Cirurgia Geral Flashcards

Question

Tratamento RCU

Answer 1

Colite leve a moderada: 5-ASA oral + tópico. Se refratário, adicionar corticoide; se refratário, adicionar imunomodulador; se refratário, associar anti-TNF. Colite grave a fulminante: Internação + hidratação + corrigir DHE + afastar desencadeantes (CMV e C. difficile) + ATB + corticoide IV. Se não houver resposta, usar ciclosporina ou anti-TNF. Se refratário, colectomia (é curativa).

Answer 2

Leve: Não tem sintomas de doenças sistêmicas nem sinal de obstrução. Moderada: Tem sinais de inflamação sistêmica Grave/Fulminante: Obstrução Intestinal, sinais peritoneais

Answer 3

Cessar tabagismo e adequar dieta. Se jovem, doença perianal, estenosante e necessidade de corticoide, iniciar precocemente biológicos. - Doença leve: “step up”. Inicia com salicilatos e vai adicionando, na ordem, corticoides, imunomoduladores e agentes biológicos - Doença grave: “top-down”. Os medicamentos acima na ordem inversa. Obs: cirurgia não é curativa. Indicada em casos de obstrução intestinal, câncer, refratariedade clínica, perfuração, hemorragia. - Sequência do tratamento: clínico -> cirurgia de ressecção + anastomose -> estenoplastia. Se complicação, como perfuração, bypass

Answer 4

- Um “rasgo” na região anal, definida como uma úlcera linear no canal anal, abaixo da linha pectínea (abaixo da linha tem receptores nervosos, dói muito). - Faixa etária: Adultos de 30-45 anos. - Ciclo: Paciente constipado, necessita realizar um esforço evacuatório, que causa ulceração e cicatrização com fibrose. Isso causa dor, que leva a hipertrofia esfincteriana e constipação, fazendo um ciclo. - Clínica: Dor intensa após evacuação (principal), exsudação da úlcera e sangue/secreção no papel higiênico. Pode ter na história alteração do hábito intestinal e manipulação anal.

Answer 5

Anterior, Posterior (típicas) e Lateral (atípica). Quando ocorre na linha média é típica, fora dela é atípica. As atípicas indicam trauma, neoplasia, doença de crohn e DST, TB. Necessitam de biópsia

Answer 6

Agudas: <6 semanas. MEV + Analgesia. Se falha, seguir tratamento da crônica Crônicas: >6 semanas. Pode ter fissura, papila hipertrófica e plicoma sentinela. Tratar com diltiazem ou nifedipino ou nitroglicerina tópicos por 6-8 semanas. Se falha, com toxina botulínica (pode causar incontinência fecal) ou cirurgia.

Answer 7

- Manejar a dor: Analgesia simples, banho de assento ou anestésico tópico - Melhorar o hábito intestinal: Dieta, ingestão hídrica, laxativos - Diminuir a hipertonia esfincteriana: Nifedipina ou Diltiazem tópicos. Se refratário: Cirurgia - esfincterotomia lateral interna

Answer 8

Causado por uma obstrução das criptas de Morgani (cripitite). Pode ser interesfincteriano, isquiorretal, perianal e pelvirretal. Clínica: Abaulamento na região anal com sinais flogísticos, dor e hiperemia Tratamento: Drenagem em CC e ATB (ceftriaxone + metronidazol).

Answer 9

É uma comunicação entre a luz intestinal e o ambiente. Pode ser supra, inter, trans ou extraesfincteriana. Pode ser evoluções de abscesso, doença de crohn, neoplasias ou IST. - Simples: trajeto único - Complexas: profundas, trajeto múltiplo (ex: Crohn) Realizar RNM para avaliar o trajeto. Pode ser aplicada a regra de Goodsall-Salmon: Anterior é retilíneo e Posterior vai pra linha média

Answer 10

- Fistulotomia: cateterizar o trajeto e incisar o tecido + fechamento por 2ª intenção. Feito para fístulas simples, que acometem menos de 30% do esfíncter - Fistulectomia: Adiciona um desbridamento local - Sedenho: fístulas com acometimento importante do esfíncter externo

Answer 11

É a maior causa benigna de HDB. É uma estrutra vascular do canal anal que sofre dilatação e inflamação. São formadas de plexos venosos. Fatores de risco: Idade avançada, alteração do padrão evacuatório e aumento da PIA

Answer 12

Internas (acima da linha pectínea - inervação visceral): tem sangramentos, prolapso e indolores - Grau 1: Sem prolapso; MEV e analgesia - Grau 2: Prolapso com Valsalva e retorno espontâneo; MEV e ligadura elástica S/N - Grau 3: Prolapso com Valsalva e retorno digital; MEV e ligadura elástica ou cirurgia S/N. - Grau 4: Prolapso sem retorno manual; MEV e cirurgia S/N *MEV (mudança de estilo de vida) Externas: (abaixo da linha pectínea - inervação somática): tem abaulamento, prurido, trombose e dor.

Answer 13

- Grau 1: MEV e analgesia - Grau 2: MEV e ligadura elástica S/N - Grau 3: MEV e ligadura elástica ou cirurgia S/N. - Grau 4: MEV e cirurgia S/N Ligadura elástica: realizada em hemorroidas internas de baixo grau; indolor e ambulatorial Cirurgia: Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Ferguson). Hemorroidopexia é uma alternativa se as acima não forem eficazes. Há também a hemorroidectomia com grampeador (hemorroidas circunferenciais).

Answer 14

É uma complicação das hemorroidas externas, havendo congestão e isquemia. Tem muita dor. Deve ter controle da dor, laxativo e MEV. Cirurgia: Trombectomia mecânica. É exceção.

Answer 15

É uma protuberância da mucosa intestinal. - Hiperplásico: Não tumoral mais comum, afeta reto e sigmoide. Adenomatosos: Tumores benignos mais comuns. Pode ser viloso (maior chance de virar CA), túbulo-viloso ou tubular. - Inflamatório: Associados a DII, não aumentam risco de câncer - Hamartomatoso: Crescimento desorganizado - Pseudopólipos: Cicatriz mucosa

Answer 16

Feita com colonoscopia a partir dos 45 anos, a cada 10 anos. Se tiver HF + fazer com <45 anos, de preferência 10 anos antes do diagnóstico do familiar.

Answer 17

Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) - Mutação do gene APC - Associada a nódulos de tireoide, CA hepáticos, cerebrais e cistos epidermoides. - Identificados pela endoscopia. Na EDA pode ter pólipos duodenais. - Tratamento: Protocolectomia total + ileoanastomose e bolsa ileal profilática aos 18-25 anos. Se <10 pólipos o reto é mantido. Síndrome de Gardner - Pólipos adenomatosos no estômago, delgado e cólon - Tumor desmoide, de tireoide, osteomas mandibulares e dentes supranumerários Síndrome de Peutz Jeghers - Mutação do gene STK11 - Pólipos hamartomatoso e manchas escuras nos lábios e mucosas - Complicação: Abdome agudo obstrutivo (AAO) por intussuscepção intestinal.

Answer 18

Divertículos - fraqueza na parede do cólon, onde os vasos retos se inserem, favorecendo a herniação local, formando os divertículos. Verdadeiro (presença de todas as camadas) x Falso (não tem todas) Doença diverticular: são divertículos falsos, mais comum nos sigmoides (vasos retos em região não protegida pelo mesentério). Raros no reto. Faixa etária: 60% aos 60 anos. Pode ser de 2 tipos - Hipotônica: Divertículo de base alargada, mais comum no cólon direito, tendo envelhecimento e fraqueza da parede e sangramento. “Onde sangra não inflama”. - Hipertônica: Mais comum em jovens (<50 anos). Forte presença de constipação (contrações hipertônicas). Pode evoluir para diverticulite.

Answer 19

Dieta pobre em fibras, rica em carne vermelha e gordura, sedentarismo, obesidade e constipação. Não aumenta o risco de câncer Clínica: Muitas vezes assintomática. Pode ter ulceração, é indolor e autolimitado. Pode ter AA inflamatórico (diverticulite) Tratamento: Não tem volta. Evitar a progressão controlando os fatores de risco e tratar as complicações

Answer 20

É a principal causa de AA (maior causa de AA não obstétrico em gestantes). Faixa etária: mais comum em homens jovens (20-30 anos). Risco de malignidade de 1% e o risco de ter apendicite durante a vida é de 7%.

Answer 21

Anatomia: Em 70% dos pacientes o apêndice se direciona para a região retrocecal. Fisiologia: Pode causar obstrução. Pode ser por hiperplasia linfóide, fecalitos, estase fecal, tumor (pensar em idosos) parasitose. Pode haver colonização bacteriana, principalmente por bacterioides fragilis e E. coli. A obstrução aumenta a pressão intraluminal, há proliferação bacteriana, edema, compressão venosa/arterial, que podem levar a necrose e perfuração/abscesso.

