GAS 3 (1) Flashcards
Como classifico a obstrução intestinal quanto ao mecanismo?
Mecânico: agente físico
Funcional: comprometimento da função motora
Como classifico a obstrução intestinal quanto à altura?
Alta: duodeno e jejuno
Baixa: íleo e cólon
Como classifico a obstrução intestinal quanto ao grau?
Total: sem defecação
Suboclusão: flatos, diarreia paradoxal
Como classifico a obstrução intestinal quanto a gravidade?
Simples: sem isquemia
Complicada: isquemia (estrangulamento)
Qual a tríade clínica da obstrução intestinal?
Parada da eliminação de gases e fezes
Dor em cólica (peristalse mais intensa)
Distensão abdominal à montante (hipertimpanismo)
Qual a diferença dos vômitos da obstrução intestinal?
- alta: precoce, pode ser bilioso
- baixa: tardio, fecaloide
O que é a diarreia paradoxal da obstrução intestinal?
Ocorre na suboclusão, pela passagem de fezes líquidas
Como é o exame físico da obstrução intestinal?
RHA aumentados e timbre metálico (hiperperistalse)
Hipertimpanismo (distensão de alças)
Qual a importância do toque retal na avaliação da obstrução intestinal?
- muitas vezes dá o diagnóstico etiológico: fecaloma (idosos!) ou massas neoplásicas
- sinal de Gersuny (fecaloma): crepitação na descompressão do abdome em hipogástrio
- ampola vazia: obstrução total (mecânica)
- ampola com fezes: obstrução funcional
Como é feito o diagnóstico da obstrução intestinal?
- Clínico
- Laboratorial
- Radiografia: abdome agudo (tórax, orto, deitado)
- TC: apenas se rX inconclusivo.
Quais os achados laboratoriais da obstrução intestinal?
.leucocitose
.alcalose metabólica hipoclorêmica (vômitos) .hipocalemia (perda de volume > SRAA)
.acidose metabólica láctica (se isquemia)
Qual o objetivo da radiografia de abdome agudo na obstrução intestinal?
Definir a altura da obstrução, tórax para ver pneumoperitôneo
Quais os achados da radiografia na obstrução intestinal de delgado?
Distensão central, dilatação até 5cm, pregas coniventes (risquinhos na alça - sinal de empilhamento de moedas).
Quais os achados da radiografia na obstrução intestinal de cólon?
Distensão periférica, dilatação grosseira (>5cm), haustrações.
Qual o tratamento da obstrução intestinal?
Suporte
Medidas específicas de acordo com classificação
Qual o tratamento de suporte da obstrução intestinal?
- jejum
- SNG aberta
- hidratação EV
- correção de distúrbios metabólicos
Qual o tratamento da obstrução intestinal mecânica parcial e não complicada?
Conservador (24-48h)
Qual o tratamento da obstrução intestinal mecânica total ou complicada?
Cirurgia
Qual o tratamento da obstrução intestinal funcional?
Conservador.
Qual o sítio mais comum de obstrução intestinal?
Delgado (bridas/aderências)
Quais as causas de obstrução intestinal mecânica no DELGADO?
.Brida/aderências (+comum)
.Neoplasias (principalmente carcinoma peritoneal)
.Hérnias encarceradas
.Íleo biliar
Quais os fatores de risco para formação de bridas?
História de cirurgia abdominal ou de condições inflamatórias abdominais
Qual o tratamento das bridas não complicadas?
Suporte (48h) + gastrografin
>resolução espontânea
>gastrografin: contraste hidrossolúvel hiperosmolar (melhora edema e permite acompanhamento do fluxo por rX)
.Cirurgia se complicações (isquemia, perfuração)
Qual o tratamento das bridas complicadas ou refratárias?
Cirurgia (lise das aderências), de preferência por video
Quais as principais causas de obstrução intestinal no CÓLON?
.CCR (+ comum)
.Volvo
O que é volvo? Qual o principal sítio de volvo?
Torção sobre o próprio eixo, podendo acontecer em ceco, estômago, sigmoide. O principal sítio é o SIGMOIDE.
O que é o volvo com obstrução em alça fechada?
Obstrução em 2 pontos simultâneos, o que significa que o conteúdo não sai da alça fechada, o que implica em um risco muito maior de evolução rápida para necrose e perfuração.
Qual a principal causa de obstrução em alça fechada?
