Fibromialgia

Question 1

Quanto tempo de dor caracteriza uma dor crônica?

Answer 1

Maior ou igual a 3 meses.

Question 2

Como a dor crônica pode ser classificada?

Answer 2

• Nociceptiva: Transmissão normal da informação dolorosa por lesão de tecidos ósseos, musculares, ligamentares ou lesão térmica. É facilmente delimitada, responde a analgésicos convencionais.
• Neuropática: Lesão ao sistema somatossensorial,
  temos uma geração de impulsos ectópicos. Transmissão anormal da informação dolorosa. Dificilmente delimitada (abrange o território que seria inervado pela estrutura lesionada), resposta leve a moderada a anticonvulsivantes e antidepressivos. Representa um estado de hiperssensibilidade devido a lesão. Pode continuar mesmo que o estimulo tenha cessado. Ex: neuropatia diabética, neuropatia do trigêmio.
• Mista: É a mais comum dentro da dor crônica.

Question 3

Explique as 3 etapas fisiológicas da dor.

Answer 3

1) Transdução (conversão de um tipo de energia em elétrica. Potencial graduado –> potencial de ação)
2) Trasmissão (o transporte daquela energia até o corno dorsal da medula –> comissura anterior –> trato espinotalâmico lateral + lemnisco medial –> lemnisco espinhal –> tálamo –> cortex). Temos as fibras Adelta (velozes e mielinizadas, transmite dor aguda e bem localizada), e fibras C (lentas e não mielinizadas, tardia, não localizada).
3) Modulação (pode ocorrer pela via ascendente pelo GABA, glutamato e subst P; ou pela via descendente pelo PAG (serotonina), ou via adrenérgica (catecolaminas).)
4) Percepção (a dor é percebida pelo córtex)

Question 4

Quais são os tipos de dores neuropáticas?

Answer 4

1) Acometem SNP (nervos). Ex: neuropatia diabética e túnel do carpo.
2) Acometem SNC (encéfalo + medula). Ex: pós AVC, ELA.

Question 5

Os mecanismos de sensibilização da dor a nível central são:

Answer 5

• Redução do limiar à dor
• Hipoatividade do sistema modulador
• Atividade espontânea ectópica (alodínea)
• Desbalanço glutamato/gaba

Question 6

Defina os seguintes termos:

1) Alodinia
2) Hiperalgesia
3) Hiperpatia
4) Parestesia

Answer 6

1) Alodínia: Sensação dolorosa a partir de um estimulo que normalmente não causaria dor.
2) Hiperalgesia: sensibilidade exagera à estimulos dolorosos.
3) Hiperpatia: persistência da dor mesmo após retirada do estímulo.
4) Parestesia: formigamento/dormência

Question 7

Como podemos graduar a dor?

Answer 7

1) Através da Escala de Dor de Winsconsin, que consta de 4 critérios (avaliam atividade geral, sono, humor e trabalho).
2) Escala de Intensidade da dor: 1-10 e também a visual analógica.

Question 8

Defina fibromialgia.

Answer 8

Fibromialgia é uma dor ou hiperssensibilidade crônica, generalizada, musculoesquelética. Embora seja uma síndrome dolorosa, diversos pacientes se queixam de sintomas neuropsicológicos, fadiga, sono, ansiedade e depressão.

Question 9

Quais são as duas principais queixas reumatologicas?

Answer 9

1) Osteoartrite

2) Fibromialgia

Question 10

O que fibromialgia primária e secundária?

Answer 10

Primária = quando ocorre sozinha
Secundária = quando ocorre acompanhada de outras patologias (lupus, AR).

Question 11

Quais são as hipóteses atuais para a fisiopatologia da fibromialgia?

Answer 11

1) Modulação deficiente
2) Potenciais somatossensoriais hiperresponsívos
3) Alterações dos receptores NMDA
4) Psicológico
5) Alteração hormonal (eixo hipófise-hipotálamo-adrenal)

Uma das mais aceitas sugere que haja uma diminuição de neurotransmissores inibitórios (gaba, serotonina, encefalina), ou um excesso de neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato, bradicinina)

Question 12

Qual a queixa mais frequente em pacientes com FM?

Answer 12

Dor no corpo inteiro. Geralmente mais do que 6 locais. Cabeça, cada braço, o tórax, o abdome, cada perna, a parte superior das costas e coluna vertebral, e a parte inferior das costas e coluna (incluindo as nádegas).

