Antiaritmici Flashcards
Qual è la differenza fondamentale nelle fasi del potenziale d’azione del miocardio pacemaker/non pacemaker?
- Nel miocita da lavoro le correnti depolarizzanti del Na hanno un ruolo fondamentale-> il PA si propaga e si sviluppa molto più rapidamente che nelle cells pacemaker
- Nelle cells pacemaker non ci sono canali del Na v-dip, ma il PA è generato essenzialmente dal Ca
ECG, in a nutshell
- Onda P è depolarizzazione atriale
- Complesso QRS è depolarizzazione ventricolare (e durata conduzione intraventricolare)
- Intervallo PR è durata della conduzione atrioventricolare
- Intervallo QT è durata del potenziale d’azione ventricolare
Quali sono le fasi del PA nei miociti da lavoro?
FASE 0 - depolarizzazione rapida (da -90 a +30 mV)
- per apertura dei canali Nav1.5
FASE 1 - ripolarizzazione rapida e precoce (da + 30 a 0)
- chiusura canali del Na+
- apertura KTO (transient outward), fast 4.2 e 4.3 e slow 1.4
FASE 2 - plateau
- Ca entra thr Ca v-dip tipo L (1.2 e 1.3)
- K esce da DRK (delayed)
QUI l’entrata di Ca porta alla apertura dei canali Ryr e aumento ulteriore di calcio
FASE 3 - ripolarizzazione lenta (0 a -90)
- chiusura dei Ca++L
- canali del K persistono
i canali del Na cominciano a recuperare dall’inattivazione v-dip
SERCA e NCX diminuiscono i livelli di calcio intracellulare
FASE 4 - ripristino del potenziale di riposo
- KIR: IL POTASSIO ENTRA
Quali sono le fasi del PA di una cellila del nodo del seno-atriale
NON C’E’ Na!
FASE 0- depolarizzazione lenta
- dovuta ai canali del Ca di tipo L
FASE 3- ripolarizzazione
- corrente rapida di Kv11
- corrente lenta di Kv7
FASE 4- depolarizzazione spontanea
- canali HCN (attivati dall’iperpolarizzazione e dai nucleotidi ciclici) che danno luogo a corrente funny (sia Na che K)
Quale canale c’è nelle cellule nodali atriali che interviene solo nella fase di ripolarizzazione?
I canali del K Kir3.1 e Kir3.4-> si aprono in risposta all’innervazione parasimpatica e all’azione dell’Ach
Cosa significa che il recupero dei canali del Na+ è v-dip?
NEI MIOCITI VENTRICOLARI
Che il P di membrana deve tornare sotto -60mV, per rigenerare un nuovo impulso una certa percentuale di canali deve aver recuperato (a - 60 sono circa il 25%) dall’inattivazione
≠ le cellule nodali non hanno questa refrattareità legata al voltaggio, ma una tempo dipendente;
Aritmie, definizione e classificazione
Sono alterazioni del normale ritmo cardiaco attribuibili o ad anomalie nella generazione o nella conduzione dell’impulso depolarizzante; Possono portare ad una riduzione o aumento della frequenza: bradiaritmie (<50bpm) o tachiaritmie (>100bpm)
Possono essere:
- Asintomatiche e occasionali (tipo le extrasistolie), in genere incontro a risoluzione spontanea
- Sintomatiche e pericolose (tachicardia e fibirllazione ventricolare)
Quali sono i farmaci che causano allungamento del QT?
- Antistaminici (astemizolo)
- Antibatterici (Claritromicina, Eritromicina)
- Antimalarici (Clorochina)
- Antipsicotici (Aloperidolo, Clorpromazina, Tioridazone)
- Attivi sul GI (Cisapride, Domperidone)
- Metadone
Quali sono i meccanismi di patogenesi delle aritmie?
