Geneeskunde 1B2 HC week 7 Flashcards
Wat is astma?
- Heterogene ziekte met meestal een chronische ontsteking van de lagere luchtwegen (trachea, bronchus, bronchi en bronchiolen –> meest perifere gedeelte niet aangedaan) waarbij talrijke cellen (eosinofiel, mestcel, T-cel) een rol spelen
- Gekenmerkt door variabele klachten als piepende ademhaling, hoesten, benauwdheid, drukkend gevoel op de borst en kortademigheid gepaard met diffuse maar variabele luchtstroom obstructie die reversibel is
- Ontsteking veroorzaakt verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen voor allerlei prikkels
- Beschreven in de GINA guidelines
Hoeveel mensen hebben wereldwijd astma, wat is de prevalentie in West-Europa bij kinderen en volwassenen en welk percentage hiervan heeft matige/ernstige astma?
300 miljoen mensen wereldwijd
prevalentie = 13% bij kinderen en 8% bij volwassenen (–> neemt toe, meer jongentjes en meer oudere vrouwen hebben het)
van de mensen met astma hebben 30% matig tot ernstige astma
Wat is het histologische verschil tussen een gezonde bronchus en die van iemand met astma?
Zie afbeelding!
- Vernauwing van de bronchiale wand (door oedeem en ontsteking) –> diameter kleiner en weerstand groter
- Enorme verdikking (hyperplasie) van de gladde spierweefselcellen
- Ontstekingsinfiltraat ontstaat om de bronchus
- Mucusvorming in het lumen plakt aan het epitheel
- Structurele irreversibele remodelling van de bronchuswand met verdikking van de basale membraan (fibrose van de luchtwegen)
Wat is de pathogenese van astma?
Nodig: aanleg + prikkel
Leidt tot: inflammatie
Dat leidt tot: structurele veranderingen in de luchtwegen (oedeem, bronchoconstrictie en mucus) + luchtweg remodelling + bronchiale hyperreactiviteit (verhoogde prikkelbaarheid luchtwegen) + verhoogd FeNO (indirecte maat luchtwegontsteking)
Dat leidt tot: symptomen (deze zelf zijn vaak geen goede voorspeller van astma)
Welke waarde zal de FEV1/FVC-waarde bij een spirometrie met reversibiliteit meting bij iemand met astma zijn, wat zie je veranderen in de flow-volume-curve en bij hoeveel % van de mensen met astma is deze test positief?
Belangrijk dat de patiënt vooraf 8 uur geen kortwerkende en 12-16 uur geen langwerkende bronchodilatator heeft gebruikt!
Moet normaal minimaal 0,8 (80%) zijn
Minder? –> waarschijnlijk sprake van astma of COPD
Dan geef je ze een luchtwegverwijder (bijv. salbutamol) –> neemt de FEV1 dan met 12% toe en >200 mL dan is er significant sprake van astma (COPD is namelijk niet reversibel (of ja max. 10%) terwijl astma dit wel is (30-40% –> je kunt dus wel alsnog astma hebben ook al laat de test dit niet zien)) –> valt na toediening de FEV1-waarde binnen de LLN dan is er volledige reversibiliteit, anders is het slechts partieel
In de flow-volume-curve: curve is ingedeukt (zie afbeelding), bij het geven van een luchtwegverwijder zal de curve zijn bolling terugkrijgen
Test slechts bij 60% van de mensen met astma positief
Wat zijn verschillen en overeenkomsten tussen astma en COPD?
Astma: vaker op jongere leeftijd, vaak geassocieerd met allergie, voornamelijk verdikking van de gladde spiervezels
COPD: vaker op oudere leeftijd en vaak geassocieerd met roken, membranen gaan kapot waardoor longblaasjes kapot gaan
Overeenkomsten: ziektebeeld en verloop (verslechtering) van de FEV1 vrijwel gelijk
Hoe is m.b.v. een bronchiale hyperreactiviteit (directe/niet-specifieke provocatie) test astma aan te tonen?
Patiënten histamine/methacholine geven
Hiermee wek je hun astma op, want zij hebben een overmatige reactie van de luchtwegen op aspecifieke prikkels –> luchtwegen zullen vernauwen (geen allergische reactie –> in de huid geen IgE aanwezig tegen deze stoffen)
Telkens verhoog je de dosering van de stof en meet je de FEV1 en je meet wanneer deze met 20% gedaald is –> betekenis van de gegevens:
* Normale respons: > 32 mg/ml
* Licht verhoogde prikkelbaarheid: 9-32 mg/ml
* Matig verhoogde prikkelbaarheid: 1-8 mg/ml
* Ernstig verhoogde prikkelbaarheid: <1 mg/ml
–> Belangrijk om te onthouden dat deze BHR niet specifiek is voor astma (ook positief bij COPD, CF of roken)
Hoe is m.b.v. een indirecte/specifieke provocatietest astma aan te tonen?
