GAS 1 Flashcards
Quais as principais doenças do esôfago?
Distúrbios motores: Acalásia, Espasmo Esofagiano Distal/Difuso, Esôfago hipercontrátil/quebra-nozes
DRGE
Câncer de esôfago
O que é a acalásia?
Distúrbio esofagiano motor decorrente de uma peristalse ineficaz + ausência de relaxamento do EEI
Qual o plexo nervoso acometido na acalásia?
Plexo de Auerbach (mioentérico)
Quais as 2 principais causas de acalásia?
Idiopática (+ comum)
Chagas
Qual a clínica da acalásia?
Disfagia lentamente progressiva (anos);
Perda de peso.
Qual o exame diagnóstico da acalásia? Qual seu achado?
Esofagomanometria (peristalse reduzida com hipertonia e ausência de relaxamento do EEI)
Qual a utilidade da EDA na acalásia?
Excluir um ddx importante: o câncer esofagiano (disfagia + perda ponderal)
Qual a utilidade da Esofagografia baritada na acalásia? Qual seu achado?
Avaliação do megaesôfago (estadiamento).
-Sinal do bico de pássaro ou chama de vela
Qual a classificação de Mascarenhas da acalásia?
I: <4cm
II: 4-7cm (megaesôfago)
III: 7-10cm
IV: >10cm
Qual a base do tratamento da acalásia?
O tratamento é cirúrgico (cardiomiotomia). Na classe I de Mascarenhas (sem megaesôfago), pode-se tentar tratamento clínico.
*Cardiomiotomia deve ser feita com fundoplicatura para evitar refluxo
*Miotomia endoscópica: cria um pertuito novo pela parede do esôfago até o estômago
Quando e como tratar clinicamente a acalásia?
Mascarenhas classe I (<4cm). Nitratos, Nifedipino, Botox
O que é a cardiomiotomia no tratamento da acalásia? Quando está indicada?
Ressecção da cárdia para permitir melhor condução do alimento. Indicada no megaesôfago (Mascarenhas II, III e IV).
Qual opção de tratamento, além da cardiomiotomia, no megaesôfago pequeno (Mascarenhas II 4-7cm)?
Dilatação por balão expansivo por EDA.
Qual opção de tratamento, além da cardiomiotomia, no megaesôfago grande (Mascarenhas IV >10cm)?
Esofagectomia (pacientes mais jovens), pois é fator de risco de carcinoma (principalmente escamoso)
O que é o Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?
Distúrbio esofagiano motor decorrente de uma peristalse simultânea e excessiva.
Qual a clínica do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?
Precordialgia;
Disfagia;
associado com somatização.
Qual o exame diagnóstico do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?
Esofagomanometria com teste provocativo, várias ondas de contração ao mesmo tempo, perdendo a peristalse (contrações simultâneas por todo o esôfago)
Qual o achado esofagográfico do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso?
Esôfago em saca rolhas ou conta de rosário.
Qual o tratamento do Espasmo Esofagiano Distal/Difuso e do esôfago hipercontrátil/quebra-nozes?
Nitratos, Nifedipina, ansiolíticos, terapia comportamental, dilatação EDA, miotomia longitudinal.
Qual a fisiopatologia da DRGE?
Hipotonia ou relaxamento transitório do EEI.
Qual a clínica da DRGE?
Pirose;
Regurgitação;
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, broncoespasmo, PNM.
Como é a abordagem diagnóstica da DRGE?
Diagnóstico clínico com teste terapêutico (IBP por 2 semanas).
Se dúvida diagnóstica ou tratamento cirúrgico, confirmar com pHmetria 24h.
Qual o tratamento da DRGE?
IBP dose padrão por 6 semanas.
Medidas antirrefluxo.
Cirurgia s/n.
-se recorrentes: IBP sob demanda ou crônico
-sem melhora: IBP dose dobrada
Quando está indicada a cirurgia na DRGE?
Falha terapêutica em dose dobrada
Episódios recorrentes
Jovens
Sintomas da via respiratória
Complicações (estenose ou úlcera)
Quais as técnicas cirúrgicas no tratamento da DRGE?
Fundoplicatura por vídeo:
-total (Nissen): se manometria normal (boa peristalse, menor risco de acalásia iatrogênica)
-parcial: se manometria alterada (peristalse acometida, risco de acalásia)
O que é o Esôfago de Barret?
Metaplasia intestinal, melhora sintomatica inicial, mas lesão pré-cancerígena
Como é feito o diagnóstico de Barret?
EDA + biópsia
*Lesão vermelho salmão SUGERE Barret
Qual o conduta no esôfago de Barret?
