Glomérulonéphrites Flashcards
Nommer les syndromes cliniques associés aux maladies rénales (11)
Azotémie
Urémie
Syndrome néphritique
Syndrome néphrotique
Hématurie ou protéinurie asymptomatique
Insuffisance rénale aiguë
Maladies rénales chroniques (anciennement appelées insuffisance rénale chronique)
Insuffisance rénale terminale (IRT (« ESRD »))
Défauts tubulaires rénaux
Obstruction, tumeurs et infections urinaires
Néphrolithiase
Décrire l’azotémie pré-rénale et post-rénale
Azotémie
Augmentation de l’urée et de la Cr dues à diminution du TFG.
Azotémie prérénale
Perturbation de la fonction rénale due à l’hypoperfusion
Absence de lésion du parenchyme
Exemples: choc, hypovolémie, CHF, cirrhose, etc.
Azotémie postrénale
Due à l’obstruction urinaire
Soulagement de l’obstruction corrige l’azotémie
Décrire l’urémie.
Azotémie associée à des signes et symptômes cliniques et anomalies biochimiques.
Par exemple, la gastro-entérite urémique, la neuropathie périphérique urémique, la péricardite fibrineuse urémique.
Quel est le terme pour décrire un syndrome néphritique sévère?
Glomérulonéphrite rapidement progressive (“RPGN”)
Décrire le syndrome néphritique
Syndrome néphritique
Dû à une maladie glomérulaire
Apparition aiguë d’hématurie (grossière ou microscopique)
Analyse des urines: cylindres hématiques ou GR dysmorphiques
Diminution du TFG
Protéinurie légère à modérée
Hypertension artérielle
Maladie classique associée: glomérulonéphrite aigue post infectieuse
Décrire le syndrome néphrotique
Syndrome néphrotique
Dû à une maladie glomérulaire
Protéinurie sévère (> 3,5 g / jour)
Hypoalbuminémie
Œdème important et épanchements
Hyperlipidémie
Lipidurie
Autre
Susceptibilité aux infections
Événements thrombotiques et thromboemboliques
Thrombose de la veine rénale
Quelle est la définition d’IRC ou maladie rénale chronique?
TFG <60mL / min / 1.73m2 pendant 3 mois
ET/OU
albuminurie persistante
–Le résultat final d’une maladie chronique du parenchyme rénal
Quelle est la définition d’insuffisance rénale terminale?
–TFG < 5% de normale
–Phase terminale d’un syndrome urémique
Quelles sont les manifestations systémiques principales des maladies rénales chroniques et de l’urémie
Quelles sont les colorations spéciales effectuées pour analyse d’une biopsie rénale?
•Colorations spéciales: H&E (3 um), PAS (2 um), C2R (2 um), Masson (2 um), RC (6-8 um)
Quels sont les constituants des glomérules?
Un réseau anastomosant de capillaires
GBM (Membrane basale glomérulaire)
Cellules mésangiales
Les cellules épithéliales pariétales (revêtement de la capsule de Bowman)
Les cellules épithéliales viscérales (podocytes)
La GBM est produite par quelles cellules?
Podocytes
Quelles sont les trois couches de la GBM?
Lamina rara interna
Lamina densa
Lamina rara externa
Quels sont les fonctions des cellules mésangiales?
Contractile
Phagocytaire
Production de matrice et de collagène
Sécrétion de médiateurs biologiquement actifs (par exemple, cytokines)
À quelle couche de la GBM adhèrent les podocytes?
lamina rara externa
Quelle est la distance normale entre les pédicelles?
Fentes de filtration (« filtration slits »)
20-30 nm
Constitué d’un diaphragme mince (« slit diaphragm »)
Quelles sont les fonctions des podocytes?
Synthèse de GBM
Le diaphragme à fente (« slit diaphragm ») est une barrière sélective de taille pour les protéines
Quels sont les constituants de la GBM?
Comprend le collagène IV (triple hélice des chaînes α1 à α6)
Riches en protéoglycanes polyanioniques (charge électrique négative)
Quelle est la fonction du glomérule?
Le glomérule est une barrière qui peut discriminer les protéines en fonction de leur taille (la plus grande, la moins perméable) et de leur charge électrique (plus cationique, plus perméable).
Exemples:
L’albumine est anionique → imperméable
Les protéines de 3,6 nm de taille, ou de 70KD de poids moléculaire (et plus) sont imperméables.
Quelle composante du glomérule crée une barrière dépendante de la charge?
Protéoglycans anioniques dans la GBM.
Quelle composante du glomérule crée une barrière dépendante de la taille?
«Slit diaphragm» entre les pédicelles
Quelle protéine constitue la composante principale du «Slit diaphragm»?
Néphrine
Quels sont les trois groupes de maladies glomérulaires?
