CIRURGIA Flashcards
5V ou F
Os traumas penetrantes costumam produzir herniações diafragmáticas maiores que os traumas fechados.
FALSO
O contrário, traumas fechados de alta energia costumam produzir lesões maiores, enquanto nos traumas penetrantes as lesões serão equivalentes ao diâmetro do objeto.
Membro encurtado com rotação lateral sugere…
Fratura de fêmur.
Paciente com disfagia + massa compressiva pulsátil na parede posterior do esôfago, pensar em…
Artéria subclávia direita aberrante levando a disfagia lusória.
Principal distúrbio motor secundário do esôfago
Acometimento esofágico relacionado à esclerose sistêmica.
Úlcera de Cameron
Erosões ou úlceras (sangrantes) dispostas sobre as pregas da mucosa gástrica ao nível do hiato diafragmático, em doentes com hérnias do hiato volumosas.
Aneurisma periférico mais comum
Aneurismas de poplítea.
Massa poplitea hiperpulsátil
Aneurisma de poplítea.
Principal complicação do aneurisma de poplítea
Trombose e ateroembolismo
(Rotura é raro)
Pode comprimir a circulação do membro e precisar de cirurgia de urgência.
Quando operar aneurisma de poplítea eletivamente?
Assintomáticos
Diâmetro maior que 1,5 a 2 cm
Cirugia aneurisma de poplítea eletiva
Stent é exceção pelo local
- Ligadura do aneurisma com enxerto de veia safena ipsilateral
Cirurgia de urgência aneurisma de poplítea
- Indicações
Oclusão aguda do aneurisma de poplítea
Trombose e microembolização de fragmentos
Cirugia de urgência aneurisma de poplítea
- Trombólise local por cateter
- Arteriografia de controle
- Se:
- Leito distal prévio: revasc (enxerto safena ipsilateral)
- Leito distal ocluído: manter trombólise ou amputação primária.
Tronco celíaco (vasos)
- Artéria gástrica esquerda
- Artéria esplênica
- Artéria hepática comum
Artéria gástrica esquerda
Ramos e Irrigação
Geralmente não gera ramos, irriga a
pequena curvatura, é a principal das quatro artérias do estômago!
Artéria esplênica
Ramos e irrigação
Margeia o pólo superior do pâncreas, gerando alguns ramos superiores e inferiores, vascularizando o baço.
Gera um ramo importante: a artéria gastro-omental da esquerda.
Artéria gastro-omental esquerda é ramo da artéria…
Esplênica!
Artéria hepática comum
Irrigação e ramos
Irriga o fígado!
Emite um ramo: artéria gastroduodenal -> artéria hepática própria -> artéria hepática esquerda e direita.
(A artéria gástrica direita, normalmente, é um ramo da artéria hepática própria)
Subtipo mais comum do CA gástrico
Adenocarcinoma.
Qual o sítio mais comum de linfoma no TGI?
Estômag (linfoma MALT e de células B).
Qual linfoma estomacal é mais agressivo
Linfoma difuso de grandes células B!
(Mais parecido com adenocarcinoma, se tiver H Pylori trata, mas a maioria precisa de QT).
V ou F
A gastrectomia está indicada para os linfomas de estômago.
FALSO
Linfomas precisam de tratamento sistêmico. É feita a erradicação do H. Pylori e se necessário QT (principalmente no difuso de grandes células B).
Degastrectomia
Retirar o resto do estômago quando já há uma cirurgia de gastrectomia prévia.
Câncer gástrico familiar
Conduta frente à anomalia genética (mutação da E-caderina - gene CDH1)
Gastrectomia profilática.
Margem cirúrgica gastrectomia
Margem livre
- Tipo intestinal se possível > 5cm
- Tipo difuso tentar > 6 a 10 cm.
Por que a ocorrência de
metástase linfonodal é mais acelerada e mais agressiva no esôfago?
Porque o esôfago não possui serosa!
O divertículo de _______ é um divertículo de pulsão caracterizado pelo aumento da pressão intraluminal do esôfago, predispondo a herniações, geralmente acomete idosos.
Zenker
Por onde há a protrusão do pseudodivertículo de Zenker?
Triângulo de Killian
(triângulo formado pelos músculos tireofaríngeos e pelo cricofaríngeo compondo a base, geralmente quem hernia é o cricofaríngeo).
Limites triângulo de Killian
Triângulo formado pelos músculos tireofaríngeos e pelo cricofaríngeo compondo a base, geralmente quem hernia é o cricofaríngeo.
Principal divertículo de pulsão
Divertículo de Zenker.
Tratamento divertículo de Zenker
- Se < 2cm e assintomáticos = acompanhamento
- Se > 5cm = miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomía ou diverticulopexia.
Quais os divertículos verdadeiros do esôfago?
Divertículos de tração (esôfago médio) - Relacionados a afecções mediastinais, como tuberculose e adenomegalias.
Divertículos epifrênicos
- Divertículos do esôfago inferior (falsos).
- Relacionado a distúrbios motores do esôfago
- Tratamento: fazer diverticulectomia + miotomia ampla.
Causas de distúrbios motores esofágicos
- Esclerose sistêmica – é secundário do esôfago
- Espasmo Esofageano
- Esôfago hipercontrátil (jackhammer)
- Motilidade Esofageana Ineficaz
- Peristalse ineficaz
- Neoplasias (pseudoacalásia).
Paciente jovem com disfagia e que cursa com impactação alimentar e esôfago traqueizado devemos lembrar de…
Esofagíte Eosinofílica!
(Dx por EDA com biópsia e > 15 Eosinófilos/CGA).
Tratamento Esofagíte eosinofílica
Budesonida VO ou antileucotrienos.
Síndrome de Plummer-Vinson (ou Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica) - quadro clínico
Membrana esofágica + anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia!
Geralmente ocorre em mulheres e aumenta o risco de CEC de esôfago
Anel de Schatzki
Anel na transição esôfafo-gástrica (esôfago distal).
Associação com estenose péptica
Principal distúrbio motor primário do esôfago
Acalásia.
Relaxamento incompleto do Esfíncter esofágico inferior está ligado a quadros de …
Acalásia.
Características esofágicas na acalásia
Degeneração progressiva do plexo mioentérico (Auerbach) e submucoso, ocasionando:
● Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior
● Aperistalse do corpo esofágico.
Para o diagnóstico de acalásia quais os primeiros exames?
- EDA (excluir neoplasia frente a um quadro de disfagia)
- Esofagograma baritado (classificação)
- Manometria (padrão ouro).
Classificação de Resende-Mascarenhas I e II (Acalásia)
- I = 4 cm, calibre aparentemente normal, trânsito lento
- II = 4 a 7 cm, aumento pequeno do calibre esofágico, retenção do contraste
Classificação de Resende-Mascarenhas III e IV (Acalásia)
- III = 7 a 10 cm, grande aumento esofágico, com retenção de contraste, atividade motora reduzida
- IV = >10cm, dolicomegaesôfago.
A manometria é o padrão ouro para o diagnóstico de acalásia, quais os 3 principais achados do exame no megaesôfago?
- Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior
- Aperistalse do corpo esofágico
- Pode haver hipertonia do esfíncter esofágico inferior.
Tratamentos possíveis para acalásia grau I de Resende
- Dilatação endoscópica pneumática do esôfago
- Injeção de Toxina Botulínica
- Medicamentoso (Nitrato, Bloqueador de canal de cálcio) - Pouco empregado
- POEM (miotomia endoscópica)
Tratamentos possíveis para acalásia grau II e III de Resende
Cardiomiotomia (Heller) + Fundoplicatura (Pinotti) - padrão ouro
Tratamentos possíveis para acalásia grau IV de Resende
Forma avançada
Esofagectomia!
Outras alternativas em algumas literaturas:
* Cirurgia de Thal-Hatafuko (esofagogastroplastia)
* Cirurgia de Serra Dória
Relaxamento transitório do EEI é característico de que doença?
DRGE.
V ou F
O Helicobacter pylori é fator causal de DRGE
FALSO.
Alterações anatômicas da DRGE
○ Relaxamento transitório do EEI
○ Hipotonia do EEI (menos comum)
○ Alterações anatômicas da TEG (hérnia de hiato).
Sintomas típicos e atípicos DRGE
Típicos: regurgitação e pirose
Atípicos: dor torácica, globus faríngeo, tosse, asma, PNM recorrente, pigarro, estertor, rouquidão
Sintomas de alarme DRGE
- Perda de peso, disfagia, vômitos, hematêmese, familiar primeiro grau câncer do TGI superior, emagrecimento
- Acima dos 45 anos
- Refratariedade ao tratamento clínico.
Quais os achados confirmatórios de DRGE na EDA
- Esofagite C e D de Los Angeles (grau B discutível)
- Estenose péptica
- Esôfago de Barrett (longo: > 3 cm)
- Úlcera.
Se o paciente não apresentar nenhum solicitar a phMetria
Exame padrão - ouro DRGE
ImpedâncioPhMetria.
Diagnostica e indica se o refluxo é ácido ou não
Parâmetro da pHmetria que indica DRGE
pH < 4 em mais de 7% do tempo. Demeester> 14,7.
Qual o papel da manometria na DRGE?
Não dá diagnóstico, mas deve ser feita no pré operatório para descartar distúrbio motor concomitante à DRGE.
Classificação de Los Angeles para esofagite (A, B, C e D)
- A = Erosões < 5mm
- B = Erosões > 5mm, não contíguas
- C = Erosões contíguas envolvendo < 75% da luz do esôfago
- D = Erosões contíguas envolvendo > 75% da luz do esôfago
Tratamento cirúrgico DRGE
Hiatoplastia (reforço no pilar diafragmático) + Fundoplicatura (Nissen/ Lind-Toupet/Dor)
Contraindicações ao tratamento cirúrgico DRGE
- IMC > 28 (ou 30) - Aumento da pressão intra-abdominal = FR
- Se IMC > 35 = Realizar o Bypass
- Cirurgia plástica – Dermolipectomia
- Distúrbio motor esofágico = Fazer a manometria no pré-operatório
Parâmetros preditivos de bons resultados do tratamento cirúrgico
- Refluxo ácido patológico
- Sintomas típicos
- Boa resposta ao tratamento clínico com IBP
Hérnia de Hiato
Tipo 1 – por deslizamento
90% dos casos!!
Alargamento do hiato esofágico associado a diminuição do tônus da membrana frenoesofágica = porção intra-abdominal do esôfago e parte do estômago desliza para o tórax pela JEG
Hérnia de Hiato
Tipo 2 - Rolamento
Paraesofágica - a JEG permanece em sua localização normal enquanto uma parte do fundo estômago hernia acima do diafragma.
Hérnia de Hiato
Tipo 3 - paraesofágica mista
A JEG é deslocada para o tórax com uma grande porção do estômago.
Hérnia de Hiato
Tipo 4 - paraesofágica hérnia mista
Presença de outras vísceras, como cólon, delgado, baço, pâncreas ou volvo gástrico.
TTO
1. Paciente com hérnia de hiato associada com DRGE
2. Paciente com hérnia de hiato volumosa, com disfagia ou empachamento
3. Paciente com hérnia com complicações, como úlcera de camaron ou volvo
4. Paciente com hérnia de hiato assintomática
- Depende do tratamento do refluxo!
- Cirurgia (hiatoplastia com fundoplicatura)
- Cirurgia
- Expectante
Esôfago de Barret
Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar/ intestinal (Metaplasia intestinal)
Fatores protetores do esôfago de Barret
○ Negros
○ Infecções H. pylori
○ Consumo moderado de vinho.
Indicação cirúrgica no esôfago de Barret
Pacientes refratários ao tratamento por IBP com aumento do tamanho, manutenção dos sintomas ou piora da displasia em vigência do tratamento com IBP.
Seguimento pacientes com Barret
Sem displasia e com displasia de baixo grau
○ Sem Displasia:
Seguimento endoscópico a cada 3 anos.
○ Displasia de Baixo Grau:
- Confirmar por 2 patologistas
- Tratamento endoscópico (mucosectomia ou Ablação por Radiofrequência)
- Pacientes podem ser seguidos por EDA a cada 6m, após otimização do tratamento clínico, para se tentar observar redução da displasia.
Seguimento geral pacientes com Barret
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) + Biópsias (protocolo Seattle) – 4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia intestinal.
A colite esclerosante está associada a qual doença intestinal?
Retocolite ulcerativa
Quais os dois principais tipos de câncer de esôfago?
Carcinoma espinocelular
Adenocarcinoma
Fatores de risco para Carcinoma Espinocelular de esôfago
- Tabagismo
- Etilismo
- Bebidas Quentes
- Acalásia
- Tilose
- H. Pylori
- HPV 16 e 18
Principais fatores de risco do adenocarcinoma de esôfago
- DRGE
- Barret
- Uso de bifosfonatos
Exames iniciais para diagnóstico de CA de esôfago
EDA com biópsia, porém para o diagnóstico do carcinoma espinocelular se houver suspeição o ideal é EDA com cromoscopia (lugol - as áreas suspeitas são as iodonegativas, não coradas).
Exames para estadiamento CA de esôfago
- TC de tórax, abdome e pelve
- PET - TC
- ECO - EDA (se tumor precoce)
- No CEC precisa predir laringo-traqueo-broncoscopia (são tumores altos).
O que é câncerização de campo?
Tumores de esôfago alto (CEC) estão próximos a outras estruturas da via aérea então há a necessidade de investigação de laringe, bronquios para ver se o acometimento não se estendeu.
Campos de células aparentemente normais mas que apresentam aberrações a nível molecular, á volta do carcinoma de células escamosas, particularmente no trato aerodigestivo superior, provavelmente relacionado à exposição a carcinogéneos.
Quais os tumores de esôfago irresecáveis?
Os que infiltram em traqueia, coluna e aorta.
TTO = QRT + paliação na maioria das vezes
Tratamento CA de esôfago restrito à mucosa (T1aN0)
Tratamento endoscópico (mucosectomia, se até 2cm), ESD (resseção da camada submucosa por endoscopia).
Tratamento CA de esôfago restrito à submucosa (T1bN0)
Esofagectomia upfront (sem quimioterapia peri operatória)
Tratamento CA de esôfago ressecável
T3/T4a ou N+
Quimio-radioterapia neoadjuvante
+
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia em 2 ou 3 campos e reconstrução com Tubo Gástrico - SEMPRE, mesmo se o tumor sumir com neoadjuvancia.
Qual artéria irriga o tubo gástrico?
Gastro-omental
Classificação de Siewert para adenocarcinoma esofágico - TEG - gástrico
Siewert 1, 2 e 3
Ponto 0 = TEG
* Siewert 1: de 5cm acima da TEG até 1cm acima - ESÔFAGO
* Siewert 2: de 1cm acida da TEG até 2cm abaixo - Adenocarcinoma da TEG (cardia)
* Siewert 3: de 2cm abaixo a 5 cm abaixo da TEG - GÁSTRICO (subcárdicos)
TTO Adenocarcinomas de esôfago Siewert 1 e 2
Esofagectomia com linfadenectomia em 3 campos
*Em alguns lugares também é feito a gastrectomia total dos S II
* Se no 1 tiver esofagectomia + gastrectomia polar também está certo (porção do estômago para fazer a reconstrução)
TTO Adenocarcinomas de esôfago Siewert 3
Gastrectomia total com linfadenectomia a D2
Principal complicação pós-esofagectomia
Fístula da anastomose cervical (cerca de 6 semanas dps: febre, taquicardia, alteração do conteúdo do dreno)
TTO = continuar com o dreno + ATB
Método mais sensível para o diagnóstico de litíase biliar
USG de abdome
Tríade de Riagler
- Aerobilia
- Distensão do delgado
- Cálculo na FID
ÍLEO BILIAR
O que é íleo biliar?
Obstrução mecânica intestinal pela impactação de cálculos biliares no TGI através de uma fístula biliodigestiva.
Paciente de 35 anos submetida à cirurgia bariátrica, a Sleeve (gastroplastia vertical), há 6 meses evoluindo com sensação de fraqueza ao executar suas tarefas diárias. Qual condição clínica está mais associada a essa modalidade cirúrgica e é compatível com as queixas dessa paciente?
A ressecção vertical do estômago pode causar deficiência do fator intríseco por remoção de parte das células parietais levando a menor absorção de vitamina B12 e ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
Qual a conduta inicial e secundária frente a uma diástase abdominal secundária pós gestação ou consequência da obesidade?
Inicial: perda de peso, fortalecimento da musculatura abdominal, exercícios físicos.
Secundária: plicatura de retos abdominais sem tela em casos leves e com tela em casos graves.
Paciente submetida a funduplicatura a Nissen por DRGE e hérnia hiatal evolui com disfagia para sólidos nos primeiros 10 dias após cirurgia. Qual a conduta a ser tomada?
Pacientes submetidos a esse procedimento podem apresentar algum grau de disfagia para sólidos por ate 12 semanas, a conduta é ter calma, regredir a dieta para líquida e pastosa, adicionar prócinéticos e corticoides, acompanhar, aguardar o edema passar para poder considerar falha terapêutica.
Mulher de 19 anos apresenta episódios de diarreia profusa com rubor facial e queixa de perda de 8 kg, atualmente seu peso é 43 kg, IMC 16. Na investigação, foi detectada uma elevação de cálcio sérico e calcitonina. Qual exame de imagem, inicialmente, deve ser solicitado para esclarecimento dessa condição?
Diarreia + rubor facial direcionam o raciocínio para síndrome carcinoide e, a perda de peso, reiteram a hipótese de câncer.
Qual tumor leva a aumento da calcitonina? carcinoma medular de tireoide! Por isso o exame inicial deve ser USG de tireoide.
Qual sinal semiológico relativo a percussão dolorosa do gradil hepático e o que ele indica?
Sinal de Torres Homem e Abscesso hepático
Qual a principal complicação associada a trombose de veia esplênica?
Hipertensão portal segmentar/pré-hepática -> varizes de fundo gástrico -> HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA!
Paciente de 11 anos com hérnia inguinal provavelmente é Nyrus ___?
Nyrus I
Hérnia indireta, típica da infância, com anel inguinal < 2 cm = Nyhus I
Medicação empregada na tentativa de reduzir os efeitos do sangramentos causados por uso crônico de Varfarina
Fitomenadiona (vitamina K)
Paciente jovem com aumento testicular indolor pensar sempre em …
Tumor de células germinativas.
A estenose de carótida pode causar AVE por 2 mecanismos, quais são eles?
Hipofluxo e ateroembolismo (+ frrequente).
O diagnóstico por USG da estenose de carótida se dá pela velocidade do fluxo na artéria (quanto maior a estenose > velocidade), qual a velocidade de uma estenose de até 50% e de 70% e quando operar paciente assintomático?
Estenose até 50% = velocidade de 125cm/s
Estenose até 70% = velocidade de 230cm/s
Para operar paciente assintomático a estenose tem que ser de 230cm/s para mais.
Tratamento clínico estenose de carótida
Controle de comorbidades e controle de fatores de risco + AAS + estatina
Quais os limites superior, medial e inferior do triângulo de Halsselbach?
- Vasos epigástrico inferiores
- Borda lateral da bainha do reto abdominal
- Ligamento inguinal
Marcador tumoral relacionado ao câncer de pâncreas
CA 19-9
O tipo histológico mais frequente dos sarcomas retroperitoniais é:
Lipossarcoma
Quais as metas laboratoriais após início do tratamento de pancreatite aguda usadas pra monitorização da melhora? (5)
- Redução da ureia
- Redução da hemoconcentração (hematócrito)
- PAM 65-85
- Diurese > 0,5ml/Kg/h
- FC < 120
Manobra/Sinal de Lapinsky
Descreva e diga para que deve ser usada
Dor à compreensão da FID e extensão do MID (elevação do membro esticado) - útil na avaliação de apendicite retrocecal
Sinal de Jobert
Perda da macicez hepática na percussão com hipertimpanismo, indicando presença de ar local (pneumoperitônio)
Particularidade de pacientes asiáticos em relação à diverticulite
Possuem mais diverticulite à direita
IMC
Baixo peso e peso normal
Baixo peso < 18,5
Normal 18,5 - 24,9
IMC
Sobrepeso e obesidade grau 1
Sobrepeso 25 - 29,9
Obesidade G I 30 - 34,9
IMC
Obesidade G II, III (mórbida), superobeso, super superobeso
O G II 35-40
O G III (mórbida) 40 -50
Superobeso 50 - 60
Super superobeso > 60
Critérios gerais para cirurgia bariátrica
- Ausência de doenças psiquiátricas e endocrinológicas
- Sem uso de drogas ilícitas
- Tratamento clínico prévio por pelo menos 2 anos
- > 18 ou se entre 18-16 ter RX demonstrando epífise consolidada e avaliação pediátrica
IMC > 40 (obesidade grau III - mórbida) ou
IMC entre 35 e 40 + comorbidades
ou
IMC 30-35 + DM2 refratário (com até 70 anos, menos de 10a do dx de DM2 e refratariedade ao tto atestado por 2 endócrinos)
Indicações de IMC relacionadas à bariátrica
IMC > 40 (obesidade grau III - mórbida) ou
IMC entre 35 e 40 + comorbidades
ou
IMC 30-35 + DM2 refratário (com até 70 anos, menos de 10a do dx de DM2 e refratariedade ao tto atestado por 2 endócrinos)
Atualização americana de IMC para bariátrica 2022
A partir de qual IMC está liberada a cirurgia?
IMC >= 35 (obesidade G II)
IMC 30 + doença metabólica
Ainda não é consenso no BR, mas pode cair
Principais contraindicações para cirurgia bariátrica
- Etilista
- Cirrose com HP e varizes esofágicas
- Psicose grave
- Depressão grave
- Doença pulmonar em estado avançado
- Impossibilidade de entender o procedimento e os cuidados pós op
GRELINA
O que é e o que acontece com ele pós bariátrica?
Hormônio da fome, produzida pelo fundo gástrico, pelas células oxínticas.
Diminui com a bariátrica
GLP1
Função, relação com bariátrica
Hormônio produzido pelo íleo, possui efeito incretínico, aumenta saciedade, reduz produção de glicose no fígado.
AUMENTA COM A BARIÁTRICA AJUDANDO BASTANTE NA PERDA DE PESO
Peptídeo Y
Funções e relação com a bariátrica
Diminui o esvaziamento gástrico promovendo saciedade (reduz também o efeito da grelina - fome)
Aumenta com a bariátrica
Quais hormônios diminuem e quais aumentam após bariátrica
GRELINA - diminui (o único que diminui)
GLP1 - aumenta
PEPTÍDEO Y - aumenta
Pré-operatório de bariátrica, cuidados necessários
- Redução do peso (se reduzir pra um IMC que não seria mais indicação cirúrgica opera mesmo assim pq só reduziu pro pré op)
- Avaliação cardíaca, pulmonar
- Cessar tabagismo (12s) e ACO (1m)
- EDA, USG, espirometria, RX de tórax, densitometria óssea (se > 60a), phmetria se sintomas de DRGE e Cir programada de gastrectomia vertical (ela piora DRGE)
Tipos de procedimentos bariátricos
Restritivos (ex: balão gástrico - restrição mecânica à passagem de alimentos, diminuem a capacidade do estômago)
Predominantemente disabsortivos (ex: derivação biliopancreatica - diminuem a absorção de nutrientes no delgado)
Procedimentos mistos (ex: bypass Y de Roux - restringem o estômago e diminuem absorção)
Bariátrica
Quais os procedimentos restritivos?
- Balão gástrico: ponte para outra cirurgia, tempo max de 6 meses, colocado por EDA, muitos sintomas adversos e pra retirar tem que ter IOT pelo risco de broncoaspirar
- Banda gástrica: anel para apertar o estômago e induzir disfagia. Não é mais usado.
- Gastrectomia vertical ou Sleeve: remove a maior porção do corpo e fundo gástrico. Além de efeito restritivo tem efeito neuroendócrino promovendo redução de GRELINA e aumento do GLP1 e peptídeo Y
- Gastroplastia vertical anelada (Mason): separa o fundo gástrico do resto do estômago e coloca um anel para disfagia. NÃO É MAIS USADA.
Gastrectomia vertical ou Sleeve:
Técnica bariátrica restritiva que remove a maior porção do corpo e fundo gástrico, fazendo um tubo gástrico.
