Gin 2 - Oncogineco Flashcards
Sangramento anormal
Pós menopausa:
- atrofia (USG endométrio fino)
- TH
- Ca endometrial (USG endométrio espesso + FR)
Suspeita de CA:
- menopausa: endométrio >4mm sem TH / >8mm com TH
- colpocitologia pode ser suspeita (célula endometrial após menopausa)
Fatores de risco e proteção CA de endométrio e dx
Risco: obesidade, >60 anos, multiparidade, branca, anovulação crônica, menacme longo, DM, hiperplasia
Proteção: multiparidade, tabagismo, contracepção com progesterona
Dx: SUA + endométrio espesso = Biópsia
- cureta de Novak /
- curetagem uterina fracionada
- histeroscopia com bx (gold)
Hiperplasia endometrial: classificações
Precede 80% dos casos de CA de endométrio
Tipos (OMS - risco de malignização):
- Simples sem atipia (1%)
- Complexa sem atipia (3%)
- Simples com atipia (8%)
- Complexa com atipia (29%)
International endometrial group:
- benigna ou sem atipia
- neoplasia intraperitoneal endometrial (NIE) ou atípica
Tratamento hiperplasia
Benigna e sem atipia:
- Progesterona: + usado, por 6 meses > dps nova bx
- histerectomia: pós menopausa com falha de tto clinico (exceção)
NIE ou com atipia:
- Progesterona: desejo de gestar (exceção) por 3-6m > dps nova Bx
- Histerectomia: eleição na presença de atipia
CA De endométrio: tipos? Metástases?
- Tipo I: mais comum/relação com estrogênio
- Tipo II: pior prognóstico / endométrio atrófico / mulheres mais velhas e magras (carcinoma seroso)
Tipo + comum: endometrioide
Metástases a distância: pulmão»_space;> fígado, cérebro, ossos
Tratamento
Laparotomia (Estadiamento e tto)
- lavado + HTA + anexectomia + linfadenectomia
RT: >= 50% invasão miometrial (>= IB)
QT: avaliar se passou do útero (controverso)
HPV
16 e 18: os mais oncogenicos (16 é mais)
- COILOCITOSE, DISCARIOSE E DISCERATOSE
CA de colo: FR, anamnese e EF?
FR: HPV (90%) e fatores pra ISTs, tabagismo e imunidade baixa
Anamnese e EF: estágios avançados - dor, corrimento e sangramento
Colpocitologia: quando colher?
- 1x/ano > após 2 negativos, a cada 3 anos
- entre 25 e 64 anos, após a sexarca
- Gestante: tudo igual
- HIV: após sexarca, 6/6m no 1º ano, se CD4 <200: manter 6/6m
- Virgem: não colher!!
Como colher?
Coleta dupla: ectocervical + endocervical
Como conduzir?
LIE-BG (LSIL):
- repetir em 6m (>= 25 anos)
- repetir em 3a (<25 anos);
- 2 seguidos = colposcopia
- ASC-US:
- repetir em 6 m (>= 30 anos)
- repetir em 12m (25-29 anos)
- repetir em 3a (<25 anos)
- 2 seguidos = colposcopia
- ASC-H: colposcopia
- AGC (AGUS): colposcopia + avaliação do canal
- LIE-AG (HSIL): colposcopia
- AOI (origem indefinida: colposcopia
- HIV + com LSIL ou ASC-US: colposcopia
- se parece câncer: colposcopia + bx
Dx
Colposcopia + bx
- Ácido acético: área com maior atividade proteica fica acetobranca
- Teste de Schiller (Lugol): pouco glicogênio = fica iodo negat = Schiller +
Gestante e bx?
Colo + friável: bx só na suspeita de invasão!!
Achado mais suspeito de invasão?
Vasos atípicos
Colposcopia insatisfatória?
Não viu a JEC
Como melhorar?