- Bradiaritmie (per alterazioni a carico dei nodi SA, AV e fascio His)
- Tachiaritmie
- aumento dell’automatismo
- induzione dell’automatismo
- circuiti di rientro
Aumento di automatismo e patogenesi delle aritmie
- Soprattutto nelle cells nodali o cells di His-Purkinj, che normalmente hanno una depolarizzazione spontanea
- Anche a livello dei miocardiociti da lavoro in caso di alterazioni come l’ischemia: cells normalmente non eccitabili acquisiscono tale capacità
FATTORI SCATENANTI - stimolazione ßadrenergica
- ipokaliemia
- stretch di parete
Induzione dell’automatismo nella patogenesi delle aritmie
E’ conseguente alle post-depolarizzazioni (un normale PA viene interrotto o seguito da una depolarizzazione anormale): se superano il livello soglia possono dare origine ad un potenziale secondario che si propaga e altera il ritmo
Sono di due tipi: EAD (early after depolarization) e DAD (delayed afterpolarization)
EAD
EAD: interrompono la fase 3 e quindi insorgono su un prolungamento della fase di ripolarizzazione
- favorite da ipokaliemia, bradicardia e farmaci che prolungano il PA
(te lo ricordi perchè la fase 3 è sostenuta da una corrente uscente di K)
- possono scatenare tachicardia atriale, tachicardia ventricolare e torsioni di punta (tachicardia ventricolare polimorfa)
DAD
Delayed after depolarization
- interrompono la fase 4 e quindi insorgono dp la ripolarizzazione completa
- vengono favorite da sovraccarico di Ca (che viene rimosso da NCX, scambiatore Na Ca-> aumenta i livelli di Na e causa depolarizzazione)
- favorite da frequenze alte, digossina, aumento trassmissione catecolamine
- possono causare tachicardia atriale, flutter atriale, tachicardia nodale
Quali sono le 3 condizioni per la genesi di un circuito di rientro?
- Due vie (anatomiche o funzionali) per la formazione del circuito
- Che le due vie abbiano diverse proprietà elettrofisiologiche per la velocità di conduzione dell’impulso e refrattarietà
- Che si verifichi un transitorio rallentamento lungo la via rapida, così che non possa essere percorsa dal fronte d’onda-> l’impulso si propaga lungo la via lenta, che è quella relativamente più rapida
Quando si verifica un circuito di rientro?
Quando il percorso di propagazione dell’impulso è tale da farlo ritornare al suo punto di partenza: si ha una riattivazione del sito iniziale, con l’autoperpetuarsi dell’attivazione rapida indipendentemente dalla normale conduzione: si crea un ritmo indipendente.
Si formano per un rallentamento anisotropo della conduzione in un punto del cuore, per la formazione di una barriera anatomica o funzionale;
Circuito di rientro anatomico
- Caratteristico della tachicardia atrioventricolare parossistica (sindrome di Wolff Parkinson White)
Vi è una connessione accessoria AV: - un impulso atriale si blocca nella via accessoria e si propaga attraverso il nodo AV e il sistema di conduzione. Quando raggiunge la via accessoria, l’impulso è soggetto a rientro nell’atrio, dove può rientrare nel ventricolo thr il nodo AV e sostenersi in autonomo
-> o prolunghi il periodo refrattario del nodo AV con farmaci o cauterizzi la via con radiofreq
Circuito di rientro funzionale
- conducibilità anisotropa
- normalmente, la branca di Purkinjie va a sfioccare così che l’eccitazione gira intorno al circuito e viene trasmessa alle branche ventricolari. L’impulso si estingue poi per la collisione degli impulsi.
- SE si viene a creare una condizione in cui una delle due branche è molto rallentata o addirittura bloccata, l’impulso anterogrado si ferma, ma l’impulso retrogrado può propagarsi attraverso il sito di blocco e trovare tessuto eccitabile: si stabilisce un’aritmia da rientro
- Tipico dell’ischemia
Come interveniamo nelle aritmie da aumento di automatismo?
- Rallentando la fase 4 (riducendo la pendenza del pre-potenziale), tramite ß bloccanti;
- Aumentando la soglia del PA (aumentando la soglia di depolarizzazione) con antiaritmici di classe I e IV
- Aumentando il potenziale diastolico massimo (cioè iperpolarizzando le membrane), con adenosina e digossina
- Prolungando la durata del PA (diminuendo le correnti di K ripolarizzanti), con gli AA di classe III
Come interveniamo sulle aritmie da ritmi indotti?
- EAD, riducendo la durata del PA
- aumentiamo la frequenza con un ßagonista; oppure prevenire l’insorgenza del PA sulla post-depo con il Mg - DAD, riducendo il sovraccarico di Ca con Ca antagonisti, chinidina
Come interveniamo sulle aritmie da rientro?
