Geneeskunde 1B2 HC week 9 Flashcards
Wat zijn de 2 functies van de blaas?
- Reservoirfunctie (opslagfase): lage druk, anders kan de urine vanuit de nier niet afvloeien
- Ledigingsfunctie (mictiefase)
Hoe kan de blaas zijn functies uitvoeren (spieren/sphincters)?
- M. detrusor (glad-gestreepte spier) in de wand van de blaas, contraheert tijdens mictie, wordt parasympatisch geïnnerveerd
- Sphinctercomplex, urethrale sphincter (dwarsgestreepte spier) hiervan een onderdeel, ontspant tijdens mictie, wordt somatisch geïnnerveerd via de nervus pudendus
–> goede samenwerking belangrijk
Hoe wordt de blaas geïnnerveerd?
- Cortex: timing van de mictie, stuurt signaal op blaas te ledigen en op te houden tot er een sociaal veilige omgeving is
- Pons: bevat potine mictiecentrum: zorgt voor coördinatie tussen m. detrusor en urethrale sphincter, stuurt sacrale mictiecentrum aan
- Sacrale mictiecentrum: tussen S2 en S3, zenuwen via de cauda equina naar de blaas en de bekkenbodem en weer terug (o.a. door plexus pelvicus (parasympatisch) en n. pudendus (somatisch))
- Ruggenmerg: verbindt sacrale mictiecentrum met hoger gelegen aansturingsgebieden
Hoe ontstaat de mictiereflex?
Blaas is leeg en gaat zich vullen –> mechanoreceptoren meten hogere druk en geven dit door aan sacrale mictiecentrum –> doorgeven aan pontine mictiecentrum –> signaal in de cortex –> modulatie in de cortex –> signaal naar sacrale mictiecentrum –> exciterend signaal via plexus pelvicus naar blaas (contractie) en inhiberend signaal via n. pudendus naar urethrale sphincter (relaxatie) –> bijna residuloze leging van de blaas (max. 10-15 mL achterblijven)
Wat is het gevolg van een volledige dwarslaesie in de cortex op de blaas en hoe wordt dit genoemd?
Suprapotine laesie
Timing van de mictiereflex wordt niet meer geregeld (spastische blaas)
Blaas zal ongeremd overactief worden, door de continue drukverhoging moet de patiënt ontzettend vaak plassen (20-30x per dag)
Wat is het gevolg van een volledige dwarslaesie in het ruggenmerg (tussen potine- en sacrale mictiecentrum) op de blaas en hoe wordt dit genoemd?
Supranucleaire laesie
Timing en coördinatie van de mictiereflex worden niet meer geregeld (spastische blaas en discoördinatie)
Sphincter zal niet goed relaxeren als de blaas contraheert (DSD (detrusor-sphincter-dyssynergie)) en er is dus nog meer kracht nodig –> dikker en sterker worden van de m. detrusor
Wat is het gevolg van een volledige dwarslaesie in het sacrale mictiecentrum op de blaas en hoe wordt dit genoemd?
Infranucleaire laesie
Kan ontstaan bij bijv. radiologische chirurgie waarbij zenuwen worden aangetast –> complete zenuwstelsel voor de blaas aangetast
Een grote, slappe blaas en slappe sphincter blijft achter, onvoldoende kracht voor lediging en urethrale sphincter niet op het goede moment ontspannen
Patiënt kan overloop krijgen (blaas druipt leeg) en hebben buikspieren nodig om de blaas te ledigen
Wat zijn risicofactoren voor een neurogene blaas?
Kan ontstaan als er heel lang veel druk op de blaas staat, waardoor urine er ook niet goed meer in kan lopen
- Overactieve detrusor en overactieve sphincter: dubbele verhoging van de druk
- Overactieve sphincter: mictie komt moeilijk op gang en verloopt onder hoge druk
Overactieve detrusor minder groot probleem (nieren niet zo onder druk, alleen incontinentie)
Hoe vindt blaasfunctieonderzoek plaats d.m.v. een uroflowmetrie?
Vrij invasief onderzoek, met katheter in blaas en ballonnetje in rectum de blaasdruk en abdominale druk meten, patiënt ontbloot op een wc tegen een röntgenplaat, blaas vullen met contrastvloeistof
Uitslag:
- Flow (max. rond de 20 mL/sec) en mictietijd (ong. 15 sec.) te meten
Actieve blaasdruk (druk van m. detrusor): druk in de blaas - abdominale druk
- EMG bekkenbodem: innervatie bekken wordt hierop weergegeven m.b.v. oppervlakte-elektronen, je kunt hierdoor ook de flow meten
Wat zijn de gevolgen van supranucleaire stoornissen?
Zie afbeelding!
Intramurale druk = druk in het traject waar de ureter door de blaaswand loopt (bij een te hoge druk kan hij afgekneld worden)
UWI = urineweginfectie
Wat is het verschil tussen reflux en nierstuwing?
Reflux = terugstroming naar boven van urine uit de blaas naar de nieren
Nierstuwing = de urine kan niet van de nieren naar de blaas afvloeien (zegt niks over de oorzaak, maar alleen dat het nierbekken gedilateerd is)
–> Het resultaat is hetzelfde, het urine zit in de nieren i.p.v. in de blaas, wat zeer kwalijk is
Wat zijn de gevolgen van infranucleaire stoornissen?
