Glomerulopatias - Sd. Nefrítica e Sd. Nefrótica

Question 1

Principais características das glomerulopatias:

Answer 1

3ª causa de DRC

Grupo de doenças com grande complexidade etiopatogênica e terapêutica

Question 2

Etiopatogenia das glomerulopatias:

Answer 2

• Antígeno in situ
• Depósitos de imunocomplexos (complexo Antígeno-Anticorpo)
• Anticorpos Anti-MB (membrana basal)
• Refluxo vésuco-ureteral
• Redução da massa renal: nefrectomia parcial
• Isquemia: anemia falciforme (microinfartos na medula renal)

Question 3

Manifestações clínicas da glomerulopatias:

Answer 3

• PROTEINÚRIA: urina espumosa
• HEMATÚRIA: macro ou micro
• EDEMA
• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Leucocitúria, cilindros leucocitários
• Insuficiência renal
• Corpos graxos ovalados/cilindros gordurosos

Question 4

Diferentes níveis de proteinúria das glomerulopatias:

Answer 4

O aspecto da urina é espumoso.
Até 500mg: condições variadas, como na febre, no exercício e na IC
500mg-1g: doença renal
>1g: glomerulopatia
>3-3,5: Síndrome Nefrótica

Question 5

Toda hematúria é de glomerulopatia?

Answer 5

Não, pode ser de cistite, nefrolitíase etc.

Dismorfismo na forma de acantócitos e cilindros hemáticos: glomerulopatias.

Question 6

Divisão principal das glomerulopatias:

Answer 6

• Síndrome Nefrítica: hematúria, edema periorbitário, HAS, Leucocitúria, cilindros leucocitários, Insuficiência renal, cilindros hemáticos, proteinúria < 3,
• Síndrome Nefrótica: proteinúria maciça (>3-3,5), hipoalbuminemia, diminuição da pressão oncótica, anasarca, hiperlipidemia (colesterol e triglicerídeos - vias de síntese desses compostos e da albumina são comuns. Quando há hipoalbuminemia o fígado ativa mais essa via de forma compensatória)

Question 7

Protótipo da síndrome nefrítica:

Answer 7

GN Pós-Infecciosa

Question 8

Prototótipo Síndrome Nefrótica:

Answer 8

Nefropatia por lesão mínima

Question 9

Espectro de doenças que se assemelham a síndrome nefrótica:

Answer 9

interface - GN membrano proliferativa, glomerulopatia membranosa, glomeruloesclerose focal e segmentar (pico jovem e em idade avançada), nefropatia por lesão mínima (pico infantil)

Question 10

Espectro de doenças que se assemelham a síndrome nefrítica:

Answer 10

GN pós-Infecciosa, GN rapidamente progressiva, Nefropatia por IgA, interface - GN membrano proliferativa

Question 11

Classificação etiológica das gomerulopatias:

Answer 11

Primárias
*Idiopáticas
*Não idiopáticas: GN pós-Infecciosa
Secundárias - doença crônica que causou lesão renal
Vírus (HCV - GNMP, HBV GNM, HIV - GESF), Bactérias (Nedrite de Shunt - GNDA, edocardite infecciosa -GNDA, hanseníase - GNMP, abcesso cerebral e pulmonar, Streptococus, Stafilococus, Empiemas…), Protozoários (Esquistossomíase ênter-hepática GNMP), Autoimunes (LES, AR, Esclerodermia, DII - Nefropatia por IgA), DM (proteinúria, HAS, tempo de evolução longo, fundo de olho), Neoplasias (GM, linfoma - GLM), Drogas (AINEs, Sais de ouro, IECA)

Question 12

O que significa GNDA?

Answer 12

Glomerulonefrite difusa aguda, também chamada de GN Pós-infecciosa/Pós-Estreptocócica.

