Fièvre et infections graves chez le nourrisson et l'enfant Flashcards
Décrire : Régulation de la température corporelle (3)
- Centre thermorégulateur central au niveau de l’hypothalamus
- Rythme circadien
- Équilibre entre:
- Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc;
- Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire
Décrire : Rythme circadien (2)
- Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)
- Température plus élevée en fin de journée
Décrire l’importance de la fièvre (3)
- 20-80% des enfants consultant à l’urgence
- 30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet
- 50% des consultation téléphoniques
Définir : T° normale (R)
36.1° - 38° C (R)
Définir : Hypothermie (R)
< 35° C (R)
Définir : Fièvre (Rectal, Oral et Axillaire)
< 3 mois en bonne santé
- ≥ 38.0 ° C
Entre 3-36 mois
- ≥ 38.0 à 39.0 °C
- ≥ 39.0°C : à investiguersiabsence de foyer d’infectionà l’examen
Localisation prise
- > 38.0° C (R)
- > 37.8° C (O) (n.b.: ≥ 5 ans)
- > 37.2° C (A) (50% faux négatifs)
Définir : Hyperpyrexie (1)
Fièvre extrêmement élevée
(≥ 41.5°C )
Nommez : Effets bénéfiques de la fièvre (2)
- Inhibe croissance bactérienne et production de toxines
- Active la réponse inflammatoire
Nommez : Effets néfastes de la fièvre (5)
- Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C
- Convulsion fébrile
- Déshydratation possible
- Inconfort variable, délire occasionnel
- Accroissement du métabolisme basal
Nommez : Objectifs du traitement de la fièvre (5)
- Diminuer l’inconfort de l’enfant
- Prévenir les convulsions fébriles
- Rassurer les parents ?
- Rassurer le médecin ?
- Prévenir les dommages cérébraux ?
(La fièvre est un signe clinique important. La première étape de la prise en charge est de déterminer la cause)
Nommez : Modalités du traitement de la fièvre (5)
- Acétaminophen 15 mg/kg/dose q4-6h PRN
- Ibuprofen 10 mg/kg/dose q6-8h PRN
- Refroidissement externe
- Déshabiller l’enfant ?
- Bains d’eau tiède (mieux des serviettes car évaporation possible
- Frictions à l’alcool NON
Nommez les types de fièvre (2)
- Fièvre avec foyer
- Fièvre sans foyer
Décrire : Fièvre avec foyer
Environ 55-60% des enfants qui se présentent pour de la fièvre ont une infection bactérienne ou virale reconnue diagnostiquée à l’examen physique
Décrire : Fièvre sans foyer
Quand un questionnaire et un examen physique complet ne peut identifier un foyer pour expliquer une fièvre de ≥39°C chez un enfant de plus de 3 mois en bonne santé.
Nommer : causes de fièvre sans foyer (3)
- Bactériémie occulte
- Pyélonéphrite
- L’infection bactérienne occulte la plus fréquente chez le jeune enfant
- Pneumonie
- Examen physique peu fiable chez l’enfant
Définir : Bactériémie occulte (3)
- Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptome localisateur
- La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves.
- Surtout avec Strep pneumonia
- Cependant, elle peut évoluer en septicémie, quand elle est causée par une bactérie très pathogène.
Décrire : Épidémiologie de la bactériémie occulte (2)
- Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %) des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois
- NB: Hémocultures positives pour un contaminant: 1,8% des cas
Complications de la bactériémie occulte (4)
- Infection bactérienne localisée
- Méningite: 2 à 6%
- Pneumocoque: 2%
- Méningocoque: 50%
- Arthrite septique et ostéomyélite
- Pneumonie
- Cellulite
- Méningite: 2 à 6%
- Septicémie: 3 à 5%
- Décès
La résolution de la bactériémie occulte se fait comment la plupart du temps?
- La plupart: résolution spontanée
Nommez : Facteurs de risque bactériémie occulte (6)
- Bas âge
- La plupart des cas surviennent chez des enfants âgés de 6 à 24 mois.
- Plus à risque <3 mois
- Immaturité du système immunitaire
- Diminution activité des neutrophiles, fonction des macrophages
- Immaturité du système immunitaire
- Infection par le VIH
- Non-vaccination ou vaccination incomplète
- < 2 doses de Prevnar et HIB
- Fréquentation de la garderie dans les 3 mois précédents
- Anémie falciforme
- Asplénie fonctionnelle
- Asplénie
- Bactéries encapsulées
Décrire la probabilité de bactériémie selon le degré de fièvre
- Le risque augmente avec le degré et la durée de la fièvre mais:
- Le degré de fièvre est moins important que d’autres signes d’une infection sérieuse (irritabilité ou méningisme)
- Ce qui compte, c’est l’état généralde l’enfant
- Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu’il présente des signes d’une mauvaise perfusion périphérique.
