Farmaci per lo scompenso cardiaco Flashcards
Definizione scompenso cardiaco?
Sindrome cronica ad evoluzione progressiva in cui un’anoomalia funzionale o strutturale cardiaca è alla base di una ridotta capacità ejettiva o riempitiva del cuore (ins sitolica/diastolica)
Qual è la differenza tra una disfunzione diastolica e una disfunzione sistolica?
Sistolica-> es. da perdita di tessuto funzionale post IM-> sovraccarico di volume e ipertrofia eccentrica: ventricolo dilatato con ridotta capacità ejettiva
Diastolica-> sovraccarico pressorio per necessità di lavorare vs resistenze periferiche-> ipetrofia concentrica
Quali sono i farmaci impiegati nello scompenso cardiaco?
CARTINA MEGLIO POI
A LIVELLO CARDIACO
- Inotropi positivi (Digossina, dopaminergici)
- farmaci che modulano livelli di Na e Ca intracellulari
- farmaci che modulano attività di conduzione della digossina a livello cardiaco
A LIVELLO DEL SNS
- vasodilatatori
- ß antagonisti
poi, perchè la diminuzione della GC attiva il SRAA
- diuretici
- antagonisti dell’angiotensina II recettore
- diminuzione del rimodellamento cardiaco con spironolattone (diuretici risparmiatori di K)
- ACE inibitori e antagonisti AT1
Quali sono i farmaci che agiscono modulando le concentrazioni di Ca citoplasmatico?
Digossina Bloccanti del Ca di tipo L ß agonisti Sensibilizzatori al calcio Attivatori della miosina
Digossina, su cosa agisce
Agisce a livello della pompa Na+/K+ ATPasi, inibendola
C’è competizione tra il K e la digossina (se aumenta il K si modifica l’azione della digossina)
Quali sono i meccanismo compensatori allo scompenso cardiaco?
Riduzione della gittata
- > riduzione della segnalaione da parte dei barocettori del seno carotideo-> aumento della scarica simpatica a livello centrale
- > riduzione del flusso renale -> stimolo del rilascio di renina e dell ATII
Come progredisce lo scompenso?
La riduzione della GC attiva la produzione di neuroormoni (ATII, endotelina, norepinefrina) che causano vasocostrizione e aumento del postcarico;
Questo riduce ulteriormente la frazione di ejezione e determina un circolo vizioso.
Si raggiunge un equilibrio quando la GC è inferiore e il post carico è superiore a quello ottimale per la normale attività
Quali sono i farmaci adoperati nello scompenso cardiaco cronico?
- Diuretici (riducono volemia)
- Antagoniste del recettore dell’aldosterone (riducono ritenzione)
- ACE inibitori (inibizione della funzione vasocostrittrice e trofica dell’AT2)
- Antagonisti recettoriali dell’AT2 (-| rimodellamento cardiaco)
- ßbloccanti
- Glicosidi cardioattivi
- Vasodilatatori arteriosi, venosi o combinati
Quali sono i farmaci utilizzati per lo scompenso cardiaco acuto?
- Diuretici
- Vasodilatatori, rilascianti NO
- ß agonisti
- Bipiridine
- Analoghi dei peptidi natriuretici o bloccanti degli enzimi degradatori
Quali sono i farmaci che agiscono sul SRAA?
- I ß1 antagonisti, inibiscono lo stimolo simpatico aumentato
- Inibitori della renina
- ACE inibitori (sia ATI in AT2, sia bradichinina in peptidi inattivi)
- Antagonisti del recettore AT1 dell’angiotensina II (vasocostrizione e ipertrofia)
Qual è il ruolo dell’aldosterone nello scompenso cardiaco?
- Aumento Na ed H2O, edemi, aumento pressione di riempimento e ritenzione di H2O
- Perdita di K e Mg e aritmogenesi
- Riduzione dell’effetto di potenziamento miocardico della NE (rimodellamento, aritmogenesi)
- Riduzione della sens dei barocettori e dell’attività parasimpatica
- fibrosi miocardica, rimodellamento e proliferazione dei fibroblasti
- modificazione delle concentrazioni di Na
Perchè si instaura resistenza ai diuretici nello scompenso cardiaco?
