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GAS > GAS 1 > Flashcards

GAS 1 Flashcards

1
Q

Quais as principais doenças do esôfago?

A

Distúrbios motores: Acalásia, Espasmo Esofagiano Distal/Difuso, Esôfago hipercontrátil/quebra-nozes
DRGE
Câncer de esôfago

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2
Q

O que é a acalásia?

A

Distúrbio esofagiano motor decorrente de uma peristalse ineficaz + ausência de relaxamento do EEI

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3
Q

Qual o plexo nervoso acometido na acalásia?

A

Plexo de Auerbach (mioentérico)

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4
Q

Quais as 2 principais causas de acalásia?

A

Idiopática (+ comum)
Chagas

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5
Q

Qual a clínica da acalásia?

A

Disfagia lentamente progressiva (anos);
Perda de peso.

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6
Q

Qual o exame diagnóstico da acalásia? Qual seu achado?

A

Esofagomanometria (peristalse reduzida com hipertonia e ausência de relaxamento do EEI)

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7
Q

Qual a utilidade da EDA na acalásia?

A

Excluir um ddx importante: o câncer esofagiano (disfagia + perda ponderal)

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8
Q

Qual a utilidade da Esofagografia baritada na acalásia? Qual seu achado?

A

Avaliação do megaesôfago (estadiamento).
-Sinal do bico de pássaro ou chama de vela

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9
Q

Qual a classificação de Mascarenhas da acalásia?

A

I: <4cm
II: 4-7cm (megaesôfago)
III: 7-10cm
IV: >10cm

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10
Q

Qual a base do tratamento da acalásia?

A

O tratamento é cirúrgico (cardiomiotomia). Na classe I de Mascarenhas (sem megaesôfago), pode-se tentar tratamento clínico.

*Cardiomiotomia deve ser feita com fundoplicatura para evitar refluxo

*Miotomia endoscópica: cria um pertuito novo pela parede do esôfago até o estômago

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11
Q

Quando e como tratar clinicamente a acalásia?

A

Mascarenhas classe I (<4cm). Nitratos, Nifedipino, Botox

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12
Q

O que é a cardiomiotomia no tratamento da acalásia? Quando está indicada?

A

Ressecção da cárdia para permitir melhor condução do alimento. Indicada no megaesôfago (Mascarenhas II, III e IV).

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13
Q

Qual opção de tratamento, além da cardiomiotomia, no megaesôfago pequeno (Mascarenhas II 4-7cm)?

A

Dilatação por balão expansivo por EDA.

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14
Q

Qual opção de tratamento, além da cardiomiotomia, no megaesôfago grande (Mascarenhas IV >10cm)?

A

Esofagectomia (pacientes mais jovens), pois é fator de risco de carcinoma (principalmente escamoso)

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15
Q

O que é o Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?

A

Distúrbio esofagiano motor decorrente de uma peristalse simultânea e excessiva.

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16
Q

Qual a clínica do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?

A

Precordialgia;
Disfagia;
associado com somatização.

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17
Q

Qual o exame diagnóstico do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?

A

Esofagomanometria com teste provocativo, várias ondas de contração ao mesmo tempo, perdendo a peristalse (contrações simultâneas por todo o esôfago)

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18
Q

Qual o achado esofagográfico do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?

A

Esôfago em saca rolhas ou conta de rosário.

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19
Q

Qual o tratamento do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso e do esôfago hipercontrátil/quebra-nozes?

A

Nitratos, Nifedipina, ansiolíticos, terapia comportamental, dilatação EDA, miotomia longitudinal.

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20
Q

Qual a fisiopatologia da DRGE?

A

Hipotonia ou relaxamento transitório do EEI.

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21
Q

Qual a clínica da DRGE?

A

Pirose;
Regurgitação;
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, broncoespasmo, PNM.

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22
Q

Como é a abordagem diagnóstica da DRGE?

A

Diagnóstico clínico com teste terapêutico (IBP por 2 semanas).
Se dúvida diagnóstica ou tratamento cirúrgico, confirmar com pHmetria 24h.

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23
Q

Qual o tratamento da DRGE?

A

IBP dose padrão por 6 semanas.
Medidas antirrefluxo.
Cirurgia s/n.