- abrir + o especulo
- especulo endocervical
- estrogênio
Avaliação do canal endocervical
Em AGC
- escovado endocervical
- curetagem
- histeroscopia
Tratamento alterações bx
Lesões intraepiteliais (NIC)
- Expectante 6/6m por 2 anos OU
- Destrutivo (crioterapia ou cauterização) se NIC I por 2 anos
- EZT se >= NIC II
- EZT III (cone) se: suspeita de invasão, se não vê limite da lesão, se não vê a JEC
Método ver e tratar do MS
HSIL a partir de 25 anos e colposcopia com JEC totalmente visível
+
Achado anormal maior sem suspeita de invasão ou lesão glandular
=
EZT direto
CA de colo mais comum?
Epidermoide (escamoso)
2º: adenocarcinoma (HPV 18)
Estadiamento
Estádio 0: carcinoma in situ
Estádio I: restrito ao colo uterino
Ia1: <3mm
Ia2: 3mm a <5mm
Ib1: 5mm a <2cm
Ib2: 2cm a <4cm
Ib3: >= 4 cm
Estádio II:
IIa: parte superior da vagina
IIa1: <4cm
IIa2: >= 4cm
IIb: invade paramétrio
Estádio III:
IIIa: 1/3 inferior da vagina
IIIb: parede pélvica/hidronefrose
IIIc: linfonodo pélvico (1) ou para-aórtico (2)
Estádio IV:
IVa: bexiga e reto
IVb: metástase a distância
Tratamento
0: cone é dx e tto
Ia1:
- padrão: HT tipo 1
- deseja gestar: cone
Ia2:
- padrão: HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
Ib1 e Ib2:
- padrão: Whertheim-Meigs (HT tipo 3)
Ib3 e IIa1:
- Wertheim- Meigs ou quimiorradioterapia
> = IIa2:
- quimiorradioterapia
RT primária é opção pra todos, exceto IVb
HT por patologia maligna: continua a colher preventivo da cúpula vaginal
Doenças vulva: liquen escleroso
Idosa
Apagamento de pequenos lábios
Hipocromia vulvar
Prurido, estenose vaginal
Fazer bx!
Tto: pomada de clobetasol
Melanoma
Lesão hiperpigmentada > bx
Paget
Erosão e descamação na vulva > bx!
CA de vulva
Risco: HPV, tabagismo, líquen escleroso, NIV
DX:
- Clínica: prurido (+ comum) > 70%
- Exames: teste de Collins e bx
- tipo: escamoso (+ comum)
- local: grandes lábios
- disseminação: linfática
Tto:
<2cm: retirar com margens
>2cm: vulvectomia
Derrame papilar: conteúdo
Lácteo:
- Hiperprolactinemia (gestação? Prolactinoma? Medicamentosa?)
Multicolor (verde/amarelo/marrom)
- Alteração funcional benigna da mama
- ectasia ductal (amarelo-esverdeada e espessa)
Sanguíneo/ serossanguinolento:
- maior causa > papiloma intraductal
- não dá pra excluir CA
Quando investigar?
Espontâneo, unilateral, uniductal, “água de rocha”, ou sanguinolento
ressecar ducto > análise histopatológica
Nódulo palpável: exame físico?
Móvel x aderido
Regular x irregular
Fibroelastico x pétreo
Fazer PAAF
Possibilidades da PAAF
Sólido ou cístico?
- PAAF foi dx e tto
Amarelo esverdeado, sem lesão residual:
- USG <40 anos e MMG >40 anos
> 2 recidivas
Sanguinolento
Massa residual
Nódulo sólido
- USG/MMG/BX!!!!
Usg
Indicações:
- MMG inconclusiva, sólido x cístico, avaliação de nódulo em jovem ou gestante
Sugere benignidade:
- Anecoico
- Homogêneo
- Bem delimitado
- Reforço acústico posterior
Malignidade:
- Misto
- Heterogêneo
- Mal delimitado
- Sombra acústica posterior
RM
Indicações:
- múltiplas cirurgias, MMG inconclusiva, complementar à MMG nas jovens de alto risco
Desvantagens:
- não mostra lesões <2mm ou microcalcificacoes suspeitas
MMG
Incidências:
- mediolateral oblíqua: m peitoral, axila
- craniocaudal
Prótese mamária
Não altera!