- Glomérulopathies primaires
- Maladies systémiques avec atteinte glomérulaire
- Maladies glomérulaires héréditaires
Décrire la distribution des lésions glomérulaires
- Diffus: affecte tous les glomérules
- Focal: n’affecte qu’une fraction des glomérules
- Global: affecte l’intégralité d’un glomérule
- Segmentaire: n’affecte qu’une partie de chaque glomérule
Quelles sont les différentes réponses pathologiques du glomérule aux dommages?
- Hypercellularité
- Épaississement de la membrane basale
- Hyalinose et sclérose
Décrire les types d’hypercellularité
Évaluation d’hypercellularité est faite sur la coloration de PAS (coupe 2um).
- Hypercellularité mésangiale
- Hypercellularité endocapillaire:
–infiltration de leucocytes
–œdème des cellules endothéliales
- Hypercellularité extracapillaire ou croissant:
(Prolifération des cellules épithéliales)
Quelle est la définition d’hypercellularité mésangiale?
Définition: 4 noyaux ou plus dans un axe mésangial périphérique
Quelle est la définition de l’hypercellularité endocapillaire?
Définition: Augmentation de la cellularité à l’intérieur des anses capillaires composée des leucocytes, des cellules endothéliales et / ou des cellules mésangiales
Quelle est la définition de l’hypercellularité extracapillaire?
Définition: Prolifération des cellules épithéliales glomérulaires (pariétales >>> viscérales) ET infiltration leucocytaire = croissant
Décrire le mécanisme de la formation d’un croissant
Mécanisme: Insulte inflammatoire / immunitaire aux capillaires → interruption de GBM → protéines fuient dans l’espace urinaire → formation des caillots → recrutement de leucocytes et déclanchement de prolifération épithéliale → formation de croissant.
Les éléments suivants peuvent être identifiés dans les croissants: 1- fibrine, 2-prolifération des cellules épithéliales, 3- macrophages et monocytes, 4- peut-être des neutrophiles et des lymphocytes
À l’aide de quelles colorations spéciales peut on apprécier l’épaississement de la membrane basale?
Épaississement des parois capillaires en coloration PAS et C2R (ou Jones)
Quelles sont les trois causes en ME de l’épaississement de la membrane basale?
- Dépôts amorphes denses aux électrons
Souvent des complexes immuns : sous-endothéliaux, sous-épithéliaux OU à l’intérieur de la GBM (intramembraneux)
D’autres types de dépôts (Fibrine, amyloïde, cryoglobulines, etc.)
- Augmentation des composantes protéiques de la membrane basale (par exemple glomérulosclérose diabétique)
- Formation de couches supplémentaires de la membrane basale : doubles contours ou multilamellation (souvent en sous-endothélial comme dans MPGN)
Quelle est la définition de l’hyalinose en MO?
Accumulation d’un matériel homogène, éosinophile, PAS+, C2R-
(matériel glassy et éosinophile extracellulaire)
Quelle est la définition de la sclérose?
Dépôt de collagène extracellulaire, moins homogène que l’hyalinose, Masson+ et C2R+
- Limité au mésangium dans le diabète
- Généralement capillaire ou mésangial et capillaire
Quelle est l’importance de l’hyalinose et de la sclérose?
•Importance: Oblitération des lumières capillaires due à la sclérose et hyalinose
Définir l’hypersegmentation
Définition: Accentuation de la lobularité du bouquet. Segments glomérulaires consolidés et élargis avec espace urinaire intervenant entre les segments
Définir la nécrose fibrinoïde
Définition: destruction lytique des cellules et de la matrice avec dépôt de matériel acidophilique riche en fibrine
Définir le terme membranoproliférative
Épaississement de la paroi capillaire (« membrano ») PLUS
Hypercellularité mésangiale et endocapillaire (« proliférative »)
Quels sont les patrons histologiques des lésions glomérulaires?
- Aucune anomalie par microscopie optique
- Parois capillaires épaisses
- Parois capillaires épaisses avec expansion mésangiale
- FSGS (sans hypercellularité)
- Hypercellularité mésangiale ou endocapillaire
- Hypercellularité extracapillaire (croissants)
- Patron membranoprolifératif
- Glomérulosclérose globale diffuse avancée
Décrire brièvement l’IF pour une biopsie rénale
- Recherche de dépôts de complexes immuns (entre autres)
- Panel de routine pour IgG, IgM, IgA, C3, C1q, fibrinogène, albumine, kappa et lambda.
- Intensité du marquage : 0 à 4+
- Localisation
–mésangiale
–le long de la GBM
–dans la lumière capillaire glomérulaire
–extraglomérulaire
- Patron → granulaire (fin ou grossier) vs. linéaire.
