Antitrombotici Flashcards
Terapia antitrombotica, come possiamo dividerla?
In terapia antiaggregante e in terapia anticoagulante.
Per farmaco anticoagulante si intende un composto che influenza i fattori plasmatici della coagulazione
Per farmaco antiaggregante si intende un composto che blocca l’emostasi piastrinica, cosidetta primaria;
Fattore II
Protrombina
Fattore II attivato-> trombina
Cliva il fibrinogeno in fibrina ed è il più imporante agonista piastrinico;
Quali sono gli anticoagulanti fisiologici?
Antitrombina III
Proteina C
Proteina S
Come dividiamo gli anticoagulanti?
IN
- Parenterali
- Eparine (non frazionate/a basso peso molecolare/a bassissimo peso molecolare)
- Pentasaccaridi sintetici (derivati da epa basso peso)
- Derivati dell’irudina (-| FIIa) - Orali
- Warfarina (antagonista K)
- Inibitori diretti della trombina
- DOACs (direct oral) noti anche come NOACs (non vit K): sono
a. Anti Xa (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban)
b. Anti IIa (Dabigatran)
Anticoagulazione, terapia classica per quali patologie?
Trombolismo venoso profondo
Embolia polmonare
Eparina non frazionata, generale
- E’ l’eparina standard, ad alto PM (15.000Da)
- Molto vecchio, ma si usa ancora in sindromi coronariche acute, al momento dell’angioplastica e cardiochirurgia in circolazione extracorporea
- il vantaggio è la presenza di un antidoto, il solfato di protamina;
- è una miscela di GAG, il pentasaccaride è la componente che lega l’antitrombina
UFH, farmacocinetica
- Non ha escrezione renale
- Emivita 1h
- E’ una mistura eterogenea, un farmaco con variabilità di risposta interindividuale, per cui deve essere monitorata
- La dose deve essere aggiustata sui valori di aPTT
Eparina, meccanismo di fx
E’ anticoagulante indiretto (nel senso che non lega fattori attivati) ma svolge il suo effetto catalitico andando a legare la sua sequenza pentasaccaridica all’AT3, aumentandone l’affinità per i fattori attivati, permettendo il clivaggio di IXa, Xa, XIa e IIa;
E’ un catalizzatore: non viene consumata ma può staccarsi e reintervenire;
Su quale test di lab si vede l’effetto dell’eparina?
aPTT
tempo di protrombina parziale attivato, riflette l’effetto dei fattori IXa Xa XIa e IIa;
Come si titola l’eparina?
In unità anticoagulanti: solo 1/3 della formulazione contiene il pentasaccaride ad alta affinità
Qual è la ≠ tra l’eparina e i DOACs per il legame del fattore IIa?
Il complesso ATIII-eparina lega il fattore IIa libero, non quello dentro il coagulo
Il Dabigatran invece può legare sia quella libera che quella dentro il coagulo
Eparina, somministrazione
E’ uno zucchero, necessariamente IV continua con dosaggio diviso nelle 24ore
5000 unita e poi nelle 24 ore
Eparina non frazionata, principale problema
L’alto legame alle pp
- Nelle fasi acute le proteine di fase acuta come la VES si innalzano e dunque diminuisce l’effetto anti-coagulante
- In pz con IMA, la VES si abbassa nelle settimane successive, e quindi ci sarà più frazione libera
Perchè l’UFH è sottoposta a TDM?
- Ristretta finestra terapeutica (elevato rischio di emorragia endocranica)
- Ampia variabilità inter e intra individuale
Dose UFH
Bolo di 5000UI/ml e poi infusione continua per 24h
Il TDM lo valuti con aPTT dopo 6h, poi 12 e 24
L’intervallo terapeutico si colloca tra 1.8 e 2.5 volte il valore di riferimento del lab
Qual è e quando si utilizza l’antidoto per l’UFH?
E’ il solfato di protamina
Si utilizza solo se il sgg sanguina: se l’aPTT è oltre 2.5 comunque l’emivita è breve quindi si aspetta con una sospensione di poche ore.
