GAS 3 (2) Flashcards
O que é o ponto de McBurney? Onde se localiza?
Topografia cutânea do apêndice na MAIORIA das pessoas. Linha entre cicatriz umbilical e crista ilíaca anterossuperior D, no 2/3 lateral
Qual é a máxima da cirúrgica no abdome agudo inflamatório, no que toca à apendicite aguda?
Se a apendicite aguda não é a principal hipótese, ela é a segunda hipótese (isso porque pode gerar dor em qualquer lugar do abdome)
Descreva a fisiopatologia da apendicite aguda.
Obstrução do lúmen (fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, ascaris, etc.) > Secreção não drenada > Distensão + Proliferação bacteriana > Inflamação > Oclusão da drenagem venosa > 12h > Isquemia > Necrose > Perfuração > Abscesso ou Peritonite difusa
Qual a principal causa de obstrução do apêndice?
Fecalito
Quais as principais bactérias que se proliferam na apendicite aguda?
Bacterioides fragiles (anaeróbio) Escherichia coli
Quais a complicação mais comum da apendicite? Quais as 2 consequências clínicas dessa complicação?
Perfuração:
>Abscessos (+ comum)
>Peritonite difusa (idosos, crianças, imunodeficientes: sistema incapaz de conter a infecção)
Qual a clínica da apendicite aguda não complicada (inclusive os sinais do EF)?
Dor periumbilical > FID
Anorexia
Náuseas e vômitos
Febre baixa
Leucocitose baixa
EF:
-Sinal de Blumberg (DB dolorosa)
-Sinal de Rovsing (dor em FID na compressão da FIE)
-Sinal de Dunphy (dor em FID que piora na tosse)
-Sinal do obturador (dor hipogástrica com a rotação interna da coxa direita flexionada)
-Sinal do psoas (dor à extensão da coxa direita no decúbito esquerdo)
Qual a clínica da apendicite aguda complicada?
Febre alta Toxemia Peritonite difusa Abscesso/plastrão Leucocitose importante
Como é feito o diagnóstico da apendicite aguda?
Clínico (história clássica em homens jovens)
se dúvida (idosos, crianças, mulheres, obesos, gestantes):
- TC (padrão-ouro)
- USG/RNM (crianças e gestantes)
Como é o tratamento da apendicite aguda simples (<48h e sem complicações)?
ATB pré-operatório profilático + Apendicectomia (aberta ou vídeo)
Como é o manejo da apendicite aguda com suspeita de complicações?
Devo primeiro excluir a possibilidade de peritonite difusa (urgência). Em seguida, realizar exame de imagem para identificar abscessos ou descartar complicações.
Como é o tratamento da apendicite aguda com peritonite difusa?
ATB terapêutico (7-10d) + Apendicectomia de urgência
Como é o tratamento da apendicite aguda com flegmão?
ATB terapêutico (7-10d)
Apendicectomia de intervalo (após 6-8 sem)
*Discussão atual sobre a necessidade de cirurgia
Como é o tratamento da apendicite aguda com abscesso (>4cm)?
ATB terapêutico (7-10d) + drenagem PERCUTÂNEA
Apendicectomia de intervalo (após 6-8 sem)
*Discussão atual sobre a necessidade de cirurgia
O que é a diverticulose?
Herniação de mucosa e submucosa no cólon
Qual a relação das fibras dietéticas na patogênese da diverticulose?
Dieta pobre em fibras geram fezes de menor volume, o que exige da muscular colônica uma força muito maior na peristalse. Essa força maior gera uma consequente pressão intraluminal muito maior, o que por fim culmina na formação de divertículos.
Qual o local mais comum da diverticulose? Por que?
Sigmoide, pois as fezes já estão mais sólidas
Qual o grupo etário mais acometido pela diverticulose?
Idosos
Qual a clínica da diverticulose?
Assintomáticos
Como é o diagnóstico da diverticulose?
Colonoscopia com óstios diverticulares
Enema opaco
Qual a importância clínica da diverticulose?
Complicações:
- diverticulite (+ comum)
- sangramento
Qual a causa da diverticulite?
Obstrução de divertículos por fecalitos.
Qual o local mais comum da diverticulite?
Sigmoide
Qual a causa do sangramento do divertículo?
