Fibromialgia Flashcards
Quanto tempo de dor caracteriza uma dor crônica?
Maior ou igual a 3 meses.
Como a dor crônica pode ser classificada?
- Nociceptiva: Transmissão normal da informação dolorosa por lesão de tecidos ósseos, musculares, ligamentares ou lesão térmica. É facilmente delimitada, responde a analgésicos convencionais.
- Neuropática: Lesão ao sistema somatossensorial,
temos uma geração de impulsos ectópicos. Transmissão anormal da informação dolorosa. Dificilmente delimitada (abrange o território que seria inervado pela estrutura lesionada), resposta leve a moderada a anticonvulsivantes e antidepressivos. Representa um estado de hiperssensibilidade devido a lesão. Pode continuar mesmo que o estimulo tenha cessado. Ex: neuropatia diabética, neuropatia do trigêmio. - Mista: É a mais comum dentro da dor crônica.
Explique as 3 etapas fisiológicas da dor.
1) Transdução (conversão de um tipo de energia em elétrica. Potencial graduado –> potencial de ação)
2) Trasmissão (o transporte daquela energia até o corno dorsal da medula –> comissura anterior –> trato espinotalâmico lateral + lemnisco medial –> lemnisco espinhal –> tálamo –> cortex). Temos as fibras Adelta (velozes e mielinizadas, transmite dor aguda e bem localizada), e fibras C (lentas e não mielinizadas, tardia, não localizada).
3) Modulação (pode ocorrer pela via ascendente pelo GABA, glutamato e subst P; ou pela via descendente pelo PAG (serotonina), ou via adrenérgica (catecolaminas).)
4) Percepção (a dor é percebida pelo córtex)
Quais são os tipos de dores neuropáticas?
1) Acometem SNP (nervos). Ex: neuropatia diabética e túnel do carpo.
2) Acometem SNC (encéfalo + medula). Ex: pós AVC, ELA.
Os mecanismos de sensibilização da dor a nível central são:
- Redução do limiar à dor
- Hipoatividade do sistema modulador
- Atividade espontânea ectópica (alodínea)
- Desbalanço glutamato/gaba
Defina os seguintes termos:
1) Alodinia
2) Hiperalgesia
3) Hiperpatia
4) Parestesia
1) Alodínia: Sensação dolorosa a partir de um estimulo que normalmente não causaria dor.
2) Hiperalgesia: sensibilidade exagera à estimulos dolorosos.
3) Hiperpatia: persistência da dor mesmo após retirada do estímulo.
4) Parestesia: formigamento/dormência
Como podemos graduar a dor?
1) Através da Escala de Dor de Winsconsin, que consta de 4 critérios (avaliam atividade geral, sono, humor e trabalho).
2) Escala de Intensidade da dor: 1-10 e também a visual analógica.
Defina fibromialgia.
Fibromialgia é uma dor ou hiperssensibilidade crônica, generalizada, musculoesquelética. Embora seja uma síndrome dolorosa, diversos pacientes se queixam de sintomas neuropsicológicos, fadiga, sono, ansiedade e depressão.
Quais são as duas principais queixas reumatologicas?
1) Osteoartrite
2) Fibromialgia
O que fibromialgia primária e secundária?
Primária = quando ocorre sozinha Secundária = quando ocorre acompanhada de outras patologias (lupus, AR).
Quais são as hipóteses atuais para a fisiopatologia da fibromialgia?
1) Modulação deficiente
2) Potenciais somatossensoriais hiperresponsívos
3) Alterações dos receptores NMDA
4) Psicológico
5) Alteração hormonal (eixo hipófise-hipotálamo-adrenal)
Uma das mais aceitas sugere que haja uma diminuição de neurotransmissores inibitórios (gaba, serotonina, encefalina), ou um excesso de neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato, bradicinina)
Qual a queixa mais frequente em pacientes com FM?
Dor no corpo inteiro. Geralmente mais do que 6 locais. Cabeça, cada braço, o tórax, o abdome, cada perna, a parte superior das costas e coluna vertebral, e a parte inferior das costas e coluna (incluindo as nádegas).
Como é a dor do paciente com FM?