MMG é o melhor rastreio
Classificação BI-RADS
0: MMG inconclusiva (ex densas)
- CD: USG ou RM ou >compressão
1: nenhuma alteração (só mama)
- CD: repetir de acordo com a idade
2: alterações benignas
- regular, homogêneo, calcificações grosseiras
- CD: repetir de acordo com a idade
3: duvidosa (provavelmente benigna)
- CD: repetir em 6 meses, acompanhar por 3 anos (6m>1a>1a)
4 e 5: suspeita/fortemente suspeita
- espiculado, microcalcificacao pleomorfica agrupada
- CD: biópsia
Tipos de bx
Core Biopsy (punção por agulha grossa):
- ambulatorial, nódulo bem palpável
- 8-12 disparos
Mamotomia:
- melhor pra microcalcificacoes/não palpável
- ambulatorial tbm
Biópsia cirúrgica (gold):
- incisional: retira parte do tumor, lesões maiores
- excisional: retira todo tumor; lesões menores e cistos
Se impalpável…
Marcação pré cirúrgica (estereotaxia)
- Clipe metálico + cirurgia com margem
Benignos: fibroadenoma?
- Mais comum
- Mulheres jovens (20-35 anos)
- Se >35 anos/grande/crescimento rápido: retirar?
Tumor filoides
Parece fibroadenoma, mas cresce rápido e tem estroma hipercelular (tem que fazer exérese com margem)
Esteatonecrose
Jovem
Nódulo após trauma
Alteração funcional benigna da mama
Tríade:
- adensamentos
- cistos
- mastalgia
Mastalgia
Cíclica:
- + na fase lutea
- bilateral em QSE
- ex: alteração funcional benigna da mama
- orientação
- se mto grave (exceção): tamoxifeno, Danazol ou gestrinona
Acíclica:
- mamária ou não
- unilateral
- ex: mastite, abscesso, nevralgia, angina..
CA de mama: FR?
- Sexo feminino
- Idade, HF, BRCA
- nuliparidade, menacme prolongado
- dieta com mta gordura, obesidade pós menopausa
- álcool, CA in situ, hiperplasia atípicas
Rastreamento
MMG bienal de 50-69 anos (MS)
2015: MS contraindicou autoexame e exame clínico passou a benefício incerto
FEBRASGO:
- Baixo risco: MMG anual a partir de 40a
- Alto risco: MMG <40 anos
Ex: BRCA1/BRCA2 (>30 anos), hiperplasia atípica (no dx)
Tipos histológicos
Ductal infiltrante (“não especial”):
- tipo invasor mais comum
Lobular infiltrante:
- bilateral e multicêntrico
CA inflamatório:
- é localmente avançado (metastatizacao precoce)
- pior prognóstico
Paget:
- diferenciar de eczema!!
