Farmaci antibiotici Flashcards
1
Q
Quali sono i batteri in priorità critica per le resistenze secondo l’OMS?
A
1. Acinetobacter Baumani R a Carbapenemi (KPC) 2. Pseudomonas Aeruginosa R a Cefalosporine III e IV R a Carbapenemi 3. Enterobatteriace (K. Pneumoniae, P. Aeruginosa, Proteus) R ai ßlattamici
2
Q
Quali sono i batteri in priorità alta per le resistenze secondo l’OMS?
A
1. Enterococchi (Faecium) R alla Vancomicina 2. Aureus MRSA e R alla Vanco 3. Pylori Claritromicina 4. Campylobacter R Fluorochinoloni 5. Salmonella R Fluoroc 6. Gonorreae R Cefalo III e R Fluoro
3
Q
ßlattamici, quali sono?
A
- Penicilline
- Cefalosporine
- Carbapenemi
4
Q
Penicilline, quali sono?
A
- Penicilline G e V (G è completamente naturale, ma acidolabile e non somministrabile per os; La V è semisintetica ma ok per os)
- Isossazolil-penicillina (anti-stafilococciche)
- Ammino-penicilline (spettro esteso)
- Carbossi-penicilline
- Ureidopenicilline
(queste ultime due antiPseudomonas)
5
Q
Penicilline G e V, per cosa le usiamo?
A
Cocchi GRAM +, ma idrolizzate dalle penicillinasi -> inattive contro l’Aureus
6
Q
Isossazolil-penicilline, qua
A
che sono le penicilline anti-stafilococciche (resistenti alle penicillinasi), efficienti solo per i ceppi di S.aureus e S. epidermidis produttori di penicillinasi e non resistenti alla meticillina e sono:
o Meticillina
o Nafcillina
non più utilizzate
o Oxacillina,
o Cloxacillina, Dicloxacillina e flucloxacillina;
7
Q
Quali sono le Amminopenicilline?
A
- Penicilline ad ampio spettro, che comprende Gram-negativi:
o Amoxicillina, ampicillina e bacampicillina.
o Associate con un inibitore a dose fissa di un inibitore di ß-lattamasi: amoxicillina con
l’acido clavulanico e ampicillina con il sulbactam;
8
Q
Carbossipenicilline, quali sono?
A
- Non molto usate;
- sono meno efficaci dell’ampicillina contro i cocchi Gram-positivi
o Ticarcillina
o Narcillina
o Carbenicillina
9
Q
Ureidopenicilline, quali sono?
A
- Piperacillina e mezlocillina
- molto usate in ambito ospedaliero.
o La piperacillina associata ad un inibitore di ß -lattamasi tazobactam: più usate nelle infezioni da GRAM- in ambito ospedaliero, MA resistenze
10
Q
Quali sono i carbapenemi?
A
- Imipenem (sempre associato a Civastatina che ne evita la degradazione dalle dipeptidasi renali)
- Meropenem
- Ertapenem
- Doripenem
- Aztreonam
11
Q
Augmentin
A
Amoxicillina-Clavulanato
- 875mg/125mg ogni 12 ore negli adulti con >40kg, ma possiamo aumentarlo a ogni 8 ore per particolari infezioni
12
Q
Cefaclor
A
- Cefalosporina di II gen
- disponibile in formulazione a rilascio controllato
- 375mg/bid
- 750mg/bid se infezioni più gravi o riacutizzazioni di BPCo
USO IN - faringiti, tonsilliti
- infezioni dei tessuti molli
- UTI non complicate
- riacutizzazioni BPCO
13
Q
Ogni quanto vengono somministrate le penicilline e le cefalosporine?
A
Ogni 12 ore (tranne Ceftriaxone, ogni 24)
L’emivita è breve, ma si usa la strategia della massima dose:
considerata la sicurezza degli effetti collaterali dose-dipendente, si somministrano ad alte dosi, in modo da tenere le concentrazioni plasmatiche sopra la MIC per un tempo superiore rispetto a quello prevedibile dalla loro emivita
14
Q
Cefixima
A
- E’ una cefalosporina di 3’ per os
- 400mg/die in adulti
- sospensione al 2% con dose di 8mg/kg/die nei bambini
PER - infezioni alte vie respiratorie
- ORL, otite media
- inf basse vie resp
- infezioni rene e vie urinarie
15
Q
Cefditoren Pivoxil
A
- GIASION
- Cefalosporina di III
- per os
- 200mg ogni 12 ore per faringotonsillite, sinusite, infezione di cute e annessi. bronchite cronica
16
Q
Ceftriaxone
A
Rocefin
Cefalosporine di III
Via parenterale IM o EV
17
Q
Ceftazidima
A
Cefalosporina di III
Via parenterale
++ nelle inf nosocomiali
Anti Pseudomonas, ma R in aumento
18
Q
Struttura chimica delle penicilline
A
Derivano dall’acido 6aminopenicillanico
Anello tiazolidinico (atomo di zolfo e atomo di azoto), legato ad un anello ß lattamico, a cui è attaccata con un legame ammidico ad una catena laterale;
Le catene laterali possono essere modificate per alterare i profili di resistenza
Sono cariche negativamente
MAI con cationi, tipo gli aminoglicosidi
19
Q
Cefalosporine, struttura chimica
A
- Derivati dell’acido 7aminocefalosporanico
- Sono carichi negativamente
(incompatibili con cationi, anche con soluzioni contententi Ca++) - ≠ dalle penicilline perchè hanno due possibili attacchi di catene laterali
20
Q
Carbapenemi, struttura chimica
A
Sono derivati dei ßlattamici, con un anello ßlattamico fuso con un anello a 5 atomi differisce da quello delle penicilline perché:
- insaturo
- atomo di carbonio invece che di zolfo
21
Q
Qual è il meccanismo di azione dei ßlattamici?
A
- legame alle PBP e inibizione della trans-peptidazione del peptidoglicano -> inibizione della formazione della PARETE
- effetto batteriostatico e battericida
22
Q
Peptidoglicano, cos’è
A
Il peptidoglicano è il costituente della parete batterica.