- Sugli anatomici
- riducendo la velocità di conduzione AV, rendendo refrattario il nodo: l’impulso che rientra con la via anomala lo troverà refrattario. CON Ca antagonisti, ßbloccanti e digossina - Sui funzionali
- prolunghi il periodo refrattario con due tecniche
a. blocchi i canali del Na (quindi il valore di depolarizzazione deve essere più basso per rimuovere l’inattivazione)
b. prolunghi la durata del PA, così da aumentare il periodo refrattario effettivo (ritardi il raggiungimento del potenziale ripolarizzato)
Classificazione di Vaughan e Williams dei farmaci antiaritmici
Classe I: bloccanti dei canali del Na Classe II: bloccanti ßadrenergici Classe III: bloccanti canali del K Classe IV: bloccanti dei canali del Ca L MA! Alcuni hanno più di un meccanismo d'azione
Antiaritmici di classe I, generale
- Bloccanti dei canali del Na: quando questi sono bloccati la soglia per l’eccitabilità è maggiore (è necessaria una depolarizzazione maggiore per portare i canali del Na dallo stato di inattivazione a quello aperto
- possono essere classificati sulla base del tempo di recupero
Cos’è il tempo di recupero?
e’ una costante, indica il tempo necessario perchè il 63% dei canali recuperi dal blocco
La velocità di recupero dal blocco viene ridotta dall’aumentato potenziale di membrana a riposo o dal prolungamento della durata del PA; La depolarizzazione riduce la velocità di recupero perché aumenta la costante di tempo.
Farmaci antiaritmici IA
- Cinetica intermedia, τ 1-10 sec
- prolungamento PA
- Bloccano i canali rapidi del Na nella fase 0 con moderata potenza ed alcuni canali del K
- viene prolungata la ripolarizzazione
PROCAINAMIDE
CHINIDINA
DISOPIRAMIDE
Farmaci antiaritmici IB
- Cinetica rapida, τ <1sec
- accorciamento PA
- deboli bloccanti dei canali rapidi del Na
LIDOCAINA
FENITOINA
MEXILETINA
Farmaci antiaritmici IC
- Cinetica lenta, τ>10 sec
- ??spostamento del PA
- Potenti bloccanti dei canali rapidi del Na, deboli Ca e K
PROPAFENONE
FLECAINIDE
Cosa comporta una τ maggiore?
tipo negli IC
Comporta una minore velocità di dissociazione, e quindi favorisce il blocco dei canali del Na
Nel tempo della diastole non tutti i canali riescono a recuperare, per cui restano bloccati in sistole e in diastole
INVECE in tachicardia aumenta il blocco per i farmaci IB, perchè riduce il periodo di diastole: quando arriva il nuovo potenziale non tutti i canali hanno recuperato e si avrà effetto cumulativo
Quali sono gli effetti farmacologici degli AA di classe I?
- Riduzione della velocità di conduzione nei tessuti non nodali, aumenta il QRS
- IA aumentano la soglia di raggiungimento del PA solo in presenza di alta frequenza
- IC tendono ad allungare il PR - Alzano la soglia di raggiungimento del PA per la depolarizzazione
- Rallentano la conduzione
- Tendono ad allungare il tempo di refrattareità
Indicazioni antiaritmici di classe I
Flutter
Fibrillazione atriale
Fibrillazione ventricolare
Effetti collaterali antiaritmici di classe I
Nel flutter atriale il rallentamento della conduzione può portare ad aumento della conduzione AV, generando una tachicardia ventricolare
(in particolare per la Chinidina che ha anche proprietà vagolitiche
PERCHE’
Quando il flutter atriale è elevato, l’impulso trova il NAV nello stato inattivo: l’onda non può propagarsi e la contrazione resta confinato all’atrio. Rallentare vuol dire anche aumentare la possibilità che l’impulso raggiunga i nodo al termine del periodo refrattario;
Chinidina, generale
- E’ un AA IA
- diasteroisomero dell’antimalarico chininca
- in pz con flutter o fibrillazione atriale
- bloccante dei canali del Na, del K, con attività vagolitica e alfabloccante
- a basse concentrazioni -| correnti del Na e la componente rapida dei canali K delayed rect
- ad alte concentrazioni -| la componente lenta del DRK, dei KIR, delle KTO e canali L -> allunghi il Pa
Quali sono gli effetti della chinidina?
- Blocco dei canali del Na con τ 3s
- aumento del QRS
- aumento del QT - Aumento della soglia di eccitabilità, diminuzione dell’automatismo
- Prolungamento del PA
- Stimolazione delle EAD
- Prolungamento della refrattarietà
- Alfa blocco, con vasodilatazione e tachicardia riflessa
- Vagolitico, quindi aumenta la conduzione a livello AV
Quali sono gli effetti collaterali della chinidina?
- 2-8% dei pz aumento QT e torsioni di punta
- tachicardia ventricolare
- può aggravare insufficienza cardiaca
NON CARD - diarrea (ocho a ipokalemia)
- cinconismo (cefalea, verigini e tinnito)
- RAR trombocitopenia, manifestazioni allergiche, edema angioneurotico
- RAR epatite, depressione midollare e sindrome lupoide
