GO Flashcards
Estrutura responsável por promover a anteversão uterina
Ligamento redondo
Principal estrutura responsável pela suspensão uterina
Paramétrio (ligamentos cardinais + ligamentos uterossacros)
A artéria ovariana surge a partir da …
Aorta (ramo direto).
Drenagem veia ovariana esquerda
Veia renal esquerda.
Drenagem veia ovariana direita
Veia cava inferior.
Principais ramos da Ilíaca interna para GO
Artéria de Sampson (formada pela anastomose das artérias uterinas e ovarianas - irrigação do ligamento redondo)
Artéria uterina
Artéria pudenda interna (ramo terminal da artéria ilíaca interna).
Padrão menstrual normal
(Frequência, Duração e Volume)
Frequência: 24-38 dias
Duração: 5-8 dias
Volume: 5-80 mL
GnRH
Polipeptídeo secretado de forma pulsátil pelo hipotálamo (gonodotrophin release hormony) para agir sobre a hipófise anterior provocando liberação de gonadotrofinas (LH e FSH)
Função dos estrogênios
Proliferação endometrial
Mitose.
Estriol
Estrogênio placentário (ovários podem produzir uma quantidade muito baixa de estriol) de baixa atividade biológica.
*Na infância é o principal estrogênio circulante, produzido pelos ovários.
*É mais frequente no período gravídico, em decorrência de sua produção placentária.
Estradiol
Estrogênio ovariano (estrógeno mais importante, com maior atividade biológica)
*Aromatizado a partir da testosterona.
Estrona
Estrogênio periférico (tecido adiposo principalmente, músculo, fígado em menor quantidade)
*É sintetizada pela enzima aromatase, a partir da androstenediona
*É o estrogênio mais prevalente no período da pós-menopausa.
Progesterona
Hormônio que prepara o útero para gestação, promove a secreção de mucopolissacarídeo pelo endométrio já proliferado, para receber o ovo fecundado.
Feedbacks ou retrocontrole do estradiol
Estradiol -> FSH
FEEDBACK NEGATIVO
Quanto mais estradiol o ovário produz, menos FSH a adenohipófise libera.
Feedbacks ou retrocontrole do estradiol
Estradiol -> LH
FEEDBACK POSITIVO
Quanto mais estradiol o ovário produz, mais LH a adenohipófise libera.
Inibina
Hormônio que age sinergicamente com o estradiol para inibir o FSH.
Funções inibina A e B
A inibina B sobe na fase proliferativa para ajudar o estradiol a inibir o FSH. Posteriormente, sobe a inibina A na fase secretora.
A queda da inibina A ajuda na sinalização para a hipófise a aumentar a produção de FSH para o começo do próximo ciclo.
Folículo primordial
Gameta + camada de células da granulosa (Folículos pré-púbere)
Folículo primário
Folículos primordiais que aumentaram de tamanho e criaram outra camada de células externas as células da granulosa, a chamada TECA
Gameta + células da granulosa + células da teca
(Folículos púberes)
Folículos secundários/antrais
Oócito/gameta + granulosa + teca + antro (cavidade preenchida por líquido - estrogênio + prostaglandinas)
Folículos já recrutados pelo FSH.
Ciclo menstrual
Menstruação -> FSH alto -> recrutamento de folículos -> folículos produzem estradiol -> estradiol reduz FSH e aumenta LH -> folículo dominante -> pico de estradiol -> pico de LH -> ovulação e formação do corpo lúteo -> aumenta progesterona -> endométrio secretor -> involução corpo lúteo -> queda estrógeno e progesterona -> menstruação -> aumento FSH
Teoria 2 células, 2 gonadotrofinas
Células da teca -> LH + colesterol -> androgênios (androstenediona e testosterona) -> granulosa -> FSH + aromatase -> estradiol
Com quantos dias a mórula chega ao útero?
4 - 5 dias e após chegar vira blastocisto (que é quem vai nidar).
Com quantos dias ocorre a nidação?
5 a 9 dias
Quando ocorre a diferenciação gonadal?
Após 7 semanas, antes disso tudo igual.
Como ocorre a diferenciação da gônada bipotente em testículo?
É necessária a presença da região determinante do sexo do cromossomo Y (gene SRY)
Necessita da presença de testosterona e hormônio anti-Mulleriano (HAM).
Como ocorre a diferenciação da gônada bipotente em ovários?
Ausência de gene SRY presente no cromossomo Y.
Ausência de hormônio anti-Mulleriano.
Os ductos de Wolff (mesonéfricos) se desenvolvem na presença de testosterona. O que eles formam?
- Epidídimo
- Canais deferentes
- Vesículas seminais
- Ductos ejaculatórios.
Quando as estruturas de Muller se diferenciam-se nos ductos de Muller (paramesonéfricos)?
Quando não há hormônio anti-mulleriano.
Ductos de Muller dão origem a …
- Útero
- Tubas uterinas
- Terço superior da vagina.
O que faz o Gene SRY?
Produz a proteína SRY (fator determinante dos testículos)
● Estimula a diferenciação da gônada bipotente em testículos e suprime a diferenciação dos ovários.
Os testículos secretam:
● HAM – Hormônio anti-mulleriano
● Testosterona
● DHT.
Principais sítios de implantes endometriose (3)
- Ovários
- Ligamentos uterossacros
- Fundo de saco posterior
A disquezia (dor ao evacuar) ocorre na mulher com endometriose e implantes em …
Vagina, septo retovaginal e reto.
Lesões em queimadura de pólvora são características de que doença?
Endometriose!
* Queimadura de pólvora (azul/pretas): lesões crônicas
* Lesões brancas: cicatricial (podem provocar dor)
* Lesões vermelhas ou em chama de vela: as mais agudas e ativas.
V ou F
A neurectomia pós sacral é um tratamento bom para dispareunia refratária.
Falso
Caro, invasivo, complicado e sem comprovação formal de evidência.
Principal hormônio feminino a ser dosado na investigação de puberdade precoce?
LH
Se aumentado (>0,3 ou 0,6) indica que o eixo HHO está ativo (FSH varia na infância).
Principal causa de puberdade precoce periferica
Cisto ovariano funcional!!
M4P4 de Tanner
M4 - Dois montes - projeção da papila e auréola acima do contorno da mama
T4 - Pelos grossos e crespos que chegam em toda vulva e até o períneo, mas não nas raizes das coxas
Tumor de ovário com ação hormonal tireoidiana
Struma Ovari
Tumor raro, ovariano, com tecido tireoidiano predominando histologicamente, em alguns casos pode ocorrer hipertireoidismo (5 a 8%), o restante é inativo.
Paciente HIV + com lesão intra epitelial de baixo grau em papanicolau. Qual a conduta?
Colposcopia e biópsia por ser imunossuprimida.
Tipos de degeneração miomatosas
- Hialina (mais comum de forma geral)
- Rubra/vermelha (mais comum em gestantes - dor abdominal importante)
- Sarcomatosa (mais comum em idosas e mais grave).
Causas estruturais para SUA
PALM
* Pólipos
* Adenomiose
* Leiomiomas
* Malignidade (CA endométrio e hiperplasias).
Causas não estruturais para SUA
COEIN
* Coagulopatias
* Ovulatórias (SOP)
* Endometriais (endometrites)
* Iatrogenicas (colocação de DIU, uso de anticoagulante)
* Não classificadas (idiopáticas).
Achados ultrassonográficos adenomiose
- Endométrio heterogênio
- Espessamento endometrial assimétrico (focal ou difuso)
- Cistos miometriais
- Volume uterino pode estar difusamente aumentado.
SUA desde a menarca temos que considerar…
Coagulopatias (deficiência do fator de Von Willebrand é a principal).
Paciente, 16 anos com amenorreia primária, vulva e uretra em fenda com bordas elevadas, cariótipo 46XX e apenas ovários vizualizados na USGTV. Qual o provável diagnóstico?
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Paciente XX com falha na diferenciação embrionária - os ductos de Muller não se desenvolvem e a paciente não possui genitália interna (útero, trompas e 2/3 superiores da vagina).
Quais as diferenças clínica entre a síndrome de Morris e a de Rokitanski?
Na síndrome de Rokitanski, por ter ovários, a paciente apresenta caracteres sexuais secundáris, já na sd de Morris não há ovários e não há esses caracteres.
Em ambas a paciente não apresenta a genitália interna feminina (útero, trompas e 2/3 superiores da vagina), porem em Morris por ser XY podemos palpar um testículo em região inguinal ou pélvica.
No pseudo-hemafroditismo masculino o cariótipo é ____?
XY.
Síndrome de Morris
Definição e cariótipo
Síndrome de insensibilidade aos andrógenos, paciente XY que não responde aos andrógenos como testosterona desde o período embrionário, causando desenvolvimento genital externo feminino e ausência de genital interno feminino. Por ser XY não tem caracteres secundários fem, nem menstruação e em alguns casos podem ser achados testículos.
Síndrome de Morris
Conduta
Atribuição de sexo, genitoplastia, gonadectomia bilateral para reduzir o risco de tumor, terapia de reposição hormonal, aconselhamento genético e suporte psicológico.
Cariótipo Síndrome de Turner
45 X0.
Artéria uterina é ramo da ….
Ilíaca interna.
As más formações Mullerianas frequentemente estão associadas a que variação anatomica?
- Renais: rim em ferradura, rim pélvico ou rim único.
Músculos que compõe o diafragma pélvico
Músculo levantador do ânus (puborretal, puboccocígeo e iliococcígeo) + músculo coccígeo.
Qual tipo de má-formação uterina?
Falha de fusão incompleta dos ductos mullerianos resultando em colo uterino único, vaginal normal, porém duas cavidades endometriais.
Útero bicorno!
Qual tipo de má-formação uterina?
Cavidade uterina que contém um septo que deveria ser reabsorvido, porém não foi.
Útero septado!
Qual tipo de má-formação uterina?
Um dos ductos mullerianos não é formado.
Útero unicorno!
Prematuridade
Conceito e tipos
Nascimento antes da 37 sem (exceto abortamento)
- TPP
- RPMO
- Prematuridade terapêutica.
Trabalho de parto prematuro
Contrações uterinas eficazes, capaz de modificar o colo uterino antes das 37 semanas.
Trabalho de parto prematuro
Conduta inicial e conduta específica
Inicial: buscar fatores de risco na anamnese, exame clínico, cardiotoco, USG, exames lab incluindo EAS e urocultura e pesquisa de SGB.
Específica: corticoide, neuroproteção fetal e profilaxia SGB SN.
Trabalho de parto prematuro
Corticoide
Objetivo, como e quando fazer
Objetivo: maturação pulmonar, prevenção hemorragia periventricular e enterocolite necrosante
Como fazer:
- Dexa 6mg 12/12h (1 ciclo = 4 doses)
- Betametasona 12mg 24/24h (1- ciclo = 2 doses)
Quando: quando posso e consigo inibir o parto para fazer, não adianta fazer se o bebê já for nascer
Não fazer se sinal de infecção materna ou fetal.
Contraindicações tocólise
Óbito fetal
Anomalia fetal
Alteração da vitalidade fetal
DHEG grave
Hemorragia materna
Corioamnionite
Doenças cardíacas maternas
RPMO
Tocólise
Critérios para ser feita
Membranas ovulares integras
Até 4-5cm de dilatação
Entre 24 e 34 semanas
Ausência de contraindicações.
Tocólise
Classes de medicamentos usadas
- Agonistas beta adrenérgicos
- Bloqueadores de canais de cálcio
- Inibidores da prostaglandina sintetase
- Antagonista específico do receptor de ocitocina
- Se falha de um - tentar outro.
Tocólise
Uso de beta-adrenergico
Principal representante, efeitos adversos
TERBUTALINA EV
- EA:
• Palpitação, mal estar, hiperglicemia, hipoK, taquiarritmias, EAP
Tocólise
Bloqueadores de canal de cálcio
Exemplo, EA e contraindicações
NIFEDIPINA VO
(*off label, porém primeira escolha atual)
EA:
- Rubor, cefaleia, náusea, hipotensão
CI:
- DCV, I. Hepática, hipotensão, hipertensão prévia, não associar com Sulfato de MG.
Tocólise
Inibidores das prostaglandinas-sintetase
EX, EA, CI
EX: INDOMETACINA VO ou VR
EA: náusea, vômito, DRGE, oligoamnio, FECHAMENTO CANAL ARTERIAL
CI: acima de 32sem, RCU ou oligoâmnio.
Tocólise
Antagonista da ocitocina
EX e EA
ATOSIBANA
Melhor opção, praticamente isento de EA, porém caríssimo.
Quando realizar neuroproteção fetal?
Gestação até 31s + 6d se alta probabilidade de parto em 24h. *Se cirurgia eletiva fazer 4h antes.
SMG 4g EV ataque + 1g EV 1/1h.
*Contraindicado se miastenia gravis.
ATB no TPP
Coletar cultura vaginal + anal SGB, se +:
- Ampicilina 2g EV + 1g 4/4h
- Penicilina cristalina 5mi UI EV + 2,5mi UI 4/4h
Se no pré natal eu solicito swab vaginal e anal para SGB e vem positivo, o que fazer?
Nada, não trata fora do período de parto, só sinaliza para fazer a profilaxia SN no parto
Quando fazer profilaxia SGB?
- Urocultura positiva para SGB
- Rastreio no PN + (entre 36 e 37s)
- RN anterior com sepse precoce por SGB
SGB DESCONHECIDO, fazer se:
- < 37 sem
- RPMO > 18h
- Temp > 38C
*Cesaria eletiva não precisa, mas se entrou em TP ou teve RPMO e vai fazer cesárea por algum motivo tem que fazer desde que nesses critérios acima
Conduta após inibição do TPP
- Não precisa de repouso
- Não fazer tocolitico de manutenção
- Progesterona 200mg VV (controverso, mas em alguns lugares fazem até 36s)*
- Dose de resgate de corticoide se novo TPP < 34sem e se primeiro ciclo > 7-14 dias (só inibe até 2x)
*Na próxima gestação se a paciente teve TPP vai usar progesterona VV profilático durante a gestação
O que o MS diz sobre colo curto e progesterona?
Nas gestantes com colo curto, medidas adicionais profiláticas devem ser adotadas, como modificações do estilo de vida, vigilância de infecções cervicovaginais e urinárias. Recomenda-se o uso de progesterona natural micronizada via vaginal, em doses de 200 mg, à noite, desde o momento do diagnóstico até atingir 36 semanas e 6 dias de idade gestacional.
Especificidades do trabalho de parto prematuro se tocólise não deu certo
- Se cefálica fletida - não há mais restrição quanto ao peso para parto vaginal
- Vigilancia do bem estar fetal
- EVITAR AMNIOTOMIA (proteção fetal)
- Não fazer episio e nem usar fórceps em <34sem a não ser que seja muito necessário
- Cesária tem dificuldades técnicas no TPP
RPMO
Definição
Saída espontânea de líquido aminiótico pela vagina após 20-22sem, antes do trabalho de parto.
RPMO
V ou F
O período de latência pós RPMO é inversamente proporcional a IG .
VERDADE
Quanto mais tarde na gestação rompem as membranas mais rápido a paciente tende a entrar em TP.
RPMO
Principal causa
Infecção vaginal ascendente enfraquecendo as membranas
V ou F
RPMO é fator de risco para corioamnionite.
Verdadeiro.
Diagnóstico RPMO
- Clínico (85%)
- Cristalização do muco cervical em aspecto de samambaia a microscopia
- pH por fita > 6,5 ou fenol vermelho
- USG
- Testes imunocromáticos (detectam proteínas do LA).
RPMO
Condutas independente da IG
- Evitar TV
- Avaliacao clínica e laboratorial (EAS, Urocultura, PCR, hemograma, swab vaginal e anal).
RPMO
CD se <24 sem
Oferecer ao casal opção de interrupção (prognóstico ruim do bebê e risco infeccioso para mãe)
Se quiserem manter tem que assinar TCLE.
RMPO
CD se ocorrer de 24 a 34 sem
- Internação
- Repouso relativo
- SSVV, DU, BCF periodicamente
- USG com doppler + PBF 2x/sem
NÃO FAZER TOCÓLISE - Corticoide (só 1 ciclo)
- ATB (ampicilina 2g 06/06h por 48h ou P cristalina para SGB)
- Segundo ATB para aumentar a latência por TP (amoxicilina ou azitromicina - isso é MS, USP não faz)
- Neuroproteção fetal com SMG EV se risco iminente de parto e dilatação a partir de 4cm (até 31sem + 6d)
RPMO
Quando interromper a gestação antes das 34 sem?
- infecção materna ou fetal
- Alteração da vitalidade fetal
- Quando a paciente está em TP.
Sinais e sintomas corioamnionite
- Taquicardia materna e/ou fetal
- Febre materna
- Leuco > 20.000 ou desvio a E
- MR ausente PBF
Via de parto preferível na Corioamnionite
VAGINAL
Cesariana tem maior chance de complicar e “espalhar infecção”
RPMO
CD se > 34sem
Resolução da gestação
Postura ativa - indução (bishop)
Sinal de Chandelier
Dor intensa abdominal pélvica com à mobilização do colo uterino (indica DIP)
Rastreio papanicolau geral
Mulheres de 25 a 64 anos que tiveram penetração vaginal
- Rastreio anual, se dois exames consecutivos normais a frequência pode passar a ser trienal.
Recomendação papanicolau
- Gestante e histerectomizadas
- Se a gestante não conhece o resultado do último ano (ou se não está sempre normal), o exame é realizado na primeira consulta pré-natal.
- Se histerectomia total não precisam coletar, salvo os casos em que o motivo da histerectomia tenha sido Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ou CA de colo.
Recomendação papanicolau
- Imunossupressas
Para as imunossuprimidas o primeiro deve ser logo após o início de atividade sexual, semestralmente no primeiro ano e anual após*, seguindo até não haver o agente imunossupressor (em casos possíveis).
*Paciente HIV+ com linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm³ = manter o rastreamento semestral.
Área com maior risco de desenvolver neoplasia intraepitelial
JEC - JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR: TRECHO DE TRANSIÇÃO ENTRE OS DOIS EPITÉLIOS. LOCAL DE CONSTANTE METAPLASIA.
Se a colpocitologia oncótica for considerada insatisfatória, deve-se repetir o exame em ______, corrigindo o fator insatisfatório.
6-12 semanas, corrigindo o fator insatisfatório.
○ Se atrofia for o problema = estrogenizar (estriol tópico)
○ Cervicite = tratar (ex: tricomoníase).
Se o papaniconau evidenciar somente epitélio escamoso, repetir exame em _____.
1 ano.
Histologia endocérvice, ectocérvice e JEC
- Endocérvice: epitélio simples com células colunares e com glândulas produtoras de muco
- Ectocérvice: estratificado, escamoso.