Trauma da arteríola tracionada na herniação
Qual o local mais comum do sangramento do divertículo?
Cólon direito.
Qual o problema da diverticulite aguda?
Como o divertículo é uma herniação sem muscular, há rapidamente microperfurações e abscessos pericólicos.
Qual a clínica da diverticulite aguda?
'’Apendicite à esquerda no idoso’’
Dor em FIE
Mudança do hábito intestinal (diarreia OU constipação)
Febre
Qual é o exame diagnóstico da diverticulite aguda?
TC
- evitar colono e enema na fase aguda
- colono após 4-6 semanas (excluir CCR)
Quais os achados da diverticulite aguda na TC?
Coleção inflamatória pericolônica
-ddx: CCR, Crohn
Qual a utilidade da colonoscopia na diverticulite aguda?
Realizar apenas após 4-6 semanas para excluir CCR
Quais as complicações da diverticulite aguda?
Abscessos (+ comum)
Peritonite difusa (+ grave)
Fístulas
Obstrução
Qual o local mais comum de fístula na diverticulite aguda? Qual a consequência clínica?
Colovesical
- urina fecaloide
- pneumatúria
(ddx: CCR, Crohn)
Qual o local mais comum da obstrução intestinal na diverticulite aguda?
Delgado (em contato com divertículo inflamado - aderências)
O que é a classificação de Hinchey?
Classificação da diverticulite aguda
Descreva a classificação de Hinchey da diverticulite aguda.
0: não complicada I: abscesso pericólico -Ia: fleimão -Ib: abscesso pericólico II: abscesso pélvico, abdominal ou retroperitoneal III: peritonite purulenta IV: peritonite fecal
Como é o tratamento da diverticulite aguda não complicada (abscesso <4cm, sem peritonite, sem obstrução refratária)?
Tratamento clínico:
Suporte
ATB (7-10d)
Quando devo fazer uma cirurgia (eletiva) na diverticulite não complicada?
Imunodeprimidos, fístula, incapaz de excluir CCR, dor refratária
Como é o tratamento da diverticulite aguda complicada com abscesso >4cm?
ATB + drenagem (percutânea ou VLSC)
-cirurgia ELETIVA!!!
Como é o tratamento da diverticulite aguda complicada com peritonite?
ATB + Cirurgia de urgência (Hartmann)
*Estágio III: lavagem laparoscópica ao invés de Hartmann
Como é o tratamento da diverticulite aguda complicada com obstrução refratária?
ATB + Cirurgia de urgência (Hartmann)
Como é a cirurgia eletiva na diverticulite aguda?
Sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal
Como é a cirurgia de urgência (Hartmann) na diverticulite aguda?
Realizada em 2 etapas:
- Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal
- Após fase aguda, reconstrução do trânsito
Qual o ponto anatômico que divide a HDA da HDB?
Ângulo de Treitz (duodeno-jejunal)
Qual a clínica da HDA?
Hematêmese com melena ou até hematoquezia/enterorragia
Qual a clínica da HDB?
Hematoquezia/enterorragia
Qual a frequência relativa da HDA:HDB? Qual é mais grave?
HDA: 80% (+ grave)
HDB: 20%
Quais as causas de HDA?
DUP
Varizes esofágicas
Quais as causas de HDB?
Divertículo (+ comum)
Angiodisplasia
CCR
Jejuno e ileopatias
-todos mais comuns em cólon direito
Qual o primeiro passo frente a uma hemorragia digestiva?
Expansão volêmica
Qual a conduta frente a HDA?
EDA (dx e tto)
*Se EDA normal, solicitar angioTC
Qual a conduta frente a HDB?
- Afastar HDA (EDA) e hemorroida
- Estimar o sangramento:
- Sangramento leve/moderado: colono (dx e tto)
- Sangramento maciço: angiografia mesentérica (dx e tto)
Qual a conduta na HDB se colono e angiografia não resolve?
Colectomia
O que são pólipos intestinais? Qual sua característica quanto benignidade e malignidade?
Crescimento do epitélio intestinal para a luz. O adenoma é um pólipo benigno, mas que evolui para o adenocarcinoma, um pólipo maligno
Quais características do adenoma favorecem a transformação maligna?
Pólipo viloso (‘‘vilão’’)
>2cm
Displasia grave
Quais os pólipos não-neoplásicos?