Sem displasia: EDA 3-5a
Displasia:
-baixo grau: EDA 1a ou ressecção endoscópica
-alto grau (Ca in situ): ressecção endoscópcia ou esofagectomia
-adenocarcinoma: esofagectomia
Quais os 2 principais tipos histológicos de Câncer Esofágico?
Carcinoma escamoso;
Adenocarcinoma.
Quais os fatores de risco do Câncer Esofágico tipo escamoso?
Fatores ‘‘es’‘ternos:
-tabagismo
-etilismo
-HPV
-acalásia (Chagas)
-estenose (bebidas quentes)
Quais os fatores de risco do Câncer Esofágico tipo adenocarcinoma?
DRGE com Barret
Qual a clínica do Câncer Esofágico?
Disfagia com perda ponderal com evolução de meses
Qual o achado esofagográfico do Câncer Esofágico?
Sinal da maçã mordida
Como é feito o estadiamento T do Câncer Esofágico?
USG endoscópico
Qual o tratamento do Câncer Esofágico T1a (mucoso)?
Mucosectomia endoscópica
Qual o tratamento do Câncer Esofágico T1b-T4a?
QTRT neo + esofagectomia +/- linfadenectomia
Qual o tratamento do Câncer Esofágico T4b (irresecável)?
Paliativo (prótese endoscópica que permite alimentação)
Quais as vias da síntese do ácido estomacal?
Via da gastrina (células G)
Via da histamina (receptor H2)
Via colinérgica
Qual a função das células parietais? Onde estão localizadas?
Síntese do ácido estomacal.
Fundo gástrico.
Qual a função das células D?
Síntese de somatostatina, inibidora das células G (gastrina).
Qual a função das prostaglandinas no ácido estomacal?
Fator de proteção da mucosa.
Qual a fisiopatologia básica da DUP?
Desequilíbrio entre fatores agressores e protetores da mucosa gástrica.
Quais as duas principais etiologias da DUP?
.Infecção pelo H pylori
.Uso de AINEs
Qual a fisiopatologia da DUP por infecção pelo H pylori
Fase inicial: infecção do antro > células D acometidas > menos somatostatina > mais gastrina > mais ácido
Fase tardia: infecção disseminada > células parietais e toda a mucosa acometida > hipocloridria mas sem fatores de proteção
Qual a fisiopatologia da DUP por uso de AINEs?
Inibição da COX-1 > menos prostaglandinas > menos fatores de proteção da mucosa
Qual a clínica da DUP?
Dispepsia + dor
-azia
-plenitude
-saciedade precoce
-dor
>gástrica: pior com alimentação
>duodenal: piora 2/3 horas após alimentação (acorda durante a noite)
Como é feito o diagnóstico da DUP?
Clínico.
EDA se sinais de alarme.
Qual a utilidade da EDA na DUP?
Afastar Ca gástrico.
-obrigatória a biópsia se úlcera gástrica (uma das manifestações do Ca gástrico é úlcera!)
Qual o tratamento clínico da DUP?
.IBP/Inibidor H2 4-8 semanas
.Erradicação do H pylori:
Claritromicina 500mg 12/12h + Amoxa 1g 12/12h + Omeprazol 20mg 12/12h por 14d
Como é diagnosticada a infecção por H pylori?
Sem EDA: teste respiratório da ureia, sorologia, Ag fecal
Com EDA: teste rápido da urease, histologia, cultura
Como é feio o controle da cura da infecção por H pylori?
Repetir teste rápido da urease ou teste da ureia respiratória após 4 semanas.
Quando está indicado o tratamento cirúrgico da DUP?
Falha clínica
Complicações (perfuração, sangramento incontrolável, obstrução)
Qual a classificação de Johnson sobre as úlceras pépticas? Qual a mais comum?
Hipocloridria:
I - pequena curvatura baixa (+ comum)
IV - pequena curvatura alta
Hipercloridria:
duodenal
II: grande curvatura, corpo, associada a úlcera duodenal
III: grande curvatura, pré-pilórica
Qual o mecanismo da vagotomia no tratamento da DUP?
Inibição da via colinérgica da síntese do ácido estomacal. Útil para as úlceras pépticas com hipercloridria.
Qual o problema das vagotomias tronculares? Qual a resolução desse problema?
Perda do relaxamento pilórico, necessitando de piloroplastia ou antrectomia com reconstrução do trânsito (a antrectomia reduz ainda mais a cloridria pois retira as células G do antro)
Quais os tipos principais de reconstrução do trânsito intestinal? Quando é utilizado cada uma?
Billroth I: gastroduodenostomia. Antrectomia.