Question 13

Como é a dor do paciente com FM?

Answer 13

Mal caracterizada, dificilmente ignorada, pouco localizada, e associada à uma redução da capacidade funcional. Para o diagnóstico, deve estar presente na maior parte do tempo, por pelo menos 3 meses. Predomina-se artralgia e mialgia. O paciente apresenta rigidez matinal

Question 14

Como avaliamos a sensibilidade aumentada desses pacientes?

Answer 14

Através dos tender points (exame dos pontos hiperssensíveis). O avaliador usa a unha do polegar para exercer uma pressão suficiente que produza empalidecimento da ponta da unha em locais musculotendíneos bem definidos.

Question 15

O que são fibro fog?

Answer 15

Distúrbios cognitivos que os pacientes relatam: dificuldade de alternar tarefas rapidamente além de problemas de atenção.

Question 16

Pacientes com FM apresentam uma maior prevalência de síndromes associadas a dor e a fadiga. Cite 3 síndromes possíveis.

Answer 16

1) síndrome da fadiga crônica
2) cefaleia crônica
3) síndrome do intestino irritável
4) DRGE
5) cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa

Question 17

Como diferenciar FM de artrite, etc?

Answer 17

FM não tem edema, eritema nos tecidos moles. Além disso, os pacientes não são tão sensíveis em relação a articulação.

Question 18

Como eu diagnostico FM?

Answer 18

Antigamente havia critérios que incluiam os tender points. Porém, agora, o paciente deve preencher esses 3 critérios da ACR 2010:
1) Índice de dor generalizada > ou = a 7 e escala de gravidade dos sintomas (avalia fadiga, sono, etc) > ou = a 5. OU índice de dor generalizada 3-6 e escala de gravidade dos sintomas > ou = a 9.

2) Sintomas a pelo menos 3 meses.
3) Não há outro transtorno que explique os sintomas do paciente

Question 19

Qual a classificação diagnóstica de FM de 1990?

Answer 19

• Ter uma dor generalizada, acometendo esqueleto axial e periférico, acima e abaixo da cintura, lado direito e esquerdo do corpo, por mais de 3 meses, e com dor a palpação em pelo menos 11 dos 18 tender points.

Question 20

Quais são os exames laboratoriais e de imagem que me permitem diagnosticar fibromialgia?

Answer 20

Não existem. Os exames complementares visam descartar a possibilidade de outros diagnósticos e avaliar os geradores de dor ou condições comórbidas. Logo, solicitamos:

1) Laboratório: proteínas inflamatórias (VHS ou proteína C reativa), hemograma completo, hormônio estimulante da tireoide, painel metabólito completo, creatina-fosfoquinase (CPK), fator reumatoide e anti-CCP, fator antinuclear (FAN), anticorpo anti-SSA e anti-SSB, sorologias virais e bacterianas.
2) Imagem: radiografia da coluna e articulações (deve ser utilizado para o diagnóstico de artrite inflamatória). Solicitaria RNM se o paciente tiver sintomas neurológicos ou característicos de doença inflamatória.

OBS: só solicito FAN e fator reumatoide se houver edema articular e sinais inflamatórios no laboratório.

Question 21

Cite 3 diagnósticos diferenciais para fibromialgia.

Answer 21

1) Hiper/hipotireoidismo
2) Hiperparatireoidismo primário
3) AR e LES
4) Síndrome de Sjogren
5) Uso de medicamentos como estatinas e fibratos, bloqueadores de receptores H2.

Question 22

Qual a diferença entre síndrome da fadiga crônica e fibromialgia?

Answer 22

A síndrome da fadiga crônica tem como sintoma principal o cansaço/fadiga por mais de 6 meses, que afeta o funcionamento tanto físico quanto mental. Na fibromialgia predomina a dor generalizada.

Diagnóstico: o diagnóstico de síndrome da fadiga crônica exige os 3 seguintes sintomas:

1) Uma redução substancial da capacidade de se engajar de atividades ocupacionais, sociais ou pessoais, que persista por mais de 6 meses e seja acompanhada de fadiga que não é resultante de esforço excessivo contínuo e que não é aliviada substancialmente pelo repouso
2) Mal-estar pós esforço
3) Sono não revigorante

Além disso, é necessário também, pelo menos uma das manifestações abaixo:

1) Deterioração cognitiva
2) Intolerância ortostática

Similariedades:
➔ Mais prevalente em mulheres
➔ Mialgia e fadiga
➔ Sintomas neurocognitivos e distúrbios do sono
➔ Cefaleia
➔ Exames laboratoriais normais
➔ Não se sabe a causa exata
➔ Cronicidade

Question 23

O que é a síndrome dolorosa miofascial?