Je gaat de situatie waarin de patiënt klachten ervaart nabootsen en dit kan op verschillende manieren, voorbeelden:
- Inspanningstest: stel iemand heeft last bij inspanning, dan ga je hem laten rennen, als de flow-volume-curve > 15% daalt t.o.v. de uitgangswaarde is het een significant verschil en sprake van inspanningsastma
- Eucapnische hyperventilatietest: je laat een patiënt vrijwillig hyperventileren met 5% CO2, koude, droge lucht –> hyperreactiviteit als FEV1 > 15% daalt
Hoeveel mensen kun je met een provocatie test met astma diagnostiseren?
Hiermee kun je astma bij de andere 40% van de patiënten aantonen (die geen afwijkende meting bij de spirometrie test hadden)
–> Echter heb je natuurlijk altijd patiënten waarbij de test fout-positief of fout-negatief is, maar in principe zou je hier de meeste mensen met astma mee kunnen diagnostiseren (belangrijk dus niet iedereen deze test te geven maar alleen mensen waarbij de voorafkans hoger is)
Hoe werkt bronchiale hyperreactiviteit op celniveau?
Een afferente zenuw van een stukje beschadigd epitheel komt in contact met een ontstekingscel –> verhoogde sensitiviteit en innervatie van de luchtweg
De efferente zenuw krijgt de informatie van de afferente zenuw via de hersenstam door –> hierdoor nog verdere activatie van de ontstekingscellen –> ontstekingsmediatoren komen vrij en werken op receptoren die zorgen voor luchtwegvernauwing –> gladde spiercellen trekken samen
Wordt (en hoe) wordt astma overgerft?
- Combinatie van genen (moeten overgeërfd worden) en een prikkel (allergenen, roken, dieet, luchtvervuiling, infecties, beroep gerelateerd, ect.) –> Astma is dus niet overerfbaar, maar de aanleg ervoor wel
- Daarnaast spelen geslacht en obesitas ook mee
- Beide ouders astma: kans kind op astma 60-70%
- Meerdere genen (zo’n 25 bekende) spelen er een rol bij –> hierdoor een heterogene ziekte
- Epigenetica (verandering genen door omgeving) speelt ook een rol
Op welke niveaus kun je naar astma kijken (van oppervlakkig naar diepgaand)?
- Fenotype: groep met gemeenschappelijke klinische kenmerken (zoals hoesten en obesitas) ontstaan vanuit interactie genotype met omgeving –> verschillende soorten en hierbij ook overlap, zie afbeelding
- Endotype: biologische mechanisme (bijv. ontsteking) erbij betrekken
- Biomarkers: signaalstoffen/cellen die een weergave zijn van het onderliggende ziekteproces (bijv. glucose bij diabetes)
Hoe is onze blik op astma in de loop van de tijd veranderd?
Ong. 100 jaar geleden: verschil tussen allergisch en niet-allergisch astma
Later: verschil intrinsiek en extrinsiek astma
Daarna: eosinofiel astma ontdekt (astma gekenmerkt door type ontsteking en niet allergische component)
Recent: verschil Th2 hoog en Th2 laag astma
Nu: verschil in cytokines die astma indiceren, verschil type 2 hoog en type 2 laag astma
Wat is het verschil tussen een Th1 en Th2 ziekte?
Th1 ziekte: bijv. tuberculose en COPD. Aantal Th1-cellen raakt verhoogd (zij produceren IFN-gamma en IL-2), voornamelijk bij virusinfecties of bacteriële ziektes
Th2 ziekte: bijv. allergisch astma, atropische dermatitis en worminfecties. Aantal Th2-cellen (t-helpercellen/t-lymfocyten) raakt verhoogd (zij produceren IL-4, IL-5, IL-10 en IL-13 –> dit trekt eosinofiele granulocyten aan die de boel opruimen)
Hoe verloopt een klassieke (met DC) Th2-respons bij eosinofiel astma?
- Dendritische cel in het membraan tussen de epitheelcellen komt in contact met antigenen/allergenen/virussen/bacteriën
- Dendritische cel presenteert dit aan een naïeve T-cel (T-lymfocyt) en deze kan differentiëren in een Th2-cel als het inderdaad een allergeen is (hiervoor is erfelijke aanleg nodig! –> normale mensen hebben een Th1 reactie)
- Th2-cel gaat een palet aan Th2 cytokines (IL-4, IL-5, IL-9 en IL-13) produceren
- Deze cytokines sturen een hele hoop ontstekingscellen aan (B-cellen, macrofagen, eosinofielen, mestcellen, epitheelcellen (produceren FeNO))
Wanneer heeft iemand type 2 hoog astma?
