Gin 4 - Amenorreia E Infertilidade

Question 1

Amenorreia primária

Answer 1

14 anos sem menstruação, sem desenvolvimento sexual 2º (alguns 13)

16 anos sem menstruação, com desenvolvimento sexual 2º (alguns 15)

Question 2

Amenorreia secundária

Answer 2

Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses
(Alguns citam 3 meses)

Question 3

Investigação 2ª:
1º: excluir gestação

Answer 3

Pedir BHCG

Question 4

Investigação 2ª:
2º: Dosar TSH e Prolactina

Answer 4

Hipotireoidismo

Hiperprolactinemia
- prolactinoma: RNM, agonista dopaminergico
- medicamentosa: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO
- outras: gestação, lactação, estimulação, lesão torácica, insuficiência renal

Question 5

Investigação 2ª:
3º: Teste da Progesterona

Answer 5

• Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
• Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
• Houve sangramento: anovulação (ex SOP)
• Não houve: pouco estrogênio? Lesão de endométrio? Obstrução de saída?

Question 6

Investigação 2ª:
4º: Estrogênio + Progesterona

Answer 6

• Avalia endométrio e trato de saída
• Estrogênio 21d + Progesterona 5d
• Houve sangramento: causa ovariano ou central (5º)
• Não houve: causas uterovaginais

Question 7

Causas uterovaginais?

Answer 7

Síndrome de Asherman (lesão endometrial):
- sinéquias uterinas
- histeroscopia (dx e tto)

Hiperplasia adrenal congênita:
- principal causa de genitália ambígua na mulher (pseudo-hermafroditismo feminino)
- diminuição da 21-hidroxilase
- aumento de 17-OH-progesterona e androgênio

Hímen imperfurado: falha na canalização da porção inferior da placa vaginal

Question 8

Investigação 2ª:
5º: Dosagem de FSH

Answer 8

Causa ovariana ou central?
Se FSH elevado (>20): ovariana
Se FSH baixo (<5): hipófise ou hipotálamo (6º)

Question 9

Causas ovarianas?

Answer 9

Insuficiência ovariana prematura
- <40 anos
- causas: idiopática, irradiação, QT, doença autoimune, infecção, Sd de Savage*

*Savage: tem folículos mas não respondem à gonadotrofinas; dx definitivo só com bx; tto com terapia hormonal

Question 10

Investigação 2ª:
6º: Teste do GnRH

Answer 10

Administra GnRH
Se aumentar LH e FSH: causa hipotalâmica
Se não aumentar: hipofisária

Question 11

Causas hipofisárias

Answer 11

Tumores: Prolactinoma

Sd de Sheehan:
- necrose hipofisaria pós parto
- agalactia puerperal + história de hemorragia

Question 12

Causas hipotalamicas

Answer 12

Tumores: Craniofaringioma

Síndrome de Kallman:
- falha na migração da placa olfatória
- tríade: amenorreia 1ª + anosmia + infantilismo sexual; cegueira pra cores

Estresse, anorexia, exercícios…

Question 13

Investigação 1ª

Answer 13

Caracteres sexuais 2º presentes?
SIM: Avaliação uterovaginal (Roktansky/Morris)
NÃO:
- LH/FSH elevados: cariótipo > disgenesia gonadal (ex Turner)
- LH/FSH baixos: teste GnRH > hipófise/hipotálamo (ex Kallman)

Question 14

Dxd Turner

Answer 14

Síndrome de Swyer
- disgenesia gonadal com 46XY
- testículo fibrosado
- genitália interna e externa feminina
- testículo não produz fator AM
- tem que retirar testículo!!

Question 15

Rokitansky x Morris

Answer 15

• 46XX e ovário;
• 46XY e testiculo (remover)
• Agenesia mulleriana
• Defeito no receptor androgênio
• amenorreia 1ª, com caracter sexual 2º, sem útero, vagina curta, pelo normal
• amenorreia 1ª, mama pequena, sem útero, vagina curta, sem pelos

Question 16

SOP: epidemio? Fisiopatologia?

