Geneeskunde 1B3 HC week 11 Flashcards
Wat is clubbing?
Fenomeen waarbij de nagels over de vingers heen groeien door een verstoring in de afbraak van stoffen wat leidt tot vaatafwijkingen
Vaak i.c.m. longafwijkingen of afwijkingen van de hand (reuma, mechanics hands of systemische slcerose)
In welke categorieën worden interstitiële longziekten ingedeeld en komt het vaak voor?
- Die alleen in de longen zitten: door blootstelling, idiopathisch (niet goed duidelijk) of toxisch (medicijnen, ect.)
- In de context van systemische ziekten: toxisch, reumatisch (CTD-ILD) en een hoop zeldzame ILD’s
Het is zeldzaam en 30-40% leidt tot longfibrose, daarom is vroege herkenning erg belangrijk
Hoe beloopt de ziekte idiopathische pulmonale fibrose (IPF) en wat zijn behandelopties?
Kan heel sterk verslechteren, levensverwachting van 2-5 jaar (tenzij een geslaagde transplantatie) en een slechtere prognose dan longkanker
Sinds kort fibroseremmers, verder alleen een longtransplantatie als optie (veel mensen sterven terwijl ze op de wachtlijst staan)
Wat wordt er verstaan onder longfibrose?
Littekenweefsel in de longen wat door heel veel verschillende oorzaken kan ontstaan
Je hebt ook heel veel verschillende soorten zoals idiopathische pulmonale fibrose, chronische EAA/HP (schimmels inademen) of door auto-immuunziekte
Welke rol speelt genetica bij idiopathische pulmonale fibrose, hoe kun je hierachter komen en welke soorten defecten kunnen er zijn?
Bij 10-20% van de longfibrose komt het door erfelijke genen uit families –> bij 30% hiervan heb je een bekende genafwijking te pakken, bij de rest weten we wel dat het in de familie zit maar kunnen we nog niet vinden waardoor het komt
Je kunt het opsporen door een genome-wide association studie meta analysis te doen, waarbij je van miljoenen mensen data verzameld
Veranderingen in DNA kunnen komen door reparatiemechanismen van DNA, telomeren, surfactant, afweer, spindle assembly (microdraadjes die bij celdeling de chromosomen scheiden), desmosomen en mitochondrieel metabolisme fouten
Wat zijn belangrijke stappen in de behandeling van mensen waarbij idiopathische pulmonale fibrose genetisch is bepaald?
Als eerste is het belangrijk om ze goed te diagnostiseren en uit te zoeken om welk gen het gaat
Daarna is counseling erg belangrijk, zowel voor de persoon als voor de familie
Als laatste krijgt de familie ook de kans om gescreend te worden (moeilijk om te bepalen van welke leeftijd) en zo’n 15% van de familie zal ook positief testen (belangrijk om dan ook nog een plan te maken)
Wat gebeurt er in de alveolus bij longfibrose?
97% van het longoppervlak bekleed met type I pneumocyten (flinterdun, zorgen voor een goede gaswisseling), als deze kapot gaat kan hij zichzelf niet repareren
Dubbel zoveel pneumocyten II aan het oppervlak, deze kan wel regenereren en ook een typ I pneumocyt worden, daarnaast maakt hij ook surfactant
Als dit surfactant niet goed meer gemaakt wordt, of er bijvoorbeeld een probleem is met telomerase ontstaat er na schade teveel collageen (gemaakt door fibroblasten) wat de onderliggende structuren van het orgaan verstoord (dit is op de huid goed te zien en dit gebeurt dus ook in de longen (zie afbeelding))
Wat is surfactant en wat is er bijzonder aan?
Dun laagje lipiden wat de oppervlaktespanning verlaagd, gemaakt door type II pneumocyten, je hebt verschillende vormen SP-C en SP-A2
Na de juiste DNA-sequentie moet surfactant ook juist gevouwen worden in het ER, als dit niet gebeurt gaat de cel vaak eerst in overproductie waarna er of apoptose of senescence toestand plaatsvindt
Wat is de senescence toestand?