- JEC: JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR: TRECHO DE TRANSIÇÃO ENTRE OS DOIS EPITÉLIOS. LOCAL DE CONSTANTE METAPLASIA.
*Metaplasia: transformação de um epitélio simples em estratificado. No colo do útero é fisiológico.
Vacina do HPV
Idade população geral e imunossuprimidos
- Meninas e meninos de 9-14 anos de idade
- Pessoas que convivem com o HIV/imunossuprimidos pelo MS, se >9 anos e <45 anos (sendo importante tomar 3 doses).
Células endometriais no preventivo fora do período menstrual ou menopausa
Investigar cavidade endometrial.
Achados citológicos anormais papanicolau
ASC - US (atipia de células escamosas, indeterminada)
Como seguir?
ASC-US = secundário a coilocitose (lesões pela presença de hpv)
Se paciente:
- Menor que 25 anos: Repetir em 3 anos.
- Entre 25 e 30 anos: Repetir em 1 ano
- Maior que 30 anos: Repetir o citopatológico em 6 meses
- Imunossuprimida: Colposcopia
Se:
- 2 exames posteriores normais: seguimento normal (trienal)
- Novo exame alterado: colposcopia.
Achados citológicos anormais papanicolau
ASC - H (atipia de células escamosas, não se podendo afastar lesão de alto grau)
Como seguir?
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
- Se colposcopia normal e satisfatória: repetir CO + colpo em 6 meses.
Achados citológicos anormais papanicolau
AGC ou AGC-H (atipia de células glandulares)
Como seguir?
Colposcopia com biópsia + citologia/coleta endocervical (escova ou cureta) + USG-TV para investigação do endométrio em pacientes >35 anos, com fatores de risco para câncer de endométrio ou SUA.
*Lembrar de investigar endométrio.
Achados citológicos anormais papanicolau
Células atípicas de origem indefinida (AOI / AOI - H)
Como seguir?
Colposcopia + investigação endometrial em > 35 anos, exame de imagem da pelve.
*Lembrar de investigar endométrio.
Achados citológicos anormais papanicolau
LSIL - Lesão intraepitelial de baixo grau
Como seguir?
Repete citologia em 6 meses, se manutenção ou piora do resultado = colposcopia (se < 25 anos só repete após 3 anos)
● Neste caso, o “ver e tratar” é inaceitável
● 2 exames consecutivos normais = rastreamento normal
● Se imunossuprimidas = colposcopia no primeiro exame alterado
● LSIL em gestantes = não se deve realizar colposcopia. Repetir citologia 90 dias após o parto. Colposcopia/biópsia só se suspeita de invasão.
Achados citológicos anormais papanicolau
HSIL - Lesão intraepitelial de alto grau
Como seguir?
● Colposcopia + biópsia direto
● Aceitável “ver e tratar” no ato da colposcopia
● Se colposcopia satisfatória e normal = lembrar de buscar lesões vaginais! E considerar investigar endométrio.
Quais as alterações do preventivo que não indicam biópsia de cara para a população geral?
ASC - US e LSIL
Achados citológicos anormais papanicolau
Adenocarcinoma in situ (AIS) ou CA invasor
Como seguir?
- Colposcopia + biópsia
- Conização mesmo se biópsia negativa
Se AIS no anatomopatológico – há margem comprometida? Investigar na conização
● Se margens comprometidas na conização = novo cone para excluir doença invasiva. Se livres = seguimento.
Margens comprometidas:
○ Se prole completa: histerectomia simples + citologia anual por 5 anos (segue, mesmo feito histerectomia)
○ Se prole incompleta: seguimento citológico e colposcópico semestral por 2 anos.
“Ver e tratar”
O que é e quais os critérios para fazer?
Exérese da zona de transformação (por CAF) na primeira colposcopia
Critérios para fazer:
- Citologia oncótica com lesão de alto grau (HSIL e ASC-H), achados maiores na colposcopia, lesão restrita a colo, sem suspeita de invasão, JEC visível que não ultrapassa o primeiro centímetro do canal endocervical. > 25 anos.
NIC I
- Relacionada à infecção transitória pelo HPV, alta chance de regressão, especialmente antes dos 30 anos.
- Diante desse achado (por biópsia), deve-se repetir citologia e colposcopia em 6 meses.
NIC II e III
Como prosseguir?
= Biópsia
Indicar a exérese de zona de transformação (EZT), caso a paciente tenha uma colposcopia satisfatória.
- Se margens livres ou NIC I = citologia 6-12 meses após. Segue anual por 5 anos.
- Se margens comprometidas por NIC II ou III deve-se realizar o seguimento citológico e colposcópico semestral por 2 anos. E citologia anual por 5 anos.
- Se a paciente tiver prole constituída pode ser proposta uma histerectomia.
> Margens livres: citologia em 6-12 meses e trienal após.
Margens comprometidas: citologia e colposcopia semestral por 2 anos, anual até completar 5 anos, trienal após.
Risco aumentado de desenvolver a neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA).
Fatores de risco hiperplasia endometrial/CA de endométrio
Estrogênio sem oposição da progesterona em paciente com útero
- Obesidade, SOP, menarca precoce, menopausa tardia, DM, idade, nuliparidade, TH sem progesterona, infertilidade, HF.
Hiperplasia endometrial
Valores de corte do ecoendometrial na ultrassonografia
- Pós menopausa: < 4-5 mm
- Pós menopausa + TRH: < 9 mm, se assintomáticas
- Menacme: sem limite específico – correlacionar com fatores de risco e clínica.
Critérios para avaliação/coleta histológica do tecido endometrial pré e pós menopausa
Pré menopausa
> 35 anos + um fator de risco:
SUA OU Uso de tamoxifeno + SUA
Pós menopausa
Sempre que SUA, a não ser que eco endometrial < 4 cm.
Hiperplasia endometrial sem atipias
Tratamento
- Normalmente regride
- Remover fatores de risco
*Seguimento: USGTV (USG transvaginal) e biópsias de endométrio a cada 6 meses.
Uso de progestágenos:
● Aumenta chance de regressão
● Melhor opção: SIU-LNG ou progestágeno contínuo
Histerectomia indicações: sem regressão após 12 meses de seguimento, sangramento persistente, impossibilidade de seguimento.
Hiperplasia endometrial com atipias
Tratamento
- Histerectomia total (tratamento preferencial)
- Progestagênios (SIU-LNG ou oral contínuo)
Se desejo de preservação de fertilidade ou sem condição clínica para cirurgia: nova biópsia histeroscópica em 3 meses - se persistência: histerectomia.
Estetrol
Estrogênio natural produzido pelo fígado fetal, logo, seus níveis somente serão detectados durante a gravidez!
(foi aprovado um ACO com estetrol e deve chegar logo no BR, promessa de reduzir o risco de TVP).
O efeito contraceptivo da pílula combinada é garantido por que substância?
Pela progesterona – através da inibição do pico de LH.
*O estinilestradiol ajuda por ter a capacidade de estabilizar o endométrio, reduzindo quadros de sangramentos irregulares, mas a anovulação vem da progesterona.
Por que ACO é trombogênico?
Porque o etinilestradiol (estrogênio sintético usado nas pílulas) sofre efeito de primeira passagem hepática antes de ser eliminado e com isso ocorre redução de proteína C, S e anti trombina III e aumento de fatores de coagulação, fibrinogênio, triglicérides, atividade do SRAA, SHBG e excreção biliar de colesterol.
Potência antiandrogênica dos progestágenos
Maior e menor
Maior: ciproterona (100%)
Menor: clomardinona (20%)
Intermediários: dienogeste (40%), drospirenona (30%)
*Quanto mais antiandrogênico é o progestágeno, mais trombogênico (o mais trombogênico é a ciproterona e o menos o levonorgestrel que é androgênico).
Principais mecanismos associados ao efeito antiandrogênico das pílulas combinadas
● O estrogênio - ↑ níveis de SHBG e ↓ níveis de testosterona livre
● O progestagênio - ↓ níveis de LH e ↓ síntese ovariana de androgênios na Teca
*Ações adicionais específicas de alguns progestagênios:
● Inibição da atividade da 5-alfa-redutase (por Consequência, há redução da conversão de testosterona em diidrotestosterona)
● Ligação e inibição dos receptores intracelulares de testosterona e diidrotestosterona.
Efeito da minipílula (Noretisterina 0,35mg)
Age localmente, tornando o muco espesso (principal ação), atrofiando o endométrio, mas não é anovulatório (geralmente é usada em pacientes que já tem outra coisa que dificulta a gravidez como amamentação ou peri-menopausa)
Não pode atrasar mais de 3h.
Qual o principal efeito adverso do acetato de medroxiprogesterona (injeção trimestral)
Perda da densidade óssea (principalmente em adolescentes), além disso retardo da fertilidade após a suspensão do uso.
Adolescência
ECA e OMS
ECA: 12 a 18 anos
OMS: 10 a 19 anos
Em relação a contracepção na adolescência quando é ideal ter diálogo com algum responsável
Para uso de métodos de longa ação (por ser um método invasivo)
*OBS: deve haver um acompanhante durante o atendimento se:
- Déficit intelectual importante
- Distúrbios psiquiátricos
- Desejo de adolescente de não ser atendido sozinho.
Métodos possíveis de contracepção de emergência
● Levonorgestrel (1,5mg DU ou 0,75 mg 2 cp DU)
● Método de Yuzpe (0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel 2cp 12/12h por 2 d)
● DIU de cobre (deve ser inserido em até 5 dias após a relação sexual, idealmente até o 12° dia do ciclo menstrual - proteção por 10 anos).
Com que idade interromper métodos contraceptivos combinados?
A partir dos 50 anos (mudar para método não hormonal ou progestágeno isolado).
Métodos combinados são categoria 4 (contraindicação absoluta) para pacientes tabagistas, com uso de > ___ cigarros/dia e com > ___ anos.
> 15 cigarros/dia e com > 35 anos.
Índice de Pearl
O que indica
Taxa de falha do método, ou seja quanto menor, menos falha, melhor para uso.
Método contraceptivo com menor e com maior índice de Pearl
Menor: implante
Maior: espermicida isolado
Critérios do uso da amamentação como anticoncepção
Amamentação exclusiva, sem outros alimentos para a criança + mulher em amenorreia + até 6 meses após o parto.
Benefícios ACO
Reduz índice de CA de ovário e de endométrio, reduz intensidade do fluxo menstrual, TPM e dismenorreia.
Por que não existe um método contraceptivo só de estrogênio?
Porque o estrogênio sem o antagonismo da progesterona causa proliferação contínua do endométrio (risco de CA) e também porque o estrogênio inibe FSH e aumenta o LH, assim poderia causar o pico de LH e ovulação.
Contraindicações AOS MÉTODOS SÓ DE PROGESTERONA
Categoria 3 e 4
- Categoria 3: Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda.
- Categoria 4: CA DE MAMA ATUAL (única contraindicação absoluta).
Contraindicações ao uso dos métodos combinados
Categoria 4
- Amamentação < 6 semanas pós-parto (> 6 semanas é categoria 3)
- TVP/TEP atual ou prévio, independente do uso de anticoagulante
- Trombofilia conhecida
- Cirurgia maior com imobilização prolongada
- LES com SAAF
- Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, fibrilação atrial ou endocardite
- Tabagismo (> 15 cigarros por dia com mais de 35 anos de idade) - Se < 35 anos é cat 3.
- Enxaqueca com aura
- Doença cardíaca isquêmica ou prévia
- HAS descompensada ou associada à doença vascular
- Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (idade avançada, tabagismo, diabetes mellitus, HAS)
- Câncer de mama atual
- Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
- Cirrose descompensada.
Paciente com doença sistêmica (p.ex. LES com anticorpos antifosfolípides positivo – maior risco de trombose) qual o melhor método contraceptivo?
SEMPRE QUE TIVER UMA DOENÇA SISTÊMICA IMPORTANTE CHUTAR DIU DE COBRE.
Mulher em uso de DIU e gestação tópica, tirar ou não?
- Se a corda do DIU estiver visível retirar o DIU
- Se a corda não tiver visível pode-se fazer uma histeroscopia para retirar até 10 semanas (FEBRASGO) caso a mulher queixa e entenda os riscos, após as 10 semanas: NADA!
Medicamentos que reduzem a eficácia dos anticoncepcionais combinados…
ATB: rifampsina e rifabutina
Anticonvulsivantes: praticamente todos menos ácido valproico
Antiretrovirais: efavirenz, atazanavir, ritonavir.
Relação enxaqueca e ACOS
Enxaqueca com aura associado ao uso de ACO, demonstra maior risco de AVC isquêmico
- Enxaqueca com aura: proibido, independentemente da idade!
- Enxaqueca sem aura:
Para < 35 anos: podem usar métodos combinados.
Para > 35 anos: evitar o uso de métodos combinados.
Na trombose venosa aguda, pode-se iniciar o uso de progestagênios?
Somente após o estabelecimento da anticoagulação!
V ou F
Veias varicosas não contraindicam nenhum tipo de método contraceptivo hormonal.
VERDADEIRO!
Se antecedente pessoal de trombose venosa está contraindicado o uso de métodos anticoncepcionais _____.
combinados.
LARCS: Long-Acting Reversible Contraception – Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração
Características e opções
○ Características:
- Duração de, pelo menos, 3 anos
- Facilidade de utilização
- Alta eficácia na prevenção da gestação
○ Opções:
- DIU-Cu
- DIU-LNG;
- Implante subdérmico.
Contraindicações implante subdérmico
Antecedente pessoal de CA de mama.
Indicações atuais laqueadura
- Idade mínima é reduzida de 25 anos para 21 anos
- Não precisa da autorização do cônjuge para sua realização
- Necessidade do intervalo de 60 dias entre a manifestação do desejo de laqueadura e o procedimento cirúrgico
- Pode ser feita no momento do parto, mesmo que não tenha cesarianas repetidas.
Como calcular a tabelinha (método de Ogino-Knaus)
- Registro dos ciclos menstruais nos últimos 6 meses
- Do ciclo mais curto, subtrai-se 18 e do ciclo mais longo, subtrai-se 11
Exemplo: a paciente que teve o seu ciclo mais curto de 25 dias e o mais longo de 30 dias deverá ficar em abstinência sexual no 7° ao 19° dias do ciclo.
Curva de temperatura basal
Faz-se aferição diária da temperatura ao acordar, antes de se levantar. Um aumento de ____ a ____ graus Celsius na temperatura basal pode significar a ocorrência de ovulação.
0,3 a 0,5 graus
Amenorreia primária
Ausência de menarca se:
- 13 anos e sem carácteres sexuais (febrasgo, 14 outras)
- 15 anos com carácteres sexuais normais (febrasgo, 16 outras).
Amenorreia secundária
- Ausência de menstruação por 3 meses OU menos de 9 ciclos em 1 ano (febrasgo)
- Ausência de menstruação por > 6m se ciclos irregulares ou 3 se ciclos regulares (outras referências).
Hipogonadismo HIPERGONADOTROFICO
- LH/FSH, estrogênio e compartimento alterado
- LH/FSH alto
- Estrogênio baixo
- Culpa do ovário
Hipogonadismo HIPOGONADOTROFICO
- LH/FSH, estrogênio e compartimento alterado
- LH/FSH baixo
- Estrogênio baixo
- Alteração hipotálamo ou hipófise
Hipogonadismo EUGONADOTROFICO
- LH/FSH, estrogênio e compartimento alterado
LH/FSH: normal
Estrogênio: normal
Vários compartimentos afetados
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Cariótipo, causa, características sexuais e tratamento
- Paciente 46 XX (mulher)
- Agenesia dos ductos de Muller (ausência do útero, vagina em fundo cego)
- Ovário normal então características sexuais secundárias normais
- TTO: reconstrução vaginal
*muito associada com anomalias renais e de vias urinárias
Sd de Morris ou Sd da insensibilidade aos androgênios
Cariótipo, causa, características sexuais e tratamento
- Cariótipo 46XY (doença recessiva ligada ao X)
- Há hormônio antimulleriano (regressão dos ductos de Muller)
- Defeito nos receptores de testosterona, levando à formação de genitália feminina
- Pode ter algumas características secundárias fem como mamas por conversão periferica de androgênios em estrogênio
- USG com ausência de órgãos internos femininos
- TTO: reposição hormonal, neovagina, retirada dos testiculos (gonadectomia para evitar transformação maligna).
Síndrome de Turner
- Cariótipo, fisiopatologia, alterações clínicas, tratamento
- Cariótipo 45 X0 ou mosaico 45X + 46XX
- Digenesia gonadal mais comum (em fita)
- Ausência de hormônios esteroides (genitália interna e externa feminina pré púbere)
- Baixa estatura, microgonatia, pescoço alado, implantação baixa das orelha
- Associada a doenças autoimunes: DM, tireoidites, além de anomalias cardíacas e renais
- DX pelo cariótipo
- TTO: reposição hormonal (proteger ossos e reduzir RCV), GH até a puberdade (tentar aumentar a estatura final).
Diagenesia Gonadal Pura
Cariótipo, características sexuais
- A maioria 46 XX
- Amenorréia primária SEM características sexuais por ausência de esteroides sexuais (genitália interna e externa feminina pré púbere)
- 20% dos casos cariótipo 46XY > Sd de Swyer
Síndrome de Swyer
Cariótipo, características sexuais
- Disgenesia gonadal pura com cariótipo 46 XY.
- Paciente com testículos são disgenéticos (não produzem hormônio anti mulleriano e nem testosterona - desenvolvimento de útero, tubas e terço superior da vagina)
- Na ausência de testosterona, a genitália externa é feminina
- Amenorreia primária SEM caracteres sexuais.
Amenorreia primária SEM caracteres sexuais secundários + FSH e LH alto (FOP), quais as possibilidades?
- Disgenesia gonadal pura (46XX ou Sd de Swyer)
- Sd de Turner.
Amenorreia
Deficiência isolada de GnRH
Conceito e principal exemplo
Defeito na produção ou secreção de GnRH ou resistência à sua ação na hipófise.
- Durante a investigação, a ressonância magnética de hipotálamo e hipófise estão normais.
- Em até 60% = Síndrome de Kallmann.
Síndrome de Kallmann
Conceito, quadro clínico, defeitos associados e tratamento
- Falha na migração de células neuronais olfatórias e células produtoras de GnRH da placa cribiforme do nariz até a área préóptica e hipotalâmica durante a embriogênese.
- Hiposmia/anosmia e hipogonadismo hipogonadotrófico (não há produção de gonadotrofinas por falta de GnRH).
- Ausência de caracteres sexuais secundários: infantilismo sexual
- Outros defeitos associados: fenda palatina, ataxia cerebelar, surdez neurossensorial, agenesia renal unilateral (em até 40% dos casos).
- O tratamento é feito a partir da administração pulsátil de GnRH exógeno.
Síndrome de Kallmann
Qual cariótipo?
Pode ocorrer em pacientes com cariótipo XY ou XX.
