Ginecología Flashcards
Actualmente en México
¿Cuál es la **neoplasia maligna invasora **más común y causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer?
¿Cuál es la media de edad de presentación de esta?
¿Qué porcentaje de los casos corresponden a formas familiares o hereditarias?
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo.
De acuerdo con la OMS en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anuales.
En México actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo 20-25% de los casos de cáncer en la mujer y contribuyendo con 15-20% de la mortalidad por cáncer.
El punto máximo de presentación en mujeres entre los 60 a 64 años.
Alrededor de** 5-10%** de los casos corresponde a formas familiares o hereditarias.
SOP
¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de ovarios poliquísticos en pacientes sin deseo de embarazo?
¿Qué fármacos (s) utilizaría en pacientes con infertilidad y deseo de embarazo?
¿En qué pacientes se debe realizar seguimiento con curva de tolerancia a la glucosa anualmente?
El tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemia y la supresión ovárica con anticonceptivos combinados, el bloqueo androgénico (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, finasterida) y prevención del desarrollo de síndrome metabólico (pérdida ponderal, modificaciones dietéticas, ejercicio físico, metformina).
La GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea o amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.
En el caso de la infertilidad asociada a anovulación por SOP, la GPC recomienda el uso de citrato de clomifeno (elección) o tamoxifeno. En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante.
La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con una curva de tolerancia a la glucosa en caso de presentar intolerancia a la glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 kg/m2 o antecedentes de diabetes gestacional.
¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?
¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?
La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.
El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.
Mencione las categorías de la clasificación BI-RADS, el riesgo de malignidad y la acción realizar, respectivamente:
BI-RADS 0: Estudio incompleto (probabilidad de malignidad ≈12%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Realización de estudios adicionales para su comparación con los previos.
BI-RADS 1: Mastografía negativa (ningún hallazgo probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria.
BI-RADS 2: Apariencia benigna (probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria o tratamiento médico.
BI-RADS 3: Apariencia probablemente benigna (probabilidad de malignidad 2%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Seguimiento semestral, referencia al especialista para su vigilancia.
BI-RADS 4: Hallazgos sospechosos de cáncer (3-94% maligno) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-4A: Sospecha baja de malignidad (probabilidad de malignidad de 2-10%)
**-4B: **Sospecha moderada de malignidad (probabilidad de malignidad de 10-50%)
-4C: Sospecha alta de malignidad (probabilidad de malignidad de 50-95%)
-Considerar la toma de biopsia, referencia inmediata al especialista.
BI-RADS 5: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad (probabilidad de malignidad >95%) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-Obtención de biopsia, referencie inmediatamente al especialista.
BI-RADS 6: Biopsia conocida, malignidad comprobada.
-Referencia inmediata al especialista.
¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama?
¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de sobreexpresión de Her2/neu?
¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de positividad para receptores hormonales?
¿Cuál es el principal factor pronóstico en cáncer de mama?
Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente.
La terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) debe otorgarse ante la positividad de receptores hormonales.
Trastuzumab. Su empleo se relaciona con el desarrollo de cadiomiopatía dilatada no-isquémica, por lo que no se recomienda su administración simultánea con antraciclinas.
El principal factor pronóstico individual es la afección de los ganglios axilares.
¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama?
Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente.
¿Cómo se define dismenorrea?
¿Cómo dismenorrea primaria y cómo dismenorrea secundaria?
-La GPC la define como el dolor de tipo cólico que se presenta durante la menstruación, en el abdomen bajo y por ≥3 ciclos menstruales, con una evolución clínica que dura 4-96 horas. Se distinguen formas primarias (sin una causa identificable) y secundarias (originadas por una enfermedad pélvica orgánica).
-La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y usualmente se presenta en los primeros 6-12 meses posteriores a la menarca (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 años posteriores a la menarca).
-La dismenorrea secundaria tiene se presenta en mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis o miomatosis uterina.
¿Cuál es la etiopatogenia de la dismenorrea primaria?
-La etiología ha sido consistentemente atribuida a las contracciones uterinas con isquemia y producción de prostaglandinas F2α y E2. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la contractilidad y en la frecuencia de las contracciones.
¿Cuál es el cuadro clínico característico de la dismenorrea primaria y cuál de la secundaria?
