Geneeskunde 1B2 HC week 10

Question 1

Wat is het verschil tussen acute, snel progressieve en chronische nierinsufficiëntie (afname in GFR)?

Answer 1

• Acute: binnen aantal dagen slechter geworden
• Snel progressieve: binnen aantal weken/maanden slechter geworden
• Chronische: binnen aantal jaren slechter geworden

Question 2

Welke 3 vormen van acute nierinsufficiëntie zijn er waarbij verbetering mogelijk is?

Answer 2

• Prerenale nierinsufficiëntie: tubulus functie verstoord, geen structurele afwijkingen en er zit geen eiwit in de urine, de nier werkt goed maar krijgt geen aanbod
• Renale nierinsufficiëntie: structurele beschadiging van de nier, bij eiwit in de urine
• Postrenale nierinsufficiëntie: meestal sprake van verlaagde urineproductie, belangrijk om te onthouden dat je 2 nieren hebt! (als 1 het niet doet, neemt de ander vaak veel over en dat zie je dus slecht in het bloed), dit zit vaak op het niveau van de blaas en dus onder de nieren

Question 3

Wat is acute tubulaire necrose (ATN)?

Answer 3

• Te zien aan brown muddy casts in de urine (afgietsels van dode tubulusepitheelcellen) –> impliceert obstructie van de tubulus
• Ischemie is ontstaan als gevolg van prerenale factoren en dus structurele schade aan de nier
• Algemeen reversibel na een aantal dagen tot weken (doordat cellen weer kunnen delen)
• Nierbiopt niet noodzakelijk
• Nierfunctie waarborgen –> mogelijk dialyse
• Bij necrose: eerst polariteit verlies –> expressie Na/K-ATPase apicaal i.p.v. basolateraal –> dunnere wand waardoor voorurine kan lekken –> obstructie door dode cellen –> scheiden stoffen af die zorgen voor vasoconstrictie van de afferente arteriole –> afname GFR
• Heet eigenlijk acute kidney injury, omdat je vaak geen biopsy doet

Question 4

Wat is acute tubulointerstitiële nefritis?

Answer 4

• Exantheem (huiduitslag) in de nier door overgevoeligheid voor medicijnen
• Er zitten ontzettend veel cellen die er niet horen door een allergische reactie, cellen zoals lymfocyten, eosinofiele granulocyten en erytrocyten (dit maakt het verschil tussen prerenale en (post)renale nierinsufficiëntie)
• Er zijn heel veel geneesmiddelen die dit kunnen veroorzaken

Question 5

Wat is de volgorde van benadering bij acute nierinsufficiëntie?

Answer 5

1. Voorgeschiedenis
2. Anamnese
3. Lichamelijk onderzoek
4. Bloed
5. Urine
6. Echo
7. Biopt

Van minder naar meer invasief

Question 6

Hoe is het kalium verdeeld in het lichaam?

Answer 6

Zo’n 150 mmol/L intracellulair en 4,5 mmol/L in het plasma (normaalwaarde 3,5-5,1 mmol/L)
Per dag zo’n 100 mmol binnen, die ook het lichaam verlaat via urine (90 mmol) en faeces (10 mmol)
Continue shift tussen intra- en extracellulair door filtratie, reabsorptie en secretie

Question 7

Hoe zorgen de ROMK kanalen en BK/MaxiK+ kanalen voor K+ transport?

Answer 7

Vooral in DCT (distale convoluut) en CD (verzamelbuis) zijn ROMK kanalen aanwezig die K+ naar buiten kunnen verplaatsen, deze ROMK voor K+ secretie zijn elektrochemisch gekoppeld aan het ENaC kanaal die zorgt voor Na+ reabsorptie

BK/MaxiK+ kanalen worden geactiveerd bij meer flow in de tubulus en zorgen voor meer K+ secretie

Question 8

Hoe werken de volgende diuretica in op het distale convoluut (DCT) en de verzamelbuis (CD):
1. Thiazidediuretica
2. Amiloride
3. MR antagonist ?