ALSO lo usiamo in chirurgia CV
Effetti indesiderati UFH
- emorragie
- trombocitopenia indotta da H
- osteoporosi (NON si usa in cronico)
Trombocitopenia indotta da eparina
- dopo 10gg dalla prima esp, o 2-3gg dopo la seconda
- sospendere immediatamente
1. HIT tipo 1 - meno grave
- riduzione piastrinica inferiore (<50%)
- forma transitoria
- HIT tipo 2
- severa
- rara 0.3% dei casi
- piastrine <50%
- trombosi!
- non si osserva alla prima esposizione perché è immuno-med: risposta diretta contro PF4 legato alle piastrine, che causa microtrombosi e consumo delle stesse; sono anche rimosse dalla milza(Time Trombosi Trombicitopenia Altre)
Trombocitopenia da eparina, te ne accorgi, che fai?
- Non puoi passare ad altra terapia a basso PM (per cross reazione)
- Non dai Warfarina (perchè peggiora la sindrome trombotica inizialmente, per -| proteina S e C K-dip)
- Dai LEPIRUDINA, anti IIa, per scongiurare la microtrombosi
Quali sono le eparine a basso peso molecolare?
*Enoxaparina Lixaparina Dalteparina Fraxieparina Andreparina Nadroparina Tinzaparina Reviparina
LMWH, caratteristiche generali
- PM 5000
- Escrezione renale (≠UFH)
- ≠ preparazioni ≠ emivite
- dosaggio su peso corporeo, in unità/Kg (ocho a BMI>35 per sovrastima o sottostima)
- ridotta incidenza di HIT, meno effetto sul sistema osseo
- legano meno le pp
LMWH, qual è il meccanismo di azione?
- Il suo bersaglio è Xa (perché gli oligosaccaridi sono più piccoli e si riduce l’attività anti II)
- Non allungano l’aPPT: si valuta con l’attività anti-X al picco (MA NON di routine, hanno un profilo farmacologico migliore, hanno una variabilità minore)
Quando facciamo TDM con LMWH e come?
Con anti-Xa al picco dopo 4h
SE
- obesità
- gravidanza (soprattutto ultimo trimestre)
Quando vengono impiegate le LMWH?
Sono l’eparina di preferenza: stessa efficacia ma meno HIT e variabilità
- Trombosi venosa profonda
- Embolia polmonare
- Prevenzione tromboembolismo venoso
- Sindromi coronariche acute
- Anche in gravidanza
Eparine a bassissimo peso molecolare
- PM <3000
- alta attività anti Xa
- si usano nei pz oncologici nella profilassi venosa, in cui non utilizzi Warfarina
Pentasaccaridi, cosa sono
- sono anticoagulanti parenterali derivati da LMWH
- l’unica in commercio è Fondaparinux (gli altri emivita 7gg per cui ritirati dal commercio per riduzione delle condizioni di sicurezza)
- è un inibitore diretto del Xa
- emivita lunga (17-21h), somministrazione per via sottocutanea giornaliera
- TDM non necessario
Fondaparinux, impiego ed effetti avversi
- Embolia polmonare e TVP
- Sindromi coronariche acute
- Profilassi in chirurgia anca e ginocchio
>RISCHIO di trombosi dei cateteri
Derivati dell’Irudina, quali sono
Lepirudina
Bivalirudina
Lepirudina
- derivato dall’irudina
- inibitore diretto della trombina
- escrezione renale
- t1/2 breve, 1.3h
- si può dare a pz con trombocitopenia indotta da eparina
- si può avere formazione di anticorpi anti-lepirudina, con aumento della PTT, quindi monitoraggio giornaliero
- no antidoto
Warfarina, generale
- anticoagulante più vecchio
- cumarinico
- miscela di due enantiomeri
- anticoagulante indiretto: inibisce la vitamina K epossido reduttasi
Ma che c’entra l’enzima vitamina K epossido riduttasi con la coagulazione?
- E’ un enzima fondamentale per permettere l’attivazione di fattore II VII IX e X, con inserimento di gruppo COOH;
- Il blocco dell’enzima causa la presenza di una protrombina con un solo residuo COOH, inattivabile
- PERCHE La vit K, durante la reazione di carbossilazione viene trasformata in vit K epossido, poi riconvertita dall’epossido reduttasi
Vitamina K e coagulazione
- I fattori vitK dip sono II (emivita 72h) VII (8h) IX (24h) X (39h) Proteina C (14h) Proteina S (42h) QUINDI all'inizio avendo un'emivita inferiore c'è un periodo finestra in cui vi è aumento paradosso del potenziale protrombotico, con conseguenti necrosi cutanee. Si fanno quindi 4-5gg di bridging con LMWH fino al blocco del fII
Qual è il test di lab per monitorare la Warfarina?