Answer 22

I: Edematosa, com distensão e acúmulo de muco. II: Úlcero-flegmonosa, com dor periumbilical = peritônio visceral III: Fibrinopurulenta IV: Perfuração ou necrose

Answer 23

Dor abdominal difusa (principalmente periumbilical; quando acomete peritônio visceral) que migra para FID (afeta peritônio parietal). Pode ter febre, náuseas, vômitos, hiporexia. Avaliar se tem sintomas urinários e alteração do hábito intestinal para realizar diagnósticos diferenciais. - Ponto de McBurney: Terço inferior entre a crista ilíaca direita e região umbilical. - Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney - Sinal de Rovsing: Dor na FID durante a palpação da FIE - Sinal de Dunphy: Dor na FID quando o paciente tosse - Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto se eleva o MID esticado

Answer 24

- Linfadenite mesentérica - DIP - Gestação ectópica - Diverticulite - Pielonefrite - Ureterolitíase

Answer 25

- Dor típica migratória: 1 ponto - Hiporexia: 1 ponto - Náuseas/vômitos: 1 ponto - Defesa à descompressão em FID: 1 ponto - Defesa em FID: 2 pontos - Tax >37.3ºC: 1 ponto - Leucocitose >10.000: 2 pontos - Desvio a esquerda: 1 ponto <4: não deve ser apendicite, buscar diferencial 5-6: Solicitar exame de imagem - TC com contraste é padrão-ouro (achados são parede apendicular espessada >2mm, diâmetro do apêndice >6mm, apendicolito, líquido periapendicular, densificação de gordura); pode ser feito também USG, com boa sensibilidade e especificidade, bom para ver causas ginecológicas e pacientes magros; RNM bom para grávidas. >7: Levar ao CC

Answer 26

ATB para gram-negativos e anaeróbios, hidratação e correção de DHA. Apendicectomia VLP é a cirurgia mais indicada, segura em gestantes.

Answer 27

E. coli (mais comum), enterococus, klebsiella e enterobacter

Answer 28

Dor em HCD, náuseas, vômitos, associada a refeições gordurosas. Tem sinais sistêmicos e dor >6 horas. Exame físico: Dor no HCD que migra para ombro direito. - Sinal de Murphy: Parada abrupta da inspiração à palpação profunda do ponto cístico.

Answer 29

A: Sinais locais de inflamação. Tem sinal de Murphy, sensibilidade local/massa palpável em QSD B: Sinais sistêmicos de inflamação. Febre, PCR elevado e Leucocitose C: Achado radiológico. Achado característico da colecistite, feito com USG ou cintilografia. Diagnóstico confirmado: A + B + C Diagnóstico suspeito: A + B ou A + C

Answer 30

USG (1º a pedir): Aumento da vesícula, sombra acústica posterior, espessamento da parede, cálculo impactado no infundíbulo, líquido perivesicular e murphy ultrassonográfico Cintilografia de vias biliares (melhor exame e padrão-ouro): Sensibilidade e Especificidade de 98%.

Answer 31

Grau III: Sepse Grau II: Inflamação Grau I: Colecistite sem II e III

Answer 32

Jejum, analgesia, hidratação e ATB para todos. Em seguida estratifica pelo Tóquio. - Tóquio III: Paciente não suporta a cirurgia. Medidas gerais + UTI. Feita colecistostomia, uma punção transparietohepática, colocando um dreno na vesícula para retirar o líquido e diminuir o edema. Cirurgia programada após melhora. - Tóquio II: Medidas gerais e depende da estabilidade. Se estável, colecistectomia VLP; se instável, colecistostomia - Tóquio I: Colecistectomia VLP precoce + medidas gerais ATB: Ceftriaxone + metronidazol pré-cirurgia Cirurgia deve ser feita em até 72 horas. Obter visão crítica de segurança: ducto cístico e artéria cística, para não danificar a via biliar principal.

Answer 33

Empiema de vesícula, grangrena ou perfuração (fístulas), colecistite enfisematosa (clostridium perfringens = idosos e DM) e lesão iatrogênica de vias biliares.

Answer 34

Se origina da doença diverticular - divertículos falsos, mais comuns no segmoide, raro no reto. 60% dos casos aos 60 anos.

Answer 35

Diverticulose: Dieta pobre em fibras, rica em carnes e Ocidente Diverticulite: Tabagismo, sedentarismo, obesidade, S. de Marfan, HIV

Answer 36

Dor no QIE, pode ter febre, náuseas, vômitos, alteração do hábito intestinal. É “apendicite do lado esquerdo”. Investigar sangramento baixo (diagnóstico diferencial e ver complicações; diverticulose sangra). Exame físico: Dor no QIE, defesa, massa palpável, peritonite. Laboratório: Aumento do PCR e leucocitose

Answer 37

TC de abdome com contraste: - Diverticulite não complicada: borramento e espessamento local; não tem abscesso. - Diverticulite complicada: classificação de Hinchey Hinchey 1: Abscesso mesentérico ou pericólico pequeno ou confinado Hinchey 2: Abscesso grande, que se estende na pelve Hinchey 3: Liberação gasosa, peritonite local com pneumoperitônio na TC Hinchey 4: Descarga fecal, fezes saindo do colo, peritonite fecal. Paciente chega séptico, vai pra cirurgia direto

Answer 38

Quadros leves: Sintomáticos, ATB por 7-10 dias para cobrir gram-negativos e anaeróbios - pode fazer ciprofloxacino/levofloxacino/bactrim + metronidazol ou amoxicilina + clavulanato

Answer 39

Refratário ao tratamento clínico, dor abdominal intensa, diverticulite perfurada, peritonite e instabilidade hemodinâmica. Avaliar presença de abscesso. Se <4cm, internar e ATB + reavaliação; se >4cm, drenagem percutânea + ATB Se peritonite (Hinchey 3 e 4): Colectomia de Hartmann (colectomia segmentar com fechamento do coto distal e colostomia proximal) Obs: Paciente com diverticulite não pode fazer colonoscopia, deve-se esperar 6-8 semanas.

Answer 40

Após primeiro episódio de diverticulite complicada, em imunossuprimidos, impossibilidade de excluir neoplasia.

Answer 41

- Fístulas colovesicais (colovaginal em mulheres): tratamento é colonoscopia e correção cirúrgica eletiva (colectomia + anastomose primária + rafia de bexiga e patch de omento) - Obstrução colônica - Hemorragia - Perfuração

Answer 42

Dor abdominal + distensão abdominal + parada da eliminação de fezes e flatos + vômitos (ver características). Buscar fatores de risco, como cirurgia abdominal prévia (aumenta chance de bridas), se é idoso com perda de peso/sangramento de TGI, fezes afiladas ou se tem massa inguinal. Obstrução intestinal leva aumento da peristalse (que causa diarreia paradoxal) e fadiga intestinal. Por consequência há uma dilatação com aumenta da pressão e de líquido intraluminal, com queda da perfusão, desidratação e hipovolemia, podendo causar perfuração, isquemia e necrose.

Answer 43

Mecânica - Há uma obstrução completa ou parcial - Brida, estenose, tumor, volvo, fecaloma Funcional - É uma pseudo-obstrução - Metabólica, medicamentosa, constipação funcional, infecção e íleo pós-operatório Alta - Acomete o intestino delgado - Há vômitos precoces e biliosos, menos distensão abdominal, cólicas frequentes, parada da eliminação de flatos e fezes tardia. bridas, alcalose (vômitos), hérnia interna, bezoar, tumores e no Rx há empilhamento de moedas (pregas coniventes) e distensão central Baixa - Acomete cólon e reto - Há vômitos tardios e fecalóides, mais distensão abdominal, cólicas esparsas, parada da eliminação de flatos e fezes precoce, neoplasia, acidose (perdas), volvo, megacólon, DII e no Rx há haustrações, distensão periférica e alças calibrosas

Answer 44

Distensão abdominal, RHA de luta/timbre metálico, timpanismo, dor à palpação difusa. Realizar toque retal para avaliar fecaloma. Avaliar cicatrizes que indiquem cirurgias prévias e avaliar hérnias.

Answer 45

Jejum, sonda e soro. Avaliar sinais de sepse para iniciar ATB; sintomáticos, SNG em drenagem. Manejo feito por 48-72h, se não melhorar ir para cirurgia.

Answer 46

Radiografia ajuda a localizar a “altura” da lesão e TC ajuda a indicar a etiologia.