Het vervroegd verouderen van cellen doordat bijvoorbeeld eiwitten niet goed worden gevouwen in het ER en hierdoor overproductie van het gen ontstond
Ze gaan dus niet dood, maar functioneren ook niet echt meer
Wat zijn telomeren en hoe kunnen ze zorgen voor longfibrose?
Zijn gebieden aan de uiteinden van chromosomen, hier zit geen DNA-code op maar het is puur ter bescherming
Elke keer bij delen wordt het telomeer korter, totdat het kritiek kort is en de cel niks meer kan –> daarom hebben we het telomerase enzym wat het steeds weer langer maakt (nooit net zo lang, hierdoor raak je langzaam ouder en worden je longen met je leeftijd wat slechter)
Mocht dit enzym nou niet goed werken raakt het DNA steeds sneller beschadigd, wat leidt tot versnelde veroudering in het lichaam (op de huid en tong goed te zien en zo is het in de longen dan ook)
Hoe is idiopathische pulmonale fibrose te diagnostiseren en welke factoren spelen hier ook een rol?
Dit kan soms op CT-scans gezien worden (die worden gemaakt bij verdenking op longkanker), bij 8/100 zie je kleine afwijkingen, bij 2/1000 vind je al echt fibrose en bij 2/10.000 stel je de diagnose IPF
Leeftijd speelt hier een rol, maar het alveolaire epitheel moet ook echt beschadigd raken
Waardoor krijg je (alveolaire) epitheelschade?
- Roken
- Werk gerelateerd/luchtvervuiling
- Virale infecties
- Microaspiratie
- Microbioom
- Auto-immuunziektes, inflammatie of antigenen
- Medicatie
- Mechanisch
Wat gebeurt er als je aanleg voor idiopathische pulmonale fibrose en beschadigingen in de longen hebt?
Er vormt zich een netwerk van fibroblasten (deze maken het littekenweefsel) die met elkaar in contact staan
Deze kan veranderen in een myofibroblast: deze trekt zich samen en kan niet meer goed ontspannen –> er ontstaat ECM waardoor de long stijver wordt en er ontstaat restrictie in de long –> hierdoor wordt ademhalen moeilijker en gaat de zuurstofopname achteruit
Waarom zit longfibrose (IPF) altijd onderin (onder de pleura) de longen en waarom ontstaat er vaan een vicieuze cirkel?
Dit gebeurt meer onderin de longen, want hier is meer ventilatie en perfusie en dus vindt er hier ook meer longfibrose plaats en is dit beter te zien op bijvoorbeeld CT-scans
Er ontstaan fibrose-bevorderende cytokines (zitten in de verankering van cellen aan de matrix) in de geproduceerde matrix (van collageen vezels) als er trekkracht op de longen wordt uitgevoerd
–> hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel
Wat zijn de 4 kenmerken van de pathogenese van longfibrose?
- Type II pneumocyten kunnen niet goed repareren na schade (korte telomeren/andere mutatie)
- Er is een beschadiging van het longepitheel
- Fibroblasten worden myofibroblasten die littekenweefsel neerleggen (collageen/matrix)
- Long wordt kleiner en stijver en bij tractie ontstaan pro-fibrotische factoren waardoor je in een vicieuze cirkel komt
Welke 2 behandelingen voor longfibrose zijn er?
- Nintedanib (IPF en progressieve longfibrose):
- Pirfenidon (IPF):
Wat is het verschil tussen een obstructieve en restrictieve longfunctiestoornis?
Obstructieve: vaak in kleinere luchtwegen waarbij er sprake is van een luchtwegvernauwing. Spirometrie heeft een concave vorm, de FEV1 is sterk gedaald en FEV1/(F)VC zal ook dalen, is FEV1/(F)VC < -1,63 SD (LLN) of < 0,7 van voorspeld dan is er verdenking op een obstructie. Bijv. astma of emfyseem.
Restrictieve: het longvolume is verminderd, dus een verlaging van de totale longcapaciteit (TLC). In de spirometrie een veel kleinere volumeloop, TLC < -1,64 SD en door een verlaagd TLC en verlaagd FEV1 zal FEV1/(F)VC normaal/verhoogd zijn, bij deze dingen een verdenking op een restrictie. Ook zullen FRC en RV gedaald zijn
Wat zijn klinische oorzaken van een restrictieve longfunctiestoornis?
