Gastro Flashcards
O esôfago possui serosa ?
Não
1/3 superior do esôfago é constituído por qual tipo de fibra ? Contração mais rápida ou lenta ?
Musculatura esquelética.
Contração rápida
2/3 inferiores do esôfago é constituído por qual tipo de fibra ? Contração mais rápida ou lenta ?
Musculatura lisa.
Contração lenta
O esôfago tem artéria única ?
Não
Irrigação do esôfago (terços)
Terço sup: as tireóideas inf e aa bronquicas
*Terço médio: *ramos esofágicos da aorta e aa bronquicas
Terço inf: aa gástrica esq e aa frênicas inf
Na esofagectomia liga a crosta da veia ázigos em baixo tem que ligar qual vaso ?
o ramo da artéria brônquica.
Drenagem venosa do esôfago
1/3 sup: vv tireóideas inf, veias jugulares
1/3 médio: sistema ázigo (esofagectomia oncológica)
1/3 inf: cava inf, porta
O que é ?
Ligadura da crosta da veia ázigos em esofagectomia oncológica.
Qual inervação do esôfago ?
nervo vago
Qual a mudança do nervo vago no esôfago torácico e abdominal ?
No tórax, os ramos à esquerda do vago se voltam anteriormente. Os ramos à direita, se volta posteriormente.
ESQ –> ANT (vogal-vogal)
DIR –> POST (consoante-consoante)
Drenagem linfática esôfago
*Sup: *cadeias cervicais e mediastinais
*Inf: *Linfonodos celíacos
Qual nervo inerva todo trato Gastrointestinal ?
nervo vago
o que é disfagia ?
Dificuldade de deglutição relacionada a obstrução motora ou mecânica impossibilitante transporte do alimento da cavidade oral ao estômago.
Quais as causas de disfagia ?
Alterações motoras orofaríngeas,
acalasia (megaesôfago),
divertículos faringoesofágicos,
esogafite eosinofílica,
compressão extrínseca (disfagia lusória)
estenose esofágica,
neoplasia de cabeça e pescoço e esôfago,
aneis (Schatzki, plummer-vinson)
Quais os dois tipos de divertículos esofágicos ? Qual a causa deles ?
fibrosam-Divertículos de pressão (aumento de pressão na luz, alteração motora, falso). Ex.: Zenker, epifrênico
-Divertículos de tração (verdadeiros, raros. Relacionado a afecções mediastinais que inflamam e puxam, gerando divertículo, como em Tuberculose e adenomegalias)
o que é falso divertículo?
Só camada mucosa e submucosa, não são todas as camadas do esôfago
Quais são os divertículos verdadeiros so esôfago ? o que é ?
Divertículos de tração (raros. Relacionados a alterações mediastinais que fibrosam e tracionam o esôfago: Tuberculose e adenomegalias)
todas as camadas: mucosa, submucosa e muscular
o mostra nessa imagem ?
**Divertículos de pulsão: **
1 Zenker: faringoesofágico (hipertonia cricofaríngeo)
2 Epifrênico: acima do diafragma, dois, laterais
Qual o tratamento do divertículo epifrênico ?
Diverticulectomia + miotomia abaixo e fundoplicatura
Quais os divertículos de pulsão ?
-Zenker (faringoesofágico)
-Esofágicos
-Epifrênico
Qual a faixa etária que mais tem divertículo de Zenker ?
idoso
Qual o primeiro exame para disfagia ? pq ?
EDA (afasta neoplasia, ajuda diagnóstico).
Para descartar neoplasia (pseudoacalásia)–tumor cresce e obstrui esôfago.
exame mais sensível para diagnóstico ?
Divertículo de zenker (faringoesofágico). Na primeira imagem vê EDA com divertículo à esq, separada do esôfago por septo. 1º exame é EDA.
Mas o mais sensível é EED (Estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno), conseguimos medir melhor o tamanho (EDA superestima tamanho)
Qual a localização anatômica do divertículo faringoesofágico ?
Triângulo de Killian (nas laterais há os músculos tireofaríngeos / músculos constritores inf da faringe + cricofaríngeo na base) O divertículo é pelo Aumento da pressão do cricofaríngeo
Qual a conduta de divertículo de Zenker assintomático <2cm ?
Acompanha
Qual o tratamento de divertículo de zenker > 5cm ?
Miotomia do músculo cricofaríngeo () + diverticulectomia
O divertículo é pelo Aumento da pressão do cricofaríngeo, então faz miotomia nele.
Quem faz a prova é cirurgião e não endoscopista
Tratamento de divertículo de Zenker entre 2 a 5 cm
Tratamento endoscópico (septotomia ou miotomia ou diverticulopexia).