Answer 47

- Bridas: Causa mais comum de AAO. São aderências de cirurgias prévias, podendo ser precoces ou tardias. Pode começar com suboclusão. Tratamento: Jejum, sonda e soro e observação por 48-72h; se refratário ou sinais de alarme = laparotomia exploradora para desfazer as bridas - Tricobezoar: Corpo estranho de cabelo. Pode tentar retirar por EDA e se falhar, cirurgia - Íleo biliar: Complicação de colecistite crônica de repetição em que há uma S. de Mirizzi grau 5, com uma fístula da vesícula para qualquer parte do intestino delgado. Tríade de Rigler: obstrução intestinal + aerobilia + cálculo ectópico. Tratamento: Laparotomia para realizar uma enterotomia e retirar o cálculo oriundo da vesícula. Deve ser feita a colecistectomia em seguida ou na mesma cirurgia. - Hérnias: Podem ser internas (associadas a pós-operatório de cirurgias bariátricas; de Petersen) ou externas. Podem encarcerar, fazendo um ponto de stop, ou estrangular e causar isquemia.

Answer 48

- Neoplasia: História de perda de peso, sangramento nas fezes, fezes afiladas, toque retal com vegetação. TC fundamental. Se lesão ressecável: ressecar + anastomose primária; se irressecável: Hartmann - Volvo de sigmoide: Sinal do grão de café no Rx. Há torção do mesentério, podendo evoluir com obstrução -> isquemia -> perfuração. Avaliar se peritonite ou perfuração: Se presente, cirurgia (sigmoidectomia); se ausente, realizar colonoscopia e descompressão colonoscópica e, se falha, realizar cirurgia. - Volvo de ceco: Mais raro, dor súbita e menor sucesso na redução endoscópica, tendo maior necessidade de correção cirúrgica. - Fecaloma: Fezes endurecidas e impactadas na porção distal do cólon. Mais comum em idosos, acamados, doença de chagas, constipados crônicos. No Rx não tem ar na ampola retal, mas sim uma substância mais opacificada. Tratamento: melhorar alimentação, clister glicerinado e retirada manual. - Síndrome de Ogilvie: Pseudo-obstrução. Mais comum em pacientes graves na UTI em uso de opioides, tendo distensão do cólon. Tratamento: Jejum, sonda, soro e neostigmina (após descartar obstrução mecânica na imagem).

Answer 49

Presença de perfuração que leva a ter ar na cavidade peritoneal com consequente peritonite. - Tem que ter perfuração; - Vísceras maciças não causam pneumoperitônio: baço, fígado e rins - Saber quais vísceras podem: esôfago (pode causar também pneumomediastino), estômago, delgado, cólon e vesícular biliar - Não existe perfuração crônica

Answer 50

Intraperitoneais: Estômago (parede anterior), 1ª porção duodenal, jejuno e íleo, cólon transverso, sigmoide e reto alto, vesícula biliar e apêndice cecal Retroperitoneais: 2ª, 3ª e 4ª porções duodenais, cólon direito e esquerdo. Nesse quadro não há peritonite.

Answer 51

História de úlcera péptica + dor abdominal súbita com irradiação difusa + abdome em tábua + sinal de Jobert (percussão timpânica na loja hepática) + abuso de AINEs. Pode ter o sinal de Kehr (dor no ombro esquerdo por irritação no diafragma e no nervo frênico) e sinais de sepse.

Answer 52

Radiografia de abdome em pé e deitado e de tórax com cúpulas

Answer 53

Radiografia de abdome/tórax com cúpulas: Sinal de Kudelec e de Rigler. Sinal de Chilaiditi: Alça intestinal se sobrepondo ao fígado.

Answer 54

Inicial: Jejum, corrigir DHE, ATB e sintomáticos Definitivo: Cirurgia. Laparoscopia ou Laparotomia (mais comum em provas) de urgência. Se perfuração isolada, diagnóstico precoce, sem grande contaminação da cavidade, realizar apenas sutura primária da lesão.

Answer 55

3 ramos: Hepático comum, gástrica esquerda e esplênica. Há também a mesentérica superior (vai pro intestino médio) e inferior (vai pro intestino posterior, irriga o reto, sigmoide e colon descendente) - o tronco celíaco vai pro intestino anterior. No AA isquêmico há obstrução de algum dos 3 troncos.

Answer 56

Isquemia mesentérica - Trombose venosa - Trombose arterial: 15-25% dos casos; pode haver uma doença arterial periférica, lesão vascular traumática, idosos e angina intestinal (come e dói - dor pós-prandial - melhora com jejum) - Embolia arterial: 50% dos casos; pode ser por arritmia cardíaca como FA, IAM recente, miocardiopatia, aneurisma de aorta ou ventricular, doença valvular, endocardite com vegetação - Isquemia mesentérica não oclusiva: 15-25% dos casos; pode ser por uso de cocaína, em choque (hipoperfusão) Principal causa de isquemia visceral crônica: Aterosclerose Artéria mais acometida: Mesentérica superior

Answer 57

Dor abdominal intensa + sangramento de TGI + peritonite + perfuração intestinal + rebaixamento de nível de consciência.

Answer 58

- Laboratório: GSA com aumento de lactato e acidose metabólica, leucocitose, aumento de PCR - Exame inicial de escolha: Angio-TC com distensão de alças inicialmente, espessamento parietal e pneumatose intestinal, aeroportia e pneumoperitônio. - Exame padrão-ouro: Arteriografia - Radiografia de abdome agudo é inespecífico; sinal da impressão digital ou do polegar é clássico de colite isquêmica Exame físico: Há uma dissociação clínica-exame físico, com muita dor clínica sem peritonite. Na história: paciente com vasculopatias

Answer 59

Inicial: Descompressão gastrointestinal, hidratação vigorosa + correção do DHE, suporte hemodinâmico, controle da dor, ATB IV e anticoagulação. A partir disso, depende da causa - Embolia arterial: embolectomia com ou sem enterectomia - Trombose arterial: anticoagulação; se peritonite, laparotomia; se não, trombólise - Trombose venosa: anticoagulação; se melhora dos sintomas, anticoagulação via oral e alta; se mantém a dor repete a imagem e caso o trombo tenha aumentado, fazer trombólise; se peritonite, ir para cirurgia; - Não-oclusivo: Tratar o choque e Papaverina (vasodilatador do TGI) - Laparotomia: Se sinais de sofrimento de alça (ex: pneumatose). Resseca-se segmentos inviáveis com anastomose, ostomia e sepultamento. Pode deixar em peritoneostomia para reavaliar em 48h e ver se houve necrose ou não.

Answer 60

Tratar a causa base: aterosclerose; se não melhorar, tratamento endovascular. Nesse caso cirurgia é exceção

Answer 61

1º: Adenocarcinoma 2º: CEC No Brasil a ordem é inversa. Mais comum em homens.

Answer 62

Tabagismo, etilismo, acalasia, ingesta de cáusticos, tilose palmoplantar, HPV, dieta, etnia negra, baixo nível socioeconômico, genética e neoplasia de cabeça e pescoço (cancerização de campo)

Answer 63

DRGE prolongada (esôfago de Barrett), exposição ácida (zollinger-ellison, miotomia cirúrgica prévia, esclerodermia, tabagismo, obesidade e SM e brancos

Answer 64

- Proximal: 16-24cm da ADS (arcada dentária superior) - Médio: 24-32cm - Distal: 32-40cm - CEC: mais comum no 1/3 superior do esôfago - Adenocarcinoma: mais comum no 1/3 inferior do esôfago. Há também a classificação de Siewert. Tipo I: de 1 a 5cm acima da JEG (CA de esôfago distal) Tipo II: de 1cm acima a 2cm abaixo da JEG (CA de cárdia) Tipo III: de 2 a 5cm abaixo da JEG (CA subcárdica - gástrica)

Answer 65

Disfagia progressiva, perda de peso, anemia, pirose, regurgitação, rouquidão e tosse crônica (invasão do nervo laríngeo recorrente), fístula traqueo-esofágica ou esôfago-brônquica (podem causar pneumonia de repetição).

Answer 66

- EED (Esôfago-Estômago-Duodeno): Tem sinal do degrau ou da maçã mordida. Sugere mas não confirma o diagnóstico - Padrão-ouro: EDA com biópsia - Cromoendoscopia com lugol: Facilita a detecção de lesões precoces. As áreas não coradas (iodo negativas) são suspeitas.