Não é o volvo! Na verdade é alguma obstrução colônica em paciente com válvula íleo-cecal competente (funciona como um ponto de obstrução, pois não permite que conteúdo passe do cólon de volta para o íleo)
Como fazer o diagnóstico do volvo?
Raio X de abdome agudo!
- dilatação do tipo colônico
- sinal do grão de café, sinal do U invertido, sinal do tubo dobrado (representam o achado da alça torcida)
- enema baritado: afilamento do contraste (sinal do bico de pássaro, igual na acalásia)
Como é o tratamento do volvo não complicado?
.Suporte (hidratação + SNG + correção de distúrbios)
.Descompressão endoscópica por colono ou retossigmoideoscopia
>retira o paciente de um quadro de emergência
>problema: elevada recidiva
>por isso sempre faz sigmoidectomia eletiva
Como é o tratamento do volvo complicado ou refratário?
Cirurgia de urgência (Hartmann)
Quais as principais causas de obstrução intestinal mecânica na INFÂNCIA?
.Intussuscepção (+ comum)
.Bezoar
.Áscaris
.Hérnias encarceradas
O que é obstrução por bezoar?
Obstrução por conteúdos não digeríveis (cabelo, linha, etc.)
O que é o íleo biliar?
Obstrução intestinal no delgado por um cálculo biliar
Qual a fisiopatologia do íleo biliar?
Colelitíase > Colecistite aguda > inflamação provoca fístula colecistoentérica > cálculo passa para o TGI > impactado no íleo distal (lúmen menor)
Como é o diagnóstico do íleo biliar?
Rx ou TC: Tríade de Rigler
- distensão de delgado
- pneumobilia
- cálculo ectópico
Como é o tratamento do íleo biliar?
.Suporte;
.Cirurgia: retirada do cálculo +/- colecistectomia
O que é a síndrome de Bouveret?
É a mesma coisa que o íleo biliar, mas a fístula ocorre no estômago (obstrução em piloro)
O que é a intussucepção intestinal?
Invaginação de uma alça intestinal na outra. Causa + comum na infância (3m-6a), mas também pode ocorrer no adulto
Qual a causa da intussucepção?
Criança: idiopático (imaturidade do intestino?)
Adulto: pólipo, divertículo, tumor.
Qual a clínica da intussucepção?
.Dor abdominal em cólica intensa
.Massa em salsicha (sinal de Dance)
.Fezes em geleia de framboesa (muco com sangue)
.Sudorese fria
Como é o diagnóstico da intussucepção?
.USG (+ usado) -sinal do alvo -sinal do pseudorim .Enema baritado (padrão-ouro) -diagnóstico e terapêutico
Como é o tratamento da intussucepção na criança?
.Redução com enema (de preferência hidrossolúvel ou ar, mas pode ser bário)
Como é o tratamento da intussucepção refratário ao enema ou no adulto?
Cirurgia
Quais as causas de obstrução intestinal funcional?
.Íleo paralítico
.Pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie)
O que é o íleo paralítico?
Comprometimento da função motora de todo o intestino (delgado e cólon)
Quais as causas de íleo paralítico?
.PO (fisiológico) -delgado: 24h / cólon: 72h .opioides .DHE .inflamação
Qual a clínica do íleo paralítico?
Tríade: parada + dor + distensão
RHA diminuído ou ausente (peristalse diminuída globalmente)
Qual o tratamento do íleo paralítico?
Suporte.
Excluir causas mecânicas.
O que é a pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie)?
Obstrução funcional do cólon
Qual a causa da pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie)?
Causa pouco entendida.
Hiperativação simpática nos pacientes graves.
Qual a clínica da pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie)?
.Paciente grave (sepse, UTI)
.Tríade: dor + distensão + parada
.RHA PRESENTE! (restrito ao cólon)
Qual o tratamento da pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie)?
.Suporte
.Excluir causas mecânicas
Qual o tratamento da pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie) sem resposta ao suporte ou ceco muito dilatado?
Neostigmina (inibidor da acetilcolinesterase > aumento da atividade parassimpática).
- associar Atropina…
- CUIDADO: paciente grave com parassimpático > bradicardia
Qual o tratamento da pseudo-obstrução colônica aguda (Sd Ogilvie) refratário à Neostigmina?
Descompressão colonoscópica ou cecostomia.
Quais as doenças vasculares intestinais?
