Ginecologia Flashcards
Quais as 3 vaginoses/vaginites infecciosas?
Vaginose bacteriana: desequilíbrio Flora normal, corrimento branco acinzentado, odor ferido e sem dispareunia ( critérios de ansel: PH>4,5 whiff + e clue cells +
Candidíase: candida, corrimento branco em aspecto leite coalhado, sem cheiro, prurido intenso marca o quadro, pode haver dispareunia superficial e disuria
Tricomonas: amarelo esverdeado, bolhoso, odor fétido, prurido, colpite morango/framboesa, whiff + e protozoário flagelado
Qual Tto de vaginose bacteriana?
Metronidazol por 7 dias oral ou vaginal, não é necessário tratar o parceiro, visto q é um desequilíbrio da flora
Qual Tto de candidíase?
Miconazol creme vaginal por 7 dias nistatina por 14 dias
* presença de pseudohifas, mas não é necessário tratar o parceiro, visto que é da flora natural
Qual TTO da tricomoniaase?
Metronidazol 2g dose única ou 500mg dia por 7 dias
O que é vaginite descamativa?
Um tipo de vaginose infecciosa mas raro de origem desconhecida
-clínica de vaginite purulenta, crônica, que ocorre na ausência de processo inflamatório, quadro é marcado por processo descamativo intenso e substituição da flora por gram positivos
* TTO CLINDAMICINA CREME 7d
Quais são as vuvovaginites/vaginoses não infecciosas?
-Inespecifica, ocorre em pré púberes, diagnóstico de exclusão e Tto medidas gerais
-citolólitica, elevação dos lactobacilos por desequilíbrio do PH, corrimento branco e grumoso acompanhado de prurido no período pré menstrual ( diagnóstico diferencial importante com Cândida), TTO ALCALINIZAR MEIO VAGINAL COM DUCHAS DE BICARBONATO 3x semanal
Qual definição de cervicite?
Inflação do cervice, endocervical do colo uterino causada por neisseia gonohae e clamídia tracomatis
TTO CEFTRIAXONA + azitromicina
( se apenas clamídia, ou seja, não gonocócica, pode fazer azitromicina ou doxixiclina)
Qual padrão normal do ciclo menstrual?
Entre 21-35d, média 28
Dura entre 2 e 6d média 4
Perda entre 20-60ml média 40
Fases ovário: folicular e lutea
Fases útero: proliferariva e secretora
Qual ação dos hormônios hipotálamicos sobre adeno-hipófise?( hipófise anterior)
-GNRH(gonadotrofina)LIBERA FSH E LH
-CRF( corticotrofina)LIBERAL ACTH
-GNRH( grown factor)LIBERA GH
-TRH( TSH)LIBERA TSH
-PIF ( inibe dopa) LIBERA PROLACTINA (PRL)
Quais eventos da fase folicular ( ovariano)?
- essa fase inicia no 1 dia da menstruação e vai até o pico de LH e no meio do ciclo. O folículo destinado a ovular passará pelas fases de folículo primordial, pré antral, antral e pré ovulatorio.
- a fase folicular inicia ao final da fase lutea após a diminuição da progesterona, inibida A e estradiol que exerciam efeitos de feedback (-) sobre o FSH, ou seja, agora o FSH ELEVADO sinalizará o início do recrutamento FOLICULAR.( seleção ocorre entre 5-7d do ciclo)
- FSH estimula multiplicação de células cuboides da granulosa e diferenciação das células estromais circunjacentes em camadas celulares denominadas TECA INTERNA E EXTERNA ( sim, no início o FSH atual na formação das teca, apesar de sabermos que seus efeitos são sobre a granulosa e o LH na teca, no início ele atua sim! Na formação da teca)
-LH: atua nas células da teca, estimulando a produção de androgenos ( andostenediona e testosterona)
-nas células da granulosa ( interna) o FSH estimula a aromatase a converter os androgenos produzidos na células da teca ( sim, eles são usados como substrato) em estroma e estradiol.
-esse FSH E O estradiol criado aumentam a quantidade de receptores para FSH no folículo ( obviamente esse folículo com mais receptores será o dominante, pois será mais sensível a ação desses hormônios e mais propenso a sobreviver caso ocorra queda desse) - Além disso, o FSH, exerce feedback (+) na adeno-hipófise estimulando a secreção de LH, isso justifica o pico máximo de FSH QUE OCORRE CERCA DE 36h antes da ovulação e consequentemente o pico de LH SUBSEQUENTE ( 12-24 após o pico de estradiol e 12-24h antes da ovulação)
- ( ovulação) após o pico de LH, o oócito retoma a meiose, pois estava paralisado em diploteno da prófase 2, ocorre a luteinizacao da granulosa, síntese de progesterona ( protetor endometrial) e prostaglandinas, além da espansao do cúmulos ovariano
Quais eventos da fase lutea?
- fase lutea pode ser considerada a partir da ovulação caso sejam apenas fase folicular e lutea, ou a partir do período que o folículo ovulatorio de converge em corpo quando 3 fases folicular/ovulatoria/lutea
- progesterona P4 eleva seus níveis nessa fase e é responsável juntamente com as prostaglandinas por digerir e romper a parede folicular permitindo a ovulação
- progesterona, estradiol e inibina A estão suprimindo as gonadotrofinas nessa fase ( após diminuição dos seus níveis ao final do ciclo, caso não seja fecundado, seu feedback negativo sobre o FSH CESSARÁ E DARA INÍCIO AO RECRUTAMENRO FOLICULAR PELO FSH E NOVO CICLO FOLICULAR)
Quais os 3 tipos de endométrio do ciclo uterino?
-MENSTRUAL: ruptura irregular do endométrio após a vida funcional do corpo lúteo, basicamente a redução do estrogênio e progesterona leva a reação vaso motora, espasmo muscular, isquemia e perda de tecido.
- proliferativo: grande número de glândulas, células estromais e vasculares, síntese intensa de DNA E elevada atividade mitotica, isso gera aumento das células ciliadas e micro vilosas.
-secretor: ação progesterona produzida pelo corpo lúteo contrapõe a ação estrogênica, isso leva a diminuição dos receptores estrogênicos endometriais com limitação do crescimento endometrial e declínio das taxas de mitose e síntese de DNA, haverá edema estromal e colabamento dos vasos espiralados
Quais os efeitos dos hormônios hopofisarios no muco cervical?
Estrogênio: filancia e cristalização em folha de samambaia
Progesterona: espesso, turvo e perca de distensibilidade
Qual maior estimulador e inibidor da síntese de prolactina?
Dopamina inibe
TRH ( liberador de conteúdo tireotrofina) é o maior estímador.
Qual a importância da liberação pulsátil hormonal?
- o perfeito funcionamento do eixo, por exemplo, a administração continua determina interrupção tanto da síntese como da liberação de gonadotrofinas ( LH E FSH)
Qual importância da melatonina na maturação sexual?
Sua produção em excesso influencia a secreção de gonadotrofinas negativamente. A melatonina eu sintetizada na glândula pineal e se produzida em excesso pode inibir a maturação sexual. A secreção de melatonina é regulada pela luz ambiente sobre a retina, e seu sítio de ação principal é o hipotálamo inibindo os pulsos de GnRH
Qual diferença da secreção de GnRH nas fases do ciclo?
Folicular: alta frequência e baixa amplitude
Lutea: baixa frequência e alta amplitude
Qual consequência do USO DE GnRH PARA A HIPÓFISE?
Flare up: no início eleva-se obviamente a secreção de LH E FSH
DOWN REGULAGION: se a hipófise for exposta de forma contínua ele diminuirá o número de receptores perdendo função.