Question 13

Etiologia GNDA:

Answer 13

Streptococcus B-hemolítico do grupo A de lancefield. Existem outras etiologias, como o S. aureus

Question 14

Clínica de GNDA:

Answer 14

Infecção prévia de VAS ou de pele

Quadro de hematúria, edema, HA, cansaço, dispneia, congestão pulmonar (EAP), insuficiência renal (GNRP)

Question 15

Laboratório da GNDA:

Answer 15

EAS + ASO + C3 + Função renal (ureia, creatinina, potássio) + raio X de tórax (hipervolemia em grande parte dos casos)
Hematúria com disforfirmo, acantose e cilindros hemáticos, leucocitúria, cilindros leucocitários, A,.S.O (marcador de infecção estreptocócica prévia); baixa fração C3 do complemento (normaliza em 4-8 semanas - diferenciar da GNMP que também é hipocomplementênica, só que de forma crônica), k+ sérico (redução de sal e água, redução do SRAA, hiperpotassemia, grau variado de proteinúria

Question 16

Diagnósticos diferenciais GNDA:

Answer 16

Nefropatia por IgA (hematúria crônica, recorrente e 24 h após IVAS, GNDA costuma ser dias-semanas após IVAS), GNRP, GNMP (baixa fração C3 do complemento (normaliza em 4-8 semanas - diferenciar da GNMP que também é hipocomplementênica, só que de forma crônica)

Question 17

Diagnóstico GNDA:

Answer 17

Exame físico, labortório e evolução. Se piorar, reconsiderar o diagnóstico e fazer biópsia.
1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente. 2) Verificar se o período de incubação é compatível. 3) Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório*. 4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento, com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.
(*) A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe) e pela dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas. Existem cinco anticorpos principais: (1) antiestreptolisina O (ASLO ou ASO), (2) anti- -DNAse B, (3) anti-NAD, (4) anti-hialuronidase (AHase), (5) antiestreptoquinase (ASKase). () Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem normais ou discretamente reduzidos. Isso mostra uma ativação preferencial da via alternativa do complemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica (“via do C4”). Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento (como o lúpus), tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos
1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h. 2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas. 3) Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica na criança) por mais de quatro semanas. 4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica por mais de seis semanas. 5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”. Indicações de Biópsia Renal na suspeita de GNPE, segundo a SBP. Na prática, não se esqueça da regra básica: a biópsia renal será indicada somente nos casos suspeitos de GNPE que estão “estranhos”, isto é, casos que não evoluem através do curso clínico previsível dessa doença… Tais pacientes podem ter recebido um diagnóstico inicial incorreto de GNPE, e têm, na realidade, grande chance de possuir outra doença (em particular a GNMP.

Question 18

Tratamento GNDA:

Answer 18

Repouso e restruição hidrossalina
Diuréticos de alça
Se necessário: anti-hipertensivos
*BCC (Nifedipina)
*Vasodilatadores: hidralazina, clonidina
*IECA (cuidado com hipercalemia)

Question 19

Prognóstico GNDA:

Answer 19

95-97% de recuperação total

Question 20

Etiologia GNRP (crescêntica):

Answer 20

Anticorpo Anti-MB (c/s hemorragia pulmonar, Sd. Goodpasture)
Complexo imune: LES, GNPI, Idiopática
Pauci-imune: vasculite (associada a ANCA), granulomatose de Wegener
GNDA (2-3% dos casos de GNDA)

Question 21

Quadro clínico GNRP (crescêntica):

Answer 21

Suspeitar em caso de piora rápida da função renal com rins de tamanho normal a USG (se tivessem reduzidos sugeriria lesão crônica). Solicitar ureia, creatinina, bicarbonato, FAN, C3, C4, ANCA, CX-IM e biópsia.

Question 22

O que é GNRP (crescêntica)?

Answer 22

Conjunto de doenças glomerulares que cursam de forma rápida e termina em insuficiência renal. Lesões crescentes na histologia em mais de 50% dos glomérulos, que se caracterizam por: rupturas na MB glomerular com processo inflamatório concomitante no tufo glomerular, ocupando o espaço glomerular, que deveria ser destinado à filtração.

