Gota Flashcards
Es la causa más común de artritis inflamatoria:
Gota
La gota es una hiperuricemia que ocurre por el depósito de:
Cristales de urato monosódico
La gota es el resultado de la activación del sistema inmune:
Innato
La gota se presenta como una monoartritis en el ____% de los casos.
85 a 90
¿Cuál es la relación hombre-mujer de la gota?
Más frecuente en hombres (2:1 a 7:1)
¿A qué se asocia el incremento de la prevalencia de gota?
Aumento en la obesidad e hiperglicemia
A pesar de que la ____ es el principal factor de riesgo, sólo el 15% desarrollará gota.
Hiperuricemia
En valores > 10 mg/dl de ácido úrico, el riesgo de gota aumenta en:
30 a 50%
La hiperuricemia se define como:
Niveles de ácido úrico > 6.8 mg/dl
Es su límite de solubilidad
Son los responsables de inducir la respuesta inflamatoria:
Precipitación y formación de cristales de urato monosódico
¿Qué es el ácido úrico?
- Producto de la degradación de las purinas (que forman la estructura del ADN y ARN y en situaciones normales son fosforiladas a compuestos de alta energía como ATP y GTP)
Enzima que permite convertir la guanina e hipoxantina en xantina:
Xantina oxiadasa
Enzima que convierte la xantina en ácido úrico:
Xantina oxidasa
Enzima que convierte el ácido úrico en elantoína, haciendolo más fácil de excretar vía renal (pero no la tenemos los humanos)
Uricasa recombinante
El ácido úrico en un pH de 7.3 se convierte en:
Urato
Causas de hiperuricemia:
- Sobreproducción: precursores endógenos o exógenos
- Infraexcreción (90%)
- Combinada
La excreción esencial al carecer de mecanismos de degradación, el ____% se excreta de forma renal y ____% en intestino.
80%, 20%
Canal a través del cuál se excreta el ácido úrico por el intestino:
ABCG2
Principal órgano de excreción de ácido úrico:
Riñón
El ácido úrico no unido a proteínas, el 100% es ultrafiltrado por el:
Glomérulo
En el túbulo proximal, el ____% es reabsorbido y ____% secretado.
90%, 10%
¿De dónde a dónde ocurre la resorción del AU?
Del lumen tubular a la célula tubular epitelial
¿Qué ocurre durante la resorción de AU y qué canales están implicados?
- Se intercambia lactato por ácido úrico, entra el urato a la célula
- URAT 1, OAT 4 y OAT 10
URAT 1 y OAT 10 hacen intercambio de ____ por urato.
Aniones orgánicos (lactato, Cl-, nicotinato, piracinoato)
OAT 10 usa ____, mientras que OAT4 usa ____.
- OAT 10 → lactato
- OAT 4 → dicarboxilatos
A través del receptor ____, el urato se mete otra vez de la célula tubular epitelial al intersticio.
Glut9
La secreción de urato ocurre del:
Intersticio → célula tubular epitelial → lumen tubular
OAT 1 y OAT 3 hacen el intercambio a nivel del lumen tubular de AU con:
Dicarboxilatos
ABCG2 y MRP4 sacan urato y son dependientes de:
ATP
NTP1 y NTP4 sacan AU y son cotransportadores de:
Na
Receptores implicados en la secreción de AU:
- OAT 1, OAT 3
- ABCG2, MRP4
- NTP 1, NTP4
Receptores implicados en la resorción de AU:
- URAT 1
- OAT 10, OAT 4
- Glut9
Causas renales primarias de hiperuricemia:
- Mutación y disminución de la función de ABCG2
- Mutación que aumenta la función de URAT 1
10% de los europeos blancos con hiperuricemia tienen una mutación en:
ABCG2
Excreción normal de AU en 24 horas:
800 mg
La excreción de ____ de AU por día, incrementa 50% el riesgo de urolitiasis.
> 1100 mg
¿En qué pacientes no se debe hacer una medición rutinaria de excreción de AU?
- Px con uricosúricos
- Hombres < 25 años
- Mujeres postmenopáusicas
Causas renales secundarias de hiperuricemia:
- ERC
- Hormonales
- Cetoacidosis, acidosis láctica, salicilatos, ácido nicotínico, pirazinamida
- Beta bloqueadores
- Ciclosporina
- Plomo (gota saturnina)
¿Cómo influye ERC en la hiperuricemia?