Além do efeito restritivo tem efeito neuroendócrino promovendo redução de GRELINA e aumento do GLP1 e peptídeo Y.
Cirurgia mais realizada no mundo.
Bariátrica
Quais os procedimentos predominantemente disabsortivos?
- Cirurgia de Scopinaro: gastrectomia distal com anastomose em Y de Roux com ílio distal. Muita disabsorção, diarreia, desnutrição. Não é mais utilizada.
- Duodenal Switch: gastrectomia vertical + grampeamento da primeira porção do duodeno. Enterre teto anastomose entre alça alimentar e biliopancreatica à 100 cm da válvula ileocecal. Também causa complicações como desnutrição, porém menos que a de Scopinaro. Ainda é usada.
Bariátrica
Quais os procedimentos mistos?
- Bypass em Y de Rous: pouch gástrico e anastomose com alça jejunal. Encontro de alça alimentar (100cm) e biliopancreatica (100cm) - (alça comum de aproximadamente 300cm), diminuindo muito à desabsorção. Cirugia mais realizada no Brasil.
- Mini gastric bypass: pouch gástrico 30ml + anastomose em doudeno. Cirurgia mais rápida, não há enteroanastomose.
- Cirurgia de Santoro: gastrectomia vertical com bipartição do trânsito instrstinal, reduz o risco de deficiência de vitaminas (Faustão)
Bypass gástrico em Y de Roux (Robi-Capella):
Realizado um pouch gástrico e anastomose com alça jejunal. Encontro de alça alimentar (100cm) e biliopancreatica (100cm) - (alça comum de aproximadamente 300cm), diminuindo muito à desabsorção.
Cirugia mais realizada no Brasil.
Quais as duas principais cirurgias bariátricas e quando optar por cada?
Bypass em Y de Roux e Gastrectomia vertical
Bypass: DM2, síndrome metabólica, DRGE, superobesos.
Gastrectomia vertical: extremo de idade, hérnia incisional gigante, osteoporose, esteatose pós transplante hepático, uso de anticoagulantes, comorbidades (hepatopatia, DRC, DII), em supersuperobesos pode ser usada como ponto para o bypass.
Principais complicações do BYPASS
Fístula pós baypass gástrico
Sangramento TGI
Obstrução (bridas, hérnias internas)
Reconstrução incorreta da alça de Roux
Dumping
Principais complicações Sleeve gástrico
Fistula
Estenose da incisura angular
Sangramento da linha de grampo
Trombose da veia porta
Dumping
Paciente 24h pós CPRE com dor abdominal, náusea e vômitos, 1.200 de leucócitos e TC com mínima quantidade de ar periduodenal, é indício de ….
Perfuração duodenal, uma complicação da CPRE junto com colangite, pancreatite, sepse e hemorragia.
A conduta diante da perfuração duodenal é conservadora (ATB + jejum + nutrição parenteral)
Doença de Ormand
Fibrose retroperitoneal (ao redor da aorta abdominal, ilíacas e às vezes ureter e órgãos abdominais), na maioria das vezes idiopática.
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
A partir de que dia ocorre e quais os sinais e como fazer diagnóstico
A partir do quinto dia
Exame físico não confiável pela gordura
Sinais sugestivo:
Derrame pleural unilateral + distensão abdominal, conteúdo turvo do dreno, taquicardia
DX: TC de abdome e pelve com contraste EV e VO / pode fazer azul de metileno se tiver dreno, pode-se fazer EED se não tiver TC
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
A partir de que dia ocorre e quais os sinais e como fazer diagnóstico
A partir do quinto dia
Exame físico não confiável pela gordura
Sinais sugestivo:
Derrame pleural unilateral + distensão abdominal, conteúdo turvo do dreno, taquicardia
DX: TC de abdome e pelve com contraste EV e VO / pode fazer azul de metileno se tiver dreno, pode-se fazer EED se não tiver TC
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
A partir de que dia ocorre e quais os sinais e como fazer diagnóstico
A partir do quinto dia
Exame físico não confiável pela gordura
Sinais sugestivo:
Derrame pleural unilateral + distensão abdominal, conteúdo turvo do dreno, taquicardia
DX: TC de abdome e pelve com contraste EV e VO / pode fazer azul de metileno se tiver dreno, pode-se fazer EED se não tiver TC
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
Qual o local que mais surge fístula?
Na anastomose do pouch com o jejuno (gastrojejunostomia)
Complicações pós bariátrica
Fístula/Deiscência
Tratamento
● Paciente estável
- Jejum + NPT + ATB + Hidratação
○ TC
○ Drenagem (se já tem dreno -> manter, se coleção -> drenagem percutânea)
○ Papel importante do vácuo endoscópico
● Paciente instável
○ Todas as etapas clínicas acimam + cirurgia por laparoscopia, de preferência, para drenagem e lavagem
da cavidade
*Rafia é conduta de exceção
Complicações pós bariátrica
Sangramento pós BYR
Clínica, locais e CD
Se for na bolsa gástrica: hematêmese + melena (intraluminal - CD = EDA para tratar)
Se for na anastomose ou no estômago excluso: melena (intraperitoneal - sangue saindo do dreno - cirurgia)
Geralmente os sangramentos são autolimitados, essas condutas são se graves, se leves = observar.
Complicações pós bariátrica
Nos casos de obstrução do TGI após Bypass em Y de Roux temos que pensar em…
Hérnia interna
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - conceito
Complicação tardia obstrutiva do TGI
Passagem de conteúdo de alça por algum espaço que não existiria normalmente, passou a existir com a cirurgia (fica presa em alguma porção do meso)
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - diagnóstico
A suspeita deve ser sempre clínica, caso tenha clínica de abdome obstrutivo pós bypass e se a tomografia vier sem
alterações, devemos proceder com uma laparoscopia para checar as brechas.
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - locais de obstrução
A - Hérnia pela alça alimentar e o espaço no mesocólon transverso (atualmente subimos a alça alimentar pré-mesocólon - não obstrui mais)
B – Hérnia de Petersen, entre o mesocólon transverso e o mesentério da alça alimentar
C – Hérnia entre o mesentério da alça biliopancreática e o da alça alimentar
Complicações pós bariátrica
Hérnia interna - sintomas
Sintomas obstrutivos intermitentes (o intestino delgado pode intermitentemente herniar e voltar para o local habitual)
● Náuseas e vômitos
● Dor abdominal pós-prandial (Geralmente no quadrante superior esquerdo)
Complicações pós bariátrica - Sleeve
Fístulas pós gastrectomia vertical
Local mais comum e tratamento
○ Local mais comum: Ângulo de Hiss (associado a estenose do antro)
○ No antro (menos comum - relacionado com a linha de grampo)
Tratamento: Clínico e/ou:
- Prótese endoscópica (para recobir e fechar a fístula)
- Vácuo endoscópica (mais usado!!)
- Se distal (antro) pode-se transformar o sleeve em Bypass ou Mini Gastric Bypass
Complicações pós bariátrica - Sleeve
Estômago em ampulheta - estenose na incisura angular)
Definição e tratamento
Má confecção do sleeve (estenose no antro)
○ Tratamento
- Dilatação endoscópica
- Prótese autoexpansível metálica recoberta
- Transformar em Bypass gástrico nos casos graves (ou Mini Gastric Bypass)
Complicações pós bariátrica (Sleeve)
Trombose da veia porta
Fisiopatologia e conduta
○ Mais correlacionada com GV (Bypass não causa)
○ Alteração do fluxo portal pela gastrectomia (desidratação pós op)
○ Lesão térmica da veia esplênica
(Anticoagular, enoxaparina seguida por warfarina)
Reposições necessárias pós bariátrica
○ Carência de vitamina e Fe (mais comum no BGYR)
Repor:
● Vitamina B12, A e D
● Carbonato de cálcio
● Sulfato ferroso
● Ácido fólico
Complicações pós bariátrica
Colecistite e coledocolitíase
Por que ocorrem e como tratar
O rápido emagrecimento pós bariátrica predispõe a formação de cálculos.
Se coledocolitíase em paciente que realizaram BGYR o tratamento deve ser via CPRE transgástrico preferencialmente VLP (o endoscópio tem que entrar pelo estômago excluso e não pela boca)
Complicações pós bariátrica
Dumping
Causas e sintomas
Ocorre mais comumente no BGYR por alimentos ricos em açúcar e gorduras e/ou passagem rápida do alimento do estômago para o intestino delgado
Sintomas vasovagais
● Náuseas
● Diarreia
● Flushing
● Sudorese
● Irritabilidade
● Tremores
Complicações pós bariátrica
Dumping precoce
Ocorre até 30 minutos após alimentação
- Manifestações gastrointestinais + vasomotoras
● Devido distensão + reflexo vasovagal
- Tratamento: dieta fracionada + diminuir dose de carboidratos
Complicações pós bariátrica
Dumping tardio
Ocorre após 3 horas da alimentação pela alta liberação de insulina levando a hipoglicemia (predomínio de manifestações vasomotoras)
- Tratamento
● Dieta fracionada
● Diminuir dose de carboidratos
● Acarbose ou Octreotide
GIST
Tumor derivados da célula de Cajal
Mais comum no estômago (60-70%). Outros locais: intestino delgado (20-25%), cólon e reto (5%), e esôfago (menos que 5%)
Sintomatologia: HDA; massa epigástrica; saciedade precoce.
É uma lesão subepitelial (faz diagnóstico diferencial com outros tumores subepiteliais: Leiomioma, Leiomiossarcoma, Lipoma, Schwannomas, Tumor Glômico e Pâncreas ectópico).
GIST
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta com presença lesões recobertas por mucosa normal e umbilicadas.
Confirmação por: ecoendoscopia para identificar o tumor na camada muscular + PAAF.
Não se deve fazer biópsia:
○ Pode pegar amostra apenas células da mucosa
○ Pode romper a cápsula do GIST - Pior prognóstico
GIST
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta com presença lesões recobertas por mucosa normal e umbilicadas.
Confirmação por: ecoendoscopia + PAAF (para ver genes - principal CD117 positivo)
*não se deve fazer biópsia - pode romper a cápsula do GIST - Pior prognóstico.
GIST
Tratamento
- Tumores menores (<2cm) = acompanhar clinicamente para observar o crescimento
- Tumores > 2cm = cirurgia com ressecção com margens livres, sem linfadenectomia
TIPO 1: FUNDO GÁSTRICO + GRANDE CURVATURA
○ Grande curvatura = ressecção cunha
○ Parede posterior = Endogastro cirurgia
TIPO 2: PRÉ-PILORP + ANTRO
○ Gastrectomia parcial/antrectomia (não pode fazer ressecção em cunha)
TIPO 3: CURVATURA MENOR
○ LECS (ressecção combinada EDA + laparoscopia)
*Não faz linfadenectomia (só dissemina hematológicamente)
Subtipo mais comum do câncer gástrico
Adenocarcinoma
Linfomas do TGI
Principal local de aparecimento e tipos
Correspondem a 5-10% dos tumores malignos do estômago, delgado e cólon
○ O estômago é o sítio mais comum de linfoma extranodal
- Estômago (50-70%) > delgado (10-30%) > cólon (5-10%)
Principais tipos de linfomas gástricos: MALT e linfoma difuso de grandes células B
Linfomas do TGI
MALT
Tipo de linfoma não Hodgkin
● 62-90% dos casos é associado a H. pylori (cepa CagA)
○ Surge a partir do estímulo antigênico crônico (contato direto com a bactéria)
● Fator de risco: imunodeficiência, radiação, H. pylori, herpes vírus, VHC, EBV, agentes químicos
● Tratamento
○ 1ª linha: erradicar HP (mesmo negativo)!!!
○ 2ª linha: radioterapia
○ Alternativas: quimioterapia, imunoterapia
Linfoma difuso de grandes células B
É o linfoma mais agressivo do estômago (pode surgir a partir do MALT)
H. pylori presente em 25-38% dos casos (muito menor do que o MALT), sendo o papel do HP neste linfoma controverso
Normalmente apresenta doença mais avançada e mais sintomas sistêmicos (mais parecido com o adenocarcinoma)
Tratamento: QT + Imunoterapia + Erradicação do HP se presente na biópsia.
Linfomas do estômago
Aspecto endoscópico, diagnóstico, estadiamento e seguimento
○ Podem ser multifocal
○ Possuem aspecto endoscópico variável - podem simular úlcera péptica, lesão polipóide e linite.
○ Se suspeita: biópsia gástrica com histologia.
○ Caso confirmado devemos proceder com o estadiamento: EF + TC TAP + HMG, DHL + Biópsia Medula Óssea + EUS
Seguimento (MALT e difuso de grandes células B)
○ Avaliar cicatriz: checar erradicação do HP
○ Risco para adenocarcinoma mais de 6x - EDA 6/6m até regressão histológica (pode levar 2-5 anos)
Trauma de bexiga
Quais os tipos? Como suspeitar e como tratar?
- Lesão intraperitoneal de bexiga: associada a traumas contusos, hematúria, extravassamento de contraste pela bexiga via cistografia retrógrada, exploração cirúrgica com cistorrafia.
- Lesão extraperitoneal de bexiga: geralmente ocorre por fratura óssea (pelve) que acaba lesando a bexiga, tratamento SVD por 10 a 14 dias.
O que visualizamos no espaço de Morrison no FAST?
Fígado e rim.
Síndrome de Mirizzi
Rara complicação da colelitíase crônica - obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco por compressão extrínseca ou por processo inflamatório no ducto, ambos pela impactação de cálculos presentes no infundíbulo vesicular ou no ducto cístico.
V ou F
A cirurgia minimamente invasiva da vesícula biliar diminui a incidência de lesões da via biliar.
Falso.
Aumenta a chance de lesão de via biliar e é preferível no obeso pela dificuldade de acesso e fechamento de parede abdominal na abordagem aberta.
Cirurgia de Hartmann
Retossigmoidectomia com colostomia
Qual câncer mais prevalente no homem e qual câncer com maior mortalidade no homem.
Mais prevalente: próstata
Maior mortalidade: pulmão
Fatores de risco CA de próstata
- Histórico familiar
- Idade
- Prostatite de repetição
- Mutação no gene BRCA 2
- Raça negra
*fake news: tabagismo, testosterona, masturbação.
Rastreamento CA de próstata
- PSA (> 2,5 não é específico para câncer, pode se alterar em outras situações. E, o paciente pode ter câncer com PSA normal)
- Toque retal
SBU:
- início 50 anos e término 75 anos
- se negros e histórico familiar: começar aos 45 anos
A maioria das neoplasias de próstata então na zona _____
Periférica
Situações que elevam o PSA
- HPB
- Prostatite
- Toque retal
- SVD
- Ejaculação
Que reduzem o PSA
- Finasterida
- Obesidade
Densidade do PSA
Cálculo e valor de referência
PSA / Volume da próstata
Se < 0,15 tranquiliza, se maior quer dizer que tem muito PSA para pouco volume de próstata - investigar
Relação PSA
Cálculo e cortes
PSA L / PSA T
< 15% : preocupa, maior risco
15-25%: duvidosa
> 25%: grande chance de ser HPB
Velocidade PSA
PSA aumentar > 0,75 ng/ml ao ano sugere quadros _____
Benignos (infecção, manipulação)
Válido para PSA T entre 4 e 10.
Relação PSA L/T < 18% + PSA T > 2 + densidade de PSA > 0,15
Qual a conduta?
Biópsia
Diagnóstico CA de próstata
Estadiamento T (toque)
Toque normal: T1
Nódulo: T2
Endurecida: T3
Pétrea: T4
Diagnóstico CA de próstata
Toque retal + RNM + biópsia de próstata (sistemática ou guiada - RNM)
Escore de Gleason e ISUP
1, 2, 3 (já considerado CA), 4 e 5
Pegar os dois padrões mais frequentes nos fragmentos da biópsia analisados, classificar de 3 a 5 e somar.
ISUP 1 = Gleason <= 6 (único baixo risco)
ISUP 2 = G 3 + 4 = 7
ISUP 3 = G 4 + 3 = 7
ISUP 4 = 4 + 4 = 8
ISUP 5 = 4 + 5 ou 5 + 5 = 9 ou 10
Câncer de próstata
Tratamento - Watchful Waiting
- TTO paliativo
- Personalizado
- Alívio dos sintomas, melhorar QV
- Expectativa de vida < 10 anos
- Qualquer estádio
Câncer de próstata
Tratamento - Vigilancia Ativa
- TTO curativo, pré definido
- PSA, RNM e BX
- Expectativa de vida > 10 anos
- Minimizar sequelas
- Paciente precisa ser baixo risco
CA de próstata
Tratamento CA localizado
Sobrevida > 15anos?
Se sim
- Baixo risco = Vigilância ativa (principal) ou prostatectomia ou radioterapia
- Se intermediário ou alto = prostatectomia ou radioterapia + bloqueio hormonal
Critérios CA de próstata baixo risco
- PSA até 10
- Gleason até 6 (ISUP 1)
- T1 (tumor não aparente ao toque) até T2a (nódulo até metade de um lobo prostático)
*candidatos a vigilância ativa
Prostatectomia radical
Retira toda próstata e a cápsula prostática - para CA (para HPB não é radical)
Tratamento CA de próstata metastático
CASTRAÇÃO (bloqueio androgênico)
Orquiectomia ou farmacológica (agonistas de GnRH)
- Leva a: disfunção erétil, perda de massa óssea, aumento do RCV
Quimioterapia
Drogas - Alvo
Seguimento pós TTO CA de próstata
Se prostatectomia
- PSA Zerado, se aumentar > 0,2 - RECIDIVA BIOQUÍMICA
Se radioterapia
- Nadir PSA 1 a 2, se aumentar 2 pontos acima do Nadir - RECIDIVA BIOQUÍMICA
Se recidiva bioquímica - reestadiar, buscando metástases (TC, cintilografia óssea e PET - PSA)
Se sobrevida > 10-15 anos?
- Se não: watchful waiting
- Se sim: cirurgia ou radioterapia (o que você não fez na primeira vez) se localizado, se metastático: castração ou terapia sistêmica.
Urotélio
Camada de epitélio pseudoestratificado que recobre bexiga até a pelve renal, formando todo o ureter.
Tumores de bexiga - A maioria é superficial.
V ou F
Verdade
80% superficiais e 20% músculo invasivo
Fatores de risco
CA de bexiga
TABAGISMO!!!
- Radioterapia pélvica
- Exposição a aminas aromáticas (corantes, borracha, petroquímica)
- Esquistossomose com a variante do Egito (não é comum no BR)
Sinais e sintomas câncer de bexiga
- HEMATÚRIA (>3 hemácias por campo)
Principalmente macroscópica - Disuria persistente
- Polaciúria
- Ureterohidronefrose
Exame de imagem padrão ouro para CA de bexiga
Urotomogtafia com contraste EV em 3 fases (arterial, venosa, excretora)
Hematúria microscópica
Critérios para classificação como baixo risco e conduta
- Não fumante
- < 10 hemácias por campo
- H < 40a e M < 50a
CD: repetir EAS em 6 meses, se persistir USG + cistoscopia (pode fazer no baixo risco citologia oncótica)
Hematúria microscópica
Critérios para classificação como risco intermediário e alto e conduta
Intermediário:
- tabagista (< 30 M.A.)
- < 25 hemácias por campo
- idade < 60a
CD: USG + cistoscopia
Alto:
- > 30 M.A.
- > 25 h.p.c.
- idade > 60a
CD: uroTC + citoscopia
No risco intermediário e alto não se faz citologia oncótica
Diagnóstico câncer de bexiga
Após USG + citoscopia ou UROTC -> anatomopatológico por ressectoscópio (a biópsia tem que ter todas as camadas inclusive a muscular)
Tratamento CA de bexiga
- Tumores de baixo risco
- Tumor solitário, Ta (tumor somente do endotélio), <3cm, displasia de baixo grau
CD: ressecção + quimioterapia intravesical DU + cistoscopias a cada 3m, 1a e 5a
*Moderado risco
CD: BCG por 1 ano + cistoscopia 3m, 6m, 1a
*Alto risco
- Carcinoma In situ
- T1(invade subepitelial)/TaG2G3
- Múltiplas lesões > 3cm
- BCG por 3 anos + citoscopia a cada 3m por 2 anos
A partir de T2 (invade muscular):
CISTECTOMIA RADIAL
- reconstrução com neobexiga ortotópica (continência) ou conduto ileal Bricker (ostomia)
Ingesta de cáusticos
Manejo inicial
- Definir o tipo de substância, a quantidade e a quanto tempo ocorreu a ingesta.
- Está em jejum (EDA só se jejum)
- Disfagia?
- Se estridor = acometeu via área (IOT e TC)
- EDA de urgência (24 a 48h)
- NÃO INDUZIR ÊMESE
- NÃO BEBER ÁGUA
- NÃO PASSAR SNG
Tratamento da ingestão de cáustico
Zargar 0: eritema leve de mucosa (observação abreviada e alta com dieta)
Z 1: eritema e edema em mucosa (observação por 24h + IBP + dieta líquida por EDA progredindo pra VO
Z 2a: erosões superficiais = Z1 (observação por 48h)
Z 2b: erosões profundas (UTI + IBP + SNE + ATB + CE)
Z 3a: necrose + úlceras profundas = Z2b e considerar cirurgia
Z 3b: necrose extensa = Z2b + cirurgia
Analgesia
Corticoide (reduz dor, mas não evita estenose)
Se estenose (2-4sem após ingestão): dilatação endoscópica espaçada pelo resto da vida
Esôfago de Barret
Substituição meta plástica do epitélio escamoso por colunar (intestinal)
Rastreio Barret
- DRGE + 3 ou mais fatores de risco
(Homem, > 50 anos, branco, obesidade, tabagista, História familiar)
Se rastreio neg = não repetir
Se esofagite LA grau B repeti EDA em 8-12sem após IBP
Tratamento Barret
Baseado no grau de displasia
Indeterminada para presença de displasia
- Confirmar com 2 patologistas
- IBP 2x/dia + EDA em 6m
Sem displasia
- Barret < 3cm = EDA 5 anos
- Barret > 3cm = EDA 3 anos
Displasia de baixo grau
- Vigilancia (6m e 12m) ou tratamento
Displasia de alto grau ou adenocarcinoma precoce T1a
- Tratamento endoscópico
TTO
- MEV
- Farmacológico: IBP + AAS só pra quem uso como prev secundária
- Endoscópico: Ressecção por mucosectomia ou ESD e, após, radioablação ou crioterapia
Tipo de colágeno mais abundante no corpo
Tipo I
(Pele, tendão, ossos)
*Glicina aminoácidos mais abundante
A deficiência de quais vitaminas atrapalham a cicatrização de feridas?
A, E, C (principalmente)
Além de zinco, cobre e ferro
Ligamento de Gruber
Adere a tireoide ao anel traqueal
Vascularização da tireoide
Artérias tireoidianas superiores (D e E - Ramos da carótida externa) e artérias inferiores (D e E - ramo do tronco tireocervical que é ramo da subclávia)
Drenagem venosa da tireoide
Veia tireoidiana superior (drena para jugular interna), veia tireoidiana media e veia tireoidiana inferior (drenam para subclávia ou veia inominada)
Os nervos que inervam a tireoide são ramos do nervo…
Vago
Nervos tireoidianas
• Laríngeo superior:
- Ramo interno (sensitivo - supraglote e hipofaringe)
- Ramo externo (motor - músculo cricotireoideo)
• Laríngeo inferior (ou recorrente):
- Motor, Inerva todos os músculos intrínsecos à laringe, com exceção do cricotireoideo. É o nervo mais importante para nossa fala!
Todos ramos do vago
Tireoide
Função das células foliculares e parafoliculares
As células foliculares formam os coloides (folículos tireoidianos) com hormônios.
As células parafoliculares produzem calcitonina.
Fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos
Eixo hipotálamo- hipófise- tireoide
Hipotálamo libera TRH que estimula hipófise a liberar TSH que estimula a tireoide a liberar tireoglubulina (T3 e T4) que se junta com a proteína hepática TBG para ser carreada.
Muito T3 e T4 inibe o eixo.
Tireoidite
Conceito e tipos
Inflamação da tireoide
- Tireoidite dolorosa e mole (inflamação)
- Tireoidite indolor e dura (disfunção ou bócio)
Tireoidite dolorosa e mole
Sinônimos e causas
- Subaguda: De Quervain / granulomatosa subaguda / não supurativa subaguda! CAUSADA POR INFECÇÃO VIRAL!