Étiologies de la bactériémie (7)
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
- Streptococcus pyogenes (SGA)
- Neisseria meningitidis (méningocoque)
- H influenzae non-typable
- Salmonella spp
- Escherichia coli
- Staphylococcus aureus
Définir fièvre isolée
Sans abcès, arthrite septique, cellulite, entérite bactérienne, méningite, ostéite, pneumonie, pyélonéphrite ou SEPSIS
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de moins de 1 mois (Schéma)
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de 1 à 3 mois (Schéma)
* Infections virales reconnues:
Bronchiolite ≥ 3 mois, varicelle ou autre maladie virale infantile présentant une éruption caractéristique (rubéole, roséole, etc …), laryngite striduleuse, gingivostomatite ou herpangine. *
Nommer facteurs de risque d’infection bactérienne sévère (2)
< 3 MOIS
- Fièvre de plus de 40°C
- Naissance pré terme (< 37 semaines)
- antibiothérapie en période périnatale
- antibiothérapie active ou dans les 7 derniers jours
- comorbidité ou immunosuppression
- anémie falciforme.
≥ 3 MOIS :
- comorbidité
- immunosuppression
- anémie falciforme.
Décrire critères de Rochester (4)
Un enfant fiévreux de moins de 90 joursa peu de chances d’avoir un infection bactérienne sévère si :
- Son état général est bon
- Il a des antécédents de «bonne santé »:
- Naissance à terme
- N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale
- N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
- N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
- Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques
- N’a pas été hospitalisé antérieurement
- N’a pas de maladie chronique
3. Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles
- Il a les valeurs de laboratoire suivantes :
- Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3
- Stabs à moins de 1,500 par mm3
- Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ
- Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si diarrhée )
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de 3 à 36 mois (Schéma)
Décrire Échelle observationnelle de Yale
Utilisée pour l’enfant de plus de trois mois (3-36 mois)
Pointage :
- ≤ 10: Risque faible de maladie sévère (2,7%)
- ≥ 16: Risque élevé de maladie sévère (92%)
Résumer la prise en charge d’un nourrison de moins de 1 mois avec fièvre (3)
- Toujours effectuer une investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV
- Jusqu’à ce que soient disponibles les résultats des cultures
- Évaluation complète
- Hémogramme
- Hémoculture
- Prélèvement urinaire stérile (mi-jet, cathétérisme ou ponction suspubienne)
- Radiographie pulmonaire (si tachypnée, tirage)
- Ponction lombaire
Résumer la prise en charge des enfants fébriles de 28-90 jours
- S’ils ne rencontrent pas les critères de faible risque:
- Investigation pour sepsis
- Hospitaliser,
- Administrer des antibiotiques IV, jusqu’à ce que soient disponibles les résultats des cultures
- Critères de faible risque:
- Observation après avoir obtenu une culture d’urines
- Si les parents sont fiables: observation à domicile possible. Aviser les parents de surveiller la température, l’état général et la coloration de l’enfant
- Traitement antibiotique empirique en externe: Ceftriaxone IV q24h en cas de doute
Résumer la prise en charge des enfants fébriles de 3-36 mois
- Faible risque
- traitement de la fièvre.
- Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
- Risque plus élevé : fièvre >39.0°C: Bilan
- GB ≥15000/mm3: Bilan complet et atbt IM/IV
- GB <15000/mm3et bon état général: traitement de la fièvre. Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
Résumer la prise en charge d’un enfant de moins de 36 mois avec apparence toxique
- Hospitalisation pour évaluation et traitement de sepsis ou méningite possible/probable
- La bactériémie occulte peut se compliquer :
- d’osteomyélite
- d’arthrite septique
- de pyélonéphrite
- pneumonie
- entérite infectieuse
- de méningite
Critères pour cesse le traitement antibiotique (2)
- Réévaluer l’enfant à toutes les 24 heures si il reçoit des antibiotiques IM ou IV
- Cesser le traitement après 2 ou 3 jours si
- L’état général est bon
- Un diagnostic spécifique a été posé
- Ou l’hémoculture est négative
Définir fièvre d’origine inconnue (FOI) (3)
- T >38,3°C à plusieurs occasions
- depuis un certain temps déterminé
- et dont le diagnostic reste incertain après investigation
Définir fièvre sans foyer (2)
- Fièvre durant depuis une semaine ou moins
- sans diagnostic après une anamnèse et un examen clinique complets
Définir fièvre cyclique ou périodique
- Fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière.
* Exemples: FMF et PFAPA (Periodic Fever Aphtous stomatitis Pharyngitis Adenitis)
Quels sont les tracés de fièvre (5)
Comparer les définitions des FOI
- FOI classique
- FOI nosocomiale
- FOI neutropénique
- FOI associée au VIH
Connaître les causes de fièvre chez l’enfant
* pas besoin de savoir le tableau par coeur *
- Infectieuses (++)
- Inflammatoires
Décrire le questionnaire d’une FOI
- Comment la température est-elle mesurée?