Als er naast Th2-cellen ook ILC2 cellen bij betrokken zijn
ILC2: hoeft niet door een DC geactiveerd te worden maar kan dit direct door het epitheel, zijn in wat kleinere mate aanwezig, produceren veel meer mediatoren (zelfde als Th2-cellen) en reageert veel minder goed op een behandeling met cytokines
Hoe is type 2 astma in de praktijk te meten?
D.m.v. biomarkers (naast de longfunctie)
Uitademingslucht analyseren: meet aantal eenheden FeNO (>20 ppb past bij eosinofiele astma)
Bloed analyseren: meet aantal eenheden EOS (>150 cellen/microliter past bij eosinofiele astma)
Deze waardes zijn gerelateerd met: ziekteactiviteit, exacerbaties en hoe de patiënt gaat reageren op de behandeling
Wat is typisch aan patiënten met een hoog FeNO en hoge bloed EOS?
- Hoger percentage ongecontroleerd astma
- Hoger aantal astma aanvallen
- Hogere prevalentie luchtwegobstructie
Wat bepaald de astma-controle?
Combinatie van huidige controle en toekomstig risico
Huidige controle: symptomen, rescue medicatie, activiteiten (ADL) en longfunctie
–> kan bijv. met een vragenlijst (ACQ): verandering 0,5 punten = klinisch relevant (0-0,75 = goede controle, 0,75-1,5 = matige controle, 1,5+ = geen controle)
Toekomstig risico: instabiliteit, exacerbaties, longfunctieverlies en gebruik OCS
Hoe kun je met behulp van de drie-eenheid een schatting maken hoe goed de astma-controle is?
Je kijkt naar de ACQ, exacerbaties voorgaande jaar en FEV1/FVC en kijkt naar de bijpassende tabel, de patiënt wordt geplaatst in de categorie van het verste vakje (dus stel op 2 aspecten matige controle en op 1 slechte controle: uitslag is slechte controle (dus niet het gemiddelde pakken))
Hoe slechter de astma-controle –> hoe meer kans op exacerbaties
* ACQ > 1,5: > 60% exacerbation komend jaar
* + FEV1< 92% pred: > 85% kans exacerbation komend jaar
Welke verschillende soorten medicatie zijn er voor astma?
Luchtwegverwijdende medicatie (SABA (kortwerkend) en LABA (langwerkend)) en ontstekingsremmende medicatie (corticosteroïden (ICS) en LTRA) en voor hele kleine groep mensen met hele erge astma zijn er ook biologicals (antilichamen die specifiek werken op IgE, IL-4 of IL-5 –> zorgen dat biomarkers niet actief worden)
Deze zijn natuurlijk ook te combineren
Hoe wordt astma behandeld op geleide van ziektecontrole?
Steeds een stapje hoger met medicatie (van stap 1 –> stap 5) als het telkens niet werkt
Als het goed gaat, probeer je weer een stapje omlaag te gaan
Leer ook de stappen van de afbeelding!
Hoe kan het dat mensen die ICS (installatie corticosteroïden) (+ LABA) gebruiken toch een slechte astma controle blijven houden?
- Verkeerd gediagnostiseerd
- Nog steeds in contact met bronchiale prikkels
- Therapie ontrouw
- Inhalatie probleem
- Co-morbiditeit (neus bijv. continue verstopt)
- Ander endotype (geen eosinofiel of T2-hoog astma maar T2-laag astma)
Wat is T2-laag astma, wat speelt hierbij een rol en hoeveel astmapatiënten hebben dit?
Neutrofiel speelt een grote rol –> kan zorgen voor verandering in de luchtweg en is veel minder gevoelig voor ICS
30% van de astmapatiënten heeft deze vorm –> normale behandeling werkt hierbij dus niet goed
Met welke vragen kun je de ernst van de astma inschatten?
- Wat is de huidige astma-controle op basis van klachten en longfunctie?
- Gebruikt patiënt al (de juiste) medicatie? Is de medicatie effectief?
- Zijn er risicofactoren voor een ernstig of levensbedreigend astma?
Op welke manieren kun je astma behandelen?
- Preventieve maatregelen (allergeenvermijding, educatie, vaccinatie, rookstop, zelfmanagement)
- Luchtwegverwijders (SABA, LABA, anticholinergica)
- Ontstekingsremmers (ICS, LTRA, theofylline, OCS, biologicals)
- Reconditioneren (dieet, bewegen, gedrag)
Wat zijn de doelen van de behandeling van astma?