- Quando ocorre em pacientes do sexo masculino, manifesta-se com imaturidade testicular e células de Leydig atrofiadas.
- Quando ocorre em pacientes do sexo feminino, manifesta-se como amenorreia primária e imaturidade sexual.
Amenorreia
Atraso constitucional da puberdade
- É a causa mais comum de puberdade tardia.
- Amenorréia primária + atraso no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
- O padrão de herança é autossômico dominante.
- Seu diagnóstico é de exclusão.
- Nestes casos, a maturação sexual acompanha maturação óssea e não idade cronológica da paciente.
Síndrome de Asherman
- Causa de amenorreia secundária pela formação de sinéquias intrauterinas secundárias aos procedimentos intra-útero (ex.: curetagens), ou outros processos inflamatórios.
- Dor pélvica, disfunção menstrual, infertilidade, abortos de repetição.
- Dosagens hormonais normais (problema não é gonadal)
- Tratamento: lise de aderências por histeroscopia.
Principal causa de amenorréia secundária anovulatória
Síndrome dos Ovários Policísticos
- Disfunção ovulatória, sinais de hiperandrogenismo e presença de ovários com aspecto policístico à ultrassonografia
- Associação com síndrome metabólica
- Os níveis de LH encontram-se superiores aos de FSH.
Amenorreia secundária
Insuficiência Ovariana Prematura (IOP)
Conceito, causas, diagnóstico e tratamento
Cessação da menstruação em < 40 anos de (causas genéticas ou adquiridas)
- Dx: FSH > 25 mUI ∕ mL (ou > 40 mUI ∕ mL), persistindo esse valor aumentado em duas dosagens com intervalo de 30 dias entre elas.
- A investigação diagnóstica obrigatória:
*Cariótipo (Síndrome de Turner; cromossomo Y)
*Pesquisa do X frágil (causa importante de IOP)
*Pesquisa de autoanticorpos para investigar ooforite autoimune (secundária a doenças como: adrenalite ou pós-caxumba - autoanticorpos contra os ovários)
- Tratamento: reposição hormonal.
Síndrome de Savage / Síndrome de resistência ovariana
- Cariótipo 46 XX
- Gônadas funcionantes porém não há esteroidogênese por alteração em receptor das gonadotrofinas, não permitindo a ação destes hormônios
- Tratamento: reposição hormonal.
Como a hiperprolactinemia causa amenorreia ?
Níveis elevados de prolactina, causam elevação reflexa nos níveis de dopamina, que por sua vez é quem altera a função neuronal do GnRH.
- Causas de hiperprolactinemia:
- Medicamentos: antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, tricíclicos, haloperidol)
- Tumores / Hipotireoidismo / Insuficiência renal
- O tratamento é feito com agonistas dopaminérgicos.
Síndrome de Sheehan
Fisiopatologia
No período gestacional ocorre um ingurgitamento hipofisário pelo aumento da demanda hormonal, nas pacientes que cursaram com sangramento pós-parto importante, há redução do fluxo sanguíneo para a hipófise, evoluindo para o quadro de hipoxemia e necrose hipofisária.
- Tais pacientes apresentam clínica de pan-hipopituitarismo, como amenorréia e agalactia.
Amenorreia
Síndrome da Sela Túrcica Vazia
- Herniação da aracnoide para dentro da sela túrcica, levando a preenchimento da região por líquor e compressão do tecido hipofisário.
- Manifesta-se com diferentes graus de hipopituitarismo.
Grupos específicos para pensar e investigar trombofilia hereditária…
● Trombose antes dos 50 anos
● Trombose recorrente em qualquer idade
● Trombose em contexto de baixo risco
● Trombose relacionada ao uso de estrogênio ou gravidez
● Antecedentes familiares de TEV em 1° grau antes dos 50 anos.
Principais má formações relacionadas à DM?
- Síndrome da regressão caudal
- Cardiopatias.
Principais contraindicações à inserção do DIU
CA de colo de útero ou endométrio
(mas se já tem não precisa tirar).
Pacientes com adenomas hepáticos não podem usar métodos contraceptivos hormonais.
Qual deve ser a primeira opção?
DIU de cobre
(métodos de progesterona são categoria 3 e combinados categoria 4).
Paciente com Lúpus e anticorpos antifosfolípides positivos não podem usar que método anticoncepcional?
Métodos contraceptivos hormonais!
DIU de cobre deve ser a primeira opção (métodos de progesterona são categoria 3 e combinados categoria 4)
Sempre que ocorre um parto instrumentalizado ou de difícil extração do conceito precisamos investigar danos maternos e fetais.
Dentre esses danos o que é a paralisia de Erb-Klumpke e a paralisia de Erb-Duchenne?
- Klumpke: lesão total do plexo braquial
- Duchenne: lesão das raízes espinhais C5-C7 (braço em posição de “gorjeta do garçom” - paralisia na abdução e rotação externa do braço)
Salbutamol, terbutalina, nifedipina e indometacina podem ser usados para …
Inibição do TPP
Conduta básica na RPMO em IG < 34s
Internação hospitalar para Vigilancia de infecções enquanto espera por viabilidade fetal
Multiparidade _____ (é/não é) fator de risco para pré eclâmpsia.
Não é
Fatores protetores para Pré Eclâmpsia
Tabagismo
Abortamento prévio (controverso)
É fator de risco para pré-eclâmpsia: multiparidade/primiparidade
Primiparidade
SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides
Associação do quadro com que patologias obstétricas?
- Abortos espontâneos
- Natimortalidade
- Restrição do crescimento fetal
- DHEG / Pré-eclâmpsia grave e precoce
- Prematuridade
- Descolamento prematuro da placenta.
Devemos prescrever AAS e cálcio para gestantes com alto risco para pré eclâmpsia a partir de quantas semanas?
A partir de 12 semanas e antes de 16 semanas!!
Idade para rastreamento do câncer de colo uterino
25 a 64 anos
Idade para rastreamento do câncer de mama
50 aos 69 anos
Idade para rastreamento do câncer colorretal
50 a 75 anos
Paciente cardiopata em trava de parto prematuro com 33sem, qual medicação preferir para tocólise?
Atosiban!
- Terbutalina é contraindicado para cardiopatas
- Indometacina não é recomendada após 32 sem
Histerometria de 6cm permite inserção de DIU?
Sim, o DIU de cobre p.ex. tem <4cm.
Histerometria de 6 a 10 cm está normal.
Para DIU precisar ser > 5,5 cm.
Histerometria de 6cm permite inserção de DIU?
Sim, o DIU de cobre p.ex. tem <4cm.
Histerometria de 6 a 10 cm está normal.
Para DIU precisar ser > 5,5 cm.
Quando inserir o DIU no pós parto?
Após 48h ou após 4 semanas.
A partir de que mês pós parto os ACO estão liberados?
Sexto mês
TPP
O teste da fibronectina indica risco aumentado de parto prematuro mas próximas ____.
Semanas.
Alto valor preditivo negativo
Quais as metas glicêmicos para gestantes com DM (jejum, 1h e 2h)
Jejum: <95
1h: <140
2h: <120
São hormônios diabetogênicos na gestação:
GH, cortisol e lactogênio placentário
Distocia funcional
Alteração na força motriz durante o trabalho de parto.
Pode levar a hipoatividade uterina, hiperatividade ou hipertonia.
Na hipoatividade leva a contrações menos eficazes e muitas vezes parada da dilatação (Romper bolsa ou ocitocina como CD).
Infertilidade
Conceito
Falha na obtenção de gestação após 12 meses de
relações sexuais regulares e desprotegidas
Infertilidade primária e secundária
- Primária: Nunca engravidou.
- Secundária: Pelo menos uma gestação prévia do casal, mesmo que não tenha resultado em um nascido vivo.
Infertilidade
Causas ovulatórias
- Síndrome dos ovários policísticos: quadro de anovulação crônica
- Hipogonadismo hipogonadotrófico:
● Síndrome de Kallman: caracterizada por anosmia e
anovulação crônica;
● Síndrome de Sheehan: relação com história de sangramento excessivo em parto anterior ou outro tipo de sangramento importante em gestação prévia;
● Atletas;
● Anorexia;
● Hiperprolactinemia;
● Disfunções tireoidianas.
Hipogonadismo hipergonadotrófico:
● Insuficiência Ovariana Prematura (IOP).
Infertilidade
Causas tubárias
Doença inflamatória pélvica:
● Chlamydia pode ser assintomática;
● Síndrome de Fitz Hugh Curtis (doença das aderências de cordas de violino próximo ao fígado).
Infecções e doenças inflamatórias abdominais:
● Apendicite supurada;
● Doença de Crohn.
Cirurgias prévias:
● Gravidez ectópica;
● Salpingectomia;
● Aderências.
Causas funcionais:
● Fibrose cística;
● Discinesia ciliar primária (síndrome de Kartagener): também cursa com situs inversus e pansinusite crônica.
Quais miomas podem causar infertilidade?
Miomas submucosos ou intramurais grandes (>4-5 cm)
Síndrome de Asherman
Sinéquias uterinas pós curetagem
Quando investigar infertilidade?
- Após o diagnóstico de infertilidade, isto é, após 12
meses de tentativas. - Porém, se mulher > 35 anos, iniciar após 6 meses.
- Se fatores de risco importantes conhecidos em que pode iniciar imediatamente a abordagem/ investigação: Endometriose, alteração seminal, anovulação crônica.
Infertilidade
Exames laboratoriais que devem ser solicitados inicialmente
LH e FSH no terceiro dia do ciclo menstrual
Dosagem do AMH e contagem de folículos antrais:
- Avaliação da reserva ovariana.
- Pode ser realizada em qualquer fase do ciclo menstrual.
Espermograma para o homem
Tratamento baixa complexidade infertilidade
- Inseminação intrauterina
- Coito programado
Com indução de ovulação
Por 3 a 6 meses. Se falha partir para tratamento de alta complexidade.
Valor de referência para número total de espermatozoides e motilidade total
Número total: > 39 milhões
Motilidade total: > 40%
Tratamento baixa complexidade infertilidade
Como fazer indução da ovulação?
Letrozol 5mg/dia por 5 dias no início do ciclo menstrual
OU
Clomifeno 50 a 150mg/dia por 5 dias no início do ciclo menstrual
OU
Gonadotrofinas em baixas doses
Tratamento de alta complexidade para infertilidade
Para quem está indicado?
- Fator tubário bilateral;
- Tempo de infertilidade maior que 3 anos em paciente que ovula;
- Fator masculino grave (ICSI: Injeção Intracitoplasmática);
- Falha no tratamento de baixa complexidade.
Tratamento de alta complexidade para infertilidade
Fertilização in vitro ou ICSI ( injeção intracitoplasmática de espermatozoides)
● Estímulo ovariano + aspiração oocitária;
● Coleta de sêmen;
Encontro dos dois na placa e formação de embrião.
Quais os principais marcadores de reserva ovariana qualitativa e quantitativamente? Respectivamente.
Qualitativa: idade
Quantitativa: nível do hormônio antimulleriano
A prova de Cotte positiva indica
Trompas pérvias (vistas por histerossalpingografia)
Vaginose bacteriana não tratada na gestação pode levar a …
RPMO
V ou F
O Atosiban possui eficácia superior na tocólise comparado as outras medicações tocolíticas!
Falso!
Tem menos efeitos adversos, porém a eficácia não é superior.
Contraindicações a tocólise com nifedipino
Hipotensão materna, IC, BAV, disfunções ventriculares esquerdas
Incontinência de urgência
Quando solicitar estudo urodinâmico?
Não é indicado de rotina para o diagnóstico da I.U.U.
- Considerar quando a anamnese é difícil ou em casos de:
● Sintomas mistos (urgência e esforço)
● Falha de tratamento inicial convencional
● Bexiga Hiperativa de novo - Casos neurogênicos
● Outras queixas associadas, como dor ao enchimento vesical ou dificuldade de esvaziamento vesical
Incontinência de urgência
Achados do estudo urodinâmico
- Contrações involuntárias do detrusor
durante a Cistometria - Outros achados incluem o aumento da sensibilidade vesical (pequeno volume causa urgência) e a baixa capacidade cistométrica (tolera baixos volumes).
Incontinência por urgência
Fisiopatologia
Hipercontratilidade detrusora involuntária antes do enchimento vesical
Causa não totalmente elucidada.
Noradrenalina na bexiga
Ação
Relaxamento do detrusor na fase de armazenamento (contrai o esfincter)
Acetilcolina na bexiga
Ação
Contração do detrusor na fase de esvaziamento
(relaxa esfíncter).
Incontinência por urgência
Tratamento não medicamentoso
Ajuste de hábitos (para todas as pacientes):
- Ingesta hídrica (reduzir a noite)
- Diminuição do consumo de cafeína e de bebidas alcoólicas
- Cessação de tabagismo
- Micção programada (a cada 1:30h - 2h)
- Fisioterapia pélvica (cinesioterapia / eletroestimulação do nervo tibial posterior)
Incontinência por urgência
Tratamento medicamentoso
- Anticolinérgicos (primeira linha): oxibutina, telterodina, darifenacina, solifenacina e trospium (mais seletivo M3 - menos efeitos adversos)
*Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado e arritmias - Beta - 3 - Adrenérgicos: estimula o sistema nervoso simpático nos receptores beta 3 da bexiga: Mirabegrona (CI: HAS mal controlada)
- Estrogênio tópico vaginal: para pós menopausada, junto com terapias não medicamentosas
- Toxina botulínica (4ª linha); Neuromodulação sacral (para casos refratários).
Incontinência por urgência
Tratamento cirúrgico
Ampliação vesical
- Tratamento de última linha, de exceção, ampliação da bexiga com o intestino.
Incontinência urinária de esforço
Queixa de perda urinária no momento e por causa do esforço - aumento da pressão intra-abdominal.
Incontinência urinária de esforço pode ser dividida por…
- Hipermobilidade uretral
- Defeito esfincteriano
Incontinência urinária de esforço
Tratamento conservador
● Fisioterapia: fortalecimento da musculatura pélvica
● Estrogênio tópico vaginal: melhora dos tecidos conectivos de sustentação
● Laser vaginal: melhora dos tecidos conectivos de sustentação (estímulo à produção de colágeno)
*Duloxetina pode ter benefícios, mas não é indicado formalmente para todo mundo.
Incontinência urinária de esforço
Tratamento cirúrgico
- Sling de uretra média
Via retropúbica (geralmente VLPP < 60cmH2O) ou transobituratória (VLPP> 90cmH2O)
Classificação de cada nível do POP-Q
(4 estágios)
○ Estágio 1: A porção mais distal do prolapso encontra-se até -1.
○ Estágio 2: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre -1 e +1(estágio em que os sintomas começam a ser mais incômodos).
○ Estágio 3: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre +2 e CTV- 2 (ex: em uma vagina de 8cm, seria entre +2 e +6).
○ Estágio 4: A porção mais distal do prolapso encontra-se além do CVT-2.
Teste da fibronectina fetal positivo antes de 36 semanas indica…
Possibilidade de parto de prematuro
V ou F
ACO aumenta o risco de adenoma hepático
Verdadeiro
V ou F
Na Pré Eclâmpsia grave sempre devemos interromper a gestação independente da IG.
Falso
Só interrompe prontamente se IG > 34s
V ou F
SAAF é fator de risco para Pré Eclampsia precoce.
Verdadeiro!
Estupro de Vulnerável
Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos
V ou F
É de Notificação compulsória todo caso de suspeita ou confirmação de violência contra a mulher.
Verdadeiro, para a secretaria de saúde em até 24h.
Se < 18 anos: comunicar Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da Juventude.
*Não é obrigatório fazer boletim de ocorrência, ela só faz se quiser.
*O que não precisa mais é comunicar casos de aborto, mas violência tem que notificar.
Violência Sexual
Como deve ser feita a coleta de vestígios (exames forenses)?
- Não pode ser realizada pelo médico assistente da paciente no pronto atendimento, e, sim, pelo perito
- A paciente deve assinar o termo de autorização de coleta e utilização de material biológico
- Coletar o material biológico até 72 h após a agressão
- Se a pessoa em situação de violência decidir pelo registro policial, as informações e os materiais serão encaminhados à autoridade policial.
Violência Sexual
Quais são os exames forenses?
- Sangue da pessoa agredida
- Urina para análise toxicológica
- Swabs para pesquisa de sangue, espermatozóide e PSA (antígeno prostático específico) em: vagina, boca, vulva, ânus e pênis
- Outros materiais: absorvente, papel higiênico, vestes íntimas e roupas em geral.
Violência Sexual
Profilaxia contra o tétano
Quando realizar?
- Traumas físicos com ferimentos superficiais se não tiver 3 doses e/ou última dose há mais de 10 anos.
- Ferimentos não superficiais: menos de 3 doses e/ou última dose a mais de 5 anos.
Violência Sexual
Quando desconsiderar a profilaxia? Situações de:
- Abuso crônico
- Uso de preservativo durante todo crime sexual
Violência Sexual
Profilaxia Sífilis
Penicilina G Benzatina
- 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), dose única (adulto)
- 50 mil UI/kg, IM, dose única (dose máxima total: 2,4 milhões UI) - crianças (< 45Kg)
*Alternativa: eritromicina 500 mg 6/6 horas por 15 dias.
Violência Sexual
Profilaxia Gonorréia
Ceftriaxona 500mg IM DU
*Ciprofloxacino (contraindicado para crianças e gestantes).
Violência Sexual
Profilaxia Clamídia
Azitromicina 500mg - 2 cp VO (1g)
Violência Sexual
Profilaxia Tricomoníase
Metronidazol 500 mg, 4 cp VO, DU (dose total 2g)
- Se for necessário escolher uma profilaxia para adiar, preferir o metronidazol.
Violência Sexual
Profilaxia Hepatite B: Quando realizar?
- Contato com sêmen, sangue ou fluidos corporais
- Não imunizadas ou esquema vacinal incompleto: administrar vacina para HBV + imunoglobulina hiperimune para hepatite B.
Violência Sexual
Profilaxia Hepatite B: Quando NÃO realizar?
- Imunizadas, agressor sabidamente vacinado ou abuso crônico.
- Ausência de contato com fluidos ou uso de preservativo durante todo o ato de violência sexual.
Violência Sexual
Profilaxia Hepatite B: Como realizar?
- Vacina anti-Hep B: IM em deltóide - 0, 1 e 6 meses após a violência sexual
- IGHAHB em até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, mas
idealmente nas primeiras 48h - Gestantes podem receber vacina ou IG independente da semana gestacional + lembrar de realizar profilaxia contra hepatite B para o RN nas primeiras 12-24h de vida com vacina e Imunoglobulina.
Violência Sexual
Profilaxia HIV: Quando realizar?
- Contato com Material biológico: Sangue, sêmen, fluidos vaginais;
- O tipo de exposição: Mucosa, pele não íntegra;
- Tempo entre a exposição e o atendimento de até 72h.