< FG
< Concentración de AU en el túbulo renal
¿Cómo influyen las hormonas en la hiperuricemia?
- Progesterona y estrógeno → disminuyen URAT 1
- Andrógenos → aumentan URAT 1
¿Cómo influye cetoacidosis, ácidosis láctica, salicilatos, ácido nicotínico y pirizinamida en la hiperuricemia?
> Aniones
Mayor actividad de URAT 1 y OAT 10
¿Cómo influyen los beta bloqueadores en la hiperuricemia?
Dsiminuyen la perfusión renal
¿Cómo influye la ciclosporina en la hiperuricemia?
Lesión túbulointersticial, hialinosis arteriolar
¿Cómo influye el plomo (gota saturnina) en la hiperuricemia?
Fibrosis perivascular en el túbulo proximal
Causas primarias de sobreproducción endógena de AU:
- Sobreactividad de PRPPs
- Deficiencia de HGPRT: sx Lesh-Nyhan completa, Sx Kelley-Seegmiller
Función de la HGPRT
Usa la hipoxantina para generar ácido úrico y la regresa (la recicla)
Causas sistémicas secundarias de hiperuricemia:
- Incremento en eritropoyesis: anemia hemolítica, falciforme, policitemia vera.
- Incremento en linfopoyesis: sx mielodisplásicos, leucemia, linfoma, mieloma mútiple, macroglobulinemia de Waldenstrom.
Alimentos que aumentan el AU:
- Mariscos y carnes rojas o vísceras
- Fructuosa (usa ATP)
- Alcohol: cerveza (usa ATP y guanosina)
Alimentos que disminuyen el AU:
- Lácteos bajos en grasa
- Café: 4 a 6 tazas al día de forma regular
El ácido úrico por sí solo es un metabolito inflamatorio, V/F:
Falso, requiere que se formen cristales de urato monosódico para la inflamación.
Principal mediador inflamatorio en la gota:
- IL-IB (macrófagos)
- Inflamasoma NLRP3
Los cristales se forman a ____ temperaturas y presencia de proteínas que favorecen su agrupación como:
- Bajas temperaturas
- Sulfato de condroitina, fosfatidilcolina
Los síntomas de ataque agudo de gota inician como respuesta a cristales de monosódico, mediados por:
Macrófago y neutrófilos
¿Qué ocurre en la señal 1 o priming?
- TLR 2 y 4 reconocen al AU
- Se activa y produce NF-Kb
- Producción de componentes del inflamasoma NLRP3
- Se activa caspasa, convierte pro IL-IB → IL-IB
¿Qué ocurre en la señal 2?
- MSU generan ensamblaje y activación del inflamasoma mediante eflujo de K+, influjo de Ca+
- El inflamasoma se une a Nek7
¿Cuál es la función de IL-IB?
- Vasodilatar y reclutamiento celular (neutrófilos)
- Estimula al centro del hipotálamo: fiebre fría
Durante el ataque de gota, las células endoteliales y sinoviocitos amplifican su respuesta con citocinas mediadas por:
- NK-kB
- IL-6
- IL-1B
- IL-8
¿Cuándo termina el ataque de gota y por qué ocurre?
- A las 72 horas
- Por reclutamiento de neutrófilos que fagocitan los cristales mediante NETosis (muerte celular con extrusión de ADN)
¿Por qué los tofos tienen alta concentración de ácidos nucleicos?
Por la NETosis, el ADN “atrapa” y neutraliza cristales de MSU
Historia natural de la gota:
- Hiperuricemia sintomática
- Artritis gotosa con intervalos asintomáticos
- Artritis gotosa crónica
Es la presencia de niveles elevados de AU sin artritis o nefrolitiasis, y ocurre en 2/3 de hombres y mujeres que no desarrollan ataques agudos de gota.
Hiperuricemia asintomática
Se presenta en hombres de 40 a 60 años, mujeres > 60 años, monoartricular y asociada a síntomas constitucionales:
Artritis gotosa aguda
Principales sitios de afectación de la artritis gotosa aguda:
- Tarso-metatarsiana
- Tobillos
- Rodillas
- Muñecas
- Dedos
- Codos
- Hombros
- Cadera
- Columna
- Sacroiliacas
- Esternoclavicular
- Temporomandibular
¿Cuánto dura el periodo intercrítico?