Zie de tabel voor de specifieke oorzaken, ingedeeld in 3 categorieën:
- Intrinsieke oorzaak: het heeft te maken met het longweefsel zelf
- Extrinsieke oorzaak: het komt niet door een verandering in het longweefsel zelf, maar door iets anders
- Neuromusculaire ziekten: het komt door disfunctie van de spieren, zie je minder vaak in de kliniek
Hoe zien de spirometrie longvolumes eruit bij een interstitiële longfunctiestoornis?
TLC, FEV1, VC, FRC en RV (kan ook binnen normaalwaarde) zijn allemaal gedaald en de FEV1/(F)VC is normaal of gestegen (door afgenomen compliantie en sterkere daling TLC dan FEV1). Alleen een daling in VC hoeft geen restrictie te zijn, kan ook een obstructie zijn.
In de spirometrie een best steile piek, maar daarna een zeer diep dal
Hoe verandert de diffusiecapaciteit bij een interstitiële longfunctiestoornis?
D_LCO/T_LCO
De manier waarop de long zuurstof uitwisselt (via alveolocapillair membraan). Wordt weergegeven in wet van Fick: V_gas = A * D * (P1 - P2)/T (oppervlak, diffusieconstante van het gas, drukverschil en dikte membraan)
–> Bij zieke longen raakt het membraan in de problemen, hierdoor kan de lucht-bloedbarrière groter worden (T omhoog) en het oppervlak afnemen (A omlaag) –> oppervlakte is gekoppeld aan volume en daarom vaak met spirometrie weergegeven
Rode bloedcel heeft in rust 0,75 seconde in de capillair om van bloed te worden voorzien, normaal in rust al bij 0,25 seconde volledige verzadiging –> bij inspanning slechts 0,25 seconde beschikbaar en bij een diffusiestoornis is dit dus niet meer genoeg, omdat de curve (zie afbeelding) afvlakt
Wat is de Kroghfactor (KCO)/transfercoëfficiënt?
KCO = T_LCO / V_A
Diffusiecapaciteit van het membraan zelf, omdat je corrigeert voor het alveolaire oppervlak
- Je hebt ook de KCOc, dan is het ook gecorrigeerd voor het hemoglobine gehalte
- Bij longfibrose: KCO gedaald, want het membraan is dikker geworden
Hoe zijn de ventilatie-perfusieverhoudingen veranderd bij interstitiële longfunctiestoornissen?
Er kunnen gebieden van shunt en dode ruimte (eind stadia fibrose) ontstaan, waar dit zit verschilt een beetje per longziekte
De verhouding is hierdoor verstoord en bloed heeft normaal 0,25 seconde nodig om verzadigd te raken, maar nu misschien wel de volle 0,75 seconde –> bij inspanning valt deze tijd terug naar 0,25 seconde, waardoor geen volledige verzadiging kan optreden en problemen ontstaan
Hoe verloopt een 6 minuten wandeltest (6MWT) en wat kun je met de uitkomsten?
Iemand wandelt 6 minuten (meestal op een gang) heen en weer en je kijkt hoe ver ze komen (kan mogelijk met zuurstof) en je meet: afstand in meters (normaal bij man 600 meter en vrouw 500 meter), zuurstofsaturatie, borgscore, hartfrequentie en bloeddruk
Kan een evaluatie van de inspanningscapaciteit en follow-up van afstand en desaturatie zijn (test herhalen is nuttig). Hiermee kan indicatie voor zuurstof zichtbaar worden of het effect van de huidige behandeling/training laten zien.
Wat is de borgscore?
Kleine scorelijst over de kortademigheid en vermoeidheid
Mensen geven voor en na de test van 0-10 aan hoe erg zij dit ervaren (0 = geen last, 10 = geen adem meer)
Hoe verandert de longcompliantie bij interstitiële longafwijkingen en wat is de relatie met de ademarbeid?