E’ costituito da una parte glucidica e una parte proteica. Il glicano è formato dall’alternanza di NAMA e NAG. Il NAM è legato ad un pentapeptide che è legato ad un ponte pentaglicinico.
23
Q
Quali sono i farmaci antibatterici più importanti?
A
ßlattamici
Aminoglicosidi
Fluorochinoloni
Streptogramine
24
Q
Quali sono i farmaci batteriostatici più importanti?
A
Sulfamidici Tetracicline Cloramfenicolo Macrolidi Oxazolidinoni
25
Come distinguiamo gli antibiotici in base al loro meccanismo d'azione?
1. Inibitori della sintesi della parete cellulare
- ßlattamici
- Glicopeptidi
2. Inibitori della sintesi proteica
- Aminoglicosidi (30s)
- Macrolidi (50s)
- Clindamicina (50s)
- Cloramfenicolo (50s)
- Streptogramine
TIP: sono tutti batteriostatici tranne gli aminoglicosidi che hanno fx aggiuntive
3. Inibitori della DNA girasi
- Fluorochinoloni
4. Metabolismo acido folico
- Sulfamidici
- Trimetoprim
5. Inibitori delle RNA polimerasi DNA dipendenti
- Rifampicina
6. Inibitori RNAtransf
- Linezolid
7. Alterazione della composizione della membrana cellulare
- Polimixine
- Daptomicina
26
Acido folico e cells batteriche
Sulfonamidici e Trimetoprim ne inibiscono la sintesi;
L'acido folico è un cofattore fondamentale nella sintesi del timidilato, quindi anche negli euc.
Negli euc però si sintetizza l'acido tetraidrofolico (molecola terminale), mentre l'acido folico è assunto per via alimentare. I batteri sintetizzano invece l'acido folico, da cui derivano l'acido tetraidrofolico.
Quindi gli eucarioti non sono affected
27
Sintesi della parete batterica
Si parte con l'uridinfosfato-N-acetilmuramico, a cui è attaccato un tripeptide (gli stadi prima non sono interessanti dal punto di vista farmacologico)
A questo viene attaccato un dipeptide DalaDala (che è destrogiro, trasformato dalla racemasi).
A questo punto il pentapeptide lega il Bactoprenolo (lipide a 55 a di C) che trasferisce l'unità sul versante esterno della membrana.
L'uridinmonofosfato si perde.
Si attacca l'NAG, anche questa legata all'uridin che si perde.
A questo punto, tramite due reazioni (1. Glucuriltransferasica, 2. Transpeptidasica, catalizzate dalle PBP) viene attaccata alla catena batterica nascente.
28
Cicloserina, dove agisce?
Agisce sulla sintesi della parete batterica andando a -| la formazione del dipeptide DalaDala
29
A quali livelli avviene il blocco della sintesi proteica batterica?
1. Le tetracicline competono con l'RNAtransfer per il sito accettore
2. Cloramfenicolo inibisce la transpeptidazione (attacco del nuovo aa alla catena nascente thr il sito P)
3. Macrolidi bloccano la traslocazione dal sito A al sito P
4. Aminoglicosidi legano la subunità 30s, e danno un misreading dell'mRNA, frammentazione dei poliribosomi, interferenze con il sito di inizio della sintesi proteica.
30
Qual è il razionale di funzionamento del Bactrim?
E' l'unione di due antimetaboliti nella via di sintesi dell'acido folico: Trimetoprim e Sulfametossazolo;
1. I sulfamidici sono analoghi dell'acido para-aminobenzoico, e inibiscono l'enzima diidropteroato sintasi, che sintetizza il PABA, necessario per la sintesi dell'acido folico.
2. Il Trimetoprim ha un anello analogo dell'anello pteridilico, quindi va ad inibire l'enzima successivo, la diidrofolato reduttasi, che trasforma il diidrofolato in tetraidrofolico.
QUINDI usati in associazione per ridurre le resistenze, due step della stessa via;
31
Chi inibisce le diidrofolato reduttasi di chi?
1. Trimetoprim quella batterica
2. Metotrexato quella umana
3. Pirimetamina quella protozoaria
La differenza sono le ≠ IC50 (concentrazione minima inibente)
32
ßlattamasi: classi
sono 4 (A-D)
A sono le ESBL, che interagiscono con tutte le ßlattamine
B sono le ßlattamasi ampio spettro
C sono cefalosporinasi
D meno importanti
Rompono l'anello ßlattamasico, fondamentale per il funzionamento, e formano l'acido penicilloico inattivo
33
Strati di peptidoglicano: ≠ tra gram + e -
+ 50 100
| - 1 2 (con ulteriore MP esterna però)
34
Dove si localizzano le ßlattamasi nei gram+ e nei gram-?
Nei Gram+ sono esterne alla cellula batterica
Nei Gram- sono nello spazio periplasmatico, tra la membrana esterna e quella interna (sono più concentrate e quindi più attive)
35
Qual è il più grande problema di resistenza dei gram+ ai ßlattamici?
Le PBP ad alto peso molecolare, che non vengono riconosciute
36
Meccanismi di resistenza agli aminoglicosidi
Possono essere attaccati da alcuni enzimi che fosforilano, acetilano e adenilano le molecole;
Possono essere estrusi da pompe di efflusso;
Alterazioni dei siti recettoriali ribosomiali;
37
Quali sono i meccanismi di resistenza ai sulfamidici?
Sintesi di diidropteroato sintetasi con affinità più alta per il PABA;
Captazione dall'ambiente dell'acido folico;
38
Come diventano resistenti ai farmaci i batteri?
1. mutazione spontanea con selezione dei ceppi resistenti (meno frequente, ma importante per es nei fluorochinoloni)
2. Acquisizione thr trasferimento orizzontale
- per coniugazione (thr passaggio di dna plasmidico con il pilo)
- per trasduzione (thr un batteriofago)
- per trasformazione (acquisizione di naked dna dall'ambiente)
39
Qual è la differenza tra la transpeptidazione e la transglicosidazione nella formazione della parete batterica, e da quali AB vengono bloccati?