Answer 67

US endoscópico: estadiamento locorregional, mais precoce TC de pescoço, tórax e abdome: ver linfonodomegalia e metástase a distância PET TC: ver metástases ocultas Laparoscopia: controverso, pode ser feito em tumores avançados T3 ou T4 de esôfago distal ou cárdia

Answer 68

Não esquecer do suporte nutricional !!! Ressecção endoscópica da mucosa (EMR) - Restrito à mucosa (T1a) - Lesão única - <2cm - Bem diferenciada - Plana - Sem invasão linfovascular Tumor que invade a submucosa (T1b) ou a muscular própria (T2) sem linfonodos acometidos: esofagectomia upfront Tumor que invade a adventícia (T3) ou que tem linfonodos positivos (N+): terapia neoadjuvante seguido por cirurgia Tumores T4b ou M1: paliativo

Answer 69

95% é adenocarcinoma. É. sítio extranodal mais frequente do linfoma não-Hodgkin.

Answer 70

Gástricos - Gastrite atrófica crônica (H. pylori, anemia perniciosa) - Gastrite hipertrófica (doença de Ménétrier) - Adenomas (polipose adenomatosa familiar) - Gastrite alcalina de coto gástrico (gastrectomia + billroth II) Nutricionais - Carne e peixe salgado - Pouco vegetal Comportamentais - Tabagismo e etilismo Outros - Grupo sanguíneo A, HF, cirurgia gástrica anterior Mais comum em homens

Answer 71

Intestinal - Células: metaplasia intestinal - Diferenciação: bem diferenciado - Frequência: mais comum - Gênero: masculino - Idade: idosos - Macroscopia: exofítico/polipoide - Relação: gastrite atrófica - Disseminação: hematogênica - Mutação: instabilidade microssatélite - Localização: distal - Prognóstico: melhor Difuso - Células: anel de sinete - Diferenciação: pouco diferenciado - Frequência: - Gênero: feminino ou sem predileção - Idade: jovens - Macroscopia: linite plástica - Relação: tipo sanguíneo A - Disseminação: linfática e contiguidade - Mutação: e-caderina (CDH1) - Localização: proximal - Prognóstico: pior

Answer 72

Não invade além da submucosa independentemente de acometimento linfonodal. Tem uma taxa de sobrevida >90% em 5 anos.

Answer 73

Sintomas dispépticos, perda de peso, dor epigástrica, vômitos, disfagia, melena. Sinal de doença avançada: linfonodo de virchow (sinal se troisier), nódulo da irmã maria josé, linfonodo axilar esquerda (irish), infiltração metastática no fundo de saco de douglas (prateleira de blumer - vista no toque retal), implante metastático no ovário (tumor de krukenberg) Quando pedir EDA ? Quando tiver sinal de alarme: - >40 anos - Disfagia ou perda de peso - HF de CA de TGI - Anemia - Sangramento GI - Massa palpável - Linfadenopatia

Answer 74

EDA + biópsia.

Answer 75

Diferencia os tipos de CA gástrico Tipo I: Protuso Tipo II: Ulcerado Tipo III: Ulceroinfiltrativo Tipo IV: Infiltrativo difuso (linite plástica)

Answer 76

TC de tórax, abdome e pelve: metástase linfonodal, baixa sensibilidade se precoce US endoscópico: não indicado se sinais de invasão PET-CT: metástase a distância, reserva pra CA 1/3 proximal Laparoscopia: Avaliação pré-neoadjuvâncja, excluir meta oculta

Answer 77

Ressecção endoscópica - Adenocarcinoma bem diferenciado - Restrito à mucosa (T1a) - <2cm - Não ulcerados - Sem invasão linfonodal Obs: Se for do tipo difuso (anel de sinete) não pode ressecar, tem que ser cirúrgico Cirurgia: ressecção com margem de pelo menos 6cm e linfadenectomia (a D2, mínimo de 15 linfonodos) - Tumores proximais: gastrectomia total + Y de Roux - Tumores distais: gastrectomia subtotal + Billroth II ou Y de Roux

Answer 78

Reconstrução da gastrectomia I: Gastroduodenostomia. 1 anastomose II: Gastrojejunostomia. 1 anastomose Y de Roux: Gastrojejunostomia e jejuno-jejunostomia. 2 anastomoses (gastrojejunal + entero-enteroanastomose)

Answer 79

Tumor estromal gastrointestinal São os tumores mesenquimais mais comuns do TGI, com a maioria no estômago. Tem origem nas células de Cajal. Clínica: Sangramento intestinal, dor abdominal, dispepsia Diagnóstico: EDA; US endoscópico ou TC (esses para ver extensão) Marcador: CD-117 ou proto-oncogene Kit Tratamento: ressecar com margens livres sem linfadenectomia; se irressecável, QT.

Answer 80

2ª neoplasia mais comum do estômago (sítio mais comum dos linfomas não-hodgkins) Diagnóstico: EDA + biópsia MALT: - Frequência: 40% - Associação: 75% H. pylori - Tratamento: Erradicação da bactéria - Prognóstico: Bom Difuso de grandes células - Frequência: 40-65% - Associação: 30% H. pylori - Tratamento: QT - Prognóstico: Mais agressivo

Answer 81

Lobo direito: Segmentos V, VI, VII e VIII Lobo esquerdo: Segmentos II, III e IV Lobo posterior: Segmento I

Answer 82

Equinococose. É uma zoonose, tendo o cachorro com hospedeiro definitivo e o carneiro com intermediário - o humano é hospedeiro acidental. O parasita atinge o fígado no estágio larvário (cisto hidático). TC: cistos uniloculares ou multiloculares hipoatenuantes ao parênquima hepático. Tratamento: punção, injeção de álcool e esvaziamento; albendazol por 4 semanas; ressecção cirúrgica de lesões residuais. Complicações: Infecção que causa abscesso benigno e rotura que gera reação anafilática grave.

Answer 83

- Hemangioma - Hiperplasia nodular focal - Adenoma hepático - Cisto simples

Answer 84

Tumor hepático benigno mais comum. - Em geral <3cm, pode ser múltiplo, acomete mais mulheres, jovens, multíparas e aumentam de tamanho na gestação ou em uso de estrógenos. - São lesões solitárias que podem ser múltiplas, mais comuns no lobo hepático D. São achados incidentais. - Clínica: Geralmente assintomáticos; pode ter dor no abdome superior e sintomas compressivos com massa palpável/hepatomegalia. Ruptura é raro e não malignizam. Pode ter síndrome de Kasabach-Merritt (coagulopatia de consuma e trombocitopenia) - Imagem US: Nódulo hiperecogênico, homogêneo e bem-delimitado TC com contraste: Preenchimento centrípeto - Tratamento: Expectante. Ressecção cirúrgica feita em sintomáticos ou complicações

Answer 85

2º tumor hepático benigno mais comum, mais comum em mulheres entre 20-50 anos. - Clínica: Maioria assintomática, com exame físico normal, sendo um achado incidental. Mais comuns serem únicos no lobo D e podem estar associados a hemangiomas. Ruptura é rara - Imagem: US: exame ruim e inespecífico TC: lesão hipervascularizada com cicatriz central hipodensa que realça na fase tardia. Cintilografia com enxofre coloidal: vê células de kuppfer e é diferencial com adenoma (que não capta) - Tratamento: Expectante; cirurgia se complicações

Answer 86

Raro. Mais comum em mulheres com idade fértil. Tem associação com hormônios (ACO e anabolizantes). - Clínica: Sintomáticos com dor epigástrica ou em HCD, massa palpável, hepatomegalia, relacionados à menstruação. Pode haver ruptura levando a dor abdominal súbita, palidez, cutânea, hipotensão arterial e morte súbita. Pode malignizar - Imagem: TC: lesão única, bem delimitada; na fase arterial tem realce homogêneo ou heterogêneo e na tardia é isoatenuante; tem washout - Tratamento: Ressecar cirurgicamente quando >5cm e suspender ACO (manter métodos contraceptivos não hormonais)

Answer 87

Malformação congênita, comum em adultos. - Clínica: maioria assintomático - Imagem: US anecoico e parede fina; TC lesão hipodensa, bem delimitada e homogênea - Tratamento: conservador; se sintomático, cirurgia

Answer 88

Raro, mais comum em mulheres >40 anos. É uma massa cística volumosa de 10-20cm, com múltiplos cistos e lóculos cheios de fluido. É pré-maligno - sua degeneração maligna é o cistoadenocarcinoma hepático (grandes projeções e paredes espessas). - Tratamento: cirurgia com excisão completa (enucleação e hepatectomia parcial)

Answer 89

Primárias (carcinoma hepatocelular e fibrolamelar) e secundárias (metástase, mais comuns)

Answer 90

Secundário. Tumor maligno mais comum. - São hipo ou hipercaptantes á TC Hipo: CA colorretal, gástrico e pâncreas Hiper: CA de mama, tireoide, neuroendócrino e melanoma Obs: CA colorretal - A metástase é potencial para ressecção curativa quando: possível ressecar, sem outra metástase e fígado remanescente saudável de 40% e 20% se hepatopatia.

