GO Flashcards
Estrutura responsável por promover a anteversão uterina
Ligamento redondo
Principal estrutura responsável pela suspensão uterina
Paramétrio (ligamentos cardinais + ligamentos uterossacros)
A artéria ovariana surge a partir da …
Aorta (ramo direto).
Drenagem veia ovariana esquerda
Veia renal esquerda.
Drenagem veia ovariana direita
Veia cava inferior.
Principais ramos da Ilíaca interna para GO
Artéria de Sampson (formada pela anastomose das artérias uterinas e ovarianas - irrigação do ligamento redondo)
Artéria uterina
Artéria pudenda interna (ramo terminal da artéria ilíaca interna).
Padrão menstrual normal
(Frequência, Duração e Volume)
Frequência: 24-38 dias
Duração: 5-8 dias
Volume: 5-80 mL
GnRH
Polipeptídeo secretado de forma pulsátil pelo hipotálamo (gonodotrophin release hormony) para agir sobre a hipófise anterior provocando liberação de gonadotrofinas (LH e FSH)
Função dos estrogênios
Proliferação endometrial
Mitose.
Estriol
Estrogênio placentário (ovários podem produzir uma quantidade muito baixa de estriol) de baixa atividade biológica.
*Na infância é o principal estrogênio circulante, produzido pelos ovários.
*É mais frequente no período gravídico, em decorrência de sua produção placentária.
Estradiol
Estrogênio ovariano (estrógeno mais importante, com maior atividade biológica)
*Aromatizado a partir da testosterona.
Estrona
Estrogênio periférico (tecido adiposo principalmente, músculo, fígado em menor quantidade)
*É sintetizada pela enzima aromatase, a partir da androstenediona
*É o estrogênio mais prevalente no período da pós-menopausa.
Progesterona
Hormônio que prepara o útero para gestação, promove a secreção de mucopolissacarídeo pelo endométrio já proliferado, para receber o ovo fecundado.
Feedbacks ou retrocontrole do estradiol
Estradiol -> FSH
FEEDBACK NEGATIVO
Quanto mais estradiol o ovário produz, menos FSH a adenohipófise libera.
Feedbacks ou retrocontrole do estradiol
Estradiol -> LH
FEEDBACK POSITIVO
Quanto mais estradiol o ovário produz, mais LH a adenohipófise libera.
Inibina
Hormônio que age sinergicamente com o estradiol para inibir o FSH.
Funções inibina A e B
A inibina B sobe na fase proliferativa para ajudar o estradiol a inibir o FSH. Posteriormente, sobe a inibina A na fase secretora.
A queda da inibina A ajuda na sinalização para a hipófise a aumentar a produção de FSH para o começo do próximo ciclo.
Folículo primordial
Gameta + camada de células da granulosa (Folículos pré-púbere)
Folículo primário
Folículos primordiais que aumentaram de tamanho e criaram outra camada de células externas as células da granulosa, a chamada TECA
Gameta + células da granulosa + células da teca
(Folículos púberes)
Folículos secundários/antrais
Oócito/gameta + granulosa + teca + antro (cavidade preenchida por líquido - estrogênio + prostaglandinas)
Folículos já recrutados pelo FSH.
Ciclo menstrual
Menstruação -> FSH alto -> recrutamento de folículos -> folículos produzem estradiol -> estradiol reduz FSH e aumenta LH -> folículo dominante -> pico de estradiol -> pico de LH -> ovulação e formação do corpo lúteo -> aumenta progesterona -> endométrio secretor -> involução corpo lúteo -> queda estrógeno e progesterona -> menstruação -> aumento FSH
Teoria 2 células, 2 gonadotrofinas
Células da teca -> LH + colesterol -> androgênios (androstenediona e testosterona) -> granulosa -> FSH + aromatase -> estradiol
Com quantos dias a mórula chega ao útero?
4 - 5 dias e após chegar vira blastocisto (que é quem vai nidar).
Com quantos dias ocorre a nidação?
5 a 9 dias
Quando ocorre a diferenciação gonadal?
Após 7 semanas, antes disso tudo igual.
Como ocorre a diferenciação da gônada bipotente em testículo?
É necessária a presença da região determinante do sexo do cromossomo Y (gene SRY)
Necessita da presença de testosterona e hormônio anti-Mulleriano (HAM).
Como ocorre a diferenciação da gônada bipotente em ovários?
Ausência de gene SRY presente no cromossomo Y.
Ausência de hormônio anti-Mulleriano.
Os ductos de Wolff (mesonéfricos) se desenvolvem na presença de testosterona. O que eles formam?
- Epidídimo
- Canais deferentes
- Vesículas seminais
- Ductos ejaculatórios.
Quando as estruturas de Muller se diferenciam-se nos ductos de Muller (paramesonéfricos)?
Quando não há hormônio anti-mulleriano.
Ductos de Muller dão origem a …
- Útero
- Tubas uterinas
- Terço superior da vagina.
O que faz o Gene SRY?
Produz a proteína SRY (fator determinante dos testículos)
● Estimula a diferenciação da gônada bipotente em testículos e suprime a diferenciação dos ovários.
Os testículos secretam:
● HAM – Hormônio anti-mulleriano
● Testosterona
● DHT.
Principais sítios de implantes endometriose (3)
- Ovários
- Ligamentos uterossacros
- Fundo de saco posterior
A disquezia (dor ao evacuar) ocorre na mulher com endometriose e implantes em …
Vagina, septo retovaginal e reto.
Lesões em queimadura de pólvora são características de que doença?
Endometriose!
* Queimadura de pólvora (azul/pretas): lesões crônicas
* Lesões brancas: cicatricial (podem provocar dor)
* Lesões vermelhas ou em chama de vela: as mais agudas e ativas.
V ou F
A neurectomia pós sacral é um tratamento bom para dispareunia refratária.
Falso
Caro, invasivo, complicado e sem comprovação formal de evidência.
Principal hormônio feminino a ser dosado na investigação de puberdade precoce?
LH
Se aumentado (>0,3 ou 0,6) indica que o eixo HHO está ativo (FSH varia na infância).
Principal causa de puberdade precoce periferica
Cisto ovariano funcional!!
M4P4 de Tanner
M4 - Dois montes - projeção da papila e auréola acima do contorno da mama
T4 - Pelos grossos e crespos que chegam em toda vulva e até o períneo, mas não nas raizes das coxas
Tumor de ovário com ação hormonal tireoidiana
Struma Ovari
Tumor raro, ovariano, com tecido tireoidiano predominando histologicamente, em alguns casos pode ocorrer hipertireoidismo (5 a 8%), o restante é inativo.
Paciente HIV + com lesão intra epitelial de baixo grau em papanicolau. Qual a conduta?
Colposcopia e biópsia por ser imunossuprimida.
Tipos de degeneração miomatosas
- Hialina (mais comum de forma geral)
- Rubra/vermelha (mais comum em gestantes - dor abdominal importante)
- Sarcomatosa (mais comum em idosas e mais grave).
Causas estruturais para SUA
PALM
* Pólipos
* Adenomiose
* Leiomiomas
* Malignidade (CA endométrio e hiperplasias).