Question 23

Biópsia da GNRP (crescêntica):

Answer 23

À imunofluorescência:
Padrão linear: anticorpo anti-MB
Infiltrado granular: imunocomplexos
Infiltrado pauci-imune - ANCA, Wegener
Olhar o índice de cronifidade:
Crescentes fibrosas, atrofia tubular, fibrose intersticial, esclerose glomerular. Classificados de + a +++, quanto mais crônico menos vale o tratamento.

Question 24

Tratamento GNRP (crescêntica):

Answer 24

Pulso de metilprednisolona pulso de ciclofosfamida + plasmaferese (SOMENTE EM CASO DE ANTICORPO-ANTIMB)
Considerar diálise

Question 25

Prognóstico GNRP:

Answer 25

Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor.
Pauci imune e imunocomplexos têm melhor prognóstico
Ac anti-MB costuma ser mais grave
Quanto mais crônico pior o prognóstico

Question 26

Caracterização Nefropatia por IgA:

Answer 26

Doença autoimune caracterizada por síntese e glicosilação anormal de IgA1 circulante deficiente em galactose (gd-IgA1). Essa IgA anômala pode formar imunocomplexos com auto-Ac que se depositam nos glomérulos e induzem proliferação mesangial e expansão da matriz por mecanismos não totalmente elucidados. Possui relação com o TGI e dieta contendo glúten.

Question 27

Quadro clínico Nefropatia por IgA:

Answer 27

Hematúria macroscópica de repetição 24h após IVAS. Também pode ter hematúria microscópica. É uma doença crônica.
Hematúria, proteinúria, HA, IRA (pode causar GNRP), IRC

Question 28

Diagnóstico Nefropatia por IgA:

Answer 28

Biópsia com imunofluorescência

Question 29

Tratamento Nefropatia por IgA:

Answer 29

Reduzir PA e proteinúria (IECA e BRA), pulso de corticoite (se proteinúria grave), azatioprina/MMF, ciclofosfamida (considerar esses imunossupressores se não responder aos corticoides).
Se IR, considerar diálise

Question 30

Prognóstico Nefropatia por IgA:

Answer 30

Geralmente a evolução é lenta (décadas) e o percentual de remissão espontânea é variável.

Question 31

Albumina como importante proteína da síndrome nefrótica:

Answer 31

Coloca pra dentro o que é lipofílico e para fora o que é hidrofílico. Hipercarregada de cargas negativas e retém água.
MOLÉCULA NÃO PASSA PELA FENDA PODOCITÁRIA.
Na síndrome nefrótica por conta da podocitopatia ocorre albuminúria.

Question 32

Lesão focal:

Answer 32

Acomete <50% de todos os glomérulos

Question 33

Lesão difusa:

Answer 33

Acomete >50% de todos os glomérulos

Question 34

Lesão global:

Answer 34

Acomete mais que 50% de um glomérulo.

Question 35

Lesão segmentar:

Answer 35

Acomete menos de 50% de um glomérulo.

Question 36

Caracterização Síndrome Nefrótica:

Answer 36

Proteinúria na faixa necrótica (>= 3,5 g/24h)
Hipoalbuminemia 
Edema (generalizado)
Hipercolesterolemia
Lipidúria

Question 37

Que outras condições podem ocorrer com a síndrome nefrótica:

Answer 37

Edema generalizado e grave, derrame pleural, derrame pericárdico, ascite, TVP/EP (perda de antitrombina III e dislipidemia), IRA (contração do volume vascular excessivo), aterosclerose acentuada (dislipidemia), distúrbio de coagulação, predisposição a infecções, evolução para doença renal crônica

Question 38

Incidência em adultos dos principais padrões de síndrome nefrótica:

Answer 38

1- GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR 25-35% (> 50% em negros)
2- GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA 25-30%
3- DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA (DLM) 10 a 15%
4- GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA 5 a 15%
5- GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL 5 a 10% * Em crianças a maioria dos casos é representada pela DLM.

