Cirugía Flashcards
Acorde a la última edición del ATLS, ¿cómo se define hemotórax masivo? ¿Cuál es el tratamiento inicial y cuál el definitivo?
*Se define como la acumulación rápida de más de 1500 ml, o un gasto mayor a 200 ml/hora por 2 a 4 horas por la sonda endopleural, o un tercio o más del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, comprometiendo la ventilación y la circulación; es resultado por lo general de un trauma penetrante.
*El manejo inicial consiste en valoración de la vía aérea, y mantener una adecuada circulación, incluyendo monitoreo cardíaco con oximetría de pulso (ABC). Se debe mantener una circulación adecuada con cristaloides y preferentemente con derivados sanguíneos.
*Los pacientes con hemotórax masivo deben ser tratado mediante toracotomía de urgencia.
¿Cuáles son los criterios para establecer el diagnóstico de muerte cerebral?
El diagnóstico de muerte cerebral implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral; la mayoría de los expertos coinciden con que lo siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de muerte cerebral:
Calificación de 3 puntos en la escala de Glasgow.
Ausencia de reactividad pupilar.
Ausencia de reflejos de tallo (oculocefálico, oculovestibular, nauseoso y corneal).
Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea.
Ciertas condiciones reversibles pueden simular la muerte cerebral, como la hipotermia o el coma barbitúrico. Por lo tanto, el diagnóstico sólo es aceptado después de la normalización de los parámetros fisiológicos y cuando el sistema nervioso central no está potencialmente afectado por medicamentos.
Mencione, ¿Cuáles son los principales órganos lesionados en trauma cerrado de abdomen y cuáles en trauma penetrante (por arma blanca y por proyectil de arma de fue respectivamente?
- En pacientes con trauma cerrado, los órganos más frecuentemente lacerados son:
BAZO (40-55%),
hígado (35-45%) e
intestino delgado (5-10%).
*Las lesiones por apuñalamiento generalmente laceran al HÍGADO (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon.
Las lesiones por proyectil de arma de fuego comúnmente involucran: INTESTINO DELGADO (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares abdominales (25%).
Acorde a la última edición del ATLS,
¿Cómo se define tórax inestable?
¿Qué fracturas costales se asocian a lesiones de qué órganos en específico?
¿Cuál es el tratamiento de elección?
*Es resultado de la fractura de dos o más costillas consecutivas en dos o más sitios, lo que ocasiona la presencia de un segmento móvil que altera la dinámica del movimiento de la caja torácica. Esto conlleva a un movimiento paradójico (respiración paradójica) durante la inspiración y espiración; el mayor riesgo que presenta es la lesión implícita a nivel pulmonar.
*La localización específica de una fractura costal puede orientar la sospecha de una lesión característica, siendo las más importantes entre las costillas:
-Primera y segunda: grandes vasos.
-Tercera y octava: pulmón, bronquios, corazón y pleura.
-Novena y décimo segunda: hígado, bazo, riñones.
*El manejo inicial incluye la valoración de la vía aérea, administrar oxígeno en caso de ser necesario, hidratación parenteral y analgesia (la GPC recomienda paracetamol, ketorolaco y morfina, en caso de no responder, utilizar bloqueo o analgesia epidural) para mejorar la restricción en la ventilación. De ser necesario y acorde a las indicaciones habituales se valorará intubación y ventilación mecánica.
Mencione la clasificación por gravedad del TCE (de acuerdo al puntaje en la escala de coma de Glasgow):
*Leve: Glasgow 13-15.
*Moderado: Glasgow 9-12.
*Grave: Glasgow 3-8.
Dentro del abordaje de taponamiento cardiaco,
¿de qué elementos se conforma la tríada de Beck?
¿En qué consiste el signo de Kussmaul y en qué el pulso paradójico?
¿Cuál es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico?
¿Cuál es el tratamiento de elección?
*Los datos clínicos que provocan la sospecha diagnóstica son la ingurgitación yugular, hipotensión y disminución de ruidos cardiacos (triada de Beck); pueden presentar también el signo de Kussmaul (aumento de presión venosa a la inspiración) y pulso paradójico (disminución de la presión sistólica <10 mm Hg durante la inspiración).
*El diagnóstico se realiza con ecocardiograma (método no invasivo de elección), FAST (en caso de inestabilidad hemodinámica) o ventana pericárdica.
*El tratamiento de elección y definitivo es la reparación quirúrgica (pericardiotomía mediante toracotomía) por un cirujano calificado. En caso de no contar con esta alternativa se puede realizar pericardiocentesis (la cuál es diagnóstica y terapia puente), esta se debe realizar de manera preferente guiada por ultrasonido; en caso de realizar este procedimiento se deberá hacer de cualquier manera una exploración quirúrgica con reparación de la herida posteriormente.
La reposición de hemoderivados debe considerarse de forma precoz ante la evidencia de hemorragias de clase III o IV; se ha demostrado que esta medida previene el desarrollo de la tríada letal la cual incluye:
Coagulopatía, hipotermia y acidosis.
Menciones las indicaciones de laparotomía de urgencia en un paciente con trauma de abdomen:
*Trauma abdominal cerrado con hipotensión y ultrasonido FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal.