Violência Sexual
Profilaxia HIV: Quando NÃO realizar?
- Agressor sabidamente HIV negativo
- Abuso sexual sofrido há mais de 72 horas
- Abuso crônico pelo mesmo agressor.
Violência Sexual
Profilaxia HIV: como realizar?
Tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) + Dolutegravir DTG por 28 dias.
Violência Sexual
Contracepção de emergência: indicações
- Mulheres na menacme com contato certo ou duvidoso com sêmen
- Independente do período do ciclo menstrual em que se encontrem
○ Contraindicações: - Uso prévio de método contraceptivo de elevada eficácia (mas, na prática, sempre é oferecido).
Violência Sexual
Contracepção de emergência: como realizar?
- LEVONORGESTREL (Primeira escolha): 1,5 mg VO DU
- MÉTODO DE YUZPE: AHOC com 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25mg de levonorgestrel por comprimido (2 cp a cada 12 horas - total de 4 cps)
Violência Sexual
Contracepção de emergência
O DIU de cobre é uma opção segura?
Sim, mas para o CDC não deve ser o momento.
- Inserir até 5 dias após a relação sexual desprotegida (Febrasgo).
- O DIU de cobre não é recomendado após violência sexual (CDC); A inserção do DIU pode ser dolorosa, o que pode ser traumatizante para a vítima.
Violência Sexual
Seguimento
1º retorno: em 7 a 14 dias:
- Checar os exames colhidos e o uso das medicações antirretrovirais;
- Avaliar efeitos colaterais e adesão às medicações.
- Retornos sequenciais para avaliação sorológica em 3 e 6 meses.
Tipos de abortamento com colo fechado
- Completo
- Retido
- Ameaça
A maioria dos abortamentos são causados pela trissomia do cromossomo ___.
16!
Paciente de 30a, G3P0A3, todas perdas antes de 10 semanas de gravidez. Na propedêutica foi evidenciado anticoagulante lúpico positivo e confirmado após 3 meses. Há indicação de iniciar, após o teste positivo de gravidez:
AAS + Heparina!
Em que momento realizar a cerclagem?
Entre 12 e 16 semanas, após USG que não indique nenhuma anomalia fetal.
*Retirar entre 36 e 37 semanas.
Anal vaginal é contraindicado no puerpério?
Sim, pq é um método combinado.
Quantos dias após o parto está liberado o uso de DIU de levonorgestrel?
28 dias
Herpes genital na gestação
Tratamento se primo-infecção ou recorrente
Aciclovir 400mg 08/08h a partir da 36 semanas até o parto (ou 200mg 5/5h)
*Se IgM+ no terceiro trimestre ou lesões ativas no parto: cesárea, se parto vaginal inevitável: Aciclovir EV
SOP é fator de risco para que câncer?
Endométrio
Aparelho de suspensão uterino (mantém o útero no local correto)
- Ligamento cardinal: lateral
- Ligamento uterossacro: puxa o útero para trás e para cima
- Ligamento pubovesicuterino
Ligamentos uterossacros + ligamentos cardinais = paramétrios! *Nível 1 de sustentação vaginal
Aparelho de sustentação uterino
Assoalho pélvico
- Diafragma urogenital
- Diafragma pélvico (elevadores do anos + coccígeo)
- Fáscia endopélvica
Músculos que compõe o elevador do ânus
- Puborretal
- Pubococcígeo
- Ileococcígeo
Fatores de risco distopia vaginal
- Hipoestrogenismo
- Fragilidade constitucional (baixo colágeno)
- Gestação
- Parto vaginal
- Aumento da pressão intra-abdominal
POP-Q
Ponto zero
Cicatriz/Carúncula himenal/Introito vaginal
Quais músculos são lesionaria quando temos uma rotuna perineal?
Corpo perineal
Membrana perineal
Músculos superficiais do períneo (Bulbo, isquio e transverso superficial do períneo)
O defeito na fáscia ______ causa o prolapso de parede anterior e o defeito na fáscia ______ causa o prolapso de parede posterior.
Fáscia vesico-vaginal: anterior
Fáscia reto-vaginal: posterior
- Nível 2 de sustentação vaginal
Pontos do POP-Q
Aa, Ba
a = parede anterior
▪ Aa: Ponto da junção uretro-vesical na parede anterior da vagina (3 cm acima do meatro uretral)
▪ Ba: Ponto da parede vaginal anterior mais prolapsado
*Paciente sem prolapso o ponto Aa e Ba estão juntos em -3 na parede anterior. Se houver prolapso Ba é o ponto da parede anterior mais distal, prolapsado.
Pontos do POP-Q
Ap, Bp
p = posterior
▪ Ap: Ponto 3 cm acima da porção posterior da fúrcula vaginal na parede posterior da vagina
▪ Bp: Ponto da parede vaginal posterior mais prolapsado
POP-Q
Pontos C e D
C: ponto mais distal do colo uterino (cúpula vaginal se paciente histerectomizada)
D: Fundo de saco de Douglas
* o D não pode ser mensurado se a paciente é histerectomizada (geralmente nas questões eles não informam o ponto D e você tem que saber que se não foi mensurado é porque ela foi histerectomizada)
Qual ponto do POP-Q é alterado quando a paciente não tem útero?
Ela não terá mais o ponto D e o ponto C se transforma em cúpula vaginal.
Pontos do POP-Q
HG, CP e CVT
HG: hiato genital (da metade do meato uretral até a fúrcula vaginal)
CP: corpo perineal (da fúrcula vaginal até metade do ânus)
CVT: comprimento vaginal total (da fúrcula vaginal ao fundo de saco de Douglas).
Paciente sem prolapso genital, como estarão os pontos Aa, Ap, Ba e Bp?
Todos em -3!
Síndrome da bexiga hiperativa
Urgência, com ou sem perda urinária por urgência, geralmente associada a aumento da frequência urinária e noctúria, na ausência de outras doenças que possam explicar o quadro.
Incontinência por urgência
Diagnóstico
Anamnese + excluir ITU com EAS e Urocultura
Sintomas + hipercontratilidade detrusora.
Tratamento cirúrgico do prolapso apical (de útero ou de cúpula vaginal)
- Correção dos ligamentos que sustentam o útero
Uterino:
- Histerectomia + encurtamento dos ligamentos
- Histerectomia subtotal com promontofixação laparoscópica
- Cirurgia de Manchester → para pacientes com desejo reprodutivo (tira o colo do útero, paciente engravida, faz cerclagem para manter a gestação). Só pode ser feita nos estágios 1 e 2.
Cúpula vaginal prolapsada (paciente sem útero):
Sacrocolpofixação / colpopromotofixação
o Fixação sacra → no ligamento sacroespinhoso ou promontofixação → fixação da cúpula no promontório.
Tratamento cirúrgico do prolapso da parede anterior e posterior
Rafia do local em que há o defeito
- Colporrafia anterior - rafia na fáscia bulbo-cervical (perineoplastia/perine)
- Colporrafia posterior - rafia na fáscia reto-vaginal (perineoplastia posterior)
Prolapso genital
Tratamento conservador
▪ Exercício de Kegel
▪ Creme vaginal de estrogênio
▪ Pessário (começa a escorregar e ela tem que contrair a musculatura para não deixar ele cair)
Prolapso genital
Tratamento para pacientes com alto risco cirúrgico
▪ Cirurgia de Lefort ou colcleise: fechamento da vagina
▪ Casos selecionados (senhora acamada, que definitivamente não tem vida sexual, não pode fazer procedimento cirúrgico grande, com anestesia e não resolve com tratamento conservador).
Prolapso genital
Hipertrofia do colo uterino
Valor do colo (C) menos o valor do fundo de saco posterior (D), se esse valor for ≥ 4 é porque temos uma hipertrofia de colo uterino.
Sofrimento fetal
Causas agudas e crônicas
○ Causas agudas:
- Hipovolemia
- Hipotensão
- Hipertonia
- Taquissistolia
- Procidência de cordão
- Oligoâmnio (com compressão de cordão umbilical)
○ Causas crônicas:
- Insuficiência placentária.
Cardiotoco intraparto
Categoria 1
● FC entre 110-160 bpm
● Variabilidade entre 6 - 25 bpm
1. Excetuando aceleração transitória e desaceleração
2. A aceleração transitória é marcada por uma aumento de FC fetal, em 15 bpm, por 15 segundos, em fetos > 32 semanas. Antes de 32 semanas, ela é uma subida de 10 bpm em 10 segundos
● Desacelerações de bom prognóstico
Cardiotoco intraparto
Categoria 2
Alterações que não se enquadram em nenhuma das duas outras categorias (1 e 3)
Cardiotoco intraparto
Categoria 3
● Variabilidade ausente
+
● Desacelerações tardias (tipo 2) recorrentes
● Desacelerações variáveis (umbilical) recorrente de mau prognóstico
● Bradicardia fetal
1. BCF < 110 bpm, por 10-20 minutos pelo menos (caso contrário, é uma desaceleração, não uma bradicardia)
● Padrão sinusoidal: sinal de anemia fetal grave
1. Quadro de hipoxemia grave, com alto risco de óbito intraútero.
Cardiotoco intraparto
Categoria 1 - conduta
Seguimento com o TP.
Cardiotoco intraparto
Categoria 2 - conduta
● Medidas de ressuscitação intrauterina - em até 30 minutos; ausência de melhora? = resolução da gestação pela via mais rápida!
1. O2 – em MNRI, principalmente
2. DLE
3. Hidratação
4. Taquissistolia? (reduzir ocitocina p.ex)
5. Glicemia?
Cardiotoco intraparto
Categoria 3 - conduta
Parto pela via mais rápida.
Desaceleração:
● Tipo 1 ou precoce
- Queda gradual e simétrica
- O Nadir coincide com o pico da contração
- Causa: compressão do polo cefálico (reflexo vagal).
Desaceleração:
● Tipo 2 ou tardia
- Queda gradual e simétrica
- Nadir após contração
- Hipóxia e sofrimento fetal
- Padrão sinusoidal (anemia fetal grave - Não há concordância entre os traçados de nadir e de contração).
Desaceleração:
● Tipo 3 ou umbilical ou variável
- Queda abrupta de frequência cardíaca fetal
- Decorrente de compressão funicular ou de cordão
- Pode, ou não, estar associada à sofrimento fetal
Critérios de mau prognóstico:
○ Padrão em W
○ Profundas - < 70 bpm
○ Variabilidade ausente na desaceleração
○ Retorno lento à linha de base
○ Recuperação para linha de base menor que a anterior
○ Aceleração em “ombro”
Ferramentas para avaliação da vitalidade fetal
○ Cardiotocografia
○ Perfil biofísico fetal – inclui cardiotocografia
○ Perfil hemodinâmico fetal (em geral, avaliação de fetos restritos, ou que estejam sofrendo insuficiência placentária por condições maternas)
OBS.: O Ministérios da Saúde, em 2022, orienta a paciente, através do Mobilograma, sobre a percepção da movimentação fetal. Idealmente, deve-se perceber 10 movimentos fetais em menos de 1 hora. Caso alcance valores menores, é necessária uma avaliação em ambiente de pronto socorro com cardiotocografia e/ ou perfil biofísico fetal.
Perfil biofísico fetal
○ Parâmetros
- Cardiotocografia: Somente a partir de 28s
- Movimentos respiratórios
- Movimentos fetais
- Tônus fetal
- Índice de líquido amniótico – ILA
● ILA reduzido é interpretado com uma redução de diurese fetal, secundário à hipoxemia fetal.
Os parâmetros do perfil biofísico fetal se alteram em quadros agudos, exceto o _____ que se altera em quadros crônicos.
ILA
Qual a ordem de aparecimento e alteração dos parâmetros do PBF
Aparecimento embrionário:
ILA > Tônus fetal > movimentos fetais > movimentos respiratórios > cardiotoco.
As alterações são inversas, primeira coisa que se altera é a cardiotoco e a última o ILA - crônico.
Qual a classificação dos seguintes ILA:
- Normal
- Aumentado
- Polidrâmnio
ILA 8 - 18
ILA 18 - 25
ILA > 25
Qual a classificação dos seguintes ILA:
- Anidrâmnio
- Oligoâmnio grave
- Oligoâmnio
- Reduzido
ILA 0
ILA < 3
ILA < 5
ILA 5 - 8
PBF
Significado e conduta, se:
- 10/10 ou 8/10 com LA normal, ou 8/8 (sem CTG)
- 8/10 com oligoâmnio
- 10/10 ou 8/10: baixo risco de hipóxia ou asfixia fetal - conservadora.
- 8/10 com oligoâmnio: provável hipóxia fetal crônica - depende do oligoâmnio:
● Oligoâmnio, em geral, traduz parto no termo (37 semanas)
● Oligoâmnio grave (ILA < 3) = partir a partir de 34 semanas
● Oligoâmnio antes de 34 semanas: lembrar do uso de corticoide.
PBF
Significado e conduta, se:
- 6/10 com líquido normal
- 6/10 com oligoâmnio
- 6/10 com líquido normal: possível asfixia fetal ou resultado falso positivo - repetir em 6 a 24h e se mantido, ou com piora, resolver gestação.
- 6/10 com oligoâmnio: provável asfixia fetal - interrupção na viabilidade.
PBF
Significado e conduta, se:
- 4/10
- 2/10 ou 0/10
- 4/10: alta probabilidade de asfixia fetal - interrupção na viabilidade.
- 2/10 ou 0/10: asfixia fetal - interrupção na viabilidade.
Restrição do crescimento fetal (RCF)
- OMS: peso < p3
- FEBRASGO: <p10
- ACOG: < p10
A suspeita dá-se pela altura uterina, e é confirmada com auxílio do USG.
Restrição do crescimento fetal (RCF)
Precoce X tardia
Precoce ou tardia
● Precoce: < 32 semanas (em geral, segue o padrão proposto pelas literaturas)
● Tardia: A partir de 32 semanas.
Restrição do crescimento fetal (RCF)
Simétrico X Assimétrico
Simétrica ou assimétrica
● Simétrico: < 32 semanas (em geral, segue o padrão proposto pelas literaturas).
● Assimétrico: a partir de 32 semanas.
Perfil hemodinâmico fetal – dopplervelocimetria
4 leitos principais avaliados
- Artérias uterinas: circulação uteroplacentária (materna)
- Artéria cerebral média: circulação fetal placentária
- Artéria umbilical: circulação fetal
- Ducto venoso: circulação fetal
Dopplervelocimetria
Avaliação das artérias uterinas visa…
Provê um sinal indireto de insuficiência placentária / ou risco de insuficiência placentária e até de pré eclâmpsia, mas de baixa sensibilidade se usado isoladamente.
- Incisura protodiastólica – risco de pré-eclâmpsia
- P > 95 ou incisura bilateral após 24 – 26 semanas.
Dopplervelocimetria
Avaliação da artéria umbilical
- Avaliação do fluxo uteroplacentário
- Insuficiência placentária causa aumento da resistência (p > 95) - diástole zero ou reversa.
Dopplervelocimetria
Avaliação da artéria cerebral média
- Indicada avaliação quando há alterações da artéria umbilical
- Em estados de hipóxia há a tendência à priorização dos órgãos nobres - SNC, adrenais e
coronárias causando vasodilatação da ACM - redução da resistência ao doppler (p < 5).
A razão entre Índice de pulsatilidade (IP) da artéria uterina, pelo Índice de pulsatilidade da artéria cerebral média (IP AU/IP ACM), estando aumentada indica…
Que o feto está adaptado ao estado de hipoxemia.
Tem sido eleito pela maioria dos estudos para representar o território venoso fetal…
Estudo dopplerfluxométrico do ducto venoso!
Dopplervelocimetria
Avaliação do ducto venoso
- Indicativo de acidose fetal – representa a sobrecarga do coração direito
- O ducto venoso é um shunt que joga sangue oxigenado para a veia cava inferior
- DV > 1,5 ou onda A negativa: interromper gestação.
Dopplervelocimetria
Conduta (MS) se:
- Feto PIG com PFE p3-p10 com doppler normal
Acompanhamento da vitalidade: 14/14 dias
Parto: 40 semanas
Via: Obstétrica
Dopplervelocimetria
Conduta (MS) se:
- Estágio 1: PFE < p3 ou p3-p10 com alterações de artérias uterinas
Acompanhamento da vitalidade: 14/14 dias até 34s e 7 dias após 34s
Parto: 38 semanas
Via: Obstétrica
Dopplervelocimetria
Conduta (MS) se:
- Estágio 2: IP AU >p95 ou IP ACM < p5 ou RCP (Relação cérebro-placentária) < 1
Acompanhamento da vitalidade: 7 dias (até 2 a 3x/sem)
Parto: 34 a 37 semanas
Via: Obstétrica
Dopplervelocimetria
Conduta (MS) se:
- Estágio 3: Artéria uterina em diástole zero
Acompanhamento da vitalidade: diário
Parto: 34 semanas
Via: Cesária
Dopplervelocimetria
Conduta (MS) se:
- Estágio 4: AU DR ou IP DV > p95
Acompanhamento da vitalidade: diário
Parto: Viabilidade a 30 semanas
Via: Cesária
Dopplervelocimetria
Conduta (MS) se:
- Estágio 5: Onda a reversa no Ducto Venoso ou CTB alterada que indique parto (cat III)
Parto: Viabilidade
Via: Cesária
pH vaginal na menacme
Entre 3,8 – 4,5
O gênero ______ domina o microambiente vaginal
Lactobacillus
Principais componentes microbiota vaginal
Bactérias aeróbias: Lactobacillus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli.
Bactérias anaeróbias: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Bacteroides, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.
Fungos: Candida sp.
O gênero Lactobacillus domina o microambiente vaginal, contudo, a microbiota pode ser dividida em comunidades vaginais (CST = community state types), de 5 tipos, quais são eles e quais são ruins?
● Tipo I: Lactobacillus crispatus (normal)
● Tipo II: Lactobacillus gasseri (normal)
● Tipo III: Lactobacillus iners (ruim)
- Estimula uma produção reduzida de ácido láctico (pH vaginal menos ácido), predispõe ao surgimento de quadros de vulvovaginites ou vaginose
● Tipo IV: Polimicrobiana Gardnerella, Prevotella (ruim)
- Maior associação com quadros de vaginose bact.
● Tipo V: Lactobacillus jensenii.
Lactobacillus sp
- Bactéria gram +, anaeróbia facultativa
- Possui um metabolismo fermentativo (glicogênio) que leva a formação do ácido lático (atua na imunidade vaginal)
Epitélio vaginal
Epitélio pluriestratificado (com cerca de 25 camadas) pavimentoso
Vaginose bacteriana
Causa
Alteração da microbiota vaginal (disbiose)
○ Há substituição de Lactobacillus por bactérias anaeróbias
○ Aumento de: anaeróbios e gram negativos.