1. La transpeptidazione è l'attacco del ponte pentaglicinico al quarto residuo del pentapeptide legato al NAM, con perdita della D-ALA
bloccata da penicilline, cefalosporine, carbapenemi e monobattami
2. La transglucosidazione è l'attacco della NAG al NAM, bloccato dalla vancomicina
40
Quali sono gli inibitori delle ßlattamasi?
1. Acido Clavulanico
tipo in Augmentin con Amoxicillina
2. Sulbactam
in associazione con Ampicillina, solo per via iniettiva
3. Tazobactam
in associazione con Piperacillina (a più ampio spettro possibile)
41
Penicilline, ADME
D:
- buona distribuzione nei tessuti (meno prostata e liquor, 1% nel SNC, nei fluidi endoculari)
E:
- rapida per via urinaria, prevalentemente escreti come tali (te lo ricordi perchè prima le riprendevano dalla pipì)
- Probenedict inibisce la secrezione delle penicilline, prolungandone l'emivita
- emivita breve
42
Penicilline naturali, spettri antimicrobici
1. Molto attive sui gram+, per esempio il ßemolitico di gruppoA pyogenes (quindi per es nelle infezioni respiratorie alte sono molto utilizzati) MA:
- lo stafilocococ è R
- lo streptococco pn. è R
- lo streptococco viridians è R
2. Molto attive sui bacilli gram+
- Antracis, Corynebacterium Dyphteriae
3. I cocchi gram -
- Neisseria meningitidis (SI) e Neisseria gonorrhoeae (MENO)
4. Microorganismi anaerobi
5. Spirochete
- Treponema
43
Farmacocinetica penicilline G e V
G viene degradata perchè acidolabile, quindi somministrata solo per via parenterale
V è acidoresistente
Assorbimento rapido, emivita molto breve
44
Cosa sono le penicilline ritardo?
Sono penicilline G a somministrazione IM
1. Penicillina G procaina
- complessi scarsamente solubili con anestetico locale, dissolti e rilasciati molto lentamente (1in/die)
2. Penicillina G benzatina
- Iniezioni mensili ogni 3 settimane, utili nella profilaassi di S ß emolitico
45
Quali sono le indicazioni delle penicilline naturali?
1. Faringite streptococcica e scarlattina
2. Infezioni miste da anaerobi
3. Meningite meningococcica
4. Sifilide
5. Actinomicosi, difterite
46
Penicilline antistafilococciche, che caratteristica hanno?
La resistenza alle ßlattamasi, sono delle isossazolilpenicilline;
47
Penicilline antistafilococciche, farmacocinetica
- stabili a pH acido, ma assorbite in maniera incompleta e variabile
- somministrazione IM preferita a quella per os per raggiungimento di concentrazioni più alte e riproducibili
- alto legame alle pp
- escrete non solo per via urinaria ma anche per via biliare
(queste ultime due peculiarità delle isossazolilp)
48
Isossazolil-penicilline, spettro antimicrobico
- Stafilococchi produttori di ßlattamasi, a meno che non sia di gruppo D, quindi meticillino resistenti; (in questo caso si usa la vancomicina)
- non contro gram-
49
Penicilline naturali nelle enterobatteriace?
MAI
50
Farmacocinetica dell'Ampicillina, Amoxicillina e Bacampiciclina
AMPI
- Buon assorbimento, MA lontano dai pasti, ma ti danno side effects GI (≠amoxicillina sì)
- Basso legame alle pp
- Emivita breve (1h.30)
- Escrezione mista, ma prevalentemente renale
AMOXI
presenta due vantaggi:
1. somministrabile anche a cavallo del pasto (attenuando GI)
2. migliore assorbimento
BACA
- estere dell'ampicillina, per migliorarne la biodisponibilità
51
Indicazioni delle Penicilline ad ampio spettro (aminopenicilline)
Infezioni dell'apparato respiratorio
Infezioni vie urinarie
Meningiti
(also tifo e salmonella)
52
Qual è la terapia empirica della meningite?
Ampicillina
Vancomicina
Cefalosporine III
53
Quali sono le penicilline anti-pseudomonas?
```
Carbossipenicilline
- carbenicillina (NO)
- ticarcillina
Ureidopenicilline
- mezlocillina
- piperacillina
```
54
Le carbossi-penicilline sono resistenti alle ßlattamasi?
No, solo le antistafilococciche sono resistenti;
55
Quali sono i vantaggi delle penicilline antipseudomonas rispetto alle aminopenicilline'
1. Pseudomonas
2. Proteus indolo positivo
Le ureidopenicilline hanno in più attività sulla Klebsiella, nonchè una maggiore attività delle carbossipenicilline sullo Pseudomonas
56
Piperacillina-Tazobactam, per cosa la usiamo?
uso ospedaliero
- setticemie
- polmoniti
- infezioni tratto urinario
- sovrainfezioni da ustioni
- gravi infezioni
57
Quali sono i side effects delle penicilline?
1. Reazioni di ipersensibilità
2. Neutropenia
3. Nefrite interstiziale
4. Depressione midollare, granulocitopenia e epatite
5. Effetti GI
58
Quali sono le reazioni di ipersensibilità legate alle penicilline? E da cosa sono causate?
Tipo 1, 2 e 3.
- Eruzioni cutanee, più frequenti, a carta geografica
- Also febbre, broncospasmi, vasculiti, malattia da siero, dermatite esfoliativa, StephenJohnson, fino allo shock anafilattico
Variano dallo 0.7% al 10% in letteratura
Il determinante antigenico è il gruppo penicilloico (può pure essere in prima assunzione perchè sono utilizzate nella filiera alimentare)
- Neutropenia come reazione di tipo 2
59
Cefalosporine di I, quali sono
```
Cefalotina (NO)
Cefazolina
Cefalexina
Cefadroxile
Cefradina
Le prime due per os, le ultime tre solo per parenterale
```
60
Cefalosporine di I, caratteristiche e utilizzi
- Poco usate
- Simili alle penicilline ad ampio spettro nella cinetica (tempo di emivita breve, eliminazione renale)
- Simili alle penicilline naturali nello spettro antimicrobico (cocchi gram+, anche stafilococchi met sensibili)
- Alcuni gram - sono sensibili: Escherichia, Klebsiella, Proteus e Moraxella
61
Cefalosporine di II generazione, quali sono e come si somministrano
Cefuroxima
Cefaclor
Cefprozil
Loracarbef
- Cefuroxima è IV (500mg ogni 12h)
- le altre + cefuroxima axetil (pro farmaco) sono somministrabili per os
62
Quali sono le ≠ tra le cefalosporine di I e di II gen?