- Distribution : diffus ou focal, global ou segmentaire
Décrire brièvement l’utilité de la ME dans l’évaluation d’une biopsie rénale
•Dépôt amorphe denses aux électrons
–Souvent des complexes immuns
–Sous-endothélial, sous-épithélial OU à l’intérieur de la GBM (intramembraneux)
- Dépôts organisés (patron): Fibrine, amyloide, cryoglobulines, fibrillaire, immunotactoide
- Augmentation des composantes protéiques de la GBM à épaississement de la GBM (diabète)
- Formation des couches supplémentaires de la GBM : doubles contours (MPGN)
- Intégrité de la GBM
- Amincissement de la GBM, etc.
Quelle est la classification des glomérulonéphrites?
À complexe immuns
Pauci-immune
Anti-GBM
Ig monoclonale
Glomérulopathie à C3
Nommer les deux formes de lésions associées aux anticorps (Ac)
- lésions par des Ac réagissant in situ dans le glomérule (Ag intrinsèques vs Ag extrinsèques implantés)
- lésions résultant du dépôt dans le glomérule de complexes Ag-Ac circulants.
Décrire les différentes localisation des dépôts de complexes immuns
- en sous-épithélial (post-streptococcique aigue)
sous forme de « humps » - en sous-épithélial ou épimembraneux
(membraneuse) - en sous-endothélial (MPGN, lupique III et IV)
- dans le mésangium (néphropathie à IgA)
- GBM (GN Anti-GBM) : pas de dépôts de complexes immuns dans cette entité
Décrire la pathogénèse des dépôts de complexes immuns
Décrire la pathogénèse des dépôts de complexes immuns
Quelles sont les maladies causées par la formation in situ de complexes immuns?
- Anticorps réagissant avec des antigènes glomérulaires intrinsèques
Néphropathie membraneuse
Glomérulonéphrite à anticorps anti-GBM
- Anticorps réagissant avec des antigènes glomérulaires extrinsèques (implantés)
Les anticorps peuvent réagir in situ avec des antigènes qui ne sont pas normalement présents dans le glomérule, mais sont “plantés” là. Les antigènes plantés comprennent des molécules cationiques qui se lient aux composants anioniques du glomérule:
- ADN, nucléosomes et autres protéines nucléaires.
- Produits bactériens, viraux et parasites
- Drogues
- Grandes protéines agrégées (p. ex. immunoglobulines agrégées) dépôt dans le mésangium en raison de leur taille
- L’albumine bovine chez les enfants nourris avec du lait de vache
- Antigènes tumoraux, etc.
Quel est l’antigène responsable de la néphropathie membraneuse?
Ag responsable: PLA2R (situé dans les membranes cellulaires des pédicelles)
Formation in situ de complexes Ag-Ac > activation du complément > les dépôts de complexes immuns se déplacent vers GBM > dépôts sous-épithéliaux
Quelles sont les trouvailles histologiques de la néphropathie membraneuse ?
Aucune prolifération cellulaire (puisque les dépôts sont sous-épithéliaux et non sous-endothéliaux) donc il ne s’agit pas à proprement parler d’une glomérulonéphrite
IF: dépôts de complexes immuns donc marquage granulaire à GBM
ME: dépôts denses aux électrons sous-épithéliaux
Quel est l’antigène responsable de la glomérulonéphrite à anticorps anti-GBM?
Ag responsable est le domaine NC1 de la chaîne α3 du collagène de type IV uniformément distribué dans la membrane basale glomérulaire et non mobilisable
Quel est la pathogénèse de la glomérulonéphrite à anticorps anti-GBM?
Altération de la conformation de l’antigène suite à une insulte (infection pulmonaire, exposition à un agent toxique, GN membraneuse ou a/a ANCA) amène la production d’un auto-anticorps
Quelles sont les présentations cliniques de la glomérulonéphrite à anticorps anti-GBM ?
Glomérulonéphrite à anticorps anti-GBM (manifestation rénale seulement)
Syndrome clinique de RPGN
Syndrome de Goodpasture (Combinaison de glomérulonéphrite et d’hémorragie pulmonaire) : réaction croisée avec la membrane basale alvéolaire
Peut aussi survenir chez les patients avec syndrome d’Alport qui sont greffés
Quelles sont les trouvailles histologiques de la glomérulonéphrite à anticorps anti-GBM ?
Microscopie optique:
- Foyers de nécrose glomérulaire
- Absence d’hypercellularité endocapillaire
- Croissants
IF: IgG linéaire à GBM
ME: Absence de dépôt
Quelle est la pathogénèse des glomérulonéphrite causée par des dépôts de complexes immuns circulants
Causé par le piégeage de complexes Ag-Ac circulants dans les glomérules (des preuves récentes montrent que dans la plupart de cas c’est en fait un dépôt d’antigènes avec formation ultérieure de complexes immuns in situ).