Hiperplásicos
Hamartomatosos (célula bem diferenciada, mas com arquitetura tecidual alterada)
Inflamatórios
Raramente malignizam.
Quais os pólipos neoplásicos?
Adenoma (benigno)
Adenocarcinoma (maligno)
Qual a conduta diante um pólipo intestinal?
Polipectomia + histopatológico, mesmo se for um não-neoplásico
O que são as Síndromes de Polipose Intestinal?
Pólipo intestinal + algo a mais
Quais as Síndromes de Polipose Intestinal? Qual delas é ligada ao câncer/malignização?
.Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)»_space; MALIGNIZAÇÃO (adenoma)
.Peutsz-Jeghers
.Cowden
O que é a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)?
Mutação no gene APC > pólipos ADENOMATOSOS em todo o TGI (>100)
Qual a conduta na Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)?
Protocolectomia profilática
Quais as variantes da Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)?
Gardner
Turcot
Como se caracteriza a variante Gardner da Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)?
Dentes extra-numerários, osteoma, lipoma
Como se caracteriza a variante Turcot da Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)?
'’Turcot = Turmor’’
Tumores do SNC (meduloblastoma)
Como se caracteriza a Síndrome de Peutz-Jeghers?
Pólipos hamartomatosos + MANCHAS MELANÓTICAS (pele e mucosas) + intussuscepção/melena/anemia
Como se caracteriza a Síndrome de Cowden?
Pólipos hamartomatosos em todo TGI + ceratose palmoplantar + nódulos verrucosos (triquilemomas)
Quais as 3 vias patogênicas do adenocarcinoma?
Esporádico (+ comum)
Hereditário associado a pólipos (muitos pólipos, algum maligniza)
Hereditário não-associado a pólipos (um/dois pólipos, maligniza)
Quais os FR para o CCR esporádico?
Idade HF DII Dieta Hábitos de vida
Quais os FR para o CCR hereditário associado a pólipos?
PAF e variantes
Quais os FR para o CCR hereditário não-associado a pólipos?
Síndrome de Lynch
Qual a particularidade da Síndrome de Lynch?
Está associada a formação de outros cânceres, além do CCR
Qual fator determina a clínica do CCR?
Local:
- cólon direito
- cólon esquerdo
- reto
Qual a clínica do CCR em cólon direito?
Crescimento maior (cólon maior, fezes líquidas, gera poucos sintomas)
Anemia ferropriva
Massa palpável
Qual a clínica do CCR em cólon esquerdo?
Alteração do hábito intestinal
Qual a clínica do CCR em reto?
Hematoquezia
Tenesmo
Como é o dx do CCR?
Colonoscopia + biópsia
O dx do CCR pode ser feito pela retossigmoideoscopia?
Não completamente, pela possibilidade de tumores sincrônicos. Ou seja, sempre realizar colonoscopia!
Qual a utilidade do CEA no CCR?
Acompanhamento
Como é o screening do CCR na população normal?
> 50a (ou >40 se HF)
Colono 10/10a
Como é o screening do CCR na Sd Lynch?
> 20a
Colono 2/2a
Como é o screening do CCR na PAF?
> 10a
Colono 1/1a
Quais fatores determinam o tratamento do CCR?
Local: cólon vs reto
Estadiamento
Qual o tratamento do CCR em cólon?
Colectomia segmentar + linfadenectomia regional
-se N+: + QT adjuvante
Qual o tratamento do CCR em reto?
QTRT neo + cirurgia + QT adjuvante
-se T1-T2 e N0 no reto baixo: excisão endoscópcia
Qual fator determina a cirurgia na CCR em reto?
Distância da margem anal
Qual a cirurgia no CCR em reto, de acordo com a distância da margem anal?
> 5cm da margem anal: ressecção abdominal baixa + excisão do mesorreto + anastomia colorretal (PRESERVA ESFÍNCTER)
*Hartmann se instabilidade hemodinâmica ou sofrimento de alça (p ex, obstrução significativa)
<5cm da margem anal: cirurgia de Miles > ressecção abdominoperineal (reto alto por abdome e reto baixo por períneo) + excisão do mesorreto + colostomia definitiva
*ATENÇÃO: um dos principais objetivos da QTRT neo aqui é evitar essa cirurgia. Nos pacientes com CCR <5cm da margem anal, primeiro tentar QTRT e depois avaliar se será possível apenas uma retossigmoidectomia
Paciente com HDB e visualizado hemorroida ao exame físico. Qual a conduta?