Causas não estruturais para SUA
COEIN
* Coagulopatias
* Ovulatórias (SOP)
* Endometriais (endometrites)
* Iatrogenicas (colocação de DIU, uso de anticoagulante)
* Não classificadas (idiopáticas).
Achados ultrassonográficos adenomiose
- Endométrio heterogênio
- Espessamento endometrial assimétrico (focal ou difuso)
- Cistos miometriais
- Volume uterino pode estar difusamente aumentado.
SUA desde a menarca temos que considerar…
Coagulopatias (deficiência do fator de Von Willebrand é a principal).
Paciente, 16 anos com amenorreia primária, vulva e uretra em fenda com bordas elevadas, cariótipo 46XX e apenas ovários vizualizados na USGTV. Qual o provável diagnóstico?
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Paciente XX com falha na diferenciação embrionária - os ductos de Muller não se desenvolvem e a paciente não possui genitália interna (útero, trompas e 2/3 superiores da vagina).
Quais as diferenças clínica entre a síndrome de Morris e a de Rokitanski?
Na síndrome de Rokitanski, por ter ovários, a paciente apresenta caracteres sexuais secundáris, já na sd de Morris não há ovários e não há esses caracteres.
Em ambas a paciente não apresenta a genitália interna feminina (útero, trompas e 2/3 superiores da vagina), porem em Morris por ser XY podemos palpar um testículo em região inguinal ou pélvica.
No pseudo-hemafroditismo masculino o cariótipo é ____?
XY.
Síndrome de Morris
Definição e cariótipo
Síndrome de insensibilidade aos andrógenos, paciente XY que não responde aos andrógenos como testosterona desde o período embrionário, causando desenvolvimento genital externo feminino e ausência de genital interno feminino. Por ser XY não tem caracteres secundários fem, nem menstruação e em alguns casos podem ser achados testículos.
Síndrome de Morris
Conduta
Atribuição de sexo, genitoplastia, gonadectomia bilateral para reduzir o risco de tumor, terapia de reposição hormonal, aconselhamento genético e suporte psicológico.
Cariótipo Síndrome de Turner
45 X0.
Artéria uterina é ramo da ….
Ilíaca interna.
As más formações Mullerianas frequentemente estão associadas a que variação anatomica?
- Renais: rim em ferradura, rim pélvico ou rim único.
Músculos que compõe o diafragma pélvico
Músculo levantador do ânus (puborretal, puboccocígeo e iliococcígeo) + músculo coccígeo.
Qual tipo de má-formação uterina?
Falha de fusão incompleta dos ductos mullerianos resultando em colo uterino único, vaginal normal, porém duas cavidades endometriais.
Útero bicorno!
Qual tipo de má-formação uterina?
Cavidade uterina que contém um septo que deveria ser reabsorvido, porém não foi.
Útero septado!
Qual tipo de má-formação uterina?
Um dos ductos mullerianos não é formado.
Útero unicorno!
Prematuridade
Conceito e tipos
Nascimento antes da 37 sem (exceto abortamento)
- TPP
- RPMO
- Prematuridade terapêutica.
Trabalho de parto prematuro
Contrações uterinas eficazes, capaz de modificar o colo uterino antes das 37 semanas.
Trabalho de parto prematuro
Conduta inicial e conduta específica
Inicial: buscar fatores de risco na anamnese, exame clínico, cardiotoco, USG, exames lab incluindo EAS e urocultura e pesquisa de SGB.
Específica: corticoide, neuroproteção fetal e profilaxia SGB SN.
Trabalho de parto prematuro
Corticoide
Objetivo, como e quando fazer
Objetivo: maturação pulmonar, prevenção hemorragia periventricular e enterocolite necrosante
Como fazer:
- Dexa 6mg 12/12h (1 ciclo = 4 doses)
- Betametasona 12mg 24/24h (1- ciclo = 2 doses)
Quando: quando posso e consigo inibir o parto para fazer, não adianta fazer se o bebê já for nascer
Não fazer se sinal de infecção materna ou fetal.
Contraindicações tocólise
Óbito fetal
Anomalia fetal
Alteração da vitalidade fetal
DHEG grave
Hemorragia materna
Corioamnionite
Doenças cardíacas maternas
RPMO
Tocólise
Critérios para ser feita
Membranas ovulares integras
Até 4-5cm de dilatação
Entre 24 e 34 semanas
Ausência de contraindicações.
Tocólise
Classes de medicamentos usadas
- Agonistas beta adrenérgicos
- Bloqueadores de canais de cálcio
- Inibidores da prostaglandina sintetase
- Antagonista específico do receptor de ocitocina
- Se falha de um - tentar outro.
Tocólise
Uso de beta-adrenergico
Principal representante, efeitos adversos
TERBUTALINA EV
- EA:
• Palpitação, mal estar, hiperglicemia, hipoK, taquiarritmias, EAP
Tocólise
Bloqueadores de canal de cálcio
Exemplo, EA e contraindicações
NIFEDIPINA VO
(*off label, porém primeira escolha atual)
EA:
- Rubor, cefaleia, náusea, hipotensão
CI:
- DCV, I. Hepática, hipotensão, hipertensão prévia, não associar com Sulfato de MG.
Tocólise
Inibidores das prostaglandinas-sintetase
EX, EA, CI
EX: INDOMETACINA VO ou VR
EA: náusea, vômito, DRGE, oligoamnio, FECHAMENTO CANAL ARTERIAL
CI: acima de 32sem, RCU ou oligoâmnio.
Tocólise
Antagonista da ocitocina
EX e EA
ATOSIBANA
Melhor opção, praticamente isento de EA, porém caríssimo.
Quando realizar neuroproteção fetal?
Gestação até 31s + 6d se alta probabilidade de parto em 24h. *Se cirurgia eletiva fazer 4h antes.
SMG 4g EV ataque + 1g EV 1/1h.
*Contraindicado se miastenia gravis.
ATB no TPP
Coletar cultura vaginal + anal SGB, se +:
- Ampicilina 2g EV + 1g 4/4h
- Penicilina cristalina 5mi UI EV + 2,5mi UI 4/4h
Se no pré natal eu solicito swab vaginal e anal para SGB e vem positivo, o que fazer?
Nada, não trata fora do período de parto, só sinaliza para fazer a profilaxia SN no parto
Quando fazer profilaxia SGB?
- Urocultura positiva para SGB
- Rastreio no PN + (entre 36 e 37s)
- RN anterior com sepse precoce por SGB
SGB DESCONHECIDO, fazer se:
- < 37 sem
- RPMO > 18h
- Temp > 38C
*Cesaria eletiva não precisa, mas se entrou em TP ou teve RPMO e vai fazer cesárea por algum motivo tem que fazer desde que nesses critérios acima
Conduta após inibição do TPP
- Não precisa de repouso
- Não fazer tocolitico de manutenção
- Progesterona 200mg VV (controverso, mas em alguns lugares fazem até 36s)*
- Dose de resgate de corticoide se novo TPP < 34sem e se primeiro ciclo > 7-14 dias (só inibe até 2x)
*Na próxima gestação se a paciente teve TPP vai usar progesterona VV profilático durante a gestação
O que o MS diz sobre colo curto e progesterona?
