Cirurgia Geral Flashcards
Quadro clássico de Colangite Biliar Primária
Paciente jovem, mulher, icterícia, prurido e fadiga. Pesquisar o anticorpo antimitocôndria (AMA) e biópsia para estadiamento (se positivo) ou diagnóstico diferencial (se negativo).
Coledocolitíase primária x secundária
Primária: cálculo formado no colédoco
Secundário: cálculo que migra da vesícula (mais comum). Pode ser residual quando presentes até 2 anos após colecistectomia
Diagnóstico e tratamento de colangite
Diagnóstico: A + B + C
A: Inflamação sistêmica - Febre >38, Leucócitos> 12.000 ou <4.000 ou PCR >1
B: Colestase - Icterícia com BT >2, Aumento de TGO/TGP ou GGT/FA >1,5x
C: Imagem - Dilatação de vias biliares ou evidência da etiologia
Tratamento: ATB + Desobstrução
O que é a vesícula de Courvoisier-Terrier ?
Vesícula palpável e indolor em paciente ictérico. Achado sugestivo de tumor periampular
Quando realizar colecistectomia em pacientes assintomáticos com colelitíase?
Microcálculos, cálculos >2,5-3cm, Vesícula de porcelana (calcificada), anemia hemolítica, cirurgia bariátrica, pólipos >1cm
Colecistite alitiásica é mais comum em que perfil de paciente ?
2-15% dos casos de colecistite, mais comum em pós-operatórios, traumas recentes graves e queimaduras.
Em idosos diabéticos, qual o tipo de colecistite mais comum ?
Colecistite enfisematosa
O que é a Colangite Esclerosante Primária ?
Doença autoimune das vias biliares intra e extra-hepáticas. Predomina em mulheres de 30-50 anos, com ANCA positivo.
Tratamento da Coledocolitíase
CPRE (Papilotomia endoscópica) + Colecistectomia na mesma internação.
Obs: Na USP, diagnosticar de fato a coledocolitíase antes de trata, podendo ser necessário realizar uma Colangio-RM ou ultrassom endoscópico
Fatores de risco que favorecem DII
HF positiva (principal - parente de 1º grau), genética, AINE, tabagismo* e apendicectomia* (protetores para retocolite e risco para Crohn).
Epidemiologia das DIIs
Distribuição bimodal. 15-40 anos (principal) e 60-80 anos. Não há predileção por sexo.
Características da Doença de Crohn
Acometimento transmural (mucosa, submucosa, serosa e muscular), da boca ao ânus (todo o TGI). Há aspecto salteado/descontínuo. Pode ter estenoses, ulceração linear, fissuras e fístulas.
80% acomete o intestino delgado, sendo dessas 90% afetando o íleo terminal, 50% ileocolite, 20% apenas colite (classicamente poupa o reto). 1/3 tem acometimento perianal e 5-15% de TGI alto.
Clínica da Doença de Crohn
Sintomas cardinais: Dor abdominal em cólica, diarreia, perda de peso, astenia. Pode ter também déficit de crescimento em crianças e doença perianal (fístulas, abscessos, fissuras). Pode ter 3 padrões: Doença inflamatória, estenosante (pode ter abdome agudo obstrutivo) ou fistulizante/perfurante.
Características da retocolite ulcerativa
Inflamação restrita a mucosa, afeta o reto e o cólon (intestino grosso), principalmente retossigmoide. Tende a poupar o ânus. Seu acometimento é ascendente e contínuo. As formas mais comuns são proctosigmoidite (50%) e pancolite (20%, mais grave)
Clínica da RCU
Diarreia invasiva (mucossanguinolenta), dor abdominal, retal e tenesmo.
Complicações das DIIs
Obstrução intestinal, perfuração ou fístulas (a retovaginal tem pouca possibilidade de responder a medicamento, necessitando de cirurgia) no TGI.
- Megacólon tóxico: Febre, taquicardia, leucocitose; É uma dilatação colônica, mais comum na RCU (também pode ter na DC). Tratamento com colectomia total.