UP REGULATION: se exposto de forma intermitente os receptores de GnRH aumentarão em quantidade tendo efeito maior
Como a hipófise posterior se comunica com o hipotálamo?
-possui extensao física direta com o hipotálamo, os hormônios produzidos pelo hipotálamo a alcançam diretamente pela circulação porta-hipofisaria
-Através do sistema porta hipofisário,uma trama vascular pela haste hipofisaria por onde transitam neurotransmissores e outras substâncias provenientes do complexo SNC-hipotalamo, ou seja, hipófise é dependente do hipotálamo para exercer sua função secretora.
- dela da liberados ocitocina, vasopressina( anti diurético)
Como a adeno-hipófise se comunica com hipotálamo?
- hipótese anterior , nao possui extensao física direta com o hipotálamo, os hormônios produzidos pelo hipotálamo a alcançam diretamente pela circulação porta-hipofisaria .
- dela da liberados GH, PROLACTINA, ACTH, e o TSH/LH
Qual a dinâmica folicular ovariano em quantidade de folículos por período da vida?
Com 20 semana de gestação existem 7 milhões de folículos ovarianos, cada um deles paralisado na prófase da primeira divisão meiotica ( diploteno) aguardando o início do processo de ovulação.
-75% são perdidos ainda na vida intrauterina, estando apenas 1-2 milhões presentes ao nascer
- a cada ciclo menstrual 1000 da recrutados, na menarca apenas 300/400 mil estão disponíveis, sendo perdidos 1000 mensalmente, onde quase todos sofrem atresia e em geral apenas 1 sofre maturação .
Qual principal fonte de estrogênio no menacne?
Os ovários são a principal fonte, entre os 4 esteroides sintetizados por ele (progesterona, estrogênio, testosterona e androstenediona)
- a esteroidogenese adequada só ocorrerá se houver internação armoniosa no eixo hipotálamo/hipofise/ovario
Qual função da inibinas?
Inibem seletivamente apenas o FSH, não interferem no LH
-inibina A produzida na fase folicular tardia, atingindo sua liberação máxima no pico de LH, secretada pelas células do corpo lúteo ( fase lutea)
-inibina B é secretada pelas células da granulosa, de folículos maduros, mediante estímulos do FSH, ou seja, predomino na fase folicular
Quais processos o ovário passa no ciclo ovariano?
Folículogênese: recrutamento e desenvolvimento dos folículos ovarianos
Esteroidogenese: produção de esteroides sexuais
* apesar de distintos, esses processos estão diretamente relacionados, visto que a produção desses hormônios depende da proliferação e atividade das células somáticas foliculares
Qual denominação das células da granulosa que circundam os oocitos?
Cúmulos ooforus
Qual divisão histológica das camadas endométricas do útero?
Profunda/basal- não responde funcionalmente aos hormônios
-média/esponjosa: reage intensamente aos estímulos hormonais, ocupa maior parte da espessura do endométrio
-superficial/compacta: região de colo das glândulas e epitélio superficial
Qual divisão morfofuncional do endométrio?
Camada funcional: porção cíclica, corresponde aos 2/3 superiores, essa prepara para implantação do embrião em fase de blastocisto.
Basal: responsável pela regeneração, terço inferior do endométrio, essa sofre pouca variação ao longo do ciclo menstrual
O que é fenômeno de sppinbarket?
Muco cervical filante, propício a espermomigracão.
Quais os tipos de prolapso vaginal?
Cistocele: Tto colporrafia anterior
Retocele: Tto colporrafia posterior
Prolapso uterino: grau 1 e 2, pode ser realizado a cirugia de Manchester, geralmente indicada em pacientes com risco cirúrgico elevado, desejem fertilidade futura, ou que tenha apenas alongamento hipertrófico do colo mas sem prolapso uterino.
Estágio 3 e 4: histerectomia
* colpocleise é uma opção para mulher sem vida sexual
Ativa e alto risco cirúrgico
Qual composição do aparelho de sustentação feminino?
-Diafragma pélvico : levantador do anus e isquiococcigeo
-Diafragma urogenital: transverso profundo do períneo, músculo esfíncter anal, uretral externo, ísquiocavernoso, bulbocavernoso, e transverso superficial do períneo.
- facia endopelvica: dois folhetos, 1 liga os órgão pélvicos as paredes pélvicas e o 2 ( viceral) recobre o útero, vagina, e reto dando origem a facia vesicovaginal e retrovaginal.
Qual a composição do aparelho de suspensão feminino?
-tecido conjuntivo elástico e musculatura lisa, localiza-se entre o assoalho pélvico e peritônio parietal em 3 pares de feixes.
-anterior, ligamentos pubovesicougerinos
-laterais, ligamento de machenrodt, cardinais ( paramétrico lateral)
-posterior, uterossacro
O que é distopia genital?
Deslocamento de um órgão de sua posição ou local.
-o prolapso genital é um subtipo de distopia
Qual o quadro clínico de inversão uterina?
Ivaginacao do fundo uterino em dedo de luva que pode alcançar a vagina ( parcial inversão) ou ultrapassar e surgir fora da vulva ( inversão total)
* é uma complicação rara, e se deve a má assistência ao secundamento(3 período), por uma tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta que ainda está implantada.
Quais órgãos compõe o assoalho pélvico?
Uretra, bexiga, vagina, útero, reto e anus
Qual a função do aparelho de suspensão e sustentação?
Literalmente suspender os órgãos pélvicos por meio de ligamentos e sustentar por meio de músculos do períneo posicionados abaixo dos órgãos pélvicos.
Qual classificação dos prolapsos vaginais em relação ao introito?
Grau 1 não alcança o introito
Grau 2 alcança parcialmente
Grau 3 órgão exterioriza totalmente
Qual classificação do prolapso vaginal pelo sistema Baden walker?
0 não há prolapso
1 até a metade vaginal
2 alcança o himem
3 entre o himem e completo
4 prolapso completo
Como realizar o POP-Q?
(Registro de descida das paredes vaginal em cm)
São realizadas 7 medidas durante a manobra de esforço ( Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, e Gh ) e mais 2 medidas sem manobra de esforço ( CTV OU TVL E pb). Os pontos são negativos quando acima do himem e positivos quando abaixo
Quais são os pontos da parede vaginal anterior?
Aa e Ba, sendo esse o ponto de maior prolapso da parede anterior, situado entre Aa e limite do fundo de saco anterior da vagina ( após histerectomia o ponto Ba pode atingir tamanhos similares ao ponto C)
Quais são os pontos do ápice vaginal?
C ( o mais distal da vagina com o colo uterino), e D ( ponto mais profundo do fundo do saco posterior, DDDOUGLAS), quando não há útero o ponto D é omitido e ele corresponde ao ponto onde os ligamentos uterossacros estão conectados ao fundo de saco posterior.
-Gh( hiato genital) é a medida da linha média anteroposterior do introito vaginal.
Quais os pontos da parede vaginal posterior?
Ap fica na minha medida da parede vaginal posterior ( análogo ao Aa)
-Bp análogo ao Ba
-pb (corpo perineal) é a medida do himem até a abertura medical do esfíncter anal
Qual a definição dos pontos CVT/CTV/TVL NO POPQ?
Comprometo total da vagina, é a medida do fundo do saco de Douglas até o himem (8-10cm)
Como classificar os prolapsos de órgão pélvico de acordo o compartimento genital?
Prolapso anterior: cistocele/uretrocele/cistouretocele
Prolapso posterior: retocele
Prolapso apical: uterocele/enterocele/cúpula vaginal após histerectomia
Quais são os TTO conservadores para prolapso vaginal?
Pessario vaginal e fisioterapia ( exercícios de kegel)
Qual TTO para prolapso de parede anterior?