Nas gestantes com colo curto, medidas adicionais profiláticas devem ser adotadas, como modificações do estilo de vida, vigilância de infecções cervicovaginais e urinárias. Recomenda-se o uso de progesterona natural micronizada via vaginal, em doses de 200 mg, à noite, desde o momento do diagnóstico até atingir 36 semanas e 6 dias de idade gestacional.
Especificidades do trabalho de parto prematuro se tocólise não deu certo
- Se cefálica fletida - não há mais restrição quanto ao peso para parto vaginal
- Vigilancia do bem estar fetal
- EVITAR AMNIOTOMIA (proteção fetal)
- Não fazer episio e nem usar fórceps em <34sem a não ser que seja muito necessário
- Cesária tem dificuldades técnicas no TPP
RPMO
Definição
Saída espontânea de líquido aminiótico pela vagina após 20-22sem, antes do trabalho de parto.
RPMO
V ou F
O período de latência pós RPMO é inversamente proporcional a IG .
VERDADE
Quanto mais tarde na gestação rompem as membranas mais rápido a paciente tende a entrar em TP.
RPMO
Principal causa
Infecção vaginal ascendente enfraquecendo as membranas
V ou F
RPMO é fator de risco para corioamnionite.
Verdadeiro.
Diagnóstico RPMO
- Clínico (85%)
- Cristalização do muco cervical em aspecto de samambaia a microscopia
- pH por fita > 6,5 ou fenol vermelho
- USG
- Testes imunocromáticos (detectam proteínas do LA).
RPMO
Condutas independente da IG
- Evitar TV
- Avaliacao clínica e laboratorial (EAS, Urocultura, PCR, hemograma, swab vaginal e anal).
RPMO
CD se <24 sem
Oferecer ao casal opção de interrupção (prognóstico ruim do bebê e risco infeccioso para mãe)
Se quiserem manter tem que assinar TCLE.
RMPO
CD se ocorrer de 24 a 34 sem
- Internação
- Repouso relativo
- SSVV, DU, BCF periodicamente
- USG com doppler + PBF 2x/sem
NÃO FAZER TOCÓLISE - Corticoide (só 1 ciclo)
- ATB (ampicilina 2g 06/06h por 48h ou P cristalina para SGB)
- Segundo ATB para aumentar a latência por TP (amoxicilina ou azitromicina - isso é MS, USP não faz)
- Neuroproteção fetal com SMG EV se risco iminente de parto e dilatação a partir de 4cm (até 31sem + 6d)
RPMO
Quando interromper a gestação antes das 34 sem?
- infecção materna ou fetal
- Alteração da vitalidade fetal
- Quando a paciente está em TP.
Sinais e sintomas corioamnionite
- Taquicardia materna e/ou fetal
- Febre materna
- Leuco > 20.000 ou desvio a E
- MR ausente PBF
Via de parto preferível na Corioamnionite
VAGINAL
Cesariana tem maior chance de complicar e “espalhar infecção”
RPMO
CD se > 34sem
Resolução da gestação
Postura ativa - indução (bishop)
Sinal de Chandelier
Dor intensa abdominal pélvica com à mobilização do colo uterino (indica DIP)
Rastreio papanicolau geral
Mulheres de 25 a 64 anos que tiveram penetração vaginal
- Rastreio anual, se dois exames consecutivos normais a frequência pode passar a ser trienal.
Recomendação papanicolau
- Gestante e histerectomizadas
- Se a gestante não conhece o resultado do último ano (ou se não está sempre normal), o exame é realizado na primeira consulta pré-natal.
- Se histerectomia total não precisam coletar, salvo os casos em que o motivo da histerectomia tenha sido Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ou CA de colo.
Recomendação papanicolau
- Imunossupressas
Para as imunossuprimidas o primeiro deve ser logo após o início de atividade sexual, semestralmente no primeiro ano e anual após*, seguindo até não haver o agente imunossupressor (em casos possíveis).
*Paciente HIV+ com linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm³ = manter o rastreamento semestral.
Área com maior risco de desenvolver neoplasia intraepitelial
JEC - JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR: TRECHO DE TRANSIÇÃO ENTRE OS DOIS EPITÉLIOS. LOCAL DE CONSTANTE METAPLASIA.
Se a colpocitologia oncótica for considerada insatisfatória, deve-se repetir o exame em ______, corrigindo o fator insatisfatório.
6-12 semanas, corrigindo o fator insatisfatório.
○ Se atrofia for o problema = estrogenizar (estriol tópico)
○ Cervicite = tratar (ex: tricomoníase).
Se o papaniconau evidenciar somente epitélio escamoso, repetir exame em _____.
1 ano.
Histologia endocérvice, ectocérvice e JEC
- Endocérvice: epitélio simples com células colunares e com glândulas produtoras de muco
- Ectocérvice: estratificado, escamoso.
- JEC: JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR: TRECHO DE TRANSIÇÃO ENTRE OS DOIS EPITÉLIOS. LOCAL DE CONSTANTE METAPLASIA.
*Metaplasia: transformação de um epitélio simples em estratificado. No colo do útero é fisiológico.
Vacina do HPV
Idade população geral e imunossuprimidos
- Meninas e meninos de 9-14 anos de idade
- Pessoas que convivem com o HIV/imunossuprimidos pelo MS, se >9 anos e <45 anos (sendo importante tomar 3 doses).
Células endometriais no preventivo fora do período menstrual ou menopausa
Investigar cavidade endometrial.
Achados citológicos anormais papanicolau
ASC - US (atipia de células escamosas, indeterminada)
Como seguir?
ASC-US = secundário a coilocitose (lesões pela presença de hpv)
Se paciente:
- Menor que 25 anos: Repetir em 3 anos.
- Entre 25 e 30 anos: Repetir em 1 ano
- Maior que 30 anos: Repetir o citopatológico em 6 meses
- Imunossuprimida: Colposcopia
Se:
- 2 exames posteriores normais: seguimento normal (trienal)
- Novo exame alterado: colposcopia.
Achados citológicos anormais papanicolau
ASC - H (atipia de células escamosas, não se podendo afastar lesão de alto grau)
Como seguir?
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
- Se colposcopia normal e satisfatória: repetir CO + colpo em 6 meses.
Achados citológicos anormais papanicolau
AGC ou AGC-H (atipia de células glandulares)
Como seguir?
Colposcopia com biópsia + citologia/coleta endocervical (escova ou cureta) + USG-TV para investigação do endométrio em pacientes >35 anos, com fatores de risco para câncer de endométrio ou SUA.
*Lembrar de investigar endométrio.
Achados citológicos anormais papanicolau
Células atípicas de origem indefinida (AOI / AOI - H)
Como seguir?
Colposcopia + investigação endometrial em > 35 anos, exame de imagem da pelve.
*Lembrar de investigar endométrio.
Achados citológicos anormais papanicolau
LSIL - Lesão intraepitelial de baixo grau
Como seguir?
Repete citologia em 6 meses, se manutenção ou piora do resultado = colposcopia (se < 25 anos só repete após 3 anos)
● Neste caso, o “ver e tratar” é inaceitável
● 2 exames consecutivos normais = rastreamento normal
● Se imunossuprimidas = colposcopia no primeiro exame alterado
● LSIL em gestantes = não se deve realizar colposcopia. Repetir citologia 90 dias após o parto. Colposcopia/biópsia só se suspeita de invasão.