Mesmo assim, devemos considerar realizar a colonoscopia, especialmente se a hemorroida é inexpressiva ou o paciente tem FR para CCR. A hemorroida é uma condição comum na população.
Qual a conduta para uma criança que ingeriu um prego?
.Solicitar rX:
- se prego em estômago, realizar EDA para retirar objeto
- se prego após estômago, conduta expectante domiciliar. Retirar apenas se sintomas ou sem eliminação após dias
*USP-RP 2021: a criança realizou rX na UPA 8h antes de chegar no hospital, então era preciso REPETIR o rX para ver se o prego progrediu antes de fazer EDA (o prego estava no estômago no 1o rX)
Diverticulites agudas sucessivas apresentam risco maior ou menor de perfuração?
Menor, pois infiltrado inflamatório espessa a mucosa
Paciente submetido a retirada de pólipo em reto, biópsia revelou adenocarcinoma com extensão até lâmina própria e margens livres. Qual a conduta?
Observação. Extensão até lâmina própria = adenocarcinoma in situ!
O que é a classificação de Kaiser?
Correlação tomográfica com a classificação de Hinchey da diverticulite aguda:
- 0 (diverticulite leve): espessamento da parede
- 1a (flegmão): 0 + densificação de gordura pericólica
- 1b: abscesso pericólico
- 2: abscesso a distância
- 3 e 4: presença de gás, coleções localizadas ou generalizadas, espessamento peritoneal
Qual a conduta para uma criança que ingeriu uma bateria?
EMERGÊNCIA MÉDICA, risco de necrose por liquefação > ruptura esofágica
EDA imediata
Qual a lesão esofágica na ingesta de base (baterias) e ácidos?
.Bases: necrose de liquefação > perfuração
.Ácidos: necrose de coagulação > estenose
Qual o achado do rX com contraste e TC do CCR?
.Sinal da maçã-mordida
.Afilamento abrupto
.Dilatação a montante
.TC:
- espessamento da parede
- dilatação a montante
Qual o achado da colonoscopia do CCR vs pólipo?
.Pólipo: pediculado e regular
.CCR: irregular, base larga
Homem 37a com quadro de apendicite aguda complicada com abscesso, sem peritonite. Qual a conduta?
Drenagem percutânea
Reavaliar em 4-6s para necessidade de apendicectomia de intervalo
Homem 37a vítima de atropelamento com lesão hepática, evolui com melena. Qual o dx?
Hemobilia
Homem 64a com dor em FID há 3d, sem outros sintomas. Exame abdominal com dor local e sinais de irritação peritoneal. Qual a conduta?
TC de abdome
Quando posso reintroduzir dieta leve no PO de apendicectomia?
Após restabelecimento do trânsito intestinal: eliminação de gases e RHA+
Homem 65a com diverticulose em todos os cólons se apresenta com enterorragia abundante, refratário ao tratamento clínico. Qual a conduta?
Colectomia total, pois há diverticulose em todos os cólons
Homem 21 com hematoquezia há 40min chega ao PS com PA 80/60. Qual o dx sindrômico e conduta?
.HDA
-hematoquezia é um sangramento de pequena monta nas fezes e sugere HDB, mas não é o suficiente para causar hipotensão no paciente, por isso, neste caso, o mais provável é que seja uma HDA volumosa
.Omeprazol + EDA
Gestante 23s com dor em flanco D e FID e febre, sem outras queixas. Exame abdominal doloroso à palpação local, DB-. USG abdominal normal, exceto por não visualizar apêndice. Qual a conduta?
RNM
Qual a conduta no corpo estranho retal?
.Retirada do corpo estranho no consultório
- s/n sedação
- se perfuração: laparotomia
Mulher 27a submetida a laparotomia para controle de danos, sangramento abundante de artéria uterina rompida. Recebe alta após estabilização, mas retorna em 6 meses por quadro de constipação e cólica abdominal, sem outros sintomas. Qual o dx?
Gossipiboma (gazes e outros corpos estranhos em cavidade abdominal, comum em cirurgias de emergência como controle de danos)
