CIRURGIA Flashcards
5V ou F
Os traumas penetrantes costumam produzir herniações diafragmáticas maiores que os traumas fechados.
FALSO
O contrário, traumas fechados de alta energia costumam produzir lesões maiores, enquanto nos traumas penetrantes as lesões serão equivalentes ao diâmetro do objeto.
Membro encurtado com rotação lateral sugere…
Fratura de fêmur.
Paciente com disfagia + massa compressiva pulsátil na parede posterior do esôfago, pensar em…
Artéria subclávia direita aberrante levando a disfagia lusória.
Principal distúrbio motor secundário do esôfago
Acometimento esofágico relacionado à esclerose sistêmica.
Úlcera de Cameron
Erosões ou úlceras (sangrantes) dispostas sobre as pregas da mucosa gástrica ao nível do hiato diafragmático, em doentes com hérnias do hiato volumosas.
Aneurisma periférico mais comum
Aneurismas de poplítea.
Massa poplitea hiperpulsátil
Aneurisma de poplítea.
Principal complicação do aneurisma de poplítea
Trombose e ateroembolismo
(Rotura é raro)
Pode comprimir a circulação do membro e precisar de cirurgia de urgência.
Quando operar aneurisma de poplítea eletivamente?
Assintomáticos
Diâmetro maior que 1,5 a 2 cm
Cirugia aneurisma de poplítea eletiva
Stent é exceção pelo local
- Ligadura do aneurisma com enxerto de veia safena ipsilateral
Cirurgia de urgência aneurisma de poplítea
- Indicações
Oclusão aguda do aneurisma de poplítea
Trombose e microembolização de fragmentos
Cirugia de urgência aneurisma de poplítea
- Trombólise local por cateter
- Arteriografia de controle
- Se:
- Leito distal prévio: revasc (enxerto safena ipsilateral)
- Leito distal ocluído: manter trombólise ou amputação primária.
Tronco celíaco (vasos)
- Artéria gástrica esquerda
- Artéria esplênica
- Artéria hepática comum
Artéria gástrica esquerda
Ramos e Irrigação
Geralmente não gera ramos, irriga a
pequena curvatura, é a principal das quatro artérias do estômago!
Artéria esplênica
Ramos e irrigação
Margeia o pólo superior do pâncreas, gerando alguns ramos superiores e inferiores, vascularizando o baço.
Gera um ramo importante: a artéria gastro-omental da esquerda.
Artéria gastro-omental esquerda é ramo da artéria…
Esplênica!
Artéria hepática comum
Irrigação e ramos
Irriga o fígado!
Emite um ramo: artéria gastroduodenal -> artéria hepática própria -> artéria hepática esquerda e direita.
(A artéria gástrica direita, normalmente, é um ramo da artéria hepática própria)
Subtipo mais comum do CA gástrico
Adenocarcinoma.
Qual o sítio mais comum de linfoma no TGI?
Estômag (linfoma MALT e de células B).
Qual linfoma estomacal é mais agressivo
Linfoma difuso de grandes células B!
(Mais parecido com adenocarcinoma, se tiver H Pylori trata, mas a maioria precisa de QT).
V ou F
A gastrectomia está indicada para os linfomas de estômago.
FALSO
Linfomas precisam de tratamento sistêmico. É feita a erradicação do H. Pylori e se necessário QT (principalmente no difuso de grandes células B).
Degastrectomia
Retirar o resto do estômago quando já há uma cirurgia de gastrectomia prévia.
Câncer gástrico familiar
Conduta frente à anomalia genética (mutação da E-caderina - gene CDH1)
Gastrectomia profilática.
Margem cirúrgica gastrectomia
Margem livre
- Tipo intestinal se possível > 5cm
- Tipo difuso tentar > 6 a 10 cm.
Por que a ocorrência de
metástase linfonodal é mais acelerada e mais agressiva no esôfago?
Porque o esôfago não possui serosa!
O divertículo de _______ é um divertículo de pulsão caracterizado pelo aumento da pressão intraluminal do esôfago, predispondo a herniações, geralmente acomete idosos.
Zenker
Por onde há a protrusão do pseudodivertículo de Zenker?
Triângulo de Killian
(triângulo formado pelos músculos tireofaríngeos e pelo cricofaríngeo compondo a base, geralmente quem hernia é o cricofaríngeo).
Limites triângulo de Killian
Triângulo formado pelos músculos tireofaríngeos e pelo cricofaríngeo compondo a base, geralmente quem hernia é o cricofaríngeo.
Principal divertículo de pulsão
Divertículo de Zenker.
Tratamento divertículo de Zenker
- Se < 2cm e assintomáticos = acompanhamento
- Se > 5cm = miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomía ou diverticulopexia.
Quais os divertículos verdadeiros do esôfago?
Divertículos de tração (esôfago médio) - Relacionados a afecções mediastinais, como tuberculose e adenomegalias.
Divertículos epifrênicos
- Divertículos do esôfago inferior (falsos).
- Relacionado a distúrbios motores do esôfago
- Tratamento: fazer diverticulectomia + miotomia ampla.
Causas de distúrbios motores esofágicos
- Esclerose sistêmica – é secundário do esôfago
- Espasmo Esofageano
- Esôfago hipercontrátil (jackhammer)
- Motilidade Esofageana Ineficaz
- Peristalse ineficaz
- Neoplasias (pseudoacalásia).
Paciente jovem com disfagia e que cursa com impactação alimentar e esôfago traqueizado devemos lembrar de…
Esofagíte Eosinofílica!
(Dx por EDA com biópsia e > 15 Eosinófilos/CGA).
Tratamento Esofagíte eosinofílica
Budesonida VO ou antileucotrienos.
Síndrome de Plummer-Vinson (ou Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica) - quadro clínico
Membrana esofágica + anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia!
Geralmente ocorre em mulheres e aumenta o risco de CEC de esôfago
Anel de Schatzki
Anel na transição esôfafo-gástrica (esôfago distal).
Associação com estenose péptica
Principal distúrbio motor primário do esôfago
Acalásia.
Relaxamento incompleto do Esfíncter esofágico inferior está ligado a quadros de …
Acalásia.
Características esofágicas na acalásia
Degeneração progressiva do plexo mioentérico (Auerbach) e submucoso, ocasionando:
● Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior
● Aperistalse do corpo esofágico.
Para o diagnóstico de acalásia quais os primeiros exames?
- EDA (excluir neoplasia frente a um quadro de disfagia)
- Esofagograma baritado (classificação)
- Manometria (padrão ouro).
Classificação de Resende-Mascarenhas I e II (Acalásia)
- I = 4 cm, calibre aparentemente normal, trânsito lento
- II = 4 a 7 cm, aumento pequeno do calibre esofágico, retenção do contraste
Classificação de Resende-Mascarenhas III e IV (Acalásia)
- III = 7 a 10 cm, grande aumento esofágico, com retenção de contraste, atividade motora reduzida
- IV = >10cm, dolicomegaesôfago.
A manometria é o padrão ouro para o diagnóstico de acalásia, quais os 3 principais achados do exame no megaesôfago?
- Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior
- Aperistalse do corpo esofágico
- Pode haver hipertonia do esfíncter esofágico inferior.
Tratamentos possíveis para acalásia grau I de Resende
- Dilatação endoscópica pneumática do esôfago
- Injeção de Toxina Botulínica
- Medicamentoso (Nitrato, Bloqueador de canal de cálcio) - Pouco empregado
- POEM (miotomia endoscópica)
Tratamentos possíveis para acalásia grau II e III de Resende
Cardiomiotomia (Heller) + Fundoplicatura (Pinotti) - padrão ouro
Tratamentos possíveis para acalásia grau IV de Resende
Forma avançada
Esofagectomia!
Outras alternativas em algumas literaturas:
* Cirurgia de Thal-Hatafuko (esofagogastroplastia)
* Cirurgia de Serra Dória
Relaxamento transitório do EEI é característico de que doença?
DRGE.
V ou F
O Helicobacter pylori é fator causal de DRGE
FALSO.
Alterações anatômicas da DRGE
○ Relaxamento transitório do EEI
○ Hipotonia do EEI (menos comum)
○ Alterações anatômicas da TEG (hérnia de hiato).
Sintomas típicos e atípicos DRGE
Típicos: regurgitação e pirose
Atípicos: dor torácica, globus faríngeo, tosse, asma, PNM recorrente, pigarro, estertor, rouquidão
Sintomas de alarme DRGE
- Perda de peso, disfagia, vômitos, hematêmese, familiar primeiro grau câncer do TGI superior, emagrecimento
- Acima dos 45 anos
- Refratariedade ao tratamento clínico.
Quais os achados confirmatórios de DRGE na EDA
- Esofagite C e D de Los Angeles (grau B discutível)
- Estenose péptica
- Esôfago de Barrett (longo: > 3 cm)
- Úlcera.
Se o paciente não apresentar nenhum solicitar a phMetria
Exame padrão - ouro DRGE
ImpedâncioPhMetria.
Diagnostica e indica se o refluxo é ácido ou não
Parâmetro da pHmetria que indica DRGE
pH < 4 em mais de 7% do tempo. Demeester> 14,7.
