Geriatrik Flashcards
Hur skiljer sig energibehovet hos en äldre patient jämfört med en 30-åring?
En äldre behöver 30% mindre energi, ca 1600 kcal,
jämfört med en 30-årig kvinna (2400 kcal). Eftersom de äter mindre måste man vara mer petig om vad man äter (annars risk för näringsbrist)
Äldre har som grupp många symtom. Ett är vanligast, vilket?
Värk från rörelseapparaten
Hur många får depression som följd av en stroke?
25%
Varför är det ibland svårt att bedöma äldres sjuktillstånd?
Multipla sjukdomstillstånd Atypisk klinisk presentation - inga symtom ex hjärtinfarkt, magsår, - atypiska symtom ex depression Flera läkemedel
Äldre visar ofta atypiska symtom. Ge exempel på vanliga symtom vid hjärtinfarkt hos äldre?
Anfåddhet
Svimning, trötthet, svaghet och illamående
Bröstsmärta endast hos 25%
Äldre uppvisar ofta atypiska symtom vid vanliga åkommor men vid hjärtinsufficiens har de för en gångs skull typiska symtom. Vilka?
Andfåddhet ansträngning/paroxysmal nattlig Trötthet Nykturi Cerebrala symtom Muskelsvaghet Perifer kyla Cyanos Organsvikt
Symtom vid peptiskt ulcus hos äldre?
Vanligaste symtom – viktförlust, matleda, illamående.
Endast 20 procent uppvisade smärta.
Symtom vid tarmischemi hos äldre?
Konfusion (30 % jmf 12 %), kräkning, förstoppning och dehydrering.
Symtom vid peritonit hos äldre?
Buksmärta dyspné, illamående, kräkning < 60 %
Takykardi, feber cirka 90 % = högst sensitivitet!
Defense/rigiditet 35 %
Ändrade tarmljud 50 %
Palpatorisk ömhet 73 %
Buksmärta & förändrade avf vanor = högst specificitet
Ge exempel på ett vanligt symtom som ofta saknas hos äldre?
Feber.
Sepsis, septisk artrit, akut exacerbation,
Konfusion är ett vanligt symtom hos äldre. Hur kan man göra för att undvika konfusion perioperativt?
Undvik blodtrycksfall peroperativt <80 mm Hg, 92 % får konfusion.
Lägst konfusionsfrekvens vid halothananestesi – 38 %
Epiduralanestesi 46 %
Neuroleptanestesi mest olämplig.
Vad får man inte glömma att utesluta vid konfusion som enda symtom hos äldre?
Stroke
Behandling vid konfusion?
Behandla underliggande orsak
Observation
Kontrollera syn/hörsel (glasögon, hörapparat)
Minska olika personalkontakter, anhörig, extravak
Lugn och ro
Överväg medicinering till rastlös, skärrad patient med vanföreställning
Preparatval
Neuroleptika – haloperidol
Bensodiazepin restriktivt, lång halveringstid
Clometiazol
Ge exempel på symtom hos äldre som kan vara läkemedelsorsakade?
Konfusion Muntorrhet Förstoppning Sväljningssvårigheter Magsår Matleda Trötthet Depression Sömnstörning Svimning Gångsvårigheter
Vad är definitionen för “multisjuklighet”?
Mer än två kroniska sjukdomar
Mer än tre diagnoser och tre slutenvårdsepisoder under ett år
Kronisk sjukdom – bestående, funktionsnedsättning,
lång behandling rehabilitering
Definiton för “Gerontologi” och “Geriatrik”?
Gerontologi = det normala åldrandet Geriatrik = äldres sjukdomar
Ge exempel på vanligt förekommande sjukdomar som vi över, resp underdiagnostiserar hos äldre?
Överdiagnostiserar: KOL
Underdiagnostiserar: njurfunktion
Vid 90 år 27% har GRF < 30ml
Gränsen där man ska dosjustera läkemedel…
Vad är den vanligaste orsaken till lungabscess hos äldre?
Kronisk aspiration
BCG-vaccin skyddar INTE mot lung tbc. Vad skyddar det mot?
fjärrspridning, kotor, hud, njurar, miliar utsådd
Ge exempel på vanliga symtom hos äldre som är en normal del av åldrandet?
Trötthet Nedsatt minnesförmåga Ont i ben/rygg Svårt att gå Hörselnedsättning
Vad är den vanligaste orsaken till att äldre får biverkningar av läkemedel?
Hög dosering pga sänkt njurfunktion.
25% > 90 år har GFR< 30ml
vilket är gränsen för att dosjustera läkemedel
Vilka mediciner är vanligast att äldre överdoserar med?
ACEi
Betablockerare
Antikoagulantia
Ge exempel på olämpliga läkemedel till äldre?
Långverkande benzodiazepiner
Propavan
Antikolinerga läkemedel (akineton, spasmofen, atropin, nozinan, atarax, saroten, lergigan)
Tramadol
Vilka två vanliga läkemedel får man inte kombinera pga risk för att utv seritonergt syndrom?
Tramadol
SSRi
Hur ser äldres nutritionsbehovs ut?
Ca -30% om man jämför med en 30-åring med samma kön
Många äldre lider av vitminbrit. D-vitamin är ett exempel då få äldre på boenden kan ta sig ut i solen. Ge exempel på andra vitaminbrister?
C-vit
Kalcium
Järn
Tiamin
Vilket tillstånd kan man få vid K-vitamin brist?
blödningsrubbningar
Vilket tillstånd kan man få vid D-vitamin brist?
Osteomalaci
Vilket tillstånd kan man få vid C-vitamin brist?
Skörbjugg, trötthet
Varför smakar maten godare när man är yngre?
I 80-årsåldern har man förlorat 50% av sina papiller. Normal del av åldrandet. Försämrad lukt 60-80 årsåldern. Bidrar till sämre smak.
Vad är PEM?
protein-energimalnutrition
Vad beror PEM på?
Till 90% av bristande näringsintag.
Symtom vid PEM?
Trötthet, atrofier, ödem
Diagnos PEM?
- 5% ofrivillig viktförlust (2-3 kg för flertalet äldre).
- Armmuskelomfång; 21 cm män; 18 cm kvinnor
underhudsfett <6 mm män; 12 mm kvinnor - Biokemi: Lågt albumin; prealbumin OBS ta alltid med crp då albumin är en negativ akutfasreaktant
- BMI<20
- TSF (överarmstjocklek av underhudsfett).
> 3 av ovanstående = PEM
Hur ska man behandla PEM?
Utred bakomliggande orsak!
- Mat – konsistens: hackad, puré, ex ”Thick and easy” (dietist)
- Mat – sammansättning (dietist)
- berika, flytande, låg energi, näringsinnehåll - Näringstillskott (läkare) om ej får i sig tillräckligt med mat.
- Måltidssituation (arbetsterapeut, undersköterska)
- ansträngning, vila före
- kroppsläge
- tid hjälpmedel - Måltidsmiljö
- Oral/bronkial toalett (läkare, sjuksköterska)
- Läkemedel – utsättning av läkm som ger minskad aptit, torr mun, illamående. Ge antiemetika om illamående.
- Enteralt stöd (läkare)
- nasogastrisk/jejunal sond
- Witzel fistel operativ gastrostomi
- PEG – percutan endoscopisk gastrostomi (blindperforation)
- laparoskopisk gastrostomi – knapp (görs videoassisterat silikonknapp)
- jejunostomikateter - Total parenteral nutrition (läkare) om pat ej kan försörja sig per os. Sista utväg.
Uppföljning av PEM?
Ta reda på VARFÖR kostintaget är dåligt Följ vikten flera gånger i veckan Kompensera för förluster Förhöjd kroppstemperatur 10% ökat energibehov/grad feber Sjukhuskost: Måltider 70% och mellanmål 30% av dygnsintag Basala behov ca 30 kcal/kg kroppsvikt Uppbyggnad – 40 kcal/kg
Ge fyra exempel på läkemedel som ger ändrad smak?
metformin
ACE hämmare
zopiklon
antidepressiva
Ge exempel på 3 läkemedel som ger minskad aptit?
digoxin
antipsykotiska/antidepre*
demensläkemedel
Ge exempel på läkemedel som kan ge muntorrhet som biverkan?
antikolinerga,ex inkontinenslkm, opoider, zopiklon, antidepr, Tryptizol/Sensaval
Vilket läkemedel ger ofta svampinfektion i munhåla, matstrupe, svalg?
glukokortikoider för inhalation
Ge exempel på läkemedel som kan ge dyspepsi?
Protonpumpshämmare, laxermedel, metformin, ASA, vissa betablockerare, ACE-hämmare, inkontinenslkm, NSAID, opoider, vissa antipsykotiska/antidepre
Ge exempel på läkemedel som kan ge illamående?
