne
Børn: forbigående: giv evt. højdosis immunglobulin
Voksne: oftest kronisk. Ved behov behandles med: steroid, splenektomi, cytostatika, Trombopoietin analog, CD20 antistof
Beskriv kort trombocytopeni
Myeloproliferative syndromer
Medicininduceret
Sjældne kongenitte former
Beskriv hæmofili A
“Klassisk blødersygdom”
kønsbunden arvegang
unik mutation for hver familie, intron 22 inversion ses dog hos omkring 45% af de sværeste tilfælde
bærerstatus påviselig i mange tilfælde
prænatal diagnostik mulig
omkring 35% ny sygdom i familien
planlægning af fødselsforløb ved diagnosticeret foster
Hæmofili case:
Drengebarn født på regionalt sygehus
Massivt kefalhæmatom dækkende orbita
Ingen kendte tilfælde af blødere i familien
Akut undersøgelse:
-Trombocytter 210 x109/l
-APTT 91 sekunder (reference 25-35 sek)
-PT 11 sekunder (reference < 11 sek)
-faktor VIII:C < 0.01 U/ml (reference 0.6 - 1.4 U/ml)
Konklusion - tentativt: Hæmofili A, svær grad
Behandling: Faktor VIII koncentrat
Hæmofili case:
6-årig dreng, siveblødning efter adenotomi
transfusionsbehov > 1 portion erytrocytkoncentrat/døgn
Akut koagulationsundersøgelse:
-Trombocyttal 140 x 109/l (reference 150-500)
-APTT 45 sekunder (reference 25-35)
-PT 10 sekunder (reference < 11 )
-faktor IX 0.12 U/ml (reference 0.60- 1.40 U/ml)
Diagnose: Hæmofili B, mild grad
Behandling: Faktor IX koncentrat
Hovedårsager til venøs tromboembolisme
Lokale forhold i venens væg (traume, operation)
Hindret flow
Egenskaber i blodet som øger risikoen for trombedannelse = trombofili
Hovedårsager til arterielle trombose
Risiko hovedsagelig forkalkningssygdom
- type 2 DM, øget blodtryk, forhøjet kolesterol, tobaksrygning,
- Sjældnere forårsaget af forhold i blodet
- Syge hjerteklapper embolier
- Paradox emboli (gennem åbentstående foramen ovale)
Anamnese ved den anæmiske patient
Anæmisymptomer Infektionstilbøjelighed Blødningstendens Kost, medicin, rejser Kemiske påvirkninger
Objektive undersøgelser ved den anæmiske patient
“Farver”
Cavum oris - kroppens spejl
Hud - blødninger; infektioner (cellulitis!)
Glandelstatus (mm største diameter)
Hepato/splenomegali (under kurvaturen ..)
Nakkestivhed
Mikrocytær anæmi kendetegn
MCV < 80 fl Jernmangel Thalassæmi Kronisk sygdom Blyforgiftning H. pylori og protonhæmmer
Normocytær, normkrom anæmi
MCV 80-100 fl Blodtab Hæmolytiske(de fleste) Nyresygdom KM fortrængning Kemoterapi
Makrocytær anæmi
MCV > 100 fl B12- og folatmangel Leversygdom Alkoholmisbrug Myelodysplasier Aplastisk anæmi
P-ferritin: referenceinterval Øget ved Nedsat ved Indikation
m: 30-660 pmol/L
k: 20-225 pmol/L
Jernoverskud
Inflammation
Jernmangel
Jernoverskud
Jernmangel
Udredning af jernmangel
Find blødningskilden
Find blødningskilden
Find blødningskilden
Udredning under hensyntagen til alder og a.t.
Program ambulant så vidt som overhovedet muligt
Husk øget evidens for non-anæmisk jernmangel og træthed!
Perniciøs anæmi symptomer
Anæmi - tiltagende; over flere år
Nedsat mental energi
Nedsat appetit - vægttab; evt. infektioner
Let blødningstendens (thrombopeni)
Perniciøs anæmi objektive fund
Sparsomme! Icterus Nedsat sensibilitet, proprioception Glossitis, cheliose (pga. macrocytose epitelialt) Vitiligo
P-cobalaminer: Referenceinterval Nedsat ved Øget ved Indikation
200-600 pmol/L
Cobalaminmangel
Mangel på haptocorrin
Gravide
Behandling med cobalamin
Visse tumorsygdomme
Mistanke om cobalaminmangel
Morfologiske forandringer ved perniciøs anæmi
Ovale macrocytter
Hypersegmenterede neutrofile
Mange erytroblaster (KM) med asynkron modning
Mange umodne celler
