Gin 4 - Amenorreia E Infertilidade Flashcards
Amenorreia primária
14 anos sem menstruação, sem desenvolvimento sexual 2º (alguns 13)
16 anos sem menstruação, com desenvolvimento sexual 2º (alguns 15)
Amenorreia secundária
Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses
(Alguns citam 3 meses)
Investigação 2ª:
1º: excluir gestação
Pedir BHCG
Investigação 2ª:
2º: Dosar TSH e Prolactina
Hipotireoidismo
Hiperprolactinemia
- prolactinoma: RNM, agonista dopaminergico
- medicamentosa: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO
- outras: gestação, lactação, estimulação, lesão torácica, insuficiência renal
Investigação 2ª:
3º: Teste da Progesterona
- Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
- Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
- Houve sangramento: anovulação (ex SOP)
- Não houve: pouco estrogênio? Lesão de endométrio? Obstrução de saída?
Investigação 2ª:
4º: Estrogênio + Progesterona
- Avalia endométrio e trato de saída
- Estrogênio 21d + Progesterona 5d
- Houve sangramento: causa ovariano ou central (5º)
- Não houve: causas uterovaginais
Causas uterovaginais?
Síndrome de Asherman (lesão endometrial):
- sinéquias uterinas
- histeroscopia (dx e tto)
Hiperplasia adrenal congênita:
- principal causa de genitália ambígua na mulher (pseudo-hermafroditismo feminino)
- diminuição da 21-hidroxilase
- aumento de 17-OH-progesterona e androgênio
Hímen imperfurado: falha na canalização da porção inferior da placa vaginal
Investigação 2ª:
5º: Dosagem de FSH
Causa ovariana ou central?
Se FSH elevado (>20): ovariana
Se FSH baixo (<5): hipófise ou hipotálamo (6º)
Causas ovarianas?
Insuficiência ovariana prematura
- <40 anos
- causas: idiopática, irradiação, QT, doença autoimune, infecção, Sd de Savage*
*Savage: tem folículos mas não respondem à gonadotrofinas; dx definitivo só com bx; tto com terapia hormonal
Investigação 2ª:
6º: Teste do GnRH
Administra GnRH
Se aumentar LH e FSH: causa hipotalâmica
Se não aumentar: hipofisária
Causas hipofisárias
Tumores: Prolactinoma
Sd de Sheehan:
- necrose hipofisaria pós parto
- agalactia puerperal + história de hemorragia
Causas hipotalamicas
Tumores: Craniofaringioma
Síndrome de Kallman:
- falha na migração da placa olfatória
- tríade: amenorreia 1ª + anosmia + infantilismo sexual; cegueira pra cores
Estresse, anorexia, exercícios…
Investigação 1ª
Caracteres sexuais 2º presentes?
SIM: Avaliação uterovaginal (Roktansky/Morris)
NÃO:
- LH/FSH elevados: cariótipo > disgenesia gonadal (ex Turner)
- LH/FSH baixos: teste GnRH > hipófise/hipotálamo (ex Kallman)
Dxd Turner
Síndrome de Swyer
- disgenesia gonadal com 46XY
- testículo fibrosado
- genitália interna e externa feminina
- testículo não produz fator AM
- tem que retirar testículo!!
Rokitansky x Morris
- 46XX e ovário;
- 46XY e testiculo (remover)
- Agenesia mulleriana
- Defeito no receptor androgênio
- amenorreia 1ª, com caracter sexual 2º, sem útero, vagina curta, pelo normal
- amenorreia 1ª, mama pequena, sem útero, vagina curta, sem pelos
SOP: epidemio? Fisiopatologia?
Afeta 5-10% das mulheres
Anovulação crônica hiperandrogênuca
Associação com resistência insulínica
RI > diminui SHBG > aumenta estrogênio e androgênio > hiperandrogenismo, anovulação
SOP: clínica?
Resistência insulínica: acantose nigricans
Hiperandrogenismo: acne, alopécia, hirsutismo (escala de Ferriman >=8)
Anovulação: irregularidade menstrual e infertilidade
SOP: laboratório?
Excluir outras doenças (TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol…)
SHBG baixo, FSH baixo ou normal
Inversão da relação FSH/LH
O RESTO ESTÁ AUMENTADO
SDHEA alto pensar em adrenal
Se >700 pedir TC/RM, neoplasia?
Diagnóstico?
Critérios de Rotterdam (2 dos 3):
- ovários policísticos à USG
- oligo ou anovulação
- hiperandrogenismo (clínico/laboratorial)
Fenótipos?
A: tem os 3 critérios
B: sem alteração ao USG
C: sem anovulação
D: sem hiperandrogenismo
Tto?
MEV +
Quer engravidar agora?
- NÃO: + ACO ou progesterona
- SIM: Clomifeno (se necessário, Metformina); alguns > letrozol; inositol > faltam estudos
Repercussões da SOP
DM, doença cardiovascular, diminui fibrinólise, câncer de endométrio, infertilidade, abortamento..
Infertilidade: definição?
Sem gravidez após 1 ano de atividade sexual regular
Principais causa?
Fator masculino (1/3)
Fator tuboperitoneal
Anovulação
Investigação inicial casal infértil
Idade mulher
<35 anos: aguardar até 1 ano
> 35 anos: imediato ou após 6 meses
Frequência das relações:
- 2-3x/sem
Avaliação básica x avançada
Básica:
- Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
- USG-TV
- Histerossalpingografia
- Espermograma
Avançada: vídeo (laparoscopia/histeroscopia)
Espermograma
> 40 milhões
= 1/3 com morfologia normal
= 1/3 com mobilidade
Normal: não repetir
Anormal: repetir após 3 meses (12 sem)
Azoospermia:
- não obstrutiva (+ comum) e obstrutiva
- biópsia, cariótipo, FSH e tamanho do testículo
Fator ovariano
Dosagem de progesterona
- na fase lútea (21º-24º dia)
Dosagem de FSH:
- avalia reserva ovariana (ruim se 3º dia >15)
- idade é o melhor preditor de reserva
- opção: hormônio antimulleriano (qq
fase) > preditor da qtde de oócitos
USGTV seriada:
- documenta ovulação: programar coito ou intervenções
- contagem de folículos: avalia resposta à estimulação uterina
Fator tuboperitoneal
Histerossalpingografia:
- exame inicial para trompa
- trompa pérvia: prova de Cotte positiva
Videolaparoscopia:
- se cotte -
- padrão ouro pra Dça tubária/peritoneal
Fator uterino
USGTV e Histerossalpingografia
Histeroscopia:
- padrão ouro pra cavidade endometrial
Tto masculino?
Maioria FIV
Tto ovariano?
Indução da ovulação (clomifeno, letrozol..) ou FIV
CUIDADO: síndrome do hiperestímulo ovariano > ascite, derrame pleural, IRA, TEP; + comum com uso de gonadotrofinas
Tto tuboperitoneal?
Laparoscopia:
- retirar aderências, endometriose, salpingoplastia..
Tto uterino?
Histeroscopia:
- retirar pólipos, septos..
Quando indicar inseminação intrauterina?
Infertilidade sem causa aparente
Só masculino leve (>5 milhões SPITZ normais)