Answer 91

Tumor primário mais comum. - Principal causa: cirrose. 55% dos casos relacionados com hepatite B e 30% com a C. Na hepatite B pode existir mesmo sem cirrose (20%) e na C tem que ter cirrose. - Clínica: Tríade de dor no QSD, aumento do volume abdominal e perda de peso. - Complicação: Síndrome paraneoplásica. Pode ter hipercalcemia (clássico, hipocalcemia, síndrome carcinoide); piora do estado clínico (trombose de veia esplênica) - Exames: Marcador é a alfafetoproteína (AFP; >20 em cirrótico é sugestivo, >200 é muito específico); US feito para rastreio com a AFP em cirróticos e alguns com hepatite B de 6/6 meses; TC é a escolha para confirmação diagnóstica, com lesão vascularizada pela artéria hepática, impregnação por contraste na fase arterial e washout na venosa. - Diagnóstico: Não precisa de biópsia Critério de Barcelona: Radiológico: 2 exames de imagem (US, TC, RM ou angiografia) com lesão >2cm com washout/Combinado: 1 exame de imagem com lesão >2cm com washout + AFP >400 - Tratamento: Ressecção quando lesão única, CHILD A/MELD<10, sem metástase; Transplante em cirróticos, CHILD B ou C, sem metástase e invasão linfovascular e seguir os critérios de Milão = 1 nódulo <5cm ou 3 com <3cm. Outra opção é o Sorafenibe, que tem efeitos antiproliferativos e antiangiogênicos.

Answer 92

Acomete pacientes jovens (5-35 anos), sem relação com ACO, Hepatite B ou C, não produz AFP porém tem níveis altos de neurotensina. Tratamento por ressecção inclusive das metástases.

Answer 93

Achado incidental. Os mais comuns são os benignos não neoplásicos, que podem ser pólipos de colesterol, adenomioma ou inflamatórios. Os neoplásicos tem o adenoma, com alto risco de malignização, principalmente se >1cm. - Fatores de risco para malignização do pólipo: >1cm, antecedente de colangite esclerosante, pólipo séssil e >50 anos. - Quando operar: Sintomático, 10-20mm (colecistectomia), 20mm (colecistectomia estendida + linfadenectomia do hilo hepático) - <1cm assintomático segue com com USG. Se <0,5cm, fazer em 6 meses e depois anualmente; se entre 0,6-0,9cm, colecistectomia ou seguimento.

Answer 94

Raro e alta mortalidade. Adenocarcinoma é o mais comum. - Fatores de risco: Colelitíase (cálculo >3cm), vesícula em porcelana, pólipos >1cm, colangite esclerosante - Clínica: assintomático ou cólica biliar - Diagnóstico: geralmente tardio pela ausência de sintomas. Na imagem da TC tem massa que protrui pro lúmen da vesícula, espessamento e calcificação de parede, perda da interface fígado/vesícula, infiltração parênquima hepático e pólipos >1cm. - Tratamento: Se diagnóstico pré-operatório: Colecistectomia estendida com retirada do segmento IVb e V do fígado + linfadenectomia; se diagnóstico pós-operatório: estadiamento com TC (se T1a está curado, qualquer outro “T” tem que ampliar margem + linfadenectomia). Fazer QT adjuvante a partir de T2. Se irressecável: QT paliativa

Answer 95

Câncer do epitélio dos ductos biliares. - Intra hepático (5-10%), peri-hilar (60-70%) ou distal (20-30%). - Fatores de risco: cistos de vias biliares, colangite esclerosante primária (40% desenvolvem o tumor; lembrar da RCU) - Clínica: Intra-hepático tem dor abdominal inespecífica, perda de peso e exame físico frustro; Extra-hepático tem icterícia, prurido, acolia, colúria, hepatomegalia e massa palpável em HCD. Pode ter síndromes paraneoplásicas. - Exames: Intra-hepático: aumenta FA, BT e AFP normal; extra-hepático: maior aumento de FA e GGT, BD, CEA e CA 19-9 (marcadores usados para seguimento pós-tratamento) - Imagem: US com sinal indireto de dilatação; se tumor distal fazer CPRE ou US endoscópico para biópsia; peri-hilares fazer colangio-RM; intra-hepático fazer RM ou TC com contraste - Biópsia feita apenas se dúvida diagnóstica e programar QT

Answer 96

Feita para os tumores peri-hilares Tipo I: afeta só o colédoco Tipo II: junção dos ductos hepáticos Tipo IIIa: hepático direito Tipo IIIb: hepático esquerdo Tipo IV: toda a bifurcação

Answer 97

- CA do pâncreas exócrino - Tumores neuroendócrino do pâncreas - Lesões císticas pancreáticas

Answer 98

- Mais comum: Adenocarcinoma - Principal localização: cabeça do pâncreas = periampular = obstrução de via biliar - sinal de courvoisier-terrier (vesícula palpável e indolor em um paciente ictérico) - Homens, brancos, 65-70 anos - Diagnóstico tardio com 15-20% ressecáveis - Sem indicação de screening - Fatores de risco: tabagismo, obesidade, sedentarismo, etilismo, HF - Clínica: dor abdominal + icterícia + perda de peso; tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trosseau) - Exame: CA 19-9; colestase (FA, GGT, TGO, TGP, BT) - Imagem: USG abdome, TC com contraste com lesão hipoatenuante (feita para planejamento cirúrgico e critérios de ressecabilidade - Diagnóstico: CPRE, ColangioRM. Precisa de biópsia para diagnóstico final. - Tratamento: irressecável faz biópsia + QT paliativa; borderline faz biópsia + QT neo, prótese biliar por CPRE ou drenagem; se ressecável faz Whipple (duodenopancreatectomia)

Answer 99

- CA de cabeça de pâncreas - Colangiocarcinoma distal - CA de ampola duodenal - Carcinoma de duodeno

Answer 100

Realizada TC com contraste Ressecável - Fase arterial: apenas planos adiposos - Fase venosa: sem distorção VP ou VMS Borderline - Fase arterial: envolve <180° da AMS - Fase venosa: envolve VP ou VMS passível de reconstrução Irressecável - Fase arterial: Invasão AO ou >180° AMS - Fase venosa: Impossibilidade de reconstrução venosa Metástase à distância = irressecável Ressecável: indicação cirúrgica pela TC Irressecável: biópsia. Se irressecável durante a cirurgia é feito derivação biliodigestiva + biópsia

Answer 101

- NET ou tumores carcinoides, maioria não funcionantes e esporádicos (NEM-1, von-Hippel-Lindau, neurofibromatose tipo 1, esclerose tuberosa). 3 principais - Insulinoma: Hipoglicemia (confusão mental, alteração visual, palpitação e tremores). É o mais comum, benigno e solitário - Gastrinoma: Síndrome Zollinger-Ellison (DUP, pirose, diarreia, complicações da secreção ácida). Acomete 1ª porção do duodeno, são múltiplos e pode ter metástase ao diagnóstico - Glucagonoma: Eritema migratório, quelite angular, DM, TVP, sintomas neuropsiquiátricos. Acomete cauda pancreática, é solitário e pode ter metástase ao diagnóstico.

Answer 102

Pseudocisto pancreático - Complicação da PA, PC e trauma pancreático. Massa em epigástrio, dor abdominal e empachamento. Imagem com cisto simples, sem parede própria. Punção com amilase e lipase altas e CEA e CA 19-9 baixas. Tratamento conservador com drenagem Neoplasia cística mucinosa - Neoplasia cística mais comum, mais em mulheres na 5ª década, com predomínio em corpo e cauda. Cisto com parede própria. Punção com amilase e lipase baixas, CEA elevado e CA 19-9 varia. Tratamento cirúrgico. Neoplasia mucinosa papilífera intraductal - Mais associada a PA e predomínio em cabeça. Na endoscopia pode ver saída de mucina na papila. Punção com aumento de amilase, lipase, CEA e CA 19-9. Tratamento com cirurgia. Neoplasia cística serosa - Pode ter grande volume, mais comum em mulheres na 6ª década. Associada a Von-Hippel-Lindau. Predomina em corpo e cauda. Imagem com massa cística formada por microcistos e calcificação central. Punção com amilase, lipase, CEA e CA 19-9 baixa. Tratamento conservador Neoplasia sólida pseudo-papilar (tumor de Frantz) - Mais incomum. Mulheres jovens com predomínio em corpo e cauda. Imagem com componente parenquimatoso. Punção com amilase, lipase, CEA e CA 19-9 baixos. Tratamento com cirurgia.