-se recorrentes: IBP sob demanda ou crônico
-sem melhora: IBP dose dobrada

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24
Q

Quando está indicada a cirurgia na DRGE?

A

Falha terapêutica em dose dobrada
Episódios recorrentes
Jovens
Sintomas da via respiratória
Complicações (estenose ou úlcera)

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25
Q

Quais as técnicas cirúrgicas no tratamento da DRGE?

A

Fundoplicatura por vídeo:
-total (Nissen): se manometria normal (boa peristalse, menor risco de acalásia iatrogênica)
-parcial: se manometria alterada (peristalse acometida, risco de acalásia)

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26
Q

O que é o Esôfago de Barret?

A

Metaplasia intestinal, melhora sintomatica inicial, mas lesão pré-cancerígena

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27
Q

Como é feito o diagnóstico de Barret?

A

EDA + biópsia

*Lesão vermelho salmão SUGERE Barret

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28
Q

Qual o conduta no esôfago de Barret?

A

Sem displasia: EDA 3-5a
Displasia:
-baixo grau: EDA 1a ou ressecção endoscópica
-alto grau (Ca in situ): ressecção endoscópcia ou esofagectomia
-adenocarcinoma: esofagectomia

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29
Q

Quais os 2 principais tipos histológicos de Câncer Esofágico?

A

Carcinoma escamoso;
Adenocarcinoma.

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30
Q

Quais os fatores de risco do Câncer Esofágico tipo escamoso?

A

Fatores ‘‘es’‘ternos:
-tabagismo
-etilismo
-HPV
-acalásia (Chagas)
-estenose (bebidas quentes)

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31
Q

Quais os fatores de risco do Câncer Esofágico tipo adenocarcinoma?

A

DRGE com Barret

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32
Q

Qual a clínica do Câncer Esofágico?

A

Disfagia com perda ponderal com evolução de meses

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33
Q

Qual o achado esofagográfico do Câncer Esofágico?

A

Sinal da maçã mordida

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34
Q

Como é feito o estadiamento T do Câncer Esofágico?

A

USG endoscópico

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35
Q

Qual o tratamento do Câncer Esofágico T1a (mucoso)?

A

Mucosectomia endoscópica

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36
Q

Qual o tratamento do Câncer Esofágico T1b-T4a?

A

QTRT neo + esofagectomia +/- linfadenectomia

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37
Q

Qual o tratamento do Câncer Esofágico T4b (irresecável)?

A

Paliativo (prótese endoscópica que permite alimentação)

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38
Q

Quais as vias da síntese do ácido estomacal?

A

Via da gastrina (células G)
Via da histamina (receptor H2)
Via colinérgica

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39
Q

Qual a função das células parietais? Onde estão localizadas?

A

Síntese do ácido estomacal.
Fundo gástrico.

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40
Q

Qual a função das células D?

A

Síntese de somatostatina, inibidora das células G (gastrina).

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41
Q

Qual a função das prostaglandinas no ácido estomacal?

A

Fator de proteção da mucosa.

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42
Q

Qual a fisiopatologia básica da DUP?

A

Desequilíbrio entre fatores agressores e protetores da mucosa gástrica.

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43
Q

Quais as duas principais etiologias da DUP?

A

.Infecção pelo H pylori
.Uso de AINEs

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44
Q

Qual a fisiopatologia da DUP por infecção pelo H pylori

A

Fase inicial: infecção do antro > células D acometidas > menos somatostatina > mais gastrina > mais ácido

Fase tardia: infecção disseminada > células parietais e toda a mucosa acometida > hipocloridria mas sem fatores de proteção

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45
Q

Qual a fisiopatologia da DUP por uso de AINEs?

A

Inibição da COX-1 > menos prostaglandinas > menos fatores de proteção da mucosa

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46
Q

Qual a clínica da DUP?

A

Dispepsia + dor
-azia
-plenitude
-saciedade precoce
-dor
>gástrica: pior com alimentação
>duodenal: piora 2/3 horas após alimentação (acorda durante a noite)

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47
Q

Como é feito o diagnóstico da DUP?

A

Clínico.
EDA se sinais de alarme.

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48
Q

Qual a utilidade da EDA na DUP?