Mal caracterizada, dificilmente ignorada, pouco localizada, e associada à uma redução da capacidade funcional. Para o diagnóstico, deve estar presente na maior parte do tempo, por pelo menos 3 meses. Predomina-se artralgia e mialgia. O paciente apresenta rigidez matinal
Como avaliamos a sensibilidade aumentada desses pacientes?
Através dos tender points (exame dos pontos hiperssensíveis). O avaliador usa a unha do polegar para exercer uma pressão suficiente que produza empalidecimento da ponta da unha em locais musculotendíneos bem definidos.
O que são fibro fog?
Distúrbios cognitivos que os pacientes relatam: dificuldade de alternar tarefas rapidamente além de problemas de atenção.
Pacientes com FM apresentam uma maior prevalência de síndromes associadas a dor e a fadiga. Cite 3 síndromes possíveis.
1) síndrome da fadiga crônica
2) cefaleia crônica
3) síndrome do intestino irritável
4) DRGE
5) cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa
Como diferenciar FM de artrite, etc?
FM não tem edema, eritema nos tecidos moles. Além disso, os pacientes não são tão sensíveis em relação a articulação.
Como eu diagnostico FM?
Antigamente havia critérios que incluiam os tender points. Porém, agora, o paciente deve preencher esses 3 critérios da ACR 2010:
1) Índice de dor generalizada > ou = a 7 e escala de gravidade dos sintomas (avalia fadiga, sono, etc) > ou = a 5. OU índice de dor generalizada 3-6 e escala de gravidade dos sintomas > ou = a 9.
2) Sintomas a pelo menos 3 meses.
3) Não há outro transtorno que explique os sintomas do paciente
Qual a classificação diagnóstica de FM de 1990?
- Ter uma dor generalizada, acometendo esqueleto axial e periférico, acima e abaixo da cintura, lado direito e esquerdo do corpo, por mais de 3 meses, e com dor a palpação em pelo menos 11 dos 18 tender points.
Quais são os exames laboratoriais e de imagem que me permitem diagnosticar fibromialgia?
Não existem. Os exames complementares visam descartar a possibilidade de outros diagnósticos e avaliar os geradores de dor ou condições comórbidas. Logo, solicitamos:
1) Laboratório: proteínas inflamatórias (VHS ou proteína C reativa), hemograma completo, hormônio estimulante da tireoide, painel metabólito completo, creatina-fosfoquinase (CPK), fator reumatoide e anti-CCP, fator antinuclear (FAN), anticorpo anti-SSA e anti-SSB, sorologias virais e bacterianas.
2) Imagem: radiografia da coluna e articulações (deve ser utilizado para o diagnóstico de artrite inflamatória). Solicitaria RNM se o paciente tiver sintomas neurológicos ou característicos de doença inflamatória.
OBS: só solicito FAN e fator reumatoide se houver edema articular e sinais inflamatórios no laboratório.
Cite 3 diagnósticos diferenciais para fibromialgia.
1) Hiper/hipotireoidismo
2) Hiperparatireoidismo primário
3) AR e LES
4) Síndrome de Sjogren
5) Uso de medicamentos como estatinas e fibratos, bloqueadores de receptores H2.
Qual a diferença entre síndrome da fadiga crônica e fibromialgia?
A síndrome da fadiga crônica tem como sintoma principal o cansaço/fadiga por mais de 6 meses, que afeta o funcionamento tanto físico quanto mental. Na fibromialgia predomina a dor generalizada.
Diagnóstico: o diagnóstico de síndrome da fadiga crônica exige os 3 seguintes sintomas:
1) Uma redução substancial da capacidade de se engajar de atividades ocupacionais, sociais ou pessoais, que persista por mais de 6 meses e seja acompanhada de fadiga que não é resultante de esforço excessivo contínuo e que não é aliviada substancialmente pelo repouso
2) Mal-estar pós esforço
3) Sono não revigorante
Além disso, é necessário também, pelo menos uma das manifestações abaixo:
1) Deterioração cognitiva
2) Intolerância ortostática
Similariedades: ➔ Mais prevalente em mulheres ➔ Mialgia e fadiga ➔ Sintomas neurocognitivos e distúrbios do sono ➔ Cefaleia ➔ Exames laboratoriais normais ➔ Não se sabe a causa exata ➔ Cronicidade
O que é a síndrome dolorosa miofascial?