Billroth II: gastrojejunostomia com alça aferente. Gastrectomia menor.
Y de Roux: gastrojejunostomia com duodenojejunostomia. Gastrectomia subtotal.
Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo I?
Antrectomia + Billroth I
Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo II?
Vagotomia + antrectomia + Billroth II
Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo III?
Vagotomia + antrectomia + BII
Qual o tratamento cirúrgico da úlcera tipo IV?
Gastrectomia subtotal + Y de Roux
Quais as principais síndromes pós-gastrectomias?
.Sd dumping (precoce e tardia)
.Sd da alça aferente
.Gastrite alcalina
O que é a síndrome de dumping?
Sintomas decorrentes da rápida passagem de alimentos do estômago para o delgado, devido a ausência do piloro
O que é a síndrome de dumping precoce?
15-30min após alimentação
Dor, náusea, diarreia, taquicardia, rubor
Distensão do duodeno e jejuno
O que é a síndrome de dumping tardio?
1-3h após alimentação
Hiperinsulinismo > hipoglicemia
Qual o tratamento da síndrome de dumping?
Medidas dietéticas (reduzir carboidratos, fracionar refeições, deitar após refeições)
O que é a gastrite alcalina?
Ocorrência de refluxo biliar para o estômago decorrente da ausência de piloro (Billroth I e II, principalmente em BII)
Qual a clínica da gastrite alcalina?
Dor CONTÍNUA e vômitos SEM alívio da dor
Qual o tratamento da gastrite alcalina?
Reconstrução em Y de Roux
O que é a síndrome da alça aferente?
Obstrução da alça aferente do BII.
Qual a clínica da sd da alça aferente?
Dor MAIOR NA ALIMENTAÇÃO, vômitos COM alívio da dor
Qual o tratamento da sd da alça aferente?
Reconstrução em Y de Roux
Qual a classificação de Lauren para o adenocarcinoma gástrico?
Tipo intestinal: bem diferenciado, melhor prognóstico, estruturas glandulares.
Tipo difuso: pouco diferenciado, pior prognóstico, mais jovens, células em anel de sinete.
Qual a classificação de Borrmann (EDA) para o adenocarcinoma gástrico?
I: polipoide (melhor prognóstico)
II: úlcera com bordos nítidos
III: úlcera sem bordos nítidos
IV: infiltrante (linite plástica) pior prognóstico
V: nenhum dos demais
Qual a clínica do adenocarcinoma gástrico?
Dispepsia
Perda ponderal
Massa palpável
Ascite neoplásica
Linfonodos à distância, metástases
Quais os exames para o estadiamento do adenocarcinoma gástrico?
USG endoscópica: T
TC abdome, pelve e tórax: M
videolaparoscopia: M peritoneais (não visualizadas pela TC)
Qual o tratamento do adenocarcinoma gástrico?
Ressecção com 6-8cm de margem + linfadenectomia a D2
-tumor baixo: gastrectomia subtotal + BII ou YRoux
-tumor alto: gastrectomia total + YRoux
Quando posso tentar a ressecção endoscópica do adenocarcinoma gástrico?
Câncer limitado a mucosa
Não ulcerado
Sem invasão linfovascular
<2cm.
Como podem ser dividida a disfagia?
.Condução: dificuldade de transporte (‘‘entala, mais baixa’’)
-distúrbio motor do esôfago (sólido e líquido)
-distúrbio obstrutivo do esôfago (sólido > líquido)
.Transferência: dificuldade de engolir (‘‘engasga’’, mais alta)
-neurológico (esclerose múltipla, ELA, AVE)
-muscular (dermatopolimiosite, miastenia gravis)
O que é o divertículo de Zenker?
.Herniação da mucosa e submucosa (pseudodivertículo) do esôfago com formação de um saco que acumúla alimentos
Qual a fisiopatologia do divertículo de Zenker?
Hipertonia do EES e cricofaríngeo > ‘‘esgana’’ muito forte > herniação pelo triângulo de Killan
Qual a epidemio do divertículo de Zenker?
Idosos
Qual a clínica do divertículo de Zenker?
.Halitose
.Regurgitação
.Disfagia
.Palpação do divertículo após alimentação
.Complicação: perfuração (sonda) > mediastinite
Como é o diagnóstico do divertículo de Zenker?
.Esofagografia baritada é o exame inicial e padrão-ouro (imagem em adição - imagem sacular no esôfago)
Qual o tratamento do divertículo de Zenker?
.<2cm: miotomia cricofaríngea (alivia pressão intraesofagiana)
.>2cm: miotomia + diverticulopexia ou diverticulectomia (>5cm)
*EDA também é possível
O que é o divertículo médio-esofágico?