- Non compliance (troppo Na nella dieta)
- Ridotta perfusione e filtrazione glomerulare per
- eccessiva diminuzione di V plasmatico e ipotensione (se terapia diuretica o vasodilatatoria eccessiva)
- riduzione della gittata per peggioramento dello scompenso, aritmie
- riduzione selettiva della pressione di perfusione glomerulare post terapia con ACE inibitori
- FANS (riducono attività dei diuretici per l’importanza dei prostanoidi)
- Patologie primarie renali - Assorbimento ridotto dei diuretici per edema della parete intestinale o riduzione del flusso splancnico
Glicosidi cardioattivi nello scompenso cardiaco
- migliorano l’attività contrattile con i derivati della digitale
- rallentamento conduzione AV (può essere effetto collaterale)
- non migliorano la sopravvivenza MA la capacità di esercizio e la frequenza di riospedalizzazioni
Glicosidi cardioattivi, effetti
- inibizione corrente del Na ( -| Na/K ATPasi)
- inotropi positivi
- inibiscono la risposta ventricolare rapida, in quanto rallentano la conduzione AV
- parasimpaticomimetica, sensibile all’atropina
- effetti indesiderati e desiderati dose-dipendente-> ristretta finestra terapeutica
Quali sono gli effetti indesiderati della digossina?
- sistema GI, sia per attività locale ma anche a livello del SNC per azione sulla chemoreceptor trigger zone
- allucinazioni per competizione con K anche a livello del SNC
- oculari
- iperkaliemia
- aritmie ventricolari
- disorientamento
ADME digossina
- t1/2 36-48h, quindi protratta
- effetti dose-dipendenti già da <0.9ng/ml, con un max di 1.4ng/ml
- eliminazione renale
- elevato volume di distribuzione per deposizione su tessuto mm e scheletrico
Interazioni digossina
Verapamil
Amiodarone
Propafenone
Spironolattone
Cosa succede alla contrattilità miocardica a seguito della modificazione del PA a causa della digossina?
RIV
Ci sono grosse modificazioni
- il PA inizialmente si allunga, in seguito a dosi tossiche va incontro a notevole riduzione;
Si innalza il potenziale di membrana-> aumentato rischio aritmogeno anche per la comparsa di PA ritardati (bigeminismo)
Quali sono gli effetti sui vari tessuti dei dosaggi terapeutici e tossici della digossina?
NSA
- diminuzione frequenza in entrambi i casi
NAV
- a dose terapeutica diminuzione della velocità di conduzione (bene se aritmie sopraventricolari) e aumento della refrattarietà
- a dosi tossiche aritmie
PURKINJIE E VENTRICOLI
- a dose terapeutica lieve diminuzione del periodo di refrattarietà, a dosi tossiche extrasistoli, tachicardia e firbillazioni
MM ATRIALE
- diminuzione del periodo di refrattarietà per entrambi, aritmie se tossiche
Quali sono gli effetti sull’ECG della digossina?
- Aumento PR
- Diminuzione QT
->
a dosi tossiche possiamo osservare tachicardia, fibrillazione, arresto cardiaco
Quali sono i farmaci inotropi postivi classici?
Amine simpaticomimetiche
DOPAMINA
DOBUTAMINA
Dopamina nello scompenso cardiaco
- effetti concentrazione-dip per agonismo su D1 e D2, poi azione alfaß e infine alfa
- devi calcolarlo su massa magra
- somministrazione EV
- utile nello scompenso cardiaco avanzato, nel supporto a breve termine
Dobutamina nello scompenso cardiaco
- miscela racemica che agisce con agonismo sei recettori ß in modo non selettivo, anche minima attività sui recettori alfa
- via EV in emergenza, tolleranza dopo 4 giorni
- effetto cronotropo più modesto rispetto alla dopamina
- a basse concentrazioni la sola azione dopaminergica va a mantenere il circolo splancino, all’aumentare aumenta il lacoro del cuore
- effetti collaterali: tachicardia e aritmie
Quali sono i nuovi farmaci inotropi positivi?