Zie afbeelding!
Minder erge problemen dan bij een supranucleaire laesie, vaak ook pas klachten door de incontinentie
Hoe vindt de neuromusculaire transmissie van de blaas plaats?
Acetylcholine (parasympatisch) komt presynaptisch vrij bij een actiepotentiaal –> steekt over naar de blaasspier en bindt op M2 en M3 receptoren –> IP3 komt vrij wat uit het SR calcium vrijmaakt en ATP bindt aan P2x-receptoren wat extracellulair calcium laat instromen –> contractie van de m. detrusor
Noradrenaline (sympathisch) is belangrijk voor de sensibele informatie vanuit de blaas
ATP, endotheline, dopamine, serotonine, tachykinine, NO, substantie P, ect. spelen ook een ondergeschikte rol
Hoe kunnen anticholinergica inspelen op de mictiereflex, welke heb je en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Binden met M2/M3 receptoren en zorgt dat Ach niet kan binden en de contractie van m. detrusor niet plaatsvindt
Oxybutynine, tolterodine, solifenacine en darifenacine
Bijwerkingen: troebel zien, droge mond en obstipatie (darmwand heeft namelijk ook M-receptoren) (kan blaasfunctiestoornissen verergeren)
Waarom en waarvoor is natrium belangrijk?
Belangrijkste kation in de extracellulaire vloeistof en bepaald het extracellulair volume (volumeregulatie) –> en hiermee de regulatie van de bloeddruk en orgaanperfusie
Verlies van natrium (via zweet, braken, urine, ect.) leidt tot een verminderd extracellulair volume: hypovolemie, ook wordt bijna al het natrium wordt door de nieren gefiltreerd en daarna weer gereabsorbeerd (zie afbeelding)
Hoe is natrium verdeeld over ons lichaam en wat heeft de evolutie hiermee te maken?
Zit maar weinig in het plasma, meer in natriumreservoirs zoals in bijvoorbeeld botten of in de huid
Dit komt door de evolutie –> vroeger aten we geen natrium dus moest je het opslaan –> toen was er angst voor dehydratie en hypovolemie, nu is dit omgeslagen naar hypertensie, hart-, vaat- en nierziekten, omdat we veel te veel zout eten
Hoe wordt het extracellulair volume geregeld door de natriumbalans?
Zie afbeelding
Hoe kun je de natriumbalans meten?
NIET: plasma natriumconcentratie meten (dit is een maat voor de waterbalans)
WEL:
1. Hypovolemie: bloeddruk meten, orthostase (groot verschil bloeddruk staand en liggend), verlengde capillaire refill (kijken wanneer er weer bloedtoevoer is in de handen), huidturgor bekijken (niet verminderd), slijmvliezen bekijken (niet te droog)
2. Hypervolemie: bloeddruk meten (zoutgevoelige hypertensie), oedeemvorming, toename lichaamsgewicht in korte tijd
Op welke delen in het nefron vindt hoeveel natriumreabsorptie plaats?
- Proximale tubulus: bulktransport, 65-75% van het natrium wordt gereabsorbeerd, weinig gereguleerd –> gebeurt door angiotensine II (sterk effect op NHE3 transporter –> reabsorptie van natriumbicarbonaat)
- Dikke opstijgende lis van Henle: 15-20% van het natrium wordt gereabsorbeerd, weinig gereguleerd –> gebeurt door angiotensine II, aldosteron en vasopressine
- Distale tubulus en verzamelbuis: gereguleerde reapsorptie door RAAS, zo’n 10-12% van het natrium wordt hier gereabsorbeerd, na de macula densa dus aldosteron en angiotensine II reguleren het
–> Kwantitatief neemt de Na+ reabsorptie af hoe verder je komt
–> Dit zorgt ervoor dat minder dan 5% van het natrium wordt uitgescheiden in de urine
Door welke (co-)transporters vindt natriumtransport plaats?
Transporters: NHE3, NaKCC2, NCC en ENaC
Wat is tubuloglomerulaire feedback?
Constante negatieve feedbackloop voor het natriumaanbod. Deze zit van de tubulus in de macula densa naar de glomerulus om de GFR te reguleren (samenwerking tubulus en glomerulus)
Zorgt voor een constant natriumaanbod (en wateraanbod) aan het distale nefron
NKCC2 in de macula densa co-transporteert Na+, 2 Cl- en K+ –> wordt vertaald in hoeveelheid ATP –> via adenosine vasoconstrictie in de afferente arteriole en verlaging reninesecretie –> minder angiotensine II –> (leidt in bijnier tot afgifte van aldosteron –>) (dubbele) remming natriumreabsorptie
Waardoor wordt de TGF gestoord bij diabetische nierschade en hoe kun je hierop ingrijpen?