- 6 meses a 2 años
¿Qué ocurre con el periodo entre ataques agudos (intercrítico) si no tiene tx el paciente?
- Incrementa la frecuencia si no hay tx
- Inicio cada vez menos abrupto, desaparece en mayor tiempo y resuelve completamente.
Cuadro clínico de la artritis gotosa aguda:
- Inicio súbito
- Aumento de volumen, temperatura, eritema
- Leucocitosis, fiebre, VSG y PCR altas
Sin tx, el cuadro clínico de la artritis gotosa aguda dura:
De 1 a 3 días
Raramente dura semanas
Factores precipitantes para otro ataque de gota:
- Trauma
- Alcohol
- Cx
- Transgresión de dieta
- Hemorragia
- Infecciones
- Medio de contraste
- Diuréticos
¿Cuál es la presentación de la artritis gotosa crónica?
- Ataques más frecuentes, duran más, no resuelven por completo.
- Incapacitante
- Presencia de tofos
¿Qué son los tofos y dónde se localizan?
- Depósitos de cristales en tejidos blandos
- Asimétrico: dedos, manos, rodillas, hellix de orejas, tendones.
- Miocardio, válvulas, sistema de conducción, ojo, laringe.
En tendones limitan la movilidad.
En general, los tofos no duelen pero pueden causar inflamación circundante, V/F:
Verdadero
Hallazgos radiográficos de tofos:
- Erosiones con bordes sobrecolgantes y escleróticos
Dx de gota:
- Identificar cristales (MSU)
- Clínica + hiperuricemia
- Imagen
Gold standard para identificar cristales:
Microscopía polarizada continua (específica 100%) del líquido sinovial.
Se puede hacer microscopía polarizada en un ataque agudo de gota, V/F:
Falso, pedir niveles de AU + clínica para el dx
¿Qué se observa en la microscopía de luz polarizada?
- Birrefringencia negativa: la luz polarizada va en recto, y al pasar por los cristales los divide en 2, se ven azules o amarillos
Amarillos: si están en paralelo al haz de luz.
La gota debe considerarse como dx en artritis aguda cuando:
- Monoarticular (IMTF, tobillo)
- Episodios similares previos
- Inicio rápido de dolor intenso e inflamación en < 24 hrs
- Eritema
- Hombres
- Hiperuricemia
Estudio de imagen más efectivo para establecer el dx en etapa aguda o crónica y signo apreciado:
USG: signo de doble contorno
¿Para qué sirve el DECT (tomografía de energía dual)?
Detectar depósito de ácido úrico en tejidos “profundos” como la columna vertebral
Tratamiento del ataque agudo:
- Colchicina
- AINE + IBP (naproxeno o indometacina)
- Prednisona si se afectan varias articulaciones
- Coadyuvante: hielo tópico
Debe ser ASAP
La terapia para disminuir los niveles de urato se debe usar en px con:
- 1 o más tofos
- Daño radiográfico
- > 2 ataques agudos anuales
Tratamiento de elección para bajar los niveles de urato:
- Alopurinol (1st line)
- Febuxostat
- Probenecid
Fármaco que no se recomienda de primera línea, pero su mecanismo de acción es uricasa recombinante:
Pegloticasa
Metas de la terapia ULT:
- AU < 6
Se recomienda la ingesta de vitamina C en px con gota, V/F:
Falso
Recomendaciones generales del estilo de vida para el tx de gota:
- Limitar ingesta de alcohol, purinas, fructuosa, jarabe de maíz
- Disminuir peso
- Consumir lácteos bajos en grasa, cerezas, café
Si hay contraindicación para AINE y colchicina, se puede usar:
Bloqueadores de IL-1 (Anakinra)
Alternativa del tx con alopurinol:
- Uricosúricos: probenecid, benzobromarona, lenisurad
- No usar como monoterapia si hay nefrolitiasis
Candidatos al tx de monoterapia con uricosúricos:
Excreción < 800 mg de AU
Indicaciones para el uso de pegloticasa:
- Gota tofácea crónica
- Mala calidad de vida
- No llegan a metas con otros fármacos
Se debe hacer cribado en px con gota para comorbilidades como:
- Enfermedad cardiovascular
- ERC
- Enfermedad coronaria
- Obesidad
- Hiperlipidemia
- HAS
- DM II