Qual o papel da manometria na DRGE?
Não dá diagnóstico, mas deve ser feita no pré operatório para descartar distúrbio motor concomitante à DRGE.
Classificação de Los Angeles para esofagite (A, B, C e D)
- A = Erosões < 5mm
- B = Erosões > 5mm, não contíguas
- C = Erosões contíguas envolvendo < 75% da luz do esôfago
- D = Erosões contíguas envolvendo > 75% da luz do esôfago
Tratamento cirúrgico DRGE
Hiatoplastia (reforço no pilar diafragmático) + Fundoplicatura (Nissen/ Lind-Toupet/Dor)
Contraindicações ao tratamento cirúrgico DRGE
- IMC > 28 (ou 30) - Aumento da pressão intra-abdominal = FR
- Se IMC > 35 = Realizar o Bypass
- Cirurgia plástica – Dermolipectomia
- Distúrbio motor esofágico = Fazer a manometria no pré-operatório
Parâmetros preditivos de bons resultados do tratamento cirúrgico
- Refluxo ácido patológico
- Sintomas típicos
- Boa resposta ao tratamento clínico com IBP
Hérnia de Hiato
Tipo 1 – por deslizamento
90% dos casos!!
Alargamento do hiato esofágico associado a diminuição do tônus da membrana frenoesofágica = porção intra-abdominal do esôfago e parte do estômago desliza para o tórax pela JEG
Hérnia de Hiato
Tipo 2 - Rolamento
Paraesofágica - a JEG permanece em sua localização normal enquanto uma parte do fundo estômago hernia acima do diafragma.
Hérnia de Hiato
Tipo 3 - paraesofágica mista
A JEG é deslocada para o tórax com uma grande porção do estômago.
Hérnia de Hiato
Tipo 4 - paraesofágica hérnia mista
Presença de outras vísceras, como cólon, delgado, baço, pâncreas ou volvo gástrico.
TTO
1. Paciente com hérnia de hiato associada com DRGE
2. Paciente com hérnia de hiato volumosa, com disfagia ou empachamento
3. Paciente com hérnia com complicações, como úlcera de camaron ou volvo
4. Paciente com hérnia de hiato assintomática
- Depende do tratamento do refluxo!
- Cirurgia (hiatoplastia com fundoplicatura)
- Cirurgia
- Expectante
Esôfago de Barret
Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar/ intestinal (Metaplasia intestinal)
Fatores protetores do esôfago de Barret
○ Negros
○ Infecções H. pylori
○ Consumo moderado de vinho.
Indicação cirúrgica no esôfago de Barret
Pacientes refratários ao tratamento por IBP com aumento do tamanho, manutenção dos sintomas ou piora da displasia em vigência do tratamento com IBP.
Seguimento pacientes com Barret
Sem displasia e com displasia de baixo grau
○ Sem Displasia:
Seguimento endoscópico a cada 3 anos.
○ Displasia de Baixo Grau:
- Confirmar por 2 patologistas
- Tratamento endoscópico (mucosectomia ou Ablação por Radiofrequência)
- Pacientes podem ser seguidos por EDA a cada 6m, após otimização do tratamento clínico, para se tentar observar redução da displasia.
Seguimento geral pacientes com Barret
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) + Biópsias (protocolo Seattle) – 4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia intestinal.
A colite esclerosante está associada a qual doença intestinal?
Retocolite ulcerativa
Quais os dois principais tipos de câncer de esôfago?
Carcinoma espinocelular
Adenocarcinoma
Fatores de risco para Carcinoma Espinocelular de esôfago
- Tabagismo
- Etilismo
- Bebidas Quentes
- Acalásia
- Tilose
- H. Pylori
- HPV 16 e 18
Principais fatores de risco do adenocarcinoma de esôfago
- DRGE
- Barret
- Uso de bifosfonatos
Exames iniciais para diagnóstico de CA de esôfago
EDA com biópsia, porém para o diagnóstico do carcinoma espinocelular se houver suspeição o ideal é EDA com cromoscopia (lugol - as áreas suspeitas são as iodonegativas, não coradas).
Exames para estadiamento CA de esôfago
- TC de tórax, abdome e pelve
- PET - TC
- ECO - EDA (se tumor precoce)
- No CEC precisa predir laringo-traqueo-broncoscopia (são tumores altos).
O que é câncerização de campo?
Tumores de esôfago alto (CEC) estão próximos a outras estruturas da via aérea então há a necessidade de investigação de laringe, bronquios para ver se o acometimento não se estendeu.
Campos de células aparentemente normais mas que apresentam aberrações a nível molecular, á volta do carcinoma de células escamosas, particularmente no trato aerodigestivo superior, provavelmente relacionado à exposição a carcinogéneos.
Quais os tumores de esôfago irresecáveis?
Os que infiltram em traqueia, coluna e aorta.
TTO = QRT + paliação na maioria das vezes
Tratamento CA de esôfago restrito à mucosa (T1aN0)
Tratamento endoscópico (mucosectomia, se até 2cm), ESD (resseção da camada submucosa por endoscopia).
Tratamento CA de esôfago restrito à submucosa (T1bN0)
Esofagectomia upfront (sem quimioterapia peri operatória)
Tratamento CA de esôfago ressecável
T3/T4a ou N+
Quimio-radioterapia neoadjuvante
+
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia em 2 ou 3 campos e reconstrução com Tubo Gástrico - SEMPRE, mesmo se o tumor sumir com neoadjuvancia.
Qual artéria irriga o tubo gástrico?
Gastro-omental
Classificação de Siewert para adenocarcinoma esofágico - TEG - gástrico
Siewert 1, 2 e 3
Ponto 0 = TEG
* Siewert 1: de 5cm acima da TEG até 1cm acima - ESÔFAGO
* Siewert 2: de 1cm acida da TEG até 2cm abaixo - Adenocarcinoma da TEG (cardia)
* Siewert 3: de 2cm abaixo a 5 cm abaixo da TEG - GÁSTRICO (subcárdicos)
TTO Adenocarcinomas de esôfago Siewert 1 e 2
Esofagectomia com linfadenectomia em 3 campos
*Em alguns lugares também é feito a gastrectomia total dos S II
* Se no 1 tiver esofagectomia + gastrectomia polar também está certo (porção do estômago para fazer a reconstrução)
TTO Adenocarcinomas de esôfago Siewert 3
Gastrectomia total com linfadenectomia a D2
Principal complicação pós-esofagectomia
Fístula da anastomose cervical (cerca de 6 semanas dps: febre, taquicardia, alteração do conteúdo do dreno)
TTO = continuar com o dreno + ATB
Método mais sensível para o diagnóstico de litíase biliar
USG de abdome
Tríade de Riagler
- Aerobilia
- Distensão do delgado
- Cálculo na FID
ÍLEO BILIAR
O que é íleo biliar?
Obstrução mecânica intestinal pela impactação de cálculos biliares no TGI através de uma fístula biliodigestiva.
Paciente de 35 anos submetida à cirurgia bariátrica, a Sleeve (gastroplastia vertical), há 6 meses evoluindo com sensação de fraqueza ao executar suas tarefas diárias. Qual condição clínica está mais associada a essa modalidade cirúrgica e é compatível com as queixas dessa paciente?
A ressecção vertical do estômago pode causar deficiência do fator intríseco por remoção de parte das células parietais levando a menor absorção de vitamina B12 e ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
Qual a conduta inicial e secundária frente a uma diástase abdominal secundária pós gestação ou consequência da obesidade?
Inicial: perda de peso, fortalecimento da musculatura abdominal, exercícios físicos.
Secundária: plicatura de retos abdominais sem tela em casos leves e com tela em casos graves.
Paciente submetida a funduplicatura a Nissen por DRGE e hérnia hiatal evolui com disfagia para sólidos nos primeiros 10 dias após cirurgia. Qual a conduta a ser tomada?
Pacientes submetidos a esse procedimento podem apresentar algum grau de disfagia para sólidos por ate 12 semanas, a conduta é ter calma, regredir a dieta para líquida e pastosa, adicionar prócinéticos e corticoides, acompanhar, aguardar o edema passar para poder considerar falha terapêutica.
Mulher de 19 anos apresenta episódios de diarreia profusa com rubor facial e queixa de perda de 8 kg, atualmente seu peso é 43 kg, IMC 16. Na investigação, foi detectada uma elevação de cálcio sérico e calcitonina. Qual exame de imagem, inicialmente, deve ser solicitado para esclarecimento dessa condição?
Diarreia + rubor facial direcionam o raciocínio para síndrome carcinoide e, a perda de peso, reiteram a hipótese de câncer.
Qual tumor leva a aumento da calcitonina? carcinoma medular de tireoide! Por isso o exame inicial deve ser USG de tireoide.
Qual sinal semiológico relativo a percussão dolorosa do gradil hepático e o que ele indica?
Sinal de Torres Homem e Abscesso hepático
Qual a principal complicação associada a trombose de veia esplênica?
Hipertensão portal segmentar/pré-hepática -> varizes de fundo gástrico -> HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA!