Protonpumpshämmare, laxermedel, metformin, digoxin, antianginösa lkm, betablockerare, ACE hämmare, inkontinenslkm, NSAID, opoider, vissa antipsykotiska/antidepre
Ge exempel på läkemedel som kan ge förstoppning?
protonpumpshämmare, järn, betarblockerare, NSAID, opoider, vissa lipidsänkare, vissa antipsykotiska/antidepre
Ge exempel på läkemedel som kan ge diaree?
protonpumpshämmare, metformin, laxermedel, järn,inkontinenslkm, digoxin, betarblockerare, ACE hämmare, vissa neuroleptika/antidepre,lkm emot demens
Det är ett varningssymtom om en pat hostar i samband med måltid eller dryck. Då ska man tänka dysfagi. Hur bedömer man sväljningsförmågan?
Låt pat svälja en dryck av len konsistens. Hur många sekunder tar det? Om > 7 sek = dysfunktion.
Vilka vitaminer ska man följa vid parenteral nutrition?
Ca, fosfat, K Mg B12 folsyra vb
Det finns två former av enteral nutrition, vilka?
Nasogastrisk sond
Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
Vad är refeeding-syndrom?
Snabb näringstillförsel vid malnutrition –> insulin ↑
anabolt påslag snabbt upptag av K, fosfat, Mg i celler –> hypokalemi, hypofosfatemi (påverkar O2affinitet till Hb, syra-bas, ATP), thiaminbrist (Wernicke Korsakoff), Mg brist och neuromuskulär påverkan, Hyperglykemi, dehydrering, Na och vätskeretention medför risk för njursvikt och hjärtsvikt
Vilka individer löper risk för refeeding-syndrom?
Personer med kronisk malnutrition, anorexi, ej födointag > 5 dygn , Body mass index <18.5
Viktnedgång >10% senaste 3-6 månaderna
Litet eller inget kostintag > 5 dygn
Anamnes på alkoholmissbruk, läkemedel
som insulin, cytostatika, antacida, diuretika
Hur ska man ge näringstillförseln till en patient som svultit för att minska risken för refeeding-syndrom?
Starta med 50% av energibehovet.
Öka till 100% inom 4 dygn.
Ge exempel på komplikationer till följd av malnutrition?
Immunsystem, infektioner, trycksår
Varför är det viktigt att behandla PEM?
Hög mortalitet i denna grupp efter utskrivning.
Ange några vanliga orsaker till PEM?
Psykiska sjukdomar Demens Depression Konfusion Fysiska handikapp Motoriska störningar (extremiteter dysfagi p g a neurologiska sjukdomar t ex stroke, hjärnstamsskada ALS, MS, Parkinson) Kognitiva störningar Perceptionsstörningar Orala förhållanden Åldersrelaterade förändringar Smak, lukt Psykosociala förhållanden Civilstånd, symbolvärde
Behandling vid dysfagi efter stroke?
Oralmotorisk träning 47 % Sväljningstekniker 74 % supraglottisk 32 % ”accentuerad” 11 % Köldstimulering 53 % Positionering 26 % Dietmodifiering 89 %
Symtom vid dysfagi?
Dregla, 3,4 % Hosta, 15,9 % Sväljer/äter långsamt, 13,6 % > 30 minuter Enbart viss mat, 3,4 % Sväljer ej, 2,3 %
Symtom vid refeeding syndrom?
- Elektrolytrubbningar - kramper, arrytmier, resp insuff, förstoppning, paralys, Wernickes-Korsakoffs.
Refeeding-syndrom innebär en rubbning i: elektrolyter, vätskebalans (ödemutveckling), glukosmetabolism samt vitaminbrist och förhöjd kroppstemperatur.
Följande gäller för tuberkulos. Ett av påståenden är felaktigt. Vilket ?
A. BCG vaccination ges som skydd mot TBC i lungor
B. BCG revaccination rekommenderas inte
C. TBC i lungor ger ofta kaviteter och skrumpning
D. TBC i lungor har ofta en ospecifik bild på röntgen
E. I Sverige insjuknar ca 700 personer årligen i aktiv TBC
A
Vad är sarkopeni?
Muskelförlust och muskelsvaghet vid sjukdom & åldrande. Ger funktionsnedsättning och ökad mortalitet. Muskelmassan minskar med 50% mellan 30-90 år
Behandling sarkopeni?
Nutrition (protein m.m.)
Farmakoterapi (antiinflammation)
Stimulera anabolism (styrketräning)
Definition av kakexi?
- Förlust av muskelmassa
• Kan inte reverseras med ökat energiintag
När man misstänker PEM tas alltid pre-albumin i blodet. Detta tas alltid i kombination med ett annat blodprov, vilket och varför?
Serum pre-albumin.
CRP då albumin är en negativ akutfasreaktant
Beskriv tre kliniska tillstånd som kan uppstå vid refeedingsyndrom
Elektrolytrubbning - (hypokalemi, hypofosfatemi - arrytmi, kramper)
Rubbning av vätskebalansen - (Na- och vätskeretention –> njur och hjärtsvikt)
Vitaminbrist - Tiamin - Wernickes/Korsakoffs
Ge exempel på läkemedel med antikolinerg effekt som man ska undvika att ge till äldre?
Antiemetika: skopolamin (Scopoderm)
Antiaraytmika: disopyramid (Durbis)
Lugnande: hydroxizin (Atarax)
Antihistaminer: prometazin (Lergigan), Theralen
Antikolinerga spasmolytika: Atropin, Hyoscyamin, Glykopyrron
Urologiska spasmolytika: Detrusitol, Vesicare
Opioider/spasmolytika: Ketogan, spasmofen
Parkinsonism: Pargitan, Akineton
Neuroleptika: anafranil, amitriptylin,
Om man vill sätta in ett lugnande medel till äldre, varför är sobril/oxascand mer lämpligt än nitrazepam, flunitrazepam, triazolam, propriomazin?
För att det har kortare halveringstid - mindre risk för konfusion
Skelettförändringar hos äldre vid artrit resp artros?
Urkalkning finns EJ vid atrtos och
Subkontral scleros finns EJ vid artrit.
artrit artros Urkalkning + - Usur + + Subkondral scleros - + Cystor + + synovit + (+)
Ge exempel på vanliga symptomen hos äldre befolkningen?
- Ont i ryggen/benen
- Svårt att gå
- Trötthet
- Hörselnedsättning
- Nedsatt minnesförmåga
- Irritabilitet, ledbesvär, konc svårigheter
Vad är “Katz ADL index”?
Bedömning av funktionsförmåga hos personer med funktionshinder.
Hur många aktiviteter omfattar KATZ ADL? Vilka?
- Födointag
- Kontinens
- Förflyttning
- Toalettbesök
- På- och avklädning
- Badning
Hur många steg på skalan finns i KATZ ADL?
7, A-G
Vad innebär KATZ ADL A, resp G?
A - oberoende av hjälp i samtliga aktiviteter
G - beroende av hjälp vid samtliga aktiviteter
Vad behöver man hjälp på vid de olika KATZ-ADL stegen? A-G
A - oberoende av hjälp
B - hjälp 1 aktivitet
C - hjälp bad/dusch + 1 aktivitet
D - hjälp bad/dusch + av/påklädning + 1 aktivitet
E - hjälp bad/dusch + av/påklädning + 1 aktivitet + toalett
F - hjälp bad/dusch + av/påklädning + 1 aktivitet + toalett + förflyttning
G - hjälp samtliga aktiviteter
Vad är “VAS-skalan”?
Visuell analog skala - VAS - uppskatta en upplevelse, ex smärta.
0 = ingen smärta
10 = värsta tänkbara smärta
Vad är “FIM”?
Functional Independence Measure = FIM
Grundar sig på KATZ & Barthels ADL-index men innefattar också kognition och kommunikation. Mer specifikt i fråga om hur mycket hjälp som behövs i olika aktiviteter.
Behandling vid spasticitet?
- Grunden är fysikalisk behandling - töjning av spastisk muskulatur med ortoser, manuell töjning av spastisk muskulatur, ståträning, kyla
Lokal spasticitet - Botulinumtoxin injektion
Generell spasticitet -
- Per oral Baclofen + fysikalisk behandling
- Intrathekal Baclofen via implanterat pumpsystem
Vad är det för skillnad mellan lokal och generell spasticitet?
Generell involverar större delen av kroppen eller den mesta muskulaturen i en kroppsregion, ex underkroppen
Vad är baclofen? Som ges vid generell spasticitet?
GABA agonist
Vilka två förutsättningar skall vara uppfyllda för att definiera palliativ vård ?