Vaginose bacteriana
Agentes causadores
Gram negativos:
- Gardnerella vaginalis
- Ureaplasma
- Mycoplasma hominis
- Prevotella sp
- Mobiluncus sp
- Megasphera sp., Atopobium sp., Sneathia sp.
Vaginose bacteriana
Quadro clínico
○ Até 75% dos casos podem ser assintomáticos
Manifestações:
- Odor vaginal fétido – principal
- Corrimento vaginal – fluido, de cor acinzentada
- Piora após a menstruação – pH básico.
Vaginose bacteriana
○ Diagnóstico pelos Critérios de Amsel - pelo menos, 3 critérios dos 4:
● pH vaginal ≥ 4,5
● Corrimento vaginal fino e homogêneo
● Clue cells na microscopia
● Teste de aminas positivo (KOH 10%, Whiff Test)
*Escore de Nugent de 7 a 10 também indica vaginose bacteriana.
O teste de aminas positivo (KOH 10%, Whiff Test) é usado para o diagnóstico de que vulvovaginite?
Vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel.
Pode ser positivo na tricomoníase.
Vaginose bacteriana
Tratamento (MS)
- Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias
- Metronidazol gel vaginal 10% - 1 aplicador 1x/dia por 5 dias
○ Outras opções de tratamento: - Tinidazol 1g VO - 1x/dia por 5 dias
- Tinidazol 2g VO - 1x/dia por 2 dias
- Clindamicina 300mg VO - 12/12h por 7 dias.
Vaginose bacteriana
Tratamento em gestantes (MS)
- Metronidazol 500 mg VO - 12/12h por 7 dias;
- Metronidazol gel vaginal a 0,75% (7,5 mg/g) - 5g 1x/dia por 5 dias;
- Clindamicina 300mg VO - 12/12h por 7 dias.
ATENÇÃO! O Tinidazol está contraindicado em gestantes por apresentar potencial teratogênico ao feto.
Efeito Dissulfiram ou Antabuse
○ É a reação adversa após a ingestão de álcool em paciente em tratamento com metronidazol.
§ Sensibilidade aguda após inibição da enzima acetaldeído desidrogenase (que transforma o álcool em acetaldeído).
- Abstinência de álcool durante e após 24 horas do tratamento com imidazólicos;
Vaginose bacteriana recorrente
≥ 3 episódios/ano
Associada à formação de biofilme
- Tratamento usual prolongado / probióticos em estudo.
Candidíase
Agentes causadores
● Causada pelo fungo do gênero Candida:
Possui diferentes espécies:
- Albicans
- Glabrata
- Krusei
É um fungo dimórfico – possui 2 fases fenotípicas diferentes: leveduras (colonização) e pseudohifas e blastoconídios (invasão).
Candidíase
Quadro clínico
○ Corrimento vaginal esbranquiçado
- Em aspecto de “leite coalhado”, grumoso
- Sem odor
- Prurido vulvar (presente em 60 – 90% dos casos)
- Disúria e dispareunia
- Piora dos sintomas antes da menstruação (pH ácido)
Candidíase
Não complicada
- Episódio isolado ou até 3 episódios/ano
- Sintomatologia leve ou moderada
- Candida albicans
- Imunocompetentes.
Candidíase
Complicada
- 4 ou + episódios/ano
- Sintomatologia severa
- Candida não albicans
- Imunossupressão associada
- Gravidez.
Candidíase
Diagnóstico
○ Anamnese + exame físico
○ pH vaginal < 4,5
○ Teste das aminas negativo
○ Exame microscópico do conteúdo vaginal
○ Cultura do conteúdo vaginal.
Candidíase
Tratamento
● Fluconazol 150 mg VO dose única
● Itraconazol 100 mg 02 cps VO 12/12h 01 dia
● Cetoconazol 200 mg 02 cps VO 1x/dia 05 dias
Via tópica:
● Miconazol creme 2% (ou outros azólicos), 1 aplicador cheio ao se deitar por 7 dias
● Nistatina creme vaginal 25.000 UI/g, 1 aplicador (4g) ao se deitar por 14 dias.
ATENÇÃO! O tratamento do parceiro sexual não é recomendado nos episódios simples.
Candidíase recorrente
Dá-se por 4 ou + episódios em 12 meses, confirmados laboratorialmente.
Candidíase recorrente
Tratamento
Candida albicans:
● Fluconazol 150 a 200mg VO: 1, 4 e 7 dias
● Manutenção: Fluconazol 150 mg VO 1x/sem por 6m
Candida não albicans:
● Ácido bórico - óvulo 600 mg VV por 14 dias.
Candidíase
Tratamento gestantes
- Realizar o tratamento por via intravaginal
- Não usar:
● Azólicos, por via oral
● Ácido bórico intravaginal.
Tricomoníase
É uma infecção sexualmente transmissível causada por Trichomonas vaginalis.
- Protozoário anaeróbio facultativo
- Coloniza trato genital inferior, uretra, ectocérvice
- O ser humano é o único hospedeiro natural.
Tricomoníase
Fatores de risco e transmissão
Transmissão:
- Contato com fluido ou fômites
- Período de incubação: 4 – 28 dias
Fatores de risco:
○ 2 ou mais parceiros sexuais/ano
○ Baixo nível socioeconômico
○ Disbiose vaginal (vaginose bacteriana)
ATENÇÃO! O CDC, para pacientes soropositivos, recomenda o rastreamento anual de T. vaginalis mesmo em indivíduos assintomáticos.
Tricomoníse
Quadro clínico
○ Corrimento vaginal, amarelo-esverdeado profuso, bolhoso, podendo ter odor desagradável
○ Prurido e ardor
○ Disúria e dispareunia
○ Colpite em framboesa
○ pH vaginal básico - piora na menstruação.
Tricomoníase
Diagnóstico
○ Anamnese + exame físico
○ Microscopia do conteúdo vaginal
○ pH vaginal > 4,5
○ Teste das aminas: pode ser positivo
Tricomoníase
Tratamento
○ CDC
2015 - Metronidazol 2 g, via oral, em dose única
2021 – Metronidazol, 500 mg, de 12/12h, via oral, por 7 dias.
○ Ministério da Saúde:
- Metronidazol 2 g, via oral, em dose única.
○ Recomendações:
- Tratar as parcerias sexuais
- Abstinência sexual
- Pesquisar outras IST’s
- Retestagem em até < 3 meses após tratamento.
VAGINOSE CITOLÓTICA
Definida como uma situação com proliferação excessiva de Lactobacillus
○ ↑ Lactobacilos = ↑ ácido lático
○ Acidez excessiva – pH < 3,8
○ Lise celular – principalmente de células intermediárias
○ Sintomatologia semelhante à candidíase vulvovaginal.
Vaginose citolítica
Quadro clínico
○ Prurido
○ Ardor e queimação
○ Irritação
○ Dispareunia
○ Disúria
○ Piora cíclica dos sintomas (principalmente na fase lútea e pré-menstrual)
○ Eritema vulvar
○ Corrimento vaginal esbranquiçado heterogêneo.
Vaginose citolítica
Diagnóstico
- pH vaginal muito ácido
Exame microscópico evidenciando: - Ausência de Trichomonas, Gardnerella e Candida
- Número aumentado de lactobacilos (muitas vezes aderentes à célula epitelial intermediária vaginal)
- Escassez de leucócitos
- Citólise.
Vaginose citolítica
Tratamento
○ Objetivos: alívio dos sintomas; aumento parcial do pH; restaurar o equilíbrio vaginal através da redução do número de lactobacilos.
- Irrigação vaginal com solução de bicarbonato de sódio (pH 8,5 - 9,0)
- Óvulos vaginais - via vaginal à noite na segunda fase do ciclo:
● Bicarbonato de sódio 10%
● Borato de sódio 2%.
Vaginose inflamatória descamativa
a intensa inflamação vaginal de etiologia desconhecida;
○ Acomete mulheres na perimenopausa e pós-menopausa.
● Quadro clínico:
○ Eritema;
○ Corrimento moderado ou profuso, com dispareunia.
Vaginose inflamatória descamativa
Diagnóstico e tratamento
○ pH vaginal > 4,5
○ Microscopia de conteúdo vaginal:
- Aumento de polimorfonucleares e de células parabasais
○ Excluir infecção por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis
● Tratamento:
○ Clindamicina creme vaginal 2%, 1x ao dia durante 14 dias
○ Hidrocortisona 10% intravaginal durante 2 a 4 semanas.
VAGINITE AERÓBIA
Disbiose - predomínio bactérias aeróbias entéricas;
○ Corrimento vaginal com odor desagradável
○ Prurido e ardor vulvar.
Tratamento: sem consenso;
- Corticosteróides vaginais;
- Antibioticoterapia vaginal.
Vaginite atrófica
Faz parte da síndrome geniturinária da menopausa
○ Corrimento vaginal escasso
○ Dispareunia, disúria;
○ Epitélio vaginal friável.
Vaginite atrófica
Diagnóstico e tratamento
Diagnóstico:
○ Anamnese + exame físico;
○ pH alcalino;
○ Exame microscópico do conteúdo vaginal:
§ Redução de lactobacilos e aumento de células parabasais.
● Tratamento:
○ Estrogenoterapia tópica.
Paciente de 32 anos, com dispareunia de profundidade e dor pélvica-crônica, foi diagnosticada com retroversão uterina fixa. Quais as principais afecções que poderiam levar a uma retroversão fixa são:
Endometriose
DIP
Câncer de colo uterino
Tipos histológicos
○ Carcinoma de células escamosas: mais prevalente (80% - Brasil)
○ Adenocarcinoma (15% - Brasil) – prevalência maior em países desenvolvidos.
○ Outros 5%: Carcinoma adenoescamoso, carcinoma neuroendócrino ou de pequenas células.
Câncer ginecológico mais comum no Brasil
Câncer de colo uterino
Os sintomas do câncer de colo uterino são tardios e surgem quando a doença já está avançada. Quais são eles?
- Sangramento uterino anormal - fora do período menstrual, sinusorragia, corrimento vaginal (infecção associada ao tumor, necrose), dor pélvica,
dispareunia, insuficiência renal pós renal (invasão dos paramétrios, compressão ou invasão dos ureteres).
Câncer de colo uterino
Diagnóstico
Biópsia!
Câncer de colo uterino
Exames para estadiamento
- Exame clínico
- RNM de pelve
- TC de tórax e abdome
*PEC TC - alto custo, ajuda a investigar linfonodos
Câncer de colo uterino
Estadiamento I, IA (1 e 2) e IB (1, 2, 3)
I - carcinoma estritamente confinado ao colo
IA - microscópico (diagnosticado somente pela microscopia)
- IA1: Invasão do estroma < ou igual a 3 mm de profundidade
- IA2: Invasão do estroma > 3 mm e < ou igual a 5 mm de profundidade
IB - macroscópico (invasão de profundidade > 5mm)
- IB1: > 5mm de invasão estromal e < ou = 2 cm na maior dimensão
- IB2: Carcinoma > 2 cm e < ou = 4 cm na maior dimensão
- IB3: Carcinoma invasor > 4 cm na maior dimensão.
Câncer de colo uterino
Estadiamento II, IIA e IIB
II = Carcinoma estende além do colo, mas não chega até o terço inferior da vagina ou parede pélvica
IIA - Envolvimento até os dois terços superiores da vagina, sem invasão parametrial
- IIA1: < ou = a 4cm
- IIA2: > 4cm na maior dimensão
IIB - Envolvimento parametrial que não atinge a parede óssea.
Câncer de colo uterino
Estadiamento III (A, B e C)
III - O carcinoma envolve o terço inferior de vagina e/ou atinge outras estruturas
IIIA - Envolvimento da parede inferior da vagina, sem extensão à parede óssea
IIIB - Envolvimento até parede óssea e/ou hidronefrose ou rim não funcionante (a menos que seja de outra causa)
IIIC - Metástases linfonodais pélvicas e/ou paraórticas (incluindo micrometástases) independentemente do tamanho do tumor e da extensão
- IIIC1: Metástases linfonodais pélvicas apenas
- IIIC2: Metástases linfonodais paraórticas
Câncer de colo uterino
Estadiamento IV
IV - O carcinoma se estende além da pelve verdadeira ou envolve (com biópsia confirmando) a mucosa da bexiga ou do reto
- IVA: propagação para órgãos adjacentes
- IVB: metástases a distância
Câncer de colo uterino - Tratamento
Carcinomas IA1 (microinvasivo) e IA2 (invasor, mas microscópico).
- IA1 = conização com margens livres (histerectomia simples complementar se prole constituída).
- IA1 com invasão vascular, IA2 ou IB1 = histerectomia radical + linfadenectomia pélvica.
*Se desejo reprodutivo, até IB1 - pode-se fazer traquelectomia radical (retirada do colo) com pesquisa de linfonodo sentinela e/ou linfadenectomia pélvica. Caso linfonodo sentinela positivo = interromper a cirurgia.
Câncer de colo uterino - Tratamento
Carcinomas IB1, IB2 e IIA1 - invasores restritor ao colo.
Histerectomia radical + colpectomia (retirada de um segmento da vagina) superior + linfadenectomia pélvica (ou BLS).
Câncer de colo uterino
Falar que uma histerectomia é “radical” refere-se que estão sendo removidos os ______________.
Os paramétrios.
Câncer de colo uterino - Tratamento
Carcinomas IB3, IIA2, IIB a IVA (carcinomas localmente avançados)
○Quimioterapia e radioterapia (radioterapia externa + braquiterapia vaginal)
- Somente indicar cirurgia após se evidência de doença persistente.
Câncer de colo uterino - Tratamento
Carcinoma IVB (metástases a distâncias)
○ Quimioterapia paliativa
○ Radioterapia na recidiva central não previamente irradiada ou para paliar sintomas – RT hemostática ou antiálgica.
Câncer de colo uterino - Tratamento
Em casos de recidiva ou persistência da doença
○ Não fez radioterapia = irradiar
○ Com radioterapia prévia = exenteração pélvica
- Exérese de bexiga, reto, vagina, colo e útero – se a recidiva for ressecável (doença restrita a pelve, a possibilidade de fazer uma cirurgia com margem livre)
- O paciente deve ser muito bem selecionado e avaliar a morbimortalidade para esse paciente.
Cirurgia de Wertheim-Meigs
Conceito e indicações
Histerectomia radical, englobando a retirada do útero, o terço superior da vagina, paramétrios, e linfonodos pélvicos, podendo se estender à região para-aórtica.
Indicada para câncer do colo do útero em estágio IA2 a IB2 e pacientes selecionadas com carcinoma endometrial em estágio II.
Câncer de colo uterino - Tratamento
○ IA1 = Cone com margens livres, histerectomia simples se prole constituída.
○ IA2 até IB2 = Histerectomia radical + colpectomia superior + linfadenectomia pélvica bilateral - Werthein Meigs.
○ IB3 até IVA = radioterapia + quimioterapia (curativo).
○ IVB = QT paliativa.
Câncer ginecológico mais comum nos países desenvolvidos
- Câncer de endométrio
- No Brasil o de colo é mais prevalente
Câncer de endométrio
Tipo mais comum
Adenocarcinoma endometrióide do endométrio.
Câncer de endométrio
Classificação - tipo I
Adenocarcinoma endometrioide (induzidos por estrogênio e são precedidos por NIC)
- Derivado da hiperplasia atípica
- Associado a síndrome metabólica, obesidade, SOP
- Mais prevalente (80%)
- Prognóstico favorável, sobrevida em 5 anos 80%.
Câncer de endométrio
Classificação - tipo II
Adenocarcinoma endometrioide de alto grau (2 e 3)
- Histologia não endometrióide (carcinoma mucinoso, carcinoma seroso, carcinoma de células claras), aneuplóide, mutação TP 53. Prognóstico desfavorável.
Câncer de endométrio
Rastreio
Não há rastreamento para a população geral!
Exceção: síndrome de Lynch tipo II
- Screening: Exame pélvico + USGTV + biópsia de endométrio anual a partir dos 35 anos até realização de histerectomia + Salpingo-ooforectomia Bilateral profilática
aos 40 anos.
Câncer de endométrio
Fatores de risco
○ Iatrogênico – terapia hormonal somente com estrogênio
○ Tumores produtores de estrogênio
○ Perimenopausa (ciclos anovulatórios)
○ Obesidade
○ SOP (resistência a insulina, ciclos anovulatórios)
Câncer de endométrio
Fatores de proteção
○ Multiparidade (efeitos da progesterona no endométrio)
○ Uso de ACO combinados
- Reduz o risco em 50% se uso > 12 meses
○ Tabagismo (efeito antiestrogênico)
○ DIU hormonal
○ Terapia hormonal combinada
Câncer de endométrio
Diagnóstico
● Sangramento uterino anormal (SUA)
○ Pós menopausa
○ Qualquer paciente com fator de risco e SUA
● Primeiro exame = USGTV: avaliar espessura e regularidade do eco endometrial (hipertrofia focal, pólipo)
○ Valores de corte de normalidade
- Pós-menopausa: 4-5mm.
- Pós-menopausa com TRH assistomática: < 9mm.
- Menacme: sem limite específico.
BIÓPSIA
A Biópsia endometrial porde ser feita por Histeroscopia (padrão ouro), métodos ambulatorias (asperação endometrial, cureta de Novak/ Pipelle) ou cirúrgicos (curetagem).
Câncer de endométrio
Critérios para avaliação histológica
○ Pré-menopausa: >35 anos com quadro de SUA e com fatores de risco para CA de endométrio ou uso de tamoxifeno.
○ Pós-menopausa
- Endométrio > 4-5mm ou irregular com sangramento
- TH assintomática e endométrio > 8mm
- TH com sangramento inesperado e endométrio > 4mm
- Sangramento persistente, mesmo com USG normal
- Uso de tamoxifeno com qualquer sangramento
- Presença de células endometriais na CCO
- Hematométrio/piométrio
Câncer de endométrio
Estadiamento pré cirúrgico e cirúrgico
● Pré-cirúrgico
○ RNM de pelve ou USGTV (avalia invasão miometrial e tamanho da lesão)
○ TC de tórax e abdome superior
○ PET-CT (dispensável)
● Cirurgia de estadiamento: Lavado peritoneal + histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfedenectomia pélvica e para-aórtica.
*Realizar exploração completa do abdome e da pelve com biópsia ou remoção de todas as lesões suspeitas.
Câncer de endométrio
Quando não precisa fazer linfadenectomia?
Critérios de Mayo (tumor de baixo grau, endometrióide, <2cm, estadiamento IA).
- A biópsia de linfonodo sentinela tem ganhado espaço nos últimos anos.
- Se tipo histológico for AdenoCA seroso, realizar omentectomia.