Si aumenta lo spettro gram - senza modificare quello gram +
| QUINDI -> Bacterioides Fragilis
63
Cefalosporine di III, quali sono e come si somministrano?
```
Ceftriaxone (1gx2)
Ceftizoxima
Cefotaxime
INIETTABILI
Cefdinir
Cefpodoxime
Ceftibutem
Cefditoren
PER OS
Ceftazidima
```
64
Quale cefalosporina di III mostra attività sullo Pseudomonas?
Ceftazidima
65
Spettro di attività delle cefalosporine di III
Meno attivi sui gram +
Più attivi sui gram -
SONO I FARMACI DI SCELTA PER LE ENTEROBATTERIACEE
66
Quali farmaci possiamo usare sulle enterobatteriacee?
1. Le cefalosporine di III
| 2. I fluorochinoloni
67
Quali sono le cefalosporine di IV? Quando si utilizzano?
CEFEPIMA (via parenterale, 2g/8ore) in ambito ospedaliero
| Per µorg che causano infezioni nosocomiali gravi resistente alle cefalo di III
68
Quali sono le cefalosporine di V?
1. Ceftobiprolo
- profarmaco
- IV
- Spettro d'azione ampio che comprende il MRSA, patogeni responsabili di HAP o CAP che richiedono ricovero
- non tollerato benissimo
2. Ceftarolina fosamil
- Ampio spettro (MRSA, Agalactie, Pyogenes, Klebsiella, Pneumococco multi res)
- approvata per infezioni cutanee gravi, e per le CAP!!
3. Ceftolozane tazobactam
- in sperimentazione
69
Polmonite CAP, che farmaci utilizziamo?
- se non richiede ricovero facciamo Augmentin, con o senza Macrolide associato
(Levofloxacina in alternativa)
- se la CAP è grave facciamo Cefalosporine di III e se non funziona Ceftobiprolo e Ceftarolina (cefalo V)
70
Su quali µorg userò le cefalosporine di I?
poco usati eh
GRAM +
mostly Streptococchi e Staphilococco aureo, SOLO SE meticillino-sensibile
alcuni gram - (Coli, Proteus...)
71
Su quali µorg userò le cefalosporine di II?
Iniziano ad avere buona attività sui gram - (anche se ad onor del vero pure quelli di I ne hanno un po')
QUINDI
Escherichia, Klebsiella, Proteus
Cefoxitina e Cefotetan anche su Bacterioides Fragilis
72
Su quali µorg userò le cefalosporine di III?
Sulla maggior parte delle enterobatteriacee (se no IV)
Pseudomonas
Serratia
Neisseria Gonorreae
73
Quali sono le caratteristiche che distinguono il Ceftriaxone dagli altri?
1. Il lungo tempo di emivita (8 ore)
O lo dai 1/day o 2/day, 1 g o 2g
2. L'eliminazione biliare, perciò lo usi nei pz con IR
3. Penetra bene nell'osso quindi lo usi nelle osteopiriti
(TIP non richiesto: cefTRIazone eheheh)
74
Farmacocinetica delle Cefalosporine
- Sono escrete per via renale tranne il ceftriaxone che x via biliare
- Non vengono metabolizzate
75
Effetti indesiderati delle Cefalosporine
1. Reazioni di ipersensibilità
- eruzioni cutanee
2. Effetti GI
- diarrea
76
Usi clinici delle cefalosporine
```
PRIMA
- infezioni cutanee e dei tessuti molli
SECONDA
- infezioni delle vie respiratorie
TERZA
- infezioni da enterobatteriacee
- gonorrea
- meningiti
- CAP
```
77
Carbapenemi, quali sono
Imipenem + civastatina
Meropenem
Doripenem
Erapenem
78
Aztreonam
E' un monobattamico, ma ≠ dagli altri ha uno spettro d'azione sui gram-
NON SUI GRAM+
79
Carbapenemi, utilizzo
Prima scelta in infezioni gravi da enterobatteriacee, ma ocho alle KPC
SONO GENERALMENTE SOMMINISTRATE EV
80
Imipenem, utilizzo, funzione
- Carbapenemico
- Commercializzato con la cilastatina, che ne inibisce la degradazione da parte delle dipeptidasi nei tubuli renali
- Funzione simile agli altri ßlattamici, ma con una resistenza alla maggio parte delle ßlattamasi
81
Imipenem, contro quali µorg è attivo?
```
Streptococchi
Enterococchi
Stafilococchi (tranne qualche MRSA, ma non è la prima scelta)
Listeria
Anaerobi (come b. Fragilis)
NO ACINETOBACTER E PSEUDOMONAS
```
82
Imipenem, farmacocinetica
- non è assorbito per via orale
- Idrolizzato dalle dipeptidasi renali
- escreto immodificato nelle urine
83
Imipenem, reazioni avverse
Nausea e vomito
Crisi epilettiche
Reazioni di ipersensibilità
84
Meropenem
- carbapenemico
- resistente alle dipeptidasi renali
- simile all'Imipenem ma dà meno crisi epilettiche
- E' efficace su alcuni ceppi di Pseudomonas Aeruginosa, resistenti a Imipenem, per il resto efficacia simile
85
Doripenem
- spettro d'azione simile a Imipenem e Meropenem ma Meropenem ha una maggiore attività vs Pseudomonas
86
Ertapenem
- carbapenemico ad ampio spettro
- ≠ da imipenem e meropenem per emivita più lunga, quindi unica somministrazione giornaliera MA meno attivo su Pseudomonas e Acinetobacter
87
Aztreonam, in cosa differisce dagli altri carbapenemi
(- è un monobattamico)
- resistente a molte delle ßlattamasi, ma non le ß lattamasi KPC
- attività più simile agli aminoglicosidi
- Solo vs batteri gram-
- attività contro enterobatteriacee eccellente, idem per Pseudomonas
- IM o EV
- escreto con le urine
- scarsa reattività crociata
88
Come trattiamo i Gram- resistente ai carbapenemi?