Glucose lekken via de nierfilter (vanwege o.a. beschadiging hieraan) –> hyperreabsorptie van glucose in de proximale tubulus –> via natrium-glucose-transporteiwitten vindt er meer glucosereabsorptie EN meer NaCl-reabsorptie plaats –> meer NaCl reabsorptie in de proximale tubulus –> minder NaCl aanbod in de macula densa –> activatie van de tubuloglomerulaire feedback –> stijging van de GFR (hyperfiltratie) –> echter is er geen dreigende hypovolemie en ga je onnodig meer vocht vasthouden en krijg je chronische schade aan de nieren
Ingrijpen met SGLT2-remmers: dit doorbreekt de feedbackloop en gaat hyperfiltratie tegen –> hierdoor vertraging van chronische nierschade en betere cardiovasculaire waarden
Waarvoor worden diuretica gebruikt (wat zijn de indicaties)?
- Hypertensie (zoutgevoelige vormen van hypertensie)
- Hartfalen
- Levercirrose
- Chronische nierschade
- Nierfalen
- Nefrotisch syndroom
Wat zijn de aangrijpingspunten van bepaalde diuretica op de nier?
- Proximale tubulus: osmotische diuretica/koolzuuranhydraseremmers, je remt op het bulktransport voor het TGF van de macula densa, dit is niet erg gebruikelijk (–> medicijn kan ongedaan worden gemaakt)
- Lis van Henle: lisdiuretica, remmers van NKCC2, remmen natriumreabsorptie in lis van Henle en doorbreken TGF
- Distale tubulus: thiazidediuretica, remmen NCC, K+-stroom naar filtraat verhoogd (meer Na+ in filtraat –> in verzamelbuis meer Na+ reabsorptie ten koste van K+)
- Verzamelbuis: kaliumsparende diuretica, amiloride; epitheliale natriumkanaal (ENaC) blokkeren of mineralocorticoïdreceptor-antagonisten (aldosteron antagonist); transcriptiefactor niet actief en minder expressie van ENaC (worden beide vaak gegeven i.c.m. thiazide- of lisdiureticum voor kaliumbalans)
Waarom neemt de werkzaamheid van diuretica af en wat valt hier aan te doen?
Als je met diuretica een deel van de nieren minder functioneel maakt, zal de nier zelf andere delen functioneler maken –> dit o.a. door hypertrofie bij cellen met niet-geblokkeerde transporter
–> hierdoor wordt het diureticum minder effectief en ontstaat diureticaresistentie (belangrijk probleem bij hartfalen, nierfalen en levercirrose) waarbij er geen effect meer is ondanks maximale dosering –> dit door activatie RAAS, nefronremodelling en nierinsufficiëntie
Oplossingen: patiënt op zoutbeperking zetten, 2de diureticum geven, intraveneuze toediening van de diureticum
Hoe kun je iemands zoutinname meten?
24 uur iemands urine laten staan in een bokaal
Aantal mmol Na+ hierin meten –> omrekenen naar gram –> omrekenen naar hoeveel NaCl je genomen hebt (ong. alles wat je eet wordt namelijk weer uitgescheiden dus inname = uitscheiding)
100 mmol Na+ = 2,3 g Na+ = 5,75 g NaCl
Gezonde inname hoeveelheid = 6 gram
Bij een chronische aandoening = 4 gram
Minder zout binnen krijgen: natriumbeperking, beroep op de voedingsindustrie, 25% NaCl vervangen voor KCl is erg gunstig blijkt uit studies
Wat is de relatie tussen de zoutinname en bloeddruk?
Meer zoutinname –> totaal lichaamsnatrium neemt toe –> extracellulair volume neemt toe –> bloeddruk neemt toe –> fenomeen druk natriuresis (door verhoging BP_arterieel zal de nier meer Na+ uitscheiden om in balans te komen)
Verschil zout-resistente en zout-gevoelige mensen: hoe ouder je wordt/chronische aandoening hebt, dan zal zal de curve steeds meer naar rechts verschuiven en heb je meer bloeddruk opbouwt om dezelfde hoeveelheid natrium uit te scheiden
Wat is het verschil tussen osmoregulatie en volumeregulatie?
Osmoregulatie: Na+ concentratie in mmol/L in het bloed, dus hoeveel water in het bloed zit en dus hoe verdunt de Na+ is, de natriumconcentratie beïnvloedt de osmolaliteit
Volumeregulatie: Na+ hoeveelheid in mmol in het lichaam, dit beïnvloed het bloedvolume en dus de bloeddruk
Welke verschillende functies heeft de lis van Henle en op welke plekken zitten deze?
Omhoog werkt hij anders dan omlaag:
- Dunne descenderende lis van Henle: geen actief transport, wel doorlaatbaar voor water
- Dunne ascenderende lis van Henle: geen actief transport, doorlaatbaar voor natrium
- Dikke ascenderende lis van Henle (motor): actief natriumreabsorptie via natrium-kalium-chloride-co-transport
Hoe verandert de osmolariteit bij een hoog of laag ADH-gehalte (ADH = vasopressine –> zorgt dat je lichaam water vasthoudt)?
- Bij een hoog ADH is de osmolariteit van de urine heel erg veel hoger en is hij dus veel geconcentreerder
- Het verschil tussen hoog en laag ADH komt vooral in de medullaire verzamelbuis
- In het midden van de lus van de lis van Henle is de osmolariteit net zo hoog als in de urine bij een hoog ADH (want deze gecreëerde osmolariteit is de drijvende kracht van waterreabsorptie)
Wat zijn aquaporines (AQP) en welke heb je in de nier?