INR
sarebbe tempo di protrombina normalizzato
Usi clinici della Warfarina
- Pz con fibrillazione atriale (life long)
- Pz con valvole cardiache sostituite (lifelong)
- Pz con TVP (1 anno)
- Embolia polmonare (1 anno)
MA negli ultimi anni i DOACs la stanno ampiamente rimpiazzando, rimane però prima scelta in pz con sostituzione valvolare
Farmacocinetica Warfarina
- Via orale, 1/die
- Inzio d’azione ritardata per emivita FII
- Finestra terapeutica ridotta e variabilità interindividuale
- Deve essere metabolizzata
- Metabolismo epatico di CYP2C9, 3A e 1A2
- Esistono isoforme completamente refrattarie
- NO IM! ematoma muscolare profondo
Quali sono le variabili che modificano la risposta alla Warfarina?
Età Dieta (the verde) Interazioni farmacologiche Alcol Genetica (isoforme epossido reduttasi meno sens o non sens, cyp2c9)
Interazioni farmacologiche Warfarina
Aumento INR
- Antibiotici (rid flora endogena e riduzione produzione vit K), poi macrolidi e antifungini inibiscono CYP
- Antiaritmici -| CYP2C9
- FANS
- Antiulcera (Omeprazolo-| met)
- Statine (su CYP2C9 e CYP3A4)
Diminuzione INR
- Induttori del CYP (barbiturici, rifampicina, rifabutina, fenitoina, carbamazepina)
- Riduttori dell’ass (colestiramina, antiacidi)
Warfarina in gravidanza?
NUP
almeno nel 1’ trimestre: rischio teratogeno con ritardo mentale, ipoplasia setto nasale, danni al sistema osseo
è dose dip, >5mg/die
Warfarina side effects?
- Tra gli anticoagulanti la W è quella con maggior rischio di complicanze emorragiche
- ridotta finestra terapeutica
- rischio teratogeno
Anticoagulanti orali diretti, quali sono
Xabani, come target Xa - rivaroxaban - apixaban - edoxaban Gatrani, come target IIa - dabigatran
Dabigatran, generale
PROFARMACO
- Ha come target la trombina
- 2/die
- Biodisponibilità bassa, ph dip (si è provato in somministrazione con acido tartarico, ma disturbi dispeptici; quindi forma exetilata, attivata da esterasi)
- substrato forte della P-gp
- clearance renale
Interazioni farmacologiche del Dagibatran
- con inibitori della glicoproteina P
Evitare con Dronedarone, Ketoconazolo, Itraconazolo, Ciclosporina
Cautela con Verapamil, Amiodarone, Chinidina - con induttori della gpP
Rifampicina, Fenitoina, Carbamazepina e Iperico
Rivaroxaban, farmacocinetica
- Farmacocinetica “mista”, ≠ Dabigatran (non è dipendente solo dal rene nè dalla p-gp)
- E’ un substrato sia di P-gp che di BCRP
- Escrezione renale 60%+ CYP3A4
Apixaban, farmacocinetica
Simile al Rivaroxabam, con escrezione più di tipo GI
Caratteristiche generali DOACs anti Xa
- Alta biodisponibilità
- Biotrasformazione mista
- Escrezione mista renale intestinale
- NON in gravidanza
DOACs e fx renale
Soprattutto con Dabigatran
- man mano che diminuisce la fx renale aumenta la mediana di concentrazione del farmaco attivo (la cinetica di escrezione è molto più piatta)
- profilo di variabilità molto più ampio, con outcome imprevedibile
QUINDI dose ridotta se Cl>30ml/min, controindicato se <30.
Vitamina K- antidoto
- Basso costo, per os o IV (meglio per os sennò reazioni idiosincrasiche)
- MAI IM perchè sennò mega ematomi
- viene somministrata in emorragie maggiori o in siti a rischio (tipo occhio)
- Si può accumulare a livello del tessuto adiposo, quindi si deve andare cauti con le dosi
- 1-10mg
- Non è l’antidoto ideale perchè ci mette molto a correggere la coagulazione (dalle 6 alle 24 ore)
Quali sono gli antidoti per un eccesso di antagonista della vit K?
