Doença Renal Crônica

Question 1

Quais as principais funções renais?

Answer 1

Os rins tem funções múltiplas:
•excreção que depende da filtração glomerular e formação de urina final
•conservação de solutos e líquidos, manutenção da volemia e reabsorção
•seleção de substâncias, cátions, ânions endógenos, toxinas e drogas
•seletivo no sentido de evitar perda, como proteínas, aminoácidos, peptídeos, hormônios, glicose etc
•controle da PA e da volemia
•controle do pH, controle iônico geral, fosfato etc, cloreto de sódio
•feedback túbulo-glomerular
•controle da osmolalidade sanguínea, alvo maior da vasopressina
•produção de hormônios: renina, vitamina D ativa, eritropoetina (controle da produção de eritrócitos)
•controle e manutenção da biologia óssea, pelo controle indireto do PRH
•metabolismo de moléculas e carabolismo de AA.
•homeostasia: controle da constância do meio interno

Question 2

Conceito de DRC:

Answer 2

Perda parcial ou total da função renal de natureza irreversível, progressiva e mais lenta.

Question 3

Alterações estruturais ou funcionais da DRC:

Answer 3

• anormalidade histopatológica (ex. nefropatia diabética)
• alteração de imagem (ex. doença policística)
• anormalidades na composição do sangue ou urina (ex. proteinúria, albuminúria)
• FG reduzida (abaixo de 60mL/min) com ou sem lesão renal sustentado por mais de 3 meses

Question 4

O que são pacientes pré-dialíticos:

Answer 4

Estão em falência funcional renal, porém não em DCR terminal.

Question 5

Quais os estágios da DRC?

Answer 5

Em razão da taxa de filtração glomerular:
I - >90 (lesão renal com TFG normal ou aumentada)
II - 60-89 (lesão renal com leve redução da TFG)
III - 30-59 (lesão renal com moderada redução da FG)
IV - 15-19 (lesão renal com acentuada redução da FG(
V - <15 (falência renal funcional ou em TRS)
Até o estágio 3 a doença costuma ser assintomática. A evolução termina em DRC avançada, diálise ou óbito (maior risco de eventos cardiovasculares)

Question 6

Causas de DRC:

Answer 6

Diabetes, HAS, Glomerulonefrite Crônica, Rins policísticos, nefrite intersticial, LES…

Question 7

Fatores de risco cardiovascular em diálise:

Answer 7

Tradicionais. HAS, DM, obesidade, tabagismo, dislipidemias, história familiar, hiperhemociateinemia
Não-tradicionais: inflamação, anemia hipervolemia e hipóxia coronariana, hipertrofia ventricular), stress oxidativo, hiperatividade simpática, disautonomia (queda noturna da PA), doença mineral crônica (aumento de cálcio, fósforo), acúmulo de ADMA (inibidor da síntese do óxido nítrico, que é vasodilatador)

Question 8

Adaptações renais a DRC:

Answer 8

Teoria dos néfrons remanescentes (hiperfunção dos néfrons restantes): hipertrofia e hiperplasia glomerulares, o que gera hipertensão glomerular
Às custas de (Teoria do Trade-iff):
Isso gera um desbalanço de sal e água (hipertensão arterial, isostenúria e noctúria (altera capacidade de concentração urinária)), desbalanço de creatinina (aumento da creatinina sérica), excreção de fósforo (aumento de PTH e FGF-23)
elevação crônica da PA e noctúria - trade off (custos para manter algum equilíbrio renal na DRC)

Question 9

Achados clínicos da DRC:

Answer 9

São tardios e incluem:
•alterações hidroeletrolíticas
•alteração sono-vigília
•neuropatia periférica
•miocárdio e pericárdio afetados (pericardite urêmica, valvulopatias)
•xerose e prurido, cabelo fino
•osteoporose, calcificação vascular, ruptura de tendão, fraturas

Question 10

Diagnóstico precoce DRC:

Answer 10

Ficar atento em DM, HAS, idosos, parentes de DRCt (espacialmente no rim policístico) etc - pedir Creatinina Sérica, Pesquisa de proteinúria/albuminúria
FG<60mL/min
Relação albumina/creatinina: >30mg/g (microalbuminúria), >300mg/g (macroalbuminúria).
Se qualquer um desses for positivo por 3 meses - DRC