Hierdoor kan water door cellen transporteren, as ze open staan kan water er gewoon door, maar er is wel een drijvende kracht voor nodig
- AQP-1: proximale tubulus en dalend been lis van Henle, apicaal en basolateraal, constitutief
- AQP-2: hoofdcel verzamelbuis, apicale zijde (vlak onder celmembraan opgeslagen in vesicles), reguleerbaar (als enige) –> AQP-2 in vesicles komt bij binding van vasopressine/ADH aan de receptor en andere reacties in het membraan te zitten (het gaat dus niet om het maken, maar of ze wel of niet in het membraan zitten)
- AQP-3 en AQP-4: hoofdcel verzamelbuis, basolaterale zijde, constitutief
Wat is osmolariteit en waar zorgt het voor?
Aantal deeltjes / hoeveelheid water in mosmol/L, osmolaliteit is in mosmol/kg
Wordt voornamelijk bepaald door Na+ en geassocieerde anionen (vooral Cl-, mindere mate bicarbonaat en aniongap)
Het lichaam wil altijd een evenwicht waarbij de concentratie van de stoffen aan beide kanten van een membraan gelijk zijn –> dit zorgt er dus voor dat water door het membraan gaat transporteren naar de kant met de meeste deeltjes (dit gebeurt tot er een nieuw evenwicht is (tussen urine en papil))
Osmolariteit in schors is zo’n 290 (ong. 2x de natriumconcentratie) en hoe dieper je in de nier komt hoe hoger deze wordt
Hoe ontstaat osmolariteit in de nieren?
Wordt gemaakt door de lis van Henle
- Deze geabsorbeerd heel erg veel NaCl, wat zich ophoopt, zodat er een gradiënt ontstaat
- Kan ook ureum deeltjes maken, wat een remmende factor voor water reabsorptie is (hogere osmolariteit merg)
Wat is de countercurrent multiplication en hoe gebeurt dit in de lis van Henle?
Is voor efficiënte uitwisseling en opbouwen gradiënt
De lis van Henle bouwt een concentratiegradiënt op, waardoor de verzamelbuis voor waterreabsorptie kan zorgen –> in het dalende deel (TDL) vindt waterreabsorptie plaats en in het opstijgende deel (TAL) vindt natriumreabsorptie plaats zonder waterreabsorptie (door water impermeabiliteit van tubuluscellen) –> door aanbod van continu iso-osmotische voorurine ontstaat een gradiënt
Voorurine heeft 300 mosm/L en NCCK2-kanalen zorgen voor gradiëntverschil van 200 mosm/L
In TAL: 100 mosm/L natrium reabsorptie naar interstitium –> osmolariteit van 400 mosm/L in interstitium en 200 mosm/L in TAL –> uit TDL water reabsorptie door osmotische gradiënt –> osmolariteit TDL stijgt –> doorstroom van urine dus osmolariteit aangevoerde urine in TAL stijgt –> neemt toe tot maximaal 1200 mosm/L (gradiënt bereikt)
Welke rol heeft ureum voor het ontwikkelen van de concentratie gradiënt?
Ureum hoopt op in de medulla en kunnen hierdoor de osmolariteit verhogen (levert een osmotische trekkracht op)
Concentratie is het hoogst in het diepste punt van het merg
Hoe verdunt de nier de urine (dilutie)?
Door het zout (natrium) eruit te halen
Er is geen gradiënt in de lis van Henle (geen ADH –> geen water reabsorptie) waardoor de osmolariteit laag is en het verdunde segment haalt zo veel natrium eruit dat je eindigt met 60 mosm
Hoe vindt de regulatie van de vasopressine (ADH) secretie plaats?
Osmosensoren (in bijv. hypothalamus en in de hersenen) meten de hele dag de osmolariteit van het plasma –> op basis hiervan geven ze wel of niet vasopressie af via de hypofyse achterkwab
Osmosensoren meten door krimping/rekking van deze cellen; hypertone situatie (hoge osmolariteit) dus water zal de cel verlaten en de cel zal krimpen (zie afbeelding), wat zorgt voor vasopressine release
Uit welke 2 systemen bestaat de osmoregulatie?
Centraal: via de dorstreflex (via osmoreceptoren)
Renaal: via waterkanalen in CCT en MCD (via osmoreceptoren en ADH)
Uit welke verschillende lichaamscompartimenten bestaat het lichaam?
Extracellulair: bloedplasma en interstitieel volume (wat tussen de cellen zit –> zit bijvoorbeeld heel erg veel in de nieren), 20% van het totale gewicht in het lichaam
Intracellulair: zit in de cellen, een deel hiervan zit ook weer in het bloed (in je bloed zitten namelijk ook cellen met volume), 40% van het totale gewicht in het lichaam
Totaal lichaamswater = 60% van het gewicht van het lichaam
Hoe ziet de gemiddelde waterbalans van een mens eruit?
In = uit
Het lichaam zal er altijd naar streven evenveel water in het lichaam te houden, maar we consumeren meer dan we nodig hebben dus is daar wel werk voor nodig –> uitscheiding kan bijv. door urine maar ook door zweet (bevat vooral veel water en lage Na+-concentratie (zweetklieren hebben zelfde reabsorptie van Na+ als de nefronen))
In bijzondere omstandigheden (bijv. heel warm weer of extreme fysieke activiteit) zul je veel meer water verliezen en dan is het heel belangrijk dat je genoeg bij drinkt
Hoe zorgen cellen zelf voor osmoregulatie en hoe gebeurt dit vanuit de hersenen?
