Geneeskunde 1B2 HC week 10 Flashcards
Wat is het verschil tussen acute, snel progressieve en chronische nierinsufficiëntie (afname in GFR)?
- Acute: binnen aantal dagen slechter geworden
- Snel progressieve: binnen aantal weken/maanden slechter geworden
- Chronische: binnen aantal jaren slechter geworden
Welke 3 vormen van acute nierinsufficiëntie zijn er waarbij verbetering mogelijk is?
- Prerenale nierinsufficiëntie: tubulus functie verstoord, geen structurele afwijkingen en er zit geen eiwit in de urine, de nier werkt goed maar krijgt geen aanbod
- Renale nierinsufficiëntie: structurele beschadiging van de nier, bij eiwit in de urine
- Postrenale nierinsufficiëntie: meestal sprake van verlaagde urineproductie, belangrijk om te onthouden dat je 2 nieren hebt! (als 1 het niet doet, neemt de ander vaak veel over en dat zie je dus slecht in het bloed), dit zit vaak op het niveau van de blaas en dus onder de nieren
Wat is acute tubulaire necrose (ATN)?
- Te zien aan brown muddy casts in de urine (afgietsels van dode tubulusepitheelcellen) –> impliceert obstructie van de tubulus
- Ischemie is ontstaan als gevolg van prerenale factoren en dus structurele schade aan de nier
- Algemeen reversibel na een aantal dagen tot weken (doordat cellen weer kunnen delen)
- Nierbiopt niet noodzakelijk
- Nierfunctie waarborgen –> mogelijk dialyse
- Bij necrose: eerst polariteit verlies –> expressie Na/K-ATPase apicaal i.p.v. basolateraal –> dunnere wand waardoor voorurine kan lekken –> obstructie door dode cellen –> scheiden stoffen af die zorgen voor vasoconstrictie van de afferente arteriole –> afname GFR
- Heet eigenlijk acute kidney injury, omdat je vaak geen biopsy doet
Wat is acute tubulointerstitiële nefritis?
- Exantheem (huiduitslag) in de nier door overgevoeligheid voor medicijnen
- Er zitten ontzettend veel cellen die er niet horen door een allergische reactie, cellen zoals lymfocyten, eosinofiele granulocyten en erytrocyten (dit maakt het verschil tussen prerenale en (post)renale nierinsufficiëntie)
- Er zijn heel veel geneesmiddelen die dit kunnen veroorzaken
Wat is de volgorde van benadering bij acute nierinsufficiëntie?
- Voorgeschiedenis
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Bloed
- Urine
- Echo
- Biopt
Van minder naar meer invasief
Hoe is het kalium verdeeld in het lichaam?
Zo’n 150 mmol/L intracellulair en 4,5 mmol/L in het plasma (normaalwaarde 3,5-5,1 mmol/L)
Per dag zo’n 100 mmol binnen, die ook het lichaam verlaat via urine (90 mmol) en faeces (10 mmol)
Continue shift tussen intra- en extracellulair door filtratie, reabsorptie en secretie
Hoe zorgen de ROMK kanalen en BK/MaxiK+ kanalen voor K+ transport?
Vooral in DCT (distale convoluut) en CD (verzamelbuis) zijn ROMK kanalen aanwezig die K+ naar buiten kunnen verplaatsen, deze ROMK voor K+ secretie zijn elektrochemisch gekoppeld aan het ENaC kanaal die zorgt voor Na+ reabsorptie
BK/MaxiK+ kanalen worden geactiveerd bij meer flow in de tubulus en zorgen voor meer K+ secretie
Hoe werken de volgende diuretica in op het distale convoluut (DCT) en de verzamelbuis (CD):
1. Thiazidediuretica
2. Amiloride
3. MR antagonist ?
- Blokkeren de Na/Cl-co-transporter, dus meer Na+ aanbod aan ENaC en dus meer K+ secretie –> kan leiden tot hypokaliëmie
- Blokkeert ENaC en zorgt zo voor minder K+ secretie –> kan leiden tot hyperkaliëmie
- Blokkeert de receptor voor aldosteron die ENaC stimuleert en zo zorgt voor minder K+ secretie
Wanneer heb je hypokaliëmie en wanneer hyperkaliëmie?