Paciente de 11 anos com hérnia inguinal provavelmente é Nyrus ___?
Nyrus I
Hérnia indireta, típica da infância, com anel inguinal < 2 cm = Nyhus I
Medicação empregada na tentativa de reduzir os efeitos do sangramentos causados por uso crônico de Varfarina
Fitomenadiona (vitamina K)
Paciente jovem com aumento testicular indolor pensar sempre em …
Tumor de células germinativas.
A estenose de carótida pode causar AVE por 2 mecanismos, quais são eles?
Hipofluxo e ateroembolismo (+ frrequente).
O diagnóstico por USG da estenose de carótida se dá pela velocidade do fluxo na artéria (quanto maior a estenose > velocidade), qual a velocidade de uma estenose de até 50% e de 70% e quando operar paciente assintomático?
Estenose até 50% = velocidade de 125cm/s
Estenose até 70% = velocidade de 230cm/s
Para operar paciente assintomático a estenose tem que ser de 230cm/s para mais.
Tratamento clínico estenose de carótida
Controle de comorbidades e controle de fatores de risco + AAS + estatina
Quais os limites superior, medial e inferior do triângulo de Halsselbach?
- Vasos epigástrico inferiores
- Borda lateral da bainha do reto abdominal
- Ligamento inguinal
Marcador tumoral relacionado ao câncer de pâncreas
CA 19-9
O tipo histológico mais frequente dos sarcomas retroperitoniais é:
Lipossarcoma
Quais as metas laboratoriais após início do tratamento de pancreatite aguda usadas pra monitorização da melhora? (5)
- Redução da ureia
- Redução da hemoconcentração (hematócrito)
- PAM 65-85
- Diurese > 0,5ml/Kg/h
- FC < 120
Manobra/Sinal de Lapinsky
Descreva e diga para que deve ser usada
Dor à compreensão da FID e extensão do MID (elevação do membro esticado) - útil na avaliação de apendicite retrocecal
Sinal de Jobert
Perda da macicez hepática na percussão com hipertimpanismo, indicando presença de ar local (pneumoperitônio)
Particularidade de pacientes asiáticos em relação à diverticulite
Possuem mais diverticulite à direita
IMC
Baixo peso e peso normal
Baixo peso < 18,5
Normal 18,5 - 24,9
IMC
Sobrepeso e obesidade grau 1
Sobrepeso 25 - 29,9
Obesidade G I 30 - 34,9
IMC
Obesidade G II, III (mórbida), superobeso, super superobeso
O G II 35-40
O G III (mórbida) 40 -50
Superobeso 50 - 60
Super superobeso > 60
Critérios gerais para cirurgia bariátrica
- Ausência de doenças psiquiátricas e endocrinológicas
- Sem uso de drogas ilícitas
- Tratamento clínico prévio por pelo menos 2 anos
- > 18 ou se entre 18-16 ter RX demonstrando epífise consolidada e avaliação pediátrica
IMC > 40 (obesidade grau III - mórbida) ou
IMC entre 35 e 40 + comorbidades
ou
IMC 30-35 + DM2 refratário (com até 70 anos, menos de 10a do dx de DM2 e refratariedade ao tto atestado por 2 endócrinos)
Indicações de IMC relacionadas à bariátrica
IMC > 40 (obesidade grau III - mórbida) ou
IMC entre 35 e 40 + comorbidades
ou
IMC 30-35 + DM2 refratário (com até 70 anos, menos de 10a do dx de DM2 e refratariedade ao tto atestado por 2 endócrinos)
Atualização americana de IMC para bariátrica 2022
A partir de qual IMC está liberada a cirurgia?
IMC >= 35 (obesidade G II)
IMC 30 + doença metabólica
Ainda não é consenso no BR, mas pode cair
Principais contraindicações para cirurgia bariátrica
- Etilista
- Cirrose com HP e varizes esofágicas
- Psicose grave
- Depressão grave
- Doença pulmonar em estado avançado
- Impossibilidade de entender o procedimento e os cuidados pós op
GRELINA
O que é e o que acontece com ele pós bariátrica?
Hormônio da fome, produzida pelo fundo gástrico, pelas células oxínticas.
Diminui com a bariátrica
GLP1
Função, relação com bariátrica
Hormônio produzido pelo íleo, possui efeito incretínico, aumenta saciedade, reduz produção de glicose no fígado.
AUMENTA COM A BARIÁTRICA AJUDANDO BASTANTE NA PERDA DE PESO
Peptídeo Y
Funções e relação com a bariátrica
Diminui o esvaziamento gástrico promovendo saciedade (reduz também o efeito da grelina - fome)
Aumenta com a bariátrica
Quais hormônios diminuem e quais aumentam após bariátrica
GRELINA - diminui (o único que diminui)
GLP1 - aumenta
PEPTÍDEO Y - aumenta
Pré-operatório de bariátrica, cuidados necessários
- Redução do peso (se reduzir pra um IMC que não seria mais indicação cirúrgica opera mesmo assim pq só reduziu pro pré op)
- Avaliação cardíaca, pulmonar
- Cessar tabagismo (12s) e ACO (1m)
- EDA, USG, espirometria, RX de tórax, densitometria óssea (se > 60a), phmetria se sintomas de DRGE e Cir programada de gastrectomia vertical (ela piora DRGE)
Tipos de procedimentos bariátricos
Restritivos (ex: balão gástrico - restrição mecânica à passagem de alimentos, diminuem a capacidade do estômago)
Predominantemente disabsortivos (ex: derivação biliopancreatica - diminuem a absorção de nutrientes no delgado)
Procedimentos mistos (ex: bypass Y de Roux - restringem o estômago e diminuem absorção)
Bariátrica
Quais os procedimentos restritivos?
- Balão gástrico: ponte para outra cirurgia, tempo max de 6 meses, colocado por EDA, muitos sintomas adversos e pra retirar tem que ter IOT pelo risco de broncoaspirar
- Banda gástrica: anel para apertar o estômago e induzir disfagia. Não é mais usado.
- Gastrectomia vertical ou Sleeve: remove a maior porção do corpo e fundo gástrico. Além de efeito restritivo tem efeito neuroendócrino promovendo redução de GRELINA e aumento do GLP1 e peptídeo Y
- Gastroplastia vertical anelada (Mason): separa o fundo gástrico do resto do estômago e coloca um anel para disfagia. NÃO É MAIS USADA.
Gastrectomia vertical ou Sleeve:
Técnica bariátrica restritiva que remove a maior porção do corpo e fundo gástrico, fazendo um tubo gástrico.
Além do efeito restritivo tem efeito neuroendócrino promovendo redução de GRELINA e aumento do GLP1 e peptídeo Y.
Cirurgia mais realizada no mundo.
Bariátrica
Quais os procedimentos predominantemente disabsortivos?
- Cirurgia de Scopinaro: gastrectomia distal com anastomose em Y de Roux com ílio distal. Muita disabsorção, diarreia, desnutrição. Não é mais utilizada.
- Duodenal Switch: gastrectomia vertical + grampeamento da primeira porção do duodeno. Enterre teto anastomose entre alça alimentar e biliopancreatica à 100 cm da válvula ileocecal. Também causa complicações como desnutrição, porém menos que a de Scopinaro. Ainda é usada.
Bariátrica
Quais os procedimentos mistos?
- Bypass em Y de Rous: pouch gástrico e anastomose com alça jejunal. Encontro de alça alimentar (100cm) e biliopancreatica (100cm) - (alça comum de aproximadamente 300cm), diminuindo muito à desabsorção. Cirugia mais realizada no Brasil.
- Mini gastric bypass: pouch gástrico 30ml + anastomose em doudeno. Cirurgia mais rápida, não há enteroanastomose.
- Cirurgia de Santoro: gastrectomia vertical com bipartição do trânsito instrstinal, reduz o risco de deficiência de vitaminas (Faustão)
Bypass gástrico em Y de Roux (Robi-Capella):
Realizado um pouch gástrico e anastomose com alça jejunal. Encontro de alça alimentar (100cm) e biliopancreatica (100cm) - (alça comum de aproximadamente 300cm), diminuindo muito à desabsorção.
Cirugia mais realizada no Brasil.
Quais as duas principais cirurgias bariátricas e quando optar por cada?
Bypass em Y de Roux e Gastrectomia vertical
Bypass: DM2, síndrome metabólica, DRGE, superobesos.
Gastrectomia vertical: extremo de idade, hérnia incisional gigante, osteoporose, esteatose pós transplante hepático, uso de anticoagulantes, comorbidades (hepatopatia, DRC, DII), em supersuperobesos pode ser usada como ponto para o bypass.
Principais complicações do BYPASS
Fístula pós baypass gástrico
Sangramento TGI
Obstrução (bridas, hérnias internas)
Reconstrução incorreta da alça de Roux
Dumping
Principais complicações Sleeve gástrico
Fistula
Estenose da incisura angular
Sangramento da linha de grampo
Trombose da veia porta
Dumping
Paciente 24h pós CPRE com dor abdominal, náusea e vômitos, 1.200 de leucócitos e TC com mínima quantidade de ar periduodenal, é indício de ….