Answer 103

Principal técnica e de escolha para cirurgia metabólica (para DM2): Há o reservatório gástrico e 3 alças: biliopancreática, alimentar (jejuno; não há digestão propriamente por não ter contato com os sais biliares) e comum (encontro do alimento da alça alimentar com os sais biliopancreáticos, ocorrendo a digestão de fato). - A redução é feita para um estômago de 50ml. O alimento fica 150cm de alça sem ter contato com os sais biliopancreáticos. É um procedimento misto, sendo restritivo e disabsortivo. - Tem perda de 70-80% do excesso de peso inicial devido a diminuição gástrica e desvio de trânsito. - 2 hormônios são mais afetados: grelina (diminui devido a retirada do fundo e do corpo gástrico, onde é produzida, diminuindo a fome) e glucagon 1 (aumenta, aumentando a saciedade e a insulina). Estão associadas a saciedade. “Paciente come menos e fica satisfeito mais rápido”. Ajuda a controlar a HAS e DM2. Também aumenta adiponectina. - Contraindicação: doenças das vias biliares (feita gastrectomia vertical) - Vantagens: perda de peso adequada e duradoura e trata *DRGE*. Baixa taxa de complicação, diminuem o risco de dumping - Desvantagens: Acesso limitado ao estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; mais chances de deficiências proteicas e anemia do que nas cirurgias restritivas. Pode complicar com hérnias internas (não tem em cirurgias só restritivas).

Answer 104

- IMC >40 - IMC >35 + comorbidades - IMC entre 30-34,9 + DM2 + critérios obrigatórios* (metabólica) Obesidade estabelecida com tratamento clínico prévio insatisfatório de pelo menos 2 anos Critérios obrigatórios: DM2 com menos de 10 anos de doença, idade entre 30-70 anos (cirurgia metabólica) Condições gerais: >18 anos, >16 anos + consentimento dos pais, refratário ao manejo clínico. Contraindicação: etilismo/drogas ilícitas, transtorno de humor grave, quadros psicóticos em atividade ou quadros demenciais, S. de Prader-Willi. Obs: Casos sob controle não contraindicam

Answer 105

- Cirurgia restritiva e metabólica. É a mais usada pois, se não funcionar, dá para fazer o Y de Roux. - Grampeia o estômago em manga, retirando boa parte do fundo e do corpo gástrico, sobrando um resto do estômago, cerca de 100-150ml. - Boa eficácia sobre controle da HAS e dislipidemia - Vantagens: Não exclui o duodeno do trânsito alimentar, não interferindo no sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B: permite o acesso às vias biliares e pancreáticas por métodos endoscópicos habituais - Desvantagens: Piora a DRGE. Principal complicação metabólica é deficiência de B12.

Answer 106

- Entrando em desuso. Técnicas mistas - Duodenal switch: Sleeve com desabsorção absurda. Sobra muito pouca de alça comum, retira-se cerca de 4/5m, - Scopinaro: Deixa uma alça disabsortiva gigante, com apenas 50cm de alça comum, absorvendo muito pouco e paciente entrando em desnutrição - O desvio intestinal reduz muito a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. É a técnica com maior perda ponderal e com mais complicações nutricionais e metabólicas - Deficiência de vitaminas lipossolúveis, B12, B1, cálcio, ferro, desmineralização óssea, úlcera de boca anastomótica, aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos

Answer 107

- Balão intragástrico - Banda gástrica ajustável - Gastrectomia horizontal (Scopinaro) - Banda gástrica vertical Obs: Melhor abordagem é a laparoscópica, com menos dor no pós-operatório, menos infecção, menos incidência de hérnias incisionais, melhor estética, rápido retorno às atividades diárias. Obs2: O auge da perda de peso é entre 6-12 meses devido ao processo disabsortivo, com perda do excesso em 70-80%.

Answer 108

Disabsortivas - Deficiências de vitaminas lipossolúveis ( A, D, E, K) - Na Y de Roux há deficiência de B12 com anemia megaloblástica (FI), ferro, litíase renal por oxalato - Recidiva: ganho de 50% do peso perdido ou de 20% com comorbidades - Colelitíase por rápida perda ponderal e supersaturação de bile - Dumping precoce x tardio (bypass gástrico): o precoce ocorre em <30 min quando o alimento hiperosmolar chega na 1ª alça do jejuno e conforme ele vai avançando pelas alças intestinais, ao longo de horas, há o tardio. Precoce: O alimento hiperosmolar leva a secreção de enzimas e mediadores que causam sudorese, náuseas, vômitos, palpitações, agitação, dor abdominal e diarreia. Tardio: Sintomas adrenérgicos secundários à hipoglicemia (pré-síncope, sensação de desmaio, PA baixa). Há um pico de insulina porém o alimento não está pronto para ser consumido e há hipoglicemia. Obs: Quadro de AAO em pós-op suspeitar de hérnia (conduta: operar) Obs2: Dumping mais associado com gastrec + BII

Answer 109

Geralmente assintomáticos. Pode sangrar. São esporádicos ou síndromes hereditárias. Os pólipos adenomatosos (75%) são lesões pré-malignas (pelo risco, todo pólipo do cólon deve ser ressecado e biopsiado) Classificação - Neoplásicos: Malignos (adenocarcinomas) e Benignos (adenomas) - Não-neoplásicos: Hiperplásicos (mais comum, afeta mais reto e sigmoide), inflamatórios (DII associada; não aumenta risco de CA por si), e hamartomas (S. juvenil e Peutz-Jeghers; pedunculado e grande, com tendência de sangrar, ter intussuscepção e prolapso pelo reto) - Solitários ou múltiplos - Pedunculados ou sésseis

Answer 110

São os mais comuns e benignos. Aumenta a incidência com a idade e é precursor de CA (nem sempre vira CA). Colonoscopia é obrigatória. Classificação - Tubular: mais comum e melhor prognóstico - Viloso: pior prognóstico - Tubuloviloso: prognóstico intermediário - FR para malignizar: número de pólipos (muitos), tamanho (grande),morfologia, viloso, displasia de alto grau

Answer 111

Polipectomia. Se maligno ver se foi curado (ressecado 100%, margem livre, bem diferenciado, sem invasão vascular/linfática) ou não - cirurgia feita para retirar porção do intestino do pólipo. Colonoscopia: Repetir em 6 meses se ressecção piecemeal. Se alto risco, repetir em 3 anos; se baixo, 5 anos. Se colono normal, rastreio habitual.

Answer 112

- Síndrome hereditária mais comum. Autossômico dominante, mutação no gene APC. - Pólipos são gástricos e duodenais. Associa com hipertrofia congênita do epitélio retiniano. - 100% de chance de CA colorretal aos 40 anos, devendo fazer colectomia profilática antes dos 20 anos. Fazer também EDA regular para CA gástrico/duodenal.

Answer 113

- Síndrome de Gardner: Associada a osteomas e tumores de tecidos moles. Acomete face e mandíbula. - Síndrome de Turcot: Associada a tumores de SNC (meduloblastoma e gliobastoma) - Polipose Juvenil Familiar: Autossômica dominante. Pólipos hamartomatosos juvenis colorretais. Surge na faixa etária de 4-14 anos. Se PJF + pólipo hamartomatosos em pele e mucosas, tumores faciais, orais e hiperceratose palmoplantar, é Síndrome de Cowden. - Síndrome de Peutz-Jeghers: Autossômica dominante, pólipos hamartomatosos em todo o TGI + manchas melanóticas na pele e mucosas

Answer 114

- Síndrome de CA colorretal não-polipoide - Causa mais comum de CA colorretal hereditário - Lynch I: envolvimento colônico isolado - Lynch II: CCR + neoplasia em outros órgãos

Answer 115

- Adenocarcinoma: 95% dos casos; 75% é esporádico - Fatores de risco: Idade (mais importante), masculino, HP ou HF de CCR ou pólipos adenomatosos, dieta pobre em fibra, etilismo, tabagismo, DM, DII, obesidade Rastreamento - Indivíduos sem HF iniciam com 45/50 anos até 75 com colono a cada 10 anos ou colono virtual a cada 5 anos ou retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos; - HF em parente de 1º grau com CA com <60 anos ou 2 parentes de 1º grau acometidos iniciar aos 40 anos ou 10 anos a menos da idade que parente foi diagnosticado; nesse caso fazer colono a cada 5 anos. - Outras opções: Teste de imunohistoquímica anual, teste de DNA fecal a cada 3 anos e teste se sangue oculto nas fezes anual

Answer 116

- Assintomático na fase inicial. Pode ter sangramento oculto ou exteriorizado. Dor abdominal, alteração do hábito intestinal, massa abdominal palpável - Cólon esquerdo: Alteração do hábito intestinal (constipação ou diarreia paradoxal) - Cólon direito: sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva. São maiores e mais invasivos. - Reto: hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. Fezes em fita. Podem ser sentidos no toque retal.