Divertículo por tração de linfonodos inflamatórios, divertículo mais no meio do esôfago
O que é o divertículo epifrênico?
Desordem muscular primário (acalásia), divertículo mais baixo
O que é o anel de Schatzki?
Formação de um estreitamento no esôfago, provocando disfagia para sólidos
O que é a sd de Plummer-Vinson?
Anel que causa estreitamento esofagiano proximal, relacionado a ferropenia, provocando disfagia para sólidos
Como é o diagnóstico do esôfago hipercontrátil/quebra-nozes?
Esofagomanometria (contração com alta amplitude, mas ainda mantém peristalse ao contrário do espasmo esofagiano)
*manter peristalse é ter contrações em ordem sucessiva, de cima para baixo
Qual a diferença radiográfica entre ingestão de moeda x bateria?
.Bateria: duplo-halo
Qual a conduta na ingestão de corpo estranho?
.EDA de emergência (até 6h):
-bateria no esôfago
-obstrução de via aérea ou de esôfago (dispneia, estridor, sialorreia intensa, afagia)
-objeto pontiagudo em esôfago ou estômago (em adultos, apenas no esôfago)
.EDA de urgência (até 24h):
-impactado em esôfago >24h (nos adultos, retirar todos objetos em esôfago!!)
-objetos longos e ímãs
-bateria no estômago
.Expectante:
-objeto sem risco de perfuração no esôfago até 24h
-objeto sem risco de perfuração no estômago até 4sem
-objeto além do bulbo duodenal, mesmo se risco de perfuração (radiografia seriada)
*Glucagon 1mg EV nos adultos com impactação alimentar
Qual a classificação da hérnia de hiato? Qual o tratamento para cada uma?
.I: hérnia por deslizamento (+ comum)
-JEG (linha Z) herniada
-cirurgia se DRGE não corrigida clinicamente
.II: hérnia por rolamento
-fundo gástrico herniado
-risco de 1% de compressão e isquemia do esôfago
-cirurgia se volumoso ou sintomático (antigamente sempre operava)
.III: hérnia mista
-JEG + fundo herniado
-cirurgia se volumoso ou sintomático
.IV:
-outras vísceras herniadas (cólon, estômago, baço)
-cirurgia se volumoso ou sintomático
Quais as causas da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?
.Lesão iatrogênica por EDA
.Perfuração espontânea
.Corpo estranho
.Trauma penetrante
.Neoplasias
Qual a clínica da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?
.Tríade de Mackler:
-vômitos
-dor torácica intensa
-enfisema subcutâneo
Como é o diagnóstico da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?
.Esofagografia contrastada
.TC com contraste oral
.s/n: laringoscopia e EDA
Como é o tratamento da perfuração esofágica (sd Boerhaave)?
.Controle da contaminação
-ATB amplo +/- antifúngico
.Controle da perfuração:
-precoce <24h: rafia ou reconstrução
-tardia >24h: esofagostomia + gastrostomia
-stent endoscópico: perfuração pequena ou cirurgia contraindicada
.Drenagem ampla
-drenos de tórax +/- toracotomia
.Nutrição enteral
-gastrostomia ou jejunostomia
Descreva a classificação de Forrest e a chance de (res)sangramento.
.I: sangramento ativo (90%)
-Ia: em jato
-Ib: babando
.II: sangramento recente
-IIa: vaso visível não sangrante (50%)
-IIb: coágulo aderido (30%)
-IIc: hematina em base (10%)
.III: úlcera limpa e sem sangramento (<5%)
Qual o tratamento endoscópico da HDA por DUP?
EDA com terapia combinada: esclerose com adrenalina + um:
-termocoagulação
-hemoclip
Como é o tratamento da úlcera péptica perfurada?
Cirúrgico: ulcerorrafia + limpeza da cavidade + patch de omento + drenagem
Mulher com dispepsia, em uso de IBP, realiza EDA que evidenciou úlcera duodenal e pesquisa de H pylori negativa. Qual a conduta?
.Pode ser um falso-negativo: não se deve fazer a pesquisa de H pylori na vigência de IBP há 2 semanas!!
Conduta: substituir IBP por sucralfato por 2 semanas e repetir EDA
O que é o tumor de Krukenberg?
Ca gástrico + metástase em ovário + ascite
Mulher 58 anos apresentou 4 episódios de queimação epigástrica e retroesternal no ano passado. Qual a conduta?