- Infecciosa: aguda ou crônica! Causada por abscesso, disseminação infecciosa hematogênica ou fístula.
- Radioinduzida (radioterapia)
- Trauma induzida (palpação vigorosa, trauma)
Tireoidite indolor e dura
Sinônimos e causas
- Indolor: linfocítica subaguda (variante da Hashimoto)
- Associada ao parto
- Associada a drogas (interferon alfa, IL 2, lítio, imunoterapia, inibidores da tirosina quinase)
- Linfocitica crônica: HASHIMOTO (hipotireoidismo)
- Associada a Amiodarona
- Fibrosa: Riedel / Invasiva (invasiva e fibrosante)
O que caracteriza a cicatrização patológica?
Desorganização na deposição de colágeno (fase de maturação)
Na fase de maturação a síntese deve ser = a degradação do colágeno (substituição do colágeno tipo III por tipo I). Nas cicatrizações patológicas há muito mais síntese do que degradação.
Terapia padrão outro para queloide?
Terapia combinada = Cirurgia + radioterapia (mesmo assim apresenta alta taxa de falha)
Anestésicos local
Conceito
Bases fracas que bloqueiam canais de sódio, para bloquearem o impulso nervoso.
Se epinefrina associada ocorre vasoconstrição local da vasa nervorum (favorece isquemia)
A potência dos AL está relacionada a sua…
Lipossolubilidade
Quanto mais lipossolúvel (hidrofóbica) mais potente (atravessa a MP com facilidade).
Alta potência: Bupivacaina, ropivacaina
Média: Lidocaína, prilocaina
Baixa: Procaína
A latência dos AL está relacionada com …
O pKA
Latência: tempo da administração até o efeito, depende do pKA (valor do pH em que metade da substância está na forma ionizada e metade não ionizada)
A FORMA QUE ATRAVESSA A MP É A NÃO IONIZADA!!!
Quanto mais próximo o valor do pKA estiver do pH humana (7,4), mais a substância está na forma não ionizada.
PKA lidocaína = 7,9
A duração dos AL depende de…
Da capacidade de ligação às proteínas plasmáticas (albumina p.ex.)
*lembrar que a forma ativa é a livre
Dose máxima lidocaína
Sem vaso: 5mg/kg
Com vaso: 7mg/Kg
*Bupivacaina: 3mg/kg
Sinais e sintomas de intoxicação por AL
- Parestesia perioral e gosto metálico (sinais precoces)
- Tontura, Zumbido, cefaleia, confusão mental, convulsões, coma
- Arritmias, depressão cardíaca, choque cardiogênico
- Meta-hemoglobinemia, hipertermia maligna
- Óbito
TTO: Suporte e se disponível emulsão lipídica EV
Exemplos fios absorvíveis
Catgut
Monocryl (poliglecaprone 24)
Vicryl (poliglactina 910)
Ácido poliglicolico (Dexon S)
Maxon (poligliconato)
PDS II (polidioxanona)
*podem ser biológicos como o Catgut ou sintéticos
Exemplos fios inabsorvíveis
Naturais: algodão, seda e linho
Sintéticos:
- Nylon (mono ou multifilamentar - POLIAMIDA)
- Prolene (polipropileno)
- Ethibond/Marsilene (poliéster)
- Aço
Tempo para retirada de pontos
Face, braços, tronco e palmas e solas
Face: 3 a 5 dias
Braços: 7 a 10 dias
Tronco e pernas: 10 a 14 dias
Palmas e solas: 14 a 21 dias
Tecido com tensão alta (tendão, isso, cartilagem, fáscia, vasos) devo dar preferência para que tipo de fio?
Inabsorviveis
Tecido com muita inflamação ou infecção, preferencialmente que tipo de fio escolher?
Monofilamentar e inabsorvivel
Achei um nódulo na tireoide de um paciente, como prosseguir?
1: Solicitar TSH
- TSH baixo: hipertireoidismo > solicitar cintilografia
- TSH normal: eutireoidismo > solicitar USG e avaliar PAAF
- TSH alto: hipotireoidismo > USG e avaliar PAAF
Bócio mergulhante
Bócio com componente intratorácico
Sempre pedir TC e tórax antes de operar (acesso preferencialmente cervical, mas eventualmente torácico)
Bócio
Quais resultados possíveis da cintilografia e quando puncionar
- Normal: não precisa puncionar
- Bócio difuso tóxico (Graves): captação total pela glândula - não puncionar
- Bócio uninodular tóxico (Plummer): grande captação de contraste em uma área específica - não puncionar
- Nódulo hipocaptante: área menos captante na tireoide - PUNCIONAR
*Bócio tóxico: produz hormônios - não puncionar
Doença de Graves
Causa e como leva ao bócio
Causa: TRAb (autoimune)
- Ativação dos receptores de TSH levando a alta síntese hormonal e crescimento glandular
Quando operar tireoide e bócio?
- Suspeita ou confirmação de malignidade
- Hipertireoidismo refratário a tratamento clínico e radioterapia
- Sintomas compressivos
- Bócio mergulhante
- Queixa estética
Tratamento bócio tóxico
- Pilares
- Controle sintomático (betabloq)
- Drogas anti-tireoidianas (metimazol, propiltiouracil)
- Radioiodoterapia
- Cirurgia
Por que não operar paciente com hipertireoidismo descompensado?
Risco de crise tireotoxica
Tipos de CA de tireoide
Das células parafoliculares:
- CA medular (5 a 10%)
Das células foliculares:
- CA papilifero (80%)
- CA folicular (10%)
- Outros (5% - insular, anaplásico)
Carcinoma bem diferenciado de tireoide
Características
Possui 3 características da célula folicular normal
1 - Capta iodo (NIS) - pôde-se usar radioiodoterapia para adjuvância
2 - Responde a TSH - tratamento adjuvante com supressão de TSH
3 - Produz tireoglobulina - marcar sérico para controle da doença (deve zerar)
Características dos nódulos tireoidianos no USG que indicam PAAF
- Hipoecogênico
- Microcalcificações
- Vascularização central
- Margens irregulares
- Extensão extra-tireoidiana
- Mais alto que largo
- Crescimento documentado
Seguimento pós tratamento CA de tireoide
- USG
- Tireoglobulina e anti-tireoglobulina (se níveis aumentarem fazer PCI - pesquisa de corpo inteiro com cintilografia)
Carcinoma medular de tireoide
Principais características
- Derivado de células parafoliculares (células C) da crista neural produtoras de calcitonina - SECRETA CALCITONINA!
- Mais agressivo e com pior prognóstico em relação aos cânceres bem diferenciados da tireoide.
Tipos de carcinomas medulares de tireoide
Esporádico (75%)
Familiares (25%) - Associados a mutação do gene RET e associação com tumores neuroendócrinos múltiplos (NEM 2A e NEM 2B)
Para que pesquisar mutação RET no paciente com CA medular de tireoide?
Se positivo em familiares de primeiro grau fazer tireoidectomia profilática
Tratamento carcinoma medular de tireoide
Tireoidectomia total + esvaziamento cervical central PARA TODOS
- Esvaziamento cervical lateral em alguns casos (se N+ ipsilateral, se N0 e calcitonina < 200 ipsilateral, se > 200 contralateral)
Não fazer radioiodoterapia ou supressão hormonal.
Exames para seguimento pós tratamento do carcinoma medular de tireoide
Calcitonina (tempo de suplicação impacta no tempo de sobrevida) e CEA
Câncer de tireoide que representa 1% do total, mas 40% dos óbitos, de prognóstico péssimo e tratamento praticamente paliativo
Carcinoma indiferenciado anaplásico de tireoide
Complicações imediatas tireoidectomias
Hematoma cervical (abrir pontos e evacuar hematoma para garantir via aérea)
Hipocalcemia (lesão de paratireoides, repor cálcio e calcitriol)
Lesão do nervo laríngeo inferior
Tipos de lesões do laríngeo inferior (recorrente) e suas complicações
- Unilateral
• Paralisia mediana: disfonia
• Paralisia paramediana ou lateral: piora da voz - Bilateral
• Paralisia paramediana: voz ruim, respiração boa
• Paralisia mediana: dispneia importante (TQT)
Complicações tardias tireoidectomias
Disfonia: transitória (até 6m) ou permanente
Hipoparatireoidismo: transitório (até 6m) ou permanente
Indicações cirúrgicas de diverticulite aguda não complicada
Absolutas:
- Complicações (abscesso, fístula)
- Falha do tratamento conservador ou deterioração clínica
- Episódios recorrentes
- Sintomas intratáveis
Relativas
- Imunossupressão, diverticulite em cólon direito, estenose, jovens
Sinal de Rigler indica …
Presença de pneumoperitônio
(Visualização da parede gástrica ou intestinal no RX por gás na cavidade)
Sinal de Chandelier
Dor intensa abdominal pélvica com à mobilização do colo uterino
Classificação de Hinchey
I - Abscesso pericólico confinado
II - Grande abscesso que se estende pra a pelve (ou retroperitonial)
III - Peritonite purulenta
IV - Peritonite fecal
Camadas da parede abdominal anterior
Pele > Subcutâneo (Camper e Scarpa) > Aponeurose oblíquo externo > Músculo oblíquo externo, interno e reto no meio > Transverso > Fáscia transversalis > Gordura préperitoneal > peritônio
Hérnias
Abaixo da linha arqueada de Douglas não há ____________
aponeurose posterior
A vascularização da parede abdominal é feita principalmente pelos vasos ______, tanto os superiores (que são ramos da ____) e os inferiores (que são ramos da _____)
Epigástricos.
Superiores ramos da mamária
Inferiores ramos da ilíaca externa
Anel inguinal
Conceito
Abertura na aponeurose do oblíquo externo
Limites Triângulo de Hasselbach
○ Vasos epigástricos inferiores
○ Ligamento inguinal
○ Borda lateral do m. reto abdominal
Limites do canal inguinal
○Anterior: aponeurose do oblíquo externo e finaliza no ligamento inguinal.
○Inferior (chão do canal): fáscia transversalis/m. transverso.
○Início (região lateral e profunda): anel inguinal interno com abertura na fáscia transversais
○Final (região medial e superficial): anel inguinal externo com abertura do m. oblíquo externo.
Conteúdo do canal inguinal em homens e mulheres
Homens:
- Cordão espermático
- M. cremaster
- Artéria e veia testicular
- Ducto deferente
- Vasos cremastéricos
- Processo vaginalis
- Ramo genital do nervo genitofemoral
Mulheres: Ligamento redondo
ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FROUCHARD
Região da parede abdominal anterior que não é protegida por musculatura = mais propensa à formação hérnias.
○ Pode ser dividido em superior e inferior pelo ligamento inguinal.
- Superior = dividido em medial e lateral pelos vasos epigástricos.
● Medial: hérnias diretas
● Lateral: hérnias indiretas
- Inferior = hérnias femorais
OAA CARDIOEMBÓLICA
Clínica
○ Dor hiperaguda
○ Sem claudicação prévia (na maioria das vezes)
○ Paciente não tem circulação colateral (isquemia progride rápido)
○ Assimetria grosseira de pulsos nos membros inferiores (o outro membro é saudável)
OAA CARDIOEMBÓLICA
Diagnóstico
Clínico
OAA CARDIOEMBÓLICA
Impactação de trombo em áreas de bifurcação (mudança de calibre); local mais comum é a bifurcação da artéria ____.
Femoral comum
OAA CARDIOEMBÓLICA
Tratamento
Revascularização
- Primeiramente deve-se adotar a anticoagulação plena imediata (Heparina 5.00UI EV)
- Tratamento de doenças de base, ventricular ou atrial.
- Embolectomia com cateter de Forgaty (arteriotomia transversa - melhor para fechamento primário)
- Heparinização local
OAA CARDIOEMBÓLICA
Síndrome de reperfusão
- Muito importante principalmente se > 6 horas
- Quadro de acidose, hipercalemia, mioglobinúria
- Para membros com isquemia irreversível, considerar amputação antes da revascularização
Queimaduras
Deve-se ou não estourar/desbridar os flictenas?
Para o ATLS: NÃO!
Mas já em centros de queimados o cirurgião plástico vai realizar o desbridamento para melhor avaliação da profundidade da lesão.
Queimaduras
Zonas de Jackson
○ Zona de coagulação (necrose)
- Destruição celular total (irrecuperável - necessita de desbridação e reconstrução)
○ Zona de estase (isquemia): ‘’ a queimadura aprofunda’’, células viáveis, com risco de evoluir para morte celular (conduta clínica bem feita pode manter as células viáveis - hidratação, evitar infecção)
○ Zona de hiperemia (inflamação)
- Vasodilatação compensatória, dor, edema;
- Todas as células viáveis
- Não progride
Grande queimado
Paciente com queimadura de 2° ou 3° grau que possuem:
> 15% SCQ, em crianças;
> 20% Superfície Corpórea Queimada (SCQ) em adultos
Queimados
Parkland
Fórmula de Parkland: 4mL x Peso x % SCQ
○ Metade nas primeiras 8h do trauma
○ Outra metade nas 16 horas subsequentes
*mudou no último ATLS (10ª edição) para a fórmula de Brooke modificada: 2ml X Peso X % SCQ
Queimados
Regra dos nove de Wallace
Cabeça: 4,5% anterior e 4,5% posterior (9% total)
MMSS: 4,5% ant e 4,5% post CADA BRAÇO (18%)
Tronco: 18% ant (tórax + abdome) e 18% dorso (36%)
MMII: 9% ant e 9% post CADA PERNA (36%)
Genitália: 1%
Queimaduras
Critérios de internação
° Queimaduras de 2° e 3° graus:
- Com mais de 20% da SCQ em qualquer idade
- Com mais de 10% da SCQ em pacientes < 10 ou > 50 anos
° Em face, períneo, mãos, pés e grandes articulações
° Queimaduras de 3° grau em qualquer extensão
° Suspeita de lesão inalatória
° Queimaduras circunferenciais
° Queimaduras elétricas, químicas, associadas a politraumatismo
° Queimaduras em pacientes com doenças crônicas, com questões sociais
Queimados
Para quem fazer reposição EV de cristaloide e qual a solução preferencial?
Grandes queimados (> 20%SCQ em adultos e > 15% em crianças
- SRL aquecida
Queimados
Principal parâmetro que norteia os ajustes da reposição volêmica
Diurese
Meta:
0,5ml/Kg/hora para adulto
1ml/Kg/hora para crianças
Queimados
Fórmula para reposição volêmica na criança
3 ml RL x Peso X %SCQ
Se <30 Kg acrescentar glicose pelo risco de hipoglicemia
(4ml se queimadura elétrica)
Queimados
Escarotomia, quando indicar?
Queimaduras profundas (com terceiro grau) circunferências, impedindo ventilação por exemplo.
Queimados
Principal medicação tópica
Sulfadiazina de prata 1%
- hoje comercializado junto com nitrato de cálcio (imunomodulador - inibidor LPC)
* Dermacerium (pomada com os dois juntos)
Queimaduras elétricas
Valor considerado alta voltagem
> 1000 V
Queimaduras elétricas
Resistência tecidual (do maior para o menor)
Osso > pele > músculo > vasos > nervos
*maior resistência = maior dissipação de calor (“queimadura de dentro para fora”)
Quais pacientes com queimaduras elétricas precisam de ECG na admissão?
TODOS!!
E a maioria (principalmente se graves), merecem monitorização contínua
Síndrome compartimentam é uma complicação muito associada a queimaduras …
Elétricas !
Diagnóstico síndrome compartimental
5 P’s
- Pain
- Parestesias
- Poiquilotermia
- Palidez
- Perda de pulso - tardia
*Pressão compartimental > 30 mmHg
Tratamento síndrome compartimental
- Fasciotomia
(Diferente da escarotomia que é indolor pelas queimaduras de terceiro grau, aqui a pele não está queimada então dói muito, fazer em CC sob anestesia)
Hidratação venosa na queimadura elétrica
4ml X peso x % SQC tanto no adulto como na criança
- Meta 1 a 1,5 ml/Kg/h de DU
Queimaduras
Tratamento cirúrgico padrão ouro
Excisão tangencial + enxertia de pele parcial
V ou F
Queimaduras por ácidos são mais graves que por alcalis!
Falso!
Álcalis são piores no geral
Sequela de queimaduras
Contratura
Perda de função pela contração da ferida no processo de cicatrização
Úlcera de Marjolin
CEC invasivo indiferenciado em cicatrizes de queimaduras (principalmente, mas pode ocorrer em qualquer ferida crônica - baixo prognóstico).
Flashburn
Confundida com queimadura elétrica, no flashburn
há a ausência de circulação de corrente elétrica pelo corpo. O mecanismo de lesão é duplo, por dissipação de calor e por contusão
○ Corrente fonte – objeto metálico
○ Tratamento -> lesão ao tratamento da lesão térmica, na dúvida tratar como lesão elétrica.
Nódulo pulmonar é uma lesão pulmonar arredondada de até ____ cm, se maior que isso denomina-se massa pulmonar.
3 cm !
CA de pulmão
Qual a diferença em nódulo sólido, semi-sólido e sub - sólido e qual o mais característico de câncer?
- Sub-sólido: Lesão que possuem algum componente em vidro fosco. Opacidade que permite a visualização dos vasos e brônquios.
- Sólido: Lesão totalmente radiopaca (branca), não conseguimos ver nada em seu interior. Risco intermediário de CA (pode ser benigno).
Semi-sólido: Lesão sólida com porções sub-sólidas (principalmente ao redor). ALTO RISCO DE CA.
CA de pulmão
V ou F
Os nódulos sub-sólidos são os nódulos de maior risco de câncer.
VERDADEIRO.
O adenocarcinoma inicia-se como aparência de lesão em vidro fosco, que vai adquirindo componente sólido com o avançar da doença.
Câncer de pulmão
Fatores de risco relacionados ao paciente
TABAGISMO!
História familiar (síndromes genéticas)
Idade (> 55 – 60 anos)
Sexo feminino (mesmo não tabagistas)
Etnia asiática (principalmente mulheres)
Enfisema pulmonar.
Câncer de pulmão
Fatores de risco relacionados ao nódulo
- Tamanho (> 15 mm)
- Padrão de calcificação (excêntrica - mais sugestivo de malignidade)
- Padrão de crescimento (taxa de duplicação - dobra o tamanho de 6 a 12m)
- Localização (lobo superiores principalmente)
- Bordas (espiculadas / retração pleural)
- Parte sólida + Parte em vidro fosco (semi-sólidos)
Câncer de pulmão
Seguimento nódulo pulmonar sólido
Se < 6mm não precisa de seguimento se baixo risco, se alto risco repete com 1 ano.
Se 6 a 8 mm seguimento de 6 a 12 meses por cerca de 3 anos
Se > 8mm baixo risco repete TC em 3m ou biópsia
Câncer de pulmão
Seguimento nódulo pulmonar sub - solido (todo em vidro fosco)
< 6mm: alta se único. Se múltiplos repetir TC em 6m
6mm ou mais repetir TC em 6m
Lesão cresceu ou SOLIDIFICOU = biópsia
Como biopsiar um nódulo pulmonar?
- Broncoscopia (se for mais central)
Ou - Percutânea (se for periférico)
Ou - Cirúrgica (exceção)
Qual o câncer que mais mata no mundo?
Câncer pulmonar!
Tipos de carcinoma pulmonar não pequenas células (CPNPC)
- Adenocarcinoma (mais prevalente)
- Carcinoma de células escamosas
- Tumor carcinóide
Qual o principal tipo de câncer pulmonar?
Adenocarcinoma!!
O segundo é o carcinoma de células escamosas (ambos são cânceres de não pequenas células)
Carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC)
Tipo de câncer pulmonar, é um tumor neuroendócrino muito agressivo.
- Alta taxa de metástase e Sd da veia cava inferior
- Pacientes muuito tabagistas usualmente
Câncer de pulmão
Tumor carcinóide
Tumor neuroendócrino, porém não de pequenas células.
- Acomete pacientes jovens com sintomas infecciosos e pode não ter relação com tabagismo.
- Atelectasia e lesão endobrônquica (paciente pode sibilar muito, ser confundido com uma asma que não melhora com o tratamento. Hemoptise).
- Diferenciação histopatológico em:
- Típico: menos invasivo, indolente (cresce invadindo a via aérea, a obstruindo)
- Atípico: mais agressivo, com necrose
- Quase sempre tratamento cirúrgico (responde mal a quimio e radioterapia).
Adenocarcinoma de pulmão
- Câncer de pulmão mais prevalente
- É um CA não pequenas células
- Relação com não tabagistas, porém o principal fator de risco ainda é o tabagismo
- Maior relação com Orientais e mulheres jovens
- Relacionado a mutações genéticas: EGFR e ALK o favorecem
Por que rouquidão pode ser um sintoma importante de câncer de pulmão?
Pela invasão tumoral do nervo laringeo recorrente
Tumor de Pancoast
Acometimento tumoral do ápice pulmonar e estruturas adjacentes, que pode causar dor no membro superior, parestesia, além da Sd de claude bernard-horner (anidrose facial ipsilateral, miose e ptose palpebral)
Síndrome de claude bernard-horner
Conceito e Tríade clínica
Interrupção da via simpática cervical
- Anidrose facial ipsilateral
- Miose
- Ptose palpebral
Quais os critérios para ressecção de metástases pulmonares? (4)
- Tumor primário controlado/tratado (obrigatório)
- Todas as metástases podem ser ressecadas (obrigatório)
- Intervalo livre de doença maior que 2 anos (não obrigatório)
- Menos de 4 nódulos pulmonares (não obrigatório).
Exames para estadiamento de câncer pulmonar
- Não invasivos: TC de tórax, PET-TC, TC/RNM de crânio
Se qualquer sinal de metástase ou doença localmente avançada: - Invasivos: EBUS-TBNA, mediastinoscopia e videotoracoscopia
Principal fonte de disseminação do câncer de pulmão
Linfática
Estadiamento do Câncer de pulmão
TNM simplificado
T1: até 3 cm
T2: até 5 cm
T3: até 7cm
T4: > 7 cm
Linfonodo:
10 - 14: N1 se do mesmo lado do tumor
- Mediastinais ipsilateral ao tumor: N2
- Contralaterais ao tumor: N3
M: metástase ou derrame pleural
OBS:
Tis: tumor sem componente sólido
Tmin: 5mm de componente sólido
Pleura visceral: T2
Invasão da parede torácica: T3
Nervo laríngeo (rouquidão: T4)
Câncer de pulmão
Tratamento, se:
- Estágios iniciais + possibilidade de ressecção completa + sem linfonodos mediastinais
Tratamento cirúrgico
Câncer de pulmão
Tratamento, se:
- Elevado risco de doença metastática + apenas uma cadeia linfonodal mediastinal positiva
Tratamento sistêmico (QT ou Imunoterapia) + tratamento cirúrgico.
Câncer de pulmão
Tratamento, se:
- Doença metastática + linfono mediastinal positivo
Radioterapia + tratamento sistêmico (QT, terapia alvo ou imunoterapia)
Câncer de pulmão
Tipos de tratamentos cirúrgicos
- Lobectomia com dissecção linfonodal mediastinal (mais usado - padrão ouro)
OU
- Segmentectomia anatômica com dissecação linfonodal mediastinal (nova abordagem possível para tumores iniciais - Adenocarcinoma, tumores em vidro fosco ou com pouca calcificação associada, periférico e < 2 cm)
Ambos podem ser feitos por videotoracoscopia.
Câncer de pulmão de 2.1 cm, sem suspeita de metástases linfonodais hilares mediastinais ou a distância, qual extensão da ressecção pulmonar é recomendada?
Lobectomia!
(Segmentectomia só pode ser considerada se < 2cm)
Paciente com adenocarcinoma pulmonar de 5cm com infiltração na pleura e linfonodos mediastinais homolaterais e contraleterais positivos. Qual tratamento adequado?
N3 mesmo que sem evidência de metástase, então:
Radioterapia + terapia sistêmica - QT
Sem cirurgia
De forma geral as calcificações em nódulos pulmonares sugerem benignidade, como por exemplo a calcificação em pipoca, típica de hamartoma.
Qual tipo de calcificação é sugestiva de malignidade?
Excêntrica!