Normaalwaarde: 3,5-5,1
<2,5 of >7 betekent een levensbedreigende situatie
- Hypokaliëmie: plasma [K+] < 3,5 mmol/L
Kan leiden tot spierzwakte (paralyse), ECG verandering, aritmie, glucose-intolerantie, effecten op de nier (amoniagenese, reabsorptie HCO3-) en verminderd concentrerend vermogen –> hyperpolarisatie cel en dus grotere stimulus nodig voor actiepotentiaal - Hyperkaliëmie: plasma [K+] > 5,1 mmol/L
Kan leiden tot spierzwakte/spierkramp (paralyse), ECG verandering, aritmie (hartritmestoornissen met ventrikelfibrileren) en urine acidificatie daling (effect op zuur-base balans) –> depolarisatie cel en hierdoor activatie en daarna refractaire remming (die is gevaarlijk)
Wat zijn de oorzaken van hypokaliëmie?
- Shift van K+ in de cel: acute stress, metabole acidose, insuline en bèta-agonisten
- Gastro-intestinaal K+-verlies: via hevige diarree
- Renaal K+-verlies: via urine:
- toename distaal Na+-aanbod (door diuretica)
- toename aldosteron: primair (bijnier maakt teveel aldosteron –> renine blijft laag) of secundair (teveel renine (hoog) –> bijv. nierstenose) hyperaldosteronisme
- pseudo-hyperaldosteronisme: plasma renine en aldosteron dalen, kan door teveel drop, syndroom van Cushing of mutaties in 11bètaHSD2 (breekt cortisol af door omzetting in cortison), ENaC of MR komen
- braken –> geen K+-verlies via overgeven, maar verlies van HCl –> maag maakt meer HCO3- –> metabole alkalose –> nier gaat HCO3- uitplassen en dan gaan Na+ en K+ mee
- Hypomagnesiëmie: magnesium remt intracellulair ROMK-kanalen –> bij wegvallen zal meer K+-secretie plaatsvinden (lekken)
Welke veranderingen zie je op het ECG bij mensen met hyperkaliëmie en hypokaliëmie?
Hyperkaliëmie: verlies van de P-top en spitse T-toppen en bredere QRS-complexen (komt later pas en kan dodelijk zijn) (komt door extreme depolarisatie en geen werking van K+-kanalen)
Hypokaliëmie: U-top, achter het QRST-complex komt nog een golf die je normaal niet ziet
Hoe behandel je hypokaliëmie?
- Oorzaak wegnemen (kaliuretische medicatie, hypomagnesiëmie)
- Kaliumsparende diuretica of mineralocorticoïd receptor blokkers
- Kaliumchloride (oraal of intraveneus geven)
Wat zijn de oorzaken van hyperkaliëmie?
- Pseudohyperkaliëmie: veroorzaakt door een labfout maar niet in de patiënt aanwezig, kan bij hemolyse (K+ komt vrij uit de kapotte erytrocyten) en trombo- of leukocytose (K+ komt vrij uit de andere bloedcellen)
- Shift van K+ uit de cel: metabole acidose, bij celverval (hemolyse, rhabdomyolyse (spierafbraak) en tumor lysis (uit elkaar vallen tumor))
- Minder GFR: acute/chronische nierinsufficiëntie
- Minder K+-secretie door de nier: remming RAAS systeem of volumedepletie
Op welke punten kun je RAAS remmen waardoor hyperkaliëmie kan ontstaan?
- NSAID: afgifte renine remmen
- AIS-remmers: blokkade omzetting angiotensine I –> angiotensine II
- Angiotensine-receptor blokkers
- Secretie aldosteron door de bijnier
- Effect aldosteron op de nier blokkeren door blokkers mineralocorticoïde
- Kaliumsparent diureticum
Hoe behandel je hyperkaliëmie?