Patienten ska ha en obotbar sjukdom
Förväntad dödlig utgång
Diffdiagnoser när kaviteter hittas på en lung röntgen?
TBC Pneumoni med abcess Aspergillos Malignitet Atypiska bakterier
Nuvarande GOLD-kriterierna ger bias ang falsk positiva, dvs friska pat som klassas som KOL-sjuka. Vilket håll går bias - könsmässigt (män-kvinnor) och ålder (yngre-äldre)?
Nuvarande kriterier ger både en åldersbias fler ÄLDRE som
klassas som sjuka och könsbias, fler KVINNOR som klassas som sjuka.
Försök till anpassning 65-65 regel
Har TBC ett typiskt röntgen utseende?
Nej det saknar typiskt utseende men kan se ut som kaviteter.
Hur många äldre > 75 år uppvisar kyfos på lung röntgen vilket är en normal del av åldrandet?
75%
Vid hjärtinkompensation hos äldre ses ofta en annan sak på lungröntgen i mediastinum. Vad?
Mediastinaladenopati
Vad är det för skillnad mellan “god man” och “förvaltare” rörande tillstånd?
För god man krävs tillstånd av pat
Förvaltare - pat’s godkännande krävs ej
Vad är en “god man”?
En pat med sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person.
samtycke krävs
Vem utser en “god man”?
Allmän domstol beslutar om anordnande och förordnar god man.
Vad är “en förvaltare”?
Pat med sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande ÄR UR STÅND att vårda sig eller sin egendom.
Mister rättshandlingsförmåga – inget
samtycke krävs.
Vem utser en “förvaltare”?
Allmän domstol beslutar om anordnande och förordnar förvaltare
Vem skall Du i första hand underrätta om en inneliggande patient (intagen) är i behov av god man eller förmyndare?
Verksamhetschefen (som i sin tur kontaktar en överförmyndare).
Vc ska ansvara för att överförmyndaren underrättas när en
INTAGEN person kan antas behöva god man eller förvaltare enligt föräldrabalken samt när förvaltaruppdrag bör upphöra.
Om du träffar en patient i öppenvård som är i behov av en god man, vem kontaktar du då?
Finns ingen direkt anmälningsmöjlighet från vården till ÖFN
Lämna uppgifter om behov av god man/förvaltare till socialtjänsten.
Socialtjänsten är skyldig att anmäla detta behov till ÖFN.
Tillämpas restriktivt; när den enskilde inte kan samtycka t.ex. p.g.a. demens eller annat hälsorelaterat skäl.
Vid en utredning om en person behöver förvaltare/god man, får man lämna ut sekretessbelagda uppgifter till myndigheten?
Ja
Får du som AT-läkare utfärda God-Man intyg?
Nej, man måste vara leg läk.
Läkarintyg i ärenden om anordnande av godmanskap och förvaltarskap utfärdas av leg. läkare.
I vissa fall vill rätten inhämta ett läkarintyg om den enskildes hälsotillstånd i samband med att god man eller förvaltare utses.
Ange två situationer där rätten skall inhämta ett sådant läkarintyg ?
Demens
Koma
Medvetslöshet
Nämn några skillnader mellan god man och förvaltare?
Förvaltare:
- Pat är ur stånd att vårda sig eller sin egendom.
- Mister rättshandlingsförmåga – inget samtycke krävs från patientens sida, förvaltaren får handla som hen vill.
God man:
- BEHÖVER HJÄLP med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person
- Rättshandlingsförmåga kvarstår – inhämtat samtycke krävs från patienten.
Definition av konfusion?
Per definition är en konfusion psykotiska symtom (hallucinationer och/eller vanföreställningar) som kommer relativt plötsligt och fluktuerar under dygnet. Den har till 90% somatiska orsaker och kan delvis ses som en organdysfunktion av hjärnan till följd av ökad somatisk påfrestning eller sjukdom.
Handläggning vid konfusion?
- Utred eventuella somatiska orsaker samt åtgärda dessa.
- Gå igenom patientens läkemedel och konsultera geriatriker om frågor uppstår.
- Undvik lätt sederande, antikolinerga och psykoaktiva läkemedel.
- Se till att patienten är ordentligt smärtlindrad
- Behandla förstoppning och undvik i största möjliga mån urinkateter.
Somatisk utredning vid konfusion?
Lab: blodstatus, infektionsmarkörer, glukos
hjärtenzymer, elektrolyter och kalcium, njur- och leverfunktion, tyreoideastatus, urinsticka och urinodling.
Status, EKG, CT skalle om misstanke om ischemi
Behandling vid konfusion?
ffa ICKE-farmakologisk. Undvika sederande, antikolinerga och psykoaktiva läkemedel. Stärka pat’s kognition och orientering (ljus enl dygnet, klocka, kalender, regelbundna måltider, motion, träffa anhöriga)
- Heminervrin tn för att sova
Prognos vid konfusion?
Brukar gå över efter några dagar. Konsultera gärna psyk eller geriatriker.
Definition av kognition?
Kognition är en psykologisk term och kan kort förklaras som en samlingsterm för de mentala processer, normalt viljestyrda, som handlar om kunskap, tänkande och information. Inom området kognition ryms studier av hjärnans olika funktioner såsom tänkande, uppmärksamhet, minne, inlärning, medvetande, språk samt beslutsfattande och problemlösning.
Hur bedömer man kognition?
MMT
Vad ska man tänka på när man utvärderar ett MMT-resultat?
Inget exakt instrument
Demenssjukdom kan inte helt uteslutas även vid höga MMT-poäng. Det finns personer som får 30 poäng och som ändå kan ha en begynnande demensutveckling. Nedsatt allmäntillstånd, språksvårigheter och nedsatt hörsel är några faktorer som kan försämra resultatet.
Hur kan man undersöka om neglekt hos en patient föreligger?
Klocktest - be dem rita en klocka och fylla i siffrorna
Line bisection test
Synfältsundersökning
Lägsta kompetenskrav för anmälningsskyldighet enligt körkortslagen?
Läkare under AT
Kan en äkta make eller maka vara god man för sin partner?
Äkta make/maka behöver inte godman-intyg.
Om make p.g.a. sjukdom eller bortavaro inte själv kan
sköta sina angelägenheter och fattas det medel för familjens underhåll, får den andre maken i behövlig omfattning
-lyfta den sjuka eller bortvarandes makes inkomst och avkastning av
dennes egendom
-kvittera ut banktillgodohavanden och andra penningmedel.
-Gäller ej om samlevnaden mellan makarna har upphört eller om det för
den sjuke/bortavarande make finns fullmäktig, förmyndare, god man eller förvaltare.
Vad är “arvsrätt”?
Den dödes tillgångar ska fördelas mellan dem som har rätt till arv efter den döde p g a lag eller testamente.
Vad är ett “nödtestamente”?
Giltigt om det ges skriftligt med underskrift men utan vittne.
(Till skillnad från ett vanligt testamente där det krävs två vittnet)
Ex döende pat på avdelning som ej skrivit testamente men är klar i huvudet. Gäller i 3 mån (för överlever man så länge har man tid att kontakta en advokat)
Vad är ett “livstestamente”?
Ett livstestamente är en persons viljeförklaring om sin egen vård om personen till följd av allvarlig sjukdom, en olycka eller ålderdom förlorar sin rättsliga handlingsförmåga.
Underskrivs av personen + 2 vittnen
EJ juridiskt bindande. Om lappen ex är 20 år gammal kan pat ha ändrat sig så ge livsuppehållande behandling ändå.
Vad gäller för att man ska kunna skriva ett testamente?
Normalt 18 år, ej under psykisk störning
Skriftligt
Bevittnat (två stycken, ojäviga personer)
Värdehandling
Både kompletterar och sätter arvsreglerna ur spel.
Får en patient sätta in vårdpersonal i sitt testamente?
Nej, ogiltlighetsförklaras om man inte kan bevisa att man har en privat relation. Mutbrott. Lex Maria Anmälan. Man får testamentera till en verksamhet men inte till enskild person.
Differentialdiagnos demens?
Konfusion Depression Subduralhematom Hjärntumörer Infektionssjukdomar Vitaminbrist
När man utreder en pat för demens - hur ska man tänka ang vapen och körkort?
Om vapenlicens - anmäl vapen till polis. (Behöver ej göra detta om starka misstankar finns för att pat inte har vapenlicens)
Körkort - muntlig överenskommelse med pat, om hen ej lyssnar anmäl till transportstyrelsen.
Diagnoskriterier för demens enl ICD 10?
- Minnesnedsättning
- Reduktion av ytterligare en kognitiv förmåga (språkstörning, desorientering, praktiska svårigheter, bristande exekutiv förmåga, m.m.)