- Minimale of geen klachten, ongestoorde slaap, geen ADL beperkingen
- Preventie of vroege interventie van astma-exacerbaties
- Verkrijgen/behouden van optimale longfunctie
- Medicatie in de laagst mogelijke dosis
Wat zijn risicofactoren voor levensbedreigende astma?
- Langer bestaand astma
- Slechte astmacontrole
- Afhankelijkheid van OCS
- Medicatie-ontrouw
- Psychosociale factoren
- Slechte begeleiding
- Oudere leeftijd
- Roken
- Aspirine overgevoeligheid
- Eerdere opname in ziekenhuis voor astma
- Invasieve beademing ivm astma
Wat is het verschil tussen moeilijk-behandelbaar astma en ernstig astma?
Bij moeilijk-behandelbaar astma weet je niet of dat de medicatie gewoon niet aanslaat, of dat er toch nog iets anders mee speelt (verkeerd gebruik medicijnen, nog steeds in contact met de prikkel). Je kunt het ernstig astma noemen als je zeker weet dat het lichaam niet op de medicatie reageert (dit is slechts 3,6% namelijk)
Hoe kun je m.b.v. treatable traits en de checklist het verschil tussen moeilijk-behandelbaar astma en ernstige astma bepalen?
Bij moeilijk behandelbaar astma moet je op zoek naar treatable traits (zie afbeelding (bijv. gezond eten en trainen koppelen –> veel effectiever)) en kijken of er hier iets te veranderen valt wat kan zorgen voor minder astma
Je kunt ook de volgende checklist gebruiken (ABC):
- Astma? (is het toch niet iets anders?)
- Bronchiale prikkels (zijn deze echt weg? (allergieën, stress))
- Compliance (spelen geen andere factoren? (obesitas, COPD))
- Device (wordt de medicatie (goed) genomen?)
- Educatie (vermijdt de patiënt bekende prikkels, actieplan bij meer klachten voor patiënt)
- Fenotype (heeft patiënt bijv. wel eosinofiele astma (40% heeft dit niet)?)
Waarom is de fenotypering van astma zo belangrijk en welke soorten heb je?
Je hebt type 2 (60% patiënten) en niet-type 2 (40% patiënten) astma, als je de verkeerde in je hoofd hebt zal de behandeling niet aanslaan –> belangrijk om hier dus achter te komen, je hebt de volgende verschillen:
- Early vs. late onset
- Allergisch vs. niet-allergisch (viraal vs. multitrigger)
- Eosinofiel vs. niet-eosinofiel
- Transient/persistent/ect.
- Type luchtwegontsteking (eosinofiel, neutrofiel, gemengd, paucicellulair)
- Kenmerken (type aanvallen, reactie op behandeling, ernst)
Wat kunnen biologicals doen en wat zijn de kenmerken ervan?
Biologicals kunnen als laatste stap nog helpen bij de behandeling –> dan moet je precies weten in welk allergeen het probleem zit en deze aanpakken (zie afbeelding voor voorbeeld van hoe goed je dit moet uitzoeken), biologicals zijn:
* heel specifiek
* veilig
* hebben weinig bijwerkingen
* hebben effect op longaanvallen, kwaliteit van leven, astma-controle, longfunctie en afbouwen prednison
–> ze zijn echter wel heel erg duur
Wat zijn karakteristieke (allergische) prikkels van astma?
Allergische prikkels: huisstofmijt, schimmels, dieren, bomen, grassen en kruiden
Niet-allergische prikkels: sigarettenrook, baklucht, parfum, werk gerelateerd, koude lucht en inspanning (5-10 minuten erna wat 30-60 minuten aanhoudt)
Welke gegevens staan er in de uitkomst van een spirometrie test en wat kun je hiermee?
Balk 1: Referentie set: uit welke test de gegevens komen
Balk 2: Dynamische volumes: daadwerkelijke waardes van de patiënt
Balk 3: Percentage wat de patiënt heeft t.o.v. de referentiewaarde (100% = precies de referentiewaarde)
Balk 4: Z-score: gekeken waar de patiënt zit t.o.v. de referentiewaarde, z-score < -1,64 = afwijkend (op basis van normaalverdeling)
Balk 5: Referentiewaardes: wat de 100%-waarde van de patiënt moet zijn gecorrigeerd voor geslacht, lengte, leeftijd en etniciteit
Balk 6: Lower limit of normal: meestal 75% van de referentiewaarde, als de patiënt hieronder zit dan is de uitslag afwijkend
Op welke manier kun je m.b.v. de data uit een spirometrie test bepalen of er sprake is van een obstructie?
