Fièvre et infections graves chez le nourrisson et l'enfant Flashcards
1
Q
Décrire : Régulation de la température corporelle (3)
A
- Centre thermorégulateur central au niveau de l’hypothalamus
- Rythme circadien
- Équilibre entre:
- Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc;
- Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire
2
Q
Décrire : Rythme circadien (2)
A
- Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)
- Température plus élevée en fin de journée
3
Q
Décrire l’importance de la fièvre (3)
A
- 20-80% des enfants consultant à l’urgence
- 30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet
- 50% des consultation téléphoniques
4
Q
Définir : T° normale (R)
A
36.1° - 38° C (R)
5
Q
Définir : Hypothermie (R)
A
< 35° C (R)
6
Q
Définir : Fièvre (Rectal, Oral et Axillaire)
A
< 3 mois en bonne santé
- ≥ 38.0 ° C
Entre 3-36 mois
- ≥ 38.0 à 39.0 °C
- ≥ 39.0°C : à investiguersiabsence de foyer d’infectionà l’examen
Localisation prise
- > 38.0° C (R)
- > 37.8° C (O) (n.b.: ≥ 5 ans)
- > 37.2° C (A) (50% faux négatifs)
7
Q
Définir : Hyperpyrexie (1)
A
Fièvre extrêmement élevée
(≥ 41.5°C )
8
Q
Nommez : Effets bénéfiques de la fièvre (2)
A
- Inhibe croissance bactérienne et production de toxines
- Active la réponse inflammatoire
9
Q
Nommez : Effets néfastes de la fièvre (5)
A
- Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C
- Convulsion fébrile
- Déshydratation possible
- Inconfort variable, délire occasionnel
- Accroissement du métabolisme basal
10
Q
Nommez : Objectifs du traitement de la fièvre (5)
A
- Diminuer l’inconfort de l’enfant
- Prévenir les convulsions fébriles
- Rassurer les parents ?
- Rassurer le médecin ?
- Prévenir les dommages cérébraux ?
(La fièvre est un signe clinique important. La première étape de la prise en charge est de déterminer la cause)
11
Q
Nommez : Modalités du traitement de la fièvre (5)
A
- Acétaminophen 15 mg/kg/dose q4-6h PRN
- Ibuprofen 10 mg/kg/dose q6-8h PRN
- Refroidissement externe
- Déshabiller l’enfant ?
- Bains d’eau tiède (mieux des serviettes car évaporation possible
- Frictions à l’alcool NON
12
Q
Nommez les types de fièvre (2)
A
- Fièvre avec foyer
- Fièvre sans foyer
13
Q
Décrire : Fièvre avec foyer
A
Environ 55-60% des enfants qui se présentent pour de la fièvre ont une infection bactérienne ou virale reconnue diagnostiquée à l’examen physique
14
Q
Décrire : Fièvre sans foyer
A
Quand un questionnaire et un examen physique complet ne peut identifier un foyer pour expliquer une fièvre de ≥39°C chez un enfant de plus de 3 mois en bonne santé.
15
Q
Nommer : causes de fièvre sans foyer (3)
A
- Bactériémie occulte
- Pyélonéphrite
- L’infection bactérienne occulte la plus fréquente chez le jeune enfant
- Pneumonie
- Examen physique peu fiable chez l’enfant
16
Q
Définir : Bactériémie occulte (3)
A
- Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptome localisateur
- La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves.
- Surtout avec Strep pneumonia
- Cependant, elle peut évoluer en septicémie, quand elle est causée par une bactérie très pathogène.
17
Q
Décrire : Épidémiologie de la bactériémie occulte (2)
A
- Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %) des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois
- NB: Hémocultures positives pour un contaminant: 1,8% des cas
18
Q
Complications de la bactériémie occulte (4)
A
- Infection bactérienne localisée
- Méningite: 2 à 6%
- Pneumocoque: 2%
- Méningocoque: 50%
- Arthrite septique et ostéomyélite
- Pneumonie
- Cellulite
- Méningite: 2 à 6%
- Septicémie: 3 à 5%
- Décès
19
Q
La résolution de la bactériémie occulte se fait comment la plupart du temps?