Question 39

Caracterização GNLM:

Answer 39

É responsável por 85% de todos os casos de síndrome nefrótica em crianças e 10-15% em adultos. Resulta da perda da carga negativa da barreira glomerular (perda da “barreira de carga”), originando um tipo seletivo de proteinúria. É uma doença de linfócitos T (sensíveis a corticoide), os quais secretam uma citocina (ainda desconhecida) que age sobre os podócitos, inibindo a síntese dos poliânions (sulfato de heparan) responsáveis pela “barreira de carga”. A perda de interação entre o podócito e as proteínas da matriz extracelular provocaria a fusão podocitária, que é um achado característico `microscopia eletrônica. Do ponto de vista a histopatológico há uma pobreza e até ausência de sinais, muita das vezes caracterizados somente por depósitos lipídicos nos túbulos proximais.

Question 40

Clínica GNLM:

Answer 40

A doença por lesão mínima pode ocorrer em qualquer idade, mas predomina em crianças entre um a oito anos. A faixa etária predominante difere entre os principais livros: Tratados de Nefrologia: 1,5 a 2,5 anos Harrison: 6 a 8 anos Nelson (Pediatria): 2 a 6 anos.
Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, com todos os seus sinais e sintomas (proteinúria, macroalbuminúria, lipidúria, anasarca, hiperlipidemia).
Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia logo após fatores desencadeantes, como episódios virais ou reações a picadas de inseto. Existe claramente uma associação a fenômenos atópicos, como asma e eczema, não sendo incomum que estas manifestações alérgicas também acompanhem as recidivas do quadro.
A função renal não costuma estar alterada, a não ser que haja hipovolemia grave, com hipotensão e hipoperfusão renal. A excreção urinária de proteínas pode chegar a 40 g/dia nos casos graves, e o nível sérico de albumina quase sempre está menor que 2 g/dl. Como toda síndrome nefrótica, a DLM está relacionada a manifestações tromboembólicas, mas a trombose de veia renal é rara (bem menos frequente que na GN membranosa, membranoproliferativa e amiloidose).

Question 41

Associação entre AINEs e GNLM:

Answer 41

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica por DLM e nefrite tubulointersticial aguda manifestando-se com insuficiência renal aguda oligúrica e proteinúria nefrótica.

Question 42

Grave complicação da GNLM:

Answer 42

A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação mais séria, em especial em crianças, ocorrendo geralmente na fase de formação do edema. Pode ser precipitada pelo surgimento de diarreia, sepse, ou mesmo de forma iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico. O quadro pode se associar a dor abdominal, febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de peritonite espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae.

Question 43

Diagnóstico GNLM:

Answer 43

A proteinúria costuma ser seletiva (mais albumina). Não há consumo de Complemento. Pode haver hematúria microscópica em até 20% dos casos. Os níveis de IgG costumam estar bastante reduzidos, mas os de IgM, aumentados. O EAS não revela sinais de glomerulite
PEDIATRIA:Pelo fato de a DLM ser a responsável por cerca de 85% dos casos de síndrome nefrótica na criança entre 1-8 anos de idade, não há necessidade de biópsia renal de rotina neste grupo etário. O pediatra deve iniciar diretamente a terapia com corticoide e observar a resposta (que costuma ser dramática). A biópsia está indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos pacientes com menos de um ou mais de oito anos de idade. Casos com caracteres “atípicos”, como hematúria macroscópica, hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência renal progressiva também devem ser submetidos à biópsia renal antes de iniciar o tratamento.