Question 11

V ou F:

Proteinúria: acima de 130mg/dia
Albuminúria: acima de 20m/dia

Answer 11

Proteinúria: acima de 150mg/dia

Albuminúria: acima de 30m/dia

Question 12

Tratamento da DRC:

Answer 12

Cessar tabagismo, sedentarismo, reduzir ingesta de sal, glicemia, dislipidemia, anemia, atenção a nefrotoxicidade de remédios e contrastes, cuidado com a glicemia, nkkkk PA e a proteinúria, reduzir ingesta protéica, controle da acidose metabólica e da uricemia

Question 13

V ou F: Perda da capacidade da concentração urinária durante a noite, representando melhora da DRC.

Answer 13

F. Perda da capacidade da concentração urinária durante a noite, representando progressão da DRC.

Question 14

V ou F: A taxa de sobrevida do transplante renal é menor do que a da diálise.

Answer 14

F. A taxa de sobrevida do transplante renal é maior do que a da diálise.

Question 15

Principais indicações de diálise:

Answer 15

Urgências: hipervolemia, hiperpotassemia, pericardite urêmica, sinais de sintomas urêmicos
Eletivas: TFG baixa (5-10mL/min)
Desnutrição

Question 16

Conceito de terapia renal substitutiva:

Answer 16

Terapias destinadas a substituir a função dos rins em situação de falência funcional.
•Depuração extrarrenal (diálise peritoneal e hemodiálise/hemodiafiltração)
•Transplante renal
Sobrevida de diálise peritoneal e hemodiálise é
semelhante

Question 17

Princípios de depuração em diálise:

Answer 17

Difusão: remoção de solutos e toxinas por meio da membrana semipermeável. Depende de um gradiente de concentração.
Convecção: movimento da água e solutos sem alteração da sua concentração. O principal determinante é o gradiente hidráulico (pressão). Por esse mecanismo é feita a remoção de de Sódio e Ureia se necessário, pois vão junto com a água.

Question 18

Como chega o paciente para a diálise?

Answer 18

O paciente chega para a diálise geralmente acidótico. Ex. durante a diálise se corrige a acidose por reabsorção de bicarbonato e excreta toxinas como a ureia. Também remove potássio .

O sódio também acumula no paciente que depende da diálise, então no início da diálise o sódio está normal. Isso pois o paciente também ingere água, normalisando as osmolalidade pela expansão do volume extracelular.
O paciente no período interdialitico ganha peso pela ingesta de sal associada a ingestão de água pelo mecanismo da sede. Deve-se reduzir o consumo de sal, pois se for necessário retirar muito sódio na diálise perde-se muita água e a contratação abrupta e grande de volume extracelular aumenta a chance de comorbidades

Question 19

Como são os fluxos dos acessos vasculares da HD?

Answer 19

Quando se dialisa por fístula (maior fluxo) temos um sangue arterial, se for cateter é venoso, possível diferenciar também pela cor do sangue que circula. 500mL/min é o fluxo mais comumente utilizado. Solução de diálise é produzida em tempo real. Bomba de heparina faz anticoagulação durante o tratamento.

Question 20

Funções básicas das máquinas de hemodiálise:

Answer 20

Remove toxinas (difusão e convecção ), corrige acidose (reabsorção de HCO3), remove água corporal conforme a prescrição.

Question 21

Recursos básicos das máquinas de hemodiálise:

Answer 21

Mantém o sangue circulante aquecido
Permite individualizar a prescrição (Na, HCO3)
Permite monitorização dos parâmetros da diálise
Sensores e trava de segurança contra falhas

Question 22

Que fatores envolve a prescrição de HD?

Answer 22

Dialisador
Duração e frequência semanal (ex. 3 sessões semanais de 4h)
Antiguagulação (ex. Heparina)
Agulhas (quanto maior o calibre, maior o fluxo)
Fluxo de sangue e da solução de diálise (ex. 500mL/ min normalmente ou 300mL/min em crianças e adultos pequenos)
Composição da solução de diálise (K 2mEq/min, Ca, glicose 100mg/dL, HCO3) - varia pelo paciente
Temperatura da solução de diálise (ex. 36 graus)
Peso seco (peso de saída com PA controladss, normovolêmico, evitando fadiga e demais complicações) e volume de ultrafiltração (no max. 5% do peso em uma sessão de 4h)
Esse paciente não deve ganhar muito peso no período interdialítico.