Paciente assintomático não necessita de TTO
- se sintomas: colporrafia anterior ( Kelly Kennedy) e telas de propileno, lembrar sempre de realizar estudo urodinâmico antes do procedimento, visto que o prolapso pode estar cobrindo alguma incontinência
Qual tratamento para o prolapso apical?
Geralmente uterino, graus 1 e 2 pode realizar a cirurgia de Manchester (Donald fothergill) que é uma amputação parcial do colo indicada se o paciente tiver risco cirúrgico ou desejo de manter fertilidade.
Grau 3 e 4 histerectomia vaginal com obliteração do fundo de saco e ancoragem da cúpula pata evitar prolapso de cúpula futuro.
* cirurgia de le fort/ colpocleise pode ser uma alternativas em pacientes idosos com risco cirúrgico elevado ou que não tenham vida sexual ativa
Qual principal diagnóstico diferencial de prolapso uterino?
Alongamento hipertrófico de colo
Qual TTO PARA O PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL? ( elitrocele)
-pode ocorrer em até 12% das pacientes submetidas a histerectomia por prolapso.
- Tto reconstrução: fixação dos ligamentos uterossacro, sacroespinal,sacro espinhoso
- TTO OBLITERAÇÃO: colpocleise/le fort
Qual Tto da enterocele? ( hernia do fundo saco de Douglas)
Reconstrutivo: dissecção e exercer do saco redundante, com posterior obliteração do fundo saco de Douglas + colporrafia posterior e fixação de cúpula vaginal ( devido ser incomum enterocele isolada)
Qual TTO DA RETOCELE?
Colporrafia posterior, reparo do defeito transverso ou reparo transanal
Quais as divisões da rotura de períneo?
Grau 1 Lacera pele e mucosa
Grau 2 fáscia e musculatura
Grau 3 esfíncter anal
Grau 4 mucosa retal, espoe luz retal
* Resende define grau 1 e 2 como incompletas e 3/4 como completas
Qual quadro clínico de retroversão uterina?
Congênita ou adquirida ( inflamação, multiparidade, tumores ) caso assintomáticos não necessitam de Tto, se sintomático pode realizar a fixação do útero através de suturas em seus ligamentos
Qual Tto para inversão uterina?
Manobra de taxe pode reposicionar o útero, caso refratário pode realizar a laparotomia para cirurgia de Huntington
* inversão uterina geralmente ocorre durante o TP por uma tração excessiva do cordão
Quais os tipos de incontinência urinária?
-esforço
-bexiga hiperativa
-hiperatividade do detrussor
-mista
Qual quadro clínico da incontinência urinária de esforço?
Causa mais frequente na mulher, é a perda que ocorre aos esforços ou elevação da pressão intrabdominal. Toda perda involuntária de urina que ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral ( isso na ausência de contração do detrussor)
Qual quadro clínico de bexiga hiperativa?
Incontinência por disfunção vesical que não seja a hiperatividade do detrusor, apesar de sintomas e clínica bastante parecidas com vontade súbita de ir ao banheiro sem que ocorra estímulos
Qual quadro clínico de hiperatividade do detrussor?
Contração involuntária do detrusor durante o enchimento vesical que leva a incontinência
Qual quadro clínico de incontinência urinária mista?
Bexiga hiperativa associada a hiperatividade do detrussor
Qual a taxa de incontinência urinária em mulheres?
40% apresentarão pelo menos uma episódio na vida e 20% se tornaram sintomáticas em algum momento
Qual composição do músculo detrusor da bexiga?
Camadas externa e interna que apresentam disposição longitudinal e camada intermediária com disposição circular .
*musculatura inervada por fibras parassimpático cujo principal neurotransmissor é acetilcolina
* no colo vesical existem 2 feixes de fibras em forma de U, que abrem em direções contrárias
Como ocorre o controle vesical na dinâmica urinária?
SNS- controla o enchimento vesical
SNP- controla o esvaziamento vesical
Alfa adrenergicos: contraem o esfíncter ( impede micção)
Beta adrenergicos: relaxa o detrusor( impede a micção)
* acentilcolina (SNP) controla função motora vesical através do estímulo à contração do detrusor, ela atua sobre os receptores muscarinicos.
Quais principais indicações ao estudo urodinâmico?
-recidiva após Tto cirúrgico
-mista com falha ao Tto
-suspeita de obstrução
-prolapso com suspeita de IUE
-refratário ao Tto clínico
-suspeita neurológica/trauma
-histórico de cirurgia pélvica/radioterapia
-antes de qualquer correção/Tto cirúrgico
Quais valores normais da cistometria?
Residual <50ml
Primeiro desejo 150/200ml
Forte desejo 300/400
Capacidade máxima 400/600ml
Complacência vesical 10/100ml
*não pode haver dor, urgência ou incontinência ou contrações involuntárias do detrusor
Quais as etapas do estudos urodinâmico?
Urofluxometria: representação gráfica da medida do fluxo e volume em determinado tempo ( importante para avaliar obstrução uretral e escolher técnica cirúrgica a ser empregada
Cistometria: teste mais útil, avalia atividade do detrusor, sensações, capacidade e complacência vesical através da relação pressão/volume.
*pressao perda < 60 é defeito esfincteriano intrínseco
*pressão de perda > 90 é hipermobilidade do colo vesical
Qual Tto para incontinência urinária de esforço?
Conservador: mudanças estilo de vida,exercícios perineais (kegel), eletroestimulaçao,cone vaginal,pessario
Farmacológico: agonista alfa adrenergico, estrogênio terapia,
Cirurgia: colporrafia anterior “ Kelly Kennedy” ( caso haja prolapso), já os defeitos esfíncterianos intrínsecos da corrigidos pelo “sling”
*cirurgia de Burch não é mais utilizado
Qual Tto da bexiga hiperativa?
Sempre clínico
Comportamental: reduzir peso, reduzir ingestão hídrica, reduzir cafeína, parar de fumar,reduzir álcool vinagre e cítricos.
TTO FISIOTERAPIA:Exercício perineais e treinamento vesical, eletroestimulacao
Farmacológico: anticolinérgico ( antimuscarinico) tem como efeito adverso a diminuição de secreção em todas mucosas internas e externas, sendo glaucoma, arritmias, gravidez, lactação e qualquer doença intestinal contraindicações absolutas ao seu uso. 2 exemplos sao:
- oxibutinina, antimuscarinico não seletivo
- tolterodina, mais caro que oxibutinina porém menos colaterais
- triciclicos também são úteis
-agonista B3 adrenergico, são preferíveis quando contraindicado os anticolinérgicos.
-toxina botulínica pode ser útil.
*cirurgia é excessão aqui, raramente indicada
Quais diferenças entre vulvovaginte x colpite x vaginose
Na colpite o processo infeccioso é vaginal, diferente da vulvovaginite que como o próprio nome especifica, envolve a vulva. Na vaginose não há resposta inflamatória vaginal.
Como é o conteúdo vaginal fisiológico?
PH protetor entre 3,8-4,2.
-Lactobacilos são as bactérias dominantes do conteúdo vagina normal
- transparente ou branco, geralmente localizado no cervice posterior (fundo) e produzido 3g/d
Quais agentes compõe a flora vaginal normal?
Cândida albicans ( fungo gram+)
Aeróbio gram +: lactobacilos acidophilus, stafilo epidermis, strepto agalactae (EGB)
Aeróbio facultativo: gardnerella vaginalis e enterococcus, E COLI
ANAERÓBIO ESTRITOS: prevotela, bacterioidis, peptostreptococcus, ureoplasma e mycoplasma hominis.
Qual definição de mucorreia?