A
- La plupart: résolution spontanée
20
Q
Nommez : Facteurs de risque bactériémie occulte (6)
A
- Bas âge
- La plupart des cas surviennent chez des enfants âgés de 6 à 24 mois.
- Plus à risque <3 mois
- Immaturité du système immunitaire
- Diminution activité des neutrophiles, fonction des macrophages
- Immaturité du système immunitaire
- Infection par le VIH
- Non-vaccination ou vaccination incomplète
- < 2 doses de Prevnar et HIB
- Fréquentation de la garderie dans les 3 mois précédents
- Anémie falciforme
- Asplénie fonctionnelle
- Asplénie
- Bactéries encapsulées
21
Q
Décrire la probabilité de bactériémie selon le degré de fièvre
A
- Le risque augmente avec le degré et la durée de la fièvre mais:
- Le degré de fièvre est moins important que d’autres signes d’une infection sérieuse (irritabilité ou méningisme)
- Ce qui compte, c’est l’état généralde l’enfant
- Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu’il présente des signes d’une mauvaise perfusion périphérique.
22
Q
Étiologies de la bactériémie (7)
A
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
- Streptococcus pyogenes (SGA)
- Neisseria meningitidis (méningocoque)
- H influenzae non-typable
- Salmonella spp
- Escherichia coli
- Staphylococcus aureus
23
Q
Définir fièvre isolée
A
Sans abcès, arthrite septique, cellulite, entérite bactérienne, méningite, ostéite, pneumonie, pyélonéphrite ou SEPSIS
24
Q
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de moins de 1 mois (Schéma)
A
25
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l'enfant âgé de 1 à 3 mois (Schéma)
\* Infections virales reconnues:
Bronchiolite ≥ 3 mois, varicelle ou autre maladie virale infantile présentant une éruption caractéristique (rubéole, roséole, etc …), laryngite striduleuse, gingivostomatite ou herpangine. \*
26
Nommer facteurs de risque d'infection bactérienne sévère (2)
_\< 3 MOIS_
* Fièvre de plus de 40°C
* Naissance pré terme (\< 37 semaines)
* antibiothérapie en période périnatale
* antibiothérapie active ou dans les 7 derniers jours
* comorbidité ou immunosuppression
* anémie falciforme.
_≥ 3 MOIS :_
* comorbidité
* immunosuppression
* anémie falciforme.
27
Décrire critères de Rochester (4)
Un enfant fiévreux de moins de 90 joursa peu de chances d’avoir un infection bactérienne sévère si :
1. Son état général est bon
2. Il a des antécédents de «bonne santé »:
* Naissance à terme
* N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale
* N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
* N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
* Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques
* N’a pas été hospitalisé antérieurement
* N’a pas de maladie chronique
3. Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles
4. Il a les valeurs de laboratoire suivantes :
* Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3
* Stabs à moins de 1,500 par mm3
* Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ
* Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si diarrhée )
28
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l'enfant âgé de 3 à 36 mois (Schéma)
29
Décrire Échelle observationnelle de Yale
Utilisée pour l'enfant de plus de trois mois (3-36 mois)
## Footnote
Pointage :
- ≤ 10: Risque faible de maladie sévère (2,7%)
- ≥ 16: Risque élevé de maladie sévère (92%)
30
Résumer la prise en charge d'un nourrison de moins de 1 mois avec fièvre (3)
* Toujours effectuer une investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV
* Jusqu'à ce que soient disponibles les résultats des cultures
* Évaluation complète
* Hémogramme
* Hémoculture
* Prélèvement urinaire stérile (mi-jet, cathétérisme ou ponction suspubienne)
* Radiographie pulmonaire (si tachypnée, tirage)
* Ponction lombaire
31
Résumer la prise en charge des enfants fébriles de 28-90 jours
* S'ils ne rencontrent pas les critères de faible risque:
* Investigation pour sepsis
* Hospitaliser,
* Administrer des antibiotiques IV, jusqu'à ce que soient disponibles les résultats des cultures
* Critères de faible risque:
* Observation après avoir obtenu une culture d'urines
* Si les parents sont fiables: observation à domicile possible. Aviser les parents de surveiller la température, l'état général et la coloration de l'enfant
* Traitement antibiotique empirique en externe: Ceftriaxone IV q24h en cas de doute
32
Résumer la prise en charge des enfants fébriles de 3-36 mois
* Faible risque
* traitement de la fièvre.
* Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
* Risque plus élevé : fièvre \>39.0°C: Bilan
* GB ≥15000/mm3: Bilan complet et atbt IM/IV
* GB \<15000/mm3et bon état général: traitement de la fièvre. Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
33
Résumer la prise en charge d'un enfant de moins de 36 mois avec apparence toxique
* Hospitalisation pour évaluation et traitement de sepsis ou méningite possible/probable
* La bactériémie occulte peut se compliquer :
* d'osteomyélite
* d'arthrite septique
* de pyélonéphrite
* pneumonie
* entérite infectieuse
* de méningite
34
Critères pour cesse le traitement antibiotique (2)
* Réévaluer l'enfant à toutes les 24 heures si il reçoit des antibiotiques IM ou IV
* Cesser le traitement après 2 ou 3 jours si
* L'état général est bon
* Un diagnostic spécifique a été posé
* Ou l'hémoculture est négative
35
Définir fièvre d'origine inconnue (FOI) (3)
* T \>38,3°C à plusieurs occasions
* depuis un certain temps déterminé
* et dont le diagnostic reste incertain après investigation
36
Définir fièvre sans foyer (2)
* Fièvre durant depuis une semaine ou moins
* sans diagnostic après une anamnèse et un examen clinique complets
37
Définir fièvre cyclique ou périodique
* Fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière.
\* Exemples: FMF et PFAPA (Periodic Fever Aphtous stomatitis Pharyngitis Adenitis)
38
Quels sont les tracés de fièvre (5)
39
Comparer les définitions des FOI
* FOI classique
* FOI nosocomiale
* FOI neutropénique
* FOI associée au VIH
40
Connaître les causes de fièvre chez l'enfant
\* pas besoin de savoir le tableau par coeur \*
- Infectieuses (++)
- Inflammatoires
41
Décrire le questionnaire d'une FOI
* Comment la température est-elle mesurée?
* Caractéristiques de la fièvre: apparition, degré, durée, forme de la courbe de température, relation avec les activités, facteurs déclenchants
* État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème…), sudation
* Antécédents infectieux
* Expositions: Voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, TB
* Vaccinations reçues; réactions vaccinales
* Réponse aux antipyrétiques
42
Décrire examen physique FOI
* Répéter souvent
* Tracé de la fièvre
* Signes associés:
* État général
* Exanthème, énanthème, conjonctivite…
* Adénopathies
* Rhinorrhée
* Souffle cardiaque
* Hépato-ou splénomégalie, douleur abdominale
* Signes d'arthrite
* Etc…
43
Décrire investigations FOI (9)
* FSC, Électrolytes, bilans rénal et hépatique
* VS, Protéine C-réactive (PCR)
* IgG, A, M, E; IgD (FMF)
* Rhumato:
* FR
* AAN
* autres marqueurs…
* Cultures:
* hémocultures (répéter au besoin)
* urines
* selles
* gorge,
* pus…
* Cultures virales:
* lésions
* gorge
* anus
* conjonctives
* antigénémie CMV
* Sérologie:
* VDRL,
* EBV (Monotest),
* Hépatites A&B,
* Toxoplasmose,
* Borreliose (MGF),
* VIH…
* autres selon la clinique
* TST (PPD 5TU)
* Rx pulmonaire
44
Décrire prise en charge FOI
* Si un résultat de laboratoire suggère le diagnostic:
* compléter l'investigation et agir e/f résultats
* Si résultats non diagnostiques
* État général satisfaisant:
* bon pronostic.