Dismenorrea primaria: Los espasmos comienzan algunas horas antes del inicio de la menstruación y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad máxima es referida en el abdomen bajo y puede irradiarse a la espalda o la cara interna de los muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea y vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea. La examinación pélvica no revela anormalidades.
Dismenorrea secundaria: Generalmente el dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes y después de esta. Además, está menos relacionada con el primer día de la menstruación, se desarrolla en mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y usualmente se asocia con síntomas como dispareunia, infertilidad y HUA.
Dentro del tamizaje de cáncer de mama, se sugiere realizar el escrutinio rutinario (si se cuenta con el recurso) con resonancia magnética a pacientes con las siguientes características:
-Riesgo alto de cáncer de mama (antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años, síndrome de Li Fraumeni, familiares de primer grado con cáncer de mama, portadoras de mutación BRCA 1 o BRCA 2).
-Embarazo y sospecha de cáncer de mama.
-Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar.
-Resultado inconcluyente de los estudios de imagen convencionales.
-Abordaje de cáncer primario oculto en la mama por la identificación de ganglios axilares con metástasis de un adenocarcinoma.
-Síndrome de Cowden.
-Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?
*Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la magnitud de su asociación. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarca temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso de estrógenos combinados con progestágenos, la terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia.
*Los factores categorizados con un riesgo relativo de 2-4 incluyen al antecedente de un familiar de primer grado con cáncer de mama, mutaciones de CHEK2, la edad >35 años al primer embarazo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proliferativa y el aumento en la densidad mamaria en la mastografía.
*Los factores con un riesgo relativo >4 son las mutaciones de BRCA1 o BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica y la exposición a radiaciones antes de la edad de 30 años. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (pérdida de función de supresores tumorales que actúan en la reparación del DNA) confieren 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 años, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico del dolor pélvico en endometriosis?
¿Cuál es la opción quirúrgica en pacientes sin deseo de preservación de la fertilidad y cuál en aquellas con deseo de preservación de la fertilidad?
-Si la única molestia de la paciente es el dolor pélvico se pueden indicar únicamente AINE, por otro lado, si la paciente también tiene menorragia u alteraciones menstruales y/o desea anticoncepción los anticonceptivos orales son una mejor opción.
Como segunda línea se recomiendan los análogos de GnRH (sobre el danazol).
*Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Siempre hay un riesgo de recurrencia.
*Preservador de la fertilidad: Laparoscopia o laparotomía con destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Deben removerse todos los endometriomas >4 cm; la tasa de éxito puede manejarse con el tratamiento médico prequirúrgico por 3-6 meses.
Mencione los estadios del cáncer de mama y las opciones de tratamiento de forma general en cada uno:
*Carcinoma ductal in situ
-Escisión tumoral con radioterapia
-Mastectomía con o sin reconstrucción
-Escisión tumoral y observación
*Estadio I: Tumor <2 cm
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio II: Tumor <2 cm con ganglios axilares o tumor de 2-5 cm con o sin ganglios axilares
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio III: Tumor >5 cm y/o involucramiento cutáneo y/o fijación torácica y/o ganglios axilares fijos y/o edema braquial y/o ganglios supraclaviculares y/o ulceración cutánea
-Mastectomía, quimioterapia adyuvante y radioterapia
-Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia
*Estadio IV o recurrencia: Metástasis o enfermedad recurrente
-Terapia hormonal y quimioterapia paliativas, terapia física
Mencione los lineamientos para el tamizaje de cáncer de mama mediante mastografía (edad de inicio de acuerdo con el riesgo y/o características y periodicidad):
-Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años con riesgo promedio, realizar mastografía anual.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
-Mujeres mayores de 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años, pero no antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación BRCA1 y BRCA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años (pero no antes de los 25 años) o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años de edad.
-Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
+Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia
+Hiperplasia ductal atípica
+Carcinoma ductal in situ
+Cáncer de mama invasor o de ovarios
Mencione la fisiopatología y los hallazgos de laboratorio en el síndrome de ovarios poliquísticos:
*Las pacientes con SOP exhiben un aumento en la frecuencia de los pulsos de LH, usualmente provocando un aumento en los niveles circulantes de LH con un índice LH/FSH >2. Es probable que el aumento en los niveles de LH sea debido a un aumento en la secreción de GnRH por el hipotálamo y un aumento en la sensibilidad hipofisaria a GnRH.