A síndrome da dor miofascial é uma condição dolorosa muscular regional caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis. Pacientes com síndrome de dor miofascial geralmente se queixam de dor em uma região anatômica, como o lado direito do pescoço e ombro, com sensibilidade sendo confinada a essa área, em vez de ter a dor generalizada típica da FM. A dor miofascial é definida pela presença de pontos-gatilho ou trigger points que são encontrados em uma faixa esticada no músculo. Eles podem ser palpados e geralmente estão associados a presença de banda tensa ou nódulo muscular.
Qual o tratamento de FM?
Não farmacológico: prática de exercício físico, que leva à: um aumento dos níveis de serotonina e de outros neurotransmissores inibitórios; aumento da produção de GH (hormônio do crescimento) e IGF-1; regulação do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal e do sistema nervoso autônomo; aumento da densidade capilar; aumento da quantidade de mioglobina; aumento da atividade mitocondrial.
Farmacológico: objetiva controlar a dor e melhorar o sono. Opióides + Antidepressivos
Porque devemos evitar opioides em pacientes com FM?
Devido ao alto risco de dependência.
Quais são as vias/substâncias que estão relacionadas ao controle/modulação da dor?
Na via aferente temos a substância P e o glutamato estimulando a transmissão do estimulo doloroso. O glutamato age tentando inibir essa transmissão. Além disso, temos a via PAG (substância cinzenta periaquedutal –> núcleos da rafe –> corno dorsal) onde atua a serotonina, que também inibe, e por fim a via adrenérgica (catecolamina).
- SUBS P E GLUTAMATO - ESTIMULATÓRIA ASCENDENTE
- VIA ADRENÉRGICA - CATECOLAMINA
- VIA PAG - SEROTONINA, TAMBÉM INIBE
Fale sobre os opiódes.
São substâncias extraídas de uma planta chamada Papaver somniferum que atua deprimindo o centro da dor, da tosse e da vigília. Em estados elevados, podem levar a dependência, euforia e estado hipnótico. São mais usados na crise álgica.
- Morfina: é a mais conhecida e tem 3 ações.
1) Ação central: atua inibindo a substância P e estimulando a serotonina.
2) Ação periférica: atua reduzindo as descargas sobre aquela terminação nervosa.
3) Ação supra-medular: atua no sistema límbico, reduzindo o componente afetivo da dor.
OBS: efeitos colaterais: euforia, depressão respiratória, química, e constipação. - Metadona: derivado sintético, dura mais (24 horas), causa menos euforia/dependência, uso oral. Tem menor ação supramedular, pois a morfina é administrada de 8 em 8 e tem pico, enquanto a metadona não tem.
- Tramadol: atua centralmente, inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina. Esses neurotransmissores se concentram na fenda, aumentando a inibição.
Fale sobre os antidepressivos.
1) Amitriptilina: atua no SNC, inibe a recaptação das aminas (serotonina e noradrenalina) nas teminações nervosas, por competir pelos sítios das proteínas carreadoras. Como efeitos colaterais tem: retenção da urina, boca seca, constipação, aumenta o apetite a nível do SNC –> paciente ganha peso. Atentar para idosos que tem hiperplasia da prostata, pois interfere na retenção urinária, e nos cardiopatas (pois aumenta FC).
2) Inibidores seletivos da captação de serotonina (fluoxetina). Atua da mesma forma que a amitriptilina mas tem um efeito menor (já que só atua em uma via). Utilizamo-as quando o paciente não tolera a amitriptilina (sente dor). É uma paciente para pacientes obesos, pois reduz o peso nos primeiros 6 meses.
3) Venlafaxina: atua da mesma forma que a fluoxetina, mas age mais rápido, pois a fluoxetina e amitriptilina são drogas de depósito (demoram cerca de 15 dias para exercer sua função). Os tricíclicos são drogas de deposito.
4) Duloxetina: inibe recaptação de noradrenalina e serotonina, mas tem menor potência. Também tem menos efeitos colaterais. Quando o paciente não tolera amitriptilina e não tolera fluoxetina, pode administrar duloxetina.