Answer 8

1. Blokkeren de Na/Cl-co-transporter, dus meer Na+ aanbod aan ENaC en dus meer K+ secretie –> kan leiden tot hypokaliëmie
2. Blokkeert ENaC en zorgt zo voor minder K+ secretie –> kan leiden tot hyperkaliëmie
3. Blokkeert de receptor voor aldosteron die ENaC stimuleert en zo zorgt voor minder K+ secretie

Question 9

Wanneer heb je hypokaliëmie en wanneer hyperkaliëmie?

Answer 9

Normaalwaarde: 3,5-5,1
<2,5 of >7 betekent een levensbedreigende situatie

• Hypokaliëmie: plasma [K+] < 3,5 mmol/L
  Kan leiden tot spierzwakte (paralyse), ECG verandering, aritmie, glucose-intolerantie, effecten op de nier (amoniagenese, reabsorptie HCO3-) en verminderd concentrerend vermogen –> hyperpolarisatie cel en dus grotere stimulus nodig voor actiepotentiaal
• Hyperkaliëmie: plasma [K+] > 5,1 mmol/L
  Kan leiden tot spierzwakte/spierkramp (paralyse), ECG verandering, aritmie (hartritmestoornissen met ventrikelfibrileren) en urine acidificatie daling (effect op zuur-base balans) –> depolarisatie cel en hierdoor activatie en daarna refractaire remming (die is gevaarlijk)

Question 10

Wat zijn de oorzaken van hypokaliëmie?

Answer 10

• Shift van K+ in de cel: acute stress, metabole acidose, insuline en bèta-agonisten
• Gastro-intestinaal K+-verlies: via hevige diarree
• Renaal K+-verlies: via urine:
• toename distaal Na+-aanbod (door diuretica)
• toename aldosteron: primair (bijnier maakt teveel aldosteron –> renine blijft laag) of secundair (teveel renine (hoog) –> bijv. nierstenose) hyperaldosteronisme
• pseudo-hyperaldosteronisme: plasma renine en aldosteron dalen, kan door teveel drop, syndroom van Cushing of mutaties in 11bètaHSD2 (breekt cortisol af door omzetting in cortison), ENaC of MR komen
• braken –> geen K+-verlies via overgeven, maar verlies van HCl –> maag maakt meer HCO3- –> metabole alkalose –> nier gaat HCO3- uitplassen en dan gaan Na+ en K+ mee
• Hypomagnesiëmie: magnesium remt intracellulair ROMK-kanalen –> bij wegvallen zal meer K+-secretie plaatsvinden (lekken)

Question 11

Welke veranderingen zie je op het ECG bij mensen met hyperkaliëmie en hypokaliëmie?

Answer 11

Hyperkaliëmie: verlies van de P-top en spitse T-toppen en bredere QRS-complexen (komt later pas en kan dodelijk zijn) (komt door extreme depolarisatie en geen werking van K+-kanalen)

Hypokaliëmie: U-top, achter het QRST-complex komt nog een golf die je normaal niet ziet

Question 12

Hoe behandel je hypokaliëmie?

Answer 12

• Oorzaak wegnemen (kaliuretische medicatie, hypomagnesiëmie)
• Kaliumsparende diuretica of mineralocorticoïd receptor blokkers
• Kaliumchloride (oraal of intraveneus geven)

Question 13

Wat zijn de oorzaken van hyperkaliëmie?

Answer 13

• Pseudohyperkaliëmie: veroorzaakt door een labfout maar niet in de patiënt aanwezig, kan bij hemolyse (K+ komt vrij uit de kapotte erytrocyten) en trombo- of leukocytose (K+ komt vrij uit de andere bloedcellen)
• Shift van K+ uit de cel: metabole acidose, bij celverval (hemolyse, rhabdomyolyse (spierafbraak) en tumor lysis (uit elkaar vallen tumor))
• Minder GFR: acute/chronische nierinsufficiëntie
• Minder K+-secretie door de nier: remming RAAS systeem of volumedepletie

Question 14

Op welke punten kun je RAAS remmen waardoor hyperkaliëmie kan ontstaan?

Answer 14

• NSAID: afgifte renine remmen
• AIS-remmers: blokkade omzetting angiotensine I –> angiotensine II
• Angiotensine-receptor blokkers
• Secretie aldosteron door de bijnier
• Effect aldosteron op de nier blokkeren door blokkers mineralocorticoïde
• Kaliumsparent diureticum

Question 15

Hoe behandel je hyperkaliëmie?