Achados citológicos anormais papanicolau
HSIL - Lesão intraepitelial de alto grau
Como seguir?
● Colposcopia + biópsia direto
● Aceitável “ver e tratar” no ato da colposcopia
● Se colposcopia satisfatória e normal = lembrar de buscar lesões vaginais! E considerar investigar endométrio.
Quais as alterações do preventivo que não indicam biópsia de cara para a população geral?
ASC - US e LSIL
Achados citológicos anormais papanicolau
Adenocarcinoma in situ (AIS) ou CA invasor
Como seguir?
- Colposcopia + biópsia
- Conização mesmo se biópsia negativa
Se AIS no anatomopatológico – há margem comprometida? Investigar na conização
● Se margens comprometidas na conização = novo cone para excluir doença invasiva. Se livres = seguimento.
Margens comprometidas:
○ Se prole completa: histerectomia simples + citologia anual por 5 anos (segue, mesmo feito histerectomia)
○ Se prole incompleta: seguimento citológico e colposcópico semestral por 2 anos.
“Ver e tratar”
O que é e quais os critérios para fazer?
Exérese da zona de transformação (por CAF) na primeira colposcopia
Critérios para fazer:
- Citologia oncótica com lesão de alto grau (HSIL e ASC-H), achados maiores na colposcopia, lesão restrita a colo, sem suspeita de invasão, JEC visível que não ultrapassa o primeiro centímetro do canal endocervical. > 25 anos.
NIC I
- Relacionada à infecção transitória pelo HPV, alta chance de regressão, especialmente antes dos 30 anos.
- Diante desse achado (por biópsia), deve-se repetir citologia e colposcopia em 6 meses.
NIC II e III
Como prosseguir?
= Biópsia
Indicar a exérese de zona de transformação (EZT), caso a paciente tenha uma colposcopia satisfatória.
- Se margens livres ou NIC I = citologia 6-12 meses após. Segue anual por 5 anos.
- Se margens comprometidas por NIC II ou III deve-se realizar o seguimento citológico e colposcópico semestral por 2 anos. E citologia anual por 5 anos.
- Se a paciente tiver prole constituída pode ser proposta uma histerectomia.
> Margens livres: citologia em 6-12 meses e trienal após.
Margens comprometidas: citologia e colposcopia semestral por 2 anos, anual até completar 5 anos, trienal após.
Risco aumentado de desenvolver a neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA).
Fatores de risco hiperplasia endometrial/CA de endométrio
Estrogênio sem oposição da progesterona em paciente com útero
- Obesidade, SOP, menarca precoce, menopausa tardia, DM, idade, nuliparidade, TH sem progesterona, infertilidade, HF.
Hiperplasia endometrial
Valores de corte do ecoendometrial na ultrassonografia
- Pós menopausa: < 4-5 mm
- Pós menopausa + TRH: < 9 mm, se assintomáticas
- Menacme: sem limite específico – correlacionar com fatores de risco e clínica.
Critérios para avaliação/coleta histológica do tecido endometrial pré e pós menopausa
Pré menopausa
> 35 anos + um fator de risco:
SUA OU Uso de tamoxifeno + SUA
Pós menopausa
Sempre que SUA, a não ser que eco endometrial < 4 cm.
Hiperplasia endometrial sem atipias
Tratamento
- Normalmente regride
- Remover fatores de risco
*Seguimento: USGTV (USG transvaginal) e biópsias de endométrio a cada 6 meses.
Uso de progestágenos:
● Aumenta chance de regressão
● Melhor opção: SIU-LNG ou progestágeno contínuo
Histerectomia indicações: sem regressão após 12 meses de seguimento, sangramento persistente, impossibilidade de seguimento.
Hiperplasia endometrial com atipias
Tratamento
- Histerectomia total (tratamento preferencial)
- Progestagênios (SIU-LNG ou oral contínuo)
Se desejo de preservação de fertilidade ou sem condição clínica para cirurgia: nova biópsia histeroscópica em 3 meses - se persistência: histerectomia.
Estetrol
Estrogênio natural produzido pelo fígado fetal, logo, seus níveis somente serão detectados durante a gravidez!
(foi aprovado um ACO com estetrol e deve chegar logo no BR, promessa de reduzir o risco de TVP).
O efeito contraceptivo da pílula combinada é garantido por que substância?
Pela progesterona – através da inibição do pico de LH.
*O estinilestradiol ajuda por ter a capacidade de estabilizar o endométrio, reduzindo quadros de sangramentos irregulares, mas a anovulação vem da progesterona.
Por que ACO é trombogênico?
Porque o etinilestradiol (estrogênio sintético usado nas pílulas) sofre efeito de primeira passagem hepática antes de ser eliminado e com isso ocorre redução de proteína C, S e anti trombina III e aumento de fatores de coagulação, fibrinogênio, triglicérides, atividade do SRAA, SHBG e excreção biliar de colesterol.
Potência antiandrogênica dos progestágenos
Maior e menor
Maior: ciproterona (100%)
Menor: clomardinona (20%)
Intermediários: dienogeste (40%), drospirenona (30%)
*Quanto mais antiandrogênico é o progestágeno, mais trombogênico (o mais trombogênico é a ciproterona e o menos o levonorgestrel que é androgênico).
Principais mecanismos associados ao efeito antiandrogênico das pílulas combinadas
● O estrogênio - ↑ níveis de SHBG e ↓ níveis de testosterona livre
● O progestagênio - ↓ níveis de LH e ↓ síntese ovariana de androgênios na Teca
*Ações adicionais específicas de alguns progestagênios:
● Inibição da atividade da 5-alfa-redutase (por Consequência, há redução da conversão de testosterona em diidrotestosterona)
● Ligação e inibição dos receptores intracelulares de testosterona e diidrotestosterona.
Efeito da minipílula (Noretisterina 0,35mg)
Age localmente, tornando o muco espesso (principal ação), atrofiando o endométrio, mas não é anovulatório (geralmente é usada em pacientes que já tem outra coisa que dificulta a gravidez como amamentação ou peri-menopausa)
Não pode atrasar mais de 3h.
Qual o principal efeito adverso do acetato de medroxiprogesterona (injeção trimestral)
Perda da densidade óssea (principalmente em adolescentes), além disso retardo da fertilidade após a suspensão do uso.
Adolescência
ECA e OMS
ECA: 12 a 18 anos
OMS: 10 a 19 anos
Em relação a contracepção na adolescência quando é ideal ter diálogo com algum responsável
Para uso de métodos de longa ação (por ser um método invasivo)
*OBS: deve haver um acompanhante durante o atendimento se:
- Déficit intelectual importante
- Distúrbios psiquiátricos
- Desejo de adolescente de não ser atendido sozinho.
Métodos possíveis de contracepção de emergência
● Levonorgestrel (1,5mg DU ou 0,75 mg 2 cp DU)
● Método de Yuzpe (0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel 2cp 12/12h por 2 d)
● DIU de cobre (deve ser inserido em até 5 dias após a relação sexual, idealmente até o 12° dia do ciclo menstrual - proteção por 10 anos).