- inibitori della pompa Na+/K+ATP dip
- sensibilizzanti della troponina al calcio
- modificatori della conformazione della miosina cardiaca
- inibitori della PDE
Istaroxamina
- steroide sperimentale
- inibisce la pompa Na+/K+ ATP e facilita il sequestro di ca nel retticolo sarcoplasmico
- ha minore potenziale aritmogeno
Levosimendan
- Sensibilizza la troponina al calcio (effetto principale)
- inibisce la PDE, facilitando l’azione dei ßagonisti ß1 selettivi (riduce la degradazione di cAMP)
- vasodilata
- EV
- per supporto inotropo in episodio di riacutizzazione grave in scompenso cardiaco congestizio severo
Omecamtiv mecarbil
- modifica la conformazione della miosina, attivandola, e prolunga in questo modo la sistole (senza aumentare il consumo di O2)
- in scompenso cronico
Quali sono i farmaci che agiscono sensibilizzando la troponina?
LEVOSIMENDAN
Quali sono i farmaci che modificano la conformazione della miosina?
OMECAMTIV MECARBIL
Inibitori della fosfodiesterasi, quali sono?
PDE3: AMRINONE INAMRINONE MILRINONE PDE5: SIDENAFIL
Qual è la fx degli inibitori della fosfodiesterasi?
Inotropa positiva, per la facilitazione del cAMP di cui mantengono alta la concentrazione intracellulare
Hanno anche effetto vasodilatativo periferica
Bipiridine, effetti
(-| PDE3)
- aumento ingresso di calcio nel PA
- modulazione del movimento di Ca dal reticolo sarcoplasmatico
- aumento della gittata cardiaca per effetto inotropo positivo
- induzione della vasodilatazione periferica a livello dei vasi di resistenza (diminuzione post carico) e di capacitanza (riduzione pre-carico)
Bipiridine, quali usiamo per cosa?
- Milrinone per supporto parenterale a breve termine
- Amrinone e Inamrinone in scompenso cardiaco acuto ed esacerbazioni gravi nello scompenso cronico (hanno tossicità più spiccata, a livello epatico e midollare (trombocitopenia), possono indurre aritmie
Sildenafil, indicazioni
EHEHEHE ma anche disfunzione ventricolare destra associata a ipertensione polmonare o disfunzione ventricolare sinistra
- metabolismo epatico CYP3A4
Sildenafil, effetti indesiderati
- ipotensione (se associato a nitroderivati)
- cefalea, arrossamento cutaneo
- rinite
- dispepsia
- deboli effetti sulla visione (sfumatura e brillantezza dei colori)
- ipoacusia improvvisa
Vasodilatatori, quali usiamo?
- nitroderivati
- peptidi natriuretici
- idralazina (vasodilatatore arteriolare diretto)
Nesiritide
- analogo del BNP endogeno
- uso nello scompenso acuto (breve emivita)
- in bolo e poi infusione continua
- aumenta il cGMP nella muscolatura liscia con riduzione del tono venoso e arteriolare
- diuresi
- S.E.- ipotensione eccessiva, danno renale
- non diminuisce la mortalità, utile per il controllo dei sintomi
BNP
- prodotto dai ventricoli cardiaci in risposta all’eccessivo allungamento dei cardiomiociti
- aumenta nei pz con scompenso cardiaco
- è correlato alla severità della patologia
Inibitori della Neprilisina
- che è un’endopeptidasi neutra che degrada i peptidi natriuretici BNP e ANP, ma anche le bradichinine
- SACUBRITIL in associazione con Valsartan-> ENTRESTO per la terapia dello scompenso cardiaco cronico
Inibitori dell’endotelina
Bosentan e Tezosentan
poco usati
Stabilizzanti del recettore della Rianodina 2?