Conteúdo vaginal acima do normal, fisiológico, diferente de corrimento que apesar de também ser acima do normal não é fisiológico, podem ser indistinguíveis pela análise clínica
O que é teste de Aminas vaginal?
Também Chamado teste de whiff ou teste do cheiro ou sniff test: em uma lâmina mistura conteúdo vaginal a KOH 10% e considera positivo caso haja odor de pescado ( jamais aplicar KOH na genital)
Quais as causas principais de vulvovaginite infecciosa?
Vaginose bacteriana ( disbiose)
Cadidiase
Trichominiase ( tratar o parceiro)
Vaginite descamativa
Quais as principais vaginites/vaginoses não infecciosas?
Vaginose citolitica
Vaginite atrófica
Vulvovaginite inespecifica
Qual quadro clínico de vaginose bacteriana?
Em metade das mulheres pode ser assintomática, o sintoma mais tipo são odor fétido ( peixe podre) que se agrava durante a menstruação e durante o coito, o PH SE TORNA MAIS ALCALINO, e facilita volatizacao de aminas produzindo cadaverina, putrescina e trimetilamina pelos patógenos
- o corrimento é fluido, branco acinzentado ( raro amarelo), pode apresentar micro bolhas, geralmente as paredes vaginais tem aparência normal
Como diagnósticar vaginose bacteriana?
Através dos critérios de amsel.
-corrimento branco acinzentado
-pH > 4,5
- teste Amina ( whiff,sniff) +
- clue cells ( célula glia/alvo/indice)+
* o padrão puro é a coloração por gram que pode ser classificado pelo escore de nugent ( pouco ultilizado)
Qual Tto da vaginose bacteriana?
Metronidazol500mg/d 7d ou creme por 5d ou Clindamicina 7d
*parceiro não precisa ser tratado, porém deve se praticar abstinência sexual na vigência do Tto.
*consumo do álcool deve ser evitado durante o uso de metronidazol.
*evitar uso de ducha vaginal
Qual quadro clínico de candidíase vaginal?
Até 40% são assintomáticos
- apresenta prurido vulvovaginal, dor a micção ( disuria), dispareunia, corrimento branco, grumoso, inodoro e aspecto de leite coalhado ( o parceiro pode apresentar irritação/hiperemia/balonopostite)
Como diagnosticar candidíase?
Além do quadro clínico sugestivo, o PH < 4,5, microoscopia evidencia leveduras/pseudohifas em 70% casos.
* na candidíase recorrente a cultura pode ser necessária para identificar outras espécies não albicans ( glabrata, kruzei) que podem necessitar de equinofungicos
Qual Tto de candidíase vaginal?
-Miconazol creme 7d
-nistatina creme 14d
-fluconazol 150mg DU
-itraconazol 400mg DU
Se recorrente ou complicada:
Indução
Fluconazol 150mg dia 1,4,7
Ou miconazol vaginal 14d
Manutenção com :
Fluconazol 1x s por 6m
Ou miconazol tópico 2x semana
Ou óvulo vaginal 1x semana
O que devo considerar ao iniciar Tto para candidíase?
-parceiro assintomáticos não necessitam de tratamento
-interação medicamentosa dos azois com BCC, hipoglicemiante oral, fenitoína e rifampicina
* reações adversas raras do fluconazol ( insuficiência hepática)
Qual quadro clínico de tricomoníase?
- homens são portadores assintomáticos e raramente desenvolve uretrite n gonocócica, epididimite ou prostatite
- em mulheres apresenta corrimento vaginal intenso, amarelo esverdeado, bolhoso e espumoso, odor fétido ( tbm pode lembrar peixe assim como vaginose), aqui os sinais inflamatórios vaginais são evidentes podendo apresentar colpite em colo morango/framboesa e o teste de schiller revela colo uterino tigroide/ pele de onça
- pode haver associação conjunta com vaginose bacteriana
Como diagnosticar tricomoníase?
PH > 5, whiff tbm é positivo aqui assim como na vaginose
-microscopia revela protozoário e leucocitose.
-cultura
Qual Tto para tricomoníase?
Metronidazol 2g dose única oral
Ou 500mg/d por 7d
Ou tinidazol 2g vo DU
Qual definição de vaginite descamativa?
Vaginite purulenta, crônica, que ocorre na AUSÊNCIA DE PROCESSO INFLAMATÓRIO CERVICAL OU DO TRATO GENITAL.
* etiologia desconhecida porém se eleva na perimenopausa
*o quadro é marcado por conteúdo vaginal purulento e em grande quantidade, pH alcalino, polimorfonucleares elevados e substituição dos lactobacilos por cocós gram positivos
TTO CLINDAMICINA CREME POR 7 dias
Quando pensar em vaginose citolitica?
Diagnóstico diferencial com candidíase, apresente prurido, leucorreia, disuria, dispareunia, lactobacilos elevados
* TTO ALCALINIZAR O MEIO VAGINAL
Quando pensas em vaginite atrófica?
Vaginite que surge após a menopausa em consequência da deficiência de estrogênio
TTO REPOSIÇÃO DE ESTROGÊNIO TOPICO
O que é cervicite?
Inflamação do epitélio colunar endocervical ( do colo uterino)
Quais agente etiologicos mais comuns da cervicite?
Neisseia gonorae: diplococo Gram - intracelular
Clamídia trachomatis: bacilo gram - intracelular
Outros agentes: mycoplasma hominis, ureaplasma, herpes simplex e tricomonas
* perceber que são os mesmo patógenos das uretrites e DIP
Quais fatores de risco para cervicites?
Vida sexual ativa, idade menor que 25a, múltiplos parceiros e uso irregular de preservativo
Qual quadro clínico de cervicite?
Assintomático em até 80% dos casos
Porém podem apresentar: dor pélvica crônica, colo friável a espátula de ou swab, dor a mobilização do colo, sangramento intermenstrual ou pós coito, secreção muco purulenta
Como dar o diagnóstico definitivo de cervicite?
Neisseria gonorrae ( gonococo): dado cultura do gonococo ou pela biologia molecular (NAAT), captura híbrida
Camidia: cultura em células de MCCOY, PCR E ELISA, captura hibrida
Qual TTO GONORREIA e CLAMÍDIA?
Cefitriaxona + azitromicina
*quinolonas, eritromicina e doxiciclina são contraindicados na gravidez
Qual a definição de DIP?
Sd clínica secundária acensão e disseminação de patógenos no trato genital superior, podendo acometer útero, tubas,ovários,peritoneo e até mesmo fígado ( fitz hugh Curtis)
Quais principais patógenos envolvidos na DIP?
Neiseria gonoreae e clamídia tracomatis ( os mesmo da cervicite e uretrite)
Qual quadro clínico de DIP?
Alguns pacientes podem ser assintomáticos ou ter os sintomas típicos: corrimento+febre+dor abdominal/pelvica/anexial
Atípicos:SUA, dispareunia ou sintomas urinários
Como diagnosticar DIP?
3 critérios maiores + um menor ou 1 critério elaborado ( mínimo)
Qual tratamento de DIP?
Antibiótico amplo espectro: ceftriaxone+dociciclina+metronidazol
*os casos de internação hospitalar deverão receber Tto parenteral até 24h após melhoras dos sintomas e escalonar para oral
* clindamicina e gentamicina são opções para os casos graves ou refratários
Qual indicação de Tto cirúrgico na DIP?
-Falha Tto clínico
-massa pélvica que persiste apesar do Tto clínico
-suspeita de rotura abscesso tubo ovariano
-hemoperitoneo
- abcesso fundo saco de Douglas
Paciente estável = laparoscopia
Paciente instável = laparotomia
Como diferenciar DIP x cervicite?
