Fistula perianal Flashcards
¿Qué es una fistula perianal?
Trayecto fibroso infectado que comunica la piel con la mucosa del recto. Tiene un orificio interno en la mucosa rectal (primario), uno secundario en la piel perianal (externo) y un conducto que los comunica.
Epidemiologia de una fistula perianal
Afecta más a hombres y tiene un pico a los 30-50 años, incidencia de 2:10,000.
La mayoría tiene antecedente de un absceso anorrectal, 50% de probabilidad después de un drenaje.
Los abscesos isquiorrectales tienen mas probabilidades de formar una fistula que los perianales.
¿Cómo se clasifican las fistulas?
- Simples: no implica riesgo sobre el aparto esfinteriano.
- Complejas: mayor recidiva o incontinencia, requieren resección del 30-50% del esfínter externo (transesfinterianas medias o altas, supraesfinteriana o extraesfintericas), de origen no criptoglandular, anteriores en mujeres, alteraciones de continencia, recidivas con múltiples trayectos, posterior a cirugía de esfínteres y secundarias a otras patologías.
Etiología de las fistulas perianal
Por infección criptoglandular, el proceso es desconocido.
Puede ser secundaria (complejas) a Crohn, traumatismos, radioterapia o neoplasias.
¿Cuál es la clasificación de las fistulas según de Parks?
- Hacia abajo: desde un absceso perianal formando una fistula interesfinteriana (45%), son las más frecuentes, presentan un trayecto entre los esfínteres con una corta distancia del margen anal.
- Lateralmente: penetrando el esfínter externo dando un absceso isquiorrectal y posteriormente una fistula transesfinteriana (29%).
- Hacia arriba: dando un absceso pélvico con posterior fístula transesfinteriana alta, supraefinteriana (20%, tienen un giro en “U” sobre el puborrectal y penetra en el elevador del ano) o extraesfinteriana (5%, trayecto complejo por fuera de los esfínteres).
cuadro clínico de la fistula perianal
Supuración crónica de pus y manchado de la ropa interior, dolor por el acúmulo dentro del trayecto fistuloso, cuando hay obstrucción hay dolor.
Los trayectos superficiales pueden palparse como un cordón.
¿Cuál es el diagnostico a realizar?
La exploración permite detectar el orificio externo y en ocasiones el interno mediante palpación.
La regla de Goodsall es correcta para el 90% de los orificios posteriores a la línea transversal anal pero 49% para los anteriores.
La anuscopia y proctoscopia apoyan en la detección del orificio primario (clave) y a descartar otras enfermedades (EII), puede instilarse H2O2 en el orificio externo para identificar el interno al realizar la anuscopia.
El USG endoanal es el estudio inicial ante la sospecha de fístula y RM es el estándar de oro para el diagnóstico.
La manometría se usa solo cuando hay APP de incontinencia previa. La fistulografía no se recomienda como estudio inicial, se usa solo en caso de fístulas extraesfintericas con origen intraabdominal o trayecto extraperitoneal.
¿Cuál es el tratamiento a realizar?
Fistolotomia con marsupialización es de elección para las simples, tiene recurrencia de 2-9%, alteraciones en la continencia de 0-17%.
En fistulas complejas se usan colgajos con avance endoanal y colocación de setones, y la recidiva se asocia a la patología de base.
El tratamiento con técnica video asistida (VAAFT) solo se usa en casos seleccionados por proctólogos, no hay evidencia a largo plazo. Las secundarias a Crohn se tratan con setón de drenaje a largo plazo o setón de drenaje con infliximab como alternativa.
Indicación para manometría en la fisura anal
En los que se programe para fistolotomia debe calcularse la escala de Jorge Wexner para valorar la continencia fecal, un puntaje >0 indica manometría.