Answer 23

A síndrome da dor miofascial é uma condição dolorosa muscular regional caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis. Pacientes com síndrome de dor miofascial geralmente se queixam de dor em uma região anatômica, como o lado direito do pescoço e ombro, com sensibilidade sendo confinada a essa área, em vez de ter a dor generalizada típica da FM. A dor miofascial é definida pela presença de pontos-gatilho ou trigger points que são encontrados em uma faixa esticada no músculo. Eles podem ser palpados e geralmente estão associados a presença de banda tensa ou nódulo muscular.

Question 24

Qual o tratamento de FM?

Answer 24

Não farmacológico: prática de exercício físico, que leva à: um aumento dos níveis de serotonina e de outros neurotransmissores inibitórios; aumento da produção de GH (hormônio do crescimento) e IGF-1; regulação do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal e do sistema nervoso autônomo; aumento da densidade capilar; aumento da quantidade de mioglobina; aumento da atividade mitocondrial.

Farmacológico: objetiva controlar a dor e melhorar o sono. Opióides + Antidepressivos

Question 25

Porque devemos evitar opioides em pacientes com FM?

Answer 25

Devido ao alto risco de dependência.

Question 26

Quais são as vias/substâncias que estão relacionadas ao controle/modulação da dor?

Answer 26

Na via aferente temos a substância P e o glutamato estimulando a transmissão do estimulo doloroso. O glutamato age tentando inibir essa transmissão. Além disso, temos a via PAG (substância cinzenta periaquedutal –> núcleos da rafe –> corno dorsal) onde atua a serotonina, que também inibe, e por fim a via adrenérgica (catecolamina).

• SUBS P E GLUTAMATO - ESTIMULATÓRIA ASCENDENTE
• VIA ADRENÉRGICA - CATECOLAMINA
• VIA PAG - SEROTONINA, TAMBÉM INIBE

Question 27

Fale sobre os opiódes.

Answer 27

São substâncias extraídas de uma planta chamada Papaver somniferum que atua deprimindo o centro da dor, da tosse e da vigília. Em estados elevados, podem levar a dependência, euforia e estado hipnótico. São mais usados na crise álgica.

• Morfina: é a mais conhecida e tem 3 ações.
  1) Ação central: atua inibindo a substância P e estimulando a serotonina.
  2) Ação periférica: atua reduzindo as descargas sobre aquela terminação nervosa.
  3) Ação supra-medular: atua no sistema límbico, reduzindo o componente afetivo da dor.
  OBS: efeitos colaterais: euforia, depressão respiratória, química, e constipação.
• Metadona: derivado sintético, dura mais (24 horas), causa menos euforia/dependência, uso oral. Tem menor ação supramedular, pois a morfina é administrada de 8 em 8 e tem pico, enquanto a metadona não tem.
• Tramadol: atua centralmente, inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina. Esses neurotransmissores se concentram na fenda, aumentando a inibição.

Question 28

Fale sobre os antidepressivos.

Answer 28

1) Amitriptilina: atua no SNC, inibe a recaptação das aminas (serotonina e noradrenalina) nas teminações nervosas, por competir pelos sítios das proteínas carreadoras. Como efeitos colaterais tem: retenção da urina, boca seca, constipação, aumenta o apetite a nível do SNC –> paciente ganha peso. Atentar para idosos que tem hiperplasia da prostata, pois interfere na retenção urinária, e nos cardiopatas (pois aumenta FC).
2) Inibidores seletivos da captação de serotonina (fluoxetina). Atua da mesma forma que a amitriptilina mas tem um efeito menor (já que só atua em uma via). Utilizamo-as quando o paciente não tolera a amitriptilina (sente dor). É uma paciente para pacientes obesos, pois reduz o peso nos primeiros 6 meses.
3) Venlafaxina: atua da mesma forma que a fluoxetina, mas age mais rápido, pois a fluoxetina e amitriptilina são drogas de depósito (demoram cerca de 15 dias para exercer sua função). Os tricíclicos são drogas de deposito.
4) Duloxetina: inibe recaptação de noradrenalina e serotonina, mas tem menor potência. Também tem menos efeitos colaterais. Quando o paciente não tolera amitriptilina e não tolera fluoxetina, pode administrar duloxetina.