Quem faz a prova é cirurgião e não endoscopista
Acúmulo de contraste alto com idoso com disfagia = divertículo de Zenker.
Falso (mucosa e submucosa), de punção.
LETRA B
O que é esofagite eosinofílica ?
Distúrbio inflamatório do esôfago que está relaciona à atopias (alergias), que causa disfagia aguda em pacientes homens jovens.
Como faz o diagnóstico de esofagite eosinofílica ?
O diagóstico de certeza é biópsia com mais de 15 eosinófilos/campo
Qual diagnóstico ? O que as imagens indicam ?
**Esofagite eosinofílica. **
1º exame de disfagia: EDA
-1ª imagem : micropústulas que são infiltrados eosinofílicos que parece candidíase;
-2ª imagem: pequenas micropústulas mas esôfago quase normal.
-3ª imagem: traqueização do esôfago;
-4ª imagem: +15 eosinófilos por campo faz diagnóstico
Qual o tratamento de esofagite eosinofílica ?
*Tratamento clínico: *
Budesonida VO ou antileucotrieno.
o que é disfagia lusória ?
qual a faixa etária que mais acomete ?
–Disfagia devido à artéria subclávia direita aberrante que se origina na porção esq do arco aórtico e faz caminho retroesofágico.
–Mais idoso que tem calcificação dos vasos
Qual o achado na EDA sugestiva de disfagia lusória ?
–Na EDA vê massa compressiva pulsátil na parede posterior do esôfago. Pede Angio TC
Qual o tratamento de Disfagia lusória ?
Tentar tratamento clíncio com dieta pastosa. Preferir tratamento conservador.
Cirurgia é bem grande: bypass, tubo gástrico, retirar e reinserir subclávia,…
Qual o principal distúrbio motor secundário do esôfago?
Acometimento esofágico da Esclerose sistêmica (doença reumatológica que cursa com aperistalse do esôfago e hipotonia EEI, cursando com disfagia e refluxo importante). Em casos mais avançados pode indicar esofagectomia
Quais os distúrbios motores do esôfago ? Qual exame para dar o diagnóstico ?
O mais comum é o acometimento esofágico da esclerose sistêmica.
-Espasmo esofagiano difuso - em saca rolhas
-Esôfago hipercontrátil (Jackhammer)
-Motilidade esofageana ineficaz
-Peristalse ineficaz
Manometria
Quais os anéis e membranas esofágicas que causam disfagia ?
Síndrome de Plummer-Vinson (Peterson-Kelly)
Anel de Schatzki
O que é a Síndrome de Plummer-Vinson (Peterson-Kelly)?
Qual sexo mais acomete ?
Qual importância ?
-Síndrome que cursa com Anemia ferropriva + queilite angular (ferida do ângulo da boca) + onicodistrofia + membrana esofágica.
-Mais mulheres brancas entre 40 e 70 anos.
-É causa de disfagia e tem risco aumentado de CEC de esôfago.
O que é Anel de Shatzki ?
Anel esofágico, provavelmente de origem congênita ou complicação de DRGE, que cursa com disfagia esofágica.
Está associado com estenose péptica e DRGE.
Tratamento dilatação endoscópica + IBP.
Pletora
Aumento de sangue
abalroamento
choque, colisão violenta
Qual o principal distúrbio motor primário do esôfago ?
ACALÁSIA/MEGAESÔFAGO
Qual a fisiopatologia da Acalásia ?
Degeneração progressiva do plexo mioentérico (Auerbach) e às vezes do plexo submucoso (Meisser) –> **relaxamento incompleto do EEI **(significado da palavra acalásia) + aperistalse do corpo esofágico.
Na Acalásia é **hipertonia **do EEI ?
Não necessarimanete! Pode ter tônus zero. A melhor definição é relaxamento incompleto do EEI
Quais as causas de Acalásia ? Brasil e mundo
-Brasil: 90% Doença de Chagas (Nordeste, MG) -BRD
-Mundo: Idiopática
-Outros: Gás mostarda (lesão nervosa), genética
Fisiopatologia do megaesôfago chagásico
**Parasitismo direto das células nervosas **+ Autoimune: Neurotoxinas e anticorpos contra o Tripanossoma cruzi tem mimetismo pela plexo nervoso esofágico/cólon.
Quais os sintomas de Acalásia ?
-Disfagia de longa data,
-regurgitação (sem náusea),
-sensação de globus (na orofaringe),
-coluna dágua,
-emagrecimento (arrastado, lento)
Qual primeiro exame para Acalásia ?