A

Afastar Ca gástrico.
-obrigatória a biópsia se úlcera gástrica (uma das manifestações do Ca gástrico é úlcera!)

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49
Q

Qual o tratamento clínico da DUP?

A

.IBP/Inibidor H2 4-8 semanas
.Erradicação do H pylori:
Claritromicina 500mg 12/12h + Amoxa 1g 12/12h + Omeprazol 20mg 12/12h por 14d

50
Q

Como é diagnosticada a infecção por H pylori?

A

Sem EDA: teste respiratório da ureia, sorologia, Ag fecal

Com EDA: teste rápido da urease, histologia, cultura

51
Q

Como é feio o controle da cura da infecção por H pylori?

A

Repetir teste rápido da urease ou teste da ureia respiratória após 4 semanas.

52
Q

Quando está indicado o tratamento cirúrgico da DUP?

A

Falha clínica
Complicações (perfuração, sangramento incontrolável, obstrução)

53
Q

Qual a classificação de Johnson sobre as úlceras pépticas? Qual a mais comum?

A

Hipocloridria:
I - pequena curvatura baixa (+ comum)
IV - pequena curvatura alta

Hipercloridria:
duodenal
II: grande curvatura, corpo, associada a úlcera duodenal
III: grande curvatura, pré-pilórica

54
Q

Qual o mecanismo da vagotomia no tratamento da DUP?

A

Inibição da via colinérgica da síntese do ácido estomacal. Útil para as úlceras pépticas com hipercloridria.

55
Q

Qual o problema das vagotomias tronculares? Qual a resolução desse problema?

A

Perda do relaxamento pilórico, necessitando de piloroplastia ou antrectomia com reconstrução do trânsito (a antrectomia reduz ainda mais a cloridria pois retira as células G do antro)

56
Q

Quais os tipos principais de reconstrução do trânsito intestinal? Quando é utilizado cada uma?

A

Billroth I: gastroduodenostomia. Antrectomia.

Billroth II: gastrojejunostomia com alça aferente. Gastrectomia menor.

Y de Roux: gastrojejunostomia com duodenojejunostomia. Gastrectomia subtotal.

57
Q

Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo I?

A

Antrectomia + Billroth I

58
Q

Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo II?

A

Vagotomia + antrectomia + Billroth II

59
Q

Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo III?

A

Vagotomia + antrectomia + BII

60
Q

Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo IV?

A

Gastrectomia subtotal + Y de Roux

61
Q

Quais as principais síndromes pós-gastrectomias?

A

.Sd dumping (precoce e tardia)
.Sd da alça aferente
.Gastrite alcalina

62
Q

O que é a síndrome de dumping?

A

Sintomas decorrentes da rápida passagem de alimentos do estômago para o delgado, devido a ausência do piloro

63
Q

O que é a síndrome de dumping precoce?

A

15-30min após alimentação
Dor, náusea, diarreia, taquicardia, rubor
Distensão do duodeno e jejuno

64
Q

O que é a síndrome de dumping tardio?

A

1-3h após alimentação
Hiperinsulinismo > hipoglicemia

65
Q

Qual o tratamento da síndrome de dumping?

A

Medidas dietéticas (reduzir carboidratos, fracionar refeições, deitar após refeições)

66
Q

O que é a gastrite alcalina?

A

Ocorrência de refluxo biliar para o estômago decorrente da ausência de piloro (Billroth I e II, principalmente em BII)

67
Q

Qual a clínica da gastrite alcalina?

A

Dor CONTÍNUA e vômitos SEM alívio da dor

68
Q

Qual o tratamento da gastrite alcalina?

A

Reconstrução em Y de Roux

69
Q

O que é a síndrome da alça aferente?

A

Obstrução da alça aferente do BII.

70
Q

Qual a clínica da sd da alça aferente?

A

Dor MAIOR NA ALIMENTAÇÃO, vômitos COM alívio da dor

71
Q

Qual o tratamento da sd da alça aferente?

A

Reconstrução em Y de Roux

72
Q

Qual a classificação de Lauren para o adenocarcinoma gástrico?

A

Tipo intestinal: bem diferenciado, melhor prognóstico, estruturas glandulares.