Com que idade interromper métodos contraceptivos combinados?
A partir dos 50 anos (mudar para método não hormonal ou progestágeno isolado).
Métodos combinados são categoria 4 (contraindicação absoluta) para pacientes tabagistas, com uso de > ___ cigarros/dia e com > ___ anos.
> 15 cigarros/dia e com > 35 anos.
Índice de Pearl
O que indica
Taxa de falha do método, ou seja quanto menor, menos falha, melhor para uso.
Método contraceptivo com menor e com maior índice de Pearl
Menor: implante
Maior: espermicida isolado
Critérios do uso da amamentação como anticoncepção
Amamentação exclusiva, sem outros alimentos para a criança + mulher em amenorreia + até 6 meses após o parto.
Benefícios ACO
Reduz índice de CA de ovário e de endométrio, reduz intensidade do fluxo menstrual, TPM e dismenorreia.
Por que não existe um método contraceptivo só de estrogênio?
Porque o estrogênio sem o antagonismo da progesterona causa proliferação contínua do endométrio (risco de CA) e também porque o estrogênio inibe FSH e aumenta o LH, assim poderia causar o pico de LH e ovulação.
Contraindicações AOS MÉTODOS SÓ DE PROGESTERONA
Categoria 3 e 4
- Categoria 3: Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda.
- Categoria 4: CA DE MAMA ATUAL (única contraindicação absoluta).
Contraindicações ao uso dos métodos combinados
Categoria 4
- Amamentação < 6 semanas pós-parto (> 6 semanas é categoria 3)
- TVP/TEP atual ou prévio, independente do uso de anticoagulante
- Trombofilia conhecida
- Cirurgia maior com imobilização prolongada
- LES com SAAF
- Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, fibrilação atrial ou endocardite
- Tabagismo (> 15 cigarros por dia com mais de 35 anos de idade) - Se < 35 anos é cat 3.
- Enxaqueca com aura
- Doença cardíaca isquêmica ou prévia
- HAS descompensada ou associada à doença vascular
- Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (idade avançada, tabagismo, diabetes mellitus, HAS)
- Câncer de mama atual
- Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
- Cirrose descompensada.
Paciente com doença sistêmica (p.ex. LES com anticorpos antifosfolípides positivo – maior risco de trombose) qual o melhor método contraceptivo?
SEMPRE QUE TIVER UMA DOENÇA SISTÊMICA IMPORTANTE CHUTAR DIU DE COBRE.
Mulher em uso de DIU e gestação tópica, tirar ou não?
- Se a corda do DIU estiver visível retirar o DIU
- Se a corda não tiver visível pode-se fazer uma histeroscopia para retirar até 10 semanas (FEBRASGO) caso a mulher queixa e entenda os riscos, após as 10 semanas: NADA!
Medicamentos que reduzem a eficácia dos anticoncepcionais combinados…
ATB: rifampsina e rifabutina
Anticonvulsivantes: praticamente todos menos ácido valproico
Antiretrovirais: efavirenz, atazanavir, ritonavir.
Relação enxaqueca e ACOS
Enxaqueca com aura associado ao uso de ACO, demonstra maior risco de AVC isquêmico
- Enxaqueca com aura: proibido, independentemente da idade!
- Enxaqueca sem aura:
Para < 35 anos: podem usar métodos combinados.
Para > 35 anos: evitar o uso de métodos combinados.
Na trombose venosa aguda, pode-se iniciar o uso de progestagênios?
Somente após o estabelecimento da anticoagulação!
V ou F
Veias varicosas não contraindicam nenhum tipo de método contraceptivo hormonal.
VERDADEIRO!
Se antecedente pessoal de trombose venosa está contraindicado o uso de métodos anticoncepcionais _____.
combinados.
LARCS: Long-Acting Reversible Contraception – Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração
Características e opções
○ Características:
- Duração de, pelo menos, 3 anos
- Facilidade de utilização
- Alta eficácia na prevenção da gestação
○ Opções:
- DIU-Cu
- DIU-LNG;
- Implante subdérmico.
Contraindicações implante subdérmico
Antecedente pessoal de CA de mama.
Indicações atuais laqueadura
- Idade mínima é reduzida de 25 anos para 21 anos
- Não precisa da autorização do cônjuge para sua realização
- Necessidade do intervalo de 60 dias entre a manifestação do desejo de laqueadura e o procedimento cirúrgico
- Pode ser feita no momento do parto, mesmo que não tenha cesarianas repetidas.
Como calcular a tabelinha (método de Ogino-Knaus)
- Registro dos ciclos menstruais nos últimos 6 meses
- Do ciclo mais curto, subtrai-se 18 e do ciclo mais longo, subtrai-se 11
Exemplo: a paciente que teve o seu ciclo mais curto de 25 dias e o mais longo de 30 dias deverá ficar em abstinência sexual no 7° ao 19° dias do ciclo.
Curva de temperatura basal
Faz-se aferição diária da temperatura ao acordar, antes de se levantar. Um aumento de ____ a ____ graus Celsius na temperatura basal pode significar a ocorrência de ovulação.
0,3 a 0,5 graus
Amenorreia primária
Ausência de menarca se:
- 13 anos e sem carácteres sexuais (febrasgo, 14 outras)
- 15 anos com carácteres sexuais normais (febrasgo, 16 outras).
Amenorreia secundária
- Ausência de menstruação por 3 meses OU menos de 9 ciclos em 1 ano (febrasgo)
- Ausência de menstruação por > 6m se ciclos irregulares ou 3 se ciclos regulares (outras referências).
Hipogonadismo HIPERGONADOTROFICO
- LH/FSH, estrogênio e compartimento alterado
- LH/FSH alto
- Estrogênio baixo
- Culpa do ovário
Hipogonadismo HIPOGONADOTROFICO
- LH/FSH, estrogênio e compartimento alterado
- LH/FSH baixo
- Estrogênio baixo
- Alteração hipotálamo ou hipófise
Hipogonadismo EUGONADOTROFICO
- LH/FSH, estrogênio e compartimento alterado
LH/FSH: normal
Estrogênio: normal
Vários compartimentos afetados
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Cariótipo, causa, características sexuais e tratamento
- Paciente 46 XX (mulher)
- Agenesia dos ductos de Muller (ausência do útero, vagina em fundo cego)
- Ovário normal então características sexuais secundárias normais
- TTO: reconstrução vaginal
*muito associada com anomalias renais e de vias urinárias
Sd de Morris ou Sd da insensibilidade aos androgênios
Cariótipo, causa, características sexuais e tratamento
- Cariótipo 46XY (doença recessiva ligada ao X)
- Há hormônio antimulleriano (regressão dos ductos de Muller)
- Defeito nos receptores de testosterona, levando à formação de genitália feminina
- Pode ter algumas características secundárias fem como mamas por conversão periferica de androgênios em estrogênio
- USG com ausência de órgãos internos femininos
- TTO: reposição hormonal, neovagina, retirada dos testiculos (gonadectomia para evitar transformação maligna).