Câncer de endométrio
Estadiamento - I, II, III e IV
I - Restrito ao corpo uterino
II - Invasão do estroma cervical sem invasão além do útero
III - Tumor com extensão local ou regional
IV - Metástase intra ou extra abdominal
Câncer de endométrio
Baixo risco - características e tratamento
CE endometrióde estádio I, grau 1 ou 2, menos de
50% de invasão miometrial, sem invasão linfovascular.
- Histerectomia total abdominal + salpingooforectomia bilateral
Câncer de endométrio
Se desejo reprodutivo e tumor de baixo grau, endometrióide, sem infiltração miometrial = tratamento conservador.
Como é o tratamento conservador?
Progesterona em altas doses ou SIU-LNG, seguindo com USGTV + amostra endometrial semestralmente.
- Se regredir = libera a paciente para gestação após 6-12 meses.
- Tratamento cirúrgico após prole constituída ou falha do tratamento clínico.
Câncer de endométrio
Risco intermediário/alto risco - características e tratamento
CE endometrioide, grau 1 ou 2, mais de 50% de
invasão miometrial até CE endometrioide estádio III, sem doença residual.
- Histerectomia total abdominal + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e para-aórtica para estadiamento.
*Se houver comprometimento cervical = histerectomia radical (remoção dos paramétrios).
○ Citorredução completa se doença avançada
Câncer de endométrio
Metastático - tratamento
Quimioterapia.
Câncer de endométrio
Metastático - tratamento
Quimioterapia.
Câncer de endométrio
Quando indicar terapia adjuvante?
○ Depende do estadiamento, grau e tamanho do tumor, idade e status clínico da paciente
○ Radioterapia
Paciente com alto risco cirúrgico, tumor inoperável, paliação de sintomas
○ RDT+BQT adjuvante é indicada para pacientes de risco intermediárioalto e alto.
Em não gestantes o MS orienta que o intervalo entre as doses de Penicilina para tratamento de sífilis não passem de 13 dias. E em gestantes? Não devem ultrapassar quantos dias?
7 dias, se passar reiniciar esquema.
*Atualização até 9 dias.
Puerpério
Qual a velocidade de involução uterina?
1 cm a cada 24h!
Fases da loquiação
○ 1 - 4 dia: sanguinolenta, vermelha (rubra)
○ 5 - 10 dia: serossanguinolenta, acastanhada (lóquios serosos)
○ 11 dia em diante: amarelada-branca-incolor (lóquia alba).
Morbidade febril puerperal / Infecção puerperal
Critérios diagnósticos
○ 2 episódios de temperatura oral a partir de 38°C separados por mais de 4h, após 24h do parto.
- Dor pélvica
- Sensibilidade uterina
- Febre (pode estar ausente)
- Drenagem uterina anormal (volume aumentado, pus)
- Colo aberto
- Subinvolução uterina
○ Tríade de Bumm (Útero doloroso + Útero amolecido + Útero hipoinvoluído).
Morbidade febril puerperal / Infecção puerperal
Tríade de Bumm
Útero doloroso + Útero amolecido + Útero hipoinvoluído.
Morbidade febril puerperal / Infecção puerperal
Fatores de risco
- Cesariana é o principal
- Vaginose bacteriana, RPMO, TP prolongado, manipulação vaginal excessiva, corioamnionite, cerclagem, extração placentária manual, anemia.
Morbidade febril puerperal / Infecção puerperal
Tratamento
○ Tratamento pensando em infecção polimicrobiana
Esquemas:
● Clindamicina 900 mg, EV, de 8/8 h + Gentamicina 5 mg/kg, EV, 24/24h (preferencial) ou 1,5 mg/kg, de 8/8 h
OU
● Ampicilina-sulbactam 3 g, EV, de 6/6 h.
Tratamento deve ser mantido por 24 - 48 horas após último episódio febril.
- Nem sempre será necessária curetagem.
Os fatores de risco para uma gestação dizigótica são…
Idade materna avançada, etnia negra e antecedente familiar.
___ (1/3 / 2/3) das gestações gemelares são dizigóticas (2 zigotos diferentes)
2/3!
A maioria das gestações gemelares são ____ (dizigóticas / monozigóticas)
Dizigóticas!
Gestações dizigóticas dão origem a gestações ….
Dicoriônicas e diamnioóticas.
1/3 das gestações gemelares são monozigóticas e a existência de uma ou mais placentas ou bolsas depende do momento em que ocorre a divisão do zigoto.
- Se divisão até 72h a gestação será…
Dicoriônica e Diamniótica.
1/3 das gestações gemelares são monozigóticas e a existência de uma ou mais placentas ou bolsas depende do momento em que ocorre a divisão do zigoto.
- Se divisão do quarto ao oitavo dia a gestação será…
Monocoriônica e Diamniótica.
1/3 das gestações gemelares são monozigóticas e a existência de uma ou mais placentas ou bolsas depende do momento em que ocorre a divisão do zigoto.
- Se divisão do oitavo ao décimo segundo dia a gestação será…
Monocoriônica e Monoamniótica.
1/3 das gestações gemelares são monozigóticas e a existência de uma ou mais placentas ou bolsas depende do momento em que ocorre a divisão do zigoto.
- Se divisão após décimo segundo dia a gestação será…
Divisão imperfeita, com gêmeos interligados entre si por alguma parte do corpo.
Melhor momento para definição da corionicidade da gestação por USG
USG entre 6 e 13 semanas.
Após a 14 semana o sinal do lambda pode não ser mais evidente e ser confundido com do T, na dúvida tratar como monocoriônica/monoamniótica.
Sinal do lambda indica…
- Gestação dicoriônica
região de projeção do córion mais espessa (duas placentas próximas, mas diferentes).
Sinal do T indica…
- Gestação monocoriônica
Não há espessamento da região de projeção (apenas uma placenta).
Complicações das gestações monocoriônicas
Síndrome da transfusão feto-fetal
Fisiopatologia e valores diagnósticos
- Acomete 10-15% das MCs
- Desequilíbrio no fluxo de sangue, levando a um bolsão de líquido
amniótico grande para um bebê (polidrâmnio), e outro restrito para o
outro (oligoâmnio) - Definição:
● MBV (maior bolsão vertical) < 2 cm no bebê menor
+
● MBV > 8 cm no bebê maior.
Complicações das gestações monocoriônicas
Síndrome da transfusão feto-fetal
Tratamento
Quando possível, ablação (aplicação de laser com fetoscópio nas comunicações vasculares, impedindo o fluxo anormal).
Complicações das gestações monocoriônicas
TAPS (sequência de anemia-policitemia em gêmeos)
Definição
○ Anastomoses pequenas (AV) unidirecionais, lentidão do processo de transfusão, levando a uma adaptação hemodinâmica
○ Pode ser resultado de uma correção da STT (2-13%)
○ Problemas:
- Policitemia do bebê que está recebendo sangue (trombose)
- Anemia do bebê doador (hidropsia).
Complicações das gestações monocoriônicas
TAPS (sequência de anemia-policitemia em gêmeos)
Diagnóstico e tratamento
○ Diagnóstico:
● Anemia: Doppler de artéria cerebral média (ACM). Porém, o padrão-
ouro é a punção do cordão umbilical e hemograma.
○ O fluxo de sangue fica aumentado na anemia.
● TAPS:
○ VPS-ACM (velocidade do pico sistólico da ACM) > 1,5 MoM do feto doador
+
○ VPS-ACM < 1,0 MoM do feto receptor
○ Tratamento:
Laser ou resolução da gravidez, a depender da idade gestacional.
Complicações das gestações monocoriônicas
Perfusão arterial invertida ou Gêmeo acárdico (1% das MCs)
○ Anastomoses são precoces - um dos fetos não consegue se desenvolver e fica acárdico, “roubando” volemia do outro
○ O bebê doador (“bomba”) desenvolve ICC de alto débito polidrâmnio, cardiomegalia e ascite
- Tratamento: Ablação a laser por fetoscopia, podendo ser realizado diretamente no cordão umbilical do feto acárdico, devido a ausência de expectativa de sobrevivência do mesmo .
Complicação comum das gestações mono e dicoriônicas:
○ RCF (restrição de crescimento fetal) seletiva
- Acomete tanto DCs quanto MCs
- Definição:
→ PFE (peso fetal estimado) < p3
OU 2 ou mais dos critérios:
● PFE < p10
● Diferença PFE ≥ 25%
● IP Aumb (Índice de pulsatilidade da artéria umbilical) >p95.
Meta de IG para partos:
- Dicoriônicos/diamnióticos
- Monocoriônicos/diamnióticos
- Monocoriônicos/monoaminióticos
● DC/DA:
○ 38 - 38 semanas e 6 dias.
● MC/DA:
○ 36 - 38 semanas (FEBRASGO até 36s6d).
● MC/MA:
○ 32 - 34 semanas.
Condições ao parto gemelar vaginal
○ Diamniótica
○ F1 (primeiro feto) cefálico
○ PFE 1500 - 4000g
○ F2 (segundo feto) com peso até no máximo 20% maior
○ Analgesia
○ Equipe experiente
○ Monitorização fetal intraparto dos dois fetos
○ Sala preparada para cesárea SN.
Cicatriz de cesariana contraindica indução do parto com…
Misoprostol!
Parâmetro do doppler que se alterado indica interrupção da gestação
Ducto venoso
- Último vaso que se altera diante dos riscos de compensação (alto risco de acidose fetal)
Aspecto úlcera idiopática do HIV
Paciente com imunossupressão grave
- Trauma no coito receptivo
- Geralmente no canal anal
Como investigar a reserva ovariana feminina? (4)
- Dosagem do hormônio anti-mulleriano (produzido pelos folículos) - melhor marcador
- Dosagem de FSH do 3º ao 5º dia do ciclo (fase folicular, VR < 10)
- Contagem de folículos atrais com USG no início do ciclo
- Teste do citrato de clomifeno
V ou F?
Nos caos de hidrossalpinge com distorção moderada a cirurgia de neossalpingostomia pode produzir taxa de gravidez de até 80%.
Verdadeiro.
Na investigação de infertilidade quando dosar cada hormônio?
(FSH, LH, estrógeno)
LH e FSH: 3º dia (fase folicular)
Estradiol: entre o 2º e o 5º dia.
Tipos de mamografia
Diagnóstica: se sintomas (evitar se <30 anos)
Terapêutica: se assintomática.
Incidências mamografia - usuais
USUAIS:
- Medio lateral oblíqua (Acima do mamilo é superior e abaixo inferior)
- Crânio caudal (acima é lateral e abaixo medial)
BI-RADS 0
Conduta
Incompleta
- Incidências adicionais ou complementar com outros exames.
BI-RADS 1
Conduta
Negativa/Normal
- Seguir rotina de rastreamento
BI-RADS 2
Conduta
Achados benignos
- Seguir rotina de rastreamento
BI-RADS 3
Conduta completa
Achado provavelmente benigno (2 a 10% de chance de malignidade)
- Repetir em 6 meses
Se: Lesão tornou-se BIRADS 4 ou 5: Biópsia
Se: Lesão não se modificou: repetir em 6m e se ainda não se modificou voltar a repetir com 1 ano (a lesão será classificada como estável BIRADS 2).
BI-RADS 4
Conduta
Achado suspeito
- Biópsia
BI-RADS 5
Conduta
Altamente sugestivo de malignidade (>95% de chance de malignidade)
- Biópsia
BI-RADS 6
Conduta
Malignidade/Câncer confirmado
- Tratamento conforme estadiamento
BI-RADS 2
Achados benignos característicos
- Microcalcificações benignas (cutâneas, “em pipoca”, vasculares, em “leite de cálcio”).
- Nódulo com conteúdo de gordura, distorção pós-cirúrgicas.
BI-RADS 3
Achados característicos
Assimetria focal não palpável
Microcalcificações puntiformes.
BI-RADS 4
Achados característicos
- Microcalcificações suspeitas (amorfas, heterogêneas, grosseiras, pleomórficas finas, lineares finas)
- Assimetria em desenvolvimento
- Distorção de arquitetura não relacionada a cirurgia.
BI-RADS 5
Achados característicos
- Nódulo espiculado
- Nódulos associados a microcalcificações pleomórficas.
Mamografia com nódulo espiculado é = BIRADS ____.
5!
Incidências adicionais da mamografia (4)
- Compressão localizada (melhor visualização das margens de um nódulo, diferencia nódulo de “somação de imagens”)
- Ampliação/Magnificação (melhor avaliação de microcalcificações).
- Rolamento (desfaz imagens suspeitas que possam ter sido criadas pela
somação de estruturas) - Eklund (mamas com prótese).
Qual a melhor incidência adicional mamografia para avaliar microcalcificações?
Ampliação / Magnificação.
Qual a melhor incidência adicional mamografia para avaliar mamas com prótese?
Eklund!
“Empurra a prótese para dentro e puxa para o mamógrafo apenas o parênquima mamário”.
1º exame em mamas a ser solicitado em jovens, gestantes ou lactantes
USG de mamas
* Também é o método de escolha para guiar biópsia percutânea.
Características benignas dos nódulos mamários na USG
- Oval
- Circunscrito
- Paralelo a pele “deitado”(maior diâmetro horizontal)
- Sem fluxo sanguíneo
- Reforço acústico posterior
Características malignas dos nódulos mamários na USG
- Redondo, irregular
- Margens: microlobuladas, indistintas, anguladas e espiculadas
- Não paralelo a pele
- Sombra acústica posterior
Indicações RNM de mama
○ Rastreamento do câncer de mama em pacientes de alto risco
○ Investigação de neoplasia oculta
○ Avaliação de implantes.
Os métodos de biópsia da mama são (3):
○ Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) : faz diagnóstico citológico, útil na avaliação de linfonodos ou cistos
sintomáticos (para o esvaziamento)
○ Punção aspirativa por agulha grossa (core biopsy) : diagnóstico anatomopatológico + permite imunoistoquímica
○ Biópsia assistida a vácuo (mamotomia) : permite a retirada de fragmentos maiores (melhor exame para microcalcificações).
Mulher, 42 anos de idade, assintomática, mamografia (4 incidências básicas): BI-RADS 0, mamas lipossubstituídas e microcalcificações agrupadas em área de 8mm). Qual é o complemento de imagem que deve ser solicitado?
Ampliação (melhor complemento para avaliar microcalcificaçoes).
Qual o melhor exame para avaliar microcalcificações mamárias?
MAMOGRAFIA!!
E, entre as incidências a melhor é a ampliação.
Mulher, 52a, mamografia com grupo de microcalcificações pleomórficas, com extensão de 0,7cm, localizadas no quadrante superolateral da mama direita. Qual é a melhor estratégia para o diagnóstico histopatológico?
Biópsia assistida a vácuo (mamotomia) guiada por mamografia (melhor tipo de biópsia e de exame para avaliação de microcalcificações).
MAMA
Quando encaminhar o conteúdo da PAAF de um cisto para análise citológica?
Casos suspeitos:
- Conteúdo hemorrágico
- Recidiva em curto espaço de tempo.
Tumor benigno mais comum da mama
Fibroadenoma.
*Não eleva o risco para câncer de mama.
Características fibroadenoma mamário
- Circunscrito
- Regular
- Fibroelástico
- Superfície lisa ou lobulada
- Pode alterar de tamanho conforme a fase do ciclo menstrual (aumentar na gravidez e reduzir na menopausa também)
- Geralmente estabiliza em < 2-3 cm.
Fibroadenoma mamário
Indicações de tratamento
- O tratamento na maioria dos casos é acompanhamento clínico.
Exérese cirúrgica possível se: - Tamanho > 2-3 cm;
- Sintomático;
- Alterações radiológicas suspeitas;
- Considerar em casos de alto risco familiar e cancerofobia (medo de ser câncer).
Tumor Phyllodes
○ Lesão fibroepitelial mais proliferativo, com mais mitoses e celularidade do estroma do que o fibroadenoma
- Pode ser benigno, borderline ou maligno
- Ocorre mais entre 40-50 anos
- Raro. 0,3-0,9% dos tumores de mama
- Pode ter crescimento contínuo e rápido.
Tumor Phyllodes
Tratamento e complicações
Exérese cirúrgica com margem! Complicações:
● Recorrência local
● Metástase: raro (disseminação hematogênica).
Alterações funcionais benignas da mama (AFBM)
Quadro clínico + achados mais frquentes no USG
○ Quadro clínico:
- Dor, geralmente no QSL
- Espessamento, nódulos palpáveis
- Sintomas cíclicos, melhoram após a menstruação
○ Faixa etária: 25 - 45 anos (menacme).
○ USG: frequente o achado de cistos mamários.
Hamartoma (ou Fibroadenolipoma) mamário
○ Benigno, pouco frequente
○ Área de tecido mamário normal encapsulado (Breast in a breast).
Quando investigar um fluxo papilar?
○ Unilateral
○ Uniductal
○ Espontâneo
○ Hemorrágico, sero-hemorrágico ou cristalino
○ Associado a nódulo
○ Pacientes idosas
○ Sexo masculino.
Investigação fluxo papilar
- Se características benignas: tranquilizar paciente
- Se características suspeitas:
✏︎ Mamografia e/ou USG - Caso alterados: cirurgia
- Se normais: RNM (melhor exame, maior sensibilidade).
Tratamento fluxo papilar
○ Fluxo papilar suspeito = cirurgia está indicada.
○ Exames de imagem identificaram causa: tratamento específico.
○ Sem causa identificada:
- Desejo de amamentar: ressecção do ducto acometido
- Sem desejo de amamentar e pós-menopausa: ressecção dos ductos principais.
Causa mais comum de galactorreia
Aumento da prolactina por uso de medicamentos supressores da dopamina.
Papiloma intraductal
Conceito e diagnóstico
○ Lesão do epitélio do ducto mamário
○ Quadro clínico:
- Fluxo papilar sanguinolento
○ Exames de Imagem podem evidenciar: nódulo, cisto complexo, ducto com conteúdo sólido ou ducto dilatado.
Papiloma intraductal
Tratamento
Com atipias:
● Excisão cirúrgica - quando apresenta células atípicas está associado a uma elevação do risco de câncer de mama
Sem atipias:
● Controverso, porém geralmente excisão se houver lesão remanescente.
○ Fatores prognósticos de maior relevância no câncer de mama
- Tamanho tumoral
- Condições dos linfonodos regionais.
Por que o autoexame não é mais usado para rastreio do câncer de mama?
Não demonstra efeito na redução da mortalidade.
Câncer de mama
Rastreamento na população geral - FEBRASGO e Colégio brasileiro de mastologia
Mulheres > 40 anos:
● Mamografia anual
● Ultrassonografia de mama – não é recomendado para rastreio
● Ressonância magnética – indicada para mulheres com alto risco para câncer de mama (exame complementar à mamografia).
Mulheres < 40 anos:
● Mamografia: somente se mulheres de alto risco
● Ressonância magnética – indicada para mulheres com alto risco
Término do rastreio:
● Expectativa de vida < 7 anos.