- Caractéristiques de la fièvre: apparition, degré, durée, forme de la courbe de température, relation avec les activités, facteurs déclenchants
- État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème…), sudation
- Antécédents infectieux
- Expositions: Voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, TB
- Vaccinations reçues; réactions vaccinales
- Réponse aux antipyrétiques
Décrire examen physique FOI
- Répéter souvent
- Tracé de la fièvre
- Signes associés:
- État général
- Exanthème, énanthème, conjonctivite…
- Adénopathies
- Rhinorrhée
- Souffle cardiaque
- Hépato-ou splénomégalie, douleur abdominale
- Signes d’arthrite
- Etc…
Décrire investigations FOI (9)
- FSC, Électrolytes, bilans rénal et hépatique
- VS, Protéine C-réactive (PCR)
- IgG, A, M, E; IgD (FMF)
- Rhumato:
- FR
- AAN
- autres marqueurs…
- Cultures:
- hémocultures (répéter au besoin)
- urines
- selles
- gorge,
- pus…
- Cultures virales:
- lésions
- gorge
- anus
- conjonctives
- antigénémie CMV
- Sérologie:
- VDRL,
- EBV (Monotest),
- Hépatites A&B,
- Toxoplasmose,
- Borreliose (MGF),
- VIH…
- autres selon la clinique
- TST (PPD 5TU)
- Rx pulmonaire
Décrire prise en charge FOI
- Si un résultat de laboratoire suggère le diagnostic:
- compléter l’investigation et agir e/f résultats
- Si résultats non diagnostiques
- État général satisfaisant:
- bon pronostic.
- Suivre l’évolution
- ÉG détérioré:
- Consultation en spécialité
- Envisager un traitement empirique selon la probabilité de l’étiologie…
- État général satisfaisant:
- Soutenir l’enfant et la famille et les encourager, tout en restant réaliste… La très grande majorité des FOI sans étiologie rentrent dans l’ordre; le cancer est rare chez l’enfant
Incidence de la méningite au Canada (3)
- Environ 1000 cas en 2005
- 2001: 1039 cas –117 morts
- Incidence a diminué suivant l’introduction des vaccins conjugués contre l’Haemophilus influenzae (QC:1988), le pneumocoque (QC: 2004) et le méningocoque (QC: 2002)
Quelles sont les étiologiqes de la méningite bactérienne aiguë
* S PNEUMONIA *
Étiologie méningite : 0-3 mois (5)
- Streptococcus agalactiae
( streptocoque ß–hémolytique du groupe B )
- Escherichia coli
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia
- Listeria monocytogenes
- Autres
- Staphylococcus aureus
- Entérocoques
- Citrobacter diversus
- Salmonella, etc.
Étiologie méningite : plus de 3 mois (4)
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus influenzae
- Autres
a) Staphylococcus aureus
b) Entérocoques
c) Salmonella, etc.
Symptômes de la méningite bactérienne (7)
- Fièvre
- Céphalées
- Irritabilité
- Léthargie ou obnubilation
- Alternance de somnolence et d’irritabilité
- Raideur de nuque
- Vomissements
Signes cliniques de la méningite bactérienne (7)
- Fièvre
- Raideur de nuque
- Signe de Kernig
- Signe de Brudzinski
- Nouveau-né: bombement de la fontanelle
- Coma
- Convulsions
- Signes d’hypertension intra-crânienne
- Pétéchies/purpura
Connaître les signes de kernig et de brudzinski
Comment fait-on le diagnostic de méningite bactérienne?
- Ponction lombaire essentielle au diagnostic
- Analyse du LCR
- Cultures bactériennes et PCR multiplex
- Recherches virales
- Hémocultures
- Imagerie cérébrale: si signes d’hypertension intracrâniennes
Savoir reconnaître les anomalies de la ponction lombaire selon la pathologie
Connaître le traitement antibiotique empirique de la méningite bactérienne
Traitement antibiotique spécifique de la méningite bactérienne
*Ne pas apprendre par coeur*
Résumer la prise en charge de la méningite
- Dexaméthasone (très rapidement, même avant ATB)
- Effet anti-inflammatoire
- Diminution des complications
- Surtout diminution de la surdité
- Soutien hémodynamique
- Solutés
- Colloides
- Vasopresseurs
- Traitement spécifique des complications
- Plasma frais congelé
- Neurochirurgie
- Il est recommandé de procéder à une évaluation audiologique en bonne et due forme le plus vite possible après le diagnostic de méningite
- Imagerie: TACO ou IRM cérébrale au besoin
- Fièvre persistante
- Convulsions ou coma
- Signes neurologiques focaux, d’une diminution de l’état de conscience ou d’un coma
- PL qui demeure positive malgré antibiothérapie appropriée
Quelles sont les complications systémiques de la méningite bactérienne? (4)
- Choc septique
- CIVD
- ARDS
- Purpura fulminans
Quelles sont les complications neurologiques de la méningite bactérienne? (6)
- Œdème cérébral
- Effusion sous-durale
- Convulsions
- Perte auditive
- Déficit moteur
- Déficit intellectuel