Question 44

Tratamento GNLM:

Answer 44

Curso clínico marcado por períodos de remissão e atividade.  A evolução natural da DLM geralmente é boa, sendo que < 5% dos pacientes evolui para “rins em estado terminal” quando acompanhados por até 25 anos. Em crianças pode haver remissão espontânea do quadro.
CORTICOIDE:  Prednisona 1 mg/kg/ dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas consecutivas. Também se pode empregar a dose de 2 mg/kg/dia (máx. 120 mg/dia), em dias alternados, pelo mesmo período. Havendo resposta satisfatória (remissão da proteinúria), o corticoide deve ser gradualmente “desmamado” até completar seis meses de tratamento.  Em crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2 /dia (máx. 80 mg/dia), por 4-6 semanas. Nos respondedores a dose é reduzida para 40 mg/m2 /dia, em dias alternados e por quatro semanas, progredindo-se o “desmame” nos 1-2 meses subsequentes.
Metade dos respondedores nunca mais desenvolve a doença, ou então apresenta pelo menos mais um episódio que novamente responde bem à corticoterapia (desta vez com remissão permanente). A outra metade desenvolve a forma “recidivante frequente” (> 4 recidiva/ano). Nestes, devemos associar:
IMUNOSSUPRESSORES: Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia). Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolato são outras opções.
O Levamisol (um anti-helmíntico com propriedades imunomoduladoras) também pode ser empregado no tratamento “poupador de corticoide” da DLM. A principal indicação é a doença recidivante frequente, situação em que o levamisol ajuda a diminuir o número de episódios.

Question 45

Caracterização GNM:

Answer 45

É um padrão de lesão glomerular. Assim, pode aparecer de forma isolada (primária ou idiopática), ou ser secundária a diversas condições sistêmicas específicas, como lúpus, hepatite viral e neoplasias, ou mesmo após o uso de determinados medicamentos, como captopril, sais de ouro e penicilamina. Atualmente é a segunda forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos. A alteração histopatológica que caracteriza esta condição é o espessamento da Membrana Basal Glomerular (MBG), na ausência de proliferação celular. Ao contrário da esclerose focal, a GM apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo)

Question 46

Classificação e etiologias GNM:

Answer 46

1- IDIOPÁTICA
2- INFECCIOSA - Hepatite B - Hanseníase - Sífilis - Esquistossomose - Malária por P. malariae - Outras: hepatite C, filariose, hidatidose
3- NEOPLÁSICA - Carcinomas (pulmão, mama, cólon, gástrico, renal)
4- MEDICAÇÕES - Captopril - Sais de ouro - D-penicilamina - Fenoprofeno
5- COLAGENOSES - LES (nefrite lúpica Tipo V) Causas raras de GM: artrite reumatoide, doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite, cirrose biliar primária, doença de Crohn, dermatite herpetiforme, sarcoidose, pênfigo, tireoidites etc.

Question 47

Clínica GNM:

Answer 47

Em 70-80% dos casos, a apresentação clínica da GMi é a de uma síndrome nefrótica clássica, insidiosa, que ocorre na maioria das vezes numa faixa etária entre 30-50 anos. Nos 20-30% restantes, há proteinúria nefrótica sem sintomas (ausência de edema).
Duas complicações são esperadas e podem dominar o quadro clínico: (1) Complicações tromboembólicas, tal como a Trombose de Veia Renal (30% dos casos), a embolia pulmonar (20% dos casos) e a trombose venosa profunda (10% dos casos). (2) Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)

Question 48

Diagnóstico GNM:

Answer 48

O laboratório da GM costuma mostrar proteinúria maciça, que na maioria das vezes é do tipo não seletiva, hematúria microscópica (30%) e complemento sérico normal. O achado de hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES.
Biópisa para designar qual das 5 formas clínicas de síndrome nefrótica + Exames de triagem para averiguar causas secundárias: FAN, Complemento sérico anti-DNA HBsAg, anti-HCV, VDRL RX tórax, US abdominal, Sangue oculto nas fezes > 50 anos: Mamografia, colonoscopia Área endêmica: pesquisar esquistossomose, malária etc.