Tipo difuso: pouco diferenciado, pior prognóstico, mais jovens, células em anel de sinete.

73
Q

Qual a classificação de Borrmann (EDA) para o adenocarcinoma gástrico?

A

I: polipoide (melhor prognóstico)
II: úlcera com bordos nítidos
III: úlcera sem bordos nítidos
IV: infiltrante (linite plástica) pior prognóstico
V: nenhum dos demais

74
Q

Qual a clínica do adenocarcinoma gástrico?

A

Dispepsia
Perda ponderal
Massa palpável
Ascite neoplásica
Linfonodos à distância, metástases

75
Q

Quais os exames para o estadiamento do adenocarcinoma gástrico?

A

USG endoscópica: T
TC abdome, pelve e tórax: M
videolaparoscopia: M peritoneais (não visualizadas pela TC)

76
Q

Qual o tratamento do adenocarcinoma gástrico?

A

Ressecção com 6-8cm de margem + linfadenectomia a D2
-tumor baixo: gastrectomia subtotal + BII ou YRoux
-tumor alto: gastrectomia total + YRoux

77
Q

Quando posso tentar a ressecção endoscópica do adenocarcinoma gástrico?

A

Câncer limitado a mucosa
Não ulcerado
Sem invasão linfovascular
<2cm.

78
Q

Como podem ser dividida a disfagia?

A

.Condução: dificuldade de transporte (‘‘entala, mais baixa’’)
-distúrbio motor do esôfago (sólido e líquido)
-distúrbio obstrutivo do esôfago (sólido > líquido)

.Transferência: dificuldade de engolir (‘‘engasga’’, mais alta)
-neurológico (esclerose múltipla, ELA, AVE)
-muscular (dermatopolimiosite, miastenia gravis)

79
Q

O que é o divertículo de Zenker?

A

.Herniação da mucosa e submucosa (pseudodivertículo) do esôfago com formação de um saco que acumúla alimentos

80
Q

Qual a fisiopatologia do divertículo de Zenker?

A

Hipertonia do EES e cricofaríngeo > ‘‘esgana’’ muito forte > herniação pelo triângulo de Killan

81
Q

Qual a epidemio do divertículo de Zenker?

A

Idosos

82
Q

Qual a clínica do divertículo de Zenker?

A

.Halitose
.Regurgitação
.Disfagia
.Palpação do divertículo após alimentação

.Complicação: perfuração (sonda) > mediastinite

83
Q

Como é o diagnóstico do divertículo de Zenker?

A

.Esofagografia baritada é o exame inicial e padrão-ouro (imagem em adição - imagem sacular no esôfago)

84
Q

Qual o tratamento do divertículo de Zenker?

A

.<2cm: miotomia cricofaríngea (alivia pressão intraesofagiana)
.>2cm: miotomia + diverticulopexia ou diverticulectomia (>5cm)

*EDA também é possível

85
Q

O que é o divertículo médio-esofágico?

A

Divertículo por tração de linfonodos inflamatórios, divertículo mais no meio do esôfago

86
Q

O que é o divertículo epifrênico?

A

Desordem muscular primário (acalásia), divertículo mais baixo

87
Q

O que é o anel de Schatzki?

A

Formação de um estreitamento no esôfago, provocando disfagia para sólidos

88
Q

O que é a sd de Plummer-Vinson?

A

Anel que causa estreitamento esofagiano proximal, relacionado a ferropenia, provocando disfagia para sólidos

89
Q

Como é o diagnóstico do esôfago hipercontrátil/quebra-nozes?

A

Esofagomanometria (contração com alta amplitude, mas ainda mantém peristalse ao contrário do espasmo esofagiano)

*manter peristalse é ter contrações em ordem sucessiva, de cima para baixo

90
Q

Qual a diferença radiográfica entre ingestão de moeda x bateria?

A

.Bateria: duplo-halo

91
Q

Qual a conduta na ingestão de corpo estranho?