- Câncer colorretal: RCU mais comum que DC. Principais fatores de risco são tempo de doença >8-10 anos, extensão da lesão (pancolite) e associação com colangite esclerosante primária
Manifestações extraintestinais das DIIs
Podem preceder as manifestações intestinais. As mais comuns são as articulares. Pode ser também dermatológica (pioderma gangrenoso, eritema nodoso), ocular (uveíte, episclerite), hepatobiliar (litíase biliar, cirrose), espondilite esclerosante.
Manifestações extraintestinais da DIIs: Articulares
- Artrite é o mais comum. É simétrica, poliarticular e migratória, melhorando com o tratamento da DII.
- Espondilite anquilosante: Não melhora com o tratamento da DII
Manifestações extraintestinais da DIIs: Oftalmológicas
Uveíte e Episclerite. Assintomático, com ardor, prurido ou vermelhidão nos olhos; tem evolução benigna, não evolui pra cegueira.
Manifestações extraintestinais da DIIs: Dermatológicas
- Eritema Nodoso: nódulos vermelhos, quentes, dolorosos, presentes nas faces anteriores das pernas, panturrilhas, tornozelos, coxas e braços. Melhora com o tratamento da DII.
- Pioderma gangrenoso: Pústula de crescimento concêntrico que ulcera. Mais comum na RCU, tem melhora com o tratamento da DII, mas pode ter evolução independente.
Quais manifestações extraintestinais não melhoram com o tratamento das DIIs ?
Colangite esclerosante primária (CEP), uveíte e espondilite.
Obs: Artrite, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas orais e episclerite pioram com a excerbação da doença.
Obs2: Paciente com RCU + síndrome colestática = investigar CEP
Diagnóstico de DII
- Laboratorial: Pedir PPD (tratamento pode ser feito com imunossupressores, se estiver infecção latente - PT >5mm ou IGRA + - é preciso tratar TB); marcadores fecais (calprotectina e lactoferrina - marcam o grau de atividade da doença), sorológicos (ASCA + no Crohn, p-ANCA + RCU).
Marcadores de formas graves: anti-I2, anti-OmpC e anti-CBirl. - Colonoscopia
RCU: Mucosa eritematosa, superfície granulosa, ulcerada, formação de pseudopólipos (pólipos inflamatórios). Na microscopia há criptite.
Crohn: Úlceras intercaladas com mucosa normal (pedras em calçamento) - não confundir com colite pseudomembranosa (amarelada na imagem). Na microscopia há úlceras aftoides que formam granulomas não caseosos incluindo todas as camadas celulares da parede intestinal
Tratamento das DIIs
- Derivados do Ácido Aminosalicílico (5-ASA) - Antiinflamatório tópico na mucosa intestinal: Sulfassalazina, Mesalazina (via retal; preferencial no tratamento da colite distal, seja procite ou proctosigmoidite)
- Corticoides: Gera remissão das formas moderadas e graves. Não podem ser usados de manutenção. Ex: Budesonida
- Imunomoduladores
- Agentes biológicos: imunobiológicos
Classificação da gravidade da RCU
- Leve: sem toxemia, 4 ou menos evacuações/dia, PCR/VHS normais
- Moderado: sem toxemia, 4 a 6 evacuações/dia com ou sem sangue, dor abdominal, anemia sem precisar de transfusão
- Grave: febre, taquicardia, 6 ou mais evacuações mucossanguinolentas, anemia com Hb<10
Tratamento RCU
Colite leve a moderada: 5-ASA oral + tópico. Se refratário, adicionar corticoide; se refratário, adicionar imunomodulador; se refratário, associar anti-TNF.
Colite grave a fulminante: Internação + hidratação + corrigir DHE + afastar desencadeantes (CMV e C. difficile) + ATB + corticoide IV. Se não houver resposta, usar ciclosporina ou anti-TNF. Se refratário, colectomia (é curativa).
Avaliar gravidade da DC
Leve: Não tem sintomas de doenças sistêmicas nem sinal de obstrução.
Moderada: Tem sinais de inflamação sistêmica
Grave/Fulminante: Obstrução Intestinal, sinais peritoneais
Tratamento da DC
Cessar tabagismo e adequar dieta. Se jovem, doença perianal, estenosante e necessidade de corticoide, iniciar precocemente biológicos.