Acensão pelos orifício cervical interno caracteriza DIP, se somente o orifício cervical externo, define se cervicite
Quais as principais complicações da DIP?
Mortalidade reduziu a quase zero após introdução dos antibióticos porém a morbidade ainda elevada
-infertilidade fator tubário 10-50%
-elevação incidência gravidez ectopica até 15%
-dispareunia e dor pélvica crônica até 18%
Qual período mais propenso a desenvolvimento de DIP?
Perimenstrual e menstrual devido a abertura do colo uterino
Quais principais complicações de DIP?
Precoce: abcesso tubo ovariano, óbito e sd fitz Hugh Curtis
Tardia: infertilidade, gravidez ectopica, dor pélvica crônica e dispaureunia, dip recorrente e sd de fitz Hugh Curtis
Qual padrão ouro para diagnóstico de DIP?
LAPAROSCOPIA, porém utiliza-se mais os critérios maiores( mínimos), menores e elaborados ( definitivos)
Maiores: dor associada ao local anatômico
Menores: evidência infecciosa sem foco indeterminado ( febre, leucócitos, massa, laboratório….)
Elaborados: visualização, abcesso fundo saco de Douglas, anatomopagologico ou laparoscopia
3 maiores e 1 menor fecham o diagnósticos ou apenas 1 elaborado
Como classificar/estagiar a gravidade da DIP?
Pela classificação de monif
Estágio 1: não há peritonite e pode ser Tto ambulatorial
Estágio 2: peritonite presente indica internação
Estágio 3: abcesso tubo ovariano ou oclusão tubária, Tto hospitalar
Estágio 4: abscesso roto ou abcesso maior que 10cm ou instabilidade hemodinâmica, Tto cirúrgico ( preservar os ovários sempre que possível)
Qual Tto dip?
Cef+metro+doxicilina ou clinda e genta ou ampi/subactan+doxiciclina
*doxiciclina contra-indicada na gravidez
* os parceiros dos últimos 2 meses deve ser tratados empiricamente para gonococo e clamídia tracomatis
Qual Tto das cervicites ?
Gonocócica: ceftriaxone e azitromicina ( risco de transmissão 50% por ato sexual)
Clamídia: pode ser feito apenas com azitromicina ( risco de 20% por ato)
Quais características permitem diferenciar as causas de úlceras genitais?
- número de ulceras
- aspecto de úlceras
- presença ou não de dor
- presença de linfadenopatia
- presença de fistulização
Quais o sinônimos de sífilis ?
Cancro duro, lues, mal venéreo, mal gálico, sífilis e lies venérea
* sífilis é uma infecção bacteriana ( treponema palidun) exclusiva do ser humano, ou seja, passível de erradicar
Quais as classificações da sífilis?
Congênita ou adquirida
Adquirida recente (<1a): primária, secundária ou latente recente
Adquirida tardia(>1a): terciária e latente tardia
Qual apresentação da sífilis primária?
Úlcera rica em treponema, indolor e geralmente única, base dura e fundo limpo que ocorre no local da inoculação sendo denominada de cancro duro ou protossifiloma
Qual apresentação da sífilis secundária?
Erupção cutânea macular, habitualmente atingem plantas e plamas
*toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada com testes para sífilis
Qual quadro clínico da sífilis latente?
Nenhum, não apresenta sintomas, apenas os testes sifilicos sao positivos
*25% dos não tratados intercalam entre lesões secundárias e latência durante os primeiros 2 anos da infecção
Qual quadro clínico de sífilis terciária?
Pode surgir após 2 até 40 anos da infecção não tratada .
Apresenta destruição tecidual, tabes dorsalis ( acomete o snc), aneurisma aórtico, artropatia de Charcot, pode levar a desfiguração, incapacidade e até morte
Quais os teste sifilicos?
Treponemicos: FTA ABS, ELISA, TPHA e os testes rápidos.
N TREPONEMICO: VDRL E RPR, trust ( esses são quantificáveis ex:1:4) e usa se para monitora resposta ao tratamento, visto que seus índices diminuem, diferente dos treponemicos que ficam positivos para o resto da vida
* o teste treponemico se torna positivo primeiro, visto que o não treponemico depende da resposta imune/ativação do sistema imune
Qual Tto para sífilis ?
Recente: benzilpenicilina DU 2,4
Tardia: benzilpenicilina 3 doses 7.2
NEUROSSIFILIS: potássio/cristalina ( ceftriaxone é alternativa)
*doxiciclina é alternativa à benzilpenicilina exceto em gestante onde será obrigatório a dessensibilização, gestante sempre será penicilina
O que é reação de jarisch herxheimer?
Evento que pode ocorrer dentro das primeiras 24h após aplicação da penicilina, com exarcebacao da lesões cutâneas, eritema, dor ou prurido, mal estar, febre, cefaleia e regride espontâneamente dentre de 12-24h
Tto: analgesia simples, não é necessário descontínuar a penicilina
Como fazer o monitoramento pós Tto sífilis?
Sempre com teste não treponemico, a cada 3 meses até 1 ano ( exceto gestante onde será mensal)
* considera adequada/satisfatorio a queda de 2 titulações em 6m para recente e até 12 meses para tardia
Qual Tto da parceira sexual na sífilis?
TODOS, os que tiveram coito nos últimos 90 dias receberam benzilpenicilina DU 1.2 em cada glúteo (2,4) visto que mais de 2/3 desenvolverão caso não tratem.
Quais sinônimos de cancro mole?
Cancroide, cancro venéreo, úlcera de ducreyi, cancrela e cavalo
Qual agente etiológico do cancro mole?
Cocobacilo gram +, haemophilus ducreyi que é inoculado por micro abrasões consequente ao coito
*risco de transmissão a cada coito é de 80%
Qual a clínica de cancro mole?
Úlcera dolorosa, geralmente múltipla ( devido auto inoculação), odor fétido, fundo purulento, cicatrização pode ser desfigurante
*geralmente adenopatia associada ( unilateral em até 2/3 dos casos)
Como diagnosticar o cancro mole?
Cultura e pcr podem mostrar o haemofilus ducreyi, porém pode ser tratado apenas pela clínica sugestiva azitromicina ou ceftriaxone ou ciproflocaxino
Qual Tto para cancro mole?
Azitromicina ou ceftriaxone ou ciprofloxaxino
O que é cancro misto de rollet?
Associação de cancro mole com cancro duro ( ocorre em 15% dos casos) treponema + ducreyi
Quais sinônimos de linfogranuloma venéreo?
Mula, bubão climático, linfogranuloma inguinal, doença de Nicolas Favre Durant
Qual agente etiológico do linfogranuloma venéreo?
Clamídia tracomatis, gram (-) intracelular, 3x mais comum em mulheres, disseminação ocorre por via linfática
Qual a regra mnemonica do linfrogranuloma venéreo?
C cervicite
L linfogranuloma
A Adenite
M múltiplos orifícios de drenagem
I imunofluorecencia
D doxiciclina
I inguinal
A azitromicina
Qual tratamento linfogranuloma venéreo?
Causado pela clamídia tracomatis tem como primeira linha doxiciclina (contraindicada na gestação), podendo ser usado azitromicina ou eritromicina
Qual definição de herpes?
Doença viral incurável e recorrente, IST ulcerativa mais frequente seguinda pelo cancro duro, à incidência vem aumentando devido exposição precoce sexual.
Quais tipos de herpes mais importantes na prática clínica?
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3 varicela zoster
Tipo 4 Epstein Barr
Tipo 5 citomegalovírus
Tipo 6 exantema súbito
Tipo 7 roséola
Tipo 8 sarcoma de kaposi
Qual agente etiológico de herpes ulcerativa?