.Vamos com calma, 4 episódios apenas não sugere nem DUP nem DRGE, não sendo necessário iniciar IBP, apenas medidas dietéticas e comportamentais
O que é o GIST? Qual o tratamento?
Tumor estromal gastrointestinal das células de Cajal (marca-passo do tubo digestivo)
Tratamento cirúrgico (gastrectomia até margens livres, sem necessidade de linfadenectomia)
*atualmente vem sido estudado algumas medicações
Qual a conduta na HDA por Ca gástrico?
RT hemostática
Mulher 22 anos com pirose + azia + dor epigástrica há 3 semanas. Qual a conduta?
.Pirose + dor epigástrica: DRGE ou DUP? DRGE!! Até 30% dos pacientes com DRGE apresentam dor epigástrica
.DRGE sem sinais de alarme = prova terapêutica com IBP/anti-H2 sem necessidade de EDA
Homem 42 anos em uso de AINEs apresenta melena há 2 dias, sem instabilidade hemodinâmica. Realizada EDA, úlcera gástrica com fibrina (Forrest IIc). Qual a conduta?
.Biópsia da úlcera gástrica
.Sem necessidade de hemostasia endoscópica
.Reiniciar dieta
.Alta hospitalar com IBP e erradicação de H pylori
Como diferenciar na EDA se estou no estômago vs esôfago?
.Esôfago: pregas maiores e longitudinais
.Esôfago: mais enrugado, várias pregas
Qual o achado do rX contrastado do Ca gástrico?
.Afilamento abrupto
.Dilatação a montante
Como achar o estômago na TC?
.Visualizar a base do tórax
.Fígado à direita
.Baço à esquerda
Qual o achado da TC do Ca gástrico?
.Espessamento da parede
.Linfonodos com metástase:
-Maria José (umbigo, na verdade não é linfonodo, são granulações do peritôneo)
-supraclavicular (Virchow)
-axilar (Irish)
-Krukenberg (ovário)
Qual o achado do rX contrastado, TC e EDA do GIST?
.Falha de enchimento (tumor que cresce para o lúmen do órgão)
.Regular e bem delimitado
.Aspecto liso e arredondado
Qual a definição de sd dispéptica? Quais as etiologias?
.Epigastralgia no último mês +/- outros sintomas
.Orgânica: causa definida
-DUP
-Ca gástrico
.Funcional
Qual a definição de dispepsia funcional pelo Roma IV?
.Dispepsia nos últimos 3 meses
.Pelo menos um:
-plenitude pós-prandial
-saciedade precoce
-dor ou queimação
-ausência de lesão estrutural pela EDA
Quando solicitar EDA na sd dispéptica?
.>40a
.Sinais de alarme:
-perda de peso
-anemia
-disfagia
-odinofagia
Qual a utilidade da EDA na sd dispéptica?
.DUP
.Ca gástrico
.H pylori
Quais as possibilidades de tratamento da sd dispéptica?
.IBP
.ADTs
.Procinéticos
.Psicoterapia
Como é feito o controle de cura da DUP? (Não do H pylori)
.Para pacientes com úlcera gástrica e submetidos à EDA + biópsia, deve-se repetir nova EDA. Se continuar sem cicatrizar, repetir biópsia
Quais as opções cirúrgicas para o tratamento da DUP com HIPERCLORIDRIA? Quais as características?
.Vagotomia troncular + piloroplastia
.Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução
-maior efetividade
-maior complicações
.Vagotomia superseletiva
-menor efetividade
-menor complicações
Mulher 55 anos com quadro de dor lombar, EDA com múltiplas úlceras, rX de coluna lombar com reabsorção óssea importante, lactorreia. Qual o dx?
.NEM-1 (Sd de Wermer): PPP
-Pâncreas (no caso, gastrinoma: múltiplas úlceras -sd de Zollinger-Ellison)
-Pituitária (no caso, prolactinoma: lactorreia)
-Paratireoide (hiperparatireoidismo: coluna Hugger-Jersey)
Homem 64a com perda ponderal há 3 meses e epigastralgia, apresenta-se com massa cervical de 3cm na base do pescoço, acima da clavícula. Qual o dx?
Ca gástrico com metástase em linfonodo supraclavicular esquerdo (Virchow)
Homem 63a com dispepsia e perda ponderal há 6 meses. Exame físico revela sinal de Troisier e plateleira de Blumer. Qual o dx e a conduta?
Ca gástrico metastático
.Sinal de Troisier: linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo)
.Prateleira de Blumer: toque retal com metástases em espaço retrovesical/uterino
.Biópsia incisional de linfonodo supraclavicular + paliação
-confirmar o diagnóstico, buscando sempre o sítio menos invasivo
