Gestion des risques et gestion des événements Flashcards
1) Quelle est la mission de l’OPQ ?
2) Quelle est la mission de la FARPOPQ ?
1) Veiller à la protection du public en encourageant les pratiques pharmaceutiques de qualité et en faisant la promotion de l’usage approprié des médicaments au sein de la société
2) Assurer adéquatement, dans un but non lucratif et sécuritaire à long terme, la responsabilité professionnelle liée à L’exercice de la profession de pharmacien sur le territoire du Québec
À quoi sont liés les principaux risques en pharmacie ? (5 réponses attendues)
1) Aux patients
2) À la thérapie médicamenteuse
3) Aux activités
4) Aux installations
5) Aux facteurs humains
Nommez les principales populations évoquées comme potentiel risque en pharmacie ? (3 réponses attendues)
1) Pédiatrie, gériatrie, problèmes cognitifs, problème de santé mentale ou toxicomanie, etc
2) Patients ayant plusieurs comorbidités, nouveau problème de santé, insuffisance rénale, cancer, etc
3) Patients demeurant seul, manque de soutien, aucun médecin traitant, plusieurs prescripteurs au dossier
1) Quelles sont les erreurs possibles en pédiatrie ? (3 réponses possibles)
2) Quelles sont les erreurs possibles en gériatrie ? (2 réponses attendues)
1) Erreur de dose lors d’un service de codéine, erreur de calcul et de conversion et confusion mg et ml
2) Dose d’amiodarone inadéquate et intervention inefficace ou incomplète
Quels sont les risques liés à la thérapie médicamenteuse (les types de médicaments) ? (si possible, avec des exemples de médicaments) (4 réponses possibles)
1) Médicaments de niveau d’alerte élevé (préjudice grave)
Ex : amiodarone et warfarine
2) Médicaments à index thérapeutique étroit
ex : digoxine et lithium
3) Médicaments dangereux
ex : méthotrexate et cyclosporine
4) Médicaments à haut risque d’erreurs
ex : citalopram et escitalopram
Quels sont les risques associés aux activités ?
1) Type d’ordonnances (télécopiée, verbale, numérisée, etc)
2) Complexité de l’ordonnance (sortie d’hôpital, hospitalisation, changement dans un pilulier, calcul d’une dose et des préparations magistrales)
Autres informations reliées aux activités :
1) Confusion entre le U pour unités et un 0 . Remise de 80 unités
d’insuline au lieu de 8;
2) Suite à une Rx verbale, Adderall remis au lieu d’Indéral ;
3) Le profil d’un autre patient portant le même nom a été remis au
préposé à l’urgence
Quels sont les risques liés aux installations ? (4 réponses possibles)
1) Manque d’espace, encombrement
2) Manque d’équipement, d’outils
3) Environnement non favorable : bruit, luminosité déficiente, circulation importante, etc
4) Espace confidentiel non efface
Autres informations reliées aux installations :
• Bris de confidentialité lors d’une discussion avec un patient qui
refusait de prendre sa thérapie pour une ITSS ;
• Inconfort d’un patient qui devait prendre sa méthadone avec
d’autres membres de la collectivité qui le reconnaissaient.
Quels sont les risques liés aux facteurs humains ? (2 réponses possibles)
1) Biais cognitif et vision en tunnel
2) Conscience situationnelle altérée : débutant, remplaçant, surcharge de travail, distraction, stress et fatigue
Autres informations liés aux facteurs humains
1) Les symboles : ex : B
2) Contenant semblable, non semblable et couleur et forme semblables
3) Vérifier les noms de médicaments :
1) Amiodarone / Amlodipine;
2) Losec ® / Lasix ®;
3) Ciprodex ® / Tobradex ®;
4) Timoptic ® / Viroptic ®;
5) Tobradex ® / Tobrex ®;
Peu importe l’ordre dans lequel vous placez les lettres, ce qui compte c’est l’ordre de la première et de la dernière
Qu’est-ce que l’expression «contrer la vision en tunnel» ? (4 réponses attendues)
1) Garder en tête toutes les éventualités
2) Faire une collecte de renseignements complète
3) Ne rien prendre pour acquis
4) Obtenir une autre opinion
Quelle est la différence entre incident et accident ? (ressortez la différence en ressortant les définitions de chacun des mots)
1) Incident : n’atteint pas le patient
2) Accident : atteint le patient
Qu’est-ce qui pourrait nous aider à considérer tous les accidents et les incidents dans notre analyse de risques ?
Un registre des risques entre autres
Qu’est-ce qu’implique la gestion des incidents ? (5 réponses attendues)
1) Détecter les incidents (constats : pharmacien, collègue)
2) Comptabiliser les incidents dans le registre
3) Analyser périodiquement les incidents survenus
4) Prévoir les actions à prendre pour éviter la récurrence
5) Mettre en oeuvre le plan d’action et s’assurer de son application
Qu’est-ce qu’implique la gestion des accidents ? (4 réponses attendues)
1) Rassembler l’information : Constat (patient ou intervenant), rassembler les informations et établir les faits.
2) Divulgation : effectuer une divulgation initiale de l’erreur, appliquer les mesures pour assurer la sécurité des patients et aviser les intervenants concernés
3) Plan d’action : rassembler les informations complémentaires et analyser et prévoir les actions à prendre pour éviter la récurrence
4) Déclaration à l’assureur : déclarer l’erreur aux instance concernées et avis préventif
Décrivez l’étape «rassembler les informations et établir les faits» de la gestion des accidents ? (3 réponses attendues)
1) Évaluer la situation du patient pour évaluer l’urgence de la situation et les interventions à faire le cas échéant
2) Documenter l’évènement au dossier du patient
3) Compléter le formulaire de déclaration du FARPOPQ de manière complète et conforme
Décrivez l’étape «divulgation» de la gestion des accidents ?
« Le pharmacien doit, dès qu’il en a connaissance, s’assurer que son
patient soit informé de toute erreur qu’il a commise en lui rendant un
service pharmaceutique.
De plus, il doit inscrire une mention de cette erreur au dossier du
patient et prendre les mesures appropriées afin d’en limiter les
conséquences sur la santé de son patient». (article 59 du code de déontologie)
Autres informations : «L’assuré ne doit admettre aucune responsabilité, ni régler ou tenter de régler aucune réclamation, sauf à ses propres risques. Aucune transaction conclue sans le consentement de l’assureur ne lui est opposable»