FER= FEV1/FVC (= bepaalde ratio)
- In Nederland geldt: FEV1/FVC < Lower Limit of Normal (deze is leeftijdsspecifiek) dan heeft iemand een obstructie (LLN is op 1,64 SD afwijking van de referentiewaarde)
- In het buitenland geldt: is deze < 70%, dan is er sprake van een obstructie, de mate van obstructie hangt af van de grootte van de verlaging van de FEV1
Wat is een obstructie en wat is het verschil tussen een obstructie bij astma of bij COPD?
Obstructie = slappe luchtwegen (obstructief gestoorde luchtwegen)
–> dus niet een diagnostisch criteria voor astma (wel bijv. variabele klachten of variabele expiratoire airflow limitatie), obstructie kan dus pas astma betekenen als het variabel is, anders betekent het namelijk COPD of iets anders
–> obstructie kan voorkomen bij astma bij een exacerbatie, periode van instabiliteit of onderhandeling van de astma terwijl bij COPD de obstructie er altijd is
Op welke manieren is de variabiliteit van astma aan te tonen?
Spirometrie test: waarbij de uitslag na het geven van een luchtwegverwijder het volgende is: FEV1 > 12% toegenomen en 200 mL verbetert
Peakflow: zo hard mogelijk 1 keer uitblazen, aangetoond als de uitslag tussen dagen 20% en tussen weken 10% verschilt (3x ‘s ochtends en ‘s avonds meten dus goede techniek en compliante patiënt belangrijk –> dus effort afhankelijke test)
Hoe vaak komt astma bij kinderen voor (prevalentie) en wanneer start dit vaak?
Begint op kinderleeftijd (1-3 jaar) en gaat door tot jongvolwassen leeftijd (–> behandeling minder sterk nodig) –> neemt af met de leeftijd
Meest frequentie chronische aandoening bij kinderen –> ook andere astma dan bij volwassenen
Prevalentie 5-10% in Nederland –> hierdoor grote medische consumptie
Komt in verschillende werelddelen veel meer/minder voor (bijv. India juist helemaal niet door veel blootstelling aan de natuur)
Welke klachten hebben kinderen met astma?
- Recidiverende episodes van piepen, benauwdheid, hoesten afgewisseld met klachtenvrije episodes (piepende ademhaling kernsymptoom (20%))
- Reversibele luchtwegobstructie
- Verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen (–> te sterke reactie op prikkels)
- Chronische luchtwegontsteking
- Combinatie omgevingsfactoren en erfelijke factoren
–> Belangrijk om tot 8 jaar naar de ouders te luisteren (heteroanamnese) en daarna naar het kind zelf
Welke soort astma hebben kinderen veel en welke kenmerken heeft dit op celniveau?
- Meeste kinderen zijn astma allergisch met eosinofiele granulocyten in de mucosa
- IL-4, IL-5 en IL-13 zorgen dat eosinofiele- en B-cellen geactiveerd worden –> binden aan een mestcel wat leidt tot pathogenese
- Het Th1-cel proces komt nauwelijks voor bij kinderen
- Genetische gevoeligheid i.c.m. omgevingsfactoren bepalen de ernst van de astma
- Kinderen die op zeer jonge leeftijd het RS-virus/rhino-virus hebben gehad hebben veel meer kans op astma
Wat zijn aanwijzingen dat een kind juist geen astma heeft, maar een ander ziekte beeld?
- Produktieve hoest
- Kinderen die niet goed groeien (failure to thrive)
- Plots begin van de klachten
- Klachten aanwezig vanaf de geboorte
- Helemaal geen respons op medicijnen
- Kinderen met neuspoliepen
- Infectie elders (bijv. urineweginfecties of hersenvliesontsteking)
- Als er al een afwijking te zien is op de prenatale echo
- Kind dat een andere indruk maakt, afwijkend gewicht/lengte/groeicurve
- Kinderen met een stridor
- Een afwijkende vorm van de thorax
- Afwijkingen in het keel-neus-oorgebied
- Extremiteiten (uitslag, gewrichtsklachten, klachten aan de ogen)
- Asymetrisch ademgeruis
- Bijgeluiden (rhonchi of crepitaties)
- Souffle
- Pectus excavatum (kippenborst –> ingedeukte borstkast)
- Hele bolle nagels/krommelstok vingers
- Situs inversus
Wat is het stappenplan van het behandelen van kinderen met astma?