Les anticorps n’ont pas de spécificité immunologique pour les constituants glomérulaires
Quels sont les antigènes qui déclenchent la formation de complexes immuns circulants?
origine endogène: IgA et néphrite lupique
exogène: glomérulonéphrite post-infectieuse
Bactérien (p. ex. Streptocoque, Treponema pallidum)
Viral (hépatite B, hépatite C)
Parasitaire (Plasmodium falciparum)
Quelles glomérulopathies sont associées aux complexes immuns circulants?
Glomérulonéphrite post-infectieuse
Néphrite lupique
Néphropathie IgA
Purpura de Henoch-Schönlein
etc.
Quel type d’hypersensibilité est reliée les complexes immuns circulants?
Type III
Quels sont les facteurs déterminant la localisation d’Ag ou Ac ou complexes immuns
La taille moléculaire
Charge électrique
Quelles sont les différentes causes de lésions des cellules épithéliales (podocytes)?
Anticorps contre les antigènes podocytaires
Toxines
Infections virales (VIH)
Mutations de néphrine et de podocine
Affectent la fonction du « slit diaphragm »
Causent de rares syndromes néphrotiques héréditaires
Quelle est la manifestation fonctionnelle des lésions podocytaires?
Syndrome néphrotique
Quels sont les deux mécanismes par lesquels cette progression inexorable de l’IRT (« ESRD ») se produit?
FSGS (glomérulosclérose focale segmentaire)
Atrophie tubulaire et fibrose interstitielle
Quelles sont les maladies glomérulaires associées à un syndrome néphritique ?
Les maladies glomérulaires associées à un syndrome néphritique sont souvent caractérisées par une inflammation dans les glomérules. Le patient néphritique présente habituellement une hématurie, azotémie, oligurie et hypertension artérielle légère à modérée.
La protéinurie et l’œdème sont fréquents, mais ceux-ci ne sont pas aussi sévères que ceux du syndrome néphrotique.
- GN proliférative aiguë
–GN Post-Streptococcique
–Glomérulonéphrite aiguë non streptococcique
- Néphropathie à IgA
- GN à croissants (RPGN)
–Type I: par anticorps anti-GBM
–Type II: par complexes immuns
–Type III: Pauci immune
Quelle est l’étiologie de la glomérulonéphrite post-infectieuse (post-streptococcique)?
à dépôts de complexes immuns
1 à 4 semaines après une infection streptococcique du pharynx ou de la peau (impétigo)
Le plus souvent chez les enfants de 6 à 10 ans
Quel est l’antigène responsable de la glomérulonéphrite post-streptococcique
•Ag responsable: exotoxine pyrogénique streptococcique B (SpeB)
Décrire le groupe de maladie des glomérulonéphrites prolifératives aiguës
- Un groupe de maladies causées par des complexes immuns
- Prolifération diffuse des cellules glomérulaires associées à l’influx (exsudation) des leucocytes.
- L’antigène incitant peut être exogène (streptocoque) ou endogène (SLE)
Quelle est la pathogénèse de la glomérulonéphrite post-infectieuse (post-streptococcique)?
•Les Ag sont d’abord implantés dans le côté sous-endothélial de GBM -> formation in situ (sous-endothéliale) du complexe Ag-Ac -> réponse inflammatoire cellulaire -> À la fin, les complexes Ag-Ac migrent vers le côté sous-épithélial du GBM.
Décrire les trouvailles histologiques, IF et ME de la glomérulonéphrite post-infectieuse (post-streptococcique)
Glomérules hypertrophiques et hypercellulaires:
Prolifération des cellules endothéliales et mésangiales
Infiltration de neutrophiles et de monocytes
Oblitération de la lumière capillaire par:
Gonflement et prolifération endothéliale
Infiltration de leucocytes
La prolifération et l’infiltration de leucocytes sont globales et diffuses
Formation de croissants dans les cas sévères
Œdème interstitiel
GR dans des tubules
IF
IgG et C3 granulaire dans le mésangium et à GBM (humps)
ME
Volumineux dépôts sous-épithéliaux simplement accolés à la membrane basale (« humps »)
Dépôts sous-endothéliaux surtout au début de la maladie
+/- Dépôts mésangiaux ou intramembraneux
Quelles infections peuvent être reliées à une glomérulonéphrite aiguë associée aux infections non streptococciques?
Bactérienne : endocardite staphylococcique, pneumonie pneumococcique et méningococcémie
Virale : hépatite B, hépatite C, oreillons, VIH, varicelle et mononucléose
Parasitaire : malaria, toxoplasmose
Quelle est la clinique de la néphropathie à IgA (maladie de Berger)?
- Le type le plus commun de glomérulonéphrite
- Clinique: Souvent chez les enfants, suite à une infection respiratoire, GI ou GU:
–Hématurie franche
–Syndrome néphritique, Hématurie dure plusieurs jours, puis disparaît.
–Protéinurie (parfois néphrotique)
–10 % RPGN
Quelle est la pathogénèse de la néphropathie à IgA (maladie de Berger)?