Answer 15

• Bij patiënt met ECG verandering: calcium geven –> Na+-kanalen worden weer actiever en pakken de potentiaal geleiding weer op
• Hypertoon NaCl: niet vaak in NL, activeert Na+-kanalen

Daarna:
- Restore: geven van calciumgluconaat/calciumchloride, herstellen van membraan in het hart
- Redistribute: geven van insuline-glucose, salbutamol en natriumbicarbonaat, K+ van extracellulair naar intracellulair verplaatsen
- Remove: geven van lisdiuretica, infuus, herstel diurese (post-renaal), kaliumbinder of dialyse, meer K+-excretie door de nier bewerkstelligen

Question 16

Wat zijn de normaalwaarden van pH, pCO2, Bicarbonaat en anion gap?

Answer 16

pH 7,35-7,45
pCO2 35-45 mmHg
Bicarbonaat 24 mmol/L
Anion gap 12 mmol/L

Question 17

Wat is ketoacidose?

Answer 17

Insuline zorgt ervoor dat glucose de cel in kan, want dit is hier nodig voor het metabolisme –> kan het er niet in? Ontstaan er in de cel andere stoffen (ketonen)

Heel veel negatief geladen ionen in het bloed (ketonen) zorgen dat de anion gap erg groot wordt

Question 18

Welke 3 soorten orgaandonaties heb je?

Answer 18

Postmortale: bijna altijd iemand die te jong en onverwachts is overleden (behalve bij euthanasie)
- DBD: Donor after brain dead (hersendood)
- DCD: Donor after cardiac dead (hartdood)

Levende:
- Levend: vooral nieren, leverkwabben (groeien nog terug) of longkwabben

Question 19

Hoe moet je overlijden om orgaandonor te worden en wat is het donorpotentieel?

Answer 19

Overlijden aan de beademing op de IC

Donorpotentieel = met name mensen met schedelhersenletsel door trauma en mensen met CVA

Question 20

Wat is het dilemma tussen aan de ene kant meer en aan de andere kant minder orgaandonoren te hebben?

Answer 20

Meer: dan kunnen we meer mensen helpen met een donororgaan

Minder: we willen voorkomen dat mensen vroegtijdig sterven door een te voorkomen oorzaak

Question 21

Wat is de dead donor rule?

Answer 21

• Mensen mogen niet gedood worden om hun organen (je kunt met 1 lichaam 8 mensen redden, maar dat betekent niet dat je 1 iemand gaat opofferen)
• Organen mogen alleen na de dood verwijderd worden (je moet dit heel precies vaststellen)

–> basis voor vertrouwen in het systeem van orgaandonatie

Question 22

Hoe kun je ‘de dood’ heel precies voor de dead donor rule vaststellen?

Answer 22

Dood na hersendood: volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg –> dus niet alle hersencellen zijn dood (sommige lichaamsfuncties zijn nog niet verloren)
- Problemen: naasten vinden het moeilijk om de patiënt als dood te zien en is de mens wel volledig gelijk te stellen aan het functioneren van zijn hersenen

Of
Dood na circulatiestilstand: patiënten hebben wel hersenschade, maar zullen niet hersendood raken, echter hebben ze geen vitale hersenfuncties meer en wordt de beademing gestaakt, als mensen binnen 2 uur overlijden kunnen de organen gebruikt worden (anders zijn ze te slecht), de eerste 5 minuten van circulatiestilstand afwachten en daarna de patiënt hartdood verklaren
- Problemen: is een patiënt na 5 minuten no touch wel echt dood (sommige mensen kunnen nog functioneren na zo’n lange circulatiestilstand), het proces duurt erg lang wat belastend is voor nabestaanden, ook moet je voor de dood hier al toestemming voor vragen en als je het hart na 5 minuten herstart voor harttransplantatie, is de patiënt dan nog steeds hartdood?

Question 23

Hoe zag het oude wettelijke systeem van orgaandonatie eruit?