Als een cel rek/krimp ervaart (als water de osmotische gradiënt volgt en dus verplaatst) doordat de omgeving hypotoon/hypertoon is zal hij zich niet goed voelen en gaan corrigeren –> de cel gaat zijn metabolisme aanpassen om meer/minder deeltjes te gaan maken, waardoor de tonisiteit hetzelfde wordt als extracellulair, waardoor hij zijn oorspronkelijke volume terug krijgt (dit duur echter wel eventjes en dat zul je zien bij ziektebeelden, verklaart ook hypernatriëmie (zwelling van hersencellen dat leidt tot hersenoedeem wat dodelijk is))
Waaruit is de natriumbalans opgebouwd?
Input:
- Voeding: ong. 100-150 mmol Na+ inname per dag
Output:
- Zweet: zit een klein beetje Na+ in, 10-15 mmol
- Ontlasting: zit ook een beetje Na+ in, 5-10 mmol
- Urine: hier wordt het meeste Na+ door uitgescheiden, onder normale omstandigheden plas je per 24 uur precies uit wat je de 24 uur daarvoor aan Na+ hebt geconsumeerd, je lichaam is namelijk in balans
Welke invloed heeft RAAS bij volumedepletie?
Zit in macula densa en wordt gestuurd door Cl- aanbod
Verlies van water en zout leidt tot volumedepletie –> verlaging HMV, bloeddruk en renale hypoperfusie –> Na+-K+-Cl–co-transporter meet hoe het volume is –> op basis hiervan wordt RAAS geactiveerd –> vasoconstrictie en toename Na+-reabsorptie
Wat is het effect van aldosteron in de corticale verzamelbuis?
Werkt op het ENaC-kanaal en kan kiezen of het werkt voor de kaliumsecretie of natriumreabsorptie
Wat is atriaal natriuretisch peptide (ANP)?
Peptide dat natriumuitscheiding teweegbrengt, beetje het RAAS systeem van het hart
Als er rek is van het atrium wordt dit uitgescheiden om ervoor te zorgen voor meer natriurese, minder volume en ophouden van de rek
Wanneer schiet de osmoregulatie de volumeregulatie ten hulp en wat gebeurt er dan?
Dit gebeurt als iemand bijna dood bloed en ontzettend veel water kwijt raakt (meer dan 15%)
Dit gebeurt door ADH release (dit is dus normaal geen onderdeel van volumeregulatie). Het lichaam zal een hypotone vloeistof rondpompen (met hypernatriëmie) waardoor meer water wordt vastgehouden
Hoe wordt de bloeddruk gereguleerd?
Door de cardiac output (hartminuutvolume) en perifere vaatweerstand (SVR):
Bloeddruk = CO x SVR (vasoconstrictie lijdt dus tot een verhoogde bloeddruk)
Er zijn heel veel systemen die de CO en SVR kunnen beïnvloeden, deze kunnen heel acuut of veel langzamer werken (zie tabel);
- Autonoom zenuwstelsel (baroreceptoren): werkt acuut, bij bijv. snel opstaan na liggen zorgt het voor vasoconstrictie
- RAAS: werkt na enkele minuten pas
- Aldosteron/natriumretentie: werkt pas na enkele dagen
Wat is de Henderson-Hasselbalch vergelijking en hoe kan deze worden toegepast bij bicarbonaat met CO2?
Zie afbeelding
Aan welke zuurbelasting wordt de mens continu blootgesteld en wat is het verschil tussen vluchtig en niet-vluchtig zuur?
Per dag produceert het lichaam zo’n 15 mol CO2 (vluchtig zuur) in het metabolisme en 70-100 mmol H+ in de vorm van zoutzuur, fosforzuur of zwavelzuur (niet-vluchtig zuur)
Dit ontstaat bij het verbranden van glucose en vetten, de inname van voedingszuren of bij bijvoorbeeld het maken van aminozuren
Wat is de zuurbelasting van vluchtig zuur?
CO2 ontstaat in het metabolisme, zal via bicarbonaat (70%), door CO2 (10%) en geportioneerde eiwitten naar de longen verplaatsen
De ademhalingsdiepte is zo ingesteld dat de arteriële pCO2 op 40 mmHg wordt gehouden, dus het evenwicht wordt weer hersteld en het overtollige CO2 wordt dus uitgeademd
Dit evenwicht verschuift in de periferie de richting van het bicarbonaat, maar in de longen weer terug naar rechts (zie afbeelding) –> de buffercapaciteit blijft dus behouden
Wat is de zuurbelasting van niet-vluchtig zuur?