Urina clara no começo da micção que vai se tornando rósea e vermelha ao fim é indicativo de hematúria com origem…
VESICAL!
Hematúria ao final da micção sugere patologia vesical!
No câncer de bexiga a cistectomia está indicada a partir de T___ (T1/Ta/Ta de alto grau/T2)
T2 - quando atinge a camada muscular
Qual o tipo tumoral maligno vesical mais comum?
Carcinoma de células transicionais
Qual tipo de fundoplicatura tem 360 graus?
Nissen
Quais os tipos de úlcera gástrica que NÃO estão associados à produção ácida?
I (pequena curvatura) e IV (próxima a cárdia)
V ou F
H. Pylori é a principal causa de dispepsia funcional.
Falso
- Dispepsia funcional é um quadro de dispepsia na qual não há explicação por alteração gástrica.
Crianças com suspeita de DRGE, podemos tratar empíricamente?
Não! Em crianças existe a necessidade de comprovação com exame (phmetria) e o tratamento preferencial é alteração das fórmulas alimentares e medidas comportamentais.
Em portador de úlcera peptica pré política tipo III, com indicação de tratamento cirúrgico, a operação de escolha é …
Amtrectomia + vagotonia troncular
Câncer de apêndice
Conduta **
Descoberto pré ou intraoperatório:
• Apendictomia + biópsia ou retirada do linfonodo sentinela + TC TAP + CEA + Colono
Descoberta no anatomopatológico: TC TAP + CEA + colono
- Menor ou igual a 1cm = apendicectomia + seguimento
- Base acometida, mico ele, maior que 1cm ou metástase = colectomia direita
Mulher na faixa dos 40 anos, apresentando prurido, alteração de enzimas canaliculares e xantelasma, pensar em que doença e qual o primeiro exame a pedir?
Colangite biliar primária
Anticorpo anti-mitocôndria
V ou F
A hiperamilasemia deve levantar suspeita de lesão duodenal em traumas fechados
Verdadeiro.
Pela proximidade anatômica.
Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio (V ou F): HEMATOMAS EM ZONA 1 NUNCA DEVEM SER EXPLORADOS
Falso.
Hematomas em zona 1 (vasos centrais como aorta e veia cava superior) do retroperitônio SEMPRE devem ser explorados pelo alto risco de hemorragia.
Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio (V ou F): HEMATOMAS EM ZONA 3 SEMPRE DEVEM SER EXPLORADOS
Falso.
Hematoma na zona 3 é normalmente secundário a fratura pélvica (zona 3 tem predominantemente vasos pélvicos) e não deve ser explorado, a menos que uma hemorragia exsanguinante.
seja óbvia.
Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio (V ou F): HEMATOMAS EM ZONA 2 NUNCA DEVEM SER EXPLORADOS
Falso!
Um hematoma na região da zona 2, que predominantemente contém os rins, deve ser explorado se o hematoma estiver em
expansão ou houver sangramento ativo.
SCA ocorre com PIA acima de …
20 mmHg
Janelas ultrassonográficas avaliadas durante o E-FAST
Janelas ultrassonográficas avaliadas durante o FAST
- Janela subxifóidea
- QSD (Espaço Hepatorrenal)
- QSE (Espaço Esplenorrenal)
- Janela Suprapúbica
Seguimento pacientes com Barret e achados indefinidos para displasia em EDA
- Otimizar tratamento com IBP e repetir EDA em 2 a 6 meses
Qual é a complicação mais comum da DRGE?
Esofagite erosiva.
V ou F?
Dexametasona está indicada para TTO de náuseas e vômitos após QT.
Verdadeiro, após os antagonistas de serotonina como a ondansetrona, os corticoides estão indicados para tratamento de náuseas e vômitos pós QT.
Lesões metastáticas do fígado tem como origem principal tumores de…
Cólon e reto.
Qual a forma mais grave e letal do câncer de pele?
Melanoma (75% dos óbitos por CA de pele), mas costuma ser raro
Tipo mais comum de melanoma (70% dos casos)
Melanoma extensivo superficial !
*Mais relacionado a nevos. Assimetria e variação de cores.
Melanoma nodular
Segundo tipo mais comum de melanoma
Crescimento vertical desde o começo
Detecção precoce mais difícil
Diagnóstico melanoma
- Exame físico completo com palpação de linfonodos
- ABCDE (lesão assimétrica, bordas irregulares, coloração heterogenia, diâmetro > 5mm, evolução rápida)
- BIÓPSIA EXCISIONAL MARGINAL DE PELE TOTAL COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
*Se lesão muito grande ou em face é aceito biópsia incisional ou punch
Melanoma
Classificação de Breslow
- Profundidade em espessura do melanoma (guia a ampliação de margens e pesquisa de linfonodo)
- > 0,8mm de espessura - mau prognóstico
• Breslow > 1mm = ampliar margens para 2 cm
• Breslow < 1mm = amplia 1cm
• Breslow > 0,8mm = pesquisar linfonodo sentinela
• Breslow < 0,8mm = não precisa pesquisar linfonodo
Sarcoma
Neoplasia maligna do tecido conjuntivo pluripotente (osso, músculo, adiposo, cartilagem) - mais de 60 doenças
Sarcomas
Quadro clínico
Massa de partes moles de crescimento progressivo e indolor (geralmente percebem quando comprimem estruturas adjacentes) em
Sarcoma
Diagnóstico
- Exame de imagem (TC ou RNM)
- Biópsia por agulha grossa ou, menos comum, incisional (nunca PAAF).
*Quanto mais indiferenciado, mais ruim
Sarcoma de retroperitôneo
- Muito raro
- Maioria lipossarcoma ou leiomiossarcoma
- Suspeita se aumento do volume abdominal e síndrome consumptiva
- Dx: TC abd e pelve
- Ressecção com margens livres
- AQUI NÃO FAZ BIÓPSIA DE TUMORES RETROPERITONIAIS (apenas se inoperáveis ou dúvida diagnóstica)
Ferimento descolante
Fechamento primário é a melhor opção?
Não, geralmente evolui com necrose pq já há necrose de vasos.
Se paciente instável, retirar enxerto de pele e fazer enxertia em segundo momento.
Se paciente estável, enxertia oi retalho
Se descolante oculto geralmente faz se esvaziamento por punção ou cirurgia
Tumor desmoide
Neoplasia de decido fibroblastico
Não é sarcoma
Não dá metástase
Alta morbidade - cresce muito e alta taxa de recidiva
Esporádico ou associado a Sd de Gardner (necesssario fazer colono)
- epidemiologia principal: mulher jovem, cirurgia prévia (cicatriz, trauma, cesariana)
- Bolinha na cicatriz, tumor de parede
Tumor desmoide
Conduta
- Watch and Wait (pode regredir espontaneamente, operar e recidivar)
- Inibidor COX 2
- Tamoxifeno
- QT ou RT
- Cirurgia última opção
Dermatofibrosaecoma
Sarcoma cutâneo
Responde a Imatinib
Tronco de jovens
Sem metástases
Cura com ressecção, mas altas taça de recidiva
Tipos de tumores de apêndice
Tumores epiteliais: adenocarcinoma, é o que mais se apresenta como apendicite aguda
Tumores mucinosos: raros, maioria é benigna, produção de muco
Tumores neuroendócrinos de apêndice
Características
- Secretam serotonina
- Levam a síndrome carcinoide (rubor facial, sibilos, diarreia) - sinal de metástase
- Mais comum na ponta do apêndice
Tumores neuroendócrinos do apêndice
Conduta
- Se Sd carcinoide: TC TAP + 5-HIAA urinário + cromogranina A sérica + Octreoscan
- Se achado no AP:
• < 1cm: apendicectomia é curativa
• > 2 cm: colectomia direita
Qual o principal preditor de hemorragia varicosa?
Tamanho (calibre) das varizes
O divertículo de Meckel está localizado
Na borda antimesentérica do íleo, 45 a 60cm próximo a válvula ileocecal.
Qual a etiologia mais comum de fístula colovesical?
Diverticulite aguda
Hemorroidas são formadas por…
Arteríolas + veias
(Hemorroidas são estruturas presentes em todas as pessoas, ajudam na continência)
Linha que divide Hemorroidas internas e externas
Linha pectínea/denteada
Acima = internas
Abaixo = externas
Hemorroidas internas X hemorroidas externas
Interna: acima da linha pectínea, recoberta de mucosa, plexo hemorroidario superior, inervação visceral - não dói, complica mais com sangramento
Externa: abaixo da linha p, recoberta pelo anoderma ou pele, plexo hemorroidário inferior, inervação somática - dói
Posição dos coxins hemorroidários
Lateral esquerda (3h)
Posterior direito (7h)
Anterior direito (11h)
Padrão 12h linha média anterior
Principais sintomas das hemorroidas internas
Prolapso e sangramento vivo
Principais sintomas das hemorroidas externas
Dor, prurido e abaulamento
Trombose - dor aguda - nodulação local
Classificação das Hemorroidas internas (4 graus)
Grau I - Ingurgitamento sem prolapso
Grau II - Prolapsa com esforço e retorno espontâneo
Grau III - Prolapso abaixo da linha pectínea com esforço e retorno manual
Grau IV - Hemorroidas não reduzem
Tratamento doença hemorroidária
- MEV para todos
- Internas grau II: ligadura elástica ou escleroterapia (se refratárias ao tto clínico)
- Cirurgia: trombose de repetição, internas G III e IV, insucesso do tto clínico ou ambulatorial com escleroterapia
Técnicas excisionais de hemorroidectomia
- Milligan-Morgan (deixa aberto)
- Ferguson (fechada)
*Nenhuma superior a outra, escolha do cirurgião
*Muita dor pós operatória
Técnicas não excisionais para hemorroidas internas principalmente
PPH - Prolapso circunferências da mucosa retal - com grampeador (principal complicação- sangramento)
THD - Transanal hemorrhoidal dearterialization (não mais disponível no BR, sutura com USG acima da linha pé tinha - 6 a 8 pontos)
Principais complicações pós operatório de hemorroidectomia
- Dor anal (aguda)
- Retenção urinária (aguda)
- Estenose anal (crônica)
- Incontinência se lesão do esfíncter
- Sangramento
- Infecção (fournier)
Características das fissuras anais crônicas
• > 6 semanas
• Hipertrofia esfíncteriana
• PLICOMA SENTINELA
• Papila hipertrófica
• Ulceração esbranquiçada
Tratamento fissuras anais agudas
Clínico:
- Bloqueador de canal de cálcio tópico – Diltiazem.
- Regularização do hábito evacuatório.
- Aumento da ingesta de fibras e água.
- Banho de assento.
Tratamento fissuras anais crônicas
Cirúrgico – esfincterotomia lateral interna
- Padrão ouro (lembrar das fissuras crônicas) - reduz o tônus do canal anal.
Fístulas perianais
Classificação de Parks
○ Parks 1 – interesfincteriana – 45% (mais comum, melhor pra tratar - fistulectomia)
○ Parks 2 – transesfincteriana – 30%
○ Parks 3 – supraesfincteriana – 20%
○ Parks 4 – extraesfincteriana – 5%
Fístulas perianais
Regra de Goodsall-Salmon
○ Orifício externo anterior
- Trajeto linear para cripta correspondente.
○ Orifício externo posterior
- Trajeto curvilíneo para cripta média posterior.
○ Orifício > 3cm da borda anal
- Trajeto curvilíneo para cripta média posterior ou outra cripta.
Fístulas perianais complexas
○ Extraesfincterianas.
○ Supraesfincterianas.
○ Transesfincterianas com > 30% envolvimento esfíncter externo.
○ Doença de Crohn, radioterapia, neoplasia.
Tratamento fístula perianal simples (<30% do esfíncter / superficiais / interesfincterianas)
- Fistulectomia
- Fistulotomia
Tratamento fístula perianal complexa (alto risco de incontinência)
- Sedenho: comunica orifício interno e externo com sedenho, podendo apertá-lo gradativamente para gerar fibrose do trajeto.
- Retalhos.
- LIFT.
Abscesso perianal
O que é e clínica?
Infecção das glândulas de Chiari
*Aproximadamente 50% apresentam fístulas perianais.
Clínica:
○ Presença de sinais flogísticos.
○ Muita dor perianal!
○ Edema em casca de laranja.
Abscesso perianal
Tratamento
○ Drenagem!!
○ Com ou sem ATB
*Cuidado com evolução para Fournier, bem como para fístulas perianais.
Abscesso perianal
Classificação de Parks
Abscesso perianal
- Supraelevador (pesquisar inflamação abdominal - relacionado com apendicite e diverticulite)
- Isquiorretal
- Perianal
- Interesfincteriano
Critérios diagnósticos de pancreatite aguda
○ Dor típica em abdome superior
- Clássica dor de abdome em barra, aguda, de início recente, que irradia para o dorso, associada a vômitos e náuseas
○ Elevação de enzimas (> 3x o limite superior da normalidade)
- Amilase (pico precoce); Lipase (permanece elevado por maior período - maior especificidade)
○ Achados de imagem sugestivos compatíveis com pancreatite aguda.
Classificação Atlanta Modificada (2013) - pancreatite aguda (leve, moderadamente grave e grave)
○ Leve:
- Ausência de disfunções orgânicas
- Sem complicações locais
- Sem exacerbação de comorbidades.
○ Moderadamente grave:
- Disfunção orgânica reversível em 48h
- Com ou sem complicações locais ou piora comorbidades.
○ Grave:
- Disfunção orgânica que perdura por mais de 48h.
Classificação tomográfica de Baltazar
Prognóstico pancreatite aguda
○ A = normal
○ B = aumento volumétrico
○ C = inflamação peripancreática
○ D = coleção líquida aguda única
○ E = 2 ou mais coleções.
Pancreatite grave se Ranson > ou = a ___
3
Critérios de Ranson após 48h
Pancreatite aguda biliar
PESU hoje cai
- PO2 < 60
- Excesso de base < -5
- Sequestro de líquidos > 4L
- Ureia com aumento > 4
- Hematócrito em queda > 10%
- Cálcio < 8
Critérios de Ranson admissão
Pancreatite aguda biliar
Larissa inteligente tem grandes lábios
- Leucometria >18.000
- Idade > 70 anos
- TGO > 250
- Glicemia > 220
- LDH > 400
Colecistectomia na pancreatite aguda
Previne novos quadros
- PA leve: colecistectomia na mesma internação
- PA grave e coleções e /ou necrose: aguardar estabilizar quadro inflamatório (+/- 6 semanas).
CPRE na pancreatite aguda
Se coledocolitíase (sem migração dos cálculos) + Colangite
Pancreatite crônica
Quadro clínico
○ Dor abdominal
- Em faixa no abdome superior, típica
- Pós-alimentar
- Pode demonstrar irradiação para dorso
○ Insuficiência pancreática
- Esteatorréia – principal manifestação
- Diarreia gordurosa por desabsorção, mal cheirosa, aderente, oleosa
- Desnutrição
- Deficiência de proteínas e vitaminas
- Deficiência endócrina;
- Diabetes (risco de hipoglicemia).
Complicações pancreatite crônica
- Pseudocistos
- Câncer
- Pseudoaneurisma
- Ascite pancreática
- Trombose da veia esplênica
Tratamento pancreatite crônica
○ Dor abdominal
- Abstinência etílica + dieta fracionada hipogordurosa
- Analgesia farmacológica escalonada
- Descompressão ductal - se estenoses e cálculos (endoscópica ou cirúrgica)
- Bloqueio do plexo nervoso celíaco.
○ Insuficiência pancreática
- Reposição de enzimas: lipase + amilase + protease
- Tomar junto as refeições para melhor absorção
- Hipoglicemiantes orais (para tratar quadros de diabetes associado, caso exista).
Linha que divide o fígado em lobo esquerdo e direito
Linha de cantlie
Cisto do ducto tireoglosso
Nódulo assintomático, palpável na linha média, que apresenta mobilidade durante deglutição ou protrusão da língua (Sinal de Sistrunk - sinal clínico quase patognomônico do cisto do ducto tireoglosso).
Cisto do ducto tireoglosso
Fisiopatologia
A tireoide se origina na base da língua. Na quarta semana de gestação, ocorre migração da base da língua, região anterior da laringe e faringe, até se depositar na traqueia.
5ª a 10ª semana: ocorre a obliteração do ducto tireoglosso (processo fisiológico), cranialmente, ocorre a formação do forame cego e, caudalmente, pode haver a formação do lobo piramidal através do preenchimento do trajeto com tecido tireoidiano.
A falha do fechamento do ducto tireoglosso pode gerar um nódulo: cisto do ducto tireoglosso.
Sinal de Sistrunk
Mobilidade durante deglutição ou protrusão da língua - sinal clínico quase patognomônico do cisto do ducto tireoglosso.
Cisto do ducto tireoglosso
Diagnóstico
Clínico!
○ USG (nódulo anecóico com paredes finas);
○ PAAF (conteúdo cístico, epitélio colunar pseudo-estratificado).
Cisto do ducto tireoglosso
Tratamento
Cirurgia de Sistrunk
- Ressecção de todo o trajeto do ducto e da porção anterior do hióide (não há prejuízo em deglutição ou fonação).
○ A retirada apenas do cisto apresenta alto risco de recidiva
Anomalias do aparelho branquial
Tipos e localização
○ Cistos (75%):
- Nódulo cístico, sem aberturas, completamente circunscrito.
○ Sinus:
- Abertura apenas interna ou externa, podendo ter cisto.
○ Fístulas (25%):
- Abertura para o meio interno e externo.
Anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo.
Anomalias do aparelho branquial
Diagnóstico
Diagnóstico: é clínico;
○ Exames que podem complementar o diagnóstico:
- Ultrassonografia
- Fistulografia se houver suspeita de fístula
- PAAF: cristais de colesterol (patognomônico).
Anomalias do aparelho branquial
Tratamento
Excisão cirúrgica, com ressecção do cisto e todo o seu trajeto.
Linfangioma
Anomalia congênita benigna dos vasos linfáticos, em que
ocorre uma dilatação de vasos linfáticos e baixo fluxo vascular.
Linfangioma
Classificação
○ Macrocístico:
- > 1 cm, sinônimo: Higroma cístico
- Massa translucente, pouco delimitada, pele normal
○ Microcístico:
- < 1 cm
- Chamados de Linfangioma circumscriptum
- Conglomerado de vesículas translucentes ou hemorrágicas
○ Misto
Linfangioma
Quadro clínico
Desde assintomático até;
○ Lesões orais, cervicais, faríngeas, orbitárias.
○ Compressão de estruturas adjacentes.
○ Infecção.
○ Sangramento.
○ Dor.
Linfangioma
Diagnostico
○ Exame físico: transiluminação (principalmente no macrocístico), igual ao realizado na hidrocele;
○ Complementares possíveis: RM, USG / TC, PAAF.
Linfangioma
Tratamento
○ Observação: se lesões pequenas e assintomáticas.
○ Intervenção: se lesões sintomáticas, dolorosas, deformidade significativa ou ameaça de estrutura vital.
○ Escleroterapia é a primeira opção. Realizada a partir da punção e injeção do conteúdo esclerosante.
○ Laserterapia com CO2;
○ Interferon-alfa;
○ Propranolol;
○ Rapamicina (sirolimus);
○ Ablação por radiofrequência;
○ Excisão cirúrgica (apresenta alta taxa de recorrência, e há dificuldade de ressecção completa).
Anomalia vascular mais frequente em crianças
Hemangioma
Hemangioma
Tratamento
○ Depende do tamanho, localização, morfologia, idade e crescimento.
- Observação (maioria tem resolução espontânea).
- Intervenções iniciando do menos invasivo:
● Beta bloqueador
● Corticosteroides sistêmicos
● Interferon / vincristina
● Terapia esclerosante
● Embolização
● Excisão cirúrgica.
Cisto dermoide
É um cisto revestido por epitélio, que pode apresentar evidência de anexos epiteliais (cabelo, folículo piloso, glândulas sebáceas) - diagnóstico diferencial com o teratoma.
● Um dos principais diagnósticos diferenciais do cisto de ducto tireoglosso, representa 25% das anomalias congênitas da linha média do pescoço.
Cisto dermoide
Apresentação clínica
○ Mole, móvel
○ Normalmente = nódulo assintomático no assoalho da boca
○ Crescimento lento
○ Presente na Linha média
○ Topografia supra-hióidea
○ NÃO é elevado na deglutição - Não aderido (sem sinal de Sistrunk).
Cisto dermoide
Diagnóstico e tratamento
● Diagnóstico Clínico!
● Exames complementares:
○ Ultrassonografia: sinal do “saco de bolas de gude”
○ Tomografia Computadorizada
○ PAAF: conteúdo mesodérmico ou epitelial
● Tratamento = excisão cirúrgica.
Costela cervical
Costela extranumerária junto à sétima vértebra cervical!
○Usualmente bilateral, porém frequentemente assimétricas
○O principal risco é o de compressão nervosa e/ou vascular.
Costela cervical
Quadro clínico
○ Dor aguda ou em peso (devido a compressão)
○ Sensação de massa endurecida
○ Irradiação da dor para ombro, pescoço, membros superiores e tórax
○ Alteração da sensibilidade (parestesia)
○ Piora com elevação do membro superior.
Costela cervical
Diagnóstico
Clínico, que pode ser auxiliado por exames complementares:
○ Rx de tórax ou coluna cervical
○ Tomografia Computadorizada.
Costela cervical
Tratamento
○ Sintomas leves: Fisioterapia.
○ Sintomas severos e debilidade funcional: Cirurgia (ressecção da costela + escalenotomia).
Torcicolo congênito
Atitude anormal e permanente da cabeça em relação ao plano do ombro, devido a contratura do músculo esternocleidomastóideo (severidade variável).
Causa desconhecida.
Torcicolo congênito
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico;
○ Na USG, pode-se ter o encontro de um pseudotumor de fibrose dentro do músculo esternocleidomastóideo (Fibromatosis colli).
Torcicolo congênito
Tratamento
De acordo com a idade:
○ < 1 ano:
- Fisioterapia intensiva
- Alterações posturais
- Adaptações do ambiente
- A maioria resolve nessa fase.
○ > 1 ano:
- Avaliar se a mobilidade cervical é limitada (< 15° de rotação) ou há assimetria facial, na presença considerar cirurgia:
● Miotomia
● Liberação muscular
● Desinserção da musculatura
● Ressecção do músculo fibrosado.
Qual tumor de pele mais comum?
CBC
Carcinoma Basocelular
Qual a neoplasia maligna mais comum na raça humana?
Câncer de pele.
*Principalmente CBC
CA de pele
Carcinoma Basocelular
V ou F
Há influencia da latitude na prevalência.
Verdadeiro.
Quanto mais próximo da linha do equador, maior risco - Austrália (40: 1) Finlândia
Principal localização dos cânceres de pele basocelulares (CBC)
80% são na região cervicofacial.
○ Ocorre apenas onde há pelos.
○ Localizações mais comuns:
- Nariz (1/3 dos casos).
- Região malar.
- Pálpebras.
- Couro cabeludo.
- Sulco nasogeniano.
Principais subtipos dos cânceres de pele CBC
○ Nodular (70-80% dos casos) e superficial
- Mais prevalentes e menos agressivos.
Tratamento dos cânceres de pele CBC
○ Curetagem
○ Crioterapia
○ Eletrocoagulação
○ Terapia fotodinâmica
○ Quimioterapia tópica
○ Radioterapia
○ Excisão cirúrgica (abordagem mais comum e mais eficiente).
O CEC de pele apresenta uma lesão precursora, qual?
Queratose actínica.
Apresentação clássica CEC de pele
○ Apresenta-se normalmente como uma placa ou pápula.
○ Quando a lesão é firme, mais fixa e ulcerada: pensar em forma invasiva.
Tratamento CEC de pele
○ Principalmente por meio da excisão cirúrgica.
○ O esvaziamento cervical terapêutico deve ser realizado quando há metástase. Lembrando que a taxa de metástase cervical é de aproximadamente 10% (CBC<1-3%).
Radioterapia (o CEC não é tão radiossensível quanto o CBC):
○Tratamento primário nos casos não cirúrgicos.
Quando fazer pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma?
○ Paciente clinicamente negativo (cNO) para linfonodo metastático.