Sempre primeiro exame para disfagia é **EDA** para excluir neoplasia. Na EDA faz **cromoscopia com lugol** (corante iodado: *áreas iodo negativas *são áreas *suspeitas para displasia, CA,* faz *biópsia* dessas áreas. )
NEM SEMPRE A EDA DÁ O DIAGNÓSTICO DE ACALÁSIA. RUIM DE VER TRIDIMENSIONAL
Acalásia é fator de risco para câncer DE ESÔFAGO ? Se sim qual/quais?
-Acalásia é fator de risco para câncer de esôfago
-Principalmente CEC (Carcinoma espinocelular) e em segundo lugar de adenocarcinoma.
Qual o melhor exame para acalásia ?
EED (ESOFAGOGRAMA),
Fala o grau de dilatação –Classificação para auxiliar na escolha do Tratamento
O que são ondas terciárias ?
Ondas aperistálticas, não fazem contração eficaz
Quais os achados na imagem ?
-Dilatação do esôfago (do tamanho ou maior que a coluna)
-Setinhas na segunda imagem: ondas aperistálticas
-Estase do contraste
-Afilamento esôfago distal (bico de pássaro, rabo de rato)
-Não tem bolha gástrica (
-Doligomegaesôfago ou sigmoidoesôfago (ele deita em cima do diafragma, casos avançados)
Quais os exames e ordem dos exame para acalásia ?
EDA
EED
Manometria
Para que é utilizada a classificação de Rezende-Mascarenhas?
Classificação de acalásia em tamanho e achados em EED. Auxilia para dar a conduta terapêutica.
Quantos grupos tem a classificação de Rezende-Mascarenhas? e qual a dilatação do esôfago em cada grupo ?
I: dilatação esôfago até 4 cm
II: 4 a 7cm
III: 7 a 10
IV: > 10 cm, doligomegaesôfago
Qual o **padrão-ouro **para diagnóstico da acalásia ? E por que ?
Manometria. Como aclásia é o principal distúrbio motor, consegue estudar essse estudo motor do esôfago: relaxamento incompleto EEI.
Manometria convencional e manometria de alta resolução
Quais os tipos da classificação de Pinotti ?
INCIPIENTE (<4 CM)
NÃO AVANÇADA
AVANÇADA (>10CM DILATAÇÃO)
A classificação de Pinotti se baseia em quais exames ?
EED + MANOMETRIA
A classificação de Pinotti se baseia em quais exames ?
EED + MANOMETRIA
O que é esse exame ? O que ele indica ?
Manometria convencional de paciente com acalásia.
Vê ondas aperistalticas, algumas pequenas, demora ter onda após deglutir e são ao mesmo tempo (errado). O eei não relata ( o certo é relaxar após deglutição), MAS NA ACALÁSIA NÃO RELAXA OU ATÉ AUMENTA. .
Como é feito manometria?
Coloca eletrodos dentro do esôfago e mede os movimentos do órgão. Os 4 primeiros canais são do corpo esofágico e os 4 últimos são do EEI.
QUAL É ESSE EXAME ? QUAL DIAGNÓSTICO ?
**Manometria convencional. **
Exame normal, sem acalásia.
Vê que após deglutir, há movimentos peristálticos e fazem uma diagonal em cada segmento do esôfago. o EEI relaxa.
Quais os tipos de manometria ?
-Manometria
Convencional (8 canais) e
-Manometria de Alta Resolução (muitos canais)
Qual o exame ? Qual diagnóstico?
Manometria de Alta Resolução.
Esôfago normal.
Ondas peristálticas na diagonal, com relaxamento do EES após deglutição e depois relaxamento do EEI.
Qual a classificação de Chicago em relação à manometria de alta resolução?
Classifica a acalásia em 3 tipos de acordo com a manometria de alta resolução (tentando correlacionar com achados na EED):
-Tipo I: 100% falha contração no corpo esôfago, atonia, sem pressão dentro do esôfago (totalmente relaxado) + EEI não relaxa totalmente (sempre verde)
-Tipo II: pressurização em pelo menos 20% deglutições. Um pouco de pressão dentro do esôfago.
Tipo III: tem peristalse mas hipertonia no EEI (PERISTALSE DISTAL EM 20% DEGLUTIÇÕES). Mais rara. Trata com POEM (endoscopicamente)
Qual exame ? O que indica ?
Manometria de Alta Resolução. Acalásia.
o que significa cada tipo ?
Classifica a acalásia em 3 tipos de acordo com a manometria de alta resolução (tentando correlacionar com achados na EED):
-Tipo I: 100% falha contração no corpo esôfago, atonia, sem pressão dentro do esôfago (totalmente relaxado) + EEI não relaxa totalmente (sempre verde)
-Tipo II: pressurização em pelo menos 20% deglutições. Um pouco de pressão dentro do esôfago.