Answer 117

- Exames: Clister opaco tem o sinal da maça mordida; retossigmoidoscopia flexível; colonoscopia (padrão-ouro) - Estadiamento: TC de abdome total para ver extensão regional, metástases linfáticas e à distância (hepática é a mais comum); RM de pelve para ver neoplasia de reto; Rx/TC de tórax (pulmão 2º mais comum). TC de crânio e cintilografia óssea se sintomas. - CEA: Valor prognóstico, não diagnóstico.

Answer 118

- R0: Ressecção completa do tumor com margens negativas - R1: ressecção incompleta do tumor com comprometimento microscópico das margens - R2: ressecção incompleta do tumor com doença residual macroscópica não ressecada. - Cólon e reto alto: Ressecar com margem de 5cm. QT adjuvante em T3 ou linfonodos positivos. - Reto médio e baixo: São extraperitoneais. Fazer terapia neoadjuvante para diminuir recidiva local e diminuir efeitos esfincterianos. Se o tumor sumir, não opera e reavalia em 6-10 semanas com EF, colono, RM e CEA. Se não, cirurgia com margem proximal de 5cm, distal de 1-2cm, linfadenectomia (excisão mesorretal), reto baixo (ileostomia de proteção). Depois fazer QT e RT neoadjuvante se estágio III ou IV.

Answer 119

Se instável: Controle de danos. - Cólon direito: colectomia direita com ileostomia terminal ou sepultamentos dos cotos e peritoneostomia - Cólon esquerdo: Hartmann = RTS com sepultamento do reto e colostomia terminal. Perfurado: Minimizar contaminação tentando ressecar e fazer ileostomia de proteção. Obstruído = Perfuração

Answer 120

- Hepática: ressecar antes, durante ou após o cólon. - Irresecável se doença extra-hepática extensa e irressecável; envolve veia porta, artéria hepática e via biliar principal; baixa reserva hepatocelular pós-ressecção. Nesse caso é feito QT paliativa.

Answer 121

- Neuroendócrinos: mais comum. O apêndice cecal é o mais comum dos carcinoides do TGI. Podem ser assintomáticos ou ter síndrome carcinoides (rubor facial, diarreia, broncoespamos com sibilos e doença cardíaca). Tratamento: hemicolectomia direita em todos se >2cm. - Mucoceles: Hiperplasia da mucosa (52%), cisto simples (20%), cistoadenoma mucoso (18%), cistoadenocarcinoma (10%) - Adenocarcinoma: Raro. Lembrar em apendicite aguda em idosos. Mucinoso é mais comum; anel de sinete tem pior prognóstico.

Answer 122

- CEC: HPV é o principal fator de risco. Tratamento com QT (esquema Nigro) - Tumor de Buscke-Lowenstein: Condiloma acuminado gigante, associado ao HPV.

Answer 123

Condição inflamatória do pâncreas que não trata com ATB. É um AA inflamatório. - Quadros leves em 80-90%. Fatal em 1%. - Dor abdominal em abdome superior, em faixa, que irradia ao dorso, súbita e de alta intensidade. Náuseas, vômitos, desidratação. Pode ter choque por perda pro 3º espaço ou pela desidratação; febre, icterícia, derrame pleural à esquerda por contiguidade podem estar presentes. “Hematomas” nos flancos (sinal de grey-turner), na base do pênis (sinal de fox), periumbilical (cullen) também podem aparecer

Answer 124

Critérios de Atlanta: 2 dos 3 critérios - Clínica: dor abdominal sugestiva - Laboratorial: amilase ou lipase 3x maior. As enzimas não tem valor prognóstico; lipase é mais específica; amilase aumenta no 1º dia e fica alta por 3-5 dias e a lipase aumenta no 1º dia e fica alta por 7-10 dias. - Radiológico: TC de contraste EV (feita no 3º dia se dúvida diagnóstica e casos graves ou que não melhora em 48h/melhoraram e pioraram). USG é usado para etiologia (litíase, lama biliar, cálculos <0,5cm; não é usado para diagnóstico nem ver complicações)

Answer 125

Litíase biliar (principal), álcool (mais comum da crônica), lama biliar, disfunção do esfíncter de Oddi, hipertrigliceridemia.

Answer 126

Ranson - Feito na admissão e após 48h. Diferencia em biliar e não-biliar. 3 ou mais pontos = grave. Atlanta 2012 - Principal pra prova. Avalia clínica, laboratório e imagem. Quadro leve, moderada (falência orgânica transitória <48h com ou sem complicações locais) ou grave (falência >48h com ou sem complicações. - Falência orgânica: PaO2 <60mmHg, PAS <90, Creatinina >2 após hidratação, sangramento TGI >500ml/24 horas. - Complicações locais: Necrose, pseudocisto, abscesso e coleções fluidas. Balthazar (SCMSP) - TC. Avalia morfologia do pâncreas e presença de necrose. A (normal), B (edema focal ou difuso), C (inflamação peripancreática), D (coleção líquida única), E (2 ou mais coleções ou gás). Pontuam de 0-4 respectivamente. Soma isso com o escore de necrose: Ausente, 1/3, 1/3 a metade, mais da metade. Pontua 0-2-4-6. Se soma >6, pior prognóstico.

Answer 127

- Analgesia (opioides se necessário; meperidina preferencial à morfina), hidratação/correção de DHE, dieta zero por menos de 48h (liberar quando melhora da dor, fome e ausência de vômito) - Dieta: rica em proteínas, pobre em gorduras, meta de 25kcal/kg/dia. Oral > Enteral > Parenteral. - NÃO FAZ ATB PROFILÁTICO (só se infecção - gás é possível - e suspeita clínica e aspiração de conteúdo). - Pancreatite biliar: Colecistectomia após melhora do quadro do paciente, de preferência na mesma internação. Em casos graves fazer após 6-8 semanas; CPRE se colangite associada; colangiografia intraoperatória

Answer 128

- Coleção fluida aguda: 30-50% dos pacientes, aparece precocemente em <4 semanas. Assintomático e autolimitado (7-10 dias). Na TC tem conteúdo homogêneo não encapsulado. Suspeita de infecção se febre, leucocitose ou dor abdominal e iniciar ATB IV. Se não, observar. - Coleção necrótica aguda: Na TC tem conteúdo heterogêneo não encapsulado. - Pseudocisto: Principal para a prova. “Evolução da coleção fluida, demora mais do que 4 semanas e geralmente assintomático. Quando sintomático tem plenitude gástrica, epigastralgia, icterícia e massa palpável. Na TC tem conteúdo homogêneo encapsulado. Abordar por endoscopia ou percutânea (paciente instável) se expansão, obstrução, infecção. - Walled of necrosis (WON): Coleção necrótica envolta por uma cápsula inflamatória. Na TC tem conteúdo heterogêneo encapsulado, podendo ter septos e desbris.

Answer 129

- Presença de infecção: Gás na TC ou punção + cultura positiva. - Carbapenêmicos ou Quinolonas (Ciprofloxacino) + Metronidazol

Answer 130

- Principal causa é o álcool. Não existe pancreatite biliar crônica. - Clínica: Mais comum é dor abdominal; esteatorreia, DM, calcificação, emagrecimento - Diagnóstico: Rx com baixa S e alta E (pâncreas calcificado); TC com contraste EV com atrofia, aumento pancreático, calcificação, dilatação ductal, cálculos pancreáticos; Teste da secretina mais S e E. - Tratamento: Abstinência alcoólica, fracionamento das refeições, redução da ingesta de gorduras, suplementação enzimática oral, analgesia. Pode fazer em alguns casos descompressão ductal, pancreatectomia subtotal ou bloqueio de plexo celíaco.

Answer 131

Objetivo: Ofertar água e glicose para os tecidos que necessitam - Inflamação: Libera citocinas e recruta células de defesa - Ativa o SN simpático: catecolaminas, vasoconstrição, taquicardia, hiperglicemia - Ativa o eixo hipotálamo-hipófise: Cortisol faz gliconeogênese e glicogenólise, ADH retém água intravascular - Ativa o SRAA: Aumento aldosterona e a retenção de sódio e água intravascular - Resposta endócrina: Resposta contrainsulínica. - Há aumento de glucagon, ACTH, cortisol, ADH e Aldosterona. E tem queda de Insulina, T3/T4, Testosterona

Answer 132

- EBB ou Vazia: 1-3 dias de duração, hipovolemia, hipotensão, queda do fluxo sanguíneo, aumento da RVP, catecolaminas, glucagon, glicocorticoides e mineralocorticoides (aldosterona), queda da insulina, T3/4, testosterona, TSH normal ou baixo, hiperglicemia - Flow ou Cheia: Retenção hídrica, queda da RVP, hipermetabolismo, proteólise, lipólise, hipertermia, aumento de catecolaminas, glicocorticoides e insulina, hiperglicemia com resistência periférica à insulina.