- Polimixine (colistina), un vecchio Ab poco tollerato che causa molti effetti collaterali, ma in terapia multipla per germi multiR
- Tigecicline
- Politerapia Ab con aminoglicosidi, rifampicina, trimetoprimsulfa, fosfomicina, fluorochinoloni
- nuovi Ab tipo Cetolozano tazobactam, Ceftazidime avibactam
- Plazomicina e Arbecacina (new aminoglicosidi che superano il meccanismo di resistenza di enzimi modificatori)
89
Macrolidi, quali sono
```
PER OS (≠aminoglicosidi)
- sostitutivi delle ßlattamine
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
La ≠ tra i 3 è l'emivita plasmatica
```
90
Eritromicina
- farmaco di origine naturale
- anello macrolattonico a 14C con due zuccheri attaccati
- meno utilizzata per il profilo farmacocinetico, perchè ha un assorbimento molto variabile
- quindi o in capsule o con rivestimento
91
Claritromicina e Azitromicina, quali sono le variazioni di struttura e quali le conseguenze
- derivati semisintetici dell'eritromicina:
- la Claritromicina ha in posizione 6 il gruppo OH metilato
- l'Azitromicina invece è un po' diversa, perché nell'anello macrolattonico ha un N metilato, quindi è a 15 membri, non 14
QUESTE
- modificano la stabilità all'acido
- migliorano lo spettro antimicrobico
92
Macrolidi, attività antibatterica
- sono batteriostatici ma ad alte concentrazioni plasmatiche anche battericidi
- inibiscono la sintesi proteica
- spettro molto simile ai ßlattamici:
. soprattutto sui gram +, non meticillino R (strepto, pyogenes, pneumococco, enteroc, stafilo)
. scarsamente attivi sui gram -
. scarsamente attivi sugli enterobatteri
. molto attivo su Gonorreae, poco su Meningitidis (vv delle penicilline nat)
. modesta attività su Haemophilus
93
Usi clinici dei macrolidi
- infezioni delle vie aeree superiori e CAP
IN GENERE ASSOCIATI A CEFALOSPORINA
- infezioni da Pyogenes (febbre reumatica, faringiti ricorrenti, endocardite..), dove in realtà il farmaco di elezione è comunque la penicillina IM ma nei pz allergici
- attivi su Mycoplasma Pneumoniae, Legionella Pneumophila, Clamidia, Borrellia e Bordetella
94
Usi clinici dei macrolidi, nello specifico quali macrolidi uso quando?
1. Claritromicina
- più attiva sui gram +, in particolare più sugli streptococchi che sugli stafilococchi
- molto attiva sui clostridi, campylobacter ed helicobacer
2. Eritromicina
- gonococco (gonorrea non meningite)
3. Azitromicina
- meno attiva sui gram +
- più attiva su Hemophilus
- N. Gonorrea
95
Interazioni farmacologiche dei macrolidi
Inibiscono la translocasi a livello della subunità 50s, vicino al cloramfenicolo, streptogramina B e clindamicina.
Non li uso insieme.
Hanno resistenze crociate. ( a onor del vero la Clindamicina non induce la metilasi ≠ dai macrolidi: questi batteri non saranno resistenti alla Clinda)
96
Quali sono i meccanismi di resistenza ai macrolidi?
* - metilasi (acquisita o costitutiva)
* - pompe di efflusso attivo
- mutazioni nel sito di legame
- enterobatteriacee costitutivamente resistenti, per produzione di esterasi
97
Farmacocinetica eritromicina: assorbimento
- Assorbimento incompleto e non riproducibile, per cui sono stati sintetizzati degli esteri: estolato (epatotossico), etilsuccinato, stearato; è presente sottoforma di sali perchè è acidolabile. O in capsule gastroresistenti
98
Farmacocinetica assorbimento Claritromicina Azitromicina
- assorbimento buono ma effetto di primo passaggio epatico
| - biodisponibilità Azitro 35%, Claritro 55%
99
Farmacocinetica generale macrolidi
- assorbimento vario (vd. altre)
- buona distribuzione, raggiungimento di buone concentrazioni a livello intracellulare, nei fluidi e nelle secrezioni biologiche (->otite)
(in particolare l'Azitromicina si accumula nei fibroblasti e ha lungo tempo di emivita, 40-70h)
- escreti come tale nella bile (con qualche differenza per la claritromicina, metà come tale per via urinaria, il resto metabolizzato)
- emivite ≠: eritromicina 1.5h (3 o 4 somministrazioni/die)
claritromicina 5-7 ore, con metabolita attivo 7-9h (2/die)
100
Quale differenza presenta la Claritromicina nel metabolismo?
Mentre gli altri escreti come tale nella bile, questa viene metabolizzata a livello epatico in % variabile;
20-40% urinaria come tale
+ 10% 14idrossiclaritromicina
Il restante metabolizzato a livello epatico;
101
Posologia dei macrolidi
- Eritromicina 600mg/8 ore per un tot di 1.8g
- Azitromicina 500mg 1/die
- Claritromicina 250-500mg ogni 12 ore a seconda della gravità dell'infezione
DURATA:
Claritro 6-7gg
Azitro 3gg
102
Usi terapeutici dei Macrolidi
- infezioni della pelle e dei tessuti molli
- mycoplasma, legionella, clamydia, brucella;
- CAP in trattamento ambulatoriale
- tetano
- corinebacterium diphteriae, bordetella pertussis, mycobatteri
- profilassi endocardite
- profilassi febbre reumatica
-
103
Come trattiamo le CAP (ambulatoriale vs ospedaliero)
>Ambulatoriale: Azitromicina + Claritromicina, associati a penicillina ad ampio spettro (Amoxicillina Clavulanato)
>Ospedaliero: Cefalosporine III + macrolidi
104
Effetti indesiderati dei Macrolidi
1. GI
- epigastralgia per azione su recettori motilina (-> li usi infatti in gastroparesi diabetica)
- epatite colestatica (++ con estolato ma non più disp), delayed, esordisce con colica biliare, ittero e febbe. REV
2. Reazioni allergiche
3. Ipoacusia transitoria
4. Allungamento del QT
105
Interazioni farmacologiche Macrolidi
Claritromicina ed eritromicina sono induttori del citocromo, ≠ da Azitromicina
106
Clindamicina, classe e caratteristiche
- è un lincosamide
- meccanismo d'azione simile ai macrolidi: inibizione sintesi proteica (50s)
- ha una struttura lincosamidica legata ad uno zucchero
- resistenze crociate con macrolidi tranne in quelli che la sviluppano con terapia con macrolidi: la clindamicina non fa esprimere la metilasi
107
Clindamicina, spettro antibatterico
```
Simile a quello dei macrolidi
- ßemolitico gruppo A
- Pneumoniae
- Viridians
- αemolitico
- MSSA
- NON sui gram- aerobi
MA LA ≠ E':
- migliore azione sugli anaerobi!