- Tydligare sänkning från tidigare prestationsnivå
- Ej samtidigt som konfusion
- Nedsättning av emotionell kontroll eller motivation alt förändrat socialt beteende
- Symtom > 6 mån
Orsaker till demens?
Neurodegenerativ sjukdom Cerebrovaskulär sjukdom Trauma Hydrocephalus Tumör Infektion/inflammation Missbruk
Basal utredning vid demens?
Anamnes, läkemedel Neurologstatus Mini-Mental test Klocktest CT hjärna - utesluta andra orsaker (tumör, subduralhematom m.m.) Lab: sr, crp, hb, mcv, lpk, tpk, na, k, krea, ca, alb, asat, alat, tsh, t4, glukos, b12, folat, Homecystein Ev borrelia, HIV
Definition kognition?
Högre kortikala funktioner - planering, minne, tänkande, orientering, förståelse, språk, omdöme, räkne- och inlärningsförmåga.
Vid demens är dessa påverkade.
Vad är “MMT”?
Mini mental test.
Enkelt test för skattning av kognitiva funktioner.
Anv vid screening och identifiering av demens.
Vad använder man MMT till och hur ska man tolka resultatet?
Screening & identifiering av demens.
Vid uppföljning av demenssjukdom.
Max poäng är 30.
Poäng < 24 innebär reducerad intellektuell kapacitet.
Individens utbildning, sociala nivå, språkförbistringar påverkar resultatet. Således kan höga poäng erhållas trots kognitiv nedsättning samt låga poäng kan erhållas trots ingen kognitiv nedsättning.
Behandling och uppföljning/utvärdering vid demens?
Saknas läkemedel mot sjukdomsmekanismen vid demens. Behandlingen är därför symtomlindring.
- Kolinesterashämmare (hindrar nedbrytningen av acetylkolin. Vid Alzheimers & vaskulär demens ses låga nivåer Acetylkolin och den bristen leder till kognitiv nedsättning)
- Memantin (stabilisering av glutamataktiviteten i NMDA-receptorn)
Utvärdering efter 3-6 mån.
- Pats och anhörigas uppfattning.
- Egen helhetsuppfattning om funktionsförmågan.
- MMT
Om positiv effekt - långtidsbehandling
Ingen uppenbar effekt - avsluta behandling
Handläggning vid konfusion?
Utred orsak och åtgärda om möjligt.
Undvik läkemedel som hämmar kognition ("olämpliga läkemedel för äldre")
Undvik förstoppning
Se till att pat är smärtlindrad
Konsultera geriatriker
Ljussättning efter dygnet
Tydlig klocka och kalender
Uppmuntra anhöriga att besöka
Äta/dricka regelbundet
Mobilisering dagligen
Använd hjälpmedel för syn/hörselDiagnoskriterier för depression?
- Nedstämdhet eller
- Minskad glädje/intresse inför saker som brukade göra en glad
Samt 4 av följande
- viktförändring, ändrad aptit
- sömnstörning
- psykomotorisk hämning
- svaghetskänsla/brist på energi
- värdelöshets- eller skuldkänslor
- minskad konc förmåga
- tankar på döden
Symtomen ska orsaka signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetet eller socialt
Symtomen beror ej på substans eller sjukdom
Symtomen förklaras ej av sorgreaktion
Hur skiljer sig depression hos äldre jämfört med yngre?
Vagare symtom än hos yngre, nedstämdhet ej så tydligt
Betydande aptitökning, sover för mycket, tyngdkänsla armar och ben
Symtom som trötthet, irritation, kognitiv nedsättning, yrsel, insomningsproblem, ångest/oro, hypokondri/paranoia, huvudvärk, hjärtklappning.
Nedstämdhet EJ dominerande symtom.
Behandling vid depression hos äldre?
Vilket preparat vid terapisvikt och varför?
Citalopram eller Sertralin 50mg x 1 eller Buproprion
Terapisvikt:
SNRI (Venlafaxin)
Serotonin är mindre involverad i den atypiska symtombilden och dopamin/noradrenalin är viktigare mål för behandlingen.
Vad är MADRS?
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
Skattningsskala. EJ diagnostiskt instrument utan används vid uppföljning.
Ange tre sannolika förklaringar terapisvikt vid depression hos äldre.
- För låga dos.
- Ej tagit behandling under tillräckligt lång tid (8-12v)
- Fel behandling - hos äldre har VENLAFAXIN elle Bupropion ofta bättre effekt än SSRI
Ange fyra förutsättningar som skall vara uppfyllda för att ett testamente skall vara giltigt
> 18 år
Ej vara under psykisk störning
Testamentet ska vara skriftligt
Två ojäviga vittnen ska bevittna
I en demensutredning gör man en CT för att utesluta övriga orsaker till demensen, ge exempel på 3 tillstånd man kan se på CT?
- Hjärntumör
- Subduralhematom
- NPH (normaltryckshydrocephalus)
Du överväger att sätta ut en dement patients acetylkolinesterashämmare. Hur går DU tillväga vid utsättning ?
Uttrappning under ett par veckor.
EJ i samband med stora förändringar (som att byta bostad).
Kontroll 4v efter utsättning.
Alltför snabb näringstillförsel vid protein‐energi malnutrition (PEM) kan ge upphov till ett så kallat refeedingsyndrom. Beskriv tre laboratoriemässiga förändringar.
Lågt Kalium
Lågt fosfat
Lågt magnesium
Symtom vid refeeding syndrom?
Stigande kroppstemp Vätskeretention - ökad vikt Bröstsmärta Lungödem Takykardi Arrytmi Hög AF
Vad är skillnaden mellan PEM och Kakexi vad gäller muskelmassa, kroppsvikt, fettmassa och inflammation?
Både Kakexi och PEM har minskad vikt, muskelmassa och fettmassa.
Skillnaden är att Kakexi har ett inflammatoriskt tillstånd och PEM beror på för lite näringstillförsel.
Vad är sarkopeni?
Ökad fettmassa och minskad muskelmassa. Vikten oförändrad. Ej inflammatoriskt tillstånd.
Ge tre exempel på omständigheter utöver PEM där Du bör vara särskilt uppmärksam på refeedingsyndrom vid snabb näringstillförsel? Sk riskindivider.
- Kronisk malnutrition
- Anorexi
- Ej födointag > 5d
BNP som tas vid hjärtsvikt påverkas av en rad olika faktorer, vilka?
BNP höjs vid:
- Fysisk ansträngning
- Kranskärlssjukdom
- Kardiomyopati
- Arrytmier inkl FF
- Njursjukdom
- Diabetes
- Anemi
- Betablockerare (initialt sedan sänker BB BNP)
- Graviditet
- Hjärtinfarkt
BNP sjunker vid
- ACEi
- Betablockerare
- Diuretika
- Aldosteron antagonister
Vilka av följande tre prover/undersökningar/anamnesuppgifter är viktigast för att du skall kunna bestämma om hon har protein‐energimalnutrition.
BMI
Överarmsomfång
Pre-albumin
Uppföljning av PEM?
Mäta vikten
Kriterier för att ställa diagnosen konfusion?
- Akut debut + fluktuation över dygnet
- Medvetandestörning och nedsatt koncentrationsförmåga
- Förändrad kognitiv förmåga (minnesstörning, desorientering, talsvårigheter, perceptionsstörning)
Vad vill man förhindra mha tidig mobilisering vid höftfrakturer?
Trycksår
Ventrombos
Lunginflammation
UVI
På lång sikt ger tidig mobilisering minskad mortalitet!
Efter höftfraktur är tidig mobilisering gynnsamt för prognosen. När får man börja belasta och hur mycket?
Dagen efter OP.
Full belastning.
Sjukgymnast. Börja med att sätta sig upp i sängen, sätta sig på sängkanten, gå några steg. Gå med gångbord, andra hjälpmedel.
Prognos & komplikationer efter höftfraktur?
Caput nekros 30-40%
20-25% avlider inom 1 år
Prognosen beror på om kärlförsörjningen skadats vid frakturtillfället, vald OP-teknik och utförare, pat’s hälsa före frakturen.
Riskfaktorer att få en höftfraktur?
Hög ålder Tid fraktur vid lågenergivåld (kotor, bäcken) Låg bentäthet Höftfraktur eller kotfraktur hos förälder Glukokortikoidbehandling > 5mg x 1 i minst 3 mån BMI < 20 Vikt < 50kg Rökning Ofrivillig viktförlust 5% senaste året Fysisk inaktivitet Menopaus < 45 år Ökad fallbenägenhet
Hur kan man mha prevention förhindra höftfrakturer?
Behandla osteoporos
Åtgärda dålig syn
Åtgärder för att förhindra fallolyckor (säkrare förflyttningar, se över läkemedel, byxor med höftskydd)
Hur kan man identifiera riskgrupper att utv höftfraktur mha index?