Answer 133

- Febre até 24h não significa infecção, mas sim REMIT. - 24-48h: Atelectasia. É a principal causa nesse período, febre baixa, taquipneia leve, MV diminuído localmente. Tratamento é fisioterapia respiratória. - Após 72h: Infecção da ferida, ITU se SVD, flebite, TVP - Após o 5º dia: Deiscência de anastomose, abscesso, pneumonia

Answer 134

- TVP: edema assimétrico em MMII, eritema, dor, panturrilha empastada, sinal de homans, da bandeira e bancroft. Ver escore de Wells. - Retenção urinária: Incordenação do trígono e detrusor, apresentar dor em hipogástrio e abaulamento suprapúbico. Feito analgesia e sonda vesical.

Answer 135

- Seroma: Coleção de gordura liquefeita, fluido sérico e linfático localizada no tecido subcutâneo. FR: cirurgia com maior descolamento de subcutâneo. É visto como um abaulamento na FO de aspecto amarelo claro (seroso). Profilaxia: reduzir o espaço morto no fechamento e drenos de sucção. Tratamento: Punção simples e curativo compressivo; abrir pontos se recidiva - Hematoma: Não é normal. Pode ser subcutâneo ou intra-abdominal por hemostasia inadequada e coagulopatias. Gera risco de infecção e de hematomas expansivos.

Answer 136

- Diagnóstico clínico. Infecção até 30 dias; se prótese, até 1 ano. - Se até o subcutâneo é superficial, se acomete fáscia e músculo é profunda, e se passar disso ocorre dentro da cavidade - Etiologia: S. epidermidis, S. aureus, enterococcus; intracavitários pensar em E. coli e Klebsiella sp. - FR: Do paciente são ascite, obesidade, DM, extremos de idade, anemia PO e desnutrição; outros são material contaminado, antissepsia e esterilização inadequada, tempo de operatório prolongado, ATB profilático inadequado. - Prevenção: Diminuir tempo de internação, nutrição adequada, ATB profilático adequado, tratar infecções remotas; assepsia correta, suplementar O2 e temperatura correta, controle glicêmico. Por fim, proteger a incisão por 72h, remover dreno precocemente, dieta precoce, controle glicêmico e perfusional. - Clínica: Surge a partir do 5º dia. Se superficial tem sinais flogísticos. Se profunda há drenagem purulenta pelo dreno e sintomas sistêmicos como febre obscura, dor abdominal, sepse. Tratar com ATB + drenagem, retirar pontos para drena S/N.

Answer 137

- Tricotomia no centro cirúrgico S/N - ATB profilático até 60 minutos da incisão - Glicemia mantida <200 - Temperatura mantida entre 36,5 e 38ºC

Answer 138

- FR: Técnica inadequada, cirurgia de emergência, infecções, PIA elevada; imunossupressão, desnutrição, idade avançada, obesidade - Na pele: Ressuturar se precoce; se infectado deixar cicatrizar por 2ª intenção. - Apenas aponeurose: Há saída de líquido no aspecto “água de carne” = eventração. Ocorre no 7-10° dia do PO, até o 5º dia é erro técnico. Pode evoluir para hérnia incisional. Não é urgência. - Aponeurose e pele: Evisceração. Se dúvida fazer exploração digital estéril. É urgência. Se deiscência de 1/2 da parede: ressutura; se maior fazer novo fechamento.

Answer 139

- Pode ser por deiscência/resíduo intra-operatório - PO arrastado com hiporexia, dor abdominal incompatível, náuseas, vômitod - Diagnóstico: TC com contraste se estável + ATB + drenagem, se instável reabordar com laparotomia exploradora + ATB.

Answer 140

- Por deiscência/dreno de vigilância - PO arrastado, pode evoluir com sepse, desnutrição e DHE + saída de líquido incompatível do dreno/ferida - Classificação: baixo fluxo <200ml/dia, moderada entre 200-500ml e alto >500ml. - Diagnóstico: Clínica + TC com contraste. - Tratamento: Pode ser conservador com jejum, reposição hídrica, correção do DHE, suporte parenteral, ATB, drenagem percutânea S/N. Cirúrgico se peritonite, sepse, deiscência de parede, não resolução em 8 semanas; fistulectomia ou reconstruir o trânsito.

Answer 141

- Clínica de dor abdominal, taquicardia, taquipneia, peritonite (abdome tenso e descompressão brusca dolorosa) - Por volta do 5º dia de PO

Answer 142

- Intestino delgado: em algumas horas - Estômago: 24-48h - Cólon: 3-5 dias

Answer 143

1º grau Camada: Epiderme/ Exame Físico: Eritema doloroso/ Regeneração: Reepitelização rápida/ Tratamento: Domiciliar/ Exemplo: Exposição solar 2º grau superficial Camada: Derme papilar/ Exame Físico: Bolhas róseas, dor intensa/ Regeneração: 14 dias/ Tratamento: Domiciliar/ Exemplo: Escaldadura por água 2º grau profundo Camada: Derme reticular/ Exame Físico: Bolhas com leito esbranquiçado, dor menor: Regeneração: Pouca/ Tratamento: Cirurgia/ Exemplo: Escaldadura ou chama

Answer 144

3º grau Camada: Hipoderme Exame Físico: Carapaça carbonizada ou nacarada, indolor, seca Regeneração: Contração da ferida e cicatrização Tratamento: Cirurgia com desbridamento/escarotomia. Exemplo: Chama direta ou contato

Answer 145

- 2 x Superfície corporal queimada x Peso. Indica quanto deve ser reposto em mL em 24h, com metade so volume em 8h e o resto nas 16h seguintes. - Obs: 1º grau não entra na conta - Obs: Em queimaduras elétricas é calculado por 4 x SCQ x Peso. Diurese alvo: 1-1.5ml/kg/h. - Obs: Em menores de 14 anos é calculado por 3 x SCQ x Peso.

Answer 146

- Queimadura elétrica (risco de IRA por rabdomiólise + agressão renal pela mioglobina, arritmias e síndrome compartimental). - SCQ >10% - Acometimento de face, mãos, pés, genitália, períneo e grandes articulações - 3º grau

Answer 147

Úlcera de Marjolin. É um tumor de pele (CEC) agressivo, uma degeneração maligna da cicatriz. - Associada a queimadura de cerca de 35 anos. - Obs: Úlcera de Curling é uma doença da mucosa gástrica e duodenal associada ao estresse, como em grandes queimados, traumas grave e choque séptico.

Answer 148

- Tax >38ºC ou <36ºC - FC >90 bpm - FR >20 irpm ou PaCO2 >32 mmHg - Leucócitos >12.000 ou <4.000 ou bastões >10% - Obs: Quadro pode estar presente nas queimaduras, principalmente quando SCQ >20%.

Answer 149

- Até 10kg: 100ml/kg - 10-20kg: 1.000ml + 50ml a cada kg acima de 10kg - Maior que 20kg: 1.500ml + 20ml a cada kg acima de 20kg

Answer 150

Adultos Face: 4.5% anterior e 4.5% posterior Tronco: 18% Costas/Dorso: 18% Membros superiores: 4.5% anterior e 4.5% posterior Membros inferiores: 9% anterior e 9% posterior Genitália: 1%

Answer 151

Face: 9% anterior e 9% posterior Tronco: 18% Costas/Dorso: 13% Membros superiores: 4.5% anterior e 4.5% posterior Membros inferiores: 7% anterior e 7% posterior Genitália: 2.5% cada nádega

Answer 152

Curativo oclusivo. Avaliar evolução da ferida e possível ressecção dos tecidos e enxertia da pele.

Answer 153

Queimadura circunferencial com dor, formigamento, edema. A conduta é a escarotomia.

Answer 154

Escarotomia - Queimaduras circunferenciais em em membros ou tórax incisando a escara. Fasciotomia - Realizado na síndrome compartimental abrindo a fáscia.

Answer 155

Linha paraesternal direita + Clavícula esquerda + Linha axilar média esquerda + rebordo costal. É zona de perigo.

Answer 156

Ruptura de Aorta. Exame: Angio-TC de Tórax -> Se imagem de hematoma mediastinal solicitar aortografia ou ECOTE. Tratamento cirúrgico

Answer 157

Alargamento de mediastino (!)desvio de traqueia para a direita, do esôfago para direita, obliteração do espaço entre a. pulmonar e artéria, derrame extrapleural apical, hemotórax à esquerda (!), fraturas de primeiro ou segundo arco costal (!), fratura da escápula