Question 29

Fale sobre os anticonvulsivantes.

Answer 29

Eles atuam através do gaba, freando a substância P e o glutamato.

1) Pregabalina: análogo do GABA. Atua inibindo a substância P e o glutamato. É usado da FM e neuropatia diabética. Efeitos colaterais: sonolência, tontura e náuseas.
2) Gabapentina: semelhante ao GABA mas atua também nos canais de Ca+ voltagem dependente que influenciam os disparos elétricos aberrantes. Devemos começar com uma dose baixa pois ele da sonolência, problemas de memória e de fala.
3) Topiramato: usamos como anti convulsivante, para transtornos compulsivos, e para tratamento de enxaqueca. Ele inibe os canais de Na+ que estão relacionados aos disparos repetidos dos neurônios que são estimulados por alguma fonte álgica. Também ativa os receptores GABA. Os efeitos colaterais são: anomia, sonolência e perda de peso (prescrito para obesos).
4) Carbamazepina: mesma coisa que o topiramato (bloqueia canal de Na e estimula GABA). Efeitos colaterais: boca seca, ataxia, náuseas.

Question 30

Quais são as medicações que usamos para neuropatia diabética?

Answer 30

Gabapentina (anticonvulsivante) + amitriptilina (antidepressivo). Pode-se usar um anti arritmico também = mexiletina, que bloqueia os canais de Na+. Se não tolerar garbapentina, usa carbamazepina. Outra opção é um tricíclico = desipramina.

Question 31

Quais são as medicações que usamos para nevralgia pós-herpética?

Answer 31

A região fica doendo mesmo sem estimulo doloroso. Geralmente acomete uma região do dermátomo. Os medicamentos são: amitriptilina + gabapentina + mexiletina. Podemos usar também capsaicina, porém com cuidado. A capsaicina estimula uma liberação aguda da substância P. Logo, temos que admnistrá-la junto com um anestésico. O paciente fica semanas sem o estímulo álgico, porque gastou todo o estoque de substância P. O uso crônico pode destruir as fibras de tal forma que o paciente não sinta mais nenhum tipo de estímulo naquela região. Tem que ponderar custo/benefício, geralmente é utilizado em pacientes graves. Podemos usar também opióides em fases agudas.

Question 32

Quais são as medicações que usamos para neuralgia do trigêmio?

Answer 32

1) Carbamazepina
2) Gabapentina
3) Fenitoína (canais de Na+)
4) Clonazepam - risco de dependência.

Question 33

1) Em um paciente com fibromialgia, já começo administrando amitriptilina + fluoxetina?
2) E opioides?
3) E inibidor da recaptação de serotonina?
4) E os anti convulsivante?

Answer 33

1) Normalmente a gente não começa associando. As pacientes melhoram mais com amitriptilina do que com fluoxetina, mas a amitriptilina tem alguns efeitos colaterais que a gente precisa ficar de olho, principalmente nessa paciente, que é a questão do peso, ela pode engordar muito e piorar as dores depois, virar um ciclo. Devemos começar com a amitriptilina, pois tem uma potência maior, e caso a paciente não melhore em 60 dias (um tempo maior porque é uma droga de depósito) associa com fluoxetina, e pode deixar as duas coisas, mas não no momento inicial.
2) Em momentos álgicos pontuais. Usa quando sente dor, depois suspende.
3) Pode iniciar com esse, e se não melhorar associa com amitriptilina.
4) Se com as medicações que tem um impacto melhor nessa paciente ele não compensar, você pode associar um anticonvulsivante para ela.

Question 34

Qual o perfil dos pacientes que usam opioides cronicamente?

Answer 34

• Pacientes que tem dores associados a invasões tumorais podem fazer uso de morfina, inclusive em casa;
• Paciente com câncer de mama e com dor, pois a gente sabe que aquilo vai controlar a dor do tumor, pois a longo prazo essa dependência não vai ter um impacto maior, pois normalmente o paciente que tem dor tumoral, apresenta um estágio tumoral mais avançado de neoplasia.

Question 35

Qual tempo que eu espero para associar as duas drogas na FM?

Answer 35

No mínimo 15 dias, pois é com 15 dias que vai ter o efeito da amitriptilina. Normalmente a gente reavalia com um mês, agora jamais antes de 15 dias, pois ainda não teve o efeito.