*Trauma abdominal cerrado con LPD positivo.
*Hipotensión con herida penetrante abdominal.
*Heridas abdominales por proyectil de arma de fuego.
*Evisceración.
*Sangrado de origen gástrico, rectal o genitourinario secundario a trauma penetrante.
*Peritonitis.
*Aire libre intraperitoneal, aire en retroperitoneo o ruptura de hemidiafragma después de un trauma cerrado.
¿Cuál es el tratamiento inmediato inicial y cuál el definitivo en un paciente con neumotórax a tensión?
*El tratamiento inmediato inicial es la descompresión con la colocación de una aguja en el quinto espacio intercostal línea media axilar o axilar anterior, con catéter de 6.5 cm de longitud y 14 Fr de diámetro, esto mejora la ventilación y la circulación.
*El tratamiento definitivo consiste en colocar un tubo pleural en la misma localización (quinto espacio intercostal en la línea media axilar o axilar anterior), por encima del reborde costal con sonda endopleural de 28-32 Fr.
¿Cuál es la principal causa de apendicitis en niños y cuál en adultos?
¿Al cuánto tiempo del inicio de los síntomas ocurre la perforación generalmente?
¿Cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos apendiculares?
*La principal causa de apendicitis agua es la hiperplasia de tejido linfoide, la cual suele ser más frecuente en niños; mientras que en adultos la principal causa suele ser por un fecalito.
*La resolución del dolor seguida de la aparición de signos peritoneales indica la perforación apendicular, que ocurre usualmente 24-48 horas después del inicio de los síntomas.
*Los principales patógenos que se encuentran en cultivos apendiculares con B. fragilis y E. coli.
Mencione la subclasificación del síndrome de Mirizzi:
Fístula colecistobiliar (síndrome de Mirizzi)
El síndrome se subclasifica de la siguiente forma:
• Tipo I: Sólo existe compresión extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en el cístico o en el infundíbulo vesicular.
• Tipo II: Un lito ha erosionado hacia la vía biliar, produciendo una fístula colecistobiliar o colecistocoledociana, con erosión menor a 1/3 del diámetro del conducto biliar.
• Tipo III: La fístula involucra más de 2/3 de la circunferencia del conducto biliar.
• Tipo IV: La fístula ocupa toda la circunferencia de la vía biliar, con una vesícula completamente fusionada con el conducto biliar.
• Tipo V: Cualquier tipo de Mirizzi más fístula de la vesícula con cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Describa los siguientes signos a la exploración física:
*McBurney
*Rovsing
*Blumberg
*Iliopsoas
*Obturador
*La exploración física revela sensibilidad en la fosa iliaca derecha con defensa a la palpación sobre el punto de McBurney y dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda (signo de Rovsing), dolor a la descompresión abdominal (signo de Blumberg), dolor en la fosa iliaca derecha con la extensión (signo del iliopsoas) y con la rotación interna (signo del obturador) de la cadera derecha.
Mencione la tríada de Charcot y la pentada de Reynolds y en qué patología puede encontrarlas:
*En colangitis la tríada de Charcot (fiebre con escalofríos, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia) está presente en 50-80% de los casos. Cuando se agregan hipotensión y alteración en el estado mental (pentada de Reynolds), la mortalidad asciende a 70%.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
¿Cuál es es el sitio más frecuente de obstrucción intestinal?
¿Cuál es considerada la primera causa y cuál la segunda?
¿Cuál es el estudio inicial y cuál es estándar de oro para el diagnóstico?
*Es una patología que afecta más frecuentemente al intestino delgado.
*Las causas de obstrucción intestinal por orden de frecuencia incluyen adherencias (por cirugías abdominales previas), hernias encarceladas, desequilibrio hidro-electrolítico y otras (radiación, isquemia, EII, neoplasias, vólvulo, intususcepción, trauma, íleo biliar o bezoar).
*La radiografía abdominal es el estudio inicial a realizar y puede ayudar en la diferenciación de las obstrucciones del colon (las haustras no cruzan la luz intestinal) y del intestino delgado (las válvulas conniventes cruzan la luz en su totalidad). La tomografía computarizada es considerada el estándar de oro.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
¿Cuál es el tratamiento inicial?
¿Cuáles son las indicaciones y cuáles los factores predictivos de manejo quirúrgico?
*El primer paso para realizar en estos pacientes es descompresión por sonda nasogástrica por 48-72 horas (respuesta efectiva en hasta el 80% de los casos); los pacientes deben permanecer en ayuno e iniciar reposición hídrica agresiva.
*El cuadro constituye una emergencia quirúrgica cuando hay evidencia de estrangulamiento, necrosis u obstrucción completa o en asa cerrada. Los factores predictivos de la necesidad de cirugía urgente son: presencia de íleo mecánico por más de 3 días, drenaje por sonda nasogástrica >500ml al tercer día, edad >40 años o una adherencia compleja. En estos pacientes es necesaria la laparotomía exploradora y la laparoscopía no está indicada. El tratamiento conservador es más efectivo en el caso de las obstrucciones incompletas; la cirugía debe ser considerada si una obstrucción parcial no se resuelve después de 72 horas de observación y un valor sérico se CPK >130 UI/L.