- Bij patiënt met ECG verandering: calcium geven –> Na+-kanalen worden weer actiever en pakken de potentiaal geleiding weer op
- Hypertoon NaCl: niet vaak in NL, activeert Na+-kanalen
Daarna:
- Restore: geven van calciumgluconaat/calciumchloride, herstellen van membraan in het hart
- Redistribute: geven van insuline-glucose, salbutamol en natriumbicarbonaat, K+ van extracellulair naar intracellulair verplaatsen
- Remove: geven van lisdiuretica, infuus, herstel diurese (post-renaal), kaliumbinder of dialyse, meer K+-excretie door de nier bewerkstelligen
Wat zijn de normaalwaarden van pH, pCO2, Bicarbonaat en anion gap?
pH 7,35-7,45
pCO2 35-45 mmHg
Bicarbonaat 24 mmol/L
Anion gap 12 mmol/L
Wat is ketoacidose?
Insuline zorgt ervoor dat glucose de cel in kan, want dit is hier nodig voor het metabolisme –> kan het er niet in? Ontstaan er in de cel andere stoffen (ketonen)
Heel veel negatief geladen ionen in het bloed (ketonen) zorgen dat de anion gap erg groot wordt
Welke 3 soorten orgaandonaties heb je?
Postmortale: bijna altijd iemand die te jong en onverwachts is overleden (behalve bij euthanasie)
- DBD: Donor after brain dead (hersendood)
- DCD: Donor after cardiac dead (hartdood)
Levende:
- Levend: vooral nieren, leverkwabben (groeien nog terug) of longkwabben
Hoe moet je overlijden om orgaandonor te worden en wat is het donorpotentieel?
Overlijden aan de beademing op de IC
Donorpotentieel = met name mensen met schedelhersenletsel door trauma en mensen met CVA
Wat is het dilemma tussen aan de ene kant meer en aan de andere kant minder orgaandonoren te hebben?
Meer: dan kunnen we meer mensen helpen met een donororgaan
Minder: we willen voorkomen dat mensen vroegtijdig sterven door een te voorkomen oorzaak
Wat is de dead donor rule?
- Mensen mogen niet gedood worden om hun organen (je kunt met 1 lichaam 8 mensen redden, maar dat betekent niet dat je 1 iemand gaat opofferen)
- Organen mogen alleen na de dood verwijderd worden (je moet dit heel precies vaststellen)
–> basis voor vertrouwen in het systeem van orgaandonatie
Hoe kun je ‘de dood’ heel precies voor de dead donor rule vaststellen?
Dood na hersendood: volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg –> dus niet alle hersencellen zijn dood (sommige lichaamsfuncties zijn nog niet verloren)
- Problemen: naasten vinden het moeilijk om de patiënt als dood te zien en is de mens wel volledig gelijk te stellen aan het functioneren van zijn hersenen
Of
Dood na circulatiestilstand: patiënten hebben wel hersenschade, maar zullen niet hersendood raken, echter hebben ze geen vitale hersenfuncties meer en wordt de beademing gestaakt, als mensen binnen 2 uur overlijden kunnen de organen gebruikt worden (anders zijn ze te slecht), de eerste 5 minuten van circulatiestilstand afwachten en daarna de patiënt hartdood verklaren
- Problemen: is een patiënt na 5 minuten no touch wel echt dood (sommige mensen kunnen nog functioneren na zo’n lange circulatiestilstand), het proces duurt erg lang wat belastend is voor nabestaanden, ook moet je voor de dood hier al toestemming voor vragen en als je het hart na 5 minuten herstart voor harttransplantatie, is de patiënt dan nog steeds hartdood?
Hoe zag het oude wettelijke systeem van orgaandonatie eruit?
Oud-systeem: 4 keuzes; ja, nee, aan familie overlaten of aan een specifiek iemand overlaten –> je mag dan ook nog bepaalde organen uitsluiten
Bijzonder:
- bij ja registratie weigerde in 11% de nabestaanden alsnog de donatie
- bij non-registratie (58%) worden de nabestaanden gevraagd en weigerde 60%
–> is het terecht dat nabestaanden deze positie hebben?
Welke verschillende morele principes spelen bij orgaandonatie een rol?
Weldoen: zoveel mogelijk redden met een transplantatie
Geen schade aanrichten: geen gezondheidsschade aanrichten –> mag je in een levend lichaam snijden
Zelfbeschikkingsrecht: alleen organen uitnemen na toestemming
Rechtvaardigheid: eerlijke en transparante verdeling van de organen
Gelijkheid: iedereen heeft evenveel recht om een orgaan te ontvangen
–> Principes kunnen op gespannen voet met elkaar staan