Answer 23

Oud-systeem: 4 keuzes; ja, nee, aan familie overlaten of aan een specifiek iemand overlaten –> je mag dan ook nog bepaalde organen uitsluiten

Bijzonder:
- bij ja registratie weigerde in 11% de nabestaanden alsnog de donatie
- bij non-registratie (58%) worden de nabestaanden gevraagd en weigerde 60%
–> is het terecht dat nabestaanden deze positie hebben?

Question 24

Welke verschillende morele principes spelen bij orgaandonatie een rol?

Answer 24

Weldoen: zoveel mogelijk redden met een transplantatie
Geen schade aanrichten: geen gezondheidsschade aanrichten –> mag je in een levend lichaam snijden
Zelfbeschikkingsrecht: alleen organen uitnemen na toestemming
Rechtvaardigheid: eerlijke en transparante verdeling van de organen
Gelijkheid: iedereen heeft evenveel recht om een orgaan te ontvangen

–> Principes kunnen op gespannen voet met elkaar staan

Question 25

Als wat voor soort daad kun je orgaandonatie zien?

Answer 25

• Daad van naastenliefde: het is vrijblijvend en de overheid is neutraal, er is geen dwang mogelijk want anders is het geen gift meer
• Hulp aan mensen in nood: doneren is wenselijk en de overheid verleidt, tot op zekere hoogte verplichtend
• Daad van welbegrepen eigenbelang: het systeem werkt alleen als iedereen meehelpt, overheidsdwang is mogelijk en er kan bezwaar worden gemaakt
• Daad van verplichte solidariteit: overheidsdwang, geen bezwaar mogelijk, je moet niet zelf kunnen profiteren maar niet anderen willen helpen

Question 26

Hoe kun je ervoor zorgen dat meer niet-geregistreerde mensen zich gaan registreren?

Answer 26

• Hopen dat mensen zich gaan registreren (vanuit daad van naastenliefde)
• Mensen verleiden om te kiezen door de vraag te blijven stellen of korting te geven –> dubieus als je mensen voorrang gaat geven op de wachtlijst
• Mensen verplichten om te kiezen (daad van welbegrepen eigenbelang) –> zorgt dat veel mensen nee zeggen
• Geen keuze geven betekent dat je donor bent (geen bezwaarsysteem –> daad van welbegrepen eigenbelang) –> heb je wel zelfbeschikkingsrecht
• Geen keuze geven betekent dat je geregistreerd wordt (actieve donorregistratie) –> nabestaanden kunnen nu nog steeds weigeren

Question 27

Hoe ziet het nieuwe wettelijke systeem van orgaandonatie eruit?

Answer 27

Actieve donorregistratie

Iedere niet-geregistreerde krijgt de opdracht dit nog te doen (9 miljoen mensen) –> iedereen die het niet doet wordt geregistreerd als ‘geen bezwaar tegen orgaandonatie’
–> Nabestaanden kunnen orgaandonatie tegenhouden als ze ‘aannemelijk’ kunnen maken dat het in strijd is met de wensen van de patiënt (ook als ze als ‘ja’ geregistreerd staan)

Hoop van het systeem: minder weigeringen van nabestaanden bij ‘geen bezwaar’ registratie
+ overgang van orgaandonatie als daad van naastenliefde naar daad van welbegrepen eigenbelang

Probleem van het systeem: effectiviteit?, zelfbeschikking? en wat met wilsonbekwamen?

Question 28

Welke morele vragen kun je stellen aan levende donaties?

Answer 28

• Is het wel oké, omdat je schade toebrengt aan een gezond lichaam (altijd een riskante operatie)?
• Mensen zijn geen middel, maar een doel in zichzelf
• Donatie moet vrijwillig en weloverwogen zijn, ook bij familie en er mag geen geld tegenover staan (zelfbeschikkingsrecht)
• Neutrale en objectieve informatievoorziening aan de donor en ontvanger
• Zorgen voor geen/zo min mogelijk schade bij de donor
• Er moet daadwerkelijke gezondheidswinst zijn bij de ontvanger
• Goede medische en psychologische screening van donor en ontvanger, zowel voor als na de donatie
• Wie mag er doneren, familie/vrienden/anoniem (altruïstisch)?
• Is toestemming voldoende of hebben artsen ook verantwoordelijkheid ten aanzien van de donor?
• Wat is vrijwilligheid?
• Mag gerichte anonieme donatie (alleen aan een vrouw/wit persoon/bepaalde geloofsovertuiging)?
• Wat als een levende donor zelf een nier nodig heeft? (–> nu krijg je voorrang op de lijst)
• Mag je levende donoren betalen?
• Mogen kinderen aan hun ouders doneren?