FRAX (fracture risk assessment tool).
Beräknar 10-årsrisken att utv frakturer utifrån kända riskfaktorer.
Tar dock inte hänsyn till fallrisk, bentäthet, kortisondos, tidigare typer av frakturer.
Vad är sarkopeni?
Brist på muskulatur, muskelförlust vid sjukdom och åldrande –> minskad rörelsefrihet.
Behandling sarkopeni?
Styrketräning
Ange två riskfaktorer för allvarliga funktionshinder/disability?
Sarkopeni
Skörhet/frailty
Prevention av höftfrakturer?
- Identifiera personer med fallrisk
- åtgärda miljöfaktorer som halkskydd, mattor, trösklar, sladdar, olämplig fotbeklädnad, bra skor, höftskyddsbyxor - Förebyggande osteoporosbehandling
- Regelbunden motion som viktbärande aktivitet
- Kalcium + Dvit
- FRAX, om hög risk - förebyggande behandling
Vilka två riskfakturer är avgörande för fraktur?
Fallbenägenhet
Osteoporos
Ge exempel på frakturer typiska för osteoporos?
Radius
Överarm
Bäcken
Hur tar man ställning till om en pat behöver bentäthetsmätning eller ej?
Gör FRAX. Om > 15% –> bentäthetsmätning av höft och ländrygg.
Kortisonbeh > 3 mån 5 mg x 1
Tid låg energi fraktur
Behandling osteoporos?
Förstahand: Bisfosfonater - Alendronsyra
Andrahand: Zolendronsyra
Kalcium & D-vit endast till individer som har påvisad brist på detta,
alt samtliga på kortisonbehandling och bisfosfonatbehandling.
Inkontinens definition?
Ofrivilligt urinläckage
Ge exempel på några olika typer av inkontinenser?
Trängning (urge) Stress/ansträngning Blandad stress/trängning Överfyllnads Funktionell (bristande kognitiv/fysisk funktion) Neurologisk
Vilken kontinens är följande symtom:
Starka trängningar, hinner ej till toaletten i tid
Trängningsinkontinens
Detrusorinstabilitet eller överaktivitet,
Sfinkterrelaxation
Vilken kontinens är följande symtom:
Droppinkontinens vid hosta, nysning, fysisk aktivitet
Stressinkontinens
Bristande urethrafunktion pga anatomiska förändringar
Vilken kontinens är följande symtom:
Trängningar och läckage vid hosta samt ansträngning
Blandinkontinens (trängning/stress)
Vilken kontinens är följande symtom:
Frekvent inkontinens, trängning och stressymtom.
Överfyllnadsblåsa, övertänjning av blåsan.
Beror på urethrastriktur, prostatahyperplasi
Vilken kontinens är följande symtom:
Träningssymtom men oförmåga att hinna till toaletten i tid pga kognitiv svikt eller fysisk funktionssvikt.
Funktionell inkontinens.
Inkontinens efter strålbehandling mot pelvis, pelviskirurgi eller myelomeningocele.
Neurologisk inkontinens
Basal utredning urininkontinens?
Anamnes - uteslut alarmsymtom U-sticka + U-odling (uvi, diabetes) Miktionslista Gynekologisk undersökning (senil atrofi, gyn cancer) Mätning residualurin ADL-funktion Elstatus, B-glukos, P-kreatinin
Indikationer för vidare utredning vid inkontinens?
Tecken på avflödeshinder Överrinningsinkontinens Neurologisk sjukdom Makroskopisk hematuri Terapisvikt av oklar genes
Vad finns det för vidare utredningsmetoder vid urininkontinens?
Cytoskopi - fistlar, stenar, främmande kropp, malignitet
Urinflödesmätning - ger bild av blåsans och urinrörets funktioner
Urografi, ultraljud njurar
Alarmsymtom vid inkontinens?
Nytillkomna trängningar (<6 mån) utan UVI
Smärtsamma trängningar
Blåstömningssvårigheter
Synligt blod i urinen
Synligt blod i urinen
Tid malignitet i urinvägar eller underliv
Differentialdiagnoser urininkontinens hos kvinnor?
UVI Neurogen blåsrubbning Uterusmyom Ovarialcancer Blåssten Urinblåsecancer Diabetes
Differentialdiagnoser urininkontinens hos män?
BPH Prostatacancer UVI Blåscancer Neurogen blåsrubbning Medicinering (diuretika) Blåssten Kronisk prostatit
Icke-farmakologisk behandling vid urininkontinens?
Bäckenbottenträning - kan rek vid all inkontinens men mest effektiv vid ansträngningsinkontinens.
Blåsträning - bäst vid trängningsinkontinens. Träning att tömma blåsan regelbundet och successivt öka intervallet.
Farmakologisk behandling vid inkontinens hos kvinnor?
Trängningsinkontinens: 6v blåsträning innan läkemedel. Antikolinerga/antimuslarina läkemedel –> gör att blåsans kontraktilitet minskar. (försiktighet hos äldre!)
Lokal östrogenbehandling - effekt mo trängningar, sveda, irritation
Operation - vid ansträngningsinkontinens om 6 mån träning ej funkar. TVT.
Indikation för “kvarkateter”? Dvs kronisk kateter?
Endast indicerat vid avflödeshinder som inte går att operera bort, hos pat som är för skröppliga för att operera.
Behandling med KAD är endast motiverat vid urinretention.
Kvarkateter är aldrig indicerat enbart som omvårdnadsåtgärd.
Kateter indicerat vid liggsår på stjärten - läker lättare om det inte är vått.
Behandling vid överaktiv blåsa?
Betmiga
Botox
Antikolinerga
Behandling vid BPH?
Finesterid (långsam effekt) krymper prostatan
Alfuzosin (snabb effekt) relaxerar alfa-rec i blåshalsen. Obs kärlsjukdom och ortostatism.
TURP om för stor prostata
Vad ges vid behandling av spasticitet?
- Regelbundna töjningar av spastisk muskulatur för att förhindra kontrakturer. Skonsamma styrketräningsprogram.
- Lokal stasticitet (litet område) - Botulinumtoxin
- Utbredd spasticitet - po BAFLOFEN i förstahand.
- Om ej önskad effekt - BAKFOFEN pump som opereras in. Dosen lokalt blir då högre, men dosen som ger lägre = färre CNS-biv och biv andra organ.
Insjuknande i stroke kan leda till att urinblåsan inte töms fullständigt eller att ofrivilligt läckage uppstår. Detta pga skador i högre cerebrala funktioner - frontalloberna.
Behandling/åtgärd?
Anamnes: Tid obstretiska/prostata problem? Aktuella läkemedel, mentalt tillstånd
Status: palpation blåsa, rektum, vagina, U-sticka + odling, urea, elektrolyter, miktionsfrekvens, kontroll residualurin (bladderscan)
Åtgärd:
- ändring läkemedel (ex anpassa loop-diuretika, antikolinerg behandling)
- toaletträning
- inkontinensmedel (blöja)
- använd toalett istället för bäcken
- intermittent kateterisering minskar risken för UVI
- kontrollera residualurin frekvent
Varför är det viktigt att man inte svälter nyinsjuknade stroke-patienter så att de blir undernärda?
Undernäring hos patienter med stroke är förenat med ökad infektionsfrekvens, trycksår, förlängda vårdtider och ökad dödlighet.
Behandling hos en nyinsjuknad pat i stroke med svårigheter att inta vätska och näring?
Man ska sätta en nasogastrisk sond på pat med sväljningssvårigheter inom 3 dagar efter strokeinsjuknandet.
Nutrition via NG bättre funktionellt utfall.
Man SKA INTE sätta PEG innan man prövat sond.
Tidigt inlagd PEG associerad med ökad absolut risk för död och dåligt utfall.
Vilken är den engelska förkortningen på det internationella system som man använder sig av vid identifikation av de förolyckade i samband med katastrofer?
Disaster victim ID
Vid vård av en medvetslös patient har verksamhetschefen en särskild skyldighet för att kunna garantera att någon svarar för patientens rätt. Vilken åtgärd måste han/hon vidta?
Underrätta överförmyndaren när en intagen person kan behöva godman eller förvaltare.
Vad kallas den rättighet som gör det möjligt för var och en i Sverige att meddela sekretessbelagd information som finns inom en myndighet (uppgifter om enskilds
hälsotillstånd mm. undantaget) till media, i böcker eller i skrift och där källan till informationen ej får sökas?
Meddelarfrihet
Vad kan man få för besvär med axeln efter en stroke?
Armpares/sänkt tonus i armen –> Subluxation pga minskad stabilitet i axeln –> axelsmärta
Åtgärder vid subluxerad axel hos en patient med nyinsjuknad stroke?