* Suivre l'évolution
* ÉG détérioré:
* Consultation en spécialité
* Envisager un traitement empirique selon la probabilité de l'étiologie…
* Soutenir l'enfant et la famille et les encourager, tout en restant réaliste… La très grande majorité des FOI sans étiologie rentrent dans l'ordre; le cancer est rare chez l'enfant
45
Incidence de la méningite au Canada (3)
* Environ 1000 cas en 2005
* 2001: 1039 cas –117 morts
* Incidence a diminué suivant l’introduction des vaccins conjugués contre l’Haemophilus influenzae (QC:1988), le pneumocoque (QC: 2004) et le méningocoque (QC: 2002)
46
Quelles sont les étiologiqes de la méningite bactérienne aiguë
\* S PNEUMONIA \*
47
Étiologie méningite : 0-3 mois (5)
1. Streptococcus agalactiae
( streptocoque ß–hémolytique du groupe B )
2. Escherichia coli
3. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia
4. Listeria monocytogenes
5. Autres
* Staphylococcus aureus
* Entérocoques
* Citrobacter diversus
* Salmonella, etc.
48
Étiologie méningite : plus de 3 mois (4)
1. Streptococcus pneumoniae
2. Neisseria meningitidis
3. Haemophilus influenzae
4. Autres
a) Staphylococcus aureus
b) Entérocoques
c) Salmonella, etc.
49
Symptômes de la méningite bactérienne (7)
* Fièvre
* Céphalées
* Irritabilité
* Léthargie ou obnubilation
* Alternance de somnolence et d'irritabilité
* Raideur de nuque
* Vomissements
50
Signes cliniques de la méningite bactérienne (7)
* Fièvre
* Raideur de nuque
* Signe de Kernig
* Signe de Brudzinski
* Nouveau-né: bombement de la fontanelle
* Coma
* Convulsions
* Signes d'hypertension intra-crânienne
* Pétéchies/purpura
51
Connaître les signes de kernig et de brudzinski
52
Comment fait-on le diagnostic de méningite bactérienne?
* Ponction lombaire essentielle au diagnostic
* Analyse du LCR
* Cultures bactériennes et PCR multiplex
* Recherches virales
* Hémocultures
* Imagerie cérébrale: si signes d’hypertension intracrâniennes
53
Savoir reconnaître les anomalies de la ponction lombaire selon la pathologie
54
Connaître le traitement antibiotique empirique de la méningite bactérienne
55
Traitement antibiotique spécifique de la méningite bactérienne
\*Ne pas apprendre par coeur\*
56
Résumer la prise en charge de la méningite
* Dexaméthasone (très rapidement, même avant ATB)
* Effet anti-inflammatoire
* Diminution des complications
* Surtout diminution de la surdité
* Soutien hémodynamique
* Solutés
* Colloides
* Vasopresseurs
* Traitement spécifique des complications
* Plasma frais congelé
* Neurochirurgie
* Il est recommandé de procéder à une évaluation audiologique en bonne et due forme le plus vite possible après le diagnostic de méningite
* Imagerie: TACO ou IRM cérébrale au besoin
* Fièvre persistante
* Convulsions ou coma
* Signes neurologiques focaux, d’une diminution de l’état de conscience ou d’un coma
* PL qui demeure positive malgré antibiothérapie appropriée
57
Quelles sont les complications systémiques de la méningite bactérienne? (4)
* Choc septique
* CIVD
* ARDS
* Purpura fulminans
58
Quelles sont les complications neurologiques de la méningite bactérienne? (6)
* Œdème cérébral
* Effusion sous-durale
* Convulsions
* Perte auditive
* Déficit moteur
* Déficit intellectuel