- unilateral, destruição do complexo areolo-papilar
Imuno-histoquimica
- Luminal A: RH +; HER -; Ki67<14%
- Luminal B: RH +; HER -; Ki67>14%
- Triplo negativo: RH -; HER -
- HER +
Cirurgia conservadora
Avaliar a relação tumor/mama (ideal <20% da mama)
Setorectomia/Quadrantectomia
Contra-indicacao:
- microcalcificacoes extensas e difusas
- relação mama/tumor ruim
- impossibilidade de RT pós operatória
- doença multicentrica
- gestação (relativa) > não pode RT após
Avaliação linfonodal
Esvaziamento completo x linfonodo sentinela***
*** 1º linfonodo da cadeia a drenar região tumoral:
- não fazer se axila clinicamente +
- negativo evita dissecção radical axilar
- tendência a evitar esvaziamento completo e fazer RT se identificar até 2 +
QT adjuvante
- Tumores >1cm
- Linfonodo + (>= N1)
- Metástase hematogenica (M1)
QT neoadjuvante
- antes da Cx pra reduzir o tumor
- não precisa fazer QT adjuvante depois
- vê resposta pela MMG (BIRADS 6)
RT adjuvante
- cirurgia conservadora
- tumores >4cm
Hormonioterapia
Receptor estrogênico +:
- tamoxifeno (jovem) ou inibidores da aromatase (pós menopausa)
Terapia alvo-dirigida
Menos efeitos adversos
- Transtuzumabe: superexpressão HER2 (pior prognóstico e agressividade)
Escápula alada
Lesão do n torácico longo (m serratil anterior)
CA de mama na gestante
- Durante a gestação até 1 ano do parto
- Linfonodo sentinela pode, mas com tecnécio
- limitação pra cirurgia conservadora > RT
- Mas.. QT pode!!
CA de ovário: FR e proteção?
HF (^3x)
- idade >= 60 anos
- Mutação BRCA (mama/ovário)
- dieta com mta gordura
- obesidade, tabagismo
- menacme longo, nuliparidade
- indutores de ovulação
Proteção: amamentação, uso de anovulatorios, laqueadura tubária
Dx
Clínica e USG > suspeita
S U S P E I T A
Sólido (principal)
Usg doppler baixa IR (<0,4)
Septada (espesso)
Papilas (especialmente >4)
Espessamento parede
Irregular
Tamanho >8cm (ou 10cm)
Antes ou Após menacme / Ascite
Principal marcador e dx definitivo
CA 125:
- ruim: ca ovário inicial pode dar notmal; inespecífico (^DIP, mioma, gravidez)
- bom: complementa avaliação tumoral, seguimento pós tratamento
Dx definitivo é histopatologico
Benignos não neoplásicos
- Cistos funcionais (folicular/corpo lúteo)
- endometriomas
- abscessos
Benignos neoplasicos
Teratoma benigno:
- sólido-cístico
- 3 folhetos terminativos
- risco de torção
Cistoadenoma:
- epitelial
Struma ovarii:
- tecido tireoidiano > crise tireotóxica
- variante do teratoma cístico maduro
Fibromas:
- S Meigs, sólido
S de Meigs
Tumor ovário + ascite + derrame pleural
Cirurgia?
Conservadora: ooforoplastia/cistectomia
Corpo lúteo hemorrágico
- 2º cisto hemorrágico mais comum (1º é o folicular)
- USG: sangue dentro do folículo (aspecto heterogêneo/reticular) e doppler com anel de fogo e alto fluxo (dxd câncer)
Conduta:
- maioria regride: analgésico e acompanhar
- hemorragia intensa e instabilidade: cirurgia
- BHCG: dxd com gravidez ectopica
Malignos: epitelial?
- Adenocarcinoma seroso: + comum
- Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma, CA 125 baixo; fazer apendicectomia também!!!
- Células claras: pior prognóstico! “Sombrio”
Germinativo
Disgerminoma
- germinativo maligno mais comum
- crianças
- BHCG e DHL
Cordão sexual
Androblastoma: androgênico
Krukenberg
Maioria metástase de TGI (estômago)
- presença de cels em anel de sinete
Tto:
Laparotomia e QT ADJUVANTE
Laparotomia
Dx, Estadiamento e tto
1º passo: lavado + inventário da cavidade (disseminação transcelômica) + excisão tumoral principal + bx congelação
Se maligno, completar:
- bx peritoneais + histerectomia total + salpingo-ooforectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos
Deseja gestar? Se epitelial IA (Apenas 1 ovário) ou germinativos malignos, preservar útero e anexo contralateral
QT adjuvante
TODOS, exceto se IA ou IB (Bilateral) moderadamente (G2) ou bem (G1) diferenciados