*El aumento en los niveles de LH estimula la producción de andrógenos por las células de la teca, provocando un aumento en los niveles de androstenediona y testosterona de origen ovárico. Esto provoca atresia de muchos folículos en desarrollo e interfiere con el desarrollo normal de un folículo ovárico preovulatorio o dominante.
*La conversión periférica de los andrógenos provoca un aumento tónico en los niveles de estrógeno, inhibiendo la liberación de FSH y evitando que ocurra el pico de LH a la mitad del ciclo (que evita la ovulación y la producción de progesterona).
*En asociación a la producción anormal de andrógenos se presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Los niveles elevados de andrógenos e insulina suprimen la producción hepática de globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), con lo que incrementa dramáticamente la cantidad de testosterona libre circulante. La estimulación estrogénica sin oposición puede causar hiperplasia endometrial y, ocasionalmente, carcinoma endometrial.
¿Qué es la adenomiosis?
¿Cuáles son los principales factores de riesgo?
¿A qué edad se presenta con mayor frecuencia y cuáles son las manifestaciones clínicas?
¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física?
*La adenomiosis uterina es un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro del miometrio (musculatura uterina), lo que resulta en hipertrofia del miometrio circundante.
*Los factores relacionados con un aumento en su incidencia son la paridad elevada y los antecedentes de cirugía y trauma uterino (curetaje, aborto inducido).
*Las manifestaciones pueden incluir a la menorragia y la dismenorrea, aunque su espectro de presentación ha hecho difícil la asociación clara con la adenomiosis. Las formas sintomáticas suelen presentarse a los 35-50 años, con una intensidad proporcional a la profundidad de la penetración y el volumen total del tejido endometrial en el miometrio. Ocasionalmente se ha reportado dispareunia de localización en la línea media y profunda en la pelvis.
*El examen físico puede revelar el crecimiento uterino similar al atribuible a un embarazo de 14 semanas, pudiendo encontrarse globular y sensible inmediatamente antes y durante la menstruación.
Mencione las razones por las que la miomatosis uterina se ha relacionado con abortos:
La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones:
1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas.
3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.
Mencione las opciones de tratamiento farmacológico para la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico y sus indicaciones:
-AINE: tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante. También se recomiendan en pacientes para tratarse por primera vez en casos no severos, preferentemente antes de usar hormonales. Deben iniciarse 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3-5 días posterior al inicio del sangrado. Deben retirarse si no se observa mejoría dentro de los tres primeros ciclos de tratamiento y pasar a otra opción de tratamiento farmacológico.
-Anticonceptivos orales combinados o DIU liberador de levonorgestrel: hemorragia uterina normal de origen no anatómico abundante e irregular o en aquellas sin respuesta al tratamiento con AINE.
-Progestágenos: Anovulación crónica ante contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados o riesgo tromboembólico.
-Goserelina: Fracaso de otros tratamientos farmacológicos y pacientes manejadas previamente con ablación endometrial.
¿Cómo se establece el diagnóstico de dismenorrea?
¿Cuál es el tratamiento de la dismenorrea primaria y cuál el de la secundaria?
-El diagnóstico es eminentemente clínico. En las adolescentes que no han iniciado actividad sexual y con un cuadro clínico característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la evaluación de los genitales externos para identificar trastornos obstructivos (himen imperforado); la exploración recto-abdominal puede emplearse para identificar hipersensibilidad y tumores anexiales. En las pacientes con vida sexual activa debe realizarse una exploración pélvica bimanual y con espéculo vaginal para descartar las formas secundarias.
-Los AINEs son el tratamiento de primera elección de la dismenorrea primaria. Los anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales, parches, anillos vaginales) pueden reducir el flujo menstrual e inhibir la ovulación, por lo que también son efectivos. Las pacientes pueden beneficiarse de la combinación de AINE con agentes hormonales. Los casos severos pueden manejarse con la combinación de butilhioscina y metamizol por vía parenteral. El AMP (acetato de medroxiprogesterona) es útil en el tratamiento de la dismenorrea de pacientes adultas.
-El manejo de la dismenorrea secundaria consiste en la resolución del trastorno subyacente. Las opciones terapéuticas empleadas en la dismenorrea primaria son útiles con frecuencia.