○ Paciente com risco intermediário ou alto de metástases:
Espessura > 0,8 mm
Ulceração
Invasão linfovascular*
> 1 mitose/mm²*
*principalmente em pacientes jovens.
Principal tumor maligno primário do fígado
Carcinoma hepatocelular.
Segundo tumor maligno primário do fígado
Colangiocarcinoma.
Principal fator de risco para carcinoma hepatocelular
Cirrose.
Prevenção primária do câncer hepático
○ Combate e conscientização sobre riscos do etilismo
○ Vacinação contra HBV
○ Controle da obesidade (NASH)
○ Controle da contaminação de alimentos e pesticidas
○ Se infecção viral presente:
- Tratar! O tratamento leva à resposta virológica sustentada, que está associada à regressão de fibrose e menor risco de progressão para câncer. Principalmente se hepatite C.
Câncer hepático
Em quem rastrear?
● Cirróticos (Child A e B)
- Child C apenas se listáveis para Transplante Hepático.
● Infecção pelo HBV
Câncer hepático
Como é feito o rastreio?
● USG de Abdome Superior a cada 6/6 meses.
○ Em pacientes cujo USG é prejudicado (obesos, esteatose severa ou cirrose avançada), TC ou RM estão indicados.
● Alfa-fetoproteína (AFP) ≥ 20 ng/ml.
*Segundo o UpToDate®, sua solicitação é opcional, associada ao aumento de falso-positivos.
Câncer hepático
CD frente ao achado de nódulos inferiores a 1 cm no rastreio
Redução do intervalo de nova ultrassonografia (ex. 3 meses).
Câncer hepático
CD frente ao achado de nódulos > 1 cm no rastreio
Exame axial (TC/RM) trifásico para confirmação diagnóstica.
Câncer hepático (CHC)
Diagnóstico
Tomografia ou RNM contrastadas com:
○ Lesão hipervascular, com wash-out na fase venosa
○ Hiperatenuação periférica nas fases venosa e tardia (cápsula / pseudocápsula)
*Dispensa biópsia na maioria dos casos (a imagem já é muito fidedigna).
Câncer hepático
Principais características imaginológicas do tumor do CHC
○ Lesão hipervascular, com wash-out na fase venosa
○ Hiperatenuação periférica nas fases venosa e tardia (cápsula / pseudocápsula).
Câncer hepático (CHC)
Classificação LI-RADS
- LR-NC: Não categorizável (Repetir exame em 3m)
- LR-1: 100% Benigno (rastreio rotina)
- LR-2: Provavelmente benigno (rastreio rotina ou em menor tempo)
- LR-3: Probabilidade intermediária para CHC (Encurtar intervalo para novo exame)
- LR-4: Provável CHC (Planejamento multidisciplinar. Pode incluir biópsia)
- LR-5: 100% de certeza de CHC (Planejar tratamento, sem necessidade de biópsia).
Câncer hepático (CHC)
Exames para o estadiamento
- Tomografia de tórax – rotina.
- Cintilografia óssea de corpo inteiro (Tc-99m) – casos selecionados.
*As metástases extra-hepáticas mais comuns são para pulmão, linfonodos intra abdominais, osso e adrenais (em ordem).
Câncer hepático (CHC)
Quadro clínico
Sintomas = doença avançada e na maioria das vezes não candidata a tratamento curativo.
○ Assintomáticos
○ Descompensação de hepatopatia preexistente
○ Hipercalcemia da malignidade (sobretudo na vigência de metástase óssea)
○ Situações especiais:
- Sangramento tumoral / Rotura
- Icterícia obstrutiva (por invasão de via biliar)
- Febre (associada à necrose tumoral).
Câncer hepático (CHC)
Tratamento se câncer: muito precoce (0), nódulo único ≤ 2 cm, Child A, ECOG 0
- Ablação (candidato se longe de vasos sanguíneos e via biliar).
- Ressecção (importante não ter hipertensão portal, ter MELD baixo e plaquetas > 100.000).
Câncer hepático (CHC)
Tratamento se câncer: precoce (A), nódulo único ou ≤3 nódulos ≤ 3 cm, Child A-B, ECOG 0.
Nódulo solitário:
● Se bom candidato para cirurgia: ressecção
● Se não, questionar se é candidato à tranplante:
○ Se sim, realizá-lo.
○ Se não, ablação ou quimioembolização (intenção não curativa ou ponte para o transplante).
2-3 nódulos < 3 cm:
● Questionar se é candidato à transplante e seguir o fluxo já citado:
○ Se sim, realizá-lo.
○ Se não, ablação ou quimioembolização (intenção não curativa ou para para o transplante).
Câncer hepático (CHC)
Tratamento se câncer: intermediário (B), Multinodular, Child A/B, ECOG 0.
PALIATIVO!
- Quimioembolização (TACE) (sobrevida global mediana > 26-30 meses).
- Primeira linha de tratamento sistêmico (QT) com atezolizumab + Bevacizumab (opção incorporada muito recentemente) (sobrevida global mediana > 17 meses)
Câncer hepático (CHC)
Tratamento se câncer: avançado (C), invasão portal, N1, M1, Child A/B, ECOG 1/2.
PALIATIVO.
- Primeira linha de tratamento sistêmico (QT) com atezolizumab + Bevacizumab (opção incorporada muito recentemente) - sobrevida global mediana > 17 meses.
- Segunda linha: sorafenib ou lenvatinib (Sobrevida global mediana de 12-15 meses).
Câncer hepático (CHC)
Tratamento se câncer: estágio terminal (D), Child C, ECOG >3.
Best Supportive Care - sobrevida global mediana de 3 meses.
Câncer hepático (CHC)
Quando está permitido realizar a ressecção cirúrgica?
○ Child A
○ MELD ≤ 8
○ Ausência de hipertensão portal
- EDA sem varizes (obrigatório)
- Sem circulação colateral visível aos exames de imagem
○ Ausência de coagulopatia (INR normal, Plaquetas > 100.000)
○ Fígado remanescente deve ser adequado.
Câncer hepático (CHC)
Ablação por Radiofrequência / Microwave (objetivo de indução de necrose do tumor). Quando fazer?
- Potencial curativo
- Lesões < 3 cm sem invasão macrovascular
- Lesões distantes da via biliar principal.
Câncer hepático (CHC)
Critérios transplante hepático - doador cadavérico
Critério de Milão/Brasil (CMB)
- 1 nódulo de até 5 cm
- Até 3 nódulos de até 3 cm
- Desconsidera nódulos inferiores a 2 cm
- Pontuação especial no MELD:
*Entrada na fila: pontuação virtual de 20; Se em 3 meses ainda não transplantou, sobre para 24 pontos; Se em 6 meses ainda não transplantou, sobre para 29 pontos.
V ou F?
Estima-se que 50% dos pacientes apresentarão metástases hepáticas na sua evolução
Verdadeiro.
*Metade destes pacientes terão metástases ao diagnóstico (sincrônicas). O restante terão metástases metacrônicas, isto é, ao longo do
acompanhamento do paciente.
Principal sítio de metástases à distância do câncer colorretal
Fígado.
Tratamento para metástases hepáticas do câncer colorretal
Cirurgia + QT
(Pode ser só um outro, ou diferentes combinações, dependendo de certos aspectos)
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Vantagens QT Perioperatória (antes e depois da hepatectomia)
○ Permite cirurgia em tumores menores e distanciamento do tumor de estruturas nobres.
○ Avalia bem resposta ao tratamento (“seleciona” os melhores pacientes para cirurgia).
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Escore Clínico de Risco “Fong
Quais são os 5 critérios?
- 2 ou mais nódulos hepáticos.
- CEA maior que 200 ng/ml.
- Nódulo maior que 5 cm.
- Linfonodo comprometido na ressecção primária.
- ILD (intervalo livre de doença) menor que 12 meses.
3 ou mais critérios do escore clínico de risco Fong, indica um provável benefício com a QT perioperatória. 0 a 2 pontos, pode-se considerar cirurgia à princípio.
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Padrão ouro na investigação diagnóstica
RNM de abdome superior, com ou sem contraste.
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Para alguns pacientes, o limitante para a ressecção é a manutenção de um fígado remanescente funcional. Quanto devemos deixar?
Pacientes saudáveis devem deixar um remanescente de 20-30%, e, no exposto a quimioterapia, 30-40%.
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Estratégias para aumento do remanescente hepático
- Ligadura ou embolização da veia porta
- Ressecções escalonadas
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Vanishing Metastases
○ Lesões metastáticas pequenas que podem “desaparecer” na vigência de QT.
○ Considerar marcação percutânea se:
- Lesão menor que 2 cm pré QT.
- Lesão pequena distante da superfície hepática que eventualmente não poderá ser palpada.
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Quando o paciente é candidato a cirurgia?
- Candidato à ressecção completa (R0).
- Fígado remanescente adequado para manter as condições vitais.
*Margem > 1 cm (É buscado, mas deixou de ser um impedidor para cirurgia).
Termoablação
Utilizar temperatura para promover necrose tumoral (radiointervenção).
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Abordagens se doença sincrônica (clássica, simultânea e reversa)
Abordagem clássica: envolve abordar o cólon, seguido de QT e posterior abordagem do fígado:
- Indicado para doença colônica sintomática com necessidade de abordagem imediata.
Abordagem simultânea de Cólon + Fígado, seguido de QT:
○ Se lesão colônica e a hepática manejáveis de maneira simultânea sem grande morbidade.
Abordagem reversa (“liver first”): primeiro realizado QT (neoadjuvância), depois a abordagem do Fígado e depois QRT (quimio + radioterapia) e posterior abordagem do Reto ou cólon (existem variações na ordem das abordagens).
○ Aborda o sítio que define prognóstico oncológico (se reto envolvido pior prognóstico).
Metástases hepáticas do câncer colorretal
Estadiamento é um exame fundamental para avaliação quanto a possibilidade de cirurgia. Como investigar doença extra-hepática?
RNM com contraste hepatoespecífico + PET-TC
Obrigatória possibilidade de ressecção completa em todos os focos.
Terceiro tumor hepático incidental mais comum (e o mais cobrado em prova)
Adenoma hepático.
Adenoma hepático
Epidemiologia
○ Preponderância feminina (10:1)
○ Idade entre 35-40 anos
○ O uso de contraceptivos hormonais é um fator de risco importante.
Adenoma hepático
Fatores de risco
○ Uso de contraceptivos hormonais
○ Esteróides anabolizantes (crescimento na população masculina)
○ Obesidade / Esteatose hepática
○ Hemocromatose
○ Doenças do Glicogênio:
- Glicogenose tipo I (associação com adenoma em 50% dos casos) e III (associação em 25% dos casos).
Adenoma hepático
Quadro clínico
● Dor e desconforto abdominal, normalmente mais insidiosa e eventual (alguns pacientes são assintomáticos)
○ Quando o paciente se apresenta com dor aguda, suspeitar de complicações, como trombose ou rotura.
Adenoma hepático
Complicações (sobretudo se > 5 cm)
○ Hemorragia (15-30%)
- Maior chance durante a gravidez, devido ao aumento dos hormônios femininos
○ Risco de degeneração maligna (pode se transformar em carcinoma hepatocelular).
Adenoma hepático
Diagnóstico
Exames de imagem (TC ou RM), idealmente RM:
○ No geral, lesão hipervasculares
○ Podem apresentar realce vascular na periferia (telangiectasias)
○ Componente hipodenso (gordura)
○ Hiperdensidade (se sangramento recente)
*Apresentação variada conforme subtipo
O adenoma hepático é uma entidade heterogênea, quais os principais subtipos (3) e palavras chaves para principais características?
○ HNF-1α Inativado (30-40% dos Adenomas)
- Esteatóticos (componente gorduroso importante)
○ Inflamatórios (40-55% dos Adenomas)
- Associado a mutações da via JAK/STAT, obesidade e síndrome metabólica ou num contexto de alto consumo de álcool
- Aspecto telangiectásico à microscopia
- Sinal hiperintenso em T2 (anel ao longo da periferia da lesão - Sinal do Atol).
○ β-Catenina Ativado (10-20% dos Adenomas)
- Risco aumentado de degeneração para CHC
- Mutações do gene da beta-catenina (se em éxons 3 - associação com DEGENERAÇÃO MALIGNA)
- Não possui características típicas que possam diferenciá-lo à RM.
Adenoma hepatocelular
Manejo se: múltiplos nódulos
Paciente com adenoma hepatocelular = solicitar RM com contraste hepatoespecífico
○ Múltiplos nódulos (adenomatose hepática)
> 5 cm
● Se irressecável ou glicogenose: transplante hepático em casos selecionados
● Ressecável: ressecção
< 5 cm = vigilância ativa.
Adenoma hepatocelular
Manejo se: nódulo único
Masculino = ressecção.
Feminino = parar terapia hormonal.
● < 5 cm = vigilância!
● ≥ 5 cm = repetir RM após 6-12 meses da interrupção da terapia hormonal (maioria tende a diminuir) e reavaliar:
○ ≥ 5 cm em mulher mesmo após cessação hormonal:
- RM sugestiva para HNF-1alfa mutado = vigilância ativa
- Lesão não sugestiv para HNF-1alfa mutado =
considerar biópsia e embolização ou vigilância ativa
- Aspecto de adenoma inflamatório ou suspeita de beta-catenina mutado = ressecção
*Ruptura/ sangramento (caso agudo) = embolização transarterial + ressecção se lesão viável. Repetir imagem após 3-6 meses e aguardar reabsorver hematoma.
Adenoma hepatocelular
Manejo se: gestante
○ USG frequente (a cada 6-12 semanas) para acompanhar tamanho
○ Adenomas <5 cm, não exofíticos e que não estejam crescendo: sem contraindicações ou interferência na via de parto.
○ Considerar embolização para lesões maiores (após 24 semanas)
○ Antes de 24 semanas: considerar cirurgia especialmente para lesões periféricas.
As lesões tumorais da transição esofagogástrica são mais comumente…
Adenocarcinomas
Hiperplasia nodular focal
Epidemiologia
● Segundo tumor hepático mais comum, após o hemangioma
○ Lesão benigna de origem não-vascular mais comum (85%)!
○ Prevalência estimada entre 0,4-3% (estudos de necropsia)
- Preponderância feminina (90%).
Hiperplasia nodular focal
Apresentação típica
Na maioria dos casos, lesão única e inferior a 5 cm, bem circunscrita, não encapsulada e que contém um cicatriz central!
- Múltiplos (20-30% dos casos)
- Não apresentam hemorragia ou malignização
- Não guardam relação com gestação ou uso de contraceptivos.
Hiperplasia nodular focal
Etiologia
Hiperproliferação de hepatócitos em resposta a uma arteríola anômala, formando uma massa bem circunscrita com uma cicatriz central.
– Na região da cicatriz, podem ser observadas arteríolas distróficas.
Hiperplasia nodular focal
Diagnóstico (USG, TC e RNM)
USG: apresentação variável, no doppler - aspecto de “roda raiada” (arteríola central).
TC: lesão homogênea hipervascular – enchimento homogêneo na fase arterial, cicatriz central.
RNM com contraste hepato-específico: PADRÃO - OURO! Imagem hipointensa em T1 e hiperintensa em T2.
- Hipersinal na fase hepatobiliar (diferencial importante do adenoma hepatocelular).
Hiperplasia nodular focal
Manejo
○ Conservador!
○ As indicações cirúrgicas se restringem aos casos sintomáticos – por efeitos compressivos, dor
- Na dúvida diagnóstica: biópsia.
-Gravidez e uso de contraceptivos orais não são contraindicações.
Mulher, 27 anos, em ultrassonografia de abdome de rotina foi encontrada lesão de 4,7 cm localizada no lobo hepático direito. Realizou ressonância magnética de abdome superior que mostrou lesão hipervascularizada, com contornos bem delimitados e presença de “cicatriz central”. Na fase hepatobiliar houve retenção do contraste hepatoespecífico pela lesão. Qual o diagnóstico mais provável para essa paciente?
Hiperplasia nodular focal!
Tumor hepático mais comum
Hemangioma!
Hemangioma hepático
Epidemiologia
● Tumor hepático mais comum!
- 0,4 - 20% de toda população
● Predominância no sexo feminino (6:1)
● Pode ser diagnosticado em todas as idades - mais comumente entre 30 - 50 anos.
Hemangioma hepático
Apresentação mais comum
○ Nódulos hepáticos frequentemente pequenos (< 4 cm) e solitários, mas podem atingir até 20 cm de diâmetro
- Mesmo grandes, a maioria dos pacientes é assintomática
- Alguns pacientes podem apresentar dor / desconforto quando lesões maiores que 5 cm.
Hemangioma hepático
Complicações
○ Ruptura - rara: geralmente associada a
biópsias inadvertidas
○ Síndrome de Kasabach-Merritt (muito rara):
- Trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura associada ao hemangioma.
Hemangioma hepático
Características
○ Lesão plana
○ Bem delimitada
○ Coloração avermelhada a azulada
○ Fibrose / calcificação e trombose pode ser observada - especialmente em lesões maiores - Possível causa da dor referida pelos pacientes.
Hemangioma hepático
Diagnóstico
USG: lesão hiperecogênica, bem delimitada e geralmente pequena (< 3 cm).
TC:
○ Hipodenso na fase pré-contraste;
- Realce globuliforme com preenchimento centrípeto nas fases contrastadas (arterial, portal e equilíbrio).
RNM:
○ Hipointensa em T1 (e realce similar ao da TC nas fases contrastadas)
○ Hiperintensa em T2.
Hemangioma hepático
Manejo geral
● Conservador em quase 100% das situações!
○ Acompanhamento com nova imagem (podendo ser USG) pelo potencial
risco de crescimento ao longo dos anos.
OBS.: Gravidez e uso de contraceptivos não são contraindicações.
Hemangioma hepático
Indicações cirúrgicas
- Sintomas importantes
- Crescimento rápido
- Dúvida diagnóstica
● Os casos complicados (hemangiomas gigantes, irressecáveis), podem ser possíveis candidatos ao transplante hepáticos.
Cisto hepático simples
Epidemiologia e etiologia
● Prevalência em torno de 2,5 – 5%
○ Discreta predominância da população feminina (1,5:1)
● A maioria das lesões são de caráter congênito
Etiologia: epitélio ductal que não se comunica com a árvore biliar.
Cisto hepático simples
Manifestações gerais
○ Maioria é assintomática
○ Podem existir quadros sintomáticos com:
- Dor abdominal, saciedade precoce, vômitos (considerar efeito de
massa)
- Massa palpável – hepatomegalia
- Raramente – cistos muito grandes:
● Hemorragia
● Rotura
● Obstrução biliar – por compressão.
Cisto hepático simples
Diagnóstico (USG, TC, RNM)
○ Ultrassonografia:
- Confirmatória na grande maioria dos casos (S > 90% e E > 90%)
● Conteúdo anecóico, sem septações, com bordas finas
● Realce acústico posterior – se volumoso
● Avascular ao doppler.
○ Tomografia computadorizada:
- Padrão bem delimitado, hipodenso
- Sem realce nas fases contrastadas (na RNM também).
Cisto hepático simples
Manejo
○ Acompanhamento – se < 4 cm
○ Tratamento: apenas se sintomático
- Aspiração percutânea (com ou sem injeção de agente esclerosante)
- Cirurgia:
● Destelhamento – mais comum
● Excisão
● Hepatectomia
- Caso a conduta seja pelo procedimento cirúrgico, a via preferencial é a
laparoscopia.
Cistos hepáticos - cisto hidático
Etiologia e órgãos acometidos
Causado pela infecção Echinococcus granulosus
○ Cão é o hospedeiro definitivo e o homem o intermediário acidental
● Fígado é o órgão mais comumente afetado no ser humano (52-77%), seguido por pulmão (10-40%), cérebro e outras vísceras
○ Acometimento subclínico pode durar muitos anos
○ Pode evoluir com complicações e até mesmo óbito (2-5%).
Cistos hepáticos - cisto hidático
Fatores de risco e manifestações
● Fatores de risco:
○ Morador de área rural
○ Origem de região endêmica
● Manifestações:
○ Sintoma mais comum - Dor em hipocôndrio direito e/ou epigástrio
○ Náusea, febre ou dispepsia
○ Icterícia ou anafilaxia - doença avançada
○ Ruptura do cisto - pode desencadear anafilaxia (inclusive fatal) – o conteúdo cístico é bastante imunogênico
○ Ruptura do cisto para via biliar (colangite).
Cistos hepáticos - cisto hidático
Diagnóstico
○ Teste sorológico:
- Mais usado = ELISA Baixa acurácia.
- Melhor resultado com immunoblotting
○ USG específico em aproximadamente 90%
- TC e RM são úteis a fim de confirmar o diagnóstico! São capazes de demonstrar pontos de calcificações, cistos-filhos e cistos extra-hepáticos.
Cistos hepáticos - cisto hidático
Manejo
○ Eliminação parasitária (mebendazol / albendazol)
○ Cirurgia ou PAIR (“Puncture, aspiration, injection, re-aspiration”)
- Cirurgia pode ser conservadora (destelhamento) ou radical (pericistectomia, hepatectomia)
- É imprescindível evitar o derramamento do conteúdo do cisto, pelo risco de implante secundário ou anafilaxia.
Cistadenoma biliar
Etiologia e epidemiologia
● Lesão com potencial de evolução para malignidade, em até 30% dos casos!
○ Rara, de crescimento lento
○ Surge dos ductos biliares (ductos embrionários não involuídos ou ductos aberrantes)
● Preponderância feminina (9 : 1)
○ Idade média de 45 anos
○ O segmento hepático IV é o mais afetado.
Tumores hepáticos - Cistadenoma biliar
Manifestações
○ Maior parte assintomático ou com sintomas inespecíficos
○ Em anatomopatológico: cisto multiloculado com conteúdo mucinoso e dividido por septos / paredes espessadas, com tamanho variado
Cistadenoma biliar
Diagnóstico
○ Exames axiais (TC e RM) são padrão-ouro
- RM + ColangioRM: avalia a comunicação com a via biliar
- A densidade é maior em comparação ao cisto simples (pela presença de conteúdo mucinoso)
- Nas fases contrastadas, observa-se realce das septações ou nas paredes do cisto.
○ CEA / CA 19.9
- Alguns pacientes podem expressar dosagem sérica aumentada (normal não exclui).
Cistadenoma biliar
Tratamento
○ Tratamento visa a ressecção completa da lesão
Casos onde ressecção completa seja de alto risco ou tecnicamente impossível:
- Ressecção poupadora de parênquima com ablação de parede residual do cisto.
Doença policística hepática
Etiologia e epidemiologia
○ Presença de múltiplos cistos hepáticos simples
○ Pode estar associada com doença renal policística autossômica dominante (50%)
○ Rara (1/160.000)
○ Ligeira predominância feminina
○ Subestimada - muitos são assintomáticos
● Lesão com potencial de evolução para MALIGNIDADE! (até 30%).
Doença policística hepática
Manifestações
○ Sintomas manifestam-se mais nas mulheres por ação estrogênica (com múltiplas gestações)
○ Minoria com complicações agudas:
- Rotura
- Sangramento
- Infecção
- Compressão de estruturas vitais - VCI, porta, via biliar.
Doença policística hepática
Diagnóstico e classificação de Gigot
○ Testes de função hepática comumente são normais
○ Ultrassonografia: capaz de fornecer diagnóstico na maioria dos casos!
- Classificação de Gigot avalia a distribuição da doença e sua gravidade
● Gigot Tipo 1:
1. Poucos cistos volumosos (> 7 cm), focais
2. Tratamento; Destelhamento + Omentoplastia
● Gigot Tipo 2:
1. Múltiplos cistos pequenos a médios
2. Tratamento: Combinação de ressecções + destelhamentos, se cabível
● Gigot Tipo 3:
1. Parênquima tomado por cistos
2. Critério especial para Tx Hepático.
Doença policística hepática
Manejo
- Interromper contraceptivo (e demais terapias hormonais)
○ Tratamento: apenas em casos sintomáticos! - Cirurgia: aspiração + esclerose
- Farmacológico (análogo de somatostatina, inibidor de mTOR).
PONS – Preoperative nutrition screen malnutrition screening tool
Para que serve e critérios avaliados
Usado para rastreio de desnutrição em avaliações pré operatórias
- IMC <18,5 ou perda de peso nos últimos 6m (sem dieta) ouredução da quantidade alimentar na última semana
+ - # Albumina < 3
- Necessidade de melhora nutricional pré operatória.