Answer 16

Afeta 5-10% das mulheres

Anovulação crônica hiperandrogênuca
Associação com resistência insulínica

RI > diminui SHBG > aumenta estrogênio e androgênio > hiperandrogenismo, anovulação

Question 17

SOP: clínica?

Answer 17

Resistência insulínica: acantose nigricans

Hiperandrogenismo: acne, alopécia, hirsutismo (escala de Ferriman >=8)

Anovulação: irregularidade menstrual e infertilidade

Question 18

SOP: laboratório?

Answer 18

Excluir outras doenças (TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol…)

SHBG baixo, FSH baixo ou normal
Inversão da relação FSH/LH
O RESTO ESTÁ AUMENTADO

SDHEA alto pensar em adrenal
Se >700 pedir TC/RM, neoplasia?

Question 19

Diagnóstico?

Answer 19

Critérios de Rotterdam (2 dos 3):
- ovários policísticos à USG
- oligo ou anovulação
- hiperandrogenismo (clínico/laboratorial)

Question 20

Fenótipos?

Answer 20

A: tem os 3 critérios
B: sem alteração ao USG
C: sem anovulação
D: sem hiperandrogenismo

Question 21

Tto?

Answer 21

MEV +

Quer engravidar agora?
- NÃO: + ACO ou progesterona
- SIM: Clomifeno (se necessário, Metformina); alguns > letrozol; inositol > faltam estudos

Question 22

Repercussões da SOP

Answer 22

DM, doença cardiovascular, diminui fibrinólise, câncer de endométrio, infertilidade, abortamento..

Question 23

Infertilidade: definição?

Answer 23

Sem gravidez após 1 ano de atividade sexual regular

Question 24

Principais causa?

Answer 24

Fator masculino (1/3)
Fator tuboperitoneal
Anovulação

Question 25

Investigação inicial casal infértil

Answer 25

Idade mulher
<35 anos: aguardar até 1 ano
> 35 anos: imediato ou após 6 meses

Frequência das relações:
- 2-3x/sem

Question 26

Avaliação básica x avançada

Answer 26

Básica:
- Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
- USG-TV
- Histerossalpingografia
- Espermograma

Avançada: vídeo (laparoscopia/histeroscopia)

Question 27

Espermograma

Answer 27

> 40 milhões
= 1/3 com morfologia normal
= 1/3 com mobilidade

Normal: não repetir
Anormal: repetir após 3 meses (12 sem)

Azoospermia:
- não obstrutiva (+ comum) e obstrutiva
- biópsia, cariótipo, FSH e tamanho do testículo

Question 28

Fator ovariano

Answer 28

Dosagem de progesterona
- na fase lútea (21º-24º dia)

Dosagem de FSH:
- avalia reserva ovariana (ruim se 3º dia >15)
- idade é o melhor preditor de reserva
- opção: hormônio antimulleriano (qq
fase) > preditor da qtde de oócitos

USGTV seriada:
- documenta ovulação: programar coito ou intervenções
- contagem de folículos: avalia resposta à estimulação uterina

Question 29

Fator tuboperitoneal

Answer 29

Histerossalpingografia:
- exame inicial para trompa
- trompa pérvia: prova de Cotte positiva

Videolaparoscopia:
- se cotte -
- padrão ouro pra Dça tubária/peritoneal

Question 30

Fator uterino

Answer 30

USGTV e Histerossalpingografia

Histeroscopia:
- padrão ouro pra cavidade endometrial

Question 31

Tto masculino?

Answer 31

Maioria FIV

Question 32

Tto ovariano?

Answer 32

Indução da ovulação (clomifeno, letrozol..) ou FIV

CUIDADO: síndrome do hiperestímulo ovariano > ascite, derrame pleural, IRA, TEP; + comum com uso de gonadotrofinas

Question 33

Tto tuboperitoneal?

Answer 33

Laparoscopia:
- retirar aderências, endometriose, salpingoplastia..

Question 34

Tto uterino?

Answer 34

Histeroscopia:
- retirar pólipos, septos..

Question 35

Quando indicar inseminação intrauterina?

Answer 35

Infertilidade sem causa aparente
Só masculino leve (>5 milhões SPITZ normais)