- buona attività su Pneumocistis e Toxoplasma
```
108
Farmacocinetica Clindamicina
- ben assorbita per os, breve emivita
- disponibile in formulazione con palmitato per i bambini, e fosfato per la somministrazione EV
- buona diffusione, meno il liquor, accumulo a livello cellulare
- metabolizzata (tipo Claritromicina) a livello epatico: si formano un derivato NOR e uno sulfossido;
109
Usi clinici Clindamicina e posologia
- Infezioni da ANAEROBI
- B. Fragilis
- Ascessi polmonari o endoaddominali (non cerebrali non passa la BEE)
- P. Jiroveci
150-300mg x 4/die
110
Clindamicina, effetti indesiderati:
1. Diarrea
2. Colite pseudomembranosa da C. Difficile
3. Eruzioni cutanee
4. Eritema essudativo multiforme (sind StephenJohnson)
5. Epatotossicità
6. Reazioini ematologiche (granulocitopenia, trombocitopenia)
7. Shock anafilattico
111
Terapia C. Difficile
Metronidazolo
| Vancomicina (per os, non assorbita e attiva dritta al C. DIfficile)
112
Tetracicline: struttura, quali sono, meccanismo d'azione
- 4 anelli a 6C
- origine naturale da Streptomyces
- Tetraciclina, Doxiciclina e Minociclina (derivati semisintetici)
- Legano 30s e impediscono l'attacco al sito accettore dell'RNA transfer
- un botto di R
113
Meccanismi di resistenza alle Tetracicline e quali batteri lo hanno
- Proteina inducibile, che è un meccanismo di trasporto attivo, che estrude il farmaco;
- Pseudomonas, Enterobacter++
- Staphilo, Strepto, Pneumococchi meno
- 40% dei E.Coli
114
Spettro antibatterico delle Tetracicline
- Ampio spettro (a meno di resistente), ma più simile ai macrolidi e penicilline N (rispetto a carbapenemi e fluorochinoloni)
- Aureus
- MRSA
- Streptococchi
- Hemophilus
- alcuni µorg atipici (tra cui le Rickettsie, non sensibili ai macr), Brucella, Colera
- molto attive su anaerobi (Clostridium, Helicob, Yersinia)
- Treponema
- NON sulle Enterobatt
- NON sulle Neisserie
- NON Pseudomonas
115
Farmacocinetica delle Tetracicline
- Tetraciclina biodispo 60%, doxi e mino >90%
- Maggiore assorbimento a stomaco vuoto
- Chelano gli ioni divalenti (MAI con formaggi, latte, antiacidi, multivitaminici)
- Alterano la flora batterica
- Mino e Doxi lunga emivita
- Buona distribuzione, anche al SNC
- Si accumulano in cells endoteliali, osso e gemme dentali
- Escrezione prevalentemente urinaria, tranne Doxi che è biliare
- Mino si accumula nel tessuto adiposo
116
Quale classe di antibiotici non diamo assolutamente prima dei 16 anni e perchè?
- Le Tetracicline, perchè si accumulano a livello dei siti di calcificazione (essendo molto affini per gli ioni) e danno colorazione della dentina.
- Manco i Fluorochinoloni, perchè messano con la crescita ossea
117
Posologia delle Tetracicline
Tetraciclina 1 o 2g al giorno
Doxicilina 100mg x2 il primo giorno, poi 100g/die
Mino 200mg x 1 il primo gg, poi 100 x 2/die
QUINDI
Doxi 1/die, Mino 2/die
118
Interazioni farmacologiche delle Tetracicline
- Antiacidi (per chelanti ioni)
- Sucralfato e resine leganti acidi biliari (possono adsorbire le tetra)
ALSO
- ßlattamine, tetracicline, chinoloni, trimetoprim
- per induzione enzimatica: Tetraciclina + Rifampicina (MA li usi nella brucellosi, basta aumentare di poco le dosi)
119
Quali sono gli effetti indesiderati delle Tetracicline?
1. GI
- epigastralgia
- nausea
- diarrea
- carenza vit B e K
- colite pseudom
- ESOFAGITE
- PANCREATITE
2. Reazioni di fotosensibilizzazione
3. Onicolisi
4. Epatotossicità (nei nefro)
5. Nefrotossicità
6. Tromboflebiti se EV
SE NEI BAMBINI
- deformità ossee, ipoplasia dentale, colorazione particolare della dentina
MINOCICLINA
- tossicità vestibolare
120
Quali sono gli AB che danno Colite Pseudomembranosa più spesso?