- Doença leve: “step up”. Inicia com salicilatos e vai adicionando, na ordem, corticoides, imunomoduladores e agentes biológicos
- Doença grave: “top-down”. Os medicamentos acima na ordem inversa.
Obs: cirurgia não é curativa. Indicada em casos de obstrução intestinal, câncer, refratariedade clínica, perfuração, hemorragia.
- Sequência do tratamento: clínico -> cirurgia de ressecção + anastomose -> estenoplastia. Se complicação, como perfuração, bypass
Definição, epidemiologia e clínica da Fissura anal
- Um “rasgo” na região anal, definida como uma úlcera linear no canal anal, abaixo da linha pectínea (abaixo da linha tem receptores nervosos, dói muito).
- Faixa etária: Adultos de 30-45 anos.
- Ciclo: Paciente constipado, necessita realizar um esforço evacuatório, que causa ulceração e cicatrização com fibrose. Isso causa dor, que leva a hipertrofia esfincteriana e constipação, fazendo um ciclo.
- Clínica: Dor intensa após evacuação (principal), exsudação da úlcera e sangue/secreção no papel higiênico. Pode ter na história alteração do hábito intestinal e manipulação anal.
Localização das fissuras anais
Anterior, Posterior (típicas) e Lateral (atípica). Quando ocorre na linha média é típica, fora dela é atípica. As atípicas indicam trauma, neoplasia, doença de crohn e DST, TB. Necessitam de biópsia
Classificação das fissuras anais pela sua duração
Agudas: <6 semanas. MEV + Analgesia. Se falha, seguir tratamento da crônica
Crônicas: >6 semanas. Pode ter fissura, papila hipertrófica e plicoma sentinela. Tratar com diltiazem ou nifedipino ou nitroglicerina tópicos por 6-8 semanas. Se falha, com toxina botulínica (pode causar incontinência fecal) ou cirurgia.
Tratamento das fissuras anais
- Manejar a dor: Analgesia simples, banho de assento ou anestésico tópico
- Melhorar o hábito intestinal: Dieta, ingestão hídrica, laxativos
- Diminuir a hipertonia esfincteriana: Nifedipina ou Diltiazem tópicos.
Se refratário: Cirurgia - esfincterotomia lateral interna
Definição, clínica e tratamento do abscesso perineal
Causado por uma obstrução das criptas de Morgani (cripitite). Pode ser interesfincteriano, isquiorretal, perianal e pelvirretal.
Clínica: Abaulamento na região anal com sinais flogísticos, dor e hiperemia
Tratamento: Drenagem em CC e ATB (ceftriaxone + metronidazol).
Fístula anorretal
É uma comunicação entre a luz intestinal e o ambiente. Pode ser supra, inter, trans ou extraesfincteriana. Pode ser evoluções de abscesso, doença de crohn, neoplasias ou IST.
- Simples: trajeto único
- Complexas: profundas, trajeto múltiplo (ex: Crohn)
Realizar RNM para avaliar o trajeto. Pode ser aplicada a regra de Goodsall-Salmon: Anterior é retilíneo e Posterior vai pra linha média
Tratamento das fístulas anorretais
- Fistulotomia: cateterizar o trajeto e incisar o tecido + fechamento por 2ª intenção. Feito para fístulas simples, que acometem menos de 30% do esfíncter
- Fistulectomia: Adiciona um desbridamento local
- Sedenho: fístulas com acometimento importante do esfíncter externo
Definição e fatores de risco da Doença Hemorroidária
É a maior causa benigna de HDB. É uma estrutra vascular do canal anal que sofre dilatação e inflamação. São formadas de plexos venosos.
Fatores de risco: Idade avançada, alteração do padrão evacuatório e aumento da PIA
Classificação de Dennison das hemorroidas
Internas (acima da linha pectínea - inervação visceral): tem sangramentos, prolapso e indolores
- Grau 1: Sem prolapso; MEV e analgesia
- Grau 2: Prolapso com Valsalva e retorno espontâneo; MEV e ligadura elástica S/N
- Grau 3: Prolapso com Valsalva e retorno digital; MEV e ligadura elástica ou cirurgia S/N.
- Grau 4: Prolapso sem retorno manual; MEV e cirurgia S/N
*MEV (mudança de estilo de vida)
Externas: (abaixo da linha pectínea - inervação somática): tem abaulamento, prurido, trombose e dor.
Tratamento das hemorroidas
- Grau 1: MEV e analgesia
- Grau 2: MEV e ligadura elástica S/N
- Grau 3: MEV e ligadura elástica ou cirurgia S/N.
- Grau 4: MEV e cirurgia S/N
Ligadura elástica: realizada em hemorroidas internas de baixo grau; indolor e ambulatorial
Cirurgia: Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Ferguson). Hemorroidopexia é uma alternativa se as acima não forem eficazes. Há também a hemorroidectomia com grampeador (hemorroidas circunferenciais).
Hemorroidas trombosadas
É uma complicação das hemorroidas externas, havendo congestão e isquemia. Tem muita dor. Deve ter controle da dor, laxativo e MEV.
Cirurgia: Trombectomia mecânica. É exceção.
Definição e tipos de polipose intestinal
É uma protuberância da mucosa intestinal.
- Hiperplásico: Não tumoral mais comum, afeta reto e sigmoide.
Adenomatosos: Tumores benignos mais comuns. Pode ser viloso (maior chance de virar CA), túbulo-viloso ou tubular. - Inflamatório: Associados a DII, não aumentam risco de câncer
- Hamartomatoso: Crescimento desorganizado
- Pseudopólipos: Cicatriz mucosa
Rastreio de polipose intestinal
Feita com colonoscopia a partir dos 45 anos, a cada 10 anos. Se tiver HF + fazer com <45 anos, de preferência 10 anos antes do diagnóstico do familiar.
Síndromes polipoides
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
- Mutação do gene APC
- Associada a nódulos de tireoide, CA hepáticos, cerebrais e cistos epidermoides.
- Identificados pela endoscopia. Na EDA pode ter pólipos duodenais.
- Tratamento: Protocolectomia total + ileoanastomose e bolsa ileal profilática aos 18-25 anos. Se <10 pólipos o reto é mantido.
Síndrome de Gardner
- Pólipos adenomatosos no estômago, delgado e cólon
- Tumor desmoide, de tireoide, osteomas mandibulares e dentes supranumerários
Síndrome de Peutz Jeghers
- Mutação do gene STK11
- Pólipos hamartomatoso e manchas escuras nos lábios e mucosas
- Complicação: Abdome agudo obstrutivo (AAO) por intussuscepção intestinal.
Definição e classificação da doença diverticular
Divertículos - fraqueza na parede do cólon, onde os vasos retos se inserem, favorecendo a herniação local, formando os divertículos. Verdadeiro (presença de todas as camadas) x Falso (não tem todas)
Doença diverticular: são divertículos falsos, mais comum nos sigmoides (vasos retos em região não protegida pelo mesentério). Raros no reto. Faixa etária: 60% aos 60 anos.
Pode ser de 2 tipos
- Hipotônica: Divertículo de base alargada, mais comum no cólon direito, tendo envelhecimento e fraqueza da parede e sangramento. “Onde sangra não inflama”.
- Hipertônica: Mais comum em jovens (<50 anos). Forte presença de constipação (contrações hipertônicas). Pode evoluir para diverticulite.
Fatores de risco, clínica e tratamento da doença diverticular
Dieta pobre em fibras, rica em carne vermelha e gordura, sedentarismo, obesidade e constipação. Não aumenta o risco de câncer
Clínica: Muitas vezes assintomática. Pode ter ulceração, é indolor e autolimitado. Pode ter AA inflamatórico (diverticulite)
Tratamento: Não tem volta. Evitar a progressão controlando os fatores de risco e tratar as complicações
Epidemiologia da Apendicite aguda
É a principal causa de AA (maior causa de AA não obstétrico em gestantes).
Faixa etária: mais comum em homens jovens (20-30 anos).
Risco de malignidade de 1% e o risco de ter apendicite durante a vida é de 7%.
Anatomia e fisiologia do apêndice
Anatomia: Em 70% dos pacientes o apêndice se direciona para a região retrocecal.
Fisiologia: Pode causar obstrução. Pode ser por hiperplasia linfóide, fecalitos, estase fecal, tumor (pensar em idosos) parasitose. Pode haver colonização bacteriana, principalmente por bacterioides fragilis e E. coli.
A obstrução aumenta a pressão intraluminal, há proliferação bacteriana, edema, compressão venosa/arterial, que podem levar a necrose e perfuração/abscesso.
Fases da apendicite aguda
I: Edematosa, com distensão e acúmulo de muco.
II: Úlcero-flegmonosa, com dor periumbilical = peritônio visceral
III: Fibrinopurulenta
IV: Perfuração ou necrose
Clínica da apendicite aguda
Dor abdominal difusa (principalmente periumbilical; quando acomete peritônio visceral) que migra para FID (afeta peritônio parietal). Pode ter febre, náuseas, vômitos, hiporexia. Avaliar se tem sintomas urinários e alteração do hábito intestinal para realizar diagnósticos diferenciais.
- Ponto de McBurney: Terço inferior entre a crista ilíaca direita e região umbilical.
- Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
- Sinal de Rovsing: Dor na FID durante a palpação da FIE
- Sinal de Dunphy: Dor na FID quando o paciente tosse
- Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto se eleva o MID esticado
Diagnóstico diferencial de apendicite aguda
- Linfadenite mesentérica
- DIP
- Gestação ectópica
- Diverticulite
- Pielonefrite
- Ureterolitíase
Critérios de Alvarado para apendicite
- Dor típica migratória: 1 ponto
- Hiporexia: 1 ponto
- Náuseas/vômitos: 1 ponto
- Defesa à descompressão em FID: 1 ponto
- Defesa em FID: 2 pontos
- Tax >37.3ºC: 1 ponto
- Leucocitose >10.000: 2 pontos
- Desvio a esquerda: 1 ponto
<4: não deve ser apendicite, buscar diferencial
5-6: Solicitar exame de imagem - TC com contraste é padrão-ouro (achados são parede apendicular espessada >2mm, diâmetro do apêndice >6mm, apendicolito, líquido periapendicular, densificação de gordura); pode ser feito também USG, com boa sensibilidade e especificidade, bom para ver causas ginecológicas e pacientes magros; RNM bom para grávidas.
>7: Levar ao CC
Tratamento da apendicite aguda
ATB para gram-negativos e anaeróbios, hidratação e correção de DHA. Apendicectomia VLP é a cirurgia mais indicada, segura em gestantes.
Bactérias mais comuns na Colecistite
E. coli (mais comum), enterococus, klebsiella e enterobacter
Clínica da colecistite
Dor em HCD, náuseas, vômitos, associada a refeições gordurosas. Tem sinais sistêmicos e dor >6 horas.
Exame físico: Dor no HCD que migra para ombro direito.
- Sinal de Murphy: Parada abrupta da inspiração à palpação profunda do ponto cístico.
Critérios de Tóquio para diagnóstico de colecistite
A: Sinais locais de inflamação. Tem sinal de Murphy, sensibilidade local/massa palpável em QSD
B: Sinais sistêmicos de inflamação. Febre, PCR elevado e Leucocitose
C: Achado radiológico. Achado característico da colecistite, feito com USG ou cintilografia.
Diagnóstico confirmado: A + B + C
Diagnóstico suspeito: A + B ou A + C
Exames de imagem na colecistite
USG (1º a pedir): Aumento da vesícula, sombra acústica posterior, espessamento da parede, cálculo impactado no infundíbulo, líquido perivesicular e murphy ultrassonográfico
Cintilografia de vias biliares (melhor exame e padrão-ouro): Sensibilidade e Especificidade de 98%.
Critérios de Tóquio para gravidade da colecistite
Grau III: Sepse
Grau II: Inflamação
Grau I: Colecistite sem II e III
Tratamento da colecistite
Jejum, analgesia, hidratação e ATB para todos.
Em seguida estratifica pelo Tóquio.
- Tóquio III: Paciente não suporta a cirurgia. Medidas gerais + UTI. Feita colecistostomia, uma punção transparietohepática, colocando um dreno na vesícula para retirar o líquido e diminuir o edema. Cirurgia programada após melhora.
- Tóquio II: Medidas gerais e depende da estabilidade. Se estável, colecistectomia VLP; se instável, colecistostomia
- Tóquio I: Colecistectomia VLP precoce + medidas gerais
ATB: Ceftriaxone + metronidazol pré-cirurgia
Cirurgia deve ser feita em até 72 horas. Obter visão crítica de segurança: ducto cístico e artéria cística, para não danificar a via biliar principal.
Complicações da colecistite
Empiema de vesícula, grangrena ou perfuração (fístulas), colecistite enfisematosa (clostridium perfringens = idosos e DM) e lesão iatrogênica de vias biliares.
Diverticulite aguda
Se origina da doença diverticular - divertículos falsos, mais comuns no segmoide, raro no reto. 60% dos casos aos 60 anos.
Fatores de risco para diverticulose e diverticulite
Diverticulose: Dieta pobre em fibras, rica em carnes e Ocidente
Diverticulite: Tabagismo, sedentarismo, obesidade, S. de Marfan, HIV
Clínica da diverticulite
Dor no QIE, pode ter febre, náuseas, vômitos, alteração do hábito intestinal. É “apendicite do lado esquerdo”. Investigar sangramento baixo (diagnóstico diferencial e ver complicações; diverticulose sangra).
Exame físico: Dor no QIE, defesa, massa palpável, peritonite.
Laboratório: Aumento do PCR e leucocitose
Diagnóstico da diverticulite aguda
TC de abdome com contraste:
- Diverticulite não complicada: borramento e espessamento local; não tem abscesso.
- Diverticulite complicada: classificação de Hinchey
Hinchey 1: Abscesso mesentérico ou pericólico pequeno ou confinado
Hinchey 2: Abscesso grande, que se estende na pelve
Hinchey 3: Liberação gasosa, peritonite local com pneumoperitônio na TC
Hinchey 4: Descarga fecal, fezes saindo do colo, peritonite fecal. Paciente chega séptico, vai pra cirurgia direto
Tratamento da diverticulite aguda
Quadros leves: Sintomáticos, ATB por 7-10 dias para cobrir gram-negativos e anaeróbios - pode fazer ciprofloxacino/levofloxacino/bactrim + metronidazol ou amoxicilina + clavulanato
Quando internar paciente com diverticulite
Refratário ao tratamento clínico, dor abdominal intensa, diverticulite perfurada,
peritonite e instabilidade hemodinâmica.
Avaliar presença de abscesso. Se <4cm, internar e ATB + reavaliação; se >4cm, drenagem percutânea + ATB
Se peritonite (Hinchey 3 e 4): Colectomia de Hartmann (colectomia segmentar com fechamento do coto distal e colostomia proximal)
Obs: Paciente com diverticulite não pode fazer colonoscopia, deve-se esperar 6-8 semanas.
Quando realizar cirurgia eletiva de diverticulite?
Após primeiro episódio de diverticulite complicada, em imunossuprimidos, impossibilidade de excluir neoplasia.
Complicações da diverticulite
- Fístulas colovesicais (colovaginal em mulheres): tratamento é colonoscopia e correção cirúrgica eletiva (colectomia + anastomose primária + rafia de bexiga e patch de omento)
- Obstrução colônica
- Hemorragia
- Perfuração
Quadro clássico de AA obstrutivo e fisiopatologia
Dor abdominal + distensão abdominal + parada da eliminação de fezes e flatos + vômitos (ver características). Buscar fatores de risco, como cirurgia abdominal prévia (aumenta chance de bridas), se é idoso com perda de peso/sangramento de TGI, fezes afiladas ou se tem massa inguinal.
Obstrução intestinal leva aumento da peristalse (que causa diarreia paradoxal) e fadiga intestinal. Por consequência há uma dilatação com aumenta da pressão e de líquido intraluminal, com queda da perfusão, desidratação e hipovolemia, podendo causar perfuração, isquemia e necrose.
Tipos de AA obstrutivo
Mecânica
- Há uma obstrução completa ou parcial
- Brida, estenose, tumor, volvo, fecaloma
Funcional
- É uma pseudo-obstrução
- Metabólica, medicamentosa, constipação funcional, infecção e íleo pós-operatório
Alta
- Acomete o intestino delgado
- Há vômitos precoces e biliosos, menos distensão abdominal, cólicas frequentes, parada da eliminação de flatos e fezes tardia. bridas, alcalose (vômitos), hérnia interna, bezoar, tumores e no Rx há empilhamento de moedas (pregas coniventes) e distensão central
Baixa
- Acomete cólon e reto
- Há vômitos tardios e fecalóides, mais distensão abdominal, cólicas esparsas, parada da eliminação de flatos e fezes precoce, neoplasia, acidose (perdas), volvo, megacólon, DII e no Rx há haustrações, distensão periférica e alças calibrosas
Exame físico de AA obstrutivo
Distensão abdominal, RHA de luta/timbre metálico, timpanismo, dor à palpação difusa. Realizar toque retal para avaliar fecaloma. Avaliar cicatrizes que indiquem cirurgias prévias e avaliar hérnias.
Manejo do AA obstrutivo
Jejum, sonda e soro. Avaliar sinais de sepse para iniciar ATB; sintomáticos, SNG em drenagem. Manejo feito por 48-72h, se não melhorar ir para cirurgia.
Exames complementares de um AA obstrutivo
Radiografia ajuda a localizar a “altura” da lesão e TC ajuda a indicar a etiologia.
AAO: Obstruções de delgado
- Bridas: Causa mais comum de AAO. São aderências de cirurgias prévias, podendo ser precoces ou tardias. Pode começar com suboclusão. Tratamento: Jejum, sonda e soro e observação por 48-72h; se refratário ou sinais de alarme = laparotomia exploradora para desfazer as bridas
- Tricobezoar: Corpo estranho de cabelo. Pode tentar retirar por EDA e se falhar, cirurgia
- Íleo biliar: Complicação de colecistite crônica de repetição em que há uma S. de Mirizzi grau 5, com uma fístula da vesícula para qualquer parte do intestino delgado. Tríade de Rigler: obstrução intestinal + aerobilia + cálculo ectópico. Tratamento: Laparotomia para realizar uma enterotomia e retirar o cálculo oriundo da vesícula. Deve ser feita a colecistectomia em seguida ou na mesma cirurgia.
- Hérnias: Podem ser internas (associadas a pós-operatório de cirurgias bariátricas; de Petersen) ou externas. Podem encarcerar, fazendo um ponto de stop, ou estrangular e causar isquemia.
AAO: Obstruções do cólon
- Neoplasia: História de perda de peso, sangramento nas fezes, fezes afiladas, toque retal com vegetação. TC fundamental. Se lesão ressecável: ressecar + anastomose primária; se irressecável: Hartmann
- Volvo de sigmoide: Sinal do grão de café no Rx. Há torção do mesentério, podendo evoluir com obstrução -> isquemia -> perfuração. Avaliar se peritonite ou perfuração: Se presente, cirurgia (sigmoidectomia); se ausente, realizar colonoscopia e descompressão colonoscópica e, se falha, realizar cirurgia.
- Volvo de ceco: Mais raro, dor súbita e menor sucesso na redução endoscópica, tendo maior necessidade de correção cirúrgica.
- Fecaloma: Fezes endurecidas e impactadas na porção distal do cólon. Mais comum em idosos, acamados, doença de chagas, constipados crônicos. No Rx não tem ar na ampola retal, mas sim uma substância mais opacificada. Tratamento: melhorar alimentação, clister glicerinado e retirada manual.
- Síndrome de Ogilvie: Pseudo-obstrução. Mais comum em pacientes graves na UTI em uso de opioides, tendo distensão do cólon. Tratamento: Jejum, sonda, soro e neostigmina (após descartar obstrução mecânica na imagem).