Er ontstaat CO2 in het metabolisme ten koste van bicarbonaat, hierdoor zal de pH sterk dalen
Als de longen goed werken zal de arteriële pCO2 weer 40 mmHg worden, MAAR we zijn bicarbonaat kwijt geraakt in de periferie en hierdoor zal de pH dus nog te laag zijn –> daarom zal het lichaam de setpoint van de pCO2 naar beneden bijstellen, om de pH op peil te houden, echter moet de verhouding van HCO3-:CO2 wel gelijk blijven, dus zal er meer CO2 worden uitgeblazen –> lagere buffercapaciteit
Daarnaast zal de nier extra gefiltreerd bicarbonaat reabsorberen en toevoegen aan het bloed om de buffercapaciteit weer op orde te brengen –> het H+ wat bij de vorming plaatsvind kan aan de urine worden gegeven in de vorm van titreerbaar zuur (HA) of ammonium (NH4+)
Wat zijn de 2 primaire zuur-base stoornissen en hoe zijn deze op te lossen?
Acidose: extra zuur (H+) toegevoegd, bicarbonaat verwijderd of pCO2 verhoogd –> teveel H+, kan komen door iets respiratoir; emfyseem (astma) of iets metabool; diabetes, diarree, renale tubulaire acidose, nierfalen
Alkalose: verwijdering van zuur (H+), bicarbonaat toegevoegd of pCO2 verlaagd –> te weinig H+, kan komen door iets respiratoir; hyperventileren of iets metabool; overgeven, antacida
Iets respiratoirs is altijd op te lossen aan de metabole kant (renaal) en andersom geldt hetzelfde –> echter is die van de longen zeer snel, maar niet volledig en die van de nieren komt moeilijker op gang maar is wel volledig
Wat zijn de kenmerken van metabole/respiratoire acidose/alkalose op de pH, pCO2 en [HCO3-]?
Zie afbeelding
Met de normaalwaarden:
pH tussen 7,35-7,45
pCO2 tussen 35-45 mmHg
[HCO3-] tussen 22-26 mmol/L
Hoe kun je een zuur-base stoornis diagnostiseren?
Met de vragen: is er een zuur-base verstoring? Wat is de oorzaak? Is er compensatie? Is de compensatie adequaat?
Hier kun je achter komen m.b.v. de medische geschiedenis, anamnese, analyse van veneuze elektrolyten en arteriële bloedgasanalyse (astrup –> pCO2 en pH meten): deze geeft ook de BE-waarde (base overschot) die iets zegt over de ernst van de situatie
Wat kun je met het nomogram van Siggaard-Anderson?
Als je de pH_arterieel en pCO2_arterieel invult kun je afleiden wat de BE waarde is en onmiddellijk de diagnose vaststellen
Schuine lijnen: iso-bicarbonaat lijnen, als er minder bicarbonaat is zal de lijn naar links verschuiven en anders naar rechts (bij metabole stoornissen)
Horizontale vlak: geeft aan wanneer de pCO2 normaal moet zijn
Verticale vlak: geeft aan wanneer de pH normaal moet zijn
Als je in vakken g en m zit is bijna geen compensatie mogelijk omdat zowel pCO2 als HCO3- verstoord zijn –> dodelijke situatie
Wat is de anion gap?
Iets wat niet bestaat, maar is ontstaan omdat we een gebrek hebben aan het bepalen van het aantal kationen en anionen in het bloed
We meten alleen kation Na+ en anionen Cl- en HCO3- in het plasma en het verschil hiertussen noemen we de anion gap (normaalwaarde 8-12 mM), dit terwijl het plasma eigenlijk neutraal is en dus wordt er altijd een schijnbaar tekort aan anionen gemeten (die veel in negatief geladen eiwitten zitten –> vooral albumine)
Toename van de anion gap kan ontstaat door een toename van organische anionen (of door bijv. ketonlichaam, lactaat, afbraakproducten van giffen of salicylzuur)
In welke 2 stappen gebeurt het uitscheiden van niet-vluchtige zuren?
1: Bicarbonaat neutraliseert de protonen in het bloed door: H+A- + Na+HCO3- –> Na+A- + CO2 + H2O
–> CO2 wordt afgeblazen door de longen –> hierdoor daling [HCO3-] en daling buffercapaciteit
2: De nier filtreert het zout (Na+A-) zodat het in het tubulaire filtraat terecht komt + ze geven H+ af aan het lumen (apicale membraan naar filtraat) en maken nieuw HCO3- aan en geven dat aan het bloed (basolateraal membraan)
(3:) Protonen van stap 2 binden aan titreerbare en niet-titreerbare buffers:
- 40% bindt aan fosfaat (HPO42-)»_space; creatinine > urinezuur
- 60% bindt aan ammoniak (NH3) (niet-titreerbaar, want bij pH van 7 zijn er 100x meer NH4+ dan NH3 (zie afbeelding))
Hoe vindt de uitscheiding van H+ met getitreerde buffers plaats?
In het apicale membraan zit een NHE of een ATP-gedreven-protonpomp –> H+ die ontstaan van CO2 en H2O kunnen zo in de urine komen en binden aan een buffer
Voordeel: 1 HCO3- verlaat de cel als 1 H+ dit ook doet en het haalt Na+ mee uit de urine
Capaciteit beperkt door: concentratie fosfaat moet beperkt blijven (tegen nierstenen) en het is minder effectief, want pKa is zo’n 7,2 dus er is bijna een evenwicht
Hoe vindt de uitscheiding van H+ met niet-getitreerde buffers (NH4+) in de proximale tubulus plaats?