Compliantie (C = V/P –> druk nodig voor volumeverschil) bij fibrose verlaagd (goed in leeglopen en slecht in vollopen (bij emfyseem andersom) –> hierdoor neemt de ademarbeid toe
Ademarbeid = arbeid_stroming + arbeid_elastisch
–> bij fibrose is de arbeid_elastisch verhoogd en arbeid_stroming normaal (want R_aw daalt niet veel) –> hierdoor gaan mensen ondiep ademhalen (lager teugvolume) en neemt de ademfrequentie toe om het ademminuutvolume (AMV = AF * Vt) op peil te houden
Hoe zijn de fibrosepatronen bij onderstaande ziektebeelden zichtbaar bij een VATS longbiopt
1. Niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP)
2. Usual interstitiële pneumonie (UIP) ?
- Begint op de plaats van de acini, daarna fibrosering door ontstekingsprocessen en aan het eind end-stage
- Het begint in de pleura en dit bereidt zich uit naar binnen, daarna komt het in de end-stage
Je kunt bij de end-stage dus niet zien op welke manier het is verlopen
Wat zijn stoflongen/pneumoconiosen?
Inademen van veel fijnstof wat leidt tot bepaalde chronische longaandoeningen die nauwelijks te behandelen zijn (primaire preventie dus erg belangrijk)
- Er kan uitgebreide longfibrose ontstaan
- Nodulaire afwijkingen (vaak in de bovenvelden)
- Het zijn de meeste beroepsziekten, zoals:
* Steenhouwers (silica) krijgen silicose (bolletjes vorming)
* Scheepvaart (asbest) krijgen asbestose
* Elektrotechniek/tandtechniek (beryllium) krijgen berylliose (type IV overgevoeligheidsreactie, gepaard met granulomen in de longen)
Waar kan asbest allemaal voor zorgen?
- Asbestose (fibrose): fibrose langs de randen van de long aan de onderkant
- Plaques (benigne): verdikte pleura –> is nog geen ziekte, maar krijg je bij asbest contact
- Benigne pleurale effusie: goedaardig pleuravocht
- Longkanker: vaak i.c.m. roken
Wat is de pathofysiologie van extrinsieke allergische alveolitis (EAA)?
Partikels < 5 micrometer bereiken diep genoeg de luchtwegen en veroorzaken de allergische reactie. Histologisch is er te zien:
- cellulaire interstitiële pneumonitis (NSIP)
- cellulaire bronchitis (ontsteking rondom kleine luchtwegen)
- granuloomvorming
Uiteindelijk ontwikkeling van fibrose
Dus proces: granulomateuze ontsteking –> alveolitis –> fibrose
Welke twee typen respiratoire insufficiëntie heb je en wat zijn de oorzaken ervan?
Type 1: partieel longfalen met hypoxemie, PaO2 gedaald. Oorzaken zijn hypoventilatie (medicatie), ventilatie-perfusie stoornis (pneumonie, embolie), diffusiestoornis (emfyseem, interstitiële longaandoening), shunt (intra-cardiaal of -pulmonaal) of te laag ingeademde zuurstofspanning (bij hoogte)
Type 2: complete insufficiëntie/pompfalen, PaO2 lichtelijk gedaald maar voornamelijk PaCO2 veel te hoog. Oorzaken zijn een toegenomen CO2 productie (en niet in staat om te hyperventileren), hypoventilatie en toegenomen dode-ruimte ventilatie
Welke 4 vormen van zuurstoftoediening zijn er?
- Neusbril: max. 5 liter, anders gaat de neus kapot, minst invasieve vorm van zuurstoftoediening
- Venturimasker: geeft verschillende doseringen zuurstof (concentratie) en dit is afhankelijk van hoeveel flow (liter) (tussen 6-15 L) erover heen loopt
- Non-rebreating masker: heeft een zakje waar 100% zuurstof ingaat en omdat je hier niet in terug kan blazen kun je de hoogste concentratie zuurstof geven, kan tot 15 L
- Optiflow: meest intensieve vorm van zuurstoftoediening, door dikke draden en verwarmde lucht via de neus, kan tot 60 L per minuut met 100% zuurstof, de stap voor de echte beademing