A

.EDA de emergência (até 6h):
-bateria no esôfago
-obstrução de via aérea ou de esôfago (dispneia, estridor, sialorreia intensa, afagia)
-objeto pontiagudo em esôfago ou estômago (em adultos, apenas no esôfago)

.EDA de urgência (até 24h):
-impactado em esôfago >24h (nos adultos, retirar todos objetos em esôfago!!)
-objetos longos e ímãs
-bateria no estômago

.Expectante:
-objeto sem risco de perfuração no esôfago até 24h
-objeto sem risco de perfuração no estômago até 4sem
-objeto além do bulbo duodenal, mesmo se risco de perfuração (radiografia seriada)

*Glucagon 1mg EV nos adultos com impactação alimentar

92
Q

Qual a classificação da hérnia de hiato? Qual o tratamento para cada uma?

A

.I: hérnia por deslizamento (+ comum)
-JEG (linha Z) herniada
-cirurgia se DRGE não corrigida clinicamente

.II: hérnia por rolamento
-fundo gástrico herniado
-risco de 1% de compressão e isquemia do esôfago
-cirurgia se volumoso ou sintomático (antigamente sempre operava)

.III: hérnia mista
-JEG + fundo herniado
-cirurgia se volumoso ou sintomático

.IV:
-outras vísceras herniadas (cólon, estômago, baço)
-cirurgia se volumoso ou sintomático

93
Q

Quais as causas da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?

A

.Lesão iatrogênica por EDA
.Perfuração espontânea
.Corpo estranho
.Trauma penetrante
.Neoplasias

94
Q

Qual a clínica da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?

A

.Tríade de Mackler:
-vômitos
-dor torácica intensa
-enfisema subcutâneo

95
Q

Como é o diagnóstico da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?

A

.Esofagografia contrastada
.TC com contraste oral

.s/n: laringoscopia e EDA

96
Q

Como é o tratamento da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?

A

.Controle da contaminação
-ATB amplo +/- antifúngico
.Controle da perfuração:
-precoce <24h: rafia ou reconstrução
-tardia >24h: esofagostomia + gastrostomia
-stent endoscópico: perfuração pequena ou cirurgia contraindicada
.Drenagem ampla
-drenos de tórax +/- toracotomia
.Nutrição enteral
-gastrostomia ou jejunostomia

97
Q

Descreva a classificação de Forrest e a chance de (res)sangramento.

A

.I: sangramento ativo (90%)
-Ia: em jato
-Ib: babando

.II: sangramento recente
-IIa: vaso visível não sangrante (50%)
-IIb: coágulo aderido (30%)
-IIc: hematina em base (10%)

.III: úlcera limpa e sem sangramento (<5%)

98
Q

Qual o tratamento endoscópico da HDA por DUP?

A

EDA com terapia combinada: esclerose com adrenalina + um:
-termocoagulação
-hemoclip

99
Q

Como é o tratamento da úlcera péptica perfurada?

A

Cirúrgico: ulcerorrafia + limpeza da cavidade + patch de omento + drenagem

100
Q

Mulher com dispepsia, em uso de IBP, realiza EDA que evidenciou úlcera duodenal e pesquisa de H pylori negativa. Qual a conduta?

A

.Pode ser um falso-negativo: não se deve fazer a pesquisa de H pylori na vigência de IBP há 2 semanas!!

Conduta: substituir IBP por sucralfato por 2 semanas e repetir EDA

101
Q

O que é o tumor de Krukenberg?

A

Ca gástrico + metástase em ovário + ascite

102
Q

Mulher 58 anos apresentou 4 episódios de queimação epigástrica e retroesternal no ano passado. Qual a conduta?

A

.Vamos com calma, 4 episódios apenas não sugere nem DUP nem DRGE, não sendo necessário iniciar IBP, apenas medidas dietéticas e comportamentais

103
Q

O que é o GIST? Qual o tratamento?

A

Tumor estromal gastrointestinal das células de Cajal (marca-passo do tubo digestivo)

Tratamento cirúrgico (gastrectomia até margens livres, sem necessidade de linfadenectomia)
*atualmente vem sido estudado algumas medicações

104
Q

Qual a conduta na HDA por Ca gástrico?

A

RT hemostática

105
Q

Mulher 22 anos com pirose + azia + dor epigástrica há 3 semanas. Qual a conduta?