Tipo III: tem peristalse mas hipertonia no EEI (PERISTALSE DISTAL EM 20% DEGLUTIÇÕES). Mais rara. Trata com POEM (endoscopicamente)
Quais os tratamentos para acalásia ? (5)
-Tratamento clínico (nitrito sublingual ou nifedipino)
-Dilatação endoscópica pneumática
-Toxina botulínica (dura 6 meses, via endoscópica)
-POEM -Miotomia peroral endoscópica (miotomia pela endoscopia, dá muito refluxo pq não tem fundoplicatura)
-*Cirurgia *(Cardiomiotomia + fundoplicatura) -padrão-ouro
Qual o tratamento clínico para acalásia ?
Qual efeito colateral ? Qual tipo de paciente ?
-Nitrato sublingual ou
-Nifedipino (BCC)
Hipotensão e cefaleia
Alto risco cirúrgico + poucos sintomas
A dilatação endoscópica pneumática é usada para tratamento de qual patologia ? Tem bons resultados ?
-Acalásia.
-Não, tem alta recidiva, inicicando acada 3 meses ou 6 meses. Ruim em jovens. (Usa para quem tem alto risco cirúrgico)
Qual o risco desse tratamento ? Como tratar essa complicação ?
-Laceração do esofâgo –> mediastinite –> sepse
-Pode ser tratada com vácuo endoscópico
**obs.: (o tratamento é a dilatação endoscópica pneumática para pacientes com acalásia).
Qual o tratamento padrão-ouro para acalásia ?
Cirúrgico:
CARDIOMIOTOMIA + FUNDOPLICATURA à HELLER-PINOTTI
OBS.: Miotomia /Corte no EEI cerca de 6cm acima da trasnição esôfago-gástrica e 3cm para baixo, totalizando 9cm de corte logitudinal. Isso dá muito refluxo, então faz fundoplicatura em 270º pegando posterior, lateral e anterior do esôfago.
Grau 2 e 3, sendo possível para grau I em pacientes jovens.
Qual o tratamento padrão-ouro para acalásia ?
Cirúrgico:
CARDIOMIOTOMIA + FUNDOPLICATURA à HELLER-PINOTTI
OBS.: Miotomia /Corte no EEI cerca de 6cm acima da transição esôfago-gástrica e 3cm para baixo, totalizando 9cm de corte logitudinal. Corta a camada muscular, deixanso intacta mucosa e submucosa. Isso dá muito refluxo, então faz fundoplicatura em 270º pegando posterior, lateral e anterior do esôfago.
Grau 2 e 3, sendo possível para grau I em pacientes jovens.
O que é POEM ? QUAL PRINCIPAL COMPLICAÇÃO ?
Miotomia endoscópica peroral (tratamento endoscópico de acalásia).
Refluxo grave. Outras complicações: perfuração, pneumotórax, pneumomediastino, mediastinite, sepse.
-Dá muito pneumoperitônio (jelca para drenar).
-Cirurgia aberta secciona musculatura anterior e endoscópica secciona porção posterior do esôfago.
Qual tratamento cirúrgico para formas avançadas de acalásia (dolicomegaesôfago)?
ESOFAGECTOMIA (via toracospia ou trans-hiatal) + reconsrução com tubo gástrico
CIRURGIA DE THAL-HATAFUKU (abre longitudinal todas as camadas sendo 6 cm acima da cáridia e 3 cm abaixo e sutura na transversal). para Doligomegaesôfago não tem resultados bons.
CIRURGIA DE SERRA-DÓRIA: anastomose láter-lateral entre fundo gástrico e esôfago terminal (relaxa EEI) + gastrectomia parcial em Y-de-Roux (prevenir refluxo biliar).
Qual tratamento para cada grau de acalásia ?
Grau I: tratamento clínico, toxina botulínica, POEM, dilatação endoscópica, cardiomiotomia + fundoplicatura à Heller-Pinotti
Grau II e III: cardiomiotomia + fundoplicatura à Heller-Pinotti, POEM
Grau IV: esofagectomia, Thal-Hatafuku, Serra-Dória, mucosectomia NÃO FAZ CARDIOMIOTOMIA !!
c) megaesôfago/acalásia não avançada
Não é incipiente pq está dilatado. Não é avançado pq não tem doligomega
a
Quais as causas de **disfagia precoce **pós tratamento cirúrgico de acalásia com cardiomiotomia + fundoplicatura à Heller-Pinotti? Conduta ?
-Miotomia curta/incompleta
-Migração aguda do esôfago do abdome para tórax ( aumento da pressão intra-abdominal
-Nova abordagem cirúrgica