Axeln kan lätt skadas då den är instabil.
Förebygg smärta genom
- funktionella vilolägen
- Avlastning med rullstolsbord
- Luxationsbandage
Aktiv rörelseträning
OBS försiktig - ALDRIG dra eller lyft i den svaga armen. Stödja under armbågen vid förflyttningar.
Det är viktigt med tidig rehabilitering efter en stroke. Direkt efter akutskedet ska en plan för rehab upprättas.
Vad utvärderar man i en funktionell bedömning?
- motoriska & sensoriska funktioner & balans
- kommunikation & tal
- kognition & perception
- personal & instrumentell ADL
- psykiskt tillstånd
- informationsöverföring till kommun & primärvård
Smärta är vanligt efter stroke. Vilken typ av smärta är det och var sitter den ofta? Behandling?
Smärta ofta på den sjuka sidan.
Neurogen smärta - svårbehandlad.
Hjärnskadade pat - känsliga för läkemedel, analgetika.
Antidepp läkemedel - Amitryptilin, SSRi, Karbamazepin
Hos pat med stroke kan de uppleva en brännande smärta i hela den sjuka kroppshalvan, arm, ben. Kroppsdelarna uppfattas som obehagliga och temperatursinnet och värmeregleringen kan vara påverkad. Vad beror allt detta på?
Skador kring Thalamus i samband med stroken
Varför får man en subluxerad axel efter en stroke?
I friskt tillstånd förmedlas stabiliteten i axeln av muskulatur som spänner sig i övre delen av axeln och förhindrar subluxation.
Vid stroke och hemiplagi drar gravitationen armen nedåt, töjer kapseln och kan ge subluxation nedåt, ffa om någon drar i armen eller om pat sitter utan stöd.
Hur många hemiplageiska pat får axelsubluxation efter stroke?
16%
Förebyggande åtgärder för att förhindra axel-subluxation efter stroke?
- ALDRIG dra i den förlamade armen
2. Armen måste stödjas med bord eller kudde
Komplikationer av axel-subluxation efter en stroke?
Om ej behandlas
- Frozen shoulder
- Skulder-hand-fingersyndromet
- Obrukbar orörlig extremitet
Vad är spasticitet?
Ofrivillig muskelkontraktion eller tonusökning pga skada på kortikospinala systemet
Efter en stroke är det vanligt att pat visar betydande uttröttbarhet i samband med vissa aktiviteter, vilka? Och vad beror uttröttbarheten på?
Intellektuella aktiviteter som - läsa, tala, tänka
Konc förmågan, initiativförmågan och korttidsminnet är samtliga nedsatta.
Ge exempel på personlighetsförändringar efter en stroke?
Ökad irritabilitet, intresseförlust, agressiva utbrott, olämpligt och otrevligt språk, uttalad emotionalitet
Hur många stroke-patienter utvecklas en depression i efterförloppet? Vad beror detta på?
50%
Bror på själva hjärnskadan (transmittorssubstansförändringar) samt en reaktion på denna
50% av Strokepatienter har svårigheter att svälja föda under akutskedet. Detta kan kvarstå länge efter den akuta fasen. Vad beror det då ofta på?
Sväljningssvårigheter
Tuggsvårigheter
Ansiktsförlamning
Problem med tandprotes och verklighetsuppfattning
Ge exempel på vanliga sjukdomstillstånd som kan uppkomma som komplikation efter en stroke samt hur man kan förebygga dessa?
- DVT / LE - kompressionsstrumpa, Fragmin inj
- Aspirationspneumoni - parenteral vätska, nasogastrisk sond
- UVI - intermittent kateterisering, blöja
- Trycksår - frekventa vändningar, specialmadrasser
- Förstoppning - lactulos
Dåligt nutritionellt tillstånd hos patienterna är en riskfaktor för flera sjukdomstillstånd. Ge exempel på några.
Försämrad sårläkning
Komplikationer efter kir ingrepp
Infektioner
Vad ger man som nutritionsbehandling?
Upptrappningsvis:
- Grundläggande behandling - rådgivning om kost
- Modifierad kost - anpassa konsistensen, specialkost
- Näringstillägg oralt - berika kosten om pat ej kan äta tillräckligt mycket för att få i sig allt hen behöver
- Enteral nutrition (sond) om temporär nedsättning
- Parenteral nutrition (PEG) mer permanent bruk
Hur ska man tänka vid användande av nasogastrisk sond och PEG?
Sond = temporär nedsatt förmåga PEG = mer permanent bruk, sista utväg, borde ha uttömt samtliga övriga alternativ innan en PEG sätts.
Kontraindikationer till PEG?
Inflammation i bukhålan
Malignitet i magsäcken
Det finns tre typer av kroniska sår hos äldre som vanligen är tecken på underliggande kronisk sjukdom, vanligen störningar i cirkulationen. Ge exempel på dessa.
Bensår - beror på venös insufficiens
Diabetiska fotsår - DM med perifer kärlsjukdom och polyneuropati
Trycksår - långvarigt & högt yttre tryck –> försämrad blodtillförsel, syre och näringsbrist lokalt.
På vilka kroppsdelar utvecklas ofta trycksår?
Trycksår uppträder över hudområden med benprominenser varför ca 40% av alla trycksår utvecklas i KORSBEN eftersom de flesta befinner sig i ryggläge.
30% Hälarna
10% Laterala malleolerna
15% Trochanter vid sidoläge
Varför uppstår trycksår?
Tryck på vävnader över benprominenser –> ischemi i detta området (kapillär hypoxi) –> nekros
Riskfaktorer i miljön för att utveckla trycksår?
- Friktion (pat dras och hasas över ett lakan, minskar trycket som krävs för att en vävnadsskada ska uppkomma)
- Dragning - ex hög huvudände säng, pat långsamt glider ner mot fotänden.
- Ökad fuktighet - hud svullnar, blir mjuk, urin/faeces inkontinens
- Temperatur - feber och ökad värme, ökad metabolism, snabbare ischemi i området
Riskfaktorer för trycksårsutveckling?
Nedsatt rörlighet & sängläge Medvetslöshet Pares Sängläge Perifer kärlsjukdom Terminalt sjukdomstillstånd Kakexi Inkontinens Feber Demens m.m.
Det finns en skala för att identifiera riskpat för trycksår. Vad heter skalan?
Norton
Vad ingår i en riskbedömning enligt Norton? (Risk att utveckla trycksår)
Man evaluerar pat med avseende på allmäntillstånd, mentalt status, aktivitet, rörlighet, inkontinens och nutrition.
1-4 där 1= mycket dåligt, 4= Bra.
Maxpoäng 24.
Man adderar poängen.
Total siffra < 16 betyder att pat behöver förebyggande åtgärder för att undvika trycksår.
Preventiva åtgärder för att undvika trycksår?
- Tryckavlastning - madrass, kudde, se till att pat sitter slätt, underlag som fördelar tryck
- Vändschema
- Mobilisering
- inspektera huden dagligen
- Håll huden ren och torr
- Undvik att pat hasar och glider i sängen
- Undvik förskjutning av pat i sängen
- Avlasta hälarna och trochanternknölarna
- Pat ska ligga slätt
- Undvik att höja huvudändan
Klinisk stadieindelning av trycksår enl SHEA?q
- Kvarstående röd fläck som inte bleknar
- Skador på epidermis, ex blåsa
- Skador på dermis och/eller subkutis
- Skador på vävnad under subcutis - ben, senor, muskler
Generell behandling vid trycksår?
- Dessa pat ska inspekteras regelbundet, dokumentera i journalen
- Behandla bakomliggande sjukdom (ex diabetes)
- God nutrition
- Smärtfrihet
- Tryckavlastning (vändschema, sittring, decubitusmadrass, rullstolskudde)
- Skydd för smitta
SÄLLAN indicerat med antibiotika!
Lokal behandling av trycksår?
Grad 1-2 behöver i regel inte mer sårbehandling än skydd, ex Hydrokolloidförband
- Sårrengöring i lokalbedövning (upprensning av nekrotisk vävnad)
- Analysera såret - vad behöver såret för förband? Vätskande, infekterade, torra, rena, fibrinbelagda, nekrotiska, smetiga, illaluktande, smärtsamma sår?
Omläggningar avgörs av såret - vätskande sår kan bytas x flera /dag och torra sår x 2 per vecka.
Vilket förband/sårvårdsprodukt används vid kraftigt vätskande trycksår?
Aquagel / Hydrofiber
Vilket typ av sårvårdsprodukt används vid illaluktande trycksår?
Iodosorb - anv vid vätskande och infekterade sår.