Câncer de mama
Rastreamento na população geral - MS e INCA
Mulheres entre 50 – 69 anos:
● Indica-se mamografia, a cada 2 anos.
Mulheres > 70 anos:
● O rastreamento não é recomendado.
Qual é o grupo considerado como alto risco para CA de mam?
- Portadoras da mutação BRCA 1 ou 2, e suas parentes de 1° grau não testadas
- Pacientes com risco de câncer de mama (por modelos matemáticos) ≥ 20%
- Antecedentes de irradiação do tórax entre 10 – 30 anos
- Portadoras de síndromes genéticas (como Li-Fraumenie Peutz-Jeghers)
● Mutações dos genes BRCA, p53, PTEN, CDH1.
Lesões com alto risco histopatológico para câncer de mama
Lesões precursoras do câncer de mama (transformação local para carcinoma):
- Hiperplasia ductal atípica
- Hiperplasia lobular atípica
- Carcinoma lobular in situ
Rastreio para grupos com alto risco para câncer de mama
Mamografia – anual
● A partir dos 30 anos ou 10 anos antes da idade em que a parente de 1° grau mais jovem descobriu a lesão de mama
● A partir de 8 anos após irradiação no tórax
- Não antes dos 30 anos.
Ressonância magnética – anual.
Medidas de prevenção para pacientes com alto risco familiar (ex. mutação BRCA 2) ou histopatológico (ex. carcinoma lobular in situ)
Quimioprevenção:
● Tamoxifeno
● Raloxifeno
● Anastrozol ou Exemestano
Cirurgias redutoras de risco:
● Mastectomia redutora de risco
● Salpingooforectomia bilateral – em pacientes com mutação do BRCA.
Lesões fibroepiteliais da mama
● Alteração fibroadenomatóide
● Fibroadenoma
● Tumor PHYLLODES (Filoide)
● Hamartoma.
PASH (Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa) da mama
Lesão mesenquimal benigna!
● Presente em cerca 25% das biópsias
● Pode cursar com nódulos
● CONDUTA: seguimento.
Ginecomastia
Proliferação benigna do tecido glandular no sexo masculino.
Ginecomastia
Pico de incidência
○ Recém-nascidos (hiperestrogenismo materno)
○ Adolescência
○ Senectude (6a e 7a décadas).
Ginecomastia
Fatores de risco
- Patologias (Klinefelter, neoplasias - pulmão, adrenal, próstata, testículo, Parkinson, cirrose, DRC, hipertireoidismo).
- Medicamentos (anfetaminas, anabolizantes, haldol, espironolactona, omeprazol, metoclopramina, antirretrovirais)
- Substâncias psicoativas (maconha, heroína, álcool)
Ginecomastia
Investigação
○ Pesquisar patologias e substâncias associadas à ginecomastia
○ Imagem: MMG ou USG
○ Exames Laboratoriais:
- HCG
- Estradiol (E2)
- Testosterona (T)
- LH.
Ginecomastia
Significado dos seguintes resultados na investigação:
○ Se LH, E2, T e HCG normais
○ ↑ HCG e ↑E2
○ Se LH, Estradiol, Testosterona e HCG normais: idiopática
○ ↑ HCG e ↑E2: Tumores Testiculares.
Ginecomastia
Significado dos seguintes resultados na investigação:
○ ↑ LH e ↓T
○ ↑ LH e ↑T
○ ↑ LH e ↓T: Hipogonadismo
○ ↑ LH e ↑T: Hipertireoidismo.
Ginecomastia
Tratamento
○ Tratamento da causa primária
○ RN = involução espontânea
○ Adolescentes = expectante
○ Desconforto social / psicológico: cirurgia ou tamoxifeno.
Conduta frente a lesões mamárias precursoras (hiperplasia ductal atípica,
carcinoma ductal in situ, neoplasias lobulares não invasivas - hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ).
Lesões que aumentam muito o risco de câncer de mama (carcinoma lobular in situ aumenta de 8-10x).
○ CONDUTA:
- Ampliação cirúrgica (risco de subestimação)
- Quimioprevenção.
Adenose esclerosante, metaplasia apócrina, fibrose, hiperplasia estromal pseudo-angiomatosa são exemplos de …
Alterações benignas da mama de caráter expectante.
Lesões mamárias
Cicatriz radiada (CR) / lesão esclerosante complexa (LEC)
Lesões benignas da mama
- Mesma lesão, diferenciada pelo tamanho:
● CR < 1 cm
● LEC > 1 cm
IMAGEM: densidade irregular estrelada
Aumento do risco de câncer em 1,45x
CONDUTA: ampliação cirúrgica (pois pode confundir com câncer).
Lesões mamárias benignas que aumentam o risco de câncer
- Lesões papilares intraductais (com ou sem atipia)
- Cicatriz radiada (CR) / lesão esclerosante complexa (LEC)
○ Lesões Proliferativas: - Hiperplasia ductal usual
- Lesão de células colunares
○ Lesões Precursoras: - Hiperplasia ductal atípica
- Carcinoma ductal in situ
- Hiperplasia lobular atípica
- Carcinoma lobular in situ.
TODAS TEM CD CIRÚRGICA!
Câncer de mama
Fatores de risco
● Sexo feminino é principal fator de risco
● Idade
● Fatores hormonais:
○ Menarca precoce e menopausa tardia
○ Nuliparidade ou primeiro parto > 35 anos
○ Ausência de lactação
○ TRH (terapia de reposição hormonal)
● Hereditariedade:
○ Mãe ou irmã com câncer de mama
○ Câncer de mama na pré-menopausa ou em casos no sexo masculino, na família
○ Câncer de ovário na história familiar
● Origem judaica Asquenazi
● Lesões proliferativas de alto risco
● Síndrome Metabólica e Obesidade
● Ingestão alcoólica
● Atividade física regular diminui o risco.
Câncer de mama
Classificação anatomopatológica
○ Carcinoma invasivo sem outras especificações (SOE) / Carcinoma ductal invasivo (70-80%)
○ Carcinoma lobular invasivo (15%)
○ Carcinomas tubular, cribriforme, mucinoso, medular, metaplásico e micropapilar.
Câncer de mama
Estadiamento T
Tis: CARCINOMA DUCTAL in situ
T1: < ou = 2 cm
T2: 2 a 5 cm
T3: > 5 cm
T4a: extensão para a parede torácica
T4b: pele em “casca de laranja”, alterações cutâneas que não preenchem critérios para carcinoma inflamatório
T4c: T4a + T4b
T4d: carcinoma infamatório (“casca de laranja” em > 1⁄3 da pele da mama).
Câncer de mama
Tratamento Cirúrgico da mama
○ Tratamento baseado em dois pilares: mama e na axila
Abordagem da Mama:
● Setorectomia (quadrantectomia)
● Mastectomia (existem 3 formas):
○ Clássica ou Preservadora de pele ou Adenectomia.
Câncer de mama
Classificação imunohistoquímica
Luminal A, B e híbrido
○ Luminal = tumor com receptor hormonal positivo!
LUMINAL A:
● Muito sensível à hormonioterapia, melhor prognóstico, mais comum (40%)
● RE (receptor de estrogênio) e RP (receptor de progesterona): positivos
● HER2: negativo
● Ki67 < 14% - baixo (índice de proliferação baixo)
LUMINAL B:
● RE positivo
● RP positivo ou negativo
● HER2: negativo
● Ki67 > 14% (índice de proliferação maior)
LUMINAL HÍBRIDO ou LUMINAL HER2:
● RE e RP positivo
● HER2: positivo
● Ki67: qualquer
Câncer de mama
Principal tipo histopatológico
Carcinoma invasivo sem outras especificações (SOE) / Carcinoma ductal invasivo (70-80%)
Câncer de mama
Classificação imunohistoquímica
HER2+ e Triplo negativo
HER2 + (HER2 puro)
● RE / RP negativos
● HER2: positivo
● Ki67: qualquer
TRIPLO NEGATIVO
● RE / RP negativos
● HER2: negativo
● Ki67: qualquer.
Câncer de mama
Estadiamento N e M
N0: Ausência de metástases em Ln axilar N1: Ln(s) axilar ipsilateral MÓVEL
N2: Ln(s) axilar ipsilateral FIXO ou COALESCENTES OU Ln(s) mamário interno ipsilateral (na ausência de acometimento axilar)
N3:
- Ln(s) supra ou infraclavicular ipsilateral
- Ln(s) mamário interno ipsilateral + Ln(s) axilar
M0: Ausência de metástases a distância M1: Metástase a distância.
A metástase no câncer de mama é ____ (hematogênica/linfonodal) e os principais sítios de acometimento são…
Linfonodal!
Principais sítios de acometimento são: pulmões, ossos, fígado e SNC.
Câncer de mama
Tratamento Cirúrgico - abordagem da axila
- Clinicamente NO: realiza-se biópsia
do LS intraoperatório. Se for negativo, termina-se a cirurgia. Se positivo, realiza-se a dissecção axilar. - Clinicamente N+ (com acometimento linfonodal): dissecção axilar, classicamente.
Câncer de mama
Tratamento sistêmico - QT
○ Esquema mais comum: antraciclinas e taxanos.
- Neoadjuvante (antes da cirurgia): possibilita o aumento de cirurgia
conservadora
- Adjuvante: prefere-se em casos de estadiamento menor ao diagnóstico.
Câncer de mama
Tratamento sistêmico - Radioterapia
○ Reduz recidiva local em quase 50%
○ Indicações:
- Sempre indicada após cirurgia conservadora
- Após mastectomia se lesão: T3/T4 ou com acometimento Ln+.
Câncer de mama
Tratamento sistêmico - Hormonioterapia
○ Tratamento para tumores RH + (luminais):
- Pré-menopausa: tamoxifeno
- Pós - Menopausa: inibidor de aromatase (Anastrozol, Letrozol e Exemestano) ou tamoxifeno
● Terapia Anti-HER2:
○ TRASTUZUMABE, PERTUZUMABE
○ T-DM1, Thx
○ LAPATINIBE, TUCATINIBE
● Tumor triplo negativo: possível abordagem com quimioterapia e cirurgia.
A cardiotocografia deve ser traçada com a mulher em decúbito ______.
D Lateral Esquerdo.
Colo curto
Achado ultrassonográfico em morfológica do 2º trimestre:
colo < 25mm ou afunilamento!
Tratamento do colo curto
Progesterona natural, via vaginal
Dose: 200 mg, até 36 semanas e 6 dias.
*Só há indicação de cerclagem no colo curto se houver fator de risco para IIC associado.
Incompetência istmo-cervical
Dilatação indolor e recorrente do colo uterino, que evolui com perdas no 2° trimestre
Deve-se haver, pelo menos, 2 perdas para fechar o diagnóstico.
Período ideal para realização de cerclagem?
12 a 16 semanas.
*Técnica de MacDonald, modificada por Pontes
*Papanicolau no pré-op.
Indicações de cerclagem (3)
- História classica de IIC
- História duvidosa de IIC (1 perda) OU fator de risco para IIC ASSOCIADA a encurtamento do colo (<25mm)
- Protrusão de membranas amnióticas (fazer até 26 sem MS ou 24 USP).
Fatores de risco para incompetência istmo-cervical
Trauma cervical:
● Dilatação intempestiva
● Uso de fórceps sem dilatação total
●CAF
Malformação uterina congênita:
● Útero bicorno ou didelfo
Defeitos do colágeno:
● Síndrome de Marfan
● Síndrome de Ehlers-Danlos.
Paciente com uma perda gestacional suspeita de IIC (incompetência istmo-cervical), contudo sem diagnóstico de certeza.
Conduta
- Progesterona 100 a 200mg VV (pela história de prematuridade.
- Seguimento transvaginal do colo, da 14° - 26° semana da gestação
● Colo > 30 mm: repetir o exame em 14 dias
● Colo entre 25 – 30 mm: repetir o exame em 7 dias
● Colo ≤ 25 mm: proceder com cerclagem vaginal.
*OBS.: No HCFMUSP, o seguimento ocorre da 16 – 24° semana.
Paciente grávida com fator de risco para IIC (incompetência istmo-cervical).
Conduta
- Seguimento transvaginal do colo, da 14° - 26° semana da gestação
● Colo > 30 mm: repetir o exame em 14 dias
● Colo entre 25 – 30 mm: repetir o exame em 7 dias
● Colo ≤ 25 mm: proceder com cerclagem vaginal.
*OBS.: No HCFMUSP, o seguimento ocorre da 16 – 24° semana.
Paciente 22 semanas chega ao pré natal e ao TV dilatação indolor de 3cm com protrusão de membrana amniótica.
Conduta
CERVICODILATAÇÃO PRECOCE!
○ Cerclagem vaginal até 26 semanas (MS e FEBRASGO - 24 na USP)
Orientar:
● Repouso relativo
● Abstinência sexual
Prescrição: Progesterona – como terapia associada, de acordo com HCFMUSP.
Cerclagem abdominal
○ Alternativa em caso de falha de cerclagem vaginal ou na impossibilidade
“Cerclagem definitiva” - não da pra tirar os pontos via vaginal = cesárea
○ Vias:
- Laparotomia ou Laparoscopia.
Idade média para menopausa no Brasil
52 anos (mas a partir dos 40 é normal, antes disso IOP).
Em pacientes obesas, os sintomas climatéricos são atenuados. Por que isso ocorre?
Produção de estrona pelo tecido adiposo (aromatização periférica).
síndrome climatérica é causada principalmente pelo…
HIPOESTROGENISMO
Na síndrome climatérica os sintomas vasomotores e urogenitais são decorrentes da falta de _____. Já
a disfunção sexual é decorrente da falta de ________!
Estrogênio.
Androgênios.
Diagnóstico menopausa
Clínico e laboratorial
● Clinico: Sintomas + idade > 40 anos + amenorreia > 1 ano.
● Laboratorial
○ FSH > 40 mUI/mL
○ Estradiol < 20 pg/mL
Síndrome climatérica
Tratamento
● Sistêmico
○ Terapia hormonal: estrogênio + progesterona (proteção endometrial em
pacientes com útero)
○ Se HAS, tabagista, hipertrigliceridemia = preferir via trans dérmica
○ IRSS melhora os fogachos (em caso de contraindicação para terapia hormonal)
○ Isoflavona, cramberry, vitamina E, cinarizina = sem evidência
● Tópico
○ Se queixa apenas de síndrome geniturinária = estrogênio tópico
(promestrieno = estriol), sem absorção sistêmica significativa.
Terapia hormonal
Riscos
○ Aumenta o risco de CA de mama (menos de 1% ao ano)
○ Pequeno aumento do risco para TEV
○ Sem aumento no risco de hiperplasia / neoplasia endometrial se associar progesterona.
Terapia hormonal
Benefícios
○ Redução do risco cardiovascular (aumenta HDL e diminui LDL), de
DM2 e controle glicêmico
○ Redução do risco de CA colorretal
○ Melhora os sintomas vasomotores e síndrome urogenital
○ Prevenção de osteoporose e fraturas
○ Melhora dos sintomas depressivos e insônia.
Terapia hormonal
Benefícios
○ Redução do risco cardiovascular (aumenta HDL e diminui LDL), de
DM2 e controle glicêmico
○ Redução do risco de CA colorretal
○ Melhora os sintomas vasomotores e síndrome urogenital
○ Prevenção de osteoporose e fraturas
○ Melhora dos sintomas depressivos e insônia.
Terapia hormonal
Contraindicações a TH com estrogênio
○ Câncer de mama
○ Câncer de endométrio
○ Evento tromboembólico prévio
○ Doença sistêmica descompensada
○ LES/SAAF
○ Doença cardiovascular estabelecida
○ Sangramento genital ou nódulo mamário não investigados
○ Meningioma (contraindica apenas progesterona).
Janela de oportunidade para terapia de reposição hormonal
Iniciar em até 5-10 anos da menopausa.
Terapia Hormonal
Tibolona
○ Derivado da 19-nortestosterona (progestágeno), propriedades progestagênica, estrogênica e androgênica.
○ Ajuda no alívio dos sintomas climatéricos e síndrome geniturinária, prevenção da perda de massa óssea e efeitos positivos sobre a sexualidade e humor.
○ Pode piorar a dislipidemia.
Insuficiência ovariano prematura
Diagnóstico
○ Hipogonadismo hipergonadotrófico
○ Dosagem de FSH > 25 mUI/mL em duas dosagens com intervalo de 4 semanas.
Insuficiência ovariano prematura
Repercussões
○ Hipoestrogenismo prolongado – sintomas vasomotores, atrofia urogenital ○ Infertilidade
○ Aumento do risco de doenças cardiovasculares
○ Osteoporose
○ Aumento do risco de demência e doença de Parkinson
Insuficiência ovariano prematura
Tratamento
○ Reposição estrogênica - preferencialmente estrogênio natural (verificar contraindicações) até 50 anos
○ Oral ou transdérmico
○ Iniciar progestagênio 2 anos após estrogênio, se pré púbere
○ Sempre realizar oposição com progestagênio
○ Se desejo reprodutivo – ovodoação (somente 10-15% engravidam espontaneamente).
Teste do Cotonete (Q-tip Test)
Avaliar o excesso de mobilidade da uretra durante o aumento da pressão abdominal.
Cotonete na uretra, anormal se movimento > 30 graus.
O tratamento de TVP na gestação só pode ser feito com
Heparina
(Principalmente de baixo peso molecular - enoxa)
Sinal de Halban
Surgimento de lanugem na gestação
É considerado sinal de gravidez inviável quando há ausência de BCF no ultrassom e o Comprimento Cabeça Nádega (CCN) é a partir de:
7mm
USG
Com 4 semanas devemos visualizar…
Saco gestacional.
USG
Com 5-6 semanas devemos visualizar…
Vesicula vitelínica.
USG
Com 6-7 semanas devemos visualizar…
Embrião e BCF.
USG
Com 12 semanas devemos visualizar…
Placenta.
Qual diâmetro médio do saco gestacional sem embrião indica falha gestacional?
> 25mm
Entre 25 e 16 sem embrião é possível a falha (repetir para confirmar).
Qual o momento de iniciar AZT no parto?
Durante o início do TP ou 3h antes de cesariana eletiva.
Termino após clampeamento do cordão.
HIV na gestação
- CD se gestante com CV indetectável na 34 semana
Parto obstétrico, preferencialmente vaginal.
Sem necessidade de AZT. Manter TARV VO.
HIV na gestação
CD se gestante com CV detectável porém < 1000 cópias/ml na 34 semanas
Parto obstétrico, pode ser vaginal, com AZT EV no parto.
HIV na gestação
CD se gestante com CV desconhecida ou detectável > ou = 1000 cópias/ml na 34 semanas
Parto cesário, eletivo, empelicado, a partir da 38 semana com AZT EV no parto.
HIV
Como inibir lactação?
Cabergolina 1mg (02 cp) VO em dose única no primeiro dia pós parto.