Clindamicina
| Tetracicline
121
Usi clinici delle tetracicline
```
PRIMA SCELTA IN
- rickettsie
- mycoplasmi
- clamidie
- brucelle
- Lyme
- colera e peste
SECONDA SCELTA IN
- Pyogenes e Pneumoniae
```
122
Cloramfenicolo, cos'è, come agisce
- E' un AB in disuso
- Stesso meccanismo d'azione delle tetracicline (-| sint prot)
- per os, ampia diffusione nei tessuti, attraversa la placenta e la BEE
- lega 50s e inibisce la transpeptidazione
123
Usi terapeutici del Cloramfenicolo
Si utilizza nelle gravi infezioni nelle quali i vantaggi superano il rischio di tossicità
- infezioni H. Influenzae resistenti ad altri farmaci
- meningiti in pz in cui non possiamo usare penicilline
- congiuntiviti batteriche (via topica)
- febbre tifoide ma ciproflox amoxi e cotrimoss sono altrettanto efficaci, e meno tossici
124
Cloramfenicolo, effetti indesiderati
++ nei bambini
- mielodepressione (raro, tardivo), con anemia aplastica fatale (idiosincrasica su base genetica anche alla prima somm)
- sindrome grigia del bambino (addome dilatato, cianosi e collasso circolatorio)
125
Aminoglicosidi, quali sono
```
Gentamicina
Streptomicina
Neomicina
Amikacina
- per la maggior parte AB naturali, estratti dagli streptomiceti (amika semisint)
```
126
Aminoglicosidi, meccanismo d'azione
- Inibitori della sintesi proteica (legano 30s [o 50s o entrambe])
- Alcuni hanno effetto battericida perchè degradano il ribosoma
- R per enzimi inattivanti, generalmente transferasi
127
Meccanismi di R agli aminoglicosidi
Enzimi che inattivano il farmaco, mostly transferasi in quanto la catena deve essere intatta per non perdere la fx
- 6-N-acetiltransferasi (di Pseudomonas e Coli)
- 2-N-acetiltransferasi (-| gentamicina)
- 3-N-acetiltransferasi (Pseudomonas, blocca gentamicina)
128
Aminoglicosidi, farmacocinetica
NON PER OS
- EV o IM
- escreti con le urine
- devono entrare nella cellula, lo fanno thr trasporto attivo
- sono molto tossici, necessitano di monitoraggio della concentrazione ematica
- emivita 2-3 ore
129
Usi terapeutici aminoglicosidi
- GRAM - (Pseudomonas, Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)
- infezioni di immunodepressi
- in seconda battuta nelle infezioni urinarie
ocho alla tobramicina, utilizzata in Pseudomonas, ma anche fibrosi, ostiomieliti, artite settica
130
Usi della Gentamicina
in associazione con
- Cloramfenicolo nelle polmoniti da gram -
- Clindamicina nelle infezioni addominali
- Vancomicina nelle endocarditi
131
Qual è il razionale dell'associazione degli aminoglicosidi con le penicilline?
1. Diminuire le resistenze
2. Le penicilline distruggono la parete batterica favorendo l'ingresso degli aminoglicosidi
SINERGIA, l'effetto sarà superiore alla somma
132
Effetti indesiderati degli aminoglicosidi
- Ototossicità vestibolare e/o cocleare
- Nefrotossicità del TP
- Paralisi mm
OCHO all'ototossicità:
- è un effetto irreversibile
133
Ototossicità negli aminoglicosidi, caratteristiche
```
Irreversibile
Si divide in
1. Fase acuta (1-2gg)
cefalea, nausea, vomito, vertigini
2. Labirintite cronica (1-2 mesi), con atassia
3. Fase compensatoria
```
La tossicità cocleare
- irreversibile, bilaterale, sordità completa
- colpisce cells dell'organo del Corti
- può dare degenerazione nn cranici
- inizialmente si manifesta con perdita della sensibilità ad alte frequenze
134
Indice terapeutico degli aminoglicosidi
- è molto basso
Dosi terapeutiche: 5-10µg/ml
Dosi tossiche >10µg/ml
135
Metronidazolo, cos'è, struttura chimica
- E' un nitro imidazolo;
- E' 1- idrossietil 2-metil 5-nitroimidazolo.
- L'attività antibatterica è legata al gruppo NO2 in posizione 5
- antiprotozoario ma attivo anche sui batteri anaerobi
- SOLO su anaerobi e bacilli asporigeni gram+
136
Come agisce il metronidazolo?
- è un profarmaco
- si attiva perdendo un elettrone, formando un radicale nocivo per le cells anaerobie
- il gruppo fondamentale è il NO2 in posizione 5'
Perchè solo sugli anaerobi?
- non hanno catena di trasporto elettroni ma ferredoxine: queste cedono elettroni ad altri substrati di cui il metronidazolo prende posto: acquisisce l'elettrone, forma un nitroradicale anionico molto reattivo, letale per la cell batterica
137
Spettro antibatterico del Metronidazolo
```
Antiprotozoario attivo su:
- Trichomonas Vaginalis
- Giardia Lamblia
Anaerobi
- ma R per batteri che diventano indie dalla fx della ferroredoxina piruvato ossidoreduttasi
```
138
Farmacocinetica del Metronidazolo
- PER OS, ben assorbito
- Emivita intermedia, 8h
- Ampia distribuzione, anche a tesuti e fluidi organici
- Escreto dopo metabolizzazione: ossidazione in due metaboliti
- OCHO che le urine diventano rosso-marrobe, perchè il metronidazolo viene metabolizzato in pigmenti
139
Usi clinici Metronidazolo
- infezioni protozoarie
- amebiasi
- trichomoniasi
- giardiasi
- infezioni da anaerobi (ascessi endoaddominali, ascessi cerebrali [≠clindamicina], infezioni cutanee e uso ginecologico
- C. Difficile!