Question 49

Tratamento GNM:

Answer 49

Grande parte dos pacientes com GMi a princípio não necessita de tratamento específico. Isso é válido especialmente para os pacientes com SINAIS DE BOM PROGNÓSTICO: jovens, mulheres, proteinúria < 10 g/dia, ausência de insuficiência renal e de alterações tubulointersticiais na histopatologia renal. Todos esses casos devem ser acompanhados de perto por 3-4 anos, observando-se a evolução para remissão espontânea ou progressão. Por outro lado, a terapia imunossupressora está indicada nos casos de “mau prognóstico” (maior chance de evoluir com falência renal crônica): proteinúria > 10 g/ dia, hiperlipidemia severa, homens > 50 anos com proteinúria nefrótica persistente, sinais ominosos na biópsia e creatinina plasmática elevada. Outra indicação de tratamento da GMi é a ocorrência de um evento tromboembólico.
CORTICOIDES+IMUNOSSUPRESSORES+IECA+ESTATINAS

Question 50

Prognóstico GNM:

Answer 50

(1) 10-20% dos adultos com GMi apresentam remissão completa espontânea da síndrome (com proteinúria < 200 mg/dia), nos primeiros 3-4 anos do diagnóstico; (2) 25-40% apresentam uma remissão espontânea parcial, mantendo níveis de proteinúria de 200 mg a 2 g/d, sem evoluir para insuficiência renal; (3) os 40-50% restantes apresentam perda progressiva da função renal, evoluindo para insuficiência renal crônica num prazo médio de 15 anos. Os principais fatores considerados de “mau prognóstico” são: sexo masculino, idade avançada, hipertensão, proteinúria maciça persistente, hipoalbuminemia significativa, hiperlipidemia, insuficiência renal no diagnóstico, esclerose focal e lesão tubulointersticial associada na biópsia.

Question 51

Caracterização GNMP:

Answer 51

Não representa doença específica, mas sim um padrão característico de lesão glomerular, que pode ocorrer de forma primária ou idiopática, ou complicar o curso de diversas doenças sistêmicas (formas secundárias). Expansão e proliferação celular do Mesângio, que “invade” as alças capilares. a) Associação comum das síndromes Nefrítica e Nefrótica (deve sempre ser lembrada quando a proteinúria do paciente com GNDA típica ultrapassar 3,5 g/d). b) Alta incidência de Trombose de Veia Renal.

Question 52

Principais condições associadas a GNMP:

Answer 52

Hepatite C, Esquistossomose, LES, LLC e Crioglobulinemia essencial.

Question 53

Clínica GNMP:

Answer 53

Cerca de 30-40% dos casos de GNMP idiopática abrem o quadro com síndrome nefrótica; em torno de 25% dos casos se manifestam com síndrome nefrítica clássica (semelhante à GNPE); o restante inicia apenas proteinúria isolada (assintomática), na maioria das vezes associada à hematúria microscópica. Mais raramente o quadro se inicia com uma síndrome de GN rapidamente progressiva. Em mais de 50% dos pacientes existe história recente de infecção respiratória alta, na maioria das vezes com aumento concomitante dos títulos de ASLO, evidenciando a participação estreptocócica.
Não devemos esquecer que a GNMP, junto com a GM e a amiloidose, é uma das formas de síndrome nefrótica mais associadas à trombose de veia renal

Question 54

Diagnóstico GNMP:

Answer 54

Biópsia.
Outros achados: a) Consumo de Complemento que persiste por mais de 8 semanas. b) Proteinúria nefrótica associada à hematúria

Question 55

Principal DD da GNMP:

Answer 55

GNPE evoluindo com proteinúria nefrótica – as manifestações clínicas e laboratoriais são muito parecidas, ambas podem ser precipitadas por infecção estreptocócica (até com o mesmo período de incubação), e ambas consomem complemento (só que a GNPE por apenas oito semanas).