Suprasorb - antiseptiskt
Vilken sårvård/omläggning väljer man vid nekrotiska sår?
- Först debridering av nekrotisk vävnad, avlägsna allt
- HYDROKOLLOIDA förband / Comfeel plus. Vid måttligt vätskande sår, nekroser, fibrinbeläggning. Gula nekroser och fibrinbeläggningar löses upp av detta förband.
Komplikation till trycksår? (Lokalt i såret)
Fistelgångar
Kir ingrepp för att ta bort fisteln
Ge exempel på några allmänna principer som man ska beakta vid trycksårsbehandling?
- Välj förband som skapar fysiologiska förhållanden i såret
- Skydda läkande vävnad
- Minska sårsekretionen
- Håll omgivande hud torr
- Smärtfrihet vid förbandsbyten
- använd ej desinfektion eller antibiotika i såret
Ge exempel på faktorer som försvårar och fördröjer läkningen av trycksår?
- Fortsatt lokalt tryck mot såret
- Nekrotisk såryta
- Lokal infektion med generell spridning
- Låg syretillförsel (tryck, arterioskleros)
Vilka tecken tyder på infektion i ett trycksår? När ska man odla?
Huden är alltid koloniserad av bakterier så det kommer alltid finnas bakterier i såret.
Infektion: smärta i såret/runt såret, vätskande sår, allmänpåverkad patient med feber. Indikation för antibiotikabehandling.
Odling indicerat vid: sepsis, osteomyelit, hudinfektion
Det finns andra behandlingar av trycksår förutom förband. Ge några exempel på dessa?
- Vacuum Assisted Closure Device - VAC-behandling
Tejpar svampliknande material på såret - kopplar på undertryckspump som suger ut luft - skapar negativt tryck –> minskar svullnaden och transporterar bort toxiska ämnen från sårytan, stimulerar nybildande av granulationsvävnad. - Transplantation av hud till svårläkta sår
- Fluglarver vid besvärliga nekroser
- Avlägsnande av benutskott vid osteomyelit
Val av sårförband vid torrs sår?
Gelförband
Hydrokolloider, ex comfeel
Val av sårförband vid misstanke om biofilm?
Misstanke om biofilm = bakterier i sårets yta bildar segt, ogenomträngligt slem som omsluter bakteriekolonier i såret.
Aquagel Ag
PolyMem
Indikation för antibiotikabehandling vid trycksår?
OBS Ab ges SÄLLAN vid trycksår. Då ALLTID odling innan vilket styr antibiotikabehandlingen.
Smärta Tilltagande sårsekretion Rodnad och svullnad i omgivande vävnad Lättblödande sår Såret försämras Feber
Du möter Flora 92 år som har varit på ett äldreboende flera år. Hon har varit sängliggande senaste veckorna och har utvecklat ett sår över sacrum, som mäter 4x6 cm med rodnade och
delvis svarta kanter, penetrerar fascian. Sårbotten täckt med smetig gulaktig beläggning och svart nekros i botten. Hon har blöja pga inkontinens och BMI 18.
Nämn tre behandlingsprinciper för lokalbehandling av såret
- Avlastning av sacrum
- Rengöring / debridering av såret i lokalbedövning
- Sårförband - hydrokolloidplatta/comfeel plus som läker upp gula nekroser och fibrinbeläggningar
Du möter Agnes 92 år som har varit på ett äldreboende flera år. Senaste veckorna har hon varit sängliggande och har nu utvecklat ett trycksår över sacrum. Såret mäter 4x6 cm med rodnade delvis svarta kanter och penetrerar fascian.
A. Nämn tre behandlingsprinciper för lokalbehandling av trycksåret
- Debridering/ rengöring av såret i lokalbedövning
- Försöka skapa fysiologisk miljö med förband
- Skydda läkande vävnad
- Minska sårsekretion
- Håll omgivande hud torr
- Smärtfrihet vid förbandsbyten
Nämn tre olika mål som sjukgymnasten har med en patients spasticitetsträning!
- Normalisera muskeltonus
- Bibehålla muskellängd & ledrörlighet
- Behålla det normala rörelsemönstret
Albert drabbades av en stroke för 2v sedan. Under ett av träningstillfällena på avdelningen drabbas Albert plötsligt av trötthet och andfåddhet. Du blir akut tillkallad.
C. Vilka två akuta diagnoser/tillstånd vill Du i första hand utesluta?
Lungemboli
Aspirationspneumoni
Hjärtinfarkt??
Du vill nu inrikta den fortsatta behandlingen mot palliativ vård. Vilka två förutsättningar skall vara uppfyllda för att definiera palliativ vård ?
- Pat har en progeredierande grundsjukdom
2. Försämring som leder till döden pga grundsjukdomen eller komplikation till denna
Information till närstående vid palliativ vård?
Närstående ska erbjudas att delta i vården
Ska erbjudas stöd och samtal
Ge svar på anhörigas frågor
Information till personal vid vård i livets slutskede?
Informera om slutskedets varaktighet (på ett ungefär)
Stöd
Ge exempel på vanliga symtom i livets slutskede? Symtom som man behandlar symptomatiskt genom palliativ vård.
Svaghet Smärta Dyspné Dyspepsi Konfusion Demens Depression
Smärtbehandling är en central del i den palliativa vården. De som får underhållsbehandling ska även ha ordination för smärtgrnombrott.
Vilka är de vanligaste läkemedlen vid cancer-smärta?
Milda smärtor: ASA 500 mg var 4e h, Paracetamol 1g var 4e h
Måttliga smärtor: Kodein 60mg var 4e h, Tramadol 50mg var 4eh
Svåra smärtor: Morfin 5-10mg var 4e h
Behandling av neurogen smärta i livets slutskede?
Tricykliska antidepressiva, Amitryptilin
Gabapentin
Vanliga biverkningar vid opioid behandling?
Illamående (antiemetika)
Förstoppning (laxantia)
Trötthet (klingar av efter 3-5d)
Vid cancersjukdom är illamående och kräkningar vanligt. Orsaken till illamåendet är dock inte cancern i sig utan komplikationer till cancer, ge exempel på sådana komplikationer.
Ascites Ileus Förstoppning Levermetastaser Njursjukdom Hyeperkalcemi Hyponatremi Strålning Cellgifter Ökat ICP Feber Smärta Hosta Ångest
Orsaken till illamående/kräkningar hos en palliativ patient är många (Ascites, Ileus, Förstoppning, Levermetastaser, Ångest m.m.)
Behandling?
Behandla orsaken.
Förstoppning - laxantia Ascites - tappa ascites Levermetastaser - steroider Hyperkalcemi - bisfosfonater Feber - paracetamol Ökat ICP - steroider Hosta - hostdämpande medel
Behandling av ångest hos en palliativ patient?
- Adekvat smärtlindring
- Samtal/dialog med pat & anhöriga. Bemöta/behandla/bedöma oro.
- Ge saklig information, sjukdomsinformation (prognos, hopp, förväntningar)
- Låta pat dela med sig av sin oro
Medicinsk behandling
- Diazepam 2-10mg
- Oxazepam 5-25 mg
Uteslut smärta, urinretention och förstoppning som orsak till ångest och oro.
Tre somatiska orsaker till oro/ångest hos en patient i slutskedet?
smärta
urinretention
förstoppning
Behandling av muntorrhet av patienter i slutskedet (palliativ vård)?
Återfukta munnen med fuktiga svampar.
Törstupplevelsen beror på om munnen är återfuktad eller ej.
Inom sjukvården, och särskilt inom palliativ vård, pratar man om tre etiska principer, vilka?
Nyttoprincipen (förhindra lidande och behandla sjukdom)
Autonomprincipen (respektera självbestämmande)
Rättighetsprincipen (efterträva rättvis fördelning av tillgängliga resurser)
Om patienten inte vill ha kurativ eller livsförlängande behandling hur ska man göra? Rent etiskt?
Respektera pat’s vilja och autonomiprincipen.
Dock förvissa sig om att pat fått information/förstått konsekvenserna av att avstå från behandling.
Även se till att attityden ej beror på en depression, konfusion eller liknande. Psyk konsult!
Om en undersökning/åtgärd ger sämre livskvalité än själva sjukdomen, ska den ges ändå?
Nej. Vill pat ändå göra det måste man informera hen om konsekvenserna.
Ge exempel på några vanliga etiska dilemman inom geriatriken?
Nutrition (sond nutrition?)
Inkontinens
Behov av fysiska begränsningsmedel
Beslut av att avstå från hjärt- och lungräddning
Personalen på avdelningen frågar Dig om det är meningsfullt att träna patienter över 90 års ålder.
A. Skiljer sig äldres träningsbarhet (att öka muskelstyrka, kondition) proportionellt jämfört med yngre (20-30 år) och i så fall hur.