Un défaut génétique conduit à la production d’une IgA qui est anormalement glycosylée, anormalement polymérisée (en raison de glycosylation anormale) et anormalement augmentée dans la circulation (puisqu’elle ne peut être éliminée par le foie).
Les agrégats de l’IgA anormale agissent comme un antigène > formation de dépôts de complexes immuns dans mésangium (en raison de leur très grande taille)
Production d’autoanticorps IgG contre les IgA anormales
Prolifération mésangiale avec matrice mésangiale augmentée, suivie par une infiltration cellulaire inflammatoire et l’activation du C3.
Quelles sont les trouvailles histologiques de la néphropathie à IgA?
Microscopie optique:
Prolifération mésangiale avec matrice augmentée
+/- Prolifération endocapillaire avec leucocytes intracapillaires
+/- FSGS
+/- Croissants
IF:
Dépôts mésangiaux d’IgA (essentiels pour le diagnostic) et C3
une quantité moindre d’IgG
ME: dépôts denses aux électrons prédominants dans mésangium ± dépôt sous endothéliaux.
Quelle est la clinique de la glomérulonéphrite à croissants?
Un syndrome clinique associé à une atteinte glomérulaire sévère.
« RPGN » est un syndrome clinique mais ne signifie pas une forme étiologique spécifique de glomérulonéphrite.
Présentation clinique:
Un syndrome néphritique sévère
D’autres symptômes si le RPGN se produit dans le cadre d’une maladie systémique (par exemple : syndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegner)
Pronostic: Sans traitement, décès par insuffisance rénale dans quelques semaines ou quelques mois.
GN à croissants est divisé en trois groupes en fonction des résultats immunologiques:
- GN à Ac Anti-GBM
–20% des RPGN
–plasmaphérèse fait partie du traitement (élimine l’Ac pathogène)
- GN à dépôt de complexes immuns circulants
- 25% des RPGN
- Plasmaphérèse n’est pas utile
- GN pauci-immune (a/a ANCA)
- 55% des RPGN
- Causée par une vasculite des petits vaisseaux ou une polyangéite systémique (par exemple granulomatose avec polyangéite ou polyangéite microscopique)
Quel est l’antigène responsable de la GN à Ac Anti-GBM?
Ag responsable: chaîne α3 du collagène de type IV
(dépôt linéaire àa la GBM en IF)
Quelles sont les principales trouvailles histologiques/IF et ME de la GN à Ac Anti-GBM?
Microscopie:
- Hypercellularité extracapillaire
- Nécrose glomérulaire segmentaire
- Absence d’hypercellularité endocapillaire
IF
IgG linéaire à GBM
ME
Absence de dépôts
± GBM rupturée
Décrire la GN pauci-immune
55% des “RPGN”
Causée par une vasculite des petits vaisseaux ou une polyangéite systémique (par exemple granulomatose avec polyangéite ou polyangéite microscopique)
Peut être limitée aux reins (donc idiopathique)
Études immunologiques doivent être compatibles :
Absence d’anticorps anti-GBM circulants
Absence de dépôts de complexes immuns par IF ou ME.
Présence de P-ANCA ou C-ANCA circulants (90% des cas)
Quelle est la classification de la GN pauci-immune?
Associé aux ANCA
Idiopathique
Granulomatose avec polyangéite (anciennement granulomatose de Wegener)
Polyangiite microscopique
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/Me de la GN pauci-immune?
Microscopie
- Hypercellularité extracapillaire
- Nécrose glomérulaire segmentaire
- Absence d’hypercellularité endocapillaire
IF
Absence de dépôts
ME
Absence de dépôts
GBM rupturée
Quelles sont les GN associées au syndrome néphrotique (7)?
1 Maladie à changements minimes.
2 Néphropathie membraneuse (“glomérulonéphrite” membraneuse)
3 Glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”)
4 Glomérulonéphrite membranoproliférative (“MPGN”) à dépôts de complexes immuns.
5 Glomérulopathies à C3
- Maladie de dépôts denses
- GN à dépôts dominants de C3/GN à C3(tiré d’AJKD)
6 Glomérulonéphrite fibrillaire (tiré d’AJKD)
7 Glomérulopathie immunotactoïde (tiré d’AJKD)
Quelle est la pathogénèse du syndrome néphrotique?
Causé par un dérangement des parois capillaires glomérulaires qui cause une perméabilité accrue aux protéines plasmatiques.
(Paroi capillaire = endothélium + GBM + couche épithéliale)
Décrire la protéinurie sélective et non sélective dans le syndrome néphrotique
Protéinurie sélective: Seulement les protéines de faible poids moléculaire
Exemples : Albumine (70KD), transferrine (76KD)
Protéinurie non sélective: Protéines de poids moléculaire plus élevé
Exemple: Immunoglobulines
Quelles infections sont responsable de la perte d’immunoglobulines dans l’urine?
R. staphylocoques et infections pneumococciques
R. staphylocoques et infections pneumococciques
Quel est la cause des événements thrombotiques et thromboemboliques dans le syndrome néphrotique?
Perte d’anticoagulants endogènes (p. ex. antithrombine III) dans l’urine
Exemple: Thrombose de la veine rénale typiquement dans néphropathie membraneuse
Quelle est la cause la plus fréquente du syndrome néphrotique chez les enfants (âge de 2-6)?
Maladie à changements minimes
Quel est le mécanisme et les causes de la maladie à changements minimes?
Mécanisme: Podocytopathie
Cause: Immunologique? Inconnue
Association avec infection respiratoire ou immunisation (enfants)
- Réponse au traitement de corticostéroïdes
- Association avec l’atopie
- Association avec certains sous-types d’HLA
- Association avec le lymphome de Hodgkin (adultes)
Quelle est la présentation clinique de la maladie à changements minimes?
Syndrome néphrotique avec protéinurie sélective
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/ME de la maladie à changements minimes?
Microscopie optique:
Glomérules normaux
Réabsorption des lipides et des protéines dans les tubules proximaux (vacuoles claires et granules PAS+)
IF: Négative
ME: Effacement des pédicelles (uniforme et diffus)
L’effacement des podocytes en ME est-il spécifique à une maladie à changements minimes?
Non. On le voit également dans la néphropathie membraneuse, la néphropathie diabétique et toute pathologie qui donne de la protéinurie d’origine glomérulaire. Mais la combinaison de l’effacement des pédicelles et de la microscopie optique normale est spécifique.
Quelle est la présentation clinique de la néphropathie membraneuse (“glomérulonéphrite” membraneuse)
Médiée par des dépôts de complexes immuns
Présentation clinique:
Syndrome néphrotique non sélective chez les adultes
(Deuxième cause de syndrome néphrotique chez l’adulte après la FSGS)
Comment est classifiée la néphropathie membraneuse?
Néphropathie membraneuse primaire :
75% des cas
Principal Ag responsable: PLA2R
Association: HLA-DQ1
Néphropathie membraneuse secondaire :
25% des cas
Exemples: néphrite lupique de classe V, hépatite B et syphilis.
Néphropathie membraneuse néonatale due à l’interaction des anticorps maternels avec une endopeptidase neutre foetale
Quel est le mécanisme de la néphropathie membraneuse?
Dépôts sous-épithéliaux
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/ME de la néphropathie membraneuse?
Microscopie optique:
Épaississement diffus et uniforme de la paroi capillaire glomérulaire au H&E (sauf dans les stades précoces)
Épines de GBM (« spikes ») à la coloration argentique C2R ou aspect vacuolé lorsqu’à plat
IF: dépôts granulaires d’IgG (IgG4 dans la forme primaire) et C3 à GBM
ME:
Dépôts denses aux électrons sous-épithéliaux
Dépôts bordés ou entourés de projections de membrane basale (stades I à V)
Effacement des pédicelles
Quelle est la cause la plus fréquente du syndrome néphrotique chez l’adulte?
Glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”)
Caractérisée par la sclérose focale et segmentaire des glomérules
Quelle est la classification de la glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”)?
- FSGS primaire (idiopathique)
- FSGS cicatricielle : cicatrisation d’une glomérulonéphrite nécrosante (par exemple néphropathie à IgA)
- FSGS secondaire :
–adaptative (si le TFG est réduit à 30-50% de la normale)
– associée au VIH, à l’héroïne, à l’obésité morbide, sickle cell
•FSGS héréditaire (rare): mutation des gènes qui codent pour les protéines du slit diaphragm (néphrine, podocine, α-actinine 4 et TRPC6)
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/ME de la glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”)?
Microscopie optique: Deux populations de glomérules
- Glomérules normaux
- Glomérules atteints
- Hyalinose de l’artériole afférente
IF: IgM et C3 dans les lésions de FSGS
ME
Effacement diffus (dans tous les glomérules) et global des pédicelles dans la forme primaire
Détachement focal des pédicelles (dénudation de GBM)
Absence de dépôts de complexes immuns
***Points importants à retenir :
Effacement diffus (extensif) des pédicelles dans la forme primaire
Lésions glomérulaires segmentaires et focales
Absence de dépôts de complexes immuns
Quelle est la clinique de la glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”)?
Clinique :
Protéinurie non sélective aiguë ou subaiguë
hématurie, ↓ TFG et hypertension
Quelle variante de la glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”) est de mauvais pronostic et est associée au VIH et pamidronate?
FSGS: variante collapsing
Nommer les 4 variantes histologiques de la glomérulosclérose focale segmentaire (“FSGS”)
Variante « tip lesion »
Variante “collapsing” (“collapsing variant”)
Variante cellulaire
Variante périhilaire
Quel est le mécanisme de la glomérulonéphrite membranoproliférative (“MPGN”) à dépôts de complexes immuns?
Médié par les dépôts de complexes immuns
Dépôts sous-endothéliaux: donc, associée à une prolifération cellulaire
Quelle est la présentation clinique de la glomérulonéphrite membranoproliférative (“MPGN”) à dépôts de complexes immuns?
Présentation clinique: Un syndrome néphritique et néphrotique combiné
Décrire l’image histologique combinée de la glomérulonéphrite membranoproliférative (“MPGN”) à dépôts de complexes immuns?
–hypercellularité mésangiale et hypercellularité endocapillaire (composante « proliférative » avec image clinique néphritique)
–Épaississement de la GBM (composante « membrano- » avec image clinique néphrotique)
Quelle est la classification de la glomérulonéphrite membranoproliférative (“MPGN”) à dépôts de complexes immuns?
MPGN primaire:
Chez les enfants, adolescents et jeunes adultes
Présentation clinique insidieuse
MPGN secondaire :
Plus fréquente chez les adultes
Associée à d’autres troubles systémiques; elle représente donc un patron morphologique de lésion rénale plutôt qu’une maladie
SLE, hépatite B, hépatite C, VIH, endocardite, cryoglobulinémie, abcès chroniques, schistosomiase
Déficit en α1-antitrypsine
Néoplasies (notamment lymphomes compliqués par le développement d’autoanticorps)
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/ME de la glomérulonéphrite membranoproliférative (“MPGN”) à dépôts de complexes immuns?
Microscopie optique
Glomérules hypertrophiques et hypercellulaires
Prolifération mésangiale
Prolifération endocapillaire
Lobularité accentuée des bouquets glomérulaires (due à la prolifération mésangiale et augmentation de la matrice mésangiale)
Coloration argentique : GBM épaissie avec aspect de doubles contours (dus à la nouvelle synthèse de GBM et à l’interposition mésangiale en réponse aux dépôts sous-endothéliaux (syn : duplication GBM))
Croissants dans les cas graves
IF: Dépôts granulaires avec rebord externe lisse d’IgG, C3, C1q au niveau des anses capillaires
ME: Dépôts denses aux électrons sous-endothéliaux avec interposition mésangiale
Quelles sont les glomérulopathies à C3?
Ce terme regroupe des pathologies caractérisées par une activation du complément avec dépôts de C3 sans immunoglobulines ou avec peu d’immunoglobulines
Maladie de dépôts denses
GN à dépôts dominants de C3/GN à C3
Quelle est la présentation clinique de la maladie des dépôts denses?
- Une image néphrotique-néphritique combinée chez les enfants et les jeunes adultes
- C3 sérique est diminué (consommé), C4 normal
- Facteur néphritique C3 (C3NeF) souvent présent (auto-Ab qui se lie à la C3 convertase et la stabilise favorisant une activation indue de la voie alterne du complément)
Quel est le mécanisme de la maladies des dépôts denses?
Activation excessive de la voie alternative du complément (activation persistante du C3) due à un dérèglement génétique
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/ME de la maladie des dépôts denses?
Microscopie optique:
Maladie légère : prolifération mésangiale
Hyper segmentation avec doubles contours capillaires
Maladie plus sévère : patron MPGN
IF:
C3 granulaire à linéaire (parfois en saucisse) à GBM et globules ou anneaux dans le mésangium
Absence d’immunoglobulines ou des composantes de la voie classique du complément (C1, C4)
ME: aspect rubané, homogène, très dense, de composition inconnue, de la lamina densa de la GBM avec globules mésangiaux
Quelle est l’étiologie de la GN à dépôts dominants de C3/GN à C3
Anomalies génétiques ou acquises de la voie alterne du complément
Quelles sont les trouvailles histologiques/IF/ME de la GN à dépôts dominants de C3/GN à C3?
MO : Patron histologique MPGN
IF : Dépôts isolés ou dominants (au moins 2+ de différence avec les Ig) de C3
ME : Voir tableau pour différences:
Comment différentier les dépôts fibrillaires de la GN fibrillaire de l’amyloïdose?
Rouge Congo -
ME:
Dépôts fibrillaires arrangés au hazard, sans enbranchements dans le mésangium ± GBM
Diamètre des fibrilles de GN fibrillaire: 12-22 nm
Diamètre des fibrilles d’amyloide: 8-12 nm
À quelle désordre la GN immunotactoïde est associée?
La glomérulopathie immunotactoïde est associée aux troubles lymphoplasmataire sous-jacents, et a souvent des dépôts monoclonaux (i.e. restriction de chaîne légère) favorisant une liaison causale des dépôts avec la malignité sous-jacente.
IF: IgG monoclonal et restriction chaîne légère
Quelles maladies se présentent avec un syndrome néphrotique/néphritique combiné?
Les maladies avec le patron MPGN pourraient être placées ici.
Glomérulonéphrite proliférative à dépôts monoclonaux d’IgG (« PGNMID »)
Quelles sont les lésions glomérulaires associées aux
maladies systémiques?
Néphrite lupique
Purpura de Henoch-Schönlein
Glomérulonéphrite associée à une endocardite bactérienne et à d’autres infections systémiques
Néphropathie diabétique
Syndrome de Goodpasture
Syndrome de polyangéite microscopique et granulomateuse avec polyangéite (granulomatose de Wegener)
GN cryoglobulinémique
Quelle est la clinique de la néphrite lupique?
50% des patients avec lupus
Symptômes et syndromes rénaux associés au lupus:
–Hématurie microscopique ou franche récidivante
–HTA
–Syndrome néphritique
–RPGN
–Syndrome néphrotique
–IRA et IRC
Quelles sont les 6 classes de néphrite lupique?
Classe I. Optique normale
Classe II. Néphrite lupique mésangiale
Classe III. Néphrite lupique focale
Classe IV. Néphrite lupique diffuse
Classe V. Néphrite lupique membraneuse
Classe VI. Néphrite lupique sclérosante avancée
Il est possible de voir un mélange de ces patrons
Quelle classe de néphrite lupique est-ce?
–Prolifération mésangiale
–Augmentation de la matrice mésangiale
–Pas d’atteinte endothéliale
–IF et ME: dépôts de complexes immuns mésangiaux
Classe II. Néphrite lupique mésangiale
Quelle classe de néphrite lupique est-ce?
Quel syndrome clinique?
≥ 90% de glomérulosclérose globale avec lésions chroniques de quatre compartiments
Classe VI. Néphrite lupique sclérosante avancée
Clinique: IRT (« ESRD »)
Quelle classe de néphrite lupique est-ce?
Quel syndrome clinique?
- atteinte de ≥ 50% des glomérules
- L’histologie est comme la classe III, mais est plus sévère, par exemple:
–Croissants sont plus abondants
–Les lésions sont globales et diffuses
–Les dépôts sous-endothéliaux sont plus abondants et créent une apparence de «wire loop» au HE
Classe IV. Néphrite lupique diffuse
La classe la plus fréquente de néphrite lupique
Clinique: un syndrome néphritique sévère (« RPGN »)
Quelle classe de néphrite lupique est-ce?
Quel syndrome clinique?
- l’atteinte de <50% des glomérules
- Les lésions sont focales et segmentaires
- Hypercellularité glomérulaire:
–Prolifération mésangiale
–Prolifération endocapillaire
–Infiltration de leucocytes
Classe III. Néphrite lupique focale
Clinique: syndrome néphritique
Quelle classe de néphrite lupique est-ce?
Quel syndrome clinique?
–Histologie: néphropathie membraneuse avec dépôts sous-épithéliaux (humps)
Classe V. Néphrite lupique membraneuse
Clinique: syndrome néphrotique
Peut s’ajouter aux classes III ou IV
Quelle classe de néphrite lupique est-ce?
–Microscopie optique normale
–IF et ME: dépôts mésangiaux de complexes immuns
Classe I. Optique normale
Quelle est l’IF de la néphrite lupique?
IF :
–Patron « full house » : IgG, IgM, IgA, C3, C1q avec marquage mésangial et au niveau des anses capillaires
–La localisation des dépôts de complexes immuns varie selon la classe de néphrite lupique.
Quelle est la clinique du Purpura de Henoch-Schönlein?
Maladie surtout chez l’enfant suite à une infection respiratoire:
Lésions cutanées purpuriques (sur les surfaces extenseurs des membres)
Douleur abdominale et saignement intestinal
Arthralgie
Anomalies rénales (1/3 des patients)
Hématurie franche
Syndrome néphritique
Syndrome néphrotique
RPGN (rare, surtout chez adulte)
Quelle est la pathogénèse du Purpura de Henoch-Schönlein?
Pathogenèse:
Maladie rénale: pathogenèse et histologie sont similaires à celui de néphropathie à IgA. Forme systémique de la néphropathie à IgA
Peau, GI, articulations: vasculite
Quelle est la pathogénèse de la glomérulonéphrite associée à une endocardite bactérienne et à d’autres infections systémiques?
Médiée par des dépôts de complexes immuns
Définir cryoglobulinémie mixte essentielle:
Un état systémique dans lequel les dépôts de cryoglobulines composés principalement de complexes IgG-IgM induisent une vasculite cutanée, une synovite et une glomérulonéphrite proliférative, généralement à patron MPGN.
La GN cryoglobulinémique est associée à?
Hépatite C
Dans quelle condition on peut retrouver des pseudo-thrombi hyalins ?
GN cryoglobulinémique
Bouchons de cryoglobuline (amas de complexes immuns PAS+ dans les lumières capillaires)