Perfuração duodenal, uma complicação da CPRE junto com colangite, pancreatite, sepse e hemorragia.
A conduta diante da perfuração duodenal é conservadora (ATB + jejum + nutrição parenteral)
Doença de Ormand
Fibrose retroperitoneal (ao redor da aorta abdominal, ilíacas e às vezes ureter e órgãos abdominais), na maioria das vezes idiopática.
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
A partir de que dia ocorre e quais os sinais e como fazer diagnóstico
A partir do quinto dia
Exame físico não confiável pela gordura
Sinais sugestivo:
Derrame pleural unilateral + distensão abdominal, conteúdo turvo do dreno, taquicardia
DX: TC de abdome e pelve com contraste EV e VO / pode fazer azul de metileno se tiver dreno, pode-se fazer EED se não tiver TC
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
A partir de que dia ocorre e quais os sinais e como fazer diagnóstico
A partir do quinto dia
Exame físico não confiável pela gordura
Sinais sugestivo:
Derrame pleural unilateral + distensão abdominal, conteúdo turvo do dreno, taquicardia
DX: TC de abdome e pelve com contraste EV e VO / pode fazer azul de metileno se tiver dreno, pode-se fazer EED se não tiver TC
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
A partir de que dia ocorre e quais os sinais e como fazer diagnóstico
A partir do quinto dia
Exame físico não confiável pela gordura
Sinais sugestivo:
Derrame pleural unilateral + distensão abdominal, conteúdo turvo do dreno, taquicardia
DX: TC de abdome e pelve com contraste EV e VO / pode fazer azul de metileno se tiver dreno, pode-se fazer EED se não tiver TC
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
Qual o local que mais surge fístula?
Na anastomose do pouch com o jejuno (gastrojejunostomia)
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
Tratamento
● Paciente estável
- Jejum + NPT + ATB + Hidratação
○ TC
○ Drenagem (se já tem dreno -> manter, se coleção -> drenagem percutânea)
○ Papel importante do vácuo endoscópico
● Paciente instável
○ Todas as etapas clínicas acimam + cirurgia por laparoscopia, de preferência, para drenagem e lavagem
da cavidade
*Rafia é conduta de exceção
Complicações pós bariátrica
Sangramento pós BYR
Clínica, locais e CD
Se for na bolsa gástrica: hematêmese + melena (intraluminal - CD = EDA para tratar)
Se for na anastomose ou no estômago excluso: melena (intraperitoneal - sangue saindo do dreno - cirurgia)
Geralmente os sangramentos são autolimitados, essas condutas são se graves, se leves = observar.
Complicações pós bariátrica
Nos casos de obstrução do TGI após Bypass em Y de Roux temos que pensar em…
Hérnia interna
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - conceito
Complicação tardia obstrutiva do TGI
Passagem de conteúdo de alça por algum espaço que não existiria normalmente, passou a existir com a cirurgia (fica presa em alguma porção do meso)
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - diagnóstico
A suspeita deve ser sempre clínica, caso tenha clínica de abdome obstrutivo pós bypass e se a tomografia vier sem
alterações, devemos proceder com uma laparoscopia para checar as brechas.
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - locais de obstrução
A - Hérnia pela alça alimentar e o espaço no mesocólon transverso (atualmente subimos a alça alimentar pré-mesocólon - não obstrui mais)
B – Hérnia de Petersen, entre o mesocólon transverso e o mesentério da alça alimentar
C – Hérnia entre o mesentério da alça biliopancreática e o da alça alimentar
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - sintomas
Sintomas obstrutivos intermitentes (o intestino delgado pode intermitentemente herniar e voltar para o local habitual)
● Náuseas e vômitos
● Dor abdominal pós-prandial (Geralmente no quadrante superior esquerdo)
Complicações pós bariátrica - Sleeve
Fístulas pós gastrectomia vertical
Local mais comum e tratamento
○ Local mais comum: Ângulo de Hiss (associado a estenose do antro)
○ No antro (menos comum - relacionado com a linha de grampo)
Tratamento: Clínico e/ou:
- Prótese endoscópica (para recobir e fechar a fístula)
- Vácuo endoscópica (mais usado!!)
- Se distal (antro) pode-se transformar o sleeve em Bypass ou Mini Gastric Bypass
Complicações pós bariátrica - Sleeve
Estômago em ampulheta - estenose na incisura angular)
Definição e tratamento
Má confecção do sleeve (estenose no antro)
○ Tratamento
- Dilatação endoscópica
- Prótese autoexpansível metálica recoberta
- Transformar em Bypass gástrico nos casos graves (ou Mini Gastric Bypass)
Complicações pós bariátrica (Sleeve)
Trombose da veia porta
Fisiopatologia e conduta
○ Mais correlacionada com GV (Bypass não causa)
○ Alteração do fluxo portal pela gastrectomia (desidratação pós op)
○ Lesão térmica da veia esplênica
(Anticoagular, enoxaparina seguida por warfarina)
Reposições necessárias pós bariátrica
○ Carência de vitamina e Fe (mais comum no BGYR)
Repor:
● Vitamina B12, A e D
● Carbonato de cálcio
● Sulfato ferroso
● Ácido fólico
Complicações pós bariátrica
Colecistite e coledocolitíase
Por que ocorrem e como tratar
O rápido emagrecimento pós bariátrica predispõe a formação de cálculos.
Se coledocolitíase em paciente que realizaram BGYR o tratamento deve ser via CPRE transgástrico preferencialmente VLP (o endoscópio tem que entrar pelo estômago excluso e não pela boca)
Complicações pós bariátrica
Dumping
Causas e sintomas
Ocorre mais comumente no BGYR por alimentos ricos em açúcar e gorduras e/ou passagem rápida do alimento do estômago para o intestino delgado
Sintomas vasovagais
● Náuseas
● Diarreia
● Flushing
● Sudorese
● Irritabilidade
● Tremores
Complicações pós bariátrica
Dumping precoce
Ocorre até 30 minutos após alimentação
- Manifestações gastrointestinais + vasomotoras
● Devido distensão + reflexo vasovagal
- Tratamento: dieta fracionada + diminuir dose de carboidratos
Complicações pós bariátrica
Dumping tardio
Ocorre após 3 horas da alimentação pela alta liberação de insulina levando a hipoglicemia (predomínio de manifestações vasomotoras)
- Tratamento
● Dieta fracionada
● Diminuir dose de carboidratos
● Acarbose ou Octreotide
GIST
Tumor derivados da célula de Cajal
Mais comum no estômago (60-70%). Outros locais: intestino delgado (20-25%), cólon e reto (5%), e esôfago (menos que 5%)
Sintomatologia: HDA; massa epigástrica; saciedade precoce.
É uma lesão subepitelial (faz diagnóstico diferencial com outros tumores subepiteliais: Leiomioma, Leiomiossarcoma, Lipoma, Schwannomas, Tumor Glômico e Pâncreas ectópico).
GIST
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta com presença lesões recobertas por mucosa normal e umbilicadas.
Confirmação por: ecoendoscopia para identificar o tumor na camada muscular + PAAF.
Não se deve fazer biópsia:
○ Pode pegar amostra apenas células da mucosa
○ Pode romper a cápsula do GIST - Pior prognóstico
GIST
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta com presença lesões recobertas por mucosa normal e umbilicadas.
Confirmação por: ecoendoscopia + PAAF (para ver genes - principal CD117 positivo)
*não se deve fazer biópsia - pode romper a cápsula do GIST - Pior prognóstico.
GIST
Tratamento
- Tumores menores (<2cm) = acompanhar clinicamente para observar o crescimento
- Tumores > 2cm = cirurgia com ressecção com margens livres, sem linfadenectomia
TIPO 1: FUNDO GÁSTRICO + GRANDE CURVATURA
○ Grande curvatura = ressecção cunha
○ Parede posterior = Endogastro cirurgia
TIPO 2: PRÉ-PILORP + ANTRO
○ Gastrectomia parcial/antrectomia (não pode fazer ressecção em cunha)
TIPO 3: CURVATURA MENOR
○ LECS (ressecção combinada EDA + laparoscopia)
*Não faz linfadenectomia (só dissemina hematológicamente)
Subtipo mais comum do câncer gástrico
Adenocarcinoma
Linfomas do TGI
Principal local de aparecimento e tipos
Correspondem a 5-10% dos tumores malignos do estômago, delgado e cólon
○ O estômago é o sítio mais comum de linfoma extranodal
- Estômago (50-70%) > delgado (10-30%) > cólon (5-10%)
Principais tipos de linfomas gástricos: MALT e linfoma difuso de grandes células B
Linfomas do TGI
MALT
Tipo de linfoma não Hodgkin
● 62-90% dos casos é associado a H. pylori (cepa CagA)
○ Surge a partir do estímulo antigênico crônico (contato direto com a bactéria)
● Fator de risco: imunodeficiência, radiação, H. pylori, herpes vírus, VHC, EBV, agentes químicos
● Tratamento
○ 1ª linha: erradicar HP (mesmo negativo)!!!