Fale sobre os anticonvulsivantes.
Eles atuam através do gaba, freando a substância P e o glutamato.
1) Pregabalina: análogo do GABA. Atua inibindo a substância P e o glutamato. É usado da FM e neuropatia diabética. Efeitos colaterais: sonolência, tontura e náuseas.
2) Gabapentina: semelhante ao GABA mas atua também nos canais de Ca+ voltagem dependente que influenciam os disparos elétricos aberrantes. Devemos começar com uma dose baixa pois ele da sonolência, problemas de memória e de fala.
3) Topiramato: usamos como anti convulsivante, para transtornos compulsivos, e para tratamento de enxaqueca. Ele inibe os canais de Na+ que estão relacionados aos disparos repetidos dos neurônios que são estimulados por alguma fonte álgica. Também ativa os receptores GABA. Os efeitos colaterais são: anomia, sonolência e perda de peso (prescrito para obesos).
4) Carbamazepina: mesma coisa que o topiramato (bloqueia canal de Na e estimula GABA). Efeitos colaterais: boca seca, ataxia, náuseas.
Quais são as medicações que usamos para neuropatia diabética?
Gabapentina (anticonvulsivante) + amitriptilina (antidepressivo). Pode-se usar um anti arritmico também = mexiletina, que bloqueia os canais de Na+. Se não tolerar garbapentina, usa carbamazepina. Outra opção é um tricíclico = desipramina.
Quais são as medicações que usamos para nevralgia pós-herpética?
A região fica doendo mesmo sem estimulo doloroso. Geralmente acomete uma região do dermátomo. Os medicamentos são: amitriptilina + gabapentina + mexiletina. Podemos usar também capsaicina, porém com cuidado. A capsaicina estimula uma liberação aguda da substância P. Logo, temos que admnistrá-la junto com um anestésico. O paciente fica semanas sem o estímulo álgico, porque gastou todo o estoque de substância P. O uso crônico pode destruir as fibras de tal forma que o paciente não sinta mais nenhum tipo de estímulo naquela região. Tem que ponderar custo/benefício, geralmente é utilizado em pacientes graves. Podemos usar também opióides em fases agudas.
Quais são as medicações que usamos para neuralgia do trigêmio?
1) Carbamazepina
2) Gabapentina
3) Fenitoína (canais de Na+)
4) Clonazepam - risco de dependência.
1) Em um paciente com fibromialgia, já começo administrando amitriptilina + fluoxetina?
2) E opioides?
3) E inibidor da recaptação de serotonina?
4) E os anti convulsivante?
1) Normalmente a gente não começa associando. As pacientes melhoram mais com amitriptilina do que com fluoxetina, mas a amitriptilina tem alguns efeitos colaterais que a gente precisa ficar de olho, principalmente nessa paciente, que é a questão do peso, ela pode engordar muito e piorar as dores depois, virar um ciclo. Devemos começar com a amitriptilina, pois tem uma potência maior, e caso a paciente não melhore em 60 dias (um tempo maior porque é uma droga de depósito) associa com fluoxetina, e pode deixar as duas coisas, mas não no momento inicial.
2) Em momentos álgicos pontuais. Usa quando sente dor, depois suspende.
3) Pode iniciar com esse, e se não melhorar associa com amitriptilina.
4) Se com as medicações que tem um impacto melhor nessa paciente ele não compensar, você pode associar um anticonvulsivante para ela.
Qual o perfil dos pacientes que usam opioides cronicamente?
- Pacientes que tem dores associados a invasões tumorais podem fazer uso de morfina, inclusive em casa;
- Paciente com câncer de mama e com dor, pois a gente sabe que aquilo vai controlar a dor do tumor, pois a longo prazo essa dependência não vai ter um impacto maior, pois normalmente o paciente que tem dor tumoral, apresenta um estágio tumoral mais avançado de neoplasia.
Qual tempo que eu espero para associar as duas drogas na FM?
No mínimo 15 dias, pois é com 15 dias que vai ter o efeito da amitriptilina. Normalmente a gente reavalia com um mês, agora jamais antes de 15 dias, pois ainda não teve o efeito.