- Vit K (–)
- Plasma fresco congelato
- Concentrati di complesso protrombinico
- Concentrati di complesso protrombinico attivato
Plasma fresco congelato come antidoto
- Con la sola somministrazione di FFP non si torna all’omeostasi emostatica, per deficit iatrogeno dei pz in terapia con Warfarin
I problemi sono diversi:
1. Rimpiazza TUTTI i fattori della coagulazione ma non li corregge totalmente, potrebbe essere insufficiente
2. Potenziale sovraccarico di liquidi: per l’omeostasi bisogna infondere almeno 10-30ml pro kg (questo fx in pz con emorragia gastrica, meno con emorragia cerebrale. Esplodi. Pure se ha insuff card)
3. Problemi di tempo (nel caso di emergenza comunque ci vuole tempo)
ALSO costo elevato e rischio infettivo intrinseco
Concentrato di complesso protrombinico come antidoto
- E’ un preparato commerciale, concentrato di fattori della via comune e della via intrinseca (2, 9, 10, alcuni anche il 7)
- infusione in breve tempo, mancano problemi di volume e tempo del FFP
- l’INR si normalizza in un’ora, può essere ripetuto
- perfetto per situazioni acute
- QUINDI lo standard è: dai vit K così nei giorni seguenti il pz ha un ripristino dei suoi fattori endogeni, ma per gestire la situa acuta gli dai PCC
Quali sono le indicazioni del PFC?
- prevenzione emorragie in biopsia epatica
- sindromi emorragiche neonatali
- trattamento correttivo dell’emostasi dopo somministrazione dicumarolici
- prevenzione pre chirurgia in pz epatopatici
Concentrato di complesso protrombinico attivato come antidoto
Ha il fattore VII attivato, ≠ dal PCC
- trattamento episodi emorragici e prevenzione sanguinamento negli interventi chirurgici
- pz con emofilia congenita
SECONDA LINEA perchè può causare trombosi importanti per innesco della via estrinseca
Fattore VIIa ricombinante
- Seconda linea di trattamento per rischio di trombosi fino al 10%
- ## solo in caso in cui il PCC non funzioni in un pz in situa critica
Gestione della ricoagulazione del pz
SE non urgente (tipo intervento di elezione), puoi gestirla con VITK o con sospensione del farmaco per qualche giorno
SE urgente, ma senza emorragia in atto, vit K. Se deve essere operato subito fai PCC o FFP
SE emorragia in atto: inizi con vitK per il lungo termine, PCC in prima linea, puoi ripeterlo 1 volta
Quali sono gli antidoti per DOACs?
- IDARUCIZUMAB per Dabigatran
- ANDEXANET ALFA per Rivaroxaban, Apixaban e Edoxaban
Also puoi usare FFP o PCC se non sono disponibili
Also puoi fare dialisi ma solo per il Dabigatran (meno legame alle proteine)
Idarucizumab
- mAb, agente di inversione per il Dabigatran
- strutturalmente simile al fIIa, che quindi lega il Dabigatran con un’affinità 350 > rispetto alla trombina
- il complesso irreversibile viene eliminato dai reni
- non ha effetti sull’aggregazione piastrinica, corregge il tempo di protrombina
MA non è ben noto esattamente il profilo di mortalità: quello che è noto è che si può sviluppare una reazione autoimmune che si dirige contro il IIa endogeno: diatesi emorragica ingestibile
Andexanet Alpha
- Simile al fXa, va a mimarne le azioni e quindi il farmaco anticoagulante (sia esso xabani o eparina), si lega a questo-> si sequestrano gli inibitori circolanti del fattore Xa, si ripristina la generazione di trombina
- L’indicazione è life threatening o uncontrolled bleeding
- Profilo di sicurezza poco conosciuto, indicato solo per Apixaban e Rivaroxaban
Farmaci anti-aggreganti, quali sono?
- Inibitori della COX1
- Aspirina - Inibitori delle fosfodiesterasi
- Dipiridamolo - Inibitori della GPIIb/IIa
- Abciximab
- Tirofiban
- Eptifibatide - Inibitori del recettore ADP P2Y
- Ticlopidina
- Clopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor
- Cangrelor - Inibitori del recettore della trombina (antagonisti PAR1)
- Vorapaxar
Per quali patologie si usano fondamentalmente gli antiaggreganti?