Ammonium (NH4+) wordt gemaakt in de proximale tubulus cel bij glutamine afbraak tot glucose waarbij ook HCO3- vrijkomt, dit is in de cel in evenwicht met het ammoniak (NH3) met een verhouding van NH4+:NH3 = 100:1
Extracellulair (in de urine) is de pH lager en de verhouding NH4+:NH3 = 1000:1 –> hierdoor zal het onstane NH4+ (wat niet door het membraan kan) omgezet worden in NH3 en zal dat diffunderen naar buiten
In het apicale membraan zit ook nog een NHE3 (natrium/proton exchanger)
Hoe verloopt de terugresorptie van NH4+ in de lis van Henle?
In de lis van Henle zit NKCC2 en een K+-pomp en deze kunnen i.p.v. K+ ook NH4+ transporteren wat in het lumen in grote concentratie aanwezig is –> in het cytoplasma wordt het uitgewisseld tegen natrium aan de basolaterale zijde door een (onvolledig specifieke) natrium/proton exchanger
Wat gebeurt er anders in de verzamelbuis bij een lage of normale pH m.b.t. het ammonium?
Normale pH (7): in de verzamelbuis alfa-intercalaire cellen die een ATP-gedreven H+-pomp in het apicale membraan hebben –> het buffersysteem is terug in het interstitium door de lis van Henle –> giftig ammonium wordt afgevoerd naar de lever zodat er ureum van gemaakt kan worden, hier is wel bicarbonaat voor nodig
Bij zuurbelasting (pH 4-5): CA zorgt voor productie H+ en HCO3- uit CO2 en H2O en H+ wordt naar apicaal gepompt door de nu actieve H+-pomp –> het wordt zuurder en hierdoor zal het NH3 door de cel migreren naar het lumen (door verhouding NH4+:NH3) –> daar worden ze omgezet tot NH4+, hierdoor ontstaat ammoniumtrap (NH4+ kan niet meer terug)
Hoe wordt de protonenpomp in de verzamelbuis geactiveerd?
Aldosteron kan binden aan de mineralocorticoïdreceptor –> via SGK1 eiwit leidt dit tot fusie van vesicles met het apicale membraan –> deze bevatten H+-pompen dus wordt het membraan hiermee verrijkt
Via membraanpotentiaal (Na+-kanalen belangrijk) is er enige communicatie principal cells en alpha-intercalair cellen (alleen deze bevatten H+-pompen)
Wat gebeurt er bij een metabole acidose in de nieren?
pCO2 is hoog, pH is laag
–> compensatie mechanisme van de nier door het verhogen van de netto zuur secretie (NAE)
Proximale tubulus:
Bij een acute: betrokken transporters en enzymen worden effectiever –> meer glutamineafbraak, meer netto NH4+ vorming in het lumen
Bij een chronische: activiteit en aantal transporters wordt verhoogd –> opgevoerde capaciteit
Verzamelbuis: verdere activatie H+-pompen en meer fusie van vesicles met H+-pompen
Wat gebeurt er bij metabole alkalose in de nieren?
pCO2 is laag, pH is hoog
–> compensatie mechanisme van de nier door het verlagen van de netto zuur secretie (NAE)
Verzamelbuis:
Bij een acute: in de alpha-intercalair cel wordt de H+-pomp niet meer gestimuleerd door een lage pH –> ammonium in interstitium zal niet naar de urine gaan maar ureum worden in de lever
Bij een chronische: er vormen zich bèta-intercalair cellen (oorsprong niet duidelijk), deze hebben hun H+-pomp niet apicaal maar basolateraal en apicaal een nieuwe anion exchanger (Pendrin: HCO3- naar lumen en Cl- de cel in) –> de nier secreteerd nu base i.p.v. zuur
Hoe vindt de kaliumreabsorptie in de proximale tubulus plaats?
Colloïd-osmotische druk in vasa recta (capillaire rond tubulus) is hoog doordat er veel water uit gefiltreerd is –> hierdoor inwaartse kracht en worden stoffen als K+ meegenomen (convectie), hier heb je dus geen transporters voor nodig
Hierdoor al zo’n 80% van het kalium gereabsorbeerd, hoe meer distaal in de tubulus, hoe positiever de vloeistof en hoe meer K+ transport
Hoe vindt kaliumreabsorptie in de lis van Henle plaats?
Via de NKCC2 transporter wordt met Na+ transport ook K+ mee de cel ingepompt –> hoge intracellulaire [K+]
Echter zit er een ROMK-kanaal (K+-kanaal), waardoor K+ terug lekt naar de tubulus vloeistof –> het lumen zal hierdoor positief geladen worden –> hierdoor worden positief geladen ionen (bijv. K+ en magnesium) paracellulair opgenomen
Hoe vindt de kaliumsecretie in de (corticale) verzamelbuis?
Corticale verzamelbuis: de ENaC-kanalen transporteren Na+ de cel in, waardoor deze positiever wordt –> hierdoor willen positieve ionen de cel uit –> K+ zal via ROMK-kanalen de cel verlaten
Verzamelbuis: deze heeft het waterstof-kalium-ATPase –> wordt aangezet bij ernstige hyperkaliëmie –> hierdoor wel H+ verlies en meer HCO3- in het bloed en dus leidt tot metabole alkalose
Hoe wordt het kalium in het plasma gereguleerd?