Síndrome de Turner
- Cariótipo, fisiopatologia, alterações clínicas, tratamento
- Cariótipo 45 X0 ou mosaico 45X + 46XX
- Digenesia gonadal mais comum (em fita)
- Ausência de hormônios esteroides (genitália interna e externa feminina pré púbere)
- Baixa estatura, microgonatia, pescoço alado, implantação baixa das orelha
- Associada a doenças autoimunes: DM, tireoidites, além de anomalias cardíacas e renais
- DX pelo cariótipo
- TTO: reposição hormonal (proteger ossos e reduzir RCV), GH até a puberdade (tentar aumentar a estatura final).
Diagenesia Gonadal Pura
Cariótipo, características sexuais
- A maioria 46 XX
- Amenorréia primária SEM características sexuais por ausência de esteroides sexuais (genitália interna e externa feminina pré púbere)
- 20% dos casos cariótipo 46XY > Sd de Swyer
Síndrome de Swyer
Cariótipo, características sexuais
- Disgenesia gonadal pura com cariótipo 46 XY.
- Paciente com testículos são disgenéticos (não produzem hormônio anti mulleriano e nem testosterona - desenvolvimento de útero, tubas e terço superior da vagina)
- Na ausência de testosterona, a genitália externa é feminina
- Amenorreia primária SEM caracteres sexuais.
Amenorreia primária SEM caracteres sexuais secundários + FSH e LH alto (FOP), quais as possibilidades?
- Disgenesia gonadal pura (46XX ou Sd de Swyer)
- Sd de Turner.
Amenorreia
Deficiência isolada de GnRH
Conceito e principal exemplo
Defeito na produção ou secreção de GnRH ou resistência à sua ação na hipófise.
- Durante a investigação, a ressonância magnética de hipotálamo e hipófise estão normais.
- Em até 60% = Síndrome de Kallmann.
Síndrome de Kallmann
Conceito, quadro clínico, defeitos associados e tratamento
- Falha na migração de células neuronais olfatórias e células produtoras de GnRH da placa cribiforme do nariz até a área préóptica e hipotalâmica durante a embriogênese.
- Hiposmia/anosmia e hipogonadismo hipogonadotrófico (não há produção de gonadotrofinas por falta de GnRH).
- Ausência de caracteres sexuais secundários: infantilismo sexual
- Outros defeitos associados: fenda palatina, ataxia cerebelar, surdez neurossensorial, agenesia renal unilateral (em até 40% dos casos).
- O tratamento é feito a partir da administração pulsátil de GnRH exógeno.
Síndrome de Kallmann
Qual cariótipo?
Pode ocorrer em pacientes com cariótipo XY ou XX.
- Quando ocorre em pacientes do sexo masculino, manifesta-se com imaturidade testicular e células de Leydig atrofiadas.
- Quando ocorre em pacientes do sexo feminino, manifesta-se como amenorreia primária e imaturidade sexual.
Amenorreia
Atraso constitucional da puberdade
- É a causa mais comum de puberdade tardia.
- Amenorréia primária + atraso no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
- O padrão de herança é autossômico dominante.
- Seu diagnóstico é de exclusão.
- Nestes casos, a maturação sexual acompanha maturação óssea e não idade cronológica da paciente.
Síndrome de Asherman
- Causa de amenorreia secundária pela formação de sinéquias intrauterinas secundárias aos procedimentos intra-útero (ex.: curetagens), ou outros processos inflamatórios.
- Dor pélvica, disfunção menstrual, infertilidade, abortos de repetição.
- Dosagens hormonais normais (problema não é gonadal)
- Tratamento: lise de aderências por histeroscopia.
Principal causa de amenorréia secundária anovulatória
Síndrome dos Ovários Policísticos
- Disfunção ovulatória, sinais de hiperandrogenismo e presença de ovários com aspecto policístico à ultrassonografia
- Associação com síndrome metabólica
- Os níveis de LH encontram-se superiores aos de FSH.
Amenorreia secundária
Insuficiência Ovariana Prematura (IOP)
Conceito, causas, diagnóstico e tratamento
Cessação da menstruação em < 40 anos de (causas genéticas ou adquiridas)
- Dx: FSH > 25 mUI ∕ mL (ou > 40 mUI ∕ mL), persistindo esse valor aumentado em duas dosagens com intervalo de 30 dias entre elas.
- A investigação diagnóstica obrigatória:
*Cariótipo (Síndrome de Turner; cromossomo Y)
*Pesquisa do X frágil (causa importante de IOP)
*Pesquisa de autoanticorpos para investigar ooforite autoimune (secundária a doenças como: adrenalite ou pós-caxumba - autoanticorpos contra os ovários)
- Tratamento: reposição hormonal.
Síndrome de Savage / Síndrome de resistência ovariana
- Cariótipo 46 XX
- Gônadas funcionantes porém não há esteroidogênese por alteração em receptor das gonadotrofinas, não permitindo a ação destes hormônios
- Tratamento: reposição hormonal.
Como a hiperprolactinemia causa amenorreia ?
Níveis elevados de prolactina, causam elevação reflexa nos níveis de dopamina, que por sua vez é quem altera a função neuronal do GnRH.
- Causas de hiperprolactinemia:
- Medicamentos: antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, tricíclicos, haloperidol)
- Tumores / Hipotireoidismo / Insuficiência renal
- O tratamento é feito com agonistas dopaminérgicos.
Síndrome de Sheehan
Fisiopatologia
No período gestacional ocorre um ingurgitamento hipofisário pelo aumento da demanda hormonal, nas pacientes que cursaram com sangramento pós-parto importante, há redução do fluxo sanguíneo para a hipófise, evoluindo para o quadro de hipoxemia e necrose hipofisária.
- Tais pacientes apresentam clínica de pan-hipopituitarismo, como amenorréia e agalactia.
Amenorreia
Síndrome da Sela Túrcica Vazia
- Herniação da aracnoide para dentro da sela túrcica, levando a preenchimento da região por líquor e compressão do tecido hipofisário.
- Manifesta-se com diferentes graus de hipopituitarismo.
Grupos específicos para pensar e investigar trombofilia hereditária…
● Trombose antes dos 50 anos
● Trombose recorrente em qualquer idade
● Trombose em contexto de baixo risco
● Trombose relacionada ao uso de estrogênio ou gravidez
● Antecedentes familiares de TEV em 1° grau antes dos 50 anos.
Principais má formações relacionadas à DM?
- Síndrome da regressão caudal
- Cardiopatias.
Principais contraindicações à inserção do DIU
CA de colo de útero ou endométrio
(mas se já tem não precisa tirar).
Pacientes com adenomas hepáticos não podem usar métodos contraceptivos hormonais.
Qual deve ser a primeira opção?
DIU de cobre
(métodos de progesterona são categoria 3 e combinados categoria 4).
Paciente com Lúpus e anticorpos antifosfolípides positivos não podem usar que método anticoncepcional?
Métodos contraceptivos hormonais!
DIU de cobre deve ser a primeira opção (métodos de progesterona são categoria 3 e combinados categoria 4)
Sempre que ocorre um parto instrumentalizado ou de difícil extração do conceito precisamos investigar danos maternos e fetais.
Dentre esses danos o que é a paralisia de Erb-Klumpke e a paralisia de Erb-Duchenne?