140
Effetti indesiderati del Metronidazolo
```
COMUNI
Nausea, Cefalea, Xerostomia, Gusto metallico
POI
1. Neurotossicità
- vertigini, convulsioni, atassia, parestesie
2. Cutanei
- prurito, orticaria
3. GU
- cistiti
```
Effetto disulfiram simile, i pz diventano intolleranti all'etanolo
141
Fluorochinoloni, struttura
- Struttura a doppio anello, ma in posizione 7 possono avere un altro anello, di solito piperazinico
- molti hanno un atomo di F nella loro struttura
- il precursore è acido nalidissico
142
Fluorochinoloni, quali sono
```
Acido nalidissico (non più)
Norfloxacina
*Ciprofloxacina
*Ofloxacina
*Pefloxacina
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
```
143
Quali sono i fluorochinoloni che agiscono sugli streptococchi
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
che hanno superato la caratteristica dell'assenza di attività sugli streptococchi dei FC: sono molto utilizzari anche nelle infezioni delle vie aeree
144
Meccanismo d'azione dei fluorochinoloni
- Sono degli inibitori della DNA girasi nei gram-, della topoisomerasi IV nei gram+
- Questi hanno la funzione di introdurre dei coil negativi per compensare lo svolgimento del DNA
145
Spettro antibatterico dei Fluorochinoloni
Molto ampio, quasi tutto tranno gli anaerobi
- enterobatteriacee
- clostridi
- neisserie
- stafilococchi (non MRSA)
- Pseudomonas (-> ciprofloxacina)
- Streptococchi (solo levi, gati e moxi)
- µorg atipici, meno le rikketsie
146
Meccanismo di resistenza ai Fluorochinoloni
Su base di murtazione spontanea, poi selezionati e diffusi
1. Estrusione attiva del farmaco
2. Mutazioni a carico della DNAgirasi/topoisomerasi
147
Farmacocinetica Fluorochinoloni
- PER OS
- ben distribuiti (meno la norfloxacina, che viene escreta rapidamente per via urinaria-> si usa solo nelle infezioni urinarie
- biodisponibilità da discreta a ottima
- tempi di emivita: brevi, almeno per i più usati
- Prevalente escrezione renale, meno la Pefloxacina e la Moxi che sono metabolizzati
148
Qual è il fluorochinolone con maggiore attività sullo pseudomonas?
Ciprofloxacina
149
Effetti indesiderati dei fluorochinoloni
- Effetti GI (nausea, vomito)
- Neurotossicità (per spiazzamento del GABA dal sito di legame: potenziato dai fans): avremo vertigini e mal di testa
- Fotosensibilizzazione
- Prolungamento dell'intervallo QT
- MAI IN ETA' pediatrica per problemi di crescita ossea, mai in gravidanza
- rottura tendine di achille
150
Quali sono gli effetti cardiaci dei Fluorochinoloni?
Allungamento del tempo QT per interferenza con la ripolarizzazione cardiaca;
Agiscono sui canali HERG, responsabili della ripolarizzazione rapida;
QUINDI torsione di punta, aritmie gravi
151
Usi clinici dei Fluorochinoloni
- infezioni vie urinarie
- prostatiti
- malattie a trasmissione sessuale
- diarrea del viaggiatore
- infezioni vie respiratorie
- infezioni osteoarticolari
152
Glicopeptidi, quali sono e come agiscono
Vancomicina vs gram+
Teicoplanina vs Stafilococchi
Legano DalaDala, impedendo la transpeptidasi batterica
153
Quali sono i meccanismi di R contro i glicopeptidi?
La modifica del pentapeptide con D Lattato invece di DAla
Mediato dai geni del gruppo VAN
(also pare che non agiscono sui gram -?????)
154
Farmacocinetica dei glicopeptidi
Larga distribuzione
Buon passaggio BEE
Escrezione renale
155
Indicazioni dei glicopeptidi
- AB per MRSA
- sepsi o endocarditi da MRSA
- endocardite da enterococco
- meningite pneumococcica R alle penicilline
- infezioni cute, tessuti molli, ossa e articolazioni
SOLO EV (teicoplanina anche IM)
156
Effetti indesiderati glicopeptidi
Flebite sito d'iniezione
Brividi
Febbre
Oto e nefrotossicità (tipo gli aminoglicosidi)
S. dell'uomo rosso per rilascio di istamina
157
Fosfomicina
- Battericida
- Inibisce la fosfoenolpiruvatoNAGtransferasi, inibendo la prima fase della formazione del NAG
- attiva contro Gram + e -
- Buon assorbimento per os, escrezione renale
- UTI e polmoniti
158
Sulfamidici, meccanismo d'azione
- Batteriostatici
- struttura simil PARA, intermedio nella sintesi batterica dei folati
- inibiscono la diidropteroato sintasi, e dunque -| sintesi delle purine
159
Effetti indesiderati dei Sulfamidici
```
GI
Reazioni da ipersensibilità
Cristalluria ed ematuria
Mielotossicità
Anemia emolitica acuta
Ittero nei neonati
```
160
Interazioni dei Sulfamidici
INTERAZIONI con anticoagulanti, sulfaniluree e anticonvulsivanti
161
Indicazioni dei Sulfamidici
data l'ampia R, spesso usati in associazione
1. Trimetoprim Sulfametossazolo
- per os
- UTI, prostatiti, polmoniti da P. Carinii
2. Sulfadiazina e Pirimetamina (non disponibile per os-> infezioni intestinali)
uso topico: congiuntivite, profilassi per infezioni
162
Quali sono i Sulfamidici?
1. Assorbiti ed eliminati rapidamente
- Sulfisoxazolo
- Sulfametoxazolo
- Sulfadiazina
2. Basso assorbimento
- Sulfasalazina
3. Uso topico
- Sulfacetamide
- Sulfadiazina argentica
- Mafenide
4. A lunga durata d'azione
- Sufadoxina
163
Trimetoprim
- Batteriostatico
- Inibisce la diidrofolato-reduttasi -> sinergia con i Sulfamidici!
- per OS o EV, buon assorbimento, ampia distribuzione, escrezione urinaria
- GI, febbre, vasculiti, danno renale, disturbi SNC, anemia megaloblastica e leucopenia
164
Daptomicina
- Battericida
- Penetra thr canali del Ca++ e forma pori sulla membrana, con conseguente depolarizzazione e morte (also inibizione DNA e RNA)
- può dare miopatie
- infezioni da Aureus, anche MRSA. Anche su VRE.
- non nelle polmoniti perché intrappolata nel surfactante
165
Streptogramine
- Battericidi
- Quinupristin e Dalfopristin
- legano la 50s, bloccandola in modo stabile
- E. Fecalis ha una pompa di efflusso intrinseca, o anche da metilasi o lattonasi o acetiltransferasi
- Endovena
- La miscela dei due è rapidamente battericida sui Gram+, anche resistenti
- può dare infiammazione nