Ginecologia/Obstetrícia Flashcards
O que é endometriose ?
Presença de tecido endometrial fora do útero. É uma doença crônica, multifatorial, estrogênio dependente e benigna.
Quais são as teorias da endometriose ?
Sampson: menstruação retrógrada
Metaplasia Celômica: células fora do útero se diferenciam em tecido endometrial
Genética: Parente de 1º grau aumenta o risco
Qual é a clínica da endometriose ?
3 Ds: Dismenorreia, Dispaurenia e Dificuldade de engravidar. Associada à dor na mobilidade do útero, anexos, e espessamento de ligamentos. Pode ter também queixas urinárias e intestinais.
Obs: A dor não tem relação com o tamanho/quantidade das lesões
Qual é o tratamento da endometriose ?
Queixa de dor: AINEs + ACO
Queixa de infertilidade: FIV (mulheres mais velhas) ou retirada dos focos (mulheres mais novas)
Cirúrgico: Endometrioma >6cm, lesão em ureter, íleo, apêndice e retossigmoide com sinal de suboclusão ou tratamento clínico refratário
Defina dor pélvica crônica
Dor no andar inferior do abdome por pelo menos 6 meses, não causada pela gravidez e sem associação exclusiva com a atividade sexual
Qual é a faixa etária mais comum da endometriose
Mulheres em idade fértil (costumam ser nulíparas)
Quais são os métodos diagnósticos da endometriose ?
Diagnóstico presuntivo: Ultrassom transvaginal com preparo intestinal e RNM de pelve (bons para ver lesões profundas >5mm)
Diagnóstico definitivo: Videolaparoscopia com biópsia
Dismenorreia primária x secundária
Primária: desde o primeiro ciclo ovulatório (paciente com 13/14 anos)
Secundário: Paciente mais velha
Causas de dismenorreia secundária
Endometriose, leiomiomatose, DIP, adenomiose
Conduta cirúrgica com endometrioma
Drenagem + extirpação da cápsula do endometrioma + ressecção do peritônio acometido. Buscar preservar os ovários.
Quais são os principais focos de endometriose ?
Em ordem decrescente: Ovários, fundo de saco, ligamentos uterossacros, útero, tubas uterinas e intestino
Sangramentos da 1ª x 2ª metade da gravidez
1ª: menos de 20 semanas. Pensar em abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional
2ª: mais de 20 semanas. DPP, placenta prévia, rotura uterina, de vasa prévia e seio marginal
Quadro característico da gestação ectópica
Sangramento vaginal + Atraso menstrual + Dor abdominal (baixo ventre). Pode ter também massa anexial palpável, irritação peritoneal, mobilização dolorosa do colo. 98% dos casos ocorrem na tuba uterina (principalmente na ampola).
Conduta/Tratamento da gestação ectópica
Medicamentoso com Metotrexato, que impede a multiplicação de células trofoblásticas. Critérios de administração:
- Ectópica íntegra
- Estabilidade hemodinâmica
- Ausência de BCF
- Saco gestacional <3.5-4 cm
- Beta-hCG <5.000 mUi/mL
Se houver sinais de ectópica rota (irritabilidade peritoneal, sangue livre na cavidade) = instabilidade. Tratamento cirúrgico imediato com laparotomia (videolaparoscopia é feita para confirmar diagnóstico)
Fatores de risco para gestação ectópica
Antecedente de gestação ectópica, de cirurgia tubárea, DIP, endometriose, DIU (relativo), gravidez por reprodução assistida, tabagismo, salpingite, exposição ao dietilestibestrol
Quadro característico da Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)
Proliferação anormal de tecido trofoblástico com degeneração hidrópica, podendo causar doença benigna ou maligna. Marcador é o beta-hCG. Doença “hiper”. Útero maior do que o esperado para IG (em sanfona), hiperêmese, hipertireoidismo, hipertensão (pré-eclâmpsia) antes de 20 semanas e hipercistos (tecaluteínicos). US importante para diagnóstico. Conduta: esvaziamento uterino com dilatação cervical mecânica prévia (não indica-se misoprostol)
Grupo: 80% Mola hidantiforme (completa, parcial e invasiva) e 20% neoplasias (coriocarcinoma, neoplasia de sítio placentário e TTE)
Mola completa x Mola parcial
Geralmente apresentam b-hCG >100.000
- Completa: 1 espermatozoide fecunda 1 óvulo VAZIO. Há apenas genes paternos, sem embrião, cariótipo diploide 46 XX ou 46 XY. Risco de malignização: 15-20%
- Parcial: 2 espermatozoides fecundam 1 óvulo NORMAL. Carga genética triploide 69 XXX ou 69 XXY e formação de tecido fetal. Risco de malignização: 5%
Conduta: esvaziamento uterino e seguimento com beta-hCG
Definição de aborto
Interrupção da gravidez com menos de 20 semanas ou feto com menos de 500g. Pode ser precoce (<12 semanas) ou tardio (>12 semanas); esporádico ou habitual (3 ou mais - SAAF e incompetência istmocervical principalmente)
Abortamento de colo fechado/impérvio
- Ameaça: Cólica e sangramento leves. Útero compatível com IG, BCF presente. Fazer repouso relativo, analgésico/antiespasmódico
- Completo: História de sangramento. Útero menor que IG e vazio. Endométrio <15 mm de espessura. Parada e diminuição das cólicas e sangramento após expulsão. Orientar e tranquilizar a paciente.
- Retido: Cessação dos sintomas de gestação. Útero menor que IG, embrião presente, CCN>7mm, BCF ausente. Repetir USG em 7-14 dias para confirmar diagnóstico. Conduta pode ser expectante por no máximo 3 semanas antes de esvaziamento uterino
Abortamento de colo aberto/pérvio
- INevitável: Útero compatível com IG. Embrião presente, sangramento profuso. USG com SG em direção ao colo do útero; Esvaziamento uterino
- INcompleto: Sangramento moderado ou intenso, cólicas intensas. Útero menor que IG. Endomério >15mm e irregular. USG pode ver restos ovulares; Esvaziamento uterino
- INfectado: Febre, taquicardia, odor fétido, leucocitose. ATB + esvaziamento imediato
Conduta geral em casos de abortamento de acordo com a IG
<12 semanas: AMIU ou curetagem, com ou sem misoprostol prévio
> 12 semanas: expulsão fetal com ocitocina ou misoprostol, seguida de curetagem se necessário
Critério de cura e malignização de mola em neoplasia trofoblástica gestacional
Realizado esvaziamento uterino e seguimento com beta-hCG. É feita semanalmente (na USP a cada 15 dias) até ter 3 resultados negativos, a partir disso é realizado 1x por mês por 6 meses. Se negativos, cura.
Se após 3 dosagens (0, 7 e 14) há uma ascensão de 10% ou mais; ou 4 valores em platô (0, 7, 14, 21); ou metástases a distância (pulmão e vagina); ou b-hCG positivo após 6 mezes = malignização e tratamento com quimioterapia com metotrexato
Quadro característico da DPP
- Clínica: Sangramento vaginal escuro com dor abdominal súbita+ hipertonia uterina ou taquissistolia + sofrimento fetal com risco de óbito + risco de instabilidade materna
- Conduta: É uma emergência. Realizar amniotomia quando possível antes do parto. Se feto vivo: realizar o parto imediatamente pela via mais rápida (cesárea na maioria das vezes). Feto morto: Preferir via vaginal, mas se demorar ou instabilidade, cesárea.
- Complicações: Útero de Couvelaire (infiltração de sangue no miométrio, não contraindo adequadamente), CIVD
Fatores de risco para rotura uterina e conduta
Roturas, cesárea e miomectomia prévias, indução do trabalho de parto, parto prolongado, traumas (acidentes, kristeller), sobredistensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia)
Conduta: É uma emergência uterina. Na iminência de rotura, fazer cesárea de urgência imediatamente. Na rotura consumada, histerorrafia em lesões pequenas e histerectomia em lesões grandes após extração fetal
Quadro característico de rotura uterina
Dor aguda e intensa, parada súbita das contrações uterinas, sangramento vaginal, subida da apresentação fetal ao toque (sinal de reasens), sofrimento fetal agudo, choque materno. Pode ter também crepitação após palpação abdominal, indicando enfisema subcutâneo (sinal de Clark)
Sinais de iminência de rotura:
- Bandl: Distensão do segmento uterino inferior, visualizando anel entre ele e o corpo uterino (barriga em ampulheta)
- Frommel: espessamento do ligamento redondo (se torna palpável)
- Laffont: dor na escápula/ombro por irritação peritoneal e estímulo do nervo frênico
Rotura de vasa prévia e seio marginal
Vasa prévia: ruptura de vasos umbilicais entre o feto e o colo do útero, geralmente correspondem a anomalia de inserção. É um sangramento de origem fetal, ocorrendo geralmente após amniotomia e evolui com sofrimento fetal agudo. É indolor. Fatores de risco são placenta bilobada, sucenturiada e inserção velamentosa. Resolver gestação por via alta.
Seio marginal: Raro. Sangramento mais vinhoso, oriundo da inserção placentária. Muitas vezes assintomático, tem tônus uterino normal, não há sofrimento fetal nem dor.
Quadro característico da Placenta prévia
Ocorre a partir da 28ª semana. Tem sangramento vermelho vivo de repetição, exteriorizado, indolor, espontâneo, sem hipertonia nem sofrimento fetal. Sangramento cessa após amniotomia. Toque vaginal é PROSCRITO, pode piorar o quadro
Diagnóstico confirmado por USG
Complicação: Acretismo placentário
Conduta: Pré-termo: instável = cesárea; estável prolonga gestação com corticoides e cesárea eletiva com 36-37 semanas. A termo: cesárea. Na de implantação baixa pode tentar vaginal
O que é DPP
Descolamento prematuro de placenta. Ocorre a partir da 20 semana. Há o descolamento e formação de um coágulo retroplacentário, sendo esse sangue irritativo ao útero e leva a contrações sucessivas e hipertonia, causando sofrimento fetal agudo. É uma emergência, necessitando fazer amniotomia se houver dilatação cervical e interromper a gestação pela via mais rápida. Toque vaginal é PROSCRITO
O que é Placenta prévia
Placenta inserida no segmento inferior do útero a partir da 28ª semana. Pode ser total, recobrindo todo o orifício INTERNO do colo uterino, parcial que recobre parcialmente ou de inserção baixa (antigamente marginal), em que a borda placentária está a 2cm do orifício INTERNO cervical.
Fatores de risco: cesáreas prévias (principal), curetagem, multípara, tabagismo, idade materna avançada (>35 anos), antecedente de placenta prévia, cirurgias uterinas prévias
O que é acretismo placentário
Principal complicação da placenta prévia. Aderência anormal da placenta no miométrio. Seus principais fatores de risco são cesáreas e curetagens prévias. Diagnóstico com USG para anterior e RNM para posterior. Pode ser acretta (adere parcialmente o miométrio), incretta (adere totalmente o miométrio) ou percretta (adere além do miométrio - ex: bexiga).
Conduta: Increta e Percreta = histerectomia: acreta = avaliar se houve dequitação espontânea, se não tiver faz histerectomia. Resolver gestação idealmente por via alta/cesárea.
Conduta diante de útero de Couvelaire
É uma apoplexia uteroplacentária que indica infiltração miometrial de sangue após DPP, associado com atonia e hemorragia com coagulopatia. A histerectomia é a principal conduta (mas não é obrigatória)
Classificação de prematuridade
Pré-termo extremo: <28 semanas
Muito pré-termo: 28-30 + 6
Precoce: 31-33 + 6
Tardio: 34-36 + 6
Fatores de risco para prematuridade
Histórico de prematuridade, tabagismo, álcool, drogas, baixo peso materno, pré-natal deficiente, gestação múltipla, comorbidades maternas graves, idade materna (<15a ou >40a), pequeno intervalo entre partos (recomendado 2 anos de intervalo), história de abortos de repetição, has na gravidez, placenta prévia, polidrâmnio, infecções
Principal causa de parto prematuro
Insuficiência Istmocervical.
- Incapacidade do colo do útero manter a gravidez no 2º trimestre. Há uma dilatação cervical indolor, com ausência de contrações clínicas prévias, sem trabalho de parto.
- Clínica: História de parto prematuro. Os partos seguintes são cada vez mais precoces, podendo “evoluir” para abortamentos tardios.
- Fatores de risco: Negras, multíparas, extremos de idade, macrossomia fetal, partos vaginais operatórios, cirurgia no colo uterino
- Diagnóstico: Clínico. USTV demonstra colo curto, afunilamento - membranas ovulares adentram o canal endocervical, e sludge - sugestivo de infecção
Definição e conduta diante de colo curto
Definição: <25mm
Conduta: Medir em todas as gestações entre 18 e 24 semanas devido ao maior risco de prematuridade.
Obs: nem sempre a conduta é cerclagem (quando tiver antecedente de prematuridade). Pode ser feita progesterona vaginal até 36 semanas, repouso relativo
- Colo curto = progesterona vaginal
- Colo curto + histórico de prematuridade = progesterona + cerclagem
- Clínica de IIC, independente da medida do colo = progesterona + cerclagem
O que é e quando realizar a cerclagem (num quadro de IIC)?
Realizada entre 12 e 16 semanas, após o morfológico do 1º trimestre, mantendo o ponto até 36/37 semanas (pode ser retirado antes se infecção ou trabalho de parto). É um ponto no colo do útero, fechando-o. É feita pela técnica de McDonald.
Indicações:
- História: Perda de 2º trimestre por dilatação indolor, sem DPP ou trabalho de parto e/ou cerclagem em gestação anterior por dilatação indolor no 2º trimestre;
- Exame físico: Dilatação cervical no 2º trimestre
- US: colo curto + história de prematuridade; gestação única, pré-termo espontâneo prévio (<34 semanas) e colo curto com IG <24 semanas.
Contraindicações da cerclagem
Dilatação >4cm, RPMO, contrações não responsivas a uterolíticos, bolsa protusa no canal vaginal e IG >24 semanas
Definição e diagnóstico de trabalho de parto prematuro
- Contrações regulares com <37 semanas, a partir de 2 contrações >30 segundos em 10 minutos e alteração do colo uterino.
Diagnóstico: Clínico (acima) e Laboratorial - Fibronectina fetal (alto VPN - se negativo altas chances de não ter parto prematuro)
Tratamento do trabalho de parto prematuro: Tocólise
Avaliar tocólise, corticoides, antibioticoprofilaxia e neuroproteção.
Tocólise: Objetivo é prolongar a gestação para permitir a atuação do corticoide. Dura cerca de 48h. Feita em gestantes com até 34 semanas que não tenham contraindicações, que são: óbito fetal, malformação incompatível, sofrimento fetal, bolsa rota, suspeita de infecção, pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Pode ser feita com Nifedipina (é 1ª opção; evitar se DCV ou uso de MgSO4), Terbutalina (B-2 agonista; muitas contraindicações), Indometacina (proibido após 32 semanas - risco de fechar o canal arterial) ou antagonista da ocitocina (Antosiban - ótimo, sem contraindicações específicas, porém alto custo)
Tratamento do trabalho de parto prematuro: Corticoides
Avaliar tocólise, corticoides, antibioticoprofilaxia e neuroproteção.
Corticoides: Medida mais importante. Tempo de ação de 48h. Atua na maturação pulmonar fetal, estimulando a produção de surfactante, diminuindo a síndrome da angústia respiratória do recém-nascido. Deve ser feito em gestantes de 24 a 34 semanas com risco de parto prematuro em 7 dias. Pode ser feita Betametasona (1ª escolha; 2 doses de 12mg IM) ou Dexametasona (4 doses de 6mg). O ciclo de corticoides pode ser repetido num intervalo de pelo menos 14 dias.
Tratamento do trabalho de parto prematuro: Antibioticoprofilaxia
Avaliar tocólise, corticoides, antibioticoprofilaxia e neuroproteção.
Antibioticoprofilaxia: Prevenir infecção neonatal, não afeta o trabalho de parto. Indicado para todas as gestantes em trabalho de parto prematuro com cultura para Estreptococo do grupo B positiva ou desconhecida (rastreamento feito em todas entre 35 e 37 semanas, com validade de 5 semanas - não feito nas que tiveram filho anterior com sepse por GBS ou urocultura positiva na gestação atual, pois já há indicação). Pode ser feita com Penicilina Cristalina ou Ampicilina.
Obs: se tiver cultura positiva mas for cesárea eletiva, não precisa fazer ATB.
Tratamento do trabalho de parto prematuro: Neuroproteção
Avaliar tocólise, corticoides, antibioticoprofilaxia e neuroproteção
Neuroproteção: Indicado em gestantes de 24 a 32 semanas. Feita com Sulfato de Magnésio (MgSO4), idealmente 4 horas antes do parto.
Diagnóstico clínico e laboratorial de RPMO
Clínico
- Perda de líquido em grande quantidade, odor de amônia, no exame especular há saída de líquido pelo canal endocervical (valsalva ou espontaneamente), teste do forro. EVITAR TOQUE VAGINAL por predispor infecção ascendente
Laboratorial
- Teste do fenol, avaliação do pH (mais próximo a 8 sugere líquido amniótico), papel de nitrazina, exame de microscopia (se houver RPMO vai ter cristalização da secreção vaginal, vendo imagem de folhas de samambaia)
Imagem
- US pode sugerir. Clínica sugestiva + oligoâmnio, com bolsão vertical <2 cm ou ILA<5cm ou redução importante do líquido amniótico comparando com US recente
Conduta na RPMO
A IG altera a conduta
- > 34 semanas: Induzir o parto
- Entre 24 e 34 semanas: Avaliar se estiver em trabalho de parto. Se sim, fazer corticoide, antibiótico, tocólise de exceção; se não, realizar corticoide e antibiótico, coletar urina 1, URC e cultura para GNS, e conduta expectante, induzindo o parto com 34 semanas. Se houver sinais de infecção deve-se induzir o parto. Pode-se avaliar ATB para aumentar o tempo de latência (diferente da profilaxia; não funciona em bolsa rota a termo).
- <24 semanas: Tocólise, corticoide e antibioticoprofilaxia são contraindicados. Conduta tende a ser expectante.
Conduta na internação com RPMO
Pode haver alta hospitalar em IG precoce quando em bom estado geral, sem sofrimento fetal. É feito quando o feto está cefálico e possibilidade de repouso em casa. Importante monitorar infecção materna.
Como diagnosticar um quadro de infecção ovular (corioamnionite)?
Febre materna + 2 critérios:
- Taquicardia materna
- Taquicardia fetal (>160bpm)
- Saída de secreção purulenta ou com odor fétido
- Leucocitose > 15.000
- Aumento do PCR materno
- Sensibilidade uterina (dor e irritação)
- Ausência de movimentos respiratórios fetais
Conduta na corioamnionite/infecção ovular
Indicação de interrupção da gestação, independente da IG. Preferencialmente por via vaginal; ATB até 48h pós-parto ou pós-pico febril, com clindamicina + gentamicina ou ampicilina + gentamicina + metronidazol. Não administrar corticoides.
O que é Corioamnionite?
Infecção polimicrobiana por ascensão de patógenos vaginais
Fatores de risco para RPMO
Infecções (ITU, dentária), diabetes
Epidemiologia do câncer de colo uterino
- 4º mais frequente em mulheres
- 2º CA ginecológico mais comum (1º - mama)
- Incidência maior entre 35-50 anos
- Carcinoma de células escamosas ou epidermoide é o mais comum, depois é o adenocarcinoma
- Principal fator de risco: HPV (apenas a infecção não é suficiente para CA, é necessário persistência viral e/ou tabagismo ou imunossupressão); 70-90% das infectadas regridem espontaneamente da infecção
Divisão do colo uterino
- Ectocérvice: Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
- Endocérvice: Epitélio cilíndrico simples glandular (produz muco cervical)
- A junção deles é chamada de JEC
Se houver eversão, o epitélio glandular sofre uma metaplasia escamosa, e dela surge a zona de transformação, onde há alteração epitelial que levam a lesões precursoras de câncer.
Principais tipos de HPV relacionados ao CA de colo uterino
Baixo risco: 6 e 11 - causam condiloma acuminado, sem potencial oncogênico
Alto risco: 16 (epidermoide) e 18 (adenocarcinoma - também com epidermoide)
CEC - 75% dos casos
Adenocarcinoma - 25% dos casos
Características histológicas do HPV
- Núcleos aumentados e hipercrômicos, aumentando a relação núcleo/citoplasma
- Hipercromasia
- Coilocitose
- Distribuição irregular da cromatina
- Figuras de mitose e nucléolos visíveis
Tratamento do condiloma acuminado
Pode ser químico, imunológico, cauterização ou ressecção cirúrgica
- Podofilina*: baixa eficácia; contraindicada na gestação
- Ácido tricloroacético (ATA)*: aplicado ambulatorialmente; indicado para gestantes; não é bom em lesões muito extensas
- 5-fluoracil: tem efejto antimetabólico
- Imiquimode*: imunomodulador
- Eletrocauterização
- Laser
- Ressecção
Prevenção para HPV
Vacina. A do SUS é a quadrivalente: 6, 11, 16 e 18. Feita de 9-14 anos, 2 doses com 6 meses entre elas. Nos imunossuprimidos é feita de 9-45 anos, em 3 doses (0-2-6). Pode ser feita em indivíduos que já tiveram contato com HPV.
Rastreamento de CA de colo uterino
Feito pela citologia oncótica. Inicia-se aos 25 anos, feito a cada 1 ano; se 2 exames negativos, fazer a cada 3 anos. Deve ser interrompido aos 64 anos, após 2 negativos.
Observações:
- Gestantes: rastreio anual
- HIV: iniciar após sexarca a cada 6 meses no 1º ano, depois anual. Porém, se CD4 <200, manter a cada 6 meses.
- Virgens: não fazer
- Pós-menopausa com atrofia genital: estrogênio tópico por 21 dias e coletar 5-7 dias após parada do uso
- Histerectomia: Total: se por causa benigna, não colher mais, se maligna, colher do fundo de saco (não tem mais endocérvice); Subtotal: colher normalmente
Obs2: Não realizar ducha vaginal 48h antes, não ter atividade sexual 72h antes, não usar creme vaginal 7 dias antes, evitar gel ou lubrificante no espéculo.
Quando realizar o rastreamento do HPV pelo DNA-HPV
- Mulheres entre 25 e 29 anos: Recomenda-se associar genotipagem para evitar sobrediagnóstico
- Mulheres com >30 anos: a cada 5 anos se não detectado; o teste isolado pode substituir a CO; a citologia deve ser feita em pacientes HPV (+).
- Se citologia negativa, realizar teste de HPV em 1 ano, se positiva fazer colposcopia; se anormal, fazer biópsia ou excisão, se negativa, avaliar na citologia se lesão de alto (HSIL) ou baixo grau (ASC-US/LSIL). Se baixo, fazer teste de HPV em 1 ano, se alto, avaliar vagina e canal.
- Se genotipagem detectar HPV 16/18, fazer colposcopia: Se negativa, fazer citologia e se negativa ou baixo grau, realizar cito/colposcopia em 6 meses e teste de HPV em 1 ano; Se baixo grau, fazer biópsia e se alto grau avaliar vagina e canal, considerar excisão; Se alto grau, biópsia ou excisão
- Rastreamento pode parar se nos últimos 10 anos (2 testes) vierem negativos com 65 anos.
- Obs: HPV + citologia NÃO é recomendado
Nomenclaturas das alterações da citologia do CA de colo
Mais preocupantes:
- Atipia em células escamosas: LIEBG (Lesão intraepitelial de baixo grau), LIEAG (Lesão intraepitelial de alto grau), carcinoma epidermoide invasor
- Alterações em células glandulares: AIS (Adenocarcinoma em situ) e Adenocarcinoma invasos.
Atipia de resultado indeterminado
- Escamosas (ASC): ASC-US (possivelmente não neoplásicas), ASC-H (não pode excluir lesão de alto grau)
- Glandulares (AGC)
Conduta diante do resultado da citologia
- Normal: seguimento habitual
- ASC-US: <25 anos repetir em 3 anos; 25-29 repetir em 1 ano; >30 repetir em 6 meses
- LIEBG (LSIL): <25 anos repetir em 3 anos, >25 anos repetir em 6 meses
- ASC-H, AGC, LIEAG (HSIL), AIS, AOI, carcinoma escamoso e adenocarcinoma invasor: encaminhar para colposcopia - 2 COs seguidos com LSIL ou ASC-US também faz, além de imunossuprimidos (HIV)
Interpretando resultados da colposcopia
- Ácido acético: precipitação reversível das proteínas nucleares e citoqueratinas: acetobranqueamento
- Lugol (Teste de Schiller): captação do iodo pelo epitélio que tem glicogênio. É positivo quando a área de iodo é negativa (anormal).
- Achados menores: epitélio acetobranco tênue, mosaico fino, pontilhado fino
- Achados maiores: epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro
- Achados suspeitos de invasão: vascularização atípica (mais comum em prova), necrose, tumoração. Nesse caso é feita biópsia
Defina as alterações presentes nas displasias cervicais: NIC1, NIC2 e NIC3
NIC1: alterações apenas nas células próximas da membrana basal - 1/3 da camada
NIC2: 2/3 da camada está alterada
NIC3: Toda a camada está alterada
Quando rompe a camada é CA invasor
Tratamento das displasias cervicais
- NIC1: Expectante + CO e colposcopia semestral. Após 2 anos pode realizar laser, crioterapia e cauterização.
- NIC2 e NIC3: exérese da lesão com EZT (exérese da zona de transformação) ou CONE (é um tipo de EZT). A ZT pode ser tipo 1 (apenas ectocervical, toda visível), 2 (afeta endocervical, toda visível) ou 3 (endocervical, não é toda visível). Na tipo 1 é feito EZT até 1cm do canal (CAF - cirurgia de alta frequência); na tipo 2 até 1,5-2cm e na tipo 3 de 2-2,5cm (CONE - conização; feita em pacientes com HSIL com limites indefinidos, JEC não visível ou suspeita de microinvasão)
Obs: CONE pode ser feita em todas, CAF não
Quando realizar EZT na colposcopia?
“Ver e tratar”
Quando houver achados maiores com concordância entre colposcopia e citologia, JEC visível, lesão restrita ao colo e ausência de suspeita de invasão ou doença glandular (AGC)
Principal forma de disseminação do CA de colo uterino
Por contiguidade. Também pode ser por via linfática ou hematogênica
Fatores de risco para CA de colo uterino
Sexarca precoce, múltiplos parceiros, tabagismo, ISTs, imunossupressão, baixo nível socioeconômico, má higiene, HPV
Quadro clínico do CA de colo uterino
Inicialmente é assintomático. Nos quadros avançados podem ter sinusorragia, leucorreia fétida, obstrução urinária que causa uremia, obstrução retal, edema de MMII (acometimento linfático/venoso), dor lombar, fístulas.
Tríade da irressecabilidade (quando há acometimento de paramétrio - avaliado por toque retal e exames de imagem): edema unilateral de membro inferior, dor lombar e hidronefrose ipsilateral
Estadiamento do CA de colo uterino
Clínico + Radiológico + Anatomopatológico
Estadio I: Restrito ao colo
IA1: <3mm profundidade
IA2: >3mm profundidade e <5mm de extensão
IB1: 5mm-2cm
IB2: 2-4cm
IB3: >4cm
Estadio II: Não é mais restrito ao colo
(A: vai para baixo/ B: vai para o lado)
IIA: Limitado a 2/3 superiores da vagina (poupa paramétrios)
IIA1: <4cm
IIA2: >4cm
IIB: Acomete paramétrio sem chegar na parede pélvica
IIIA: 1/3 distal da vagina
IIIB: Acomete parede pélvica ou causa hidronefrose
IIIC: Acomete linfonodos pélvicos ou para-aórticos
Estadio IV: Tem metástase
IVA: Invade órgãos adjacentes
IVB: Invade órgãos distantes
Tratamento do CA de colo de útero
- Carcinoma in situ: CONE (diagnóstico e terapêutico)
- IA1: Histerectomia total (HT) tipo 1 (simples); se desejar gestar, faz CONE
- IA2: HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica; se deseja gestar, faz traquelectomia cervical + linfadenectomia pélvica
- IB1/IB2: Cirurgia de Wertheim-Meigs (HT tipo 3 ampliada e radical)
- IB3: Quimiorradioterapia ou W-M
- IIA: Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia
- > IIB: Quimiorradioterapia
- IVB: Quimioterapia paliativa + radioterapia local para controlar sangramento
O que é a cirurgia de Wertheim-Meigs?
Histerectomia total + retirada de paramétrios + uterossacros + terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica (anexectomia não é obrigatória)
Quais características do CA de colo uterino indicam que o quadro não é mais cirúrgico?
Passou de 4cm, acomete paramétrio, tem hidronefrose, afeta o terço inferior da vagina e pega linfonodo. Nesses casos deve ser feito radioterapia + quimioterapia sensibilizante
Conduta geral diante de um CA de colo de útero
A sequência deve ser diagnóstico (geralmente histológico) -> estadiamento -> tratamento
Citologia alterada -> colposcopia;
Colposcopia alterada -> cone/EZT
Em tumores volumosos ou macroscópicos a colposcopia não é necessária, podendo ser feita biópsia direta da lesão
