Fièvre chez un patient immunodéprimé Flashcards
Quelles sont les infections survenant à la phase précoce d’une transplantation d’organe (<1 mois)?
Infections nosocomiales +++ : pneumopathies, infections urinaires et infections de KT
Quels sont les deux principaux germes opportunistes responsables d’infections à la phase intermédiaire d’une greffe (M2 à M6)?
Pneumocystis et CMV
Que peut-on donner en prévention de la pneumocystose en cas d’intolérance au Bactrim?
Aérosols mensuels de Pentacarinat ou atovaquone
Quels sont les organes pouvant être atteints par une infection à CMV lors d’une greffe?
Pneumopathies interstitielles
Infection hépatique
Infection digestve
Méningoencéphalite
Quels sont les 3 stades de l’infection par CMV lors d’une greffe?
Stade I: asymptomatique / PCR positive dans le sang
Stade II: fièvre + syndrome pseudo-grippal + thrombopénie + leucopénie + cytolyse 2N + hyponatrémie
Stade III: atteinte d’organe
Modalités de prophylaxie anti-CMV suite à une greffe d’organe?
Si donneur + / receveur -: valganciclovir per os 6M
Si receveur +: 2 stratégies
- valganciclovir per os 3M
- PCR 1/S à de S3 à M3 et si + ganciclovir IV 14j
Quels ATB introduire en cas de fièvre chez un patient ayant un déficit de l’immunité humorale?
ATB probabiliste urgente active sur les bactéries encapsulées (pneumocoque surtout) débutée juste après les prélèvements (hémocultures ++) si fièvre inexpliquée: C3G parentérale (cefotaime ou ceftriaxone)
Quelles sont les principales localisations des infections en cas de déficit de l’immunité humorale?
ORL et poumon
Quel type de déficit immun donne particulièrement des infections à Neisseria?
Déficit du complément, plus précisément en composés du complexe d’attaque membranaire (C5 à C9) ou en properdine
Quelle est la principale cause de fièvre associée à un déficit en complément?
Traitement par eculizumab (Soliris) qui est un Ac anti-C5
Indications: SHU atypique / hémoglobinurie paroxystique nocturne / certains rejets aigus humoraux
Quelles sont les principales étiologies des neutropénies fébriles (pilly)?
Chimiothérapies antinéoplasiques
Hémopathies malignes / syndromes myélodysplasiques / phase initiale de l’allogreffe de CSH / aplasie médullaire
Radiothérapie
Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
Causes congénitales
Neutropénies cycliques
Quel est le délai d’apparition de la neutropénie après uen chimiothérapie?
Entre 2 et 10 jours
Quelle est la définition d’une neutropénie fébrile?
PNN < 500/mm3
et fièvre: une mesure de T° >= 38,3°C ou 2 mesures >= 38°C à 1h d’intervalle
Quelles sont les 3 principales portes d’entrée infectieuse en cas de neutropénie fébrile?
- tube digestif
- peau / KT veineux centraux
- poumons
Quels sont les 3 facteurs déterminant la fréquence et la gravité des infections en cas de neutropénie fébrile?
- profondeur de la neutropénie
- durée de la neutropénie
- rapidité d’installation
Quelles sont les bactéries représentant la 1ère cause de mortalité en cas de neutropénie fébrile?
BGN (E coli est la + fq et pseudomonas la plus mortelle)
Quelles sont les bactéries les plus souvent impliquées dans une neutropénie fébrile?
Cocci gram + 2/3: staph coag neg (KTV) / staph aureus / streptocoques oraux / pneumocoque
BGN 1/3
Bilan biologique et d’imagerie systématique en cas de neutropénie fébrile?
Bilan bio: NFSp + TP-TCA-fibrinogène + créat-urée + transaminases-bili-PhA + CRP +/- PCT
Bilan microbio: hémocultures (2 paires, couplées périph et KTC) + BU-ECBU + coproculture + prélèvement de gorge
Imagerie: RXT +/- TDM (quasi systématique actuellement notamment si > 1S ou si signes respiratoires)
Dans quel cas peut-on traiter une neutropénie en ambulatoire? Quelles sont les modalités de l’ATB?
Neutropénie fébrile:
- Faible risque = non profonde / durée prévisible < 7j
- Sans signes de gravité
- Sans intolérance digestive
ATB per os: amoxicilline-ac. clavulanique + ciprofloxacine
Quelle est l’ATB en cas de neutropénie fébrile hospitalisée?
Durée prévisible < 7j: amoxicilline-ac. clav ou ceftriaxone-cefotaxime +/- ciprofloxacine ou aminoside (amikacine)
–> en gros monothérapie Blact si absence de signes de sepsis grave ou choc septique / sinon ajouter aminosides si signes de sepsis grave ou suspicion BGN MR
Durée prévisible > 7j: Blact large spectre anti-pyocyanique +/- aminoside (amikacine) +/- vancomycine
NB: on ajoute systématiquement de la vancomycine si infection cutanée, suspicion d’infection d’un KTVC ou sepsis grave/choc septique
Quelles sont les Blactamines actives sur P. aeruginosa?
Certaines C3G: ceftazidime / céfépime
Carbapénèmes (imipénème)
Piperacilline-tazobactam
NB: ne couvrent pas le SARM
Que faut-il rechercher en cas de persistance de la fièvre malgré ATB en cas de neutropénie fébrile?
- infection fongique invasive: antigénémie aspergillaire + TDM thoracique et sinus +/- fibroscopie avec LBA
–> ajout systématique d’un antifongique probabiliste
- foyer infectieux profond (TDM abdomino-pelvien), endocardite (ETT), thrombophlébite septique (dopplers veineux)
Dans quels cas mettre en palce une prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose par Bactrim?
- greffes
- VIH si CD4 < 200
- corticothérapie prolongée
Faut-il donner une prophyalaxie primaire contre le CMV chez le patient VIH?
NON seulement prophylaxie secondaire après une infection à CMV en attendant l’obtention d’une restauration immunitaire suffisante
Quels patients doivent recevoir une prophylaxie contre la candidose? Quel molécule et pendant combien de temps?
Après une allogreffe de cellules souches hématopoiétiques
Fluconazole 3M