Preparo nutricional pré-operatório
Como avaliar sarcopenia?
○ Hand-grip test (avalia força muscular com um aparelho - <26kg em homem e <16kg em mulheres)
○ Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) - exame padrão-ouro para avaliação de sarcopenia
○ Uso de USG/TC/TM pode ser preditora fidedigna de perda de massa muscular (psoas index).
Esplenectomias não traumáticas
Principais indicações
○ Anemias
○ Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
○ Esferocitose hereditária
○ Deficiência de G6PD
○ Síndrome de Felty (complicação rara associada com artrite reumatóide, cursando com esplenomegalia e neutropenia)
○ Cistos /abscessos esplênicos
○ Massas esplênicas (necessidade de diagnóstico histopatológico).
Esplenectomias não traumáticas
Vacinação necessária e qual o melhor momento para fazer?
Vacinas contra germes emcapsulados!
○ Influenza (3V SUS ou 4V privada)
○ Pneumocócica (23V - 2 doses, com intervalo de 5 meses entre elas)
○ Meningocócica C: reforço a cada 5 anos (SUS e B ou ACWY na rede privada)
● “Regra dos 14 dias”
○ É recomendado a aplicação do esquema vacinal 14 dias antes do procedimento cirúrgico
- Caso seja recomendado no pós-operatório, deve-se esperar 14 dias (no mínimo).
Esplenectomias não traumáticas
Cuidados pré - operatórios
● Otimizar citopenias e vacinação!
○ Se plaquetopenia: manter valores > 50.000
- Na PTI administrar Imunoglobulina EV, no período pré-operatório e a transfusão de plaquetas deve ocorrer após ligadura da artéria esplênica.
● Risco de tromboembolismo venoso;
○ A profilaxia farmacológica é recomendada sempre
○ Em PTI: solicitar contagem de plaquetas, no pós-operatório, a fim de avaliar o início da anticoagulação profilática.
Esplenectomias não traumáticas
Principais acessos cirúrgicos
Laparotomia:
- Mediana, subcostal esquerda, em “L”
- Via preferencial quando o baço é muito grande, em que não há possibilidade de morcelar a peça cirúrgica
Laparoscopia (4 trocanteres)
○ Menor tempo de hospitalização
○ Menor necessidade de transfusões
○ Menor quantidade de sangramento
○ Quanto a mortalidade é duvidoso.
Limites do triângulo para linfademectomia inguinal
Ligamento inguinal
Sartório
Adutor longo
Limites do triângulo para linfademectomia inguinal
Ligamento inguinal
Sartório
Adutor longo
*complicações associadas: linfedema, linfocele, necrose de pele e infecções.
Câncer de pênis
Tipo histológico predominante e lesões pré malignas
CEC (95%)
Melanoma, linfoma, sarcoma (5%)
- Eritroplasia de Queyrat (placas eritematosas - carcinoma In situ)
- Lesão de Buschke-Lowestein (condiloma acuminado gigante)
- Doença de Bowen
Câncer de pênis
Fatores de risco
- Fimose (postectomia neonatal = proteção)
- HPV (16 e 18)
- Má higiene
- HIV
- Tabagismo
- Zoofilia
Câncer peniano
Tratamento
Se lesão superficial: agentes quimio ablativos, laser.
Se lesão avançada: glandectomia, penectomia parcial (se invadiu corpos cavernosos, penectomia total ou amputação (T4 - tumores invasivos)
Pode ser necessária a linfadenectomia inguinal.
Câncer peniano
Manifestações e diagnóstico
○ Lesões exofítica, ulceradas
○ 50% acometem a glande, prepúcio
- Disseminação: via linfática - principal
○ Grande morbidade!
● Diagnóstico:
○ Anatomopatológico - Biópsia da margem da lesão! Indicações:
- Lesões típicas
- Úlceras ou lesão com período de cicatrização > 3 semanas.
Conduta cirúrgica mente ara pancreatite crônica refratária ao tratamento medicamentoso com dilatação do ducto pancreático (> 10 MM)?
Pancreatojejunostomia latero-lateral (Procedimento de Puestow)
Conduta cirúrgica mente ara pancreatite crônica refratária ao tratamento medicamentoso com dilatação do ducto pancreático (> 10 MM)?
Pancreatojejunostomia latero-lateral (Procedimento de Puestow)
Conduta cirúrgica mente ara pancreatite crônica refratária ao tratamento medicamentoso com dilatação do ducto pancreático (> 10 MM)?
Pancreatojejunostomia latero-lateral (Procedimento de Puestow)
Íleo biliar
Cálculo biliar em algum segmento do intestino causando obstrução intestinal mecânica.
Causas de pseudo-obstrução intestinal (sintomas obstrutivos sem obstáculos mecânicos)
- Íleo funcional
- Síndrome de Ogilvie
- Íleo espástico por porfiria
Síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução colônica
Dilatação de uma parte do cólon ou do reto sem obstrução intrínseca ou processo inflamatório extrínsecos.
Íleo biliar
Tríade de Rigler
- Cálculos radiopacos ectópicos
- Pneumobilia
- Distensão de alças intestinais
*exame de escolha = TC de abdome
Íleo biliar
Tratamento
Enterolitotomia + ressecção e sutura do trajeto fistuloso + colecistectomia (em tempo único ou 2 tempos a depender da condição do paciente)
Em pacientes com carcinoma de canal anal o tratamento ideal é:
Esquema nigro = QT + RT (mitomicina+ 5- fluoracil).
Cirurgia só para casos refratários (amputação abdominoperineal)
O abscesso anorretal é desencadeado por:
Infecção com origem nas criptas anais.
Zona de Ziedler
Limites
Superior: 2 espaço intercostal
Lateral direito: linha paraesternal direita
Inferior: sexto espaço intercostal
Lateral esquerdo: Linha axilar anterior
Lesões na Zona de Ziedler tem alta probabilidade de lesar…
Coração e grandes vasos
Conduta para pacientes vítimas de trauma torácico com derrame pericárdico, estáveis e sem tamponamento
Janela pericárdia - subxifóidea
V ou F
Em fraturas expostas sempre devemos reduzir e alinhar na cena do trauma.
Falso.
Só devemos fazer alinhamento e redução se sinais de lesões vasculares ou nervosas. Caso não haja é melhor que seja feita em CC com ortopedista.
Tipo de fio mais indicado para sutura de bexiga
Absorvível - Poliglactina (Vicryl)
Distúrbio ácido-básico em casos de tórax instável grave
Distúrbio misto
- Alcalose metabólica pela taquipneia
- Acidose metabólica pelo aumento do lactato decorrente do trauma e instabilidade.
Qual agente antimicrobiano tópico age na anidrase carbônica (AC) e pode causar um distúrbio ácido-base?
Acetato de Mafenide (AM = Acidose Metabólica).
*Sulfadiazina de prata causa classicamente leucopenia transitória.
Qual agente antimicrobiano tópico age na anidrase carbônica (AC) e pode causar um distúrbio ácido-base?
Acetato de Mafenide (AM = Acidose Metabólica).
*Sulfadiazina de prata causa classicamente leucopenia transitória.
Qual agente antimicrobiano tópico age na anidrase carbônica (AC) e pode causar um distúrbio ácido-base?
Acetato de Mafenide (AM = Acidose Metabólica).
*Sulfadiazina de prata causa classicamente leucopenia transitória.
Qual agente antimicrobiano tópico age na anidrase carbônica (AC) e pode causar um distúrbio ácido-base?
Acetato de Mafenide (AM = Acidose Metabólica).
*Sulfadiazina de prata causa classicamente leucopenia transitória.
Efeito adverso relacionado a sulfadiazina de prata
Sulfadiazina de prata causa classicamente leucopenia transitória.
Câncer de pulmão
- Avaliação pré operatória para liberação ou não de cirurgia
Aval risco cardiovascular
Se baixo risco cardiovascular = avaliação respiratória:
ppoVEF1 (previsto pós op do VEF1) > 60% + ppoDLCO (previsto pós op capacidade de difusão do gás carbônico) > 60% = baixo risco respiratório - PODE OPERAR
Se menores que 60% = ergoespirometria (investiga se o coração consegue suplementar a deficiência pulmonar)
- Se > 20ml/Kg/L = baixo risco (cirurgia)
- 10 a 20 = individualizar
- Se < 10 = contraindica cirurgia!!
O resultado da ergoespirometria que contraindica lobectomia em paciente com adenocarcinoma pulmonar é:
VO2 max = < 10 ml/Kg/L
Características adenocarcinoma pulmonar In situ
- < 3cm
- crescimento lepídico puro
- ausência de invasão a outras estruturas
- sem padrões de adenocarcinoma invasivo (afinar, papilar ou microcápsulas)
- sem calcificações
3 locais a anatômicos de estreitamento do esôfago
- Constrição pelo músculo cricofaríngeo, constrição broncoaórtica e constrição diafragmática.
Zona prostática mais associada a HPB
Zona de transição
Qual o principal hormônio associado a HPN?
Testosterona (na verdade sua forma ativa - di-hidrotestosterona)
V ou F
HPB atinge cerca de 90% dos homens > 80 anos
Verdade.
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)
○ Sintomas de armazenamento (refere a capacidade da bexiga de acomodar a urina)
- Aumento da frequência
- Urgência
- Urgeincontinência
- Noctúria.
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)
○ Sintomas de esvaziamento (relacionado ao jato urinário)
- Hesitação
- Esforço
- Jato Fraco
- Intermitência.
Escala IPSS (índice de sintomas prostáticos)
Parâmetros avaliados, score mínimo e score máximo
Mínimo 0 e máximo 35 (7 parâmetros)
FUNWISE
○ Frequência
○ Urgência
○ Noctúria
○ Weak (Jato)
○ Intermitência
○ Straining (força)
○ Esvaziamento.
HPB
Exames complementares a serem solicitados
○ PSA
○ Urina I / Urocultura (afastar ITU)
○ Urofluxometria (< 12ml/s é um fluxo reduzido para homens)
○ Exames de imagem:
- USG: importante no pré operatório
○ Estudo urodinâmico em alguns casos
HPB
Quando realizar estudo urodinâmico?
- Sintomas importantes de LUTS, mas a
urofluxometria em seu fluxo máximo deu normal (Qmax > 15) - Início precoce ou tardio dos sintomas: < 50 ou > 80 anos
- Resíduo pós miccional (RPM) grande > 300
- Fator de risco para bexiga neurogênica
- Sintomas com próstatas pequenas (< 30g)
- Dúvida diagnóstica.
HPB
Diagnóstico
○ Diagnóstico é clínico
○ Exame apenas com indicações claras
○ Seguimento com PSA para triagem de Neoplasia.
HPB
Etapas do tratamento
1º Monoterapia
2º Terapia combinada
3º Medicamentos alternativos
4º Cirurgia
HPB
Monoterapia
Alfa-1 Bloqueadores (1a linha)!
● Diminui a resistência uretral.
● Tansulosina e Doxazosina
● Ação Rápida (dias)
● Diminui IPSS e aumenta o Qmáx (fluxo máximo)
● Efeitos colaterais (pode causar falha terapêutica):
○ Ejaculação Retrógrada
○ Hipotensão postural (orientar tomar à noite).
HPB
Terapia combinada
Iniciar quando o paciente não apresenta melhora em 1 mês da monoterapia com Alfa-1 Bloqueadores.
Inibidores da 5-alfa-redutase:
● Finasterida e Dutasterida
● 2a linha - monoterapia ou combinada
● Ação lenta (semanas)
● Diminui IPSS e Aumenta Qmáx
● Efeitos colaterais (30% dos pacientes apresentam durante o uso, se pararem de usar o sintoma melhora):
○ Perda de libido
○ Disfunção erétil
- A indicação para terapia combinada é a próstata Próstatas > 40g.
HPB
○ Medicamentos alternativos para controle de sintomatologia
- Antimuscarínicos!
● Oxibutinina (Útil diante de muitas queixas de armazenamento)
● Diminui IPSS e não melhor Qmáx
● Não fazer se resíduo > 150ml (maior risco de retenção) - Inibidor de PDE-5
● Tadalafila
● Relação com Disfunção Erétil
● Diminui IPSS e não melhora Qmáx
● Não pode ser usado junto com nitrato.
HPB
Quando operar?
● Refratariedade ao Tratamento Medicamentoso
● RUA (retenção urinária aguda)
● Cálculos Vesicais
● ITUs de repetição (estase urinária)
● IRA / Hidronefrose
HPB
Como decidir qual cirurgia optar?
Como operar? Baseado no volume da próstata:
● < 30g:
○ RTUp (ressecção transuretral da próstata) ou ITUp (incisão transuretral da próstata)
● 30 - 80 g:
○ RTUp
○ HoLEp (Enucleação Endoscópica da Próstata com Laser Holmium)
○ Vaporização
● > 80 g:
○ HoLEp
○ PTV (prostatectomia transvesical).
O principal diagnóstico diferencial de HPB (tipo de obstrução vesical) é a hipocontratilidade vesical. Como diferenciar?
Estudo urodinâmico (uretrocistografia).
Tratamento HPB se: alto risco cirúrgico
Embolização da próstata para redução do volume e melhora dos sintomas.
Tratamento HPB se: desejo reprodutivo
Lift uretral (preserva ejaculação).
Tratamento HPB se: grande risco de sangramento
HoLEp ou vaporização.
Principal complicação do tratamento da HPB
Intoxicação hídrica.
HPB
Intoxicação hídrica
RTU com energia monopolar utiliza líquido hiposmolar → absorção
de líquido hiposmolar → hiponatremia → alterações Neurológicas.
Conduta:
● Finalizar a RTU o mais rápido possível
● Manejar com Solução hipertônica 3%.
Qual o principal tipo de câncer de cabeça e pescoço?
CEC - Carcinoma espino celular
V ou F?
A maioria das HDB cessam espontaneamente.
Verdadeiro!
○ 80-93% dos casos cessam espontaneamente
○ Demonstra baixa mortalidade: 3%.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Principais etiologias
De acordo com a idade.
- Doença diverticular: 30-65%
- Colite isquêmica e doença orificial: 5-20%
- Angiodisplasia: mais frequente em jovens
- Pós-polipectomia
- Neoplasia/DII.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Clínica
Enterorragia e/ou hematoquezia
- anemia tende a estar associada
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Diferença enterorragia e hematoquezia
- Enterorragia: sangramento com características diarreicas, de modo explosivo, precedido de cólicas, de coloração vermelho-vivo em geral
- Hematoquezia: sangramento associado às fezes, seja de coloração vermelho-vivo ou com algum coágulo residual.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Manejo Inicial
○ MOV - Estabilização!
○ Exame físico: toque retal!!!
○ Anuscopia – útil para diagnóstico diferencial com doenças orificiais
○ EDA (excluir sangramento alto)
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Principal causa em adultos
Doença diverticular dos cólons!
*Sangra mais do lado direito (sangramento arterial).
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Exames para diagnóstico etiológico
○ EDA (excluir sangramento alto)
○ Colonoscopia (diagnóstica e terapêutica - necessita de estabilidade e preparo)
○ Se ressangramento: AngioTC ou cintilografia podem ser feitas.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Uso da Cintilografia com 99Tc
○ Se sangramento não identificado na colonoscopia
○ Identifica sangramento de fluxo > 0,1 mL/min = exige sangramento ativo
○ Não é preciso quanto ao sítio do sangramento
○ Pode ser repetido!
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Uso da AngioTC
○ Identifica sangramentos de 0,3 – 0,5 mL/min
○ Exige estabilidade hemodinâmica
○ É um exame mais disponível
○ Avalia o abdome como um todo
○ Deve ser feito com uso de contraste
○ Não é terapêutica.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Uso da arteriografia
○ Indicado em pacientes com instabilidade hemodinâmica
○ Identifica sangramento com fluxo entre 0,5 – 1,0 mL/min = exige sangramento ativo
○ Pode ser terapêutica, com auxílio da embolização!
- Atenção para a possibilidade de isquemia!
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Lesões vasculares - Dieulafoy
Pode acontecer em qualquer lugar do trato digestivo (HDA; HDB)
Vasos anômalos alcançando a mucosa tortuosamente com um calibre de até 3 mm
○ Patologicamente, o vaso é normal: não é um lesão de causa aneurismática.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Lesões vasculares - Angiectasias
○ Malformações vasculares degenerativas
○ Demonstra relação com:
- Idade, DRC
- Algumas síndromes genéticas: (Síndrome de Heyde, Osler-Weber-
Rendu)
○ São mais comuns em:
- Cólon proximal (ceco e cólon ascendente) e delgado.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Colopatia isquêmica
○ Mais prevalente em idosos, com alguma comorbidade cardiovascular
○ Alguma fator precipita a descompensação: diarreia, sangramento (em outro sítio).
Como o uso de anticoagulantes influencia a hematúria no câncer de bexiga?
Não influencia.
Como o uso de anticoagulantes influencia a hematúria no câncer de bexiga?
Não influencia.
Tipo histológico responsável por 90% dos cânceres de bexiga
Carcinoma urotelial de células de transição.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Retite actínia
● História prévia de radioterapia!!!
○ Ocorre em homens e mulheres (próstata x colo de útero)
● Endoarterite → Isquemia → neovascularização
● Anemia ou sangramento recorrente: indicação para o tratamento com método de argônio.
Critérios diagnósticos uretrite
Ardência durante a micção ou sem urinar + secreção.
● Critérios maiores para uretrite são:
○ Pus no meato uretral externo
○ Secreção com > 2 leucócitos por campo
○ Urina 1 matinal com > 10 leucócitos por campo ou esterase leucocitária positiva.
Uretrite gonocócica
Tratamento
Ceftriaxona 250 ou 500mg IM DU
Uretrite Não-Gonocócica (UNG)
Principais agentes e tratamento
○ Principal agente: Chlamydia trachomatis!
- Tratamento: Azitromicina 1g VO DU. Alternativa: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 7d.
○ Trichomonas vaginalis
- Pode causar uretrite persistente e prurido
- Tratamento: Metronidazol 2g VO.
○ Mycoplasma genitalium;
- 15% das UNG e 33% das uretrites persistentes. Tratamento:
● Azitromicina 1g VO. Se persistente: Moxifloxacino 400mg/dia por 7-14 dias.
Exame padrão ouro para fraturas de face
Tomografia computadorizada com reconstrução 3D (axial, coronal e sagital).
Fratura tipo Blow-out
Trauma direto da região orbital, levando ao aumento da pressão
intraocular → Descompressão ocorre pela ruptura das paredes medial e inferior, com isso, ocorre a herniação do conteúdo intra-ocular para o seio maxilar.
Fratura tipo Blow-out
Clínica
● Encarceramento muscular (o músculo está aprisionado na espícula óssea) - emergência
○ Dor intensa na tentativa de olhar para cima
● Enoftalmia
● Diplopia
○ Imobilidade ocular
○ Reflexo óculo cardíaco (hipotensão, bradicardia, náuseas e vômitos).
FRATURA NASO-ORBITO-ETMOIDÁRIA (NOE)
● Fratura do osso nasal, orbital e etmóide
○ Fraturas combinadas (66%): Frontal, zigoma, maxila.
Fatura nasal
Hematoma de septo
EMERGÊNCIA CIRÚRGICA = Drenagem e colocação de splint/ tampão.
○ Risco de dissecar posteriormente e causar obstrução aguda das via aéreas.
Fatura nasal
Quando fazer rinoplastia aberta?
Apenas nos graus II e III.
Fratura de maxila
Fratura Le Fort tipo 1
Tipo 1: transversal
● Acima dos processos alveolares dos dentes, próximo à altura do seio piriforme, se estendendo lateralmente até os pterigóides laterais
● Uni ou bilateral.
Fratura de maxila
Fratura Le Fort tipo 2
Tipo 2: fratura piramidal
● Desde os processos pterigóides posteriores, subindo em direção craniomedial, passando pela maxila e pela parede inferior da órbita, juntando-se na linha média próxima ao osso nasal com uma fratura contralateral.
Fratura de maxila
Fratura Le Fort tipo 3
Tipo 3: disjunção crânio-facial.
● Completa separação do crânio do restante da face, podendo ocorrer um alongamento da fase/ retrusão
● Caracterizada por uma fratura que vai desde o processo zigomático frontal, passando pela parede lateral, inferior e medial da órbita, juntando-se na linha média com a fratura contralateral (no meio da órbita)
● Possível ser unilateral.
Estenose traqueal
Redução da luz traqueal decorrente de algum efeito patológico (> 50% do diâmetro - geralmente iniciam-se os sintomas)
● 3 pontos de pressão do cuff– “Pontos de pressão da morte”:
○ Parede anterior
○ Parede posterior
○ Subglote.
Estenose traqueal
Causas
○ Pós intubação (mais frequentes).
○ Traumática.
○ Fraturas de cartilagens.
○ Inflamatórias.
○ Policondrite, amiloidose, sarcoidose.
○ Paracoccidioidomicose, tuberculose. ○ Idiopáticos.
Estenose traqueal
Quadro clínico clássico
○ Paciente jovem com história recente (7-14 dias) de intubação orotraqueal prolongada (> 10 dias, sem previsão para ser extubado)
○ Dispneia progressiva, cornagem e estridor laríngeo
○ Sintomas presentes = estenose > 50%.
Estenose traqueal
Diagnóstico
○ Tomografia de laringe (pescoço) e traqueia (tórax)
○ Avaliação endoscópica (broncoscopia flexível, broncoscopia rígida, laringoscopia de suspensão.
Estenose traqueal na emergência
Conduta inicial
- Estabilização (O2 + nebulização com adrenalina + corticóide EV)
- chamar ajuda (profissional capacitado com aparelho de broncoscopia)
- Tentar ventilar sem intubar enquanto isso, por exemplo, por máscara laríngea (A IOT pode causar trauma na estenose, levando a formação de edema e oclusão da via aérea).
Estenose traqueal na emergência
Conduta após estabilização inicial
- Avaliação endoscópica!
Não deu certo? Melhorar a posição, caso não funcione realizar intubação orotraqueal com tubo fino (5 - 5,5) - Traqueostomia ou cricotireoidostomia ou próteses:
Caso seja necessário, o ideal é fazer o procedimento na região da estenose!
Obs: traqueostomia não é procedimento de emergência.
Estenose traqueal
Tratamento
○ Conduta definitiva depende da situação endoscópica e clínica!
- Ressecção e anastomose de traqueia (ideal)
- Alternativas:
● Dilatações
● Prótese traqueal (Tubo T de Montgomery, endopróteses, stents)
● Traqueostomia definitiva.
Estenose traqueal
Critérios para indicação de ressecção e anastomose de traqueia
● Sem inflamação
● Paredes estáveis
● Extensão < 5cm (estenose curta, para ser possível aproximar os cotos)
● Poucas comorbidades, jovem, sem DRGE, sem corticoide.
*40% de complicações.
Complicações das manipulações traqueais:
○ Fístula traqueo-esofágica
- Principal causa é o trauma, como a lesão por guia de intubação
- Tratamento – correção cirúrgica após otimização clínica e nutricional (GGT) – fechamento da fístula com rotação de retalho muscular (correção complexa).
Complicações das manipulações traqueais:
○ Fístula traqueoinominada
– Erosão pela cânula (traqueostomia baixo) ou erosão pelo balão da traqueia e inflamação do tronco braquicefálico
- Mortalidade de 87% - forma fístula direto da aorta para dentro da via aérea
- Conduta – insuflar o balonete, inserir o dedo no traqueostomia e comprimir em direção ao tronco braquiocefálico, até o momento da correção definitiva.
Paciente de 25 anos pós acidente de moto e intubação prolongada evolui com estenose de traqueia de 1,5 cm de extensão em porção média. Já submetido a tratamento por dilatação evolui com recidiva da estenose. Considerando que o paciente não tem nenhuma outra comorbidade qual o melhor tratamento para esse caso?
Ressecção e anastomose de traqueia.