○ 2ª linha: radioterapia
○ Alternativas: quimioterapia, imunoterapia
Linfoma difuso de grandes células B
É o linfoma mais agressivo do estômago (pode surgir a partir do MALT)
H. pylori presente em 25-38% dos casos (muito menor do que o MALT), sendo o papel do HP neste linfoma controverso
Normalmente apresenta doença mais avançada e mais sintomas sistêmicos (mais parecido com o adenocarcinoma)
Tratamento: QT + Imunoterapia + Erradicação do HP se presente na biópsia.
Linfomas do estômago
Aspecto endoscópico, diagnóstico, estadiamento e seguimento
○ Podem ser multifocal
○ Possuem aspecto endoscópico variável - podem simular úlcera péptica, lesão polipóide e linite.
○ Se suspeita: biópsia gástrica com histologia.
○ Caso confirmado devemos proceder com o estadiamento: EF + TC TAP + HMG, DHL + Biópsia Medula Óssea + EUS
Seguimento (MALT e difuso de grandes células B)
○ Avaliar cicatriz: checar erradicação do HP
○ Risco para adenocarcinoma mais de 6x - EDA 6/6m até regressão histológica (pode levar 2-5 anos)
Trauma de bexiga
Quais os tipos? Como suspeitar e como tratar?
- Lesão intraperitoneal de bexiga: associada a traumas contusos, hematúria, extravassamento de contraste pela bexiga via cistografia retrógrada, exploração cirúrgica com cistorrafia.
- Lesão extraperitoneal de bexiga: geralmente ocorre por fratura óssea (pelve) que acaba lesando a bexiga, tratamento SVD por 10 a 14 dias.
O que visualizamos no espaço de Morrison no FAST?
Fígado e rim.
Síndrome de Mirizzi
Rara complicação da colelitíase crônica - obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco por compressão extrínseca ou por processo inflamatório no ducto, ambos pela impactação de cálculos presentes no infundíbulo vesicular ou no ducto cístico.
V ou F
A cirurgia minimamente invasiva da vesícula biliar diminui a incidência de lesões da via biliar.
Falso.
Aumenta a chance de lesão de via biliar e é preferível no obeso pela dificuldade de acesso e fechamento de parede abdominal na abordagem aberta.
Cirurgia de Hartmann
Retossigmoidectomia com colostomia
Qual câncer mais prevalente no homem e qual câncer com maior mortalidade no homem.
Mais prevalente: próstata
Maior mortalidade: pulmão
Fatores de risco CA de próstata
- Histórico familiar
- Idade
- Prostatite de repetição
- Mutação no gene BRCA 2
- Raça negra
*fake news: tabagismo, testosterona, masturbação.
Rastreamento CA de próstata
- PSA (> 2,5 não é específico para câncer, pode se alterar em outras situações. E, o paciente pode ter câncer com PSA normal)
- Toque retal
SBU:
- início 50 anos e término 75 anos
- se negros e histórico familiar: começar aos 45 anos
A maioria das neoplasias de próstata então na zona _____
Periférica
Situações que elevam o PSA
- HPB
- Prostatite
- Toque retal
- SVD
- Ejaculação
Que reduzem o PSA
- Finasterida
- Obesidade
Densidade do PSA
Cálculo e valor de referência
PSA / Volume da próstata
Se < 0,15 tranquiliza, se maior quer dizer que tem muito PSA para pouco volume de próstata - investigar
Relação PSA
Cálculo e cortes
PSA L / PSA T
< 15% : preocupa, maior risco
15-25%: duvidosa
> 25%: grande chance de ser HPB
Velocidade PSA
PSA aumentar > 0,75 ng/ml ao ano sugere quadros _____
Benignos (infecção, manipulação)
Válido para PSA T entre 4 e 10.
Relação PSA L/T < 18% + PSA T > 2 + densidade de PSA > 0,15
Qual a conduta?
Biópsia
Diagnóstico CA de próstata
Estadiamento T (toque)
Toque normal: T1
Nódulo: T2
Endurecida: T3
Pétrea: T4
Diagnóstico CA de próstata
Toque retal + RNM + biópsia de próstata (sistemática ou guiada - RNM)
Escore de Gleason e ISUP
1, 2, 3 (já considerado CA), 4 e 5
Pegar os dois padrões mais frequentes nos fragmentos da biópsia analisados, classificar de 3 a 5 e somar.
ISUP 1 = Gleason <= 6 (único baixo risco)
ISUP 2 = G 3 + 4 = 7
ISUP 3 = G 4 + 3 = 7
ISUP 4 = 4 + 4 = 8
ISUP 5 = 4 + 5 ou 5 + 5 = 9 ou 10
Câncer de próstata
Tratamento - Watchful Waiting
- TTO paliativo
- Personalizado
- Alívio dos sintomas, melhorar QV
- Expectativa de vida < 10 anos
- Qualquer estádio
Câncer de próstata
Tratamento - Vigilancia Ativa
- TTO curativo, pré definido
- PSA, RNM e BX
- Expectativa de vida > 10 anos
- Minimizar sequelas
- Paciente precisa ser baixo risco
CA de próstata
Tratamento CA localizado
Sobrevida > 15anos?
Se sim
- Baixo risco = Vigilância ativa (principal) ou prostatectomia ou radioterapia
- Se intermediário ou alto = prostatectomia ou radioterapia + bloqueio hormonal
Critérios CA de próstata baixo risco
- PSA até 10
- Gleason até 6 (ISUP 1)
- T1 (tumor não aparente ao toque) até T2a (nódulo até metade de um lobo prostático)
*candidatos a vigilância ativa
Prostatectomia radical
Retira toda próstata e a cápsula prostática - para CA (para HPB não é radical)
Tratamento CA de próstata metastático
CASTRAÇÃO (bloqueio androgênico)
Orquiectomia ou farmacológica (agonistas de GnRH)
- Leva a: disfunção erétil, perda de massa óssea, aumento do RCV
Quimioterapia
Drogas - Alvo
Seguimento pós TTO CA de próstata
Se prostatectomia
- PSA Zerado, se aumentar > 0,2 - RECIDIVA BIOQUÍMICA
Se radioterapia
- Nadir PSA 1 a 2, se aumentar 2 pontos acima do Nadir - RECIDIVA BIOQUÍMICA
Se recidiva bioquímica - reestadiar, buscando metástases (TC, cintilografia óssea e PET - PSA)
Se sobrevida > 10-15 anos?
- Se não: watchful waiting
- Se sim: cirurgia ou radioterapia (o que você não fez na primeira vez) se localizado, se metastático: castração ou terapia sistêmica.
Urotélio
Camada de epitélio pseudoestratificado que recobre bexiga até a pelve renal, formando todo o ureter.
Tumores de bexiga - A maioria é superficial.
V ou F
Verdade
80% superficiais e 20% músculo invasivo
Fatores de risco
CA de bexiga
TABAGISMO!!!
- Radioterapia pélvica
- Exposição a aminas aromáticas (corantes, borracha, petroquímica)
- Esquistossomose com a variante do Egito (não é comum no BR)
Sinais e sintomas câncer de bexiga
- HEMATÚRIA (>3 hemácias por campo)
Principalmente macroscópica - Disuria persistente
- Polaciúria
- Ureterohidronefrose
Exame de imagem padrão ouro para CA de bexiga
Urotomogtafia com contraste EV em 3 fases (arterial, venosa, excretora)
Hematúria microscópica
Critérios para classificação como baixo risco e conduta
- Não fumante
- < 10 hemácias por campo
- H < 40a e M < 50a
CD: repetir EAS em 6 meses, se persistir USG + cistoscopia (pode fazer no baixo risco citologia oncótica)
Hematúria microscópica
Critérios para classificação como risco intermediário e alto e conduta
Intermediário:
- tabagista (< 30 M.A.)
- < 25 hemácias por campo
- idade < 60a
CD: USG + cistoscopia
Alto:
- > 30 M.A.
- > 25 h.p.c.
- idade > 60a
CD: uroTC + citoscopia
No risco intermediário e alto não se faz citologia oncótica
Diagnóstico câncer de bexiga
Após USG + citoscopia ou UROTC -> anatomopatológico por ressectoscópio (a biópsia tem que ter todas as camadas inclusive a muscular)
Tratamento CA de bexiga
- Tumores de baixo risco
- Tumor solitário, Ta (tumor somente do endotélio), <3cm, displasia de baixo grau
CD: ressecção + quimioterapia intravesical DU + cistoscopias a cada 3m, 1a e 5a
*Moderado risco
CD: BCG por 1 ano + cistoscopia 3m, 6m, 1a
*Alto risco
- Carcinoma In situ
- T1(invade subepitelial)/TaG2G3
- Múltiplas lesões > 3cm
- BCG por 3 anos + citoscopia a cada 3m por 2 anos
A partir de T2 (invade muscular):
CISTECTOMIA RADIAL
- reconstrução com neobexiga ortotópica (continência) ou conduto ileal Bricker (ostomia)
Ingesta de cáusticos
Manejo inicial
- Definir o tipo de substância, a quantidade e a quanto tempo ocorreu a ingesta.
- Está em jejum (EDA só se jejum)
- Disfagia?