Stap 1: kortwerkende luchtwegverwijder (vaak salbutamol)
Stap 2: als stap 1 niet genoeg is –> inhalatie steroïden geven, alleen kinderen die dit niet goed kunnen inhaleren krijgen LTRA (heeft zeker niet de voorkeur)
Stap 3: als stap 2 niet genoeg is, 3 mogelijkheden:
3a: dosis inhalatie steroïden verdubbelen
3b: inhalatie steroïden met langwerkende luchtwegverwijder (LABA) (wordt het vaakst gedaan, omdat het vaak het beste werkt)
3c: inhalatie steroïden met LTRA (tabletje)
Stap 4: als stap 3 niet genoeg is, 2 mogelijkheden:
4a: dubbele dosis inhalatie steroïden + LABA
4b: dubbele dosis inhalatie steroïden + LTRA
Stap 5: als stap 4 niet genoeg is, dan gaat de kinderlongarts nog een ander plan maken (hoef je niet te kennen)
Bij het opschalen van een stap altijd eerst de ABC checklist erbij pakken!!
Wat is de definitie van COPD
- Longaandoening die zich kenmerkt door chronische respiratoire klachten (benauwdheid, hoest, sputum productie en exacerbaties)
- Daarnaast zijn er structurele afwijkingen in de luchtwegen (bronchitis, bronchiolitis) en/of alveoli (emfyseem)
- Dit leidt tot een persisterende, vaak progressieve, luchtwegobstructie
- Gepaard met ontstekingen, trilhaarbeschadigingen, structurele afwijkingen in de luchtwegen, luchtwegvernauwing, emfyseem, bronchitis en bronchiolitis
- Het brengt enorme systemische effecten (inflammatie) met zich mee zoals verlies spierweefsel, gewichtsverlies, cardiovasculaire ziektes, ect.
Hoe gaat een gezond rokend mens naar een patiënt met COPD en hoe kun je ervoor zorgen dat iemand stopt met roken?
Roken –> zorgt voor chronische ontsteking in de long –> hierdoor ontstaat er een productie van elastase –> maakt elastische vezels in de luchtwegen kapot –> ook zorgt de neutrofiele activatie ervoor dat er een ontstekingsproces ontstaat waardoor de luchtwegen vernauwen –> een disbalans tussen de schadelijke stoffen en het vermogen om de schade weer te helen –> alveoli membranen gaan kapot en er ontstaat 1 grote longblaas –> veel minder diffusieoppervlak en veel meer weerstand –> zuurstofopname gaat ontzettend veel moeilijker
Belangrijk om de 5 A’s te onthouden als je mensen wilt helpen bij het stoppen met roken: ask, advice, assess, assist en arrange
Wat is het verschil tussen astma en COPD als je kijkt naar waardoor het veroorzaakt wordt, welke cellen erbij betrokken zijn en welk effect dit heeft op de luchtwegen?
Astma: veroorzaakt door allergenen, op epitheel mestcellen geactiveerd, via Th2-cel productie (CD4+-cel) van eosinofiele granulocyten, vernauwing luchtwegen met bronchiale hyperreactiviteit en een luchtwegweerstand die reversibel is
COPD: veroorzaakt bijvoorbeeld door sigarettenrook, alveolaire macrofagen bieden toxische stoffen aan de CD8+ T-cellen aan, productie neutrofiele granulocyten, kleine luchtwegen vernauwen, alveolaire destructie en luchtwegweerstand die irreversibel is
Hoe classificeren we de verschillende stadia van COPD?
Bij patiënten met een FEV1/FVC < Lower limit of normal (<0,7 in buitenland, maar kans op over-/onderdiagnose) geldt de GOLD criteria:
- GOLD 1: mild: FEV1 > 80%
- GOLD 2: matig: 50% < FEV1 < 80%
- GOLD 3: ernstig: 30% < FEV1 < 50% MAAR als de patiënt ook een chronische respiratoire insufficiëntie heeft valt hij toch in GOLD 4
- GOLD 4: heel ernstig FEV1 < 30%
–> Dit kan niet goed zijn als de patiënt wel een goede FEV1 heeft, maar ook een ernstige diffusie stoornis –> Dit alleen is ook niet genoeg, je moet ook bedenken wat de relatie is tussen de FEV1, de symptomen en de impact op functioneren –> op basis hiervan moet je de patiënt behandelen
Je kunt ook de mMRC vragenlijst gebruiken (correlatie algehele gezondheidstoestand en voorspeld mortaliteitsrisico) of de CAT (deze is uitgebreider)
Met deze gegevens samen kun je bepalen in welke categorie de patiënt valt (zie afbeelding)
Hoe kun je groep A, B en E uit de classificatie van COPD behandelen?