Verdeling van intra-extracellulair wordt geregeld door NaK-ATPase die de hele tijd draait, sommige factoren beïnvloeden hoe hard deze draait:
- Insuline: zorgt voor het harder werken van NaK-ATPase –> K+ van extracellulair naar intracellulair
- Catecholamines: zorgen ook voor harder werken van NaK-ATPase
- Aldosteron: geeft een kleine versnelling van NaK-ATPase (K+ in de bijnier zorgt weer voor van aanmaak aldosteron)
Wat is het effect van de kaliumbelasting?
Kalium zit in veel voedingsmiddelen waar bijvoorbeeld ook glucose of koolhydraten in zitten, deze zorgen voor het versnellen van de NaK-ATPase pomp waardoor het vele kalium even wordt opgeslagen in het intracellulair compartiment van de lever en daarna langzaam vrijkomt
Wat is de interactie tussen de kaliumbalans en volumeregulatie?
Gaat via aldosteron en distale flow
- Volume contractie –> dalende GFR –> distale flow Na+ omlaag –> K+-excretie geremd
- Volume contractie –> activatie RAAS –> aldosteron stimuleert K+-excretie
Bij volume expansie geldt de beïnvloeding omgekeerd
Hierdoor wordt de K+-secretie min of meer constant gehouden
Wat is osmoregulatie?
Plasmaosmolariteit van het bloed, oftewel [Na+] in het bloed, want dit is het belangrijkste kation
Plasmaosmolariteit = 2 x [Na+] = ongeveer 280 mmol/L
Stijging leidt tot osmose: beweging van water naar extracellulair –> hierdoor cel krimp –> afgifte ADH –> toename waterreabsorptie –> daling plasmaosmolariteit + dorstgevoel
ADH wordt bij een plasmaosmolariteit van ong. 280 mmol/L afgegeven, de dorstprikkel is pas bij ong. 288 mmol/L
Ook correleert de plasmaosmolariteit 1:1 met de hoogte van [ADH] in het bloed en het correleert met de urineosmolariteit (hoe meer ADH, hoe hoger en hoe geconcentreerder) en dus ook het urine volume
Hoe ontstaat hyponatriëmie?
- Veel te veel water gedronken
- Aanbod van ADH terwijl de plasmaosmolariteit laag is:
- Appropriate: hyponatriëmie veroorzaakt doordat volumeregulatie (hypovolemie) wint van osmoregulatie, dus ADH-afgifte om bloedvolume depletie te compenseren, niet-osmotisch
- Inappropriate: wel ADH-afgifte bij lage plasma osmolariteit, kan ontstaan door:
~ Kanker die ADH uitscheidt
~ Osmoreceptoren werken niet goed
~ Infecties als bijv. pneumonie
~ In de nieren; stimulatie ADH-receptoren zonder ADH of bijnierinsufficiëntie
Wat is er aan de hand bij de onderstaande typen hyponatriëmie
1. SIADH (syndroom van inadequate antidiurese)
2. Hypovolemische hyponatriëmie
3. Hypervolemische hyponatriëmie waarbij zowel zout- als waterretentie is opgetreden ?
Zie afbeelding! Links is extracellulair (1/3 bloed, 2/3 interstitium) en rechts intracellulair, witte bolletjes is natrium en zwart is kalium
1. Teveel afgifte van ADH –> zowel intra- als extracellulair meer water aanwezig, zonder dat er iets gebeurt met de hoeveelheid Na+ en K+
2. Appropriate ADH afgifte –> verlies van Na+ in ECF en water wordt vasthouden
3. Je hebt zowel meer zout als water in je ECF, hierdoor krijg je hart- en/of leverfalen en dit kan zich uiten in oedeem
Hoe wordt urine diagnostiek gebruikt bij het diagnostiseren van hypo-/hypernatriëmie?
Meten:
- Plasmaosmolaliteit: maat voor urine concentratie (maat voor effect van ADH), is hij laag dan weinig/geen ADH en is hij hoog dan veel ADH
- Urine natrium: maat voor volumestatus (bij hypovolemie namelijk actief RAAS –> meer Na+ reabsorbatie en Na+ in de urine laag), is hij laag dan actief RAAS en als het hoog is weerspiegelt het de patiënts dieet
Hoe behandel je een hyponatriëmie?
- Hersenoedeem moet direct verholpen worden door hypertoon zout (3% NaCl) toe te dienen –> veel osmolaliteit dus aantrekking van water uit de hersencellen
- Waterbeperking
- Waterexcretie stimuleren: ureum, tolvaptan (remmer ADH-receptor), lisdiureticum
- SGLT2-remmers
–> Ook soms overcorrectie behandelen als je te snel bent gegaan, dan doe je het omgekeerde
Wat is er aan de hand bij de onderstaande typen hypernatriëmie
1. Waterverlies door diurese (diabetes inspidus)
2. Waterverlies door osmotische diurese
3. Positieve zoutbalans ?
Zie afbeelding! Links is extracellulair (1/3 bloed, 2/3 interstitium) en rechts intracellulair, witte bolletjes is natrium en zwart is kalium
1. Puur waterverlies
2. Veel water, natrium en kalium wordt verloren
3. Meer zoutretentie leidt tot meer waterretentie