- Se estridor = acometeu via área (IOT e TC)
- EDA de urgência (24 a 48h)
- NÃO INDUZIR ÊMESE
- NÃO BEBER ÁGUA
- NÃO PASSAR SNG
Tratamento da ingestão de cáustico
Zargar 0: eritema leve de mucosa (observação abreviada e alta com dieta)
Z 1: eritema e edema em mucosa (observação por 24h + IBP + dieta líquida por EDA progredindo pra VO
Z 2a: erosões superficiais = Z1 (observação por 48h)
Z 2b: erosões profundas (UTI + IBP + SNE + ATB + CE)
Z 3a: necrose + úlceras profundas = Z2b e considerar cirurgia
Z 3b: necrose extensa = Z2b + cirurgia
Analgesia
Corticoide (reduz dor, mas não evita estenose)
Se estenose (2-4sem após ingestão): dilatação endoscópica espaçada pelo resto da vida
Esôfago de Barret
Substituição meta plástica do epitélio escamoso por colunar (intestinal)
Rastreio Barret
- DRGE + 3 ou mais fatores de risco
(Homem, > 50 anos, branco, obesidade, tabagista, História familiar)
Se rastreio neg = não repetir
Se esofagite LA grau B repeti EDA em 8-12sem após IBP
Tratamento Barret
Baseado no grau de displasia
Indeterminada para presença de displasia
- Confirmar com 2 patologistas
- IBP 2x/dia + EDA em 6m
Sem displasia
- Barret < 3cm = EDA 5 anos
- Barret > 3cm = EDA 3 anos
Displasia de baixo grau
- Vigilancia (6m e 12m) ou tratamento
Displasia de alto grau ou adenocarcinoma precoce T1a
- Tratamento endoscópico
TTO
- MEV
- Farmacológico: IBP + AAS só pra quem uso como prev secundária
- Endoscópico: Ressecção por mucosectomia ou ESD e, após, radioablação ou crioterapia
Tipo de colágeno mais abundante no corpo
Tipo I
(Pele, tendão, ossos)
*Glicina aminoácidos mais abundante
A deficiência de quais vitaminas atrapalham a cicatrização de feridas?
A, E, C (principalmente)
Além de zinco, cobre e ferro
Ligamento de Gruber
Adere a tireoide ao anel traqueal
Vascularização da tireoide
Artérias tireoidianas superiores (D e E - Ramos da carótida externa) e artérias inferiores (D e E - ramo do tronco tireocervical que é ramo da subclávia)
Drenagem venosa da tireoide
Veia tireoidiana superior (drena para jugular interna), veia tireoidiana media e veia tireoidiana inferior (drenam para subclávia ou veia inominada)
Os nervos que inervam a tireoide são ramos do nervo…
Vago
Nervos tireoidianas
• Laríngeo superior:
- Ramo interno (sensitivo - supraglote e hipofaringe)
- Ramo externo (motor - músculo cricotireoideo)
• Laríngeo inferior (ou recorrente):
- Motor, Inerva todos os músculos intrínsecos à laringe, com exceção do cricotireoideo. É o nervo mais importante para nossa fala!
Todos ramos do vago
Tireoide
Função das células foliculares e parafoliculares
As células foliculares formam os coloides (folículos tireoidianos) com hormônios.
As células parafoliculares produzem calcitonina.
Fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos
Eixo hipotálamo- hipófise- tireoide
Hipotálamo libera TRH que estimula hipófise a liberar TSH que estimula a tireoide a liberar tireoglubulina (T3 e T4) que se junta com a proteína hepática TBG para ser carreada.
Muito T3 e T4 inibe o eixo.
Tireoidite
Conceito e tipos
Inflamação da tireoide
- Tireoidite dolorosa e mole (inflamação)
- Tireoidite indolor e dura (disfunção ou bócio)
Tireoidite dolorosa e mole
Sinônimos e causas
- Subaguda: De Quervain / granulomatosa subaguda / não supurativa subaguda! CAUSADA POR INFECÇÃO VIRAL!
- Infecciosa: aguda ou crônica! Causada por abscesso, disseminação infecciosa hematogênica ou fístula.
- Radioinduzida (radioterapia)
- Trauma induzida (palpação vigorosa, trauma)
Tireoidite indolor e dura
Sinônimos e causas
- Indolor: linfocítica subaguda (variante da Hashimoto)
- Associada ao parto
- Associada a drogas (interferon alfa, IL 2, lítio, imunoterapia, inibidores da tirosina quinase)
- Linfocitica crônica: HASHIMOTO (hipotireoidismo)
- Associada a Amiodarona
- Fibrosa: Riedel / Invasiva (invasiva e fibrosante)
O que caracteriza a cicatrização patológica?
Desorganização na deposição de colágeno (fase de maturação)
Na fase de maturação a síntese deve ser = a degradação do colágeno (substituição do colágeno tipo III por tipo I). Nas cicatrizações patológicas há muito mais síntese do que degradação.
Terapia padrão outro para queloide?
Terapia combinada = Cirurgia + radioterapia (mesmo assim apresenta alta taxa de falha)
Anestésicos local
Conceito
Bases fracas que bloqueiam canais de sódio, para bloquearem o impulso nervoso.
Se epinefrina associada ocorre vasoconstrição local da vasa nervorum (favorece isquemia)
A potência dos AL está relacionada a sua…
Lipossolubilidade
Quanto mais lipossolúvel (hidrofóbica) mais potente (atravessa a MP com facilidade).
Alta potência: Bupivacaina, ropivacaina
Média: Lidocaína, prilocaina
Baixa: Procaína
A latência dos AL está relacionada com …
O pKA
Latência: tempo da administração até o efeito, depende do pKA (valor do pH em que metade da substância está na forma ionizada e metade não ionizada)
A FORMA QUE ATRAVESSA A MP É A NÃO IONIZADA!!!
Quanto mais próximo o valor do pKA estiver do pH humana (7,4), mais a substância está na forma não ionizada.
PKA lidocaína = 7,9
A duração dos AL depende de…
Da capacidade de ligação às proteínas plasmáticas (albumina p.ex.)
*lembrar que a forma ativa é a livre
Dose máxima lidocaína
Sem vaso: 5mg/kg
Com vaso: 7mg/Kg
*Bupivacaina: 3mg/kg
Sinais e sintomas de intoxicação por AL
- Parestesia perioral e gosto metálico (sinais precoces)
- Tontura, Zumbido, cefaleia, confusão mental, convulsões, coma
- Arritmias, depressão cardíaca, choque cardiogênico
- Meta-hemoglobinemia, hipertermia maligna
- Óbito
TTO: Suporte e se disponível emulsão lipídica EV
Exemplos fios absorvíveis
Catgut
Monocryl (poliglecaprone 24)
Vicryl (poliglactina 910)
Ácido poliglicolico (Dexon S)
Maxon (poligliconato)
PDS II (polidioxanona)
*podem ser biológicos como o Catgut ou sintéticos
Exemplos fios inabsorvíveis
Naturais: algodão, seda e linho
Sintéticos:
- Nylon (mono ou multifilamentar - POLIAMIDA)
- Prolene (polipropileno)
- Ethibond/Marsilene (poliéster)
- Aço
Tempo para retirada de pontos
Face, braços, tronco e palmas e solas
Face: 3 a 5 dias
Braços: 7 a 10 dias
Tronco e pernas: 10 a 14 dias
Palmas e solas: 14 a 21 dias
Tecido com tensão alta (tendão, isso, cartilagem, fáscia, vasos) devo dar preferência para que tipo de fio?
Inabsorviveis
Tecido com muita inflamação ou infecção, preferencialmente que tipo de fio escolher?
Monofilamentar e inabsorvivel
Achei um nódulo na tireoide de um paciente, como prosseguir?
1: Solicitar TSH
- TSH baixo: hipertireoidismo > solicitar cintilografia
- TSH normal: eutireoidismo > solicitar USG e avaliar PAAF
- TSH alto: hipotireoidismo > USG e avaliar PAAF
Bócio mergulhante
Bócio com componente intratorácico
Sempre pedir TC e tórax antes de operar (acesso preferencialmente cervical, mas eventualmente torácico)
Bócio
Quais resultados possíveis da cintilografia e quando puncionar
- Normal: não precisa puncionar
- Bócio difuso tóxico (Graves): captação total pela glândula - não puncionar
- Bócio uninodular tóxico (Plummer): grande captação de contraste em uma área específica - não puncionar
- Nódulo hipocaptante: área menos captante na tireoide - PUNCIONAR
*Bócio tóxico: produz hormônios - não puncionar
Doença de Graves
Causa e como leva ao bócio
Causa: TRAb (autoimune)
- Ativação dos receptores de TSH levando a alta síntese hormonal e crescimento glandular
Quando operar tireoide e bócio?
- Suspeita ou confirmação de malignidade
- Hipertireoidismo refratário a tratamento clínico e radioterapia
- Sintomas compressivos
- Bócio mergulhante
- Queixa estética
Tratamento bócio tóxico
- Pilares
- Controle sintomático (betabloq)
- Drogas anti-tireoidianas (metimazol, propiltiouracil)
- Radioiodoterapia
- Cirurgia
Por que não operar paciente com hipertireoidismo descompensado?