Question 23

Membrana de alto ou baixo fluxo/permeabilidade:

Answer 23

Baixo fluxo: não tão permeáveis a b2 microglobulina
Alto fluxo: permeáveis a ::, mas não perdem macromoléculas importantes como a albumina.

Um dialisador é reutilizado pelo próprio paciente até 20 x, proibido em pacientes com HIV, Hep C e Hep B

Question 24

Heparina na HD:

Answer 24

Somente durante a hemodiálise- 80-100 UI por 4h Não Fracionada

Question 25

Acesso vascular para hemodiálise:

Answer 25

Urgência : Cateter duplo lúmen temporário (alto risco de infecção, deve ser usado por pouco tempo)
Eletivos:
Fístula nativa artério-venosa (padrão ouro) - ex. anastomose terminal da veia cefálica na artéria radial outra opção braquio-cefáluca (esteticamente mais discreta)
Enxerti vasculare (PTFE)
Cateter de duplo lúmen tunelizado - longa permanência
Cateter definitivo

Question 26

Local de inserção dos cateteres para HD:

Answer 26

Cateteres são inseridos na jugular interna direita.

Question 27

Risco associado as fístulas artério-venosas:

Answer 27

IC de alto débito

Question 28

Dose da hemodiálise:

Answer 28

KxT/V

KTV de ureia
K: depuração mL/min
T: tempo (min)
V: VD de ureia (mL)

Ex. KTV de 1,5 = 1,5x VD de ureia ou água corporal total foi filtrado na sessão

Paciente 62kg, HD4h, clearance pelo filtro 200mL/min

Considerar que 60% do peso é água

KTV = 200 mL/min X 240 min / 36000mL = 1,33

Isso significa que 1,33 vezes o volume corporal dele passou pelo dialisador e foi depurado.

Dose mínima de diálise 1,2 KTV. Quanto maior redução de ureia maior o KTV.

Question 29

Frequência de diálise:

Answer 29

3x por semana é o mais clássico. Dois intervalos dia sim dia não e um de 2 dias.
HD convencional: 4h 3x por semana
HD curta diária: 2-3h 5-6x por semana
Convencional + 1 extra: 3-4h 4x por semana, para pacientes com alto risco cardiovascular

Question 30

Diálise peritoneal:

Answer 30

Na maior parte das vezes é realizada na casa do paciente.
Troca entre o sangue do capilar do peritônio com o dialisato (infundido no espaço peritoneal).
Quanto mais hipertônico o dialisato, maior a capacidade de retirar volume.

Question 31

Tipos de diálise peritoneal:

Answer 31

Pode ser manual ou automatizada
•Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPA)
•Diálise Peritoneal Automatizada (CAPD): quando o paciente está dormindo
•Diálise peritoneal intermitente

Question 32

Acesso na diálise peritoneal:

Answer 32

Cateter por meio de túnel subcutâneo posicionado no fundo de saco de Douglas.

Question 33

Indicações de diálise peritoneal:

Answer 33

• Escolha do paciente (melhor aderência)
• Troca do método dialítico (muitas intercorrências)
• Preservação da função renal residual
• Moradia longe do centro de diálise
• Falência de acesso vascular

Question 34

Grande complicação da diálise peritoneal:

Answer 34

Peritonite

Outras complicações: infecção do orifício, hipervolemia

Question 35

Contraindicações da diálise peritoneal:

Answer 35

• Não aceitação
• Defeitos mecânicos incorrigíveis: hérnias, onfaloceles, gastroswuise, hérnia diafragmática, extrofia vesical
• Perda da função peritoneal
• Aderências abdominais extensas
• Estrutura para realização do método
• Doença psiquiátrica
• Ausência de cuidador quando a paciente está incapacitado

Question 36

Acompanhamento da diálise peritoneal:

Answer 36

2 dias de comparecimento ao centro dialítico
1 coleta, 2 avaliação e consulta
Metabolismo do cálcio, fósforo, dislipidemias, glicose, PA, anemia, estado nutricional
Avaliar se a drenagem está correta, se há extravasamento (ex. bolsa escrital), dor abdominal, constipação e intercorrências como peritonite, infecção orificial, hipervolemia