Question 29

Wat is xenotransplantatie?

Answer 29

Organen van dieren naar mensen transplanteren

Vragen:
- Wanneer is het veilig genoeg om toe te passen?
- Mag je dieren genetisch aanpassen voor gebruik in mensen?
- Is het welzijn van de dieren in het geding?

Question 30

Hoe kijken mensen in de onderstaande tijden naar de lichaam en de geest:
1. Middeleeuwen en daarvoor
2. Renaissance (dualisme?)
3. Tussen 1600-1800
4. Wetenschappelijk monisme ?

Answer 30

1. Ziel ging samen met het lichaam door het leven, lichaam was slecht en verhinderde dat de ziel het hogere doel behaalde, je bent de ziel en hebt een lichaam
2. Het lichaam is een mechanisch proces en het hart is een pomp, niet de ziel. Hierdoor maakte hij 2 kanten; de res cogitans (denkende ding, de ziel/de individu) en de res extensa (mechanische ding, het lichaam) –> dit wordt het dualisme genoemd
3. 2 belangrijke personen:
   * Boerhaave: slechts werktuigkundigen mogen het lichaam analyseren, zonder dit mechanistisch lichaamsbeeld is moderne geneeskunde ondenkbaar (je moet namelijk kunnen zien dat je het ook kunt maken als het stuk is)
   * La Mettrie: de mens is louter mechanisch en gelijk aan dieren (radicaal), denken kun je ook mechanisch verklaren
4. De geest is volledig te verklaren vanuit de materie (hersenprocessen verklaren), lichaam en geest zijn dus geen aparte dingen –> echter zien we het nog steeds als 2 losse domeinen

Question 31

Wat zijn belangrijke kenmerken van de blik op geneeskunde tegenwoordig?

Answer 31

• Dualisme: we zien de geest/ziel (individu, persoon) als iets anders dan het lichaam (machine)
• We zien de geest als het meest hoogstaande en het meest eigen/verbonden met onze identiteit zien –> zo zeggen we soms dat bij ernstige dementie/hersendood/PVS de persoon ‘er niet meer is’
• Je lichaam ervaar je ook als ‘jezelf’ en niet alleen als een machine met vervangbare onderdelen + je lichaam is ook belangrijk voor je identiteit (niet alleen je geest)

Question 32

Wat is het gevaar van een reductionistische visie op het lichaam?

Answer 32

We zien het lichaam (uitsluitend) als een vervangbare machine met losse onderdelen, terwijl het lichaam veel meer dan dat is. En je hebt dus niet alleen een lichaam, maar je bent ook een lichaam

Question 33

Wat is de femenologie?

Answer 33

Alternatieve visie
Je hebt het objectieve lichaam (körper) en het geleefde lichaam (leib)

• Körper: het lichaam als object, wat we hebben en kunnen observeren
• Leib: het lichaam als subject, het lichaam dat we zijn, waarmee we de wereld waarnemen en wat we ervaren

Question 34

Hoe zie je de invloed van verschillende lichaamsbeelden terug in de medische praktijk?

Answer 34

• Ervaring van de patiënten: hoe ze zich voelen als hun lichaam ziek wordt (vaak verraad en vervreemding) en als het lichaam weer geneest (vertrouwen terug, lijf wordt weer vanzelfsprekend en het toe-eigenen van een vreemd onderdeel)
• Reductionisme: lichamelijke behandeling is goed, maar er is te weinig aandacht voor de persoon en daarnaast worden patiënten te erg opgedeeld in losse onderdelen, waardoor overspecialisatie plaatsvindt en ze niet meer worden gezien als een persoon
• Psycho-somatiek: de interactie tussen lichaam-geest, soms hebben mensen vage klachten (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) en dan wordt het als psychisch gezien, daarnaast heeft ook stress of een placebo effect op het lichaam