Critérios para profilaxia com IBP para evitar úlcera de stress
Critérios maiores: (1)
- VM > 48h
- Coagulopatia (P<50.000, INR > 1,5)
- ECMO
Critérios menores: (se dois ou mais)
- Antecedente de HDA < 12m
- Choque (hipoperfusão/hipotensão
- UTI há mais de 1 semana
- TCE
- Politrauma
- Insuficiência hepatica ou renal
- TRM
- Uso concomitante de corticoide em dose alta (>250mg de hidrocortisona ou equivalente)
- Grandes queimados (> 20%SCQ)
- Uso de anticoagulantes, anti-plaquetarios e AINES
- FMO
Artérias que compõem a arcada de Riolan
Mesentérica superior, cólica média, cólica esquerda e mesentérica inferior
Camadas da derme
Papilar (superficial) e reticular (profunda).
Colangite biliar primária
Anticorpo e tratamento
Anticorpo: anti mitocôndria
Tratamento: ácido ursodesoxicólico
ColangioRNM com achado de contas de Rosário (estenoses multifocais com dilatações segmentares). Característico de …
Colangite esclerosante primária!
Numa suspeita de gastroparesia diabética qual o melhor exame para confirmação diagnóstica?
Cintilografia com refeição radiomarcada.
*Para todas gastroparesias
Síndrome de Heyde
HD Baixa por angiodisplasia + estenose de valva aórtica
Tumores de cabeça e pescoço
A partir do diagnóstico inicial de metástase cervical de um tumor primário oculto, qual o sítio primário mais provável se neoplasia de evidência de infecção por HPV? E por EBV?
HPV: orofaringe
EBV: nasofaringe!
Exemplos de transudato
Ins. Cardíaca, renal, hepática.
Exemplos exudatos
Empiema, neoplasia, TB
RX em PA ou em Perfil é melhor para ver DP?
Perfil da pra ver volumes menores.
Critérios de light
Ptn pleura/ptn serica > 0,5
LDH pleura/ LDH sérico > 0,6
LDH pleural > 2/3 sérico
*Se 1 positivo = Exudato
*Se proteína pleural > 3,5 já é praticamente certeza que é Exudato
Qual avaliação do líquido pleural possui maior importância na elucidação da etiologia do derrame pleural exudativo?
Citologia diferencial e oncótica!
Exudato linfocítico: TB ou Neoplasia
Exudato neutrofílico: Paramneumônico
Derrame pleural
Exudato neutrofilico/polimorfonucleares - critérios de complicação
- pH < 7
- LDH > 1000
- Glicose < 40
- Bacterioscopia positiva
- Pus (Empiema)
*TTO: esvaziamento da pleura (dreno, toracocentese terapêutica, toracoscopia)
* Empiema = drenagem (99% das vezes)
Qual exame bioquímico de maior sensibilidade para definir o estado de complicação de um derrame pleural exudativo?
PH do líquido pleural (<7,0) colhido em seringa de gasometria heparinizada.
Derrame pleural loculado (fase 2)
Tratamento
Videotoracoscopia - deloculação
*DP não respeita a gravidade ao RX nessa fase
Derrame pleural complicado (fase 3)
- Espessamento pleural, encarceramento pulmonar, retração pulmonar
Tratamento
Videotoracoscopia com decorticação
Ou
Toracostomia prolongada se o paciente não aguentar a cirurgia (idoso frágil, TB pleural, neoplasia pleural, pulmão ruim)
*Nivel hidroaéreo ao RX nessa fase
Quilotórax
Critérios diagnósticos
Triglicerídeos > 110
Colesterol < 200
Quilomicrons
*quiloso em 50% dos casos
*Dx com artrite reumatoide (TG <50, colesterol > 200, cristais de colesterol).
Tratamento quilotorax
1- Jejum/dieta/suporte
Não traumático: tratar a causa de base
Traumático: < 500ml/dia
Além do conservador, se persistir por 7 a 14 dias e/ou piora clínica = ligadura do ducto linfático ou embolização ou pleurodese
Traumático > 1L = jejum/suporte + ligadura do ducto linfático ou embolização ou pleurodese direto.
Tratamento hérnia de hiato tipo 1
Deslizamento
Tratar conforme sintomas e complicações (DRGE, obesidade, úlceras)
Tratamento hérnia de hiato tipo 2 - paraesofagica
Rara
Hiatoplastia + fundoplicatura
Tratamento hérnia de hiato tipo 3 - paraesofagica mista
Hiatoplastia + fundoplicatura
Dieta tratamento de esofagite eosinofilica
- Leite
- Trigo
- Ovo
- Soja
- Nozes
- Frutos do mar
Por 6 a 8 semanas
Principal causa dos diverticulos de tração
Tuberculose
Divertículo de Killian- Jamison
Divertículo esofágico inferior ao músculo cricofaringeo (o de Zenker é superior).
Principais tipos de pólipos biliares
Depósito de lipídeos (colesterolose).
Pólipos biliares
Adenomiomas
Proliferação (crescimento) da mucosa para dentro da parede mais profunda da vesícula.
Benignos. Expectantes. Sem vigilância.
Adenomiose/adenomatosa da vesícula
biliar
Conduta
Não requer segmento e, não havendo outra indicação para colecistectomia, não se indica cirurgia, pois não vira câncer.
Pólipo biliar
Fatores de risco para evolução para câncer
○ Pólipos grandes (> 1cm)
○ Colangite Esclerosante Primária (CEP)
○ Pólipos sésseis (incluindo espessamento parietal focal - > 4 mm)
○ Etnia (indianos
procedentes do sudeste asiático)
○ Idade > 50 anos
○ Litíase associada (associação incerta).
Polipo biliar
Conduta se > ou = a 2cm
- Tratar como câncer
- Estadiamento (TC ou EUS)
- Cirurgia proposta: Colecistectomia estendida:
● Linfadenectomia do peri-hepático + ressecção do leito hepático (dos
segmentos 4B e 5).
Polipo biliar
Conduta se pólipo entre 1 e 2cm
- Tratar como risco para câncer
- Quando há câncer, é geralmente precoce e limitado até a mucosa (T1a)
- Colecistectomia VLP é tratamento adequado e com potencial curativo.
Polipo biliar
Conduta se pólipo < 5mm
vigilância com USG (semestral e depois anual)
- Mas se cresceu, 6 – 9 mm: colecistectomia (vigilância em não candidatos).
Pólipo biliar em pacientes com colangite esclerosante primária.
Fator de risco conhecido para câncer
- Bibliografia divergente, mas já tem o risco para câncer.
● Não cirrótico: Praticamente todos os guidelines indicam
colecistectomia independentemente do tamanho do pólipo
● Cirrótico: alguns guidelines ainda mantém com a colecistectomia
mandatória, outros só se > 8 mm
○ No geral, é melhor indicar a cirurgia.
Polipo biliar
Conduta se pólipo 6 - 9mm
Vigilância com USG em intervalos menores.
- USG 6/6 meses no 1° ano
- Após, se manteve o tamanho estável, anualmente
- Se teve crescimento >2mm = colecistectomia.
Síndrome colestática / Icterícia obstrutiva
○ Icterícia
○ Acolia fecal
○ Colúria
○ Prurido
○ Aumento de Bilirrubina Direta.
Sinal de Couvosier-Terrier
Palpação da vesícula biliar hiperdistendida e indolor.
* Sinal de tumores periampulares.
Principal tipo de tumor pancreático exócrino
Adenocarcina ductal (90%)
*10% são Tumores mucinosos, misto (adenoescamoso) ou acinar.
Tumor periampular mais comum (70%)
Adenocarcino ductal de pâncreas
*péssimo prognóstico.
Amilase e lipase > 20.000 + paniculite pancreática, poliartralgia e eosinofilia, pensar em…
Adenocarcina acinal pancreático (raro)
Critérios de ressecabilidade - Câncer de pâncreas
- Ressecável
Tumor sem acometimento de ramos arteriais ou venosos.
*Dispensa biópsia, indicar cirurgia!
Critérios de ressecabilidade - Câncer de pâncreas
- Boderline
- Envolvimento venoso (veia mesentérica superior ou veia porta) > 180º graus, com possibilidade de reconstrução
- Envolvimento venoso < 180º com irregularidade de parede
- Abaulamento arterial (artéria mesentérica superior ou tronco celíaco) < 180 graus
*Biópsia para elucidar dúvida diagnóstica
Critérios de ressecabilidade - Câncer de pâncreas
- Iressecável / Localmente avançado
- Impossibilidade de reconstrução venosa
- Envolvimento arterial > 180º graus (mesentérica superior, tronco celíaco, hepática, menos a gastroduodenal que sai na cirurgia e outras pouco importantes).
*Biópsia antes de iniciar quimioterapia paliativa.
Câncer pancreático
Cirurgia de Appleby
Pouco usual, cirurgia para tumores do corpo pancreático proximal, quando o tumor invade o tronco celíaco, necessitando de ressecção
do tronco celíaco (mantém a gastroduodenal, que vai, a partir de refluxo, perfundir o fígado).
Câncer de pâncreas
Conduta se tumor ressecável
○ Lesões Ressecáveis = Cirurgia (gastroduodenopancreatectomia - Wipple) + Quimioterapia Adjuvante
- Não drenar via biliar se não houver indicação
- Critérios para Drenagem da via biliar:
● Colangite
● Complicações sistêmicas (Insuficiência renal aguda /
Coagulopatia grave)
● Atraso para cirurgia.
Câncer de pâncreas
Conduta se tumor boderline
- EcoEndoscopia + PAAF
- Drenagem da via biliar por CPRE, com prótese idealmente metálica
- Quimioterapia neoadjuvante
- Cirurgia se boa resposta ou estabilidade do tumor e boa performance do paciente.
Câncer de pâncreas
Conduta se tumor irressecável
- QT paliativa
- Drenagem da via biliar por CPRE (idealmente prótese metálica)
● Sobrevida limitada.
Tratamento Sistêmico para câncer de pâncreas
Indicações
○ Obrigatório num contexto de tratamento curativo, seja neoadjuvante ou
adjuvante
○ Paliativa se lesões irressecáveis
Câncer de pâncreas
Artery-first Approach
○ Manobra de Kocher ampla (até a aorta retropancreática) e tenta palpar
AMS para verificar se ela está livre (inspeção da AMS primeiro, a fim de excluir infiltração do tumor).
Câncer de pâncreas
Amilase no dreno > 3x o LSN após Wipple sugere…
Fístula pancreática
Qual melhor prognóstico, tumor de pâncreas ou de papila?
Papila
Quadro clínico tumor de papila?
○ Sintomas mais precoces que o CA de pâncreas
○ Icterícia Flutuante - principal
○ HDA.
Tumor de papila
Diagnóstico
○ Endoscopia com visão lateral: melhor exame para diagnóstico
○ Colangiorressonância
○ TC TAP (tórax, abdome e pelve).
Tumor de papila
Tratamento
Duodenopancreatectomia - principal
Ampulectomia - alternativa, porém muitas complicações, pouco usada.
Tumor periampular de melhor prognóstico
Tumor de duodeno
*Adenocarcinoma de duodeno é o mais comum.
Principais localizações dos colangiocarcinomas
○ Intrahepático (10%)
○ Peri-hilar (Bismuth-Corlette) – 50%
○ Distal (Periampulares) – 40%.
Colangiocarcinomas
Classificação de Bismuth-Corlette
- Tipo I: Tumores abaixo da confluência dos ductos hepáticos
- Tipo II: Tumores acometendo a confluência dos ductos hepáticos (Tumor de Klatskin)
- Tipo IIIa: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático direito
- Tipo IIIb: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático esquerdo
- Tipo IV: Tumores que envolvem a confluência e se estendem para o ducto hepático direito e esquerdo
- Tipo V: Multifocal
Tumor de Klatskin
Colangiocarcinoma peri hilar (tipo II da classificação de Bismuth-Corlette - tumores acometendo a confluência dos ductos hepáticos - hepático comum).
Tratamento colangiocarcinoma
Se:
Tumores intrahepáticos e tumores distais
- Intrahepáticos: ressecções hepáticas com margens negativas. Segundo NCCN 2022: Linfadenectomia do hilo hepático é recomendada.
- Tumores distais: Duodenopancreatectomia (Whipple)
Tratamento colangiocarcinoma
- Se: Tumores perihilares, segundo a Classificação de Bismuth-Corlette.
- Tipo I e II: excisão extra-hepática com linfadenectomia regional e derivação biliodigestiva em Y de Roux
- Tipo IIIa: hepatectomia direita
- Tipo IIIb: hepatectomia esquerda
Tipo IV: ressecções complexas de segmentação hepática e ressecções em bloco com veia porta (apenas em centros especializados quatemários) ou transplante hepático.
Tumor de Klatskin
Critérios de irressecabilidade
○ Fatores do Paciente: condições clínicas desfavoráveis, cirrose com hipertensão portal
○ Fatores locais:
- Envolvimento bilateral de ductos biliares até ramificações secundárias
- Envolvimento circunferencial / oclusão da veia porta
- Envolvimento circunferencial de ramo portal
- Envolvimento ductal até ramos secundários com atrofia do lobo contralateral
○ Fatores distantes:
- Linfonodos para além do ligamento hepatoduodenal
- Metástases à distância.
Classificação de ECOG 0 e 4
Avalia capacidade funcional
- 0 = hígido
- 4 = completamente acamado.
Durante a realização de videolaparoscopia diagnóstica, a arritmia cardíaca que ocorrecom maior frequência é…
Bradicardia sinusal.
*Importante estímulo vagal e ativação do parassimpático.
Pancreatite crônica
● Tratamento Cirúrgico se:
○ Ducto Pancreático Principal Dilatado (≥ 7 mm)
Derivações pancreatoentéricas
- Pancreatojejunostomia látero-lateral (Puestow)
*não faz esplenectomia, nem
pancreatectomia distal.
Tumor mais comum do trato gastrointestinal
Colorretal.
Câncer colorretal
Fatores de risco
○ Sedentarismo
○ Estilo de vida não saudável – dieta pobre em fibras e rica em substâncias industrializadas
○ Diabetes
○ Tabagismo
○ Etilismo
○ Obesidade
○ Idade.
Câncer colorretal
Síndromes e doenças relacionadas
○ Hereditária:
- Polipose adenomatosa familiar
- Polipose associada à MUTYH
- Síndrome de Lynch (HNPCC)
○ Doença inflamatória intestinal
○ Colite actínica:
- Secundária à radiação abdominal.
Câncer colorretal
Sequência carcinogênica
- Epitélio normal, sem alterações
- Agressão epitelial (fatores de
risco) - Mutação do gene APC (gene supressor tumoral) – predispõe à formação de pólipos
- Mutação da beta-catenina – demonstra potencial displásico
-
Mutação do gene K-Ras (proto-oncogene) – aumento
do potencial displásico (baixo para alto grau) -
Mutação do gene p53 – origem de tumor com potencial invasivo
da membrana basal - Evolução carcinomatosa – com mutações finais da telomerase.
OBS.: A origem da mutação do gene p53 marca a origem do carcinoma!!!
APC > KRAS > P53
○ O processo leva, em média, 10 anos, na população geral.
Câncer colorretal
Pólipos neoplásicos (apresentam displasia - risco de malignização)
Adenomas:
● Tubular – MELHOR prognóstico
● Viloso (VILÃO) – PIOR prognóstico
● Tubuloviloso –prognóstico intermediário.
Serrilhados:
● Lesões planas, de coloração semelhante à da mucosa normal, o que prejudica o diagnóstico e o tratamento endoscópico.
Câncer colorretal
Pólipos não-neoplásicos (não apresentam displasia)
Hamartomas:
● Entretanto, acima do pólipo hamartomatoso, pode surgir um
pólipo adenomatoso
Inflamatórios:
● Antigamente, era denominados “pseudo-pólipos”, sendo relacionados
com etiologias inflamatórias;
● São áreas de cicatrização da mucosa.
§ Hiperplásicos:
● São áreas com proliferações pequenas da mucosa.
Câncer colorretal
Rastreamento para população geral
○ 45 anos a 85 anos
- Colonoscopia a cada 10 anos (MELHOR - capacidade de identificação de pequenos pólipos, e polipectomia)
- Teste imunoquímico fecal (TIF) para sangue oculto, anualmente
- Sigmoidoscopia, a cada 10 anos associado ao TIF, anualmente
- Sigmoidoscopia, a cada 5 anos
- Colonografia por tomografia computadorizada (CTC), ou Colono virtual, a cada 5 anos
- Teste de DNA de fezes multitarefas com DNA-FIT a cada 3 anos
- Teste de sangue oculto nas fezes baseado em Guaiac, anualmente
- 75 a 85 anos - rastreamento individualizado - Levar em consideração expectativa de vida e performance status.
Câncer colorretal
Rastreamento para grupos de risco
○ Familiares de primeiro grau com câncer colorretal:
- A partir de 40 anos de idade ou, pelo menos, 10 anos antes da idade que o familiar apresentou câncer colorretal
- O rastreamento é sempre realizado com colonoscopia.
○ Alto risco (PAF, Lynch, RCU, Doença de Crohn): a depender do protocolo.
Câncer colorretal
Indicação colonoscopia virtual
Lesões intransponíveis em colonoscopia convencional, mas em cólon com capacidade de preparo
● Em geral, a impossibilidade é dada pela visualização de tumor obstrutivo.
Câncer colorretal
As afecções do cólon _____ (direito/esquerdo) são
menos sintomáticas.
Direito.
Câncer colorretal
Clínica se acometimento do cólon direito, esquerdo e reto.
- Cólon direito: anemia, fadiga, massa palpável, dificilmente evolui com obstrução intestinal, sangue
oculto nas fezes (menos sintomático, pior prognóstico) - Cólon esquerdo: hematoquezia, alteração do hábito intestinal e consistência fecal, obstrução
- Reto: tenesmo, dor, calibre fecal reduzido, obstrução
Câncer colorretal
Estadiamento - exames
Diferem na imagem da pelve
Para cólon: TC de pelve
Para reto: RNM de pelve
Para ambos:
- TC de tórax e abdome superior, CEA e colonoscopia completa (exclusão de outras lesões sincrônicas).
Câncer colorretal
TNM
Tis - situ / mucosa
T1 - submucosa
T2 - muscular
T3 - subserosa
T4 - serosa
Nx - Não avaliados
N0 - Sem linfonodos comprometidos
N1 - 1 a 3 +
N2 - 4 ou mais +
M0 - Sem metástase
M1 - Metástase a distância
Câncer colorretal
Estadiamento (0 a IV)
0 - Tis N0M0 (in situ)
1 - T1-T2 N0M0
2 - T3-T4 N0M0
3 - Tx N+M0
4 - TxNx M1
Câncer colorretal
Tratamento câncer de cólon
○ À princípio, CIRURGIA sem neoadjuvância
● Cólon direito: colectomia direita
● Cólon esquerdo: colectomia esquerda
● Cólon transverso: transversectomia
● Sigmoide: retossigmoidectomia
A margem cirúrgica colônica deve ser de, pelo menos, 5 cm!
+ Linfadenectomia – com ligadura dos vasos na
origem – com retirada de, pelo menos, 12 linfonodos
+ Ligadura arterial:
● Cólon direito: artéria ileocecoapendicocólica
● Cólon transverso: artéria cólica média
● Cólon esquerdo: artéria mesentérica inferior (Ramos retal superior, sigmoideana, cólica esquerda).
Câncer colorretal
Tratamento do câncer de reto (extraperitoneal)
Neoadjuvância - Benefícios e indicações
Indicações:
● Lesões T3 (subserosa) ou T4 (serosa)
● Linfonodo positivo
● Tumores distais que envolvem o esfíncter anal (pela tentativa de preservação esfincteriana)
● Envolvimento da fáscia mesorretal (pela tentativa de melhor da margem comprometida)
- Esquema terapêutico:
● Quimiorradioterapia: 5-fluorouracil + Leucovorin, associado à 5040cG de radioterapia ou terapia neoadjuvante total
- Benefícios:
● Downstaging tumoral;
● Eleva a taxa de preservação esfincteriana;
● Redução das taxas de recidiva local do tumor;
● Em 15 – 30% dos pacientes, ocorre o desenvolvimento de resposta patológica completa (o tumor desaparece clinicamente) – proceder
com Watch and wait.
Câncer colorretal
Tratamento do câncer de reto (extraperitoneal)
○ Localizam-se há, aproximadamente, 7 cm da borda anal, estando abaixo da reflexão peritoneal (reto médio e baixo)
- Neoadjuvância
- Cirurgia ou Watch and wait para casos selecionados de pacientes com resposta completa a neo (desaparecimento tumoral)
*Esquema padrão-ouro é dado por: neoadjuvância – aguardo de 12 semanas – cirurgia.
○ Excisão total do mesorreto – reto extraperitoneal
- Retirada do reto acompanhado de toda a gordura adjacente que o cerca
- Em relação ao reto, a presença de margem distal, desde que livre (se extraperitoneal), de neoplasia é suficiente para ressecção R0!
● A indicação da amputação de reto depende do acometimento do esfíncter.
Câncer colorretal
Indicação para amputação retal
○ Amputação abdominoperineal do reto (cirurgia realizada, ou não, após o resultado obtido pela neoadjuvância
- Indicação:
● RNM com evidência de invasão da musculatura
elevadora do ânus.
Câncer de reto precoce
FLuxograma abordagem
Lesão precoce que alcança, no máximo, a camada mucosa
1. Estadiar
- Se: Adenocarcinoma in situ ou T1N0M0: tratar por ESD - Dissecção endoscópica da submucosa ou TEM/TEO (cirurgia endoscópica transanal).
- Se: > T1N0M0: neoadjuvancia e cirurgia.
Câncer de reto precoce
Padrões de Cripta de Kudo e tratamento
- I – IV – Ressecção endoscópica
- Vi – 30% de probabilidade de invasão submucosa - Ressecção endoscópica ou Cirurgia
- Vn – invasão grosseira da camada submucosa - Cirurgia.
Câncer colorretal
Indicações de QT
*Desde que não tenha feito neoadjuvancia total
- Presença de linfonodos positivos (III) - indicação principal
- Presença de menos de 12 linfonodos ressecados com a peça cirúrgica
- Tumor T4
- Cirurgia de urgência em tumores obstruídos e perfurados
- Tumores pouco diferenciados
- Invasão angiolinfática e perineural.
Cancer anal
Divisão do canal anal
○ Acima da linha pectínea: epitélio colunar, correlaciona-se com a Artéria retal superior, drenagem por vasos linfáticos mesentéricos inferiores e pararretais, inervação visceral – logo, acima da linha, não há sensação de dor mas, apenas, de distensão.
○ Abaixo da linha pectínea: epitélio pavimentoso escamoso, irrigação pela artéria retal inferior, drenagem por vasos linfáticos inguinais e femorais superficiais, inervação somática – ou seja, há sensibilidade à dor, abaixo da linha.
Cancer anal
Como é feito estadiamento?
O TNM do CEC anal é feito de acordo com o tamanho do tumor.
- Palpação da virilha (possível fonte de metástase linfonodal)
- TC do tórax e abdome
- Ressonância magnética da pelve
- PET-CT (metástase oculta/Acometimento linfonodal).
Cancer anal
Tipo principal
CEC (de origem epitelial escamosa), subtende-se que
tais lesões surjam abaixo da linha pectínea
*Lesões acima da linha pectínea são similares aos adenocarcinomas retais.
Cancer anal
Tratamento
○ Não se opera a maioria!
○ O tratamento padrão-ouro do CEC de canal anal - quimirradioterapia combinada (esquema Nigro)
Exceções:
● Lesões in situ ou T1N0M0: Ressecção local, em substituição ao esquema Nigro
○ Lesões acima de T1N0M0: esquema Nigro
○ Cirurgia só se: resposta incompleta à quimiorradioterapia ou recidiva local. Tipos:
- Linfadenectomia inguinal de resgate: nos casos de doença linfonodal residual
- Amputação abdominoperineal do reto: aos casos de recidiva local ou resposta incompleta.
A arcada de Riolan faz parte da vascularização do intestino grosso e é composta pela ligação entre dois vasos. São eles…
Cólica média (e direita ramos da mesentérica superior) e cólica esquerda (ramos da mesentérica inferior).
Qual o componente nutricional que mais se torna deficiente após ressecção gástrica total?
Ferro (os estoques esgotam mais rápidos que de B12).
Síndrome de Brown-Séquard
Hemissecção medular, geralmente secundária ao trauma.
Síndrome de Brown-Séquard
Clínica
- Acometimento da motricidade voluntária (corticoespinal) ipsilateral à lesão
- Acometimento da sensibilidade profunda (cordão posterior, fascículo grácil e cuneiforme - propriocepção, vibração, tato epicrítico) ipsilateral à lesão
- Acometimento da sensibilidade superficial (trato espinotalâmico - temperatura, dor e pressão) contralateral à lesão.