.Isquemia mesentérica aguda
.Isquemia mesentérica crônica
.Colite isquêmica
Qual o principal sítio acometido na isquemia mesentérica?
Artéria mesentérica superior (grandes vasos)
Qual o principal sítio acometido na colite isquêmica?
Mucosa (pequenos vasos)
Quais as causas de isquemia mesentérica aguda?
.Embolia (50%) -cardiopatia (FA, IAM recente) .Vasoconstricção/vasoespasmo (20%) -isquemia não-oclusiva: choque + vasoconstrictores, cocaína .Trombose arterial (15%) -aterosclerose .Trombose venosa (5%) -hipercoagulabilidade
Qual a clínica da isquemia mesentérica aguda?
.Dor abdominal desproporcional ao exame físico
-se exame físico doloroso, suspeitar de fase avançada (necrose com peritonite)
.Diarreia sanguinolenta
.T retal < T axilar
.Acidose metabólica láctica
-taquipneia
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda?
rX e TC: achados tardios… (pneumatose intestinal)
AngioTC (+ usado)
Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro)
Como é o tratamento de suporte da isquemia mesentérica aguda?
Hidratação venosa, ATB, correção de distúrbios metabólicos.
Como é o tratamento da isquemia mesentérica aguda por embolia ou trombose arterial?
.Heparinização
.Laparotomia: embolectomia/trombectomia
-enterectomia s/n
.Papaverina pós-operatória (evitar vasoespasmo)
Como é o tratamento da isquemia mesentérica aguda por trombose venosa?
.Heparinização (NÃO é trombolíticos!!)
.Cirurgia apenas se complicada
Como é o tratamento da isquemia mesentérica aguda por vasoconstricção?
.Papaverina intra-arterial durante arteriografia
.Cirurgia apenas se refratário ou complicada
Qual a causa de isquemia mesentérica crônica?
.Aterosclerose com oclusão parcial
Qual a clínica da isquemia mesentérica crônica?
.Angina mesentérica (dor ao comer)
-ddx: pancreatite crônica
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica crônica?
.Angiografia mesentérica
Como é o tratamento da isquemia mesentérica crônica?
.Revascularização
- cirurgia (pctes jovens)
- stents (idoso ou comorbidades)
Qual a doença vascular intestinal mais comum?
Colite isquêmica
Qual a causa da colite isquêmica?
Idosos + hipoperfusão (choque)
Qual a clínica da colite isquêmica?
.Dor
.Diarreia mucossanguinolenta
.Febre
.Distensão abdominal
Qual o diagnóstico da colite isquêmica?
Retossigmoideoscopia: mucosa inflamada
Qual o tratamento da colite isquêmica?
.Suporte clínico
.Cirurgia se complicada ou refratária (colectomia parcial ou total)
RN de gestação com polidramnia, apresenta vômitos biliosos nos primeiros dias de vida. Rx com sinal da dupla bolha. Qual o diagnóstico?
Atresia duodenal
Qual o achado tomográfico da isquemia mesentérica por trombose venosa?
.TC com contraste: massa hipodensa na veia porta ou mesentérica
Quanto tempo devo esperar para reconstruir uma Hartman?
Sem contaminação fecal da cavidade, esperar 3-6 meses. Se houver contaminação, esperar 12 meses.
Paciente com quadro de obstrução intestinal sugestivo de CCR. Qual a conduta inicial?
Retirar o paciente do quadro obstrutivo: colostomia em alça
Depois segue-se o tratamento oncológico específico…
Homem 46a vítima de PAF em coluna torácica, distúrbio neurológico ao nível de T11, está em 5 PO de retirada de fragmentos em canal medular. Apresenta-se com distensão abdominal, sem evacuações. Nega outras queixas. Exame abdominal hipertimpânico sem sinais de peritonismo, toque retal com gases e sem fezes. Qual o dx e conduta?
.Sd de Ogilvie
.Colonoscopia ou enema opaco: tanto como diagnóstico (afastar causas mecânicas) quanto tratamento
Homem 35a vítima de PAF em coluna, perda em nível de T11, evolui com constipação por 5 dias após cirurgia de retirada de fragmentos em coluna. Toque retal: gás em ampola. Rx: dilatação colônica. Qual a 1a linha terapêutica? E a 2a, se a 1a não for disponível?
Neostigmina
Colonoscopia com descompressão