Tipo 1 oral e perioral
Tipo 2 genitais
* os casais devem se abster de intercursos sexual enquanto lesões ativas
Qual quadro de herpes recorrente?
Após a infecção primária, até 90% desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses por reativação viral que pode ser desencadeada por estresse físico ou psicólogico, traumas, radiação, antibiótico terapia prolongada ou imunodeficiência
Como realizar o diagnóstico de herpes?
- quando há lesão ativa, pode ser feito de forma clínica. Ou se necessário métodos com o teste de TZANCK ( não diferencia os subtipos) sorologia, imunoflurecencia direta, cultura e biópsia
Como deve ser o manejo de herpes na gravidez?
Aciclovir e vanciclovir são seguros em qualquer época da gravidez e são convenientes principalmente se os sintomas maternos forem intensos, isso pelo risco de complicações fetais e neonatais ( sobretudo quando infecção ocorre no final da gestação)
* supressa com antiviral tbm deve ser oferecida ao parceiro, assim como orientar o uso de condom para evitar a transmissão
* lesão genital ativa no TP É indicação de cesariana.
* muitos autores recomendam supressão com aciclocir a partir da 36s para gestantes que tiveram herpes de repetição na gestação, podendo nesse caso considerar o parto vagina se não houver lesões
Quais antivirais podem ser usados para herpes?
Aciclovir, fanciclovir e valciclovir
Quais sinônimos de donovanose ( granuloma inguinal)
Granuloma venéreo, tropical, contagioso ou esclerosante.
Qual quadro clínico de donavanose?( granuloma inguinal)
Ulceração de borda plana e bem delimitada com fundo granuloso de aspecto vermelho e sangramento fácil que evolui progressivamente para vegetante podendo atingir configuração em espelho
* na mulher pode ocorrer a forma elefantíase como sequela tardia, devido a obstrução de seguimento linfático
Como diagnosticar donovanose?
Apesar do quadro clínico sugestivo, o esfregaço ou histopatologico pode identificar corpúsculos de Donovan
Qual Tto de donovanose ?
Azitromicina 500mg d por 3s
Doxiciclina 100mg por 21d
Ciprofloxacino 750mg por 21d
Sulfa trimetropin 400/80 21d
* na ausência de Tto a cura é rara
* ciprofloxacino e doxiciclina são contraindicação na gestação
Qual quadro clínico de doença de behcet?
Diagnóstico de exclusão, condição rara, vasculite de origem indeterminada que apresenta úlceras orais e genitais profundas, dolorosas e recidivantes que tendem a se desenvolver em senário de trauma
*Tto local se limita a antisséptico ou esteroide tópicos, o tratamento sistêmico é multidisciplinar e envolver reumatologistas e oftalmologista
Qual conduta diante violência sexual?
-Notificação imediata ao SINAN
-notificar concelho tutelar ou vara da infância se menor que 18a
- teste rápido HIV, SÍFILIS, HEPATITE B E C, gonococo, clamídia
- hemograma, transaminases, ureia, creatinina e glicemia de jejum nos pacientes com indicação de antiretroviral profilático
- comunicar autoridade policial em até 24h
- preservar possíveis evidências a serem entregues a autoridades
- profilaxia IST VIRAL E N VIRAL
- anticoncepção de emergência
O que é necessário para interromper uma gestação decorrente de estupro?
Termo de relato
Parecer técnico
Termo aprovação do procedimento
Termo de responsabilidade
Termo de consentimento livre e esclarecido
* não precisa de autorização judicial, exame corpo de delito ou boletim de ocorrência, apenas a palavra da mulher basta caso ela assine os termos ( isso mesmo, ela pode mentir )
Quando realizar profilaxia antiretroviral?
-Violência a menos de 72h
- penetração anal/vaginal se proteção
-oral caso haja ejaculação
* não recomendada em penetração oral sem ejaculação, se uso de preservativo em toda agressão, se o agressor sabidamente negativo, se for abuso crônico pelo mesmo agressor ou se violência sofrida há mais de 72h
Qual medicação usada na profilaxia pós exposição?
Tenofovir+lamivudina+ dolutegavir por 28d
Qual método paga anticoncepção de emergência?
Levonogestrel 1,5mg vo DU
* preferencialmente até 72h, mas aceitasse fazer em até 5 dias
Qual definição de amenorréia primária?
Ausência de menstruação aos 14 anos se associada a falha de carácteres sexuais secundários ou se menstruação ausente aos 16 mesmo com desenvolvimento sexual presente.
Qual definição de amenorreia secundária?
Menstruação ausente por 6 meses ou 3 ciclos consecutivos
Quais as principais causas de amenorreia?
-Compartimento 1 ( útero vaginal): mal formação mulleriana, sd ansherman, atrofia endométrio, hiperplasia adrenal congênita e hamafroditismo verdadeiro
-compartimento 2 ( gonadal) disgenesia gonadal, insuficiência ovariano, sd savage ( ovário resistente ), tumor ovariano, anovulação crônica, SOP, insensibilidade androgênica ( sd morris)
- compartimento 3 ( hipófise): adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, metástase, SD SHEEHAN, SD SIMMONDS E SD SELA VAZIA
-compartimento 4 ( hipotálamo): estresse físico ou psíquico, distúrbio alimentar ( IMC BAIXO), SD KALLMAN, ACO DOSE ALTA, e alguns medicamentos podem interagir
Como investigar amenorreia?
1- descartar gravidez ( beta hca)
2- descartar hiperprolactinemia e hipotireoidismo ( prolactina e TSH)
3- descartar anovulacao, e pervidade do trato de saída ( teste progesterona, se nao ovulou, nao produziu progesterona )
4- descartar causas obstrutivas do trato de saída ( estrogênio+progesterona, se menstruar a causa é hormonal e não obstrutiva)
5- diferenciar se causa ovariano ou central ( dosar FSH, se baixo o distúrbio é central, se alto ovariano )
6- diferenciar se hipotálamo ou hipófise ( administrar GnRH, se elevar gonadotrofinas a origem é hipotálamo, se não elevar, é hipófise)
Quais são as causas de elevação da prolactina?
Fármacos, tumores produtores, gestação e lactação, stress, sono, estímulo mamário, hipotireoidismo, coito, cirurgia torácica de grande porte.
Quais fármacos podem elevar a prolactina?
-Antagonistas dopaminergicos
-neuroepileticos
-triciclicos
-verapamil
- ACO
-metildopa
Como tratar os adenomas hipofisarios?
Se menor que 1cm ( 10mm), tratar com agonista dopaminergico, já que a dopamina inibe a síntese de prolactina ( bromocriptina e cabergolina).
- até 2/3 dos Macroadenomas regridem com o Tto clínico, se refratário está indicado a cirurgia transfenoidal
Qual nível normal de FSH?
Entre 5-20 U/L. Quando baixo pensamos em causa hipotálamo a, quando elevado pensamos em causa ovariano ( afinal a hipófise está tentando vencer essa resistência)
O que é síndrome de KALLMAN?
A mais conhecida neuropatia de amenorreia hipotálamica, presente em 50% dos casos de hipogonadismo hipogonadotrofico,
- ocorre por falha na migração das células neuronais olfatorias e produtoras de GnRH ( que são derivadas de placoides olfativos) durante a embriogênese.
- quadro clínico apresenta anosmia + cegueira cores+ hipogonadismo hipergonadotrofico
* na prova, toda amenorreia de origem central associada a cegueira para cores e hiposmia será KALLMAN
O que é síndrome de Sheehan?
Necrose hipofisaria secundária a isquemia local que pode estar associada a instabilidade hemodinâmica NO PARTO.
- causa de amenorreia central
* quando ocorrer sem associação ao parto, se chamará SD SIMMONDS, inclusive foi descrita primeiro que a de Sheehan
O que é síndrome da sela vazia?