Risco de crise tireotoxica
Tipos de CA de tireoide
Das células parafoliculares:
- CA medular (5 a 10%)
Das células foliculares:
- CA papilifero (80%)
- CA folicular (10%)
- Outros (5% - insular, anaplásico)
Carcinoma bem diferenciado de tireoide
Características
Possui 3 características da célula folicular normal
1 - Capta iodo (NIS) - pôde-se usar radioiodoterapia para adjuvância
2 - Responde a TSH - tratamento adjuvante com supressão de TSH
3 - Produz tireoglobulina - marcar sérico para controle da doença (deve zerar)
Características dos nódulos tireoidianos no USG que indicam PAAF
- Hipoecogênico
- Microcalcificações
- Vascularização central
- Margens irregulares
- Extensão extra-tireoidiana
- Mais alto que largo
- Crescimento documentado
Seguimento pós tratamento CA de tireoide
- USG
- Tireoglobulina e anti-tireoglobulina (se níveis aumentarem fazer PCI - pesquisa de corpo inteiro com cintilografia)
Carcinoma medular de tireoide
Principais características
- Derivado de células parafoliculares (células C) da crista neural produtoras de calcitonina - SECRETA CALCITONINA!
- Mais agressivo e com pior prognóstico em relação aos cânceres bem diferenciados da tireoide.
Tipos de carcinomas medulares de tireoide
Esporádico (75%)
Familiares (25%) - Associados a mutação do gene RET e associação com tumores neuroendócrinos múltiplos (NEM 2A e NEM 2B)
Para que pesquisar mutação RET no paciente com CA medular de tireoide?
Se positivo em familiares de primeiro grau fazer tireoidectomia profilática
Tratamento carcinoma medular de tireoide
Tireoidectomia total + esvaziamento cervical central PARA TODOS
- Esvaziamento cervical lateral em alguns casos (se N+ ipsilateral, se N0 e calcitonina < 200 ipsilateral, se > 200 contralateral)
Não fazer radioiodoterapia ou supressão hormonal.
Exames para seguimento pós tratamento do carcinoma medular de tireoide
Calcitonina (tempo de suplicação impacta no tempo de sobrevida) e CEA
Câncer de tireoide que representa 1% do total, mas 40% dos óbitos, de prognóstico péssimo e tratamento praticamente paliativo
Carcinoma indiferenciado anaplásico de tireoide
Complicações imediatas tireoidectomias
Hematoma cervical (abrir pontos e evacuar hematoma para garantir via aérea)
Hipocalcemia (lesão de paratireoides, repor cálcio e calcitriol)
Lesão do nervo laríngeo inferior
Tipos de lesões do laríngeo inferior (recorrente) e suas complicações
- Unilateral
• Paralisia mediana: disfonia
• Paralisia paramediana ou lateral: piora da voz - Bilateral
• Paralisia paramediana: voz ruim, respiração boa
• Paralisia mediana: dispneia importante (TQT)
Complicações tardias tireoidectomias
Disfonia: transitória (até 6m) ou permanente
Hipoparatireoidismo: transitório (até 6m) ou permanente
Indicações cirúrgicas de diverticulite aguda não complicada
Absolutas:
- Complicações (abscesso, fístula)
- Falha do tratamento conservador ou deterioração clínica
- Episódios recorrentes
- Sintomas intratáveis
Relativas
- Imunossupressão, diverticulite em cólon direito, estenose, jovens
Sinal de Rigler indica …
Presença de pneumoperitônio
(Visualização da parede gástrica ou intestinal no RX por gás na cavidade)
Sinal de Chandelier
Dor intensa abdominal pélvica com à mobilização do colo uterino
Classificação de Hinchey
I - Abscesso pericólico confinado
II - Grande abscesso que se estende pra a pelve (ou retroperitonial)
III - Peritonite purulenta
IV - Peritonite fecal
Camadas da parede abdominal anterior
Pele > Subcutâneo (Camper e Scarpa) > Aponeurose oblíquo externo > Músculo oblíquo externo, interno e reto no meio > Transverso > Fáscia transversalis > Gordura préperitoneal > peritônio
Hérnias
Abaixo da linha arqueada de Douglas não há ____________
aponeurose posterior
A vascularização da parede abdominal é feita principalmente pelos vasos ______, tanto os superiores (que são ramos da ____) e os inferiores (que são ramos da _____)
Epigástricos.
Superiores ramos da mamária
Inferiores ramos da ilíaca externa
Anel inguinal
Conceito
Abertura na aponeurose do oblíquo externo
Limites Triângulo de Hasselbach
○ Vasos epigástricos inferiores
○ Ligamento inguinal
○ Borda lateral do m. reto abdominal
Limites do canal inguinal
○Anterior: aponeurose do oblíquo externo e finaliza no ligamento inguinal.
○Inferior (chão do canal): fáscia transversalis/m. transverso.
○Início (região lateral e profunda): anel inguinal interno com abertura na fáscia transversais
○Final (região medial e superficial): anel inguinal externo com abertura do m. oblíquo externo.
Conteúdo do canal inguinal em homens e mulheres
Homens:
- Cordão espermático
- M. cremaster
- Artéria e veia testicular
- Ducto deferente
- Vasos cremastéricos
- Processo vaginalis
- Ramo genital do nervo genitofemoral
Mulheres: Ligamento redondo
ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FROUCHARD
Região da parede abdominal anterior que não é protegida por musculatura = mais propensa à formação hérnias.
○ Pode ser dividido em superior e inferior pelo ligamento inguinal.
- Superior = dividido em medial e lateral pelos vasos epigástricos.
● Medial: hérnias diretas
● Lateral: hérnias indiretas
- Inferior = hérnias femorais
OAA CARDIOEMBÓLICA
Clínica
○ Dor hiperaguda
○ Sem claudicação prévia (na maioria das vezes)
○ Paciente não tem circulação colateral (isquemia progride rápido)
○ Assimetria grosseira de pulsos nos membros inferiores (o outro membro é saudável)
OAA CARDIOEMBÓLICA
Diagnóstico
Clínico
OAA CARDIOEMBÓLICA
Impactação de trombo em áreas de bifurcação (mudança de calibre); local mais comum é a bifurcação da artéria ____.
Femoral comum
OAA CARDIOEMBÓLICA
Tratamento
Revascularização
- Primeiramente deve-se adotar a anticoagulação plena imediata (Heparina 5.00UI EV)
- Tratamento de doenças de base, ventricular ou atrial.
- Embolectomia com cateter de Forgaty (arteriotomia transversa - melhor para fechamento primário)
- Heparinização local
OAA CARDIOEMBÓLICA
Síndrome de reperfusão
- Muito importante principalmente se > 6 horas
- Quadro de acidose, hipercalemia, mioglobinúria
- Para membros com isquemia irreversível, considerar amputação antes da revascularização
Queimaduras
Deve-se ou não estourar/desbridar os flictenas?
Para o ATLS: NÃO!
Mas já em centros de queimados o cirurgião plástico vai realizar o desbridamento para melhor avaliação da profundidade da lesão.
Queimaduras
Zonas de Jackson
○ Zona de coagulação (necrose)
- Destruição celular total (irrecuperável - necessita de desbridação e reconstrução)
○ Zona de estase (isquemia): ‘’ a queimadura aprofunda’’, células viáveis, com risco de evoluir para morte celular (conduta clínica bem feita pode manter as células viáveis - hidratação, evitar infecção)
○ Zona de hiperemia (inflamação)
- Vasodilatação compensatória, dor, edema;
- Todas as células viáveis
- Não progride
Grande queimado
Paciente com queimadura de 2° ou 3° grau que possuem:
> 15% SCQ, em crianças;
> 20% Superfície Corpórea Queimada (SCQ) em adultos
Queimados
Parkland
Fórmula de Parkland: 4mL x Peso x % SCQ
○ Metade nas primeiras 8h do trauma
○ Outra metade nas 16 horas subsequentes
*mudou no último ATLS (10ª edição) para a fórmula de Brooke modificada: 2ml X Peso X % SCQ
Queimados
Regra dos nove de Wallace
Cabeça: 4,5% anterior e 4,5% posterior (9% total)
MMSS: 4,5% ant e 4,5% post CADA BRAÇO (18%)
Tronco: 18% ant (tórax + abdome) e 18% dorso (36%)
MMII: 9% ant e 9% post CADA PERNA (36%)
Genitália: 1%
Queimaduras
Critérios de internação
° Queimaduras de 2° e 3° graus:
- Com mais de 20% da SCQ em qualquer idade
- Com mais de 10% da SCQ em pacientes < 10 ou > 50 anos
° Em face, períneo, mãos, pés e grandes articulações
° Queimaduras de 3° grau em qualquer extensão
° Suspeita de lesão inalatória
° Queimaduras circunferenciais
° Queimaduras elétricas, químicas, associadas a politraumatismo
° Queimaduras em pacientes com doenças crônicas, com questões sociais
Queimados
Para quem fazer reposição EV de cristaloide e qual a solução preferencial?