- Klumpke: lesão total do plexo braquial
- Duchenne: lesão das raízes espinhais C5-C7 (braço em posição de “gorjeta do garçom” - paralisia na abdução e rotação externa do braço)
Salbutamol, terbutalina, nifedipina e indometacina podem ser usados para …
Inibição do TPP
Conduta básica na RPMO em IG < 34s
Internação hospitalar para Vigilancia de infecções enquanto espera por viabilidade fetal
Multiparidade _____ (é/não é) fator de risco para pré eclâmpsia.
Não é
Fatores protetores para Pré Eclâmpsia
Tabagismo
Abortamento prévio (controverso)
É fator de risco para pré-eclâmpsia: multiparidade/primiparidade
Primiparidade
SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides
Associação do quadro com que patologias obstétricas?
- Abortos espontâneos
- Natimortalidade
- Restrição do crescimento fetal
- DHEG / Pré-eclâmpsia grave e precoce
- Prematuridade
- Descolamento prematuro da placenta.
Devemos prescrever AAS e cálcio para gestantes com alto risco para pré eclâmpsia a partir de quantas semanas?
A partir de 12 semanas e antes de 16 semanas!!
Idade para rastreamento do câncer de colo uterino
25 a 64 anos
Idade para rastreamento do câncer de mama
50 aos 69 anos
Idade para rastreamento do câncer colorretal
50 a 75 anos
Paciente cardiopata em trava de parto prematuro com 33sem, qual medicação preferir para tocólise?
Atosiban!
- Terbutalina é contraindicado para cardiopatas
- Indometacina não é recomendada após 32 sem
Histerometria de 6cm permite inserção de DIU?
Sim, o DIU de cobre p.ex. tem <4cm.
Histerometria de 6 a 10 cm está normal.
Para DIU precisar ser > 5,5 cm.
Histerometria de 6cm permite inserção de DIU?
Sim, o DIU de cobre p.ex. tem <4cm.
Histerometria de 6 a 10 cm está normal.
Para DIU precisar ser > 5,5 cm.
Quando inserir o DIU no pós parto?
Após 48h ou após 4 semanas.
A partir de que mês pós parto os ACO estão liberados?
Sexto mês
TPP
O teste da fibronectina indica risco aumentado de parto prematuro mas próximas ____.
Semanas.
Alto valor preditivo negativo
Quais as metas glicêmicos para gestantes com DM (jejum, 1h e 2h)
Jejum: <95
1h: <140
2h: <120
São hormônios diabetogênicos na gestação:
GH, cortisol e lactogênio placentário
Distocia funcional
Alteração na força motriz durante o trabalho de parto.
Pode levar a hipoatividade uterina, hiperatividade ou hipertonia.
Na hipoatividade leva a contrações menos eficazes e muitas vezes parada da dilatação (Romper bolsa ou ocitocina como CD).
Infertilidade
Conceito
Falha na obtenção de gestação após 12 meses de
relações sexuais regulares e desprotegidas
Infertilidade primária e secundária
- Primária: Nunca engravidou.
- Secundária: Pelo menos uma gestação prévia do casal, mesmo que não tenha resultado em um nascido vivo.
Infertilidade
Causas ovulatórias
- Síndrome dos ovários policísticos: quadro de anovulação crônica
- Hipogonadismo hipogonadotrófico:
● Síndrome de Kallman: caracterizada por anosmia e
anovulação crônica;
● Síndrome de Sheehan: relação com história de sangramento excessivo em parto anterior ou outro tipo de sangramento importante em gestação prévia;
● Atletas;
● Anorexia;
● Hiperprolactinemia;
● Disfunções tireoidianas.
Hipogonadismo hipergonadotrófico:
● Insuficiência Ovariana Prematura (IOP).
Infertilidade
Causas tubárias
Doença inflamatória pélvica:
● Chlamydia pode ser assintomática;
● Síndrome de Fitz Hugh Curtis (doença das aderências de cordas de violino próximo ao fígado).
Infecções e doenças inflamatórias abdominais:
● Apendicite supurada;
● Doença de Crohn.
Cirurgias prévias:
● Gravidez ectópica;
● Salpingectomia;
● Aderências.
Causas funcionais:
● Fibrose cística;
● Discinesia ciliar primária (síndrome de Kartagener): também cursa com situs inversus e pansinusite crônica.
Quais miomas podem causar infertilidade?
Miomas submucosos ou intramurais grandes (>4-5 cm)
Síndrome de Asherman
Sinéquias uterinas pós curetagem
Quando investigar infertilidade?
- Após o diagnóstico de infertilidade, isto é, após 12
meses de tentativas. - Porém, se mulher > 35 anos, iniciar após 6 meses.
- Se fatores de risco importantes conhecidos em que pode iniciar imediatamente a abordagem/ investigação: Endometriose, alteração seminal, anovulação crônica.
Infertilidade
Exames laboratoriais que devem ser solicitados inicialmente
LH e FSH no terceiro dia do ciclo menstrual
Dosagem do AMH e contagem de folículos antrais:
- Avaliação da reserva ovariana.
- Pode ser realizada em qualquer fase do ciclo menstrual.
Espermograma para o homem
Tratamento baixa complexidade infertilidade
- Inseminação intrauterina
- Coito programado
Com indução de ovulação
Por 3 a 6 meses. Se falha partir para tratamento de alta complexidade.
Valor de referência para número total de espermatozoides e motilidade total
Número total: > 39 milhões
Motilidade total: > 40%
Tratamento baixa complexidade infertilidade
Como fazer indução da ovulação?
Letrozol 5mg/dia por 5 dias no início do ciclo menstrual
OU
Clomifeno 50 a 150mg/dia por 5 dias no início do ciclo menstrual
OU
Gonadotrofinas em baixas doses
Tratamento de alta complexidade para infertilidade
Para quem está indicado?
- Fator tubário bilateral;
- Tempo de infertilidade maior que 3 anos em paciente que ovula;
- Fator masculino grave (ICSI: Injeção Intracitoplasmática);
- Falha no tratamento de baixa complexidade.
Tratamento de alta complexidade para infertilidade
Fertilização in vitro ou ICSI ( injeção intracitoplasmática de espermatozoides)
● Estímulo ovariano + aspiração oocitária;
● Coleta de sêmen;
Encontro dos dois na placa e formação de embrião.
Quais os principais marcadores de reserva ovariana qualitativa e quantitativamente? Respectivamente.
Qualitativa: idade
Quantitativa: nível do hormônio antimulleriano
A prova de Cotte positiva indica
Trompas pérvias (vistas por histerossalpingografia)
Vaginose bacteriana não tratada na gestação pode levar a …
RPMO
V ou F
O Atosiban possui eficácia superior na tocólise comparado as outras medicações tocolíticas!
Falso!
Tem menos efeitos adversos, porém a eficácia não é superior.
Contraindicações a tocólise com nifedipino
Hipotensão materna, IC, BAV, disfunções ventriculares esquerdas
Incontinência de urgência
Quando solicitar estudo urodinâmico?
Não é indicado de rotina para o diagnóstico da I.U.U.