Defeito congênito no qual a hipófise está deslocada para o espaço subaracnoide e pode causar amenorreia de origem central
Quais etapas do desenvolvimento sexual embriológico?
- nos 2 primeiros meses o desenvolvimento é idêntico, só após ocorrerá diferenciação.
- a partir de 8 semanas as gonodas indiferenciadas se desenvolvem em ovários ou testiculos ( caso haja SRY +)
-as estruturas precursoras sexuais terminam seu desenvolvimento na semana 12 no sexo masculino e um pouco mais tarde no feminino.
Como ocorre a formação da genitália interna?
Derivado de 2 ductos: Wolff ( mesonefrico) e muller ( paramesonefrico).
* na mulher os ductos de muller Dara origem ao útero, tubas e 2/3 superior da vagina, poderá haver resquícios dos ductos de muller.
* no homem os ductos de Wolf originam o epidídimo, vaso deferente, vesícula seminal e os ductos ejaculatório e os ductos de muller obviamente regridem
O que leva ao desenvolvimento dos ductos de muller ou Wolf?
- presença de HAM FORMADO PELAS CELULAS DE SERTOLI LEVA A REGRESSAO DO DUCTOS DE MULLER.
-Depende basicamente da presença de produtos testiculares. - o hormônio anti mulleriano (amh), tbm chamado fator de inibição mulleriano ( mif) é uma glicoproteína formada pelas células de sertoli do testiculo fetal a partir de 6 semanas e leva a regressão dos ductos de muller.
Como ocorre a formação da genitália externa?
- a partir de precursores comuns em ambos os sexos.
- na mulher, o tubérculo genital origina o clítoris, as protuberâncias os grande lábios e as dobras genitais os pequenos lábios.
-no homem às protuberâncias se fundem para originar o escroto, e as dobras urogenitais se alongam e se fundem para formar o corpo peniano e uretra peniana a qual termina na glande formada pelo tubérculo genital. - o sexo cromossômico determina o sexo gonadal, o qual por sua vez, irá determinar o sexo fenótipico.
- ou seja, se o testículo se desenvolver, haverá formação de órgãos masculinos pela ação da da di hidro testosterona.
- a dihidrotestosterona é o andrógeno mais importante
Qual a principal causa de disgenesia gonadal?
- SD TURNER, representa 50% dos casos relacionados a alterações cromossômicas.
- em aproximadamente 25% dos caso ocorre disgenesia gonadal pura, ovários em fita, não estão relacionados a anormalidade cromossômica ( SD DE SWYER “xy”).
Quando pensar em insuficiência ovariana prematura?
Insuficiência ovarina antes dos 40 anos, pode ser adquirida por irradiação pélvica, quimioterapia, autoimune, resistência a gonadotrofinas ( sd savage)
Qual quadro clínico da síndrome de SAVAGE?
Resistência a ação de gonadotrofinas , se ocorrer de forma primária não haverá desenvolvimento dos carácteres secundários. Na forma adquira ( secundária) ocorrerá falência ovariana precoce.
* apenas a biópsia pode determinado diagnóstico, porém não é feita na prática de devido aos riscos e a não mudança de TTO que será reposição hormonal estroprogestinica.
Qual quadro da síndrome de morris?
( caso seja parcial é denominado SD de reifenstein)
Sd insensibilidade androgênica completa, trata-se de indivíduo XY QUE não teve o desenvolvimento do fenótipo masculino devido a insensibilidade aos androgenos
* apresenta mamas pouco desenvolvidas, vagina em fundo cego, e pelos escassos. Úteros, tubas e ovários estão ausentes, pois as finadas são testiculos que na vida embrionária sintetizam o hormônio antimulleriano levando a inibição do desenvolvimento masculino genital.
* genitália interna inexistente, nem masculina e nem feminina, apenas fenótipo masculino externo
* Ana Paula arosio
Qual a causa mais comum de genitália ambígua no sexo feminino?
Hiperplasia suprarrenal congênita em até 50% dos caso.
- deficiência da enzima 21 hidroxilase impede a produção adequada de glicocorticoides, isso faz com que o haja maior secreção de ACTH para tentar produzir, levando a hiperplasia do córtex da adrenal e como consequência elevação dos androgênios e seus precursores ( 17-OH-progesgerona) causando virilização.
* forma perdedora de sal se apresenta precocemente, ao nascer, com hipovolemia e hiponatremia, sendo mais comum indentificado nas meninas devido a genitália ambígua.
* forma tardia pode demorar mais a aparecer, levando a puberdade precoce, acne, amenorreia, e virilização ( semelhante a SOP)
Quando pensar em síndrome de Mayer rokitansky muster hauser?
Cariótipo 46XX, mal formação relacionado ao desenvolvimento dos ductos paramesonefricos e tubas anomalas, ausência dos 2 terços superiores da vagina resultando em vagina em fundo cego.
* como os ovários estão presentes, o desenvolvimento sexual de carácteres secundários ocorre normalmente
* diagnóstico diferencial com síndrome de morris (46xy e não ocorre desenvolvimento caracter secundário tão proeminente, além de serem mais altos)
Quais as principais anomalias uterinas?
Útero didelfo: 2 úteros e 2 colos
Útero unicórno: apenas um lado
Útero bicorno: colo único e 2 úteros
Útero septado: apenas 1 colo e um útero porém septado no meio.
Quais as principais anomalias vaginais?
Himem imperfurado: dor pélvica CÍCLICA, sem menstruação, esse bloqueio de fluxo pode predispor a endometriose pela teoria de SAMPSON.
Qual quadro clínico de sd de asherman?
Bridas/ sinequias uterinas decorrente de agressão endometrial prévia ( curetagem, DIP)
Quais os sinônimos de síndrome ovário policistico?
Anovulação crônica hiperandrogenica e policistose ovariana
Qual quadro clínico de SOP?
Sinais e sintomas diversos, alteração reprodutiva, endócrina e metabólica, sendo a expressão clínica variável
*diagonistico diferencial importante com hiperplasia adrenal congênita
Quais os níveis hormonais na SOP?
-IGF 1 elevado devido a resistência insulina ( contra regulador)
- aumento secreção insulina pancreática
- diminuição de SHBG e consequente elevação da testosterona e estrogênio livre ( hirsutismo e atresia folicular)
Quais são as manifestações clínicas típicas de SOP?
- irregularidade menstrual
- acne, seborreia, alopecia frontal
- acantose nigrans
- infertilidade
- hirsutismo
- obesidade central
- hipertensão arterial
Porque a SOP É TÃO IMPORTANTE CLÍNICAMENTE?
- é a endocrinopatia mais comum na mulher, é causa mais comum dos sintomas a ela relacionados
O que são critérios de Rotterdam e quais são?
- oligo/anovulacao
-sinal clínico/bioquímico de hiperandrogenismo ( ferriman)
-ovário policístico a ultrassom ou volume aumentado. - se apenas 2 dos critérios já confirma um dos subtipos de SOP
Como tratar SOP?
A depender do objetivo almejado
- controle irregularidade menstrual (ACO)
-tratar o hirsutismo ( ciproterona, espironolactona)
-desejo de gestação ( danazol, clomifeno)
- manejo da resistência insulina ( metformina)
O que causa a SOP?
Apesar da fisiopatologia não estar totalmente esclarecida, sabe-se que ocorre um aumento da sensibilidade hopofisaria ao GnRH E isso leva a aumento da frequência e amplitude de pulsos de LH QUE É característica da síndrome ( apesar de não ser critério)
* relação LH/FSH FICA ELEVADA.
Como a obesidade contribui com a Sop?