A

.Pirose + dor epigástrica: DRGE ou DUP? DRGE!! Até 30% dos pacientes com DRGE apresentam dor epigástrica

.DRGE sem sinais de alarme = prova terapêutica com IBP/anti-H2 sem necessidade de EDA

106
Q

Homem 42 anos em uso de AINEs apresenta melena há 2 dias, sem instabilidade hemodinâmica. Realizada EDA, úlcera gástrica com fibrina (Forrest IIc). Qual a conduta?

A

.Biópsia da úlcera gástrica
.Sem necessidade de hemostasia endoscópica
.Reiniciar dieta
.Alta hospitalar com IBP e erradicação de H pylori

107
Q

Como diferenciar na EDA se estou no estômago vs esôfago?

A

.Esôfago: pregas maiores e longitudinais

.Esôfago: mais enrugado, várias pregas

108
Q

Qual o achado do rX contrastado do Ca gástrico?

A

.Afilamento abrupto
.Dilatação a montante

109
Q

Como achar o estômago na TC?

A

.Visualizar a base do tórax
.Fígado à direita
.Baço à esquerda

110
Q

Qual o achado da TC do Ca gástrico?

A

.Espessamento da parede
.Linfonodos com metástase:
-Maria José (umbigo, na verdade não é linfonodo, são granulações do peritôneo)
-supraclavicular (Virchow)
-axilar (Irish)
-Krukenberg (ovário)

111
Q

Qual o achado do rX contrastado, TC e EDA do GIST?

A

.Falha de enchimento (tumor que cresce para o lúmen do órgão)
.Regular e bem delimitado
.Aspecto liso e arredondado

112
Q

Qual a definição de sd dispéptica? Quais as etiologias?

A

.Epigastralgia no último mês +/- outros sintomas

.Orgânica: causa definida
-DUP
-Ca gástrico

.Funcional

113
Q

Qual a definição de dispepsia funcional pelo Roma IV?

A

.Dispepsia nos últimos 3 meses
.Pelo menos um:
-plenitude pós-prandial
-saciedade precoce
-dor ou queimação
-ausência de lesão estrutural pela EDA

114
Q

Quando solicitar EDA na sd dispéptica?

A

.>40a
.Sinais de alarme:
-perda de peso
-anemia
-disfagia
-odinofagia

115
Q

Qual a utilidade da EDA na sd dispéptica?

A

.DUP
.Ca gástrico
.H pylori

116
Q

Quais as possibilidades de tratamento da sd dispéptica?

A

.IBP
.ADTs
.Procinéticos
.Psicoterapia

117
Q

Como é feito o controle de cura da DUP? (Não do H pylori)

A

.Para pacientes com úlcera gástrica e submetidos à EDA + biópsia, deve-se repetir nova EDA. Se continuar sem cicatrizar, repetir biópsia

118
Q

Quais as opções cirúrgicas para o tratamento da DUP com HIPERCLORIDRIA? Quais as características?

A

.Vagotomia troncular + piloroplastia
.Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução
-maior efetividade
-maior complicações
.Vagotomia superseletiva
-menor efetividade
-menor complicações

119
Q

Mulher 55 anos com quadro de dor lombar, EDA com múltiplas úlceras, rX de coluna lombar com reabsorção óssea importante, lactorreia. Qual o dx?

A

.NEM-1 (Sd de Wermer): PPP
-Pâncreas (no caso, gastrinoma: múltiplas úlceras -sd de Zollinger-Ellison)
-Pituitária (no caso, prolactinoma: lactorreia)
-Paratireoide (hiperparatireoidismo: coluna Hugger-Jersey)

120
Q

Homem 64a com perda ponderal há 3 meses e epigastralgia, apresenta-se com massa cervical de 3cm na base do pescoço, acima da clavícula. Qual o dx?

A

Ca gástrico com metástase em linfonodo supraclavicular esquerdo (Virchow)

121
Q

Homem 63a com dispepsia e perda ponderal há 6 meses. Exame físico revela sinal de Troisier e plateleira de Blumer. Qual o dx e a conduta?

A

Ca gástrico metastático
.Sinal de Troisier: linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo)
.Prateleira de Blumer: toque retal com metástases em espaço retrovesical/uterino

.Biópsia incisional de linfonodo supraclavicular + paliação
-confirmar o diagnóstico, buscando sempre o sítio menos invasivo

GAS (5 decks)

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