*Se lactação já estabelecida: 0,25mg VO de 12/12h por 2 dias.
Que fármaco pode ser utilizado durante a gestação em pacientescom epilepsia?
Lamotrigina (LaMOMtrigina - FernoBABYtal).
Fibroma ovariano + Derrame pleural + ascite é = a…
Sd. de Meigs.
Síndrome de Meigs
Tumor ovariano (fibroma - benigno) + derrame pleural + ascite.
Marcadores tumorais usados nos tumores ovariano
- Na suspeita de tumores germinativos (teratoma, coriocarcinoma, disgerminama): alfa-feto proteína, LDH e BHCG
- Na suspeita de tumores epiteliais serosos: CA 125
- Na suspeita de tumores epiteliais mucinosos: CA 19.9 e CEA
- Na suspeita de tumores estromais (produtores de hormônio): inibina, testosterona, estradiol.
Câncer de ovário
Critérios de IOTA para massas benignas
Benignos:
- Unilocular
- Componente sólido < 7mm
- Sombra acústica posterior
- Multilocular regular com diâmetro < 100mm
- Ausência de fluxo ao doppler
*ao menos 1 caracteristica benigna e nenhuma maligna = provavelmente benigno
*1 maligna e nenhuma benigna = provavelmente maligno
*características de malignidade + de benignidade = inconclusivo.
Câncer de ovário
Critérios de IOTA para massas malignas
Malignos:
- Tumor sólido irregular
- Presença de ascite
- Ao menos 4 estruturas papilares
- Multilocular regular com diâmetro > 100mm
- Muito fluxo sanguíneo ao doppler
*ao menos 1 caracteristica benigna e nenhuma maligna = provavelmente benigno
*1 maligna e nenhuma benigna = provavelmente maligno
*características de malignidade + de benignidade = inconclusivo.
Tumor ovariano de células germinativa mais comum nas
crianças, adolescentes e jovens adultas.
Disgerminoma.
Lesão benigna ovariana (teratoma, endometrioma, cisto hemorrágico íntegro) tem indicação de abordagem cirúrgica quando:
○ Cistos sintomáticos
○ Tumores císticos em pré púberes
○ Progressão de cistos simples em seguimento por 2 ou 3 meses
(controverso)
○ Tumores maiores que 5 cm e persistentes (controverso)
○ Tumores assintomáticos maiores que 10 cm
○ Achados suspeitos de malignidade (critérios de IOTA)
○ Tumores associados a Ca 125 alterado.
Conduta se tumor ovariano > 10cm?
Avaliação cirúrgica.
Câncer ginecológico mais letal?
Câncer de ovário.
Principal tipo de câncer de ovário
Epitelial (principalmente seroso).
Fatores de proteção do câncer de ovário
○ Amamentação
○ Métodos anovulatórios - ACO combinado reduz risco em 50% se
utilizado por > 5 anos
○ Indicação de Salpingooforectomia profilática nas pacientes com mutação
de BRCA 1 (aos 35 anos) ou 2 (aos 45 anos)
○ Laqueadura tubárea (reduz fluxo sanguíneo ovariano e evita migração
de fatores carcinogênicos pelas tubas até o peritôneo).
Fatores de risco do câncer de ovário
○ História familiar de neoplasia de mama ou ovário
○ Mutações dos genes BRCA 1 e/ou BRCA2
○ Neoplasia de cólon hereditária não polipóide (Síndrome de Lynch) -
autossômica dominante
○ Endometriose
○ Obesidade, tabagismo, nuliparidade, TRH, idade avançada.
Como é feito o estadiamento do câncer de ovário?
Cirúrgico!
○ Citologia/lavado peritoneal, avaliação visual do abdome superior
(incluindo toda a superfície peritoneal, fígado e baço), mesentério,
intestino delgado e grosso, pan-histerectomia, linfadenectomia pélvica e para-aórtica e omentectomia infracólica.
● Congelamento quando não houver diagnóstico histológico antes da cirurgia e é suspeito de malignidade.
Tratamento do câncer de ovário
Principalmente cirurgia e QT adjuvante.
Nos tumores bem iniciais pode não ser necessário o uso da QT e nos avançados pode-se se fazer neoadjuvância e tentar reduzir o tumor pra operar.
SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides
Está associada a que patologias
○ Dá-se presença de anticorpos antifosfolípides
○ Associação com:
- Abortos espontâneos
- Natimortalidade
- Restrição do crescimento fetal
- DHEG / Pré-eclâmpsia grave e precoce
- Prematuridade
- Descolamento prematuro da placenta.
SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides
Diagnóstico
1 critério clínico + 1 critério laboratorial:
● Critérios clínicos:
1. Um ou mais eventos tromboembólicos, com comprovação
2. Três ou mais abortos inexplicados antes de 10 semanas, não justificados por causa anatômica, hormonal ou genética
3. Um ou mais óbitos fetais a partir de 10 semanas, com morfologia
normal
4. Um ou mais partos prematuros até 34 semanas, com morfologia normal e causado por insuficiência placentária/DHEG grave/ Eclâmpsia
5. DPP sem causa aparente
● Critérios laboratoriais:
1. Anticorpo anticardiolipina (aCL)
2. Anticorpo anti-β2 glicoproteína 1
3. Anticoagulante lúpico (AL)
*(Devem ser avaliado em duas, ou mais, ocasiões com, pelo, 12 semanas).
SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides
Tratamento
- Antecedente de trombose:
● AAS (100 mg/dia) + HBPM em dose plena (1 mg/kg de 12/12 horas)
● Dosar anti-Xa a cada trimestre (valor deve estar entre 0,7 – 1,0 U/MI) - Sem antecedente de trombose:
● AAS (100 mg/dia) + HBPM em dose profilática (40 mg/dia).
Trombofilia hereditária (TH) de alto risco - Conduta na gestação
○ TH de alto risco com antecedente familiar ou antecedente pessoal de TEV: Enoxaparina terapêutica durante a gestação e puerpério
○ TH de alto risco sem antecedente familiar ou antecedente pessoal de TEV: Enoxaparina profilática durante a gestação e puerpério.
Trombofilia hereditária (TH) de baixo risco - Conduta na gestação
○ TH de baixo risco com antecedente familiar ou antecedente pessoal de TEV: enoxaparina profilática durante a gestação e puerpério
- De acordo com a 9° ACCP, deve ser realizado apenas durante o puerpério.
○ TH de baixo risco sem antecedente familiar ou antecedente pessoal de TEV: vigilância clínica, uso de meias elásticas, durante o puerpério (enoxaparina 40 mg/dia, durante 7 – 10 dias).
Rastreio DMG
Glicemia de Jejum:
● ≥ 92: Diabetes mellitus gestacional
● ≥ 126: Diabetes mellitus pré gestacional
● < 92: normal - realizar segundo rastreio com 24-28 semanas (TOTG)
- Jejum ≥ 92 ou 1h ≥ 180 ou 2h ≥153: DMG
● Se exame normal não realizar mais nenhum rastreio
- Se Jejum ≥ 126 ou 2h ≥ 200: Diabetes mellitus Pré-gestacional.
Trombofilias
Quando suspender anticoagulação para o parto?
- HBPM profilática: suspender 12 horas antes do parto
- HBPM terapêutica: suspender 24 horas antes do parto.
Trombofilias
Quando retornar anticoagulação após o parto?
Retomar o uso 8 – 12 horas após o parto
- Se uso prolongado: ponte para varfarina (manter INR entre 2 – 3)
- A amamentação é liberada, exceto em casos de uso de anticoagulantes
orais diretos.
Tipos de trombofilias hereditárias (primárias)
- Fator V de Leiden
- Deficiência antitrombina
- Protrombina mutante
- Deficiência de proteína S
- Deficiência de proteína C.
Qual a alteração cutânea mais típica na SAF (síndrome do anticorpo antifosfolipídeo)?
Livedo reticularis.
SAAF
Anticorpo mais mais PREVALENTE é o _______, o mais SENSÍVEL é o ________ e o mais ESPECÍFICO é o __________.
- PREVALENTE: anti-beta2-glicoproteina1
- SENSÍVEL é o anticardiolipina
- ESPECÍFICO é o anticoagulante lupico.
Trombofiliais adquiridas ou Secundárias
- Trombofilia ocorre como consequência de outra condição clínica
- Neoplasias
- Síndrome necrótica
- Gestação e puerpério
- Síndrome antifosfolípide (SAF)
- Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).
Tratamentos miomas FIGO 2
Miomectomia histeroscopica
Tratamento miomas muito volumosos
Pode-se utilizar o análogo do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que reduz o volume do mioma,
permite recuperação da anemia, pode possibilitar miomectomia, diminuindo tempo cirúrgico e incisão, ou ainda pode induzir menopausa. Ex: acetato de leuprolida 11,25 mg trimestral IM.
Tratamento múltiplos miomas ou refratariedade à miomectomia, ou pacientes sem status de performance para procedimento cirúrgico
Embolização de artérias uterinas.
Miomas
Tipos de tratamento cirúrgicos
- Miomectomia: se desejo reprodutivo
- Histeroscopia cirúrgica: para pólipos e miomas intracavitários e submucosos (FIGO 0-1, 2*, a depender do tamanho)
- Laparoscopia ou laparotomia: miomas FIGO 2*, 3 a 8
- Histerectomia: quando prole constituída.
Miomas
Tipos de tratamento clínico
○ A preferência é: ACO VO sem pausa, e havendo contraindicação ao uso de estrogênio, faz-se progestagênio isolado (desogestrel ou acetato de medroxiprogesterona)
○ SIU-LNG
○ Ácido tranexâmico + AINES no período da menstruação, se não puder fazer uso dos anteriores, ou estiver tentando engravidar
○ Na Doença de von Willebrand, faz-se desmopressina, mas há tendência a bloquear a menstruação.
Esquemas para indução de ovulação
○ A indução da ovulação deve ser iniciada entre o 2 – 5° dia do ciclo
menstrual
- Citrato de clomifeno (modulador seletivo do receptor de estrogênio)
● Dose: 50 mg por dia, durante 5 dias
- Letrozol (Inibidor de aromatase)
● Dose: 5 mg por dia, durante 5 dias.
Reprodução assistida
SHO – Síndrome do hiperestímulo ovariano
Condição iatrogênica que decorre dos elevados níveis hormonais secundários à estimulação ovariana
- Dor, distensão abdominal, náuseas, vômitos e ascite - se quadro leve, quadro grave pode cursar com choque/sepse.
Preservação da fertilidade
○ Oncológica
- Estímulo pode ser iniciado em qualquer fase do ciclo (não precisa esperar o início do ciclo menstrual)
- Risco de gonadotoxicidade dos quimioterápicos ou da radioterapia
- Paciente com CA de mama tem indicação de uso de medicações antiestrogênicas durante o estímulo - Letrozol (inibidor de aromatase).
Reprodução assistida - atualizações 2022
Idade limite para tratamentos
50 anos!
- Exceções exigem avaliação do médico responsável.
Reprodução assistida - atualizações 2022
Limite de embriões por transferência
- Até 37 anos: até 2 embriões
- Mais de 37 anos: até 3 embriões
- Embriões biopsiados: até 2 embriões
- Não pode ser utilizada para selecionar o sexo ou outras características biológicas. Exceto, para evitar doenças no descendente.
Reprodução assistida - atualizações 2022
Gestação compartilhada e útero de substituição
○ A gestação compartilhada é permitida, mas não pode transferir simultaneamente embriões com origem diferente (pode transferir um óvulo de uma mulher para outra, mas n colocar um de cada, nem fazer uma mistura de espermatozóides para casais gays)
○ Útero de substituição permitido para parentes até 4° grau
- A cedente temporária deve ter um ou mais filhos vivos
- Não pode ter caráter lucrativo / comercial.
Reprodução assistida - atualizações 2022
Doação de óvulos
○ Doação de óvulos deve ser anônima
- Parentes de até 4° grau podem doar de forma não anônima
- Idade limite para doação de gametas é de 37 anos para mulheres e 45 para homens
- Não pode ter caráter lucrativo / comercial.
Segundo o Ministério da Saúde, são consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicação, aqueles com as quais a pessoa com sífilis latente tenha se relacionado sexualmente …
No último ano!
- úlcera genital: nos últimos 3 meses
- sífilis secundária: nos últimos 6 meses
- sífilis latente: no último ano
- DIP/corrimento uretral: dois meses
- Tricomooníase: parceria atual.
Papiloma vírus humano
Os subtipos mais comuns nas lesões benignas
6, 11, 42, 43 e 44.
V ou F
A adenomiose causa espessamento endometrial.
Falso.
No processo de adenomiose o que se espessa é a zona juncional, que fica situada entre endométrio e miométrio (a partir de 8mm).
Clamydia faz ARTRITE _________ (artrite de foco distante, ate mesmo porque a clamydia é um microorganismo INTRAcelular), logo não pode fazer artrite ______.
REACIONAL. SÉPTICA.
Principal causa ginecológica de dor pélvica crônica
Endometriose.
Ordem da loquiação fisiológica
- rubra -> avermelhada, deve persistir por 3-4 dias (se > 2sem pensar em restos ovulares
- loquia fusca -> sangue mais enegracido e não vermelho vivo como na rubra
- flava -> amarelado
- alba -> branco (a partir do décimo dia).
A produção de estrogênio, na pós-menopausa, provém do(a) ________ que secreta androstenediona e que sofre aromatização no (a) ___________, transformando-se em _________.
Suprarrenal – Periferia – Estrona.
O levantador do ânus é um conjunto de trêsmúsculos, são eles…
Puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo.
(Inervados pelo pudendo).
A característica da mola hidatiforme completa é ter o cariótipo __________.
Diploide.
V ou F
Durante a realização do estudo urodinâmico, valores de pressão de perda acima de 90 cmH₂O fundamentaram o diagnóstico de incontinência urinária de esforço decorrente de fator intrínseco.
FALSO!
- VLPP <60 cm H20→ defeito esfincteriano intrínseco. Tem perda incontinência urinária aos esforços (IUE) aos pequenos esforços (andar por exemplo).
*VLPP >90 cm H20→ a causa é uma hipermobilidade do colo vesical, IUE aos médios esforços (ex: tosse).
SITUAÇÃO FETAL
Maior eixo do feto em relação ao maior eixo da mãe!
▪ Longitudinal: o maior eixo da mãe e do feto estão em concordância (99,5%)
▪ Transversa: o maior eixo fetal está em discordância com o maior eixo materno (bebê “atravessado”
indicação de cesárea, 0,5%)
▪ Oblíquo
APRESENTAÇÃO FETAL
Aquilo que se apresenta para você, que você toca!
* Região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar
* Situação Longitudinal (99,5%)
- Apresentação Cefálica (96,5%)
- Apresentação Pélvica (3%)
* Situação Transversa (0,5%)
- Apresentação Córmica (ou de ombros)
o Córmica dorsoanterior (dorso do bebê voltado para
a frente materna)
o Córmica dorsoposterior (dorso do bebê para o dorso materno).
Zero de De Lee
Linha biisquiática.
Posição fetal
▪ Para que lado está o dorso do feto
▪ Evidenciada pelas manobras de Leopold
▪ O padrão de referência é o corpo da mãe, direita e esquerda em relação a ela.
Atitude fetal
Relação do feto com suas partes
Fletida ou defletida.
* atitude fetal normal = flexão generalizada.
Menor diâmetro da cabeça fetal
Subocciptobregmático (vai do occipital até o
bregma).
Crânio fetal - suturas
▪ Metópica: entre os frontais
▪ Sagital: entre os parietais: cefálicas fletidas
▪ Coronal: entre frontal e parietal
▪ Lambidóide: entre parietal e occipital.
Crânio fetal - fontanelas
▪ Bregma (fontanela anterior/losango)
▪ Lambda (fontanela posterior/triângulo).
Pontos de referência na atitude cefálica fletida
- Linha de orientação
- Fontanela
- Ponto de referência
- Linha de orientação: sutura sagital
- Ponto de referência é o osso occipital
- Fontanela = lambda.
Variação de posição fetal mais comum
OP (occiptopúbica), a nossa referência (occipital) está em contato com o púbis materno.
Variedades da apresentação cefálica
- Deflexão de 1º grau
- Apresentação de bregma
- Ponto de referência: bregma
- Linha de orientação: sutura sagitometópica.
*Bucha sempre no meu mês foda
1 - Bregma Sagitometópica
2 - Naso Metópica
3 - Mento Facial
Variedades da apresentação cefálica
- Deflexão de 2º grau
- Apresentação de fronte
- Ponto de referência: naso (raiz do nariz, glabela)
- Linha de orientação: sutura metópica.
*Bucha sempre no meu mês foda
1 - Bregma Sagitometópica
2 - Naso Metópica
3 - Mento Facial
Variedades da apresentação cefálica
- Deflexão de 3º grau
- Apresentação de face
- Ponto de referência: mento
- Linha de orientação: linha facial.
*Bucha sempre no meu mês foda
1 - Bregma Sagitometópica
2 - Naso Metópica
3 - Mento Facial
Qual a pior deflexão fetal?
A pior é a de segundo grau, 13,5 cm de diâmetro.
Qual o tempo da Manobra de Leopold no qual é avaliado o dorso fetal?
Segundo!
Primeiro = fundo do útero; segundo = dorso fetal; terceiro = mobilidade do polo fetal; quarto = grau de insinuação.
> 5 contrações em 10 minutos indica quadro de …
Taquissistolia = >5 contrações em 10 minutos.
● Conduta:
○ Em uso de ocitocina? suspender ocitocina.
○ Bricanyl - terbutalina.
Paciente em trabalho de parto com conjugata diagonalis de 13 cm. Baseado neste achado, a conjugata vera deve ser de:
Conjugata Diagonalis - 1,5 cm = conjugada vera obstétrica
- Lembrando que se a C Obstétrica < 9,5 cm = bacia estreita.
Diâmetros do estreito superior da bacia obstétrica
- Conjugata vera anatômica = promontório até a borda superior da SP (geralmente 11cm)
- Conjugata vera obstétrica = promontório até a borda média da SP (10,5 ou CD - 1,5cm)
- Conjugata diagonalis = promontório até a borda inferior da SP (geralmente 12cm).
Diâmetros do estreito médio da bacia obstétrica
○ Transversos (mais importante do estreito médio):
- Diâmetro bi-isquiático (ponto de maior estreitamento do canal de parto = 0 de Dee Lee).
Diâmetros do estreito inferior da bacia obstétrica
● Diâmetro cóccix-púbico
○ Ponta do cóccix até a borda inferior da sínfise púbica - 9,5 cm, podendo aumentar (2 - 3 cm / 1,5 cm) após a retropulsão do cóccix
○ Conjugata exitus = diâmetro durante a retropulsão do cócccix.
○ Transversos: Diâmetro bituberoso.
Cálculo do índice de choque
FC/PAS
- Se > 1,2 = ALTO.