Ictus trombotico (quello del pz. aterosclerotico) Arteriopatia periferica Infarto del miocardio
Inibitori della fosfodiesterasi, meccanismo d’azione
Antiaggreganti perché bloccano la degradazione del AMPc, che dunque aumenta: è un segnale inibitorio per la piastrina
Inibitori della glicoproteina IIb/IIa
- E’ un’integrina di superficie
- Subisce un cambiamento conformazionale quando le piastrine vengono attivate per fungere da recettore del fibrinogeno, che ancora le piastrine tra loro, mediando l’aggregazione
- Andandoli ad inibire, hai un potente antipiastrinico: sono i farmaci che danno più emorragie
Tromboastenia di Glanzmann
Deficit del complesso GPIIB/IIA, quasi incompatibile con la vita perchè causa diatesi emorragiche difficilmente gestibili
Uso clinico degli inibitori della gpIIB/IIA
Solo per via endovenosa 24 ore a ridosso dell’evento di sindrome coronarica acuta
Abciximab
- Anticorpo vs Gp II/bIIa
- in pz con evento coronarico percutaneo
- Emivita 30mins
MA - sanguinamento e trombocitopenia
Eptifibatide e Tirofiban, quali sono le ≠ nell’impiego?
Sempre in pz con intervento percutaneo primario per infarto acuto del miocardio MA
- Eptifibatide per pz con sopraslivellamento del tratto ST
Trombossano e aggregazione piastrinica
- Le piastrine attivate producono TXA2, che lega sulle piastrine stesse i recettori TPα e TPß, portando ad aumento del Ca++ intracellulare e diminuzione dell’AMPc: questo è un segnale di attivazione della piastrina, che favorisce l’aggregazione
- Lo stimolo di produzione del TXA2 è: stimolo pro-aggregante-> fosfolipasi di membrana-> liberazione AA-> substrato COX1-> PGG2-> PGH2, substrato della trombossano sintasi;
Qual è l’effetto antiaggregante dell’aspirina?
Agisce sulla COX1, produttore di TXA2
- Acetilazione irreversibile della Ser529 nel sito catalitico della COX1: non si forma più il PGG2 dall’AA
- Viene somministrata a basse dosi, 100mg, così da diventare COX1 selettiva: stabile, persistente e completa inibizione della COX1 piastrinica.
- Va da 0 a 100% nell’arco dei 7gg: coincide esattamente con l’emivita piastrinica; anche il recupero impiegherà 7gg
Perché non usiamo alte dosi di Aspirina nella ricerca dell’effetto antiaggregante?
- Perché ad alte dosi va a -| la prostaciclina (COX2), potente antiaggregante
- Perché in questo modo l’aumento del rischio di emorragie GI è legato solo al suo effetto inibitorio sille piastrine, non provoca ulcere, non è quasi mai la causa primaria
Inibitori delle P2Y, meccanismo d’azione
- sono antiaggreganti
- le piastrine attive rilasciano ADP, che lega due recettori: P2Y1 e P2Y12, che attivano una proteina Gs;
- P2Y12 porta ad una riduzione dell’AMPc, che amplifica l’aggregazione
- DI conseguenza, l’inibizione della P2Y porta all’inibizione dell’aggregazione
Quali sono gli inibitori delle P2Y?
Si dividono in 1. Irreversibili (tienopiridine) - Ticlopidina - Clopidogrel - Prasugrel 2. Reversibili - Ticagrelor - Cangrelor La ≠ è che le tienopiridine sono profarmaci, devono essere biotrasformati dalla CYP450
Clopidogrel farmacocinetica
- Ha biodisponibilità bassissima: 6% (-> ampia variabilità interindividuale)
- Metabolismo per il 90% dalla carbossilesterasi epatica
- per il restante 10% CYP2C19, poi inattivato dalla carbossilesterasi
SOLO il 6% metabolita attivo, thr CYP3A4 (++) e CYP2C19
Clopidogrel, interazioni farmacologiche
Per il CYP3A4 1. Inibitori Agenti azolici antifungini Macrolidi Antiproteasi HIV 2. Induttori Rifampicina Anticonvulsivanti antiHIV ALSO: le statine sono substrati della 3A4, e possono dare interazioni
Per il CYP2C19
Omeprazolo (inibitore competitivo)
Uso clinico del Clopidogrel
Negli anni si è diminuito l’utilizzo
- o alternativa all’aspirina nei pz allergici
- o in associazione all’aspirina nelle sindromi coronariche acute
Ma comunque il 10% dei sgg presentava nuovi eventi nonostante il doppio antiaggregante
Prasugrel, farmacocinetica
Profarmaco, utlima generazione di -|P2Y
- Orale
- Irreversibile
- Inferiore variabilità interindividuale (!!), infatti non viene inattivato, presenta una biodisponibilità molto più ampia
- Le esterasi circolanti creano un intermedio necessario, poi attivato dal metabolismo epatico
Qual è il vantaggio del Prasugrel rispetto al Clopidogrel?