Question 56

Tratamento GNMP:

Answer 56

Antes de se pensar no tratamento imunossupressor, é mandatória a investigação de uma CAUSA SECUNDÁRIA, em especial quando a GNMP é do tipo I!! Deve-se sempre buscar o diagnóstico de hepatite C crônica. O tratamento neste caso é voltado para a doença de base (interferon + ribavirina). A GNMP idiopática com síndrome nefrótica pode ser tratada com Prednisona, associandose drogas citotóxicas como a Ciclofosfamida nos casos mais graves. O esquema ideal ainda está para ser confirmado… O papel de outros imunossupressores (ciclosporina e micofenolato) não está bem definido. Tratamento adjuvante com IECA ou BRA (controle da pressão arterial e da proteinúria) e Estatinas (controle da dislipidemia) deve ser instituído conforme as indicações habituais. Novas abordagens direcionadas para a GNMP tipo II (ex.: inibidores do complemento, como o eculizumab) ainda se restringem ao âmbito da pesquisa científica. A Plasmaférese também pode ser utilizada diante da presença do fator nefrítico C3.

Question 57

Compare o prognóstico da GNMP, GNM, GESFi:

Answer 57

A GNMP idiopática possui um prognóstico a longo prazo pior do que a GN membranosa primária, porém, melhor do que a GEFSi.
GEFSi: a maioria evolui para falência renal crônica, se não tratada (50% em 6-8 anos). GMi: até 60% apresenta algum grau de remissão espontânea; apenas 40% evolui para falência renal ao longo de 15 anos, se não tratados. GNMPi: 50-60% evolui para falência renal em 10-15 anos; 25-40% mantem a função renal estável e ainda 10% remite espontaneamente.

Question 58

Caracterização GESF:

Answer 58

É o padrão de lesão glomerular que se caracteriza pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo acometido (lesão segmentar). Diversas condições sistêmicas específicas, como anemia falciforme, hipertensão arterial e infecção pelo HIV, podem ser responsabilizadas. A maioria dos pacientes tem entre 25-35 anos de idade, é a principal síndrome nefrótica primária em adultos no Brasil. Nos EUA, a glomerulopatia membranosa representa a forma mais comum de síndrome nefrótica primária em brancos, sendo a GEFSi a forma mais comum somente em negros e hispânicos.
Existe discordância quanto à classificação da GEFSi como entidade isolada, ou apenas como parte do espectro da DLM (numa forma mais grave e menos responsiva à corticoterapia), que se associa mais frequentemente à insuficiência renal progressiva. De qualquer forma, a patogênese proposta para a GEFSi seria semelhante a da DLM: tratar-se-ia de um distúrbio dos linfócitos T, que secretariam uma citocina (ainda não confirmada), responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos). Neste caso, a lesão seria mais grave do que na DLM, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determinaria proteinúria não seletiva.

Question 59

Classificação da GESF:

Answer 59

IDIOPÁTICA Alguns autores acreditam que represente uma lesão mais grave dentro do espectro da DLM.
SECUNDÁRIA
1- Sequela Direta de uma Doença Glomerular Focal Necrosante: · “Glomerulonefrite Proliferativa Focal” do LES · Nefropatia por IgA · Vasculite Necrosante
2- Resultante da “Sobrecarga” fisiológica dos glomérulos que sobram, após perda importante de tecido renal: · Nefropatia por Refluxo · Nefroesclerose Hipertensiva (isquemia glomerular) · Cirurgia (retirada de mais de 50-75% da massa renal) · Anemia falciforme (isquemia glomerular)
3- Resultante de Vasodilatação Renal Crônica (Hiperfluxo) · Anemia Falciforme* · Obesidade Mórbida · Pré-Eclâmpsia grave ORIGEM NÃO ESCLARECIDA · Infecção pelo HIV (variante “Colapsante”) · Uso de Heroína · Associada a Neoplasias (principalmente Linfoma)