- Het geven van een luchtwegverwijder –> dit is een bèta-2-agonist of een muscarine-antagonist (–> zie afbeelding voor de werking)
- Het geven van inhalatiesteroïden –> dit mag je niet aan iedereen geven, als je dit zou doen overbehandel je mensen en is er meer kans op pneumonie –> bij een subgroep patiënten werkt het wel (vooral overlap met astma) –> uiteraard mag dit wel als korte behandeling voor een virus
Waaruit bestaat het ademhalingssysteem en hoe werken deze onderdelen samen?
Bestaat uit het cerebrale systeem (hersenen), je sensoren (geven terugkoppeling aan hersenen) en je ventilatie systeem (ventilatie en gaswisseling systeem (longen, spieren, ect.))
Prikkel uit de hersenen –> respiratoire systeem ontvangt deze –> deze geven weer terugkoppeling naar de hersenen
Waarvoor is het buffersysteem van het bloedgas en hoe werkt het?
Zodat we geen last hebben van respiratoire acidose
Terug reabsorptie van bicarbonaat in de nieren –> verschil tussen acuut en chronisch respiratoire insufficiëntie
Terug reabsorptie van natrium in den nieren –> kan zorgen voor oedeem vorming
Wat zijn de kenmerken van type 2 respiratoire insufficiëntie in de kliniek (klachten)?
Heel erg vaag! –> hierdoor vaak gemist
Begint vaak met niet goed slapen, onrustig slapen, wakker worden met hoofdpijn, nare levendige dromen, kunnen niet platliggen (als het middenrif is aangedaan)
Daarna: krijgen overdag klachten, hallucinaties, worden steeds suffer
Einde: mensen raken comateus en komen zo te overlijden
Wat is en hoe ontstaat een Cor Pulmonale?
Overbelasting rechter harthelft t.g.v. longafwijkingen (vasoconstrictie in longvaten) waardoor decompensatie optreedt
- Centraal veneuze druk verhoogd (gestuwde halsvenen)
- Hepatomegalie (vergrote lever)
- Enkeloedeem en ascites (vocht in de buikholte)
Wat is het verschil tussen een obstructieve en restrictieve longziekten?
Zie afbeelding
+
Bij restrictief: FEV1 en FVC dalen, waardoor FEV1/FVC normaal blijft
Bij obstructief: FEV1 daalt en FVC blijft normaal, waardoor FEV1/FVC zal dalen
Welke verschillende soorten longemfyseem zijn er?
- Centriacinair emfyseem: respiratoire bronchiolen aangedaan (proximaal deel acinus), met name in de bovenvelden van de long, typisch bij rokers (20x vaker dan panacinair), vaak samen met chronische bronchitis, verergerde vorm kan panacinair emfyseem worden
- Panacinair emfyseem: alveolaire ruimte en respiratoire bronchiolen aangedaan (hele acinus kapot), met name in de ondervelden, typische vorm bij mensen met alfa-1-antitrypsine deficiëntie, eindstadium van centriacinair emfyseem, grote holtes met alleen nog de septa
- Paraseptaal (distaal) emfyseem: acini langs de pleura of septa, vaak in de vorm van littekens, vaak idiopathisch en bij jongere mensen, bovenvelden betrokken, ruptuur kan pneumothorax veroorzaken
- Irregulair emfyseem: secundair/onregelmatig/scar emfyseem, niet specifiek, gevolg van verlittekening, gaat samen met fibrose
Hoe ziet (ernstig) emfyseem er op microniveau uit, hoe groot zijn de alveoli en wat heeft de wet van LaPlace hiermee te maken?
Zie afbeelding!
Bronchiolus blijft open dankzij omliggend spierweefsel en omliggende alveolaire wandjes (septa), waar veel elastine in zit –> bij weggevallen septa kunnen alveoli ook dichtvallen –> afname alveolair oppervlak leidt tot minder diffusiecapaciteit, want kleinere normale alveoli (wet van LaPlace) –> diameter alveolus omhoog en oppervlakte omlaag dus lucht stroomt naar grotere alveoli waar weinig diffusie is
Normale alveolus: 0,25 mm diameter en 24 mm^2 oppervlak
Emfyseem alveolus: 1 mm diameter en 6 mm^2 oppervlak (75% opp. verloren)
Ernstig emfyseem alveolus: 4 mm diameter en 1,5 mm^2 oppervlak (90% opp. verloren)
Hoe ziet chronische bronchitis er op microniveau uit?