Grandes queimados (> 20%SCQ em adultos e > 15% em crianças
- SRL aquecida
Queimados
Principal parâmetro que norteia os ajustes da reposição volêmica
Diurese
Meta:
0,5ml/Kg/hora para adulto
1ml/Kg/hora para crianças
Queimados
Fórmula para reposição volêmica na criança
3 ml RL x Peso X %SCQ
Se <30 Kg acrescentar glicose pelo risco de hipoglicemia
(4ml se queimadura elétrica)
Queimados
Escarotomia, quando indicar?
Queimaduras profundas (com terceiro grau) circunferências, impedindo ventilação por exemplo.
Queimados
Principal medicação tópica
Sulfadiazina de prata 1%
- hoje comercializado junto com nitrato de cálcio (imunomodulador - inibidor LPC)
* Dermacerium (pomada com os dois juntos)
Queimaduras elétricas
Valor considerado alta voltagem
> 1000 V
Queimaduras elétricas
Resistência tecidual (do maior para o menor)
Osso > pele > músculo > vasos > nervos
*maior resistência = maior dissipação de calor (“queimadura de dentro para fora”)
Quais pacientes com queimaduras elétricas precisam de ECG na admissão?
TODOS!!
E a maioria (principalmente se graves), merecem monitorização contínua
Síndrome compartimentam é uma complicação muito associada a queimaduras …
Elétricas !
Diagnóstico síndrome compartimental
5 P’s
- Pain
- Parestesias
- Poiquilotermia
- Palidez
- Perda de pulso - tardia
*Pressão compartimental > 30 mmHg
Tratamento síndrome compartimental
- Fasciotomia
(Diferente da escarotomia que é indolor pelas queimaduras de terceiro grau, aqui a pele não está queimada então dói muito, fazer em CC sob anestesia)
Hidratação venosa na queimadura elétrica
4ml X peso x % SQC tanto no adulto como na criança
- Meta 1 a 1,5 ml/Kg/h de DU
Queimaduras
Tratamento cirúrgico padrão ouro
Excisão tangencial + enxertia de pele parcial
V ou F
Queimaduras por ácidos são mais graves que por alcalis!
Falso!
Álcalis são piores no geral
Sequela de queimaduras
Contratura
Perda de função pela contração da ferida no processo de cicatrização
Úlcera de Marjolin
CEC invasivo indiferenciado em cicatrizes de queimaduras (principalmente, mas pode ocorrer em qualquer ferida crônica - baixo prognóstico).
Flashburn
Confundida com queimadura elétrica, no flashburn
há a ausência de circulação de corrente elétrica pelo corpo. O mecanismo de lesão é duplo, por dissipação de calor e por contusão
○ Corrente fonte – objeto metálico
○ Tratamento -> lesão ao tratamento da lesão térmica, na dúvida tratar como lesão elétrica.
Nódulo pulmonar é uma lesão pulmonar arredondada de até ____ cm, se maior que isso denomina-se massa pulmonar.
3 cm !
CA de pulmão
Qual a diferença em nódulo sólido, semi-sólido e sub - sólido e qual o mais característico de câncer?
- Sub-sólido: Lesão que possuem algum componente em vidro fosco. Opacidade que permite a visualização dos vasos e brônquios.
- Sólido: Lesão totalmente radiopaca (branca), não conseguimos ver nada em seu interior. Risco intermediário de CA (pode ser benigno).
Semi-sólido: Lesão sólida com porções sub-sólidas (principalmente ao redor). ALTO RISCO DE CA.
CA de pulmão
V ou F
Os nódulos sub-sólidos são os nódulos de maior risco de câncer.
VERDADEIRO.
O adenocarcinoma inicia-se como aparência de lesão em vidro fosco, que vai adquirindo componente sólido com o avançar da doença.
Câncer de pulmão
Fatores de risco relacionados ao paciente
TABAGISMO!
História familiar (síndromes genéticas)
Idade (> 55 – 60 anos)
Sexo feminino (mesmo não tabagistas)
Etnia asiática (principalmente mulheres)
Enfisema pulmonar.
Câncer de pulmão
Fatores de risco relacionados ao nódulo
- Tamanho (> 15 mm)
- Padrão de calcificação (excêntrica - mais sugestivo de malignidade)
- Padrão de crescimento (taxa de duplicação - dobra o tamanho de 6 a 12m)
- Localização (lobo superiores principalmente)
- Bordas (espiculadas / retração pleural)
- Parte sólida + Parte em vidro fosco (semi-sólidos)
Câncer de pulmão
Seguimento nódulo pulmonar sólido
Se < 6mm não precisa de seguimento se baixo risco, se alto risco repete com 1 ano.
Se 6 a 8 mm seguimento de 6 a 12 meses por cerca de 3 anos
Se > 8mm baixo risco repete TC em 3m ou biópsia
Câncer de pulmão
Seguimento nódulo pulmonar sub - solido (todo em vidro fosco)
< 6mm: alta se único. Se múltiplos repetir TC em 6m
6mm ou mais repetir TC em 6m
Lesão cresceu ou SOLIDIFICOU = biópsia
Como biopsiar um nódulo pulmonar?
- Broncoscopia (se for mais central)
Ou - Percutânea (se for periférico)
Ou - Cirúrgica (exceção)
Qual o câncer que mais mata no mundo?
Câncer pulmonar!
Tipos de carcinoma pulmonar não pequenas células (CPNPC)
- Adenocarcinoma (mais prevalente)
- Carcinoma de células escamosas
- Tumor carcinóide
Qual o principal tipo de câncer pulmonar?
Adenocarcinoma!!
O segundo é o carcinoma de células escamosas (ambos são cânceres de não pequenas células)
Carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC)
Tipo de câncer pulmonar, é um tumor neuroendócrino muito agressivo.
- Alta taxa de metástase e Sd da veia cava inferior
- Pacientes muuito tabagistas usualmente
Câncer de pulmão
Tumor carcinóide
Tumor neuroendócrino, porém não de pequenas células.
- Acomete pacientes jovens com sintomas infecciosos e pode não ter relação com tabagismo.
- Atelectasia e lesão endobrônquica (paciente pode sibilar muito, ser confundido com uma asma que não melhora com o tratamento. Hemoptise).
- Diferenciação histopatológico em:
- Típico: menos invasivo, indolente (cresce invadindo a via aérea, a obstruindo)
- Atípico: mais agressivo, com necrose
- Quase sempre tratamento cirúrgico (responde mal a quimio e radioterapia).
Adenocarcinoma de pulmão
- Câncer de pulmão mais prevalente
- É um CA não pequenas células
- Relação com não tabagistas, porém o principal fator de risco ainda é o tabagismo
- Maior relação com Orientais e mulheres jovens
- Relacionado a mutações genéticas: EGFR e ALK o favorecem
Por que rouquidão pode ser um sintoma importante de câncer de pulmão?
Pela invasão tumoral do nervo laringeo recorrente
Tumor de Pancoast
Acometimento tumoral do ápice pulmonar e estruturas adjacentes, que pode causar dor no membro superior, parestesia, além da Sd de claude bernard-horner (anidrose facial ipsilateral, miose e ptose palpebral)
Síndrome de claude bernard-horner
Conceito e Tríade clínica
Interrupção da via simpática cervical
- Anidrose facial ipsilateral
- Miose
- Ptose palpebral
Quais os critérios para ressecção de metástases pulmonares? (4)
- Tumor primário controlado/tratado (obrigatório)
- Todas as metástases podem ser ressecadas (obrigatório)
- Intervalo livre de doença maior que 2 anos (não obrigatório)
- Menos de 4 nódulos pulmonares (não obrigatório).
Exames para estadiamento de câncer pulmonar
- Não invasivos: TC de tórax, PET-TC, TC/RNM de crânio
Se qualquer sinal de metástase ou doença localmente avançada: - Invasivos: EBUS-TBNA, mediastinoscopia e videotoracoscopia
Principal fonte de disseminação do câncer de pulmão
Linfática
Estadiamento do Câncer de pulmão
TNM simplificado
T1: até 3 cm
T2: até 5 cm
T3: até 7cm
T4: > 7 cm
Linfonodo:
10 - 14: N1 se do mesmo lado do tumor
- Mediastinais ipsilateral ao tumor: N2
- Contralaterais ao tumor: N3
M: metástase ou derrame pleural
OBS:
Tis: tumor sem componente sólido
Tmin: 5mm de componente sólido
Pleura visceral: T2
Invasão da parede torácica: T3
Nervo laríngeo (rouquidão: T4)
Câncer de pulmão
Tratamento, se:
- Estágios iniciais + possibilidade de ressecção completa + sem linfonodos mediastinais
Tratamento cirúrgico
Câncer de pulmão
Tratamento, se:
- Elevado risco de doença metastática + apenas uma cadeia linfonodal mediastinal positiva
Tratamento sistêmico (QT ou Imunoterapia) + tratamento cirúrgico.
Câncer de pulmão
Tratamento, se:
- Doença metastática + linfono mediastinal positivo
Radioterapia + tratamento sistêmico (QT, terapia alvo ou imunoterapia)