Question 60

Clínica GESF:

Answer 60

A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a ter um início abrupto, e uma síndrome nefrótica clássica em geral está presente por ocasião do diagnóstico. A maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início insidioso, muitas vezes com níveis subnefróticos de proteinúria. Podemos dizer que a GEFSi se apresenta com síndrome nefrótica franca em 2/3 dos casos ou então com proteinúria subnefrótica, sem edema, sem hipoalbuminemia, associada à hipertensão arterial, hematúria microscópica, piúria e disfunção renal leve, no 1/3 restante. Com frequência são encontradas manifestações que não fazem parte de uma síndrome nefrótica clássica, como a hipertensão arterial (principalmente quando há comprometimento da taxa de filtração glomerular, mesmo que leve) e a hematúria microscópica (principalmente quando há lesão mesangial associada). A GEFS é uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos!

Question 61

Diagnóstico GESF:

Answer 61

O diagnóstico é por biópsia renal (hialinização focal e segmentar dos glomérulos, com IgM e de dpósitos de C3 em padrão nodular disperso. Colapso dos capilares glomerulares).

Realizam-se EAS, ureia, creatinina, pesquisa de proteinúria/albuminúria, eletrólitos

Não existem alterações laboratoriais características de GEFS, exceto a maior incidência de hematúria, piúria estéril e a presença de proteinúria não seletiva (diferenciando-a da DLM). Na GEFSi, os níveis de complemento sérico estão normais. Existem complexos imunes circulantes em até 30% dos casos, e os níveis de IgG costumam estar marcadamente reduzidos.

Question 62

Tratamento GESF:

Answer 62

CORTICOTERAPIA: Prednisona 1 mg/kg/dia, diariamente – ou 2 mg/kg/dia, em dias alternados – por 3-4 meses, seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria). Assim como na DLM, alguns pacientes também sofrem recidivas frequentes após a suspensão do corticoide. Para aqueles que recidivam, indica-se:
IMUNOSSUPRESSORES: Ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias), por 12-24 meses, com “desmame” gradual a partir deste período. Para os pacientes que não respondem após quatro meses de corticoterapia em altas doses recomenda-se reduzir a dose de corticoide (até 15 mg/dia) e associar ciclosporina na dose padrão, objetivando um nível sérico de ciclosporina entre 100-175 mcg/L, com manutenção do esquema por seis meses. O Mofetil Micofenolato (0,75- 1 g/2x dia) pode ser usado como alternativa nos não-respondedores. Curiosamente, a ciclofosfamida NÃO É indicada no tratamento da GEFSi, pois não existe qualquer evidência de benefício com esta droga.
Os Inibidores da ECA são drogas capazes de reduzir em até 40% a proteinúria desses pacientes, reduzindo assim a progressão para falência renal crônica. BRA apresentam efeito semelhante ao IECA na proteinúria, servindo como alternativa nos casos de intolerância aos IECA.
Estatinas nos pacientes nefróticos com hipercolesterolemia também contribui para frear a perda da função renal, além de reduzir o risco cardiovascular global.
O transplante renal é complicado pela recidiva de GEFS no enxerto em cerca de 50% dos casos, com perda do mesmo em 20% dos pacientes

Question 63

Prognóstico GESF:

Answer 63

O grau de proteinúria é um dos principais fatores prognósticos! No caso da GEFS idiopática, os pacientes com proteinúria nefrótica possuem uma “sobrevida renal” de apenas 50% em 6-8 anos, comparado a 80% em dez anos para aqueles com proteinúria subnefrótica. O aumento da concentração de proteínas no lúmen tubular provoca lesão tubulointersticial, por lesar o epitélio, provocando a liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes (como o TGF-beta). Ou seja, a proteinúria maciça contribui para a fibrose tubulointersticial progressiva que irá culminar no tão falado “rim terminal”.