- Toename hoeveelheid bindweefsel in lamina propria en adventitia
- Toename hoeveelheid kliertjes (hyperplasie en hypertrofie) + verwijdde ducten van de klieren waar slijm uit komt
- Toename slijmbekercellen aan het oppervlak (mucineuze metaplasie) ten koste van trilhaarcellen
- Uitgebreide ontsteking in de wand, lumen en basale membraan
- Bloedvaten raken verwijdt (hyperemie)
- Vochtuittreding (oedeem) uit het weefsel
- Epitheel gaat kapot en wordt meer plaveiselachtig (squameuze metaplasie)
- Reid index wordt sterk verhoogd: verhouding dikte klierlaag tot laag vanaf epitheel tot kraakbeen (normaal <0,4)
Wat is bronchiectasie?
- Secundaire afwijking
- Permanente verwijding van bronchiën (en bronchioli)
- Na chronische destruerende ontsteking van de bronchus (weinig lucht houdend weefsel over)
- Kan ontstaan bij chronische bronchitis, taaislijmziekte of na een infectie
Wat wordt bedoeld met ‘the pink puffer’?
Typische klinische beeld van emfyseem: oudere roker, voorovergebogen, rood gelaat, hevig aan het ademen, lippen samengeknepen, accessoire ademhalingsspieren ingezet om te kunnen uitademen
–> door emfyseem vallen bronchioli dicht –> door langzaam uit te ademen en flow constant te houden proberen ze dit te voorkomen
Wat wordt bedoeld met ‘the blue bloater’?
Typische klinische beeld van chronische bronchitis: zittende man, geeft veel slijm op, heeft een ontsteking, gaswisseling ontregeld, mensen zijn cyanotisch,
Wat meet je in een bodybox en wat heeft de wet van Boyle ermee te maken?
Je onderzoekt wat de totale longinhoud is (dus ook + RV)
Wet van Boyle zegt: P1 * V1 = P2 * V2 als de temperatuur constant is
–> Toepassing in de bodybox: V1 (longinhoud) is onbekend, V2 (bodybox) is bekend, P2 (bodybox) is bekend en de P1 (druk longen) kun je meten –> je kunt dan dus de longinhoud berekenen
Hoe kun je m.b.v. een bodybox test de luchtweerstand berekenen, wat gebeurt er hiermee bij mensen met COPD en hoe kun je dit in de praktijk zien?
Wet van Ohm: V = I * R omschrijven naar P = V * Raw –> Raw = (Palv - dP) / V
–> Lucht stroomt altijd van hoge naar lage druk –> luchtstroom afhankelijk van luchtwegweerstand (Raw) (–> hogere luchtwegweerstand = dalende volumestroom)
Bij COPD zal er ontzettend veel meer druk geleverd moeten worden (omdat alveoli dichtvallen –> verhoogde Raw) –> dit is erg moeilijk en dus krijgen patiënten longen met erg veel residuaal lucht (niet-ververste lucht) –> patiënten worden kortademig
Kijk naar de afbeelding! Bij slappe longen zal het lusje steeds meer open gaan staan (als hij dicht staat is het goed/normaal)
Wat kunnen M-receptor antagonisten doen tegen longziekten en welke kenmerken heeft het?
- M1 faciliteert nicotinerge transmissie in ganglia –> stimulatie Ach afgifte
- M2 remt Ach release bij afgifte Ach in synapsspleet (negatieve terugkoppeling)
- M3 zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie
–> Je wil dus M3-receptor blokkeren, maar eigenlijk niet M1 en M2 (dan kans op te erge bronchoconstrictie), echter is een selectieve M3 antagonist erg moeilijk, licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten (opletten bij patiënten met coronaire aandoeningen), placebo-achtig bijwerkingenprofiel
Welke verschillende toedieningsvormen van farmacotherapie bij astma/COPD zijn er?
- Dosisaërosol: met een grote druk deeltjes de luchtwegen ingeschoten, lukt veel mensen niet om goed te doen (slechts 9% v.d. patiënten), breath-actuated als oplossing (niet zelf hoeven drukken bij ademhaling) of voorzetkamer gebruiken (omzeilen handlongcoördinatie –> betere depositie in longen (50%)), bij kinderen mondstuk gebruiken (–> moet wel helemaal goed aansluiten –> anders zeer lage longdepositie)
- Droogpoederinhalatoren: dosisafgifte door krachtige inademing. Geen drijfgas, weinig coördinatie nodig (bij gebruik met voorzetkamer), klein en handig, grote stabiliteit. Wel moeilijke techniek (niet <7 jaar of bij dyspnoe), luchtstroom ondervindt weerstand (kan vervelend zijn), uniformiteit dosering soms problematisch en het is duur
- Vernevelaars: langzame toediening verneveloplossing, groot apparaat, 2 soorten: jetvernevelaar, mesh vernevelaar en slimme vernevelaars
- Soft mist inhalers: zijn er ook maar worden bijna niet voorgeschreven