- Considerar quando a anamnese é difícil ou em casos de:
● Sintomas mistos (urgência e esforço)
● Falha de tratamento inicial convencional
● Bexiga Hiperativa de novo - Casos neurogênicos
● Outras queixas associadas, como dor ao enchimento vesical ou dificuldade de esvaziamento vesical
Incontinência de urgência
Achados do estudo urodinâmico
- Contrações involuntárias do detrusor
durante a Cistometria - Outros achados incluem o aumento da sensibilidade vesical (pequeno volume causa urgência) e a baixa capacidade cistométrica (tolera baixos volumes).
Incontinência por urgência
Fisiopatologia
Hipercontratilidade detrusora involuntária antes do enchimento vesical
Causa não totalmente elucidada.
Noradrenalina na bexiga
Ação
Relaxamento do detrusor na fase de armazenamento (contrai o esfincter)
Acetilcolina na bexiga
Ação
Contração do detrusor na fase de esvaziamento
(relaxa esfíncter).
Incontinência por urgência
Tratamento não medicamentoso
Ajuste de hábitos (para todas as pacientes):
- Ingesta hídrica (reduzir a noite)
- Diminuição do consumo de cafeína e de bebidas alcoólicas
- Cessação de tabagismo
- Micção programada (a cada 1:30h - 2h)
- Fisioterapia pélvica (cinesioterapia / eletroestimulação do nervo tibial posterior)
Incontinência por urgência
Tratamento medicamentoso
- Anticolinérgicos (primeira linha): oxibutina, telterodina, darifenacina, solifenacina e trospium (mais seletivo M3 - menos efeitos adversos)
*Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado e arritmias - Beta - 3 - Adrenérgicos: estimula o sistema nervoso simpático nos receptores beta 3 da bexiga: Mirabegrona (CI: HAS mal controlada)
- Estrogênio tópico vaginal: para pós menopausada, junto com terapias não medicamentosas
- Toxina botulínica (4ª linha); Neuromodulação sacral (para casos refratários).
Incontinência por urgência
Tratamento cirúrgico
Ampliação vesical
- Tratamento de última linha, de exceção, ampliação da bexiga com o intestino.
Incontinência urinária de esforço
Queixa de perda urinária no momento e por causa do esforço - aumento da pressão intra-abdominal.
Incontinência urinária de esforço pode ser dividida por…
- Hipermobilidade uretral
- Defeito esfincteriano
Incontinência urinária de esforço
Tratamento conservador
● Fisioterapia: fortalecimento da musculatura pélvica
● Estrogênio tópico vaginal: melhora dos tecidos conectivos de sustentação
● Laser vaginal: melhora dos tecidos conectivos de sustentação (estímulo à produção de colágeno)
*Duloxetina pode ter benefícios, mas não é indicado formalmente para todo mundo.
Incontinência urinária de esforço
Tratamento cirúrgico
- Sling de uretra média
Via retropúbica (geralmente VLPP < 60cmH2O) ou transobituratória (VLPP> 90cmH2O)
Classificação de cada nível do POP-Q
(4 estágios)
○ Estágio 1: A porção mais distal do prolapso encontra-se até -1.
○ Estágio 2: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre -1 e +1(estágio em que os sintomas começam a ser mais incômodos).
○ Estágio 3: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre +2 e CTV- 2 (ex: em uma vagina de 8cm, seria entre +2 e +6).
○ Estágio 4: A porção mais distal do prolapso encontra-se além do CVT-2.
Teste da fibronectina fetal positivo antes de 36 semanas indica…
Possibilidade de parto de prematuro
V ou F
ACO aumenta o risco de adenoma hepático
Verdadeiro
V ou F
Na Pré Eclâmpsia grave sempre devemos interromper a gestação independente da IG.
Falso
Só interrompe prontamente se IG > 34s
V ou F
SAAF é fator de risco para Pré Eclampsia precoce.
Verdadeiro!
Estupro de Vulnerável
Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos
V ou F
É de Notificação compulsória todo caso de suspeita ou confirmação de violência contra a mulher.
Verdadeiro, para a secretaria de saúde em até 24h.
Se < 18 anos: comunicar Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da Juventude.
*Não é obrigatório fazer boletim de ocorrência, ela só faz se quiser.
*O que não precisa mais é comunicar casos de aborto, mas violência tem que notificar.
Violência Sexual
Como deve ser feita a coleta de vestígios (exames forenses)?
- Não pode ser realizada pelo médico assistente da paciente no pronto atendimento, e, sim, pelo perito
- A paciente deve assinar o termo de autorização de coleta e utilização de material biológico
- Coletar o material biológico até 72 h após a agressão
- Se a pessoa em situação de violência decidir pelo registro policial, as informações e os materiais serão encaminhados à autoridade policial.
Violência Sexual
Quais são os exames forenses?
- Sangue da pessoa agredida
- Urina para análise toxicológica
- Swabs para pesquisa de sangue, espermatozóide e PSA (antígeno prostático específico) em: vagina, boca, vulva, ânus e pênis
- Outros materiais: absorvente, papel higiênico, vestes íntimas e roupas em geral.
Violência Sexual
Profilaxia contra o tétano
Quando realizar?
- Traumas físicos com ferimentos superficiais se não tiver 3 doses e/ou última dose há mais de 10 anos.
- Ferimentos não superficiais: menos de 3 doses e/ou última dose a mais de 5 anos.
Violência Sexual
Quando desconsiderar a profilaxia? Situações de:
- Abuso crônico
- Uso de preservativo durante todo crime sexual
Violência Sexual
Profilaxia Sífilis
Penicilina G Benzatina
- 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), dose única (adulto)
- 50 mil UI/kg, IM, dose única (dose máxima total: 2,4 milhões UI) - crianças (< 45Kg)
*Alternativa: eritromicina 500 mg 6/6 horas por 15 dias.
Violência Sexual
Profilaxia Gonorréia
Ceftriaxona 500mg IM DU
*Ciprofloxacino (contraindicado para crianças e gestantes).
Violência Sexual
Profilaxia Clamídia
Azitromicina 500mg - 2 cp VO (1g)
Violência Sexual
Profilaxia Tricomoníase
Metronidazol 500 mg, 4 cp VO, DU (dose total 2g)
- Se for necessário escolher uma profilaxia para adiar, preferir o metronidazol.
Violência Sexual
Profilaxia Hepatite B: Quando realizar?
- Contato com sêmen, sangue ou fluidos corporais
- Não imunizadas ou esquema vacinal incompleto: administrar vacina para HBV + imunoglobulina hiperimune para hepatite B.
Violência Sexual
Profilaxia Hepatite B: Quando NÃO realizar?
- Imunizadas, agressor sabidamente vacinado ou abuso crônico.
- Ausência de contato com fluidos ou uso de preservativo durante todo o ato de violência sexual.
Violência Sexual
Profilaxia Hepatite B: Como realizar?
- Vacina anti-Hep B: IM em deltóide - 0, 1 e 6 meses após a violência sexual
- IGHAHB em até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, mas
idealmente nas primeiras 48h - Gestantes podem receber vacina ou IG independente da semana gestacional + lembrar de realizar profilaxia contra hepatite B para o RN nas primeiras 12-24h de vida com vacina e Imunoglobulina.