- Il metabolita attivo ha lo stesso tipo di risposta inibitoria sull’aggregazione piastrinica, il problema è quanto se ne produce-> maggiore generazione del metabolita attivo;
- La velocità di raggiungimento della massima capacità inibitoria è maggiore nel Prasu
- La capacità di inibizione»_space;
MA!
Pz con il Prasugrel in associazione all’aspirina ha un numero di emorragie gravi maggiori
Ticagrelor, farmacocinetica
- Reversibile inibitore di P2Y
- per OS
- non richiede attivazione
- inizio d’azione molto veloce
- azione inibitoria sulle piastrine superiore e meno variabile del Clopidogrel, ma non è stato mai confrontato con Prasugrel
ALSO INTERAZIONI CON CYP3A4 che crea un metabolita attivo, e con GPp
Quali sono gli effetti avversi del Ticagrelor
- Emorragie maggiori
- Allungamento del tratto ST e allungamento pause ventricolari
- Dispnea
Cangrelor, farmacocinetica
- inibitore reversibile del P2Y
- via endovenosa (bolo seguito da infusione)
- emivita breve perchè rapidamente fosforilato a metabolita inattivo
Cangrelor, usi
- riduzione del rischio di IMA periprocedurale
- ripetizione della rivascolarizzazione coronarica
- trombosi dello stent
Antagonisti PAR-1, meccanismo d’azione
- Sono i principali recettori della trombina sulla superficie piastrinica (insieme a PAR4 che però richiede concentrazioni più alte di trombina per l’attivazione)
Vorapaxar, caratteristiche
- antagonista competitivo di PAR1, inibisce l’aggregazione piastrinica indotta dalla trombina;
- per os
- Biodisponibilità 90%
- Rapido inzio d’azione
- emivita qualche gg ma il suo effetto può persistere più a lungo (3-4sett)
- compartimentalizza per la sua lipofilicità
- metabolizzato dal fegato CYP3A4
Usi clinici del Vorapaxar
- in combo con Clopidogrel o Aspirina, per riduzione del trombotico CV in pz con storia di infarto miocardioc o malattia arterie periferiche
MA! Ha un profilo emorragico altissimo, approvato solo in america per le arteriopatie periferiche
Fibrinolitici, funzione
- lisi rapida dei trombi con formazione di una serin proteasi, la plasmina, dal plasminogeno
1. Streptochinasi-> si combina con il proattivatore
2. Urochinasi-> enzima umano sintetizzato dal rene che media la conversione diretta
3. La plasmina stessa non puoi usarla perchè α2antiplasmina ne previene gli effetti
4. t-PA (attivatore del plasminogeno tissutale), vanno ad attivare il plasminogeno legato alla fibrina
Quali sono i fibrinolitici?
Streptochinasi
Urochinasi
t-PA: Alteplase, Reteplase, Tenecteplase
Indicazioni cliniche dei fibrinolitici
- embolia polmonare con emodinamica instabilità
- grave trombosi venosa profonda
- tromboflebite
- TPA ricombinante nell’ictus ischemico entro 3 ore di insorgenza dei sintomi
Quali sono gli inibitori della fibrinolisi?
Acido aminocaproico
Acido Traxenamico
Qual è il meccanismo d’azione degli inibitori della fibrinolisi?
Si legano ai siti lisinici per la fibrina e impediscono l’attacco da parte della plasmina libera
Usi clinici degli inibitori della fibrinolisi?
pz emofilici
dopo chirurgia odontoiatrica