- aumenta aromatização periferica de androgenos em estrona
-inibe a síntese hepática de SHBG, levando a elevação da fração de testosterona e estradiol livres - eleva os níveis de insulina, que tbm estimulam a síntese de androgenos pela células da teca do estroma ovariano.
Quais efeitos da insulina na SOP?
- insulina inibe a produção hepática de SHBG e IGFBP1, isso eleva as porções livres de de androgenos, estrogênio e IGF que atua nas células teca elevando a produção de androgenios nesse setor
Qual a função do índice de ferriman gallwey?
Quantificar o grau de hisurtismo, se maior ou igual 8 já indica hirsurtismo
Qual a função do índice de ferriman gallwey?
Quantificar o grau de hisurtismo, se maior ou igual 8 já indica hirsurtismo
Quais os critérios diagnóstico de síndrome metabólica?
-circunferência abdômen 88m e 102h
-pressão arterial >130 ou 85
-triglicerídeo > 150
-HDL <50m e <40h
-Glicemia jejum > 100
* segundo o consenso de Rotterdam, 3 critérios já fecham síndrome metabólica
Quais exames necessários para diagnosticar SOP?
Exame físico e laboratorial como: TSH, prolactina, testosterona total e livre, SDHEA, 17 hidroxiprogesgerona, cortisol plasmático ou na urina de 24h
* obviamente não são necessários todos exames, se baseia na suspeita clínica e cabe frisar a necessidade pois SOP é diagnóstico de exclusão
Como é o perfil endocrino na SOP?
Apenas SGBG DIMINUI, TODOS outros hormônios se elevam
*FSH pode estar normal ou diminuído
Quando fazer histeroscopia e biópsia endometrial ? ( histopatologico)
Recomendada em toda mulher com mais de 35 anos com sangramento uterino anormal e nas menores de 35 anos refretarias ao Tto clínico hormonal, pelo risco de câncer de endométrio
Quais os fenotipos de SOP de acordo Rotterdam?
Grave (A): 3 critério +
Anovulação (B): apenas ovário (-)
Ovulatoria (C): apenas anovulação (-)
Moderada (D): hiperandrogenismo (-)
Quais são as 2 formas graves de SOP?
-hipertricose ovariana
-SD HAIR-AN
*Ambas são raras
Quais são as consequências da SOP!?
-dislipidemia
-diabetes mellitus
-fibrinolise diminuída
-HAS
-doença cardiovascular
-hiperplasia e câncer de endométrio
- câncer de ovário
Qual TTO CIRÚRGICO DA SOP?
-Drilling ovariano (Eletrocauterizacao)
- ressecção em cunha ( TRALLER)
Qual definição de infertilidade?
- ausência de gestação após 1 ano de coito desprotegido.
Primária: ausência de gestação prévia
Secundária: já houve fecundação prévia
Quais condutas na infertilidade por fator masculino?
Cirurgia: varicocele, e reanastomose do ducto deferente se vasectomia prévia
- gonadotrofinas se hipogonadismo hipogonadotrofico
- técnicas de reprodução assistida
- doação de semem
Qual a conduta na infertilidade por fator tuboperitoneal?
Laparoscopia para Lise de aderências, minimamente invasiva
Qual Tto de infertilidade por fator ovariano?
Anovulação: indutor de ovulação, clomifeno ou letrozol
- reprodução assistida e ovodoação podem ser considerados em casos extremos ou refratários
Quais as principais causas de infertilidade do casal?
- fator masculino 35%
- fator tuboperitoneal 35%
- disfunção ovulatoria 15%
Quando iniciar a investigação do casal infértil?
Se mulher menor de 35a, iniciar após 1 ano de coito desprotegido
Se mulher maior de 35a, iniciar após 6 meses de coito desprotegido
Quais exames devem ser solicitados na investigação inicial do casal infértil?
-espermograma
-dosagem hormonal
-USGTV
- histerossalpingografia
* laparoscopia e histeroscopia não fazem parte da abordagem inicial, são individualizadas
Quais as 5 fases do desenvolvimento folicular?
- folículo primordial
- folículo primário
- folículo secundário
- folículo terciário
- folículo de GRAAF ( pré ovulação)
Qual pico máximo de fecundidade feminina?
25 anos é o pico, e decai consideravelmente após os 35 anos em decorrência da menor coorte folicular e pico mais precoce de estradiol que leva aumento de FSH EM FASES mais prematuras do folículo impedindo a maturação do óvulo.
* ocorre tbm maior índice de abortamento de primeiro trimestre , devido a maior incidência de anormalidades de oocitos mais velhos, ou seja, além de quantidade já perda também da qualidade dos oocitos remanescentes
Quais formas de documentar que houve ovulação?
- curva de temperatura basal
- dosar progesterona no meio fase lutea
-biópsia de endométrio
-USGTV SERIADA
Como avaliar a reserva ovariana?
- idade
- FSH basal no dia 3 do ciclo menstrual
-estradiol basal ( apenas em conjunto com FSH, nunca isolado) - TESTE DE NAVOT ( resposta ao clomifeno)
-Teste de EFFORT ( avalia resposta ao estímulo por gonadotrofinas) - Contagem de folículos antrais
- volume ovariano a USGTV
- HAM ( antimuleriano) em qualquer fase do ciclo menstrual
Qual melhor método para avaliar a infertilidade por obstrução tuboperitoneal?
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
- prova de COTTE (+) quando o contraste extravasa, sinônimo de permeabilidade tubária
* esse exame causa dor e recomenda uso de AINES
* histerossonografia é uma alternativa a esse exame
* laparoscopia é o padrão ouro, mas não faz parte da investigação inicial
* histeroscopia é o padrão ouro para avaliar cavidade uterina, mas também não faz parte da avaliação inicial
Quais são as opções terapêuticas para induzir a ovulação?
Inibidor de aromatase: letrozol
Citrato de clomifeno
Gonadotrofinas
Metiformina ( indutor de ação metabólica)
- drilling ovariana: perfurações no tecido ovariano por vialaparoscopica, induz ovulação com ação direta no ovário ( reservado para os casos refratários ao Tto clínico)
Qual diferença da fertilização in vitro x inseminação intrauterina?
FII: consiste em fertilizar o óvulo pelo espermatozoide em laboratório, recomendada quando houver fator masculino associado, útero ausente, casais homoafetivos, ou se fator tuboperitoneal associado.
IIU: injetar no útero os espermatozoides originados de serem processado em laboratório, geralmente utilizado quando houver fator cervical previo( conizacao), infertilidade sem causa aparente, fator masculino leve ou semem doador
* complicações da IIU: infecção, gestação múltipla, síndrome hiperestimulo ovariano
Como deve ser o manejo terapêutico da fertilidade sem causa aparente?
- laparoscopia, principalmente quando associado a riscos de lesão tubária
- pesquisar trombofilias
- usar gonadotrofinas e inseminação
- fertilização em vitro se refratário
O que é o índice de pearl?
Quanto menor o índice, mas efetivo o método anticoncepcional, ele mede a eficácia de um método ( em uso perfeito)
Quais classificações dos contraceptivos pela oms?
1- não existe restrição
2- vantagem supera o risco
3-risco supera a vantagem
4- risco inaceitável
Quais contraindicações absolutas ao uso de estrogênio?
Enxaqueca com Áurea (qualquer idade) e sem áurea > 35a,hipertensão, AVC PRÉVIO, doença cardíaca, cirrose e tumor ativo, tabagismo, amamentação de menos de 6 semanas pós parto, anticonvulsivos
Quais os métodos de contracepção comportamentais?
Ogino-knaus ( tabelinha)
Método curva de temperatura
Ejaculação extra vaginal
Método muco cervical