B. I genomsnitt hur mycket längre tid tar det för äldre patienter att återfå kraft efter inaktivitet/sängläge jämfört med yngre (20-30 år).
A) muskelkraften minskar med stigande ålder men uthålligheten är bättre hos äldre än yngre för de har en övervikt av typ I-fibrer (uthållighetsmuskler) pga en förlust av typ-II-fibrer (explosiva muskler)
Muskelmassan minskar med 40-50% mellan 30-80 årsålder, både åldersbetingat men även pga minskad aktivitet hos äldre. (Varför förändringarna är reversibla om aktivitetsnivån höjs)
B) muskulaturens träningsbarhet förblir oförändrad livet ut = grundläggande för den geriatriska rehabiliteringen.
Inför utskrivning av en patient på rehab gör rehab-teamet ett hembesök. Vad gör de i hemmet?
- Ommöbelering, borttagande av trösklar, mattor, montering av ramper och duschplats. Anpassar hemmiljön till pats nya funktionsnedsättning
Hur tränar logopeder kommunikationsträning hos patienter efter stroke?
Afasiträning
Icke-verbal kommunikation: turtagning, ögonkontakt
Pat får genomgå motorikträning med sjukgymnast efter stroke, hur utvärderar man denna träning?
FIM Funktionella test: MAS, S-COVS Balans: stående balanstest, Rombergs Gång: 10 meters gångtest Test av motorik och kraft Koordination: finger-näsa, Knä-häl Spasticitet: Ashworth
Vad är viktigt vid motorisk träning efter en stroke?
Att pat använder båda kroppshalvor, även den sjuka sidan.
Vad är läkarens ansvar i Rehab-processen?
Acceptera inte status quo
Identifiera pat med rehab-behov
Identifiera funktionsbortfall
Ta initiativet till en funktionsbedömning
Kartlägg den medicinska orsak om inte självklar
Hitta plats i teamet
Vad heter det index man kan använda för att uppskatta fallrisken hos en patient?
Downton fall risk index
Vad får man poäng för i “Downton fall risk index”?
Om pat fallit någon gång senaste året Mediciner som diuretika, antihypertensiva, antidepp, antiparkinson Synnedsättning HNS Nedsatt motorik O-orienterad pat Osäker gångförmåga
Varför är det viktigt med tidig mobilisering efter höftfraktur?
- Reducerar dödligheten
- förhindrar komplikationer som: trycksår, uvi, dvt, pneumoni
- Bibehåller muskelstyrka annars sarkopeni
- Snabbare återvända hem
Definition av osteoporos enl WHO?
BMD (bone mass density) som avviker 1-2 SD under medelvärdet för referenspopulationen
Vilka diagnoser bör man utreda eller överväga vid osteoporos? (Som orsak till benskörheten)
Hyperparathyroidea Thyreotoxikos Coeliaki Myelom Malnutrition
Indikation för bentäthetsmätning?
Lågenergifraktur (höft, kota, radius, humerus, bäcken, revben)
Kortisonbehandling > 3 mån
Över 65 år: BMI < 22 eller vikt < 55 kg Ärftlighet (mor med höftfraktur) Tidig menopaus Ökad fallbenägenhet
Om klar indikation för behandling finns avstår man från bentäthetsmätning.
Prevention och behandling av osteoporos?
- Ställ diagnos
- Kartlägg riskfaktorer (rökning, alkohol, kostvanor, undvik bantning, utomhus 15 min om dagen)
- Skelettbelastande aktiviteter
- Kalcium- och D-vit tillskott om inomhus mycket
- Bisfosfonater om hög frakturrisk
- Hormonsubstitution till kvinnor med hög frakturrisk k postmenopausal period
- PTH-fragment, ex SERM
- Sanering av läkemedel som påverkar osteoporosrisk (ex om möjligt reducera kortisonbehandling)
Prevention och behandling av fallrisk?
- Fallförebyggande åtgärder i hemmet (undvika lösa mattor, sladdar, vägghandtag, gummimatta i badrum, god belysning)
- Utredning av fallorsaker (yrsel, TIA, epilepsi, arrytmi, BT, nedsatt syn m.m.)
- genomgång av läkemdel som påverkar osteoporosrisk och fallbenägenhet
Hur definierar du nattlig polyuri?
Nattliga diuresen > 33% av dygnsdiuresen
Ange tre orsaker till nattlig polyuri
Hjärtsvikt
Högt vätskeintag
Störning i Desmopressin produktionen
Behandlingsprinciper vid polyuri?
Vätskerestriktion
Desmopressin behandling
Behandla rätt med vätskedrivande - ges på kvällen ej på morgonen
Vilka två labbprover är viktigast att ta för att utesluta pseudo-demens?
Kalcium
Kobalamin
Hur definierar man förutsättningarna för palliativ vård?
Inget bot Se liv, döende & död som normala processer Lindra symtomen Varken förkorta eller förlänga livet Stödja närstående
Orsak till oro hos en palliativ patient när man vänder hen?
Smärta
Smärtlindra ordentligt
Ge två exempel på instrument som man kan använda för att följa en strokepatients funktionsförmåga?
KATZ (ADL, testar självständighet) Barthel index (beskriver hjälpberoende)
Vad ska man kontrollera vid terapisvikt hos äldre som behandlas för depression?
Complience:
- samtal med anhöriga
- delning av mediciner via hemtjänsten
- konc bestämning i blodet
Vid sömnproblem hos äldre med depression, vilka sömnmedel är att föredra?
Mirtazapin
Vilket preparat är ofta effektivt vid behandlingssvikt hos äldre med depression?
Efexor/Venlafaxin (SNRi)
Vilka antidepressiva ska man undvika hos äldre?
Tricykliska antidepressiva
Avvikande bild som kan förekomma hos äldre patienter vid depression?
Irritation Kroppsliga klagomål, ex ryggvärk Socialt tillbakadragande Agitation/ängslan/oro Kognitiv försämring Nedsatt initiativförmåga Nedsatt förmåga till personlig skötsel Alkohol- och drogmissbruk Uttalade skuldkänslor Paranoia Tvångstankar & tvångshandlingar
Vad är ADAS-COG?
En skala som mäter olika kognitiva funktioner vid Alzheimers sjukdom i mild-måttlig demensfas och utgör den kognitiva delen av skalan Alzheimers Disease assessment Scale - ADAS.
Uppgifter på 11 kognitiva dimensioner.
Hur ofta görs läkarkontroller vid arbeten där man exponeras för kadmium, bly & stendamm?
Före arbetet och sedan var tredje år
Vilken undersökning görs vid läkarkontroller när arbetar på ett arbete där man exponeras för härdplaster?
Spirometri
Vilken undersökning görs vid läkarkontroller när arbetar på ett arbete där man exponeras för “fysiskt påfrestande arbete”?
Arbets-EKG
Särskild undersökning för dykare
Vilka nivåer av Tau resp beta-amyloid ses i likvor vid Alzheimes?
Förhöjt Tau
Sänkt beta-amyloid
Vilka nivåer av Tau & beta-amyloid ses vid Parkisons sjukdom, alkoholdemens & depression?
Ingen förändring
När gör man sin första uppföljning efter insättning av kolinesteras hos en dement patient?
Efter en månad avseende biverkningar, complience & tolerens
Hur lång tid efter insättning av behandling med Kolinesteras ska man utvärdera effekten och hur gör man det?
Efter 6 mån MMT Klocktest ADL ADAS cog
Förväntad effekt, NNT (number needed to treat) 3-12 månader vid Kolinesterashämmare?
Stabilisering eller förbättring - 7
Minimal förbättring - 12
Märkbar förbättring - 42
Icke-medikamentell behandling av demens?
Fysisk aktivitet
Mental stimulering
Träffa gamla vänner
NNT 7-19! Dvs liknande nivå som medicinering (7-42)
Vad är skillnaden mellan demens och Alzheimer vad gäller underliggande orsak?
Vid AD ska underliggande orsak UTESLUTAS och vid
Demens ska en underliggande orsak påvisas.
Vilka kriterier behöver vara uppfyllda för att sätta diagnosen PEM?
Viktindex eller BMI Överarmshudveck Överarmsomfång Minskad S-Albumin Minskad TIBC
Vad är överarmsveck resp överarmsomfång mått på?
Överarmshudveck (“fettvecket”) är mått på energinivå
Överarmsomfång är mått på muskulatur
Ge exempel på tre läkemedel som järn förhindrar absorptionen av?
Levaxin
Tetracykliner
Kinoloner
Antacida
Vid järnbristanemi när man satt in behandling med järn, hur länge ska man fortsätta behandla efter att Hb normaliserats?
1 månad till