Casos nos quais é mandatório a realização de radiografia cervical antes de retirar o colar de imobilização
- Paciente com ≥ 65 anos
- Mecanismo de trauma de risco, como queda de alturas elevadas, colisão de veículos, ejeção, trauma de bicicleta
- Parestesia em extremidades
- Incapacidade de rodar a cabeça em 45º, se não apresentar nenhum outro fator de risco.
No trauma raquimedular, a síndrome da cauda equina cursa com:
Parestesia distal da perna, perda sensorial no períneo (anestesia em sela), disfunção vesical, intestinal e do nervo pudendo, o que pode ocasionar retenção urinária, polaciúria, incontinência urinária ou fecal, disfunção erétil, redução do tônus retal e anormalidades do reflexo bulbocavernoso.
Características da síndrome do primeiro neurônio motor
- Síndrome piramidal (lesões no sistema piramidal - córtex cerebral, o trato corticoespinhal e as vias descendentes até a medula espinhal)
- Hiperreflexia, espasticidade (hipertonia elástica dos músculos), reflexo cutaneoplantar em extensão (sinal de Babinski) e clônus.
Características da síndrome do segundo neurônio motor
- Síndrome da unidade motora (Lesões no neurônio motor inferior, que se encontra na medula espinhal - afetam os nervos periféricos, as raízes nervosas e a junção neuromuscular)
- Reflexos hipoativos, atrofia muscular, hipotonia e a presença de fasciculações.
Homem, 78 anos, refere perda súbita da acuidade visual do olho direito que se reverteu em menos de 5 minutos (amaurose fugaz). Pode-se afirmar que a fonte embólica mais provável, neste paciente, foi artéria carótida…
Interna direita.
*êmbolo na carótida interna ipsilateral é uma das principais etiologias de amaurose fugaz (artéria oftálmica é ramo da carótida interna).
CA de tireoide mais prevalente
Papilífero (80%) oriundo de células foliculares.
TI-RADS
Quando biopsiar?
3 (se >2,5cm), 4 (se > 1,5cm) a 5 (se > 1,0cm)!
TI-RADS 1 e 2 não biopsia.
Nos pacientes com massas tireóideas e nos quais haja suspeita da síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 2, ou de carcinoma medular esporádico, deve ser obtido o nível de base de:
Calcitonina.
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Doença autossômica dominante de penetrância completa, ou seja, desenvolvimento da doença em 100% dos casos.
○ Mutação do gene APC (gene supressor tumoral) - Predispõe à formação de pólipos.
● A presença de mais de 100 pólipos adenomatosos no cólon, sugere fortemente, o diagnóstico para a doença.
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Gene envolvido
○ Mutação do gene APC (gene supressor tumoral) - Predispõe à formação de pólipos.
Síndrome de Gardner
Pólipos colônicos adenomatosos + …
Variante da PAF → tudo que tem na PAF + osteoma de mandíbula, tumores desmóides de parede abdominal, dentes suprerários, retinite pigmentosa.
* Os tumores desmoides são benignos, de origem do tecido conjuntivo. Demonstram alta capacidade recidivante e, em geral, se associam com traumas.
Síndrome de Turcot
Pólipos colônicos + …
Polipose adenomatosa (PAF) + tumores cerebrais (meduloblastomas e gliomas).
DICA: Síndrome de TurCot: polipose + tumores cerebrais.
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Tratamento
○ Proctocolectomia total com bolsa ileal em J + ileostomia de proteção em pacientes entre 15-20 anos de idade - IDEAL
○ Colectomia total:
- Útil em pacientes com desejo de preservação do reto, para manutenção da qualidade de vida
- Indicado em pacientes com poucos pólipos;
- Seguimento: Retossigmoidoscopia anual + polipectomias
- Em adição: introdução de anti-inflamatório
- Celecoxibe ou AAS: reduz a formação de novos pólipos retais.
SÍNDROME DE LYNCH / HNPCC – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
○ É o mais comum dos cânceres colorretal hereditários conhecidos (mais que PAF) - Advém de pólipos pré-existentes (esporádicos)!
○ A sequência Adenoma - Adenocarcinoma é muito mais acelerada - aumento significativo do risco de CCR
● Instabilidade de microssatélites – Mutação nos genes (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 - “PM Coraçãozinho”)
● Tumores são, predominantemente, do lado direito do cólon, pela associação dos fatores, demonstra pior prognóstico.
SÍNDROME DE LYNCH / HNPCC – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
Neoplasias associadas
- Principais: endométrio, ureter, pelve renal;
Outras:
● Intestino delgado
● Estômago
● Ovário
● Glioma cerebral.
▪ Lynch 1: Câncer de cólon em jovem
▪ Lynch 2: Câncer colorretal + extracolônico.
SÍNDROME DE LYNCH / HNPCC – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
Rastreio
○ Colonoscopia, a cada 2 anos – a partir dos 20 anos de idade ou 10 anos do caso mais jovem na família.
○ USG transvaginal ou aspirado uterino - identificação de tumor de endométrio
○ Urina tipo 1; pesquisa de hematúria - identificação de tumor de pelve renal ou ureter.
SÍNDROME DE LYNCH / HNPCC – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
Tratamento
Colectomia Total + Ileorretoanastomose
○ Tumores são, predominantemente, do lado direito - Tendência a aparecer tumor do outro lado depois da remoção primária, então no tratamento há a retirada de todo o cólon.
SÍNDROME DE LYNCH / HNPCC – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
Critérios de Amsterdam
○ Avalia o risco de o paciente desenvolver a síndrome.
REGRA 3 – 2 – 1 – 1
- 3 ou mais pessoas da família com câncer relacionado à síndrome, sendo pelo menos um parente de primeiro grau – pode ser incluído o paciente em questão, caso já apresenta a doença (CCR, endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal)
- 2 gerações ou mais consecutivas acometidas
- 1 ou mais CCR antes dos 50 anos de idade
- 1 parente de primeiro grau.
POLIPOSE ASSOCIADA AO MUTYH (POLIPOSE ATENUADA)
● Mutações autossômicas recessivas, ou seja, bialélicas no gene MUTYH
○ Múltiplos pólipos adenomatosos colorretais, principalmente em cólon direito, em que foi excluída a mutação do gene APC
● Apresenta-se com lesões entre 10 – 100 pólipos;
● Demonstra risco aumentado para outros tumores:
○ Estômago, duodeno, mama, ovários, osteomas.
Síndrome de Peutz-Jeghers
● Síndrome autossômica dominante, relacionada com a mutação do gene STK11
○ Pólipos hamartomatosos no TGI
○ Os sintomas tendem a surgir em torno dos 10 anos
- Em geral, manifestam-se através de intussuscepção e sangramento do TGI
○ Pigmentação mucocutânea - caracterizadas pelos depósitos de melanina (mucosa oral e perianal).
Síndrome de Peutz-Jeghers
Caracterizada por
Pólipos hamartomatosos no TGI + Pigmentação mucocutânea (mucosa oral e perianal).
Síndrome de Peutz-Jeghers
Risco aumentado de câncer …
- TGI (colorretal, delgado, esôfago, estômago)
- Mama
- Pâncreas
- Ovário
- Testículos
- Pulmão.
Síndrome de Peutz-Jeghers
Tratamento
- Seguimento
- Procedimentos conservadores (polipectomias ou ressecções segmentares).
Síndrome da polipose juvenil
▪ 10 ou mais pólipos hamartomatosos em trato
gastrointestinal, principalmente em intestino grosso
▪ Rara, componente familiar
▪ Criança, anemia, hematoquezia, intussusepção, sangramento
- Não há presença de mutação do gene STK11 ou presença de lesões melanocíticas;
● Baixo potencial maligno, 0,01% dos CCR.
Síndrome de Cowden
● Relacionado ao gene PTEN, presença de pólipos hamartomatosos no TGI
● Manifestações clínicas: lesões mucocutâneas características (hiperpigmentação peniana, queratoses acrais, neuromas mucocutâneos)
● Demonstra aumento de risco de câncer em: TGI (colorretal), mama, endométrio, tireóide.
*Pólipo harmatromatoso + câncer de mama
▪ Tumores faciais e hiperceratose palmo-plantar.
Síndrome de Cronkhite canada
● Síndrome relacionada a formação de pólipos hamartomatosos em indivíduos idosos
▪ Única não hereditária
▪ Descendentes japoneses, rara, > 50 anos, alopecias, distrofia ungeal, diarreia crônica.
O cólon direito é irrigado pela …
- Artéria mesentérica superior!!!
(que se divide em ileocólica [íleo terminal, ceco, apêndice], cólica direita [vasculariza cólon ascendente] e cólica média [vascularização até metade do transverso]).
A mesentérica inferior irriga…
- Nutre metade do cólon transverso e o descendente pela cólica esquerda, o sigmoide pela sigmoidea, e a artéria retal superior vasculariza o reto.
Arcada de Riolando
Comunicação entre a cólica média (ramo da AMS) e cólica esquerda (AME).
Artéria marginal de Drumond
Vaso presente em todo o cólon ligando os vasos vizinhos.
Embora grande parte do intestino tem irrigação colateral, existem 2 pontos sensível, propensos a isquemia, quais são eles?
- Ponto de Griffith: na região do ângulo esplênico do cólon
- Ponto de Sudeck: na transição retosigmoidiana (flexura retossigmóidea).
Tratamento medicamentoso hipertermia maligna
Dantrolene!
Exemplo de derrames pleurais exudativos e transudativos
a) Exsudato (Lembra que é inflamatório): Infeccioso, Neoplásico, TEP, Doenças Abdominais (Pancreatite, Colecistite, Perfuração Esofágica)
b) Transudato: ICC, Cirrose, Síndrome Nefrótica, Diálise Peritoneal, Atelectasia, Mixedema.
Característica do exame físico do Derrame Pleural
Macicez à percussão torácica, murmúrios vesiculares reduzidos e frêmito tóraco-vocal ausente.
Priapismo de baixo fluxo
Etiologia
○ Envolve fenômenos veno-oclusivos
○ Fatores de risco: anemia falciforme ou uso de medicações (medicação intracavernosa para ereção ou cocaína).
Priapismo de alto fluxo
Etiologia
○ Envolve fístula artério-venosa (sangue arterial entra nos corpos cavernosos, causando a ereção)
○ Fator de risco: Trauma Perineal
○ Não configura urgência urológica, pois não causa isquemia.
Priapismo de baixo X alto fluxo
●Baixo fluxo ou Isquêmico:
○ Extremamente doloroso
○ Ereção 10/10 (importante)
○ Pode levar a isquemia tecidual (urgente)
○ Gaso: sangue escuro, PaO2 < 30, pCO2 > 60, pH < 7,25
○ USG: fluxo reduzido ou ausente na artéria cavernosa; índice de resistividade aumentado; sinais de trombose em corpo cavernoso ou esponjoso.
● Alto fluxo ou não isquêmico:
○ Geralmente indolor
○ Ereção “meia bomba” (o sangue não está totalmente represado)
○ Gaso: sangue vivo, PaO2 > 90, PCO2 < 40, pH > 7, 35
○ Fístula artério-venosa pode ser vista.
Priapismo de baixo fluxo
Tratamento
- Irrigação/Lavagem dos corpos cavernosos
- Injeção de alfa agonista (adrenalina, fenilefrina)
- Shunt distal (produção de fístula entre o corpo cavernoso e esponjoso para drenagem do sangue represado)
- Shunt proximal cirúrgico.
Priapismo de alto fluxo
Tratamento
- Observação clínica (costuma ser involução até 24-48h)
- Embolização em casos refratários.
Priapismo de baixo fluxo
Consequências possíveis
Fibrose dos corpos cavernosos e disfunção erétil.
O que ocorre na fratura peniana?
Ruptura traumática da túnica albugínea.
Causas do trauma peniano
○ Trauma com o pênis em ereção
- Choque direto contra períneo
- 60% das vezes ocorre com a mulher por cima
○ Rituais Culturais e Religiosos: Ex: Taqaandan.
Fratura peniana
Clínica e diagnóstico
- Clínica: hematoma peniano (sinal da beringela), uretrorragia, bexigoma (20-40% cursam com lesões uretrais).
- Dx: Clínica + examde físico. Se dúvida:
● USG de pênis - ruptura da continuidade de túnica albugínea (Primeiro exame a ser solicitado)
● RM em casos raros se mantiver dúvida
● UCRM (uretrocistografía retrógrada e miccional) se suspeita de trauma uretral.
Fratura peniana
Tratamento
● Correção cirúrgica imediata
● Se suspeita de lesão uretral, avaliar uretra em toda sua curvatura, e, se possível, realizar a rafia da lesão
○ Manter sonda vesical de demora se houver lesão uretral por pelo menos 10-14 dias para a cicatrização da uretra.
Fratura peniana
Seguimento / possíveis complicações
● Infecção: sempre drenar o hematoma volumoso
● Curvatura peniana: pode prejudicar a atividade sexual do paciente, melhor prognóstico se correção precoce/ imediata
● Disfunção Erétil: risco de formação de “Shunt”, fator psicogênico
● Fístula arterio-venosa: possível sequela, com risco de evoluir com priapismo.
Vascularização testículo
○ Irrigação: artérias testiculares (origem direta da aorta), artéria deferencial e artéria cremastérica
○ Drenagem venosa: Plexo pampiniforme e as veias testiculares (a esquerda drena para a artéria renal esquerda, o que favorece varicocele do lado esquerdo; já a veia testicular direita drena para a Veia Cava Inferior).
Torção testicular
Clínica
○ 2 picos: Infância e 12 aos 15 anos (mais comum é intravaginal - extravaginal = torção em RN ou pré natal)
○ Dor de início agudo e forte intensidade
○ Comum ocorrer no Período noturno
○ Sinal de Brunzel: elevação do testículo torcido
○ Sinal de Angell: testículo torcido mais elevado e horizontalizado
○ Bell Clapper: implantação alta da túnica vaginal que se estende até a região do cordão, permitindo maior mobilidade do testículo e favorecendo sua rotação
○ Reflexo cremastérico abolido.
Orquiepididimite
Clínica
○ Causa mais comum de dor escrotal
○ Início Subagudo - dor leve a moderada que aumenta progressivamente
○ Febre
○ Sinal de prehn positivo: alívio da dor durante elevação do testículo.
Orquiepididimite
Causas
○ Causa mais comum de dor escrotal
○ Ocorre em todas as faixas etárias
- Criança: pensar em quadro infeccioso de etiologia Viral
- Adulto jovem: pensar em IST
- Idoso: pensar em ITU, principalmente se houver fatores de risco, como HPB.
Escroto agudo
Blue dot sign
Sinal de torção de apêndice testicular, no qual a conduta pode ser expectante.
Tratamento torção testicular
○ 1º Passo - Escrototomia (se considerar colocar prótese, preferir acesso inguinal)
○ 2º Passo - Abordar testículo torcido (distorcer, aquecer, conferir viabilidade)
○ 3º Passo - Escolher entre orquidopexia (se viável) e orquiectomia (se inviável) para o testículo torcido
○ 4º Passo - Orquidopexia contralateral - SEMPRE - independente da conduta para o testículo torcido.
Tratamento orquiepididimite
○ Se sexualmente ativo:
- Cobrir Neisseria e Chlamydia com:
● Ceftriaxone 250mg IM dose única
● Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 10 dias
- Triar outras DSTs.
○ Se usuário Sexualmente inativo:
- Cobrir E. coli e Pseudomonas com: quinolona VO por 10 dias.
Anatomia uretra anterior e uretra posterior
○ Uretra posterior: prostática e membranosa.
○ Uretra anterior: bulbar e peniana.
Classificação do trauma de uretra
Anterior X posterior - etiologias associadas
○ Posterior: quase exclusivas de fratura da pelve, ocorrendo em 1-10% das fraturas de pelve (principalmente fratura do anel anterior ou diástase púbica)
○ Anterior: relação com trauma urogenital, principalmente a queda a cavaleiro. Porém, a causa mais comum é iatrogênica, em casos de sondagem vesical.
Trauma de uretra
Clínica e diagnóstico
● Uretrorragia (principal sintoma)
● Próstata não tocável
● Hematoma perineal
● Retenção urinária
Dx: Uretrocistografia retrógrada e miccional (padrão ouro).
Trauma de uretra
Tratamento
● Trauma contuso: realiza-se cistostomia / realinhamento endoscópico, e, após, reavaliar para tratamento definitivo
● Trauma penetrante ou fratura peniana: realiza-se reparo primário da uretra.
Balanite Xerótica Obliterante
Doença crônica de causa mal definida, interrogando se causas autoimunes ou pós-infecção viral, causando estenose e fechamento do meato uretral e alterações na glande, com aderências.
Principal complicação do trauma de uretra
Estenose de uretra.
*○ Tratamento a depender da porção acometida (desde meatotomia a retalhos de pele ou enxertos com mucosa oral, dilatação, uretroplastia, etc).
Trauma testicular
Conduta
- Deslocamento testicular: realizar reposicionamento manual ou orquidopexia imediata
- Hematocele:
● Se acúmulo de sangue < 3x o volume testicular: conduta conservadora
● Se acúmulo de sangue > 3x: indicação de cirurgia, porém evitar orquiectomia - Ruptura testicular:
● Remover coágulos, ressecar túbulos inviáveis, fechar albugínea novamente.
Trauma de bexiga
Diagnóstico
Uretrocistografia retrógrada e miccional
○ Lesão extraperitoneal (mais comum): extravasamento do contraste em “Chama de vela”
○ Lesão intraperitoneal: Delineamento de alças pelo contraste
● Cistotomografia (alternativa):
○ Injeção de contraste diluído (1:6) intravesical por via retrógrada
○ Cistoscopia se lesões intraoperatórias (em cirurgias de sling p.ex.).
Trauma de bexiga
Tratamento se lesão extraperitoneal
○ Tratamento Conservador: paciente irá de alta com SVD de 20 a 24 Fr, associado à antibioticoterapia
○ Repetir cistografia em 14 dias com o paciente ainda sondado para avaliar possibilidade de retirar a sonda
○ Indicações para abordagem cirurgia:
- Lesão colo vesical
- Fragmento ósseo entrando na bexiga
- Lesão de reto associada
- Se realizar Laparotomia Exploradora por algum outro motivo.
Trauma de bexiga
Tratamento se lesão intraperitoneal
○ Cirurgia imediata com rafia da bexiga em 2 planos com fio absorvível
- Drenagem da rafia pelo alto risco de fistulizar
○ Antibioticoterapia
○ SVD por 7 a 10 dias e repetir a cistografia antes de retirar a sonda, para garantir ausência de vazamento.
Trauma renal
Classificação (Grau I ao V)
○ Grau 1: hematoma subcapsular ou hematúria macroscópica não justificada por outra causa
○ Grau 2: hematoma perirrenal contido em retroperitônio (não está em expansão) e laceração < 1 cm
○ Grau 3: laceração > 1 cm, que não chega ao sistema coletor
○ Grau 4: lesão que atinge o sistema coletor e/ou lesão vascular do hilo renal contida e/ou trombose de artéria renal
○ Grau 5: estilhaçamento renal com parênquima fragmentado ou avulsão completa do hilo renal.
Trauma renal
Quadro clínico e diagnóstico
● Estigmas de trauma: hematoma lombar, fratura de costela, escoriações próximo a região lombar
● Desconfiar sempre que houver Hematúria (mas nem todos tem hematúria)
● Procurar sinais e instabilidade hemodinâmica
DX: Tomografia computadorizada de abdome total com contraste EV (padrão ouro).
Trauma renal
Tratamento
● Paciente Estável = prefere-se a observação ativa (paciente internado e avaliação contínua)
○ Indicações para embolização: falha do tratamento clínico (instabilidade) e/ou queda seriada da Hb - sangramento ativo sem indicação absoluta de cirurgia
● Indicações absolutas de cirurgia para o trauma renal:
○ Instabilidade hemodinâmica mantida
○ Lesões grau 5, trombose arterial ou ferimentos penetrantes
○ Hematoma peri-renal pulsátil ou em expansão.
Trauma renal
Indicações de angioembolização
○ Sangramento renal ativo: encontrado no exame de imagem como Blush (extravasamento de contraste por algum vaso) na TC
○ Fístula Arterio-Venosa
○ Pseudoaneurisma traumático.
Trauma renal
Urinoma - conduta
Urinoma = coleção de urina.
- CD: ATB e reavaliar com TC em 7 dias; Se infecção ou manter achado, está indicada a drenagem, passando um Duplo J e/ou realizando Nefrostomia.
Principal causa de trauma de ureter
Iatrogênica durante cirurgias.
Trauma de ureter
Diagnóstico
○ TC de abdome e pelve com contraste e fase excretora tardia (20 min)
○ Pielografia ascendente se a lesão ocorrer no intraoperatório.
Trauma de ureter
○ Paciente instável: passagem do duplo J ou nefrostomia, paciente pode evoluir com estenose, e sua reconstrução pode ser realizada posteriormente
quando o paciente estiver estável
○ Paciente estável:
- Procede-se com o reparo imediato
- Se lesão parcial do ureter, pode-se passar o duplo J ou realizar rafia primária
- Se lesão proximal do ureter (acima do cruzamento dos vasos ilíacos), tende-se a preferir uma anastomose primária
- Se lesão do ureter distal, esta região está sujeita a uma tensão maior, por isso, prefere-se um reimplante ureteral (em bexiga).
Câncer de próstata
Para fazer vigilância ativa o PSA deve ser ____ e o Gleason deve ser menor ou igual a _____.
Para fazer vigilância ativa o PSA deve ser < 10 e o Gleason deve ser menor ou igual a 6.
Quando encaminhar um paciente com nódulo prostático para biópsia?
Todo nódulo prostático deve ser submetido à biopsia transretal guiada por USG ou RM.
A veia gonadal direita mais frequentemente drena para a veia…
A veia gonadal direita drena para a veia cava inferior; diferente da veia gonadal esquerda, que drena para a veia renal esquerda.
A técnica de correção de hérnia inguinal que pode ser considerada com tensão e apresenta maior índice de recidiva é a técnica de …
Técnicas com tensão são aquelas em que o reforço da parede posterior é feito com o próprio tecido, sem uso de telas. As técnicas de Lichtenstein e nas abordagens laparoscópicas sempre há uso de telas, sendo elas tension free. Já em Shouldice e Bassini, não há uso de tela, e há certo grau de tensão. Dentre elas, a de Bassini possui maior risco de recidivas, tanto que está em desuso.
Componentes do cordão espermático, em homens:
- Músculo cremaster e vasos cremastéricos.
- Ducto deferente e vasos deferentes.
- Ramo genital do nervo genitofemoral.
- Plexo pampiniforme (conjunto de veias do epidídimo).
Em relação à fístula colovesical, qual a etiologia mais frequente?
Diverticulite aguda!
Subtipos histológicos de melanoma cutâneo
- Extensivo superficial/expansivo
- Nodular
- Lentiginoso acral
- Lentigo maligno.
Tipo mais comum de câncer de boca e língua
CEC.
Quais são os limites anatômicos do triângulo de Callot (trígono cisto-hepático) e qual é o seu conteúdo?
- Ducto hepático comum medialmente
- Ducto cístico lateralmente
- Borda inferior do lobo hepático superior direito -“fígado em seu teto”
*E, por dentro do triângulo, passa a artéria cística (ramo da hepática direita).
A artéria apendicular é um ramo da artéria…
cecal posterior que por sua vez é um ramo da ileocólica. Todas elas são ramos da artéria mesentérica superior.
Tríade da isquemia mesentérica
Dor abdominal + hipotensão + fezes sanguinolentas.
Indicações de colecistectomia eletiva em pacientes com colelitíase assintomática
- Cálculos biliares grandes, > 1,5-2,0 cm
- Hemólise crônica, como os portadores de drepanocitose
- Pacientes que serão submetidos a procedimentos abdominais, como bariátrica
- Pólipos biliares > 10 mm
- Vesícula em porcelana
- Diabéticos, com ressalvas e inclusão variável segundo as referências.
*Pacientes com colecistite enfisematosa devem ser submetidos à colecistectomia de urgência, não apenas eletiva.