- Ryr2 permette la fuoriuscita di calcio dal reticolo sarcoplasmatico, quindi gli inibitori
- riducono la contrattilità
- riducono la fuoriuscita di Ca dal Reticolo sarcoplasmatico
- riducono la rigidità diastolica
NELLA TERAPIA DELLO SCOMPENSO DIASTOLICO A FRAZIONE DI EJEZIONE CONSERVATA
Antagonisti ßadrenergici nello scompenso cardiaco
- Determinano una riduzione del lavoro miocardico, bloccando il circolo vizioso della stimolazione del simpatico
- Indicato nello scompenso cardiaco moderato in assenza di controindicazioni: migliorano i sintomi e riducono la frequenza di mortalità CV (morte cardiaca improvvisa, riospedalizzazioni) soprattutto per il NEBIVOLOLO
- hanno anche una parziale attivita alfa agonista sul distretto vascolare periferico, che riduce la pressione arteriosa
Quali sono i ßbloccanti usati nello scompenso cardiaco?
METOPROLOLO
CARVEDILOLO
BISOPROLOLO
NEBIVOLOLO
Nebivololo, qual è la ≠ con gli altri ßblocc?
- che ha effetto sia sulla disfunzione sistolica che diastolica (gli altri solo diastolica)
Quali sono gli effetti collaterali dei ßbloccanti?
- ipotensione arteriosa
- iperlipidemia
- danno ischemico
Qual è l’applicazione dei farmaci antiaritmici nello scompenso cardiaco?
Per migliorare la performance del ritmo cardiaco
con
IVABRADINA
Ivabradina e scompenso cardiaco
- modifica le correnti di Na senza aumentare il Ca intracellulare
- riduce la FC (aumento riempimento diastolico -> frazione di ejezione)
- agisce sulle correnti Funny che controllano la depolarizzazione diastolica -> minore potenziale aritmogeno rispetto alla digossina
- può dare bradicardia
Quali sono gli antagonisti recettoriali della Vasopressina?
CONIVAPTAN - V1 V2 non selettivo TOLVAPTAN - V2 selettivo -> in pz con scompenso cardiaco acuto con iponatremia euvolemica
Quali sono i farmaci che sorprendentemente potrebbero aiutare nello scompenso?
LIRAGLUTIDE - agonista GLP1 del DM2 - riduce la frequenza di morti CV, infarto del miocardio, stroke e ospedalizzazioni EMPAGLIFOZINA - inibitore di SGLT2 - utile per la ritenzione idrica CIMAGLERMIN - neuregulina proteina GGF2
Linee guida ACC/HA, rimuovere il Na
- Rimuovere il Na (con occhio agli altri ioni)
- diuretici tiazidici e furosemide in emergenza (per il sodio)
- ridurre la perdita di potassio per avere vantaggi legati all’azione trofica dell’aldosterone: spironolattone ed eplerenone
Quali sono i vasodilatatori utilizzati negli afroamericani?
Isosorbide dinitrato e idralazina
Classificazione dello scompenso cardiaco ACC AHA
A: il pz sta bene e non se ne accorge
B: evidenza di minimo danno CV e c’è minima limitazione
C: danni CV+ limitazioni attività ordinaria
D: limitazioni significative anche a riposo
Gruppo A dello scompenso cardiaco, che facciamo?
Riduzione dei fattori di rischio: obesità, ipertensione, diabete, iperlipidemia
Gruppo B dello scompenso cardiaco, che facciamo?
ACE-inh e bloccanti dell’AT1
ß bloccanti
diuretici
Gruppo C dello scompenso cardiaco, che facciamo?
Antagonisti dell’aldosterone
Digossina
Idralazina
Nitrati
Gruppo D dello scompenso cardiaco, che facciamo?
Inotropi
Nesiritide
Quali sono le classi di farmaci che riducono la mortalità nello scompenso cardiaco?
ACE inibitori
Antagonisti dell’angiotensina e aldosterone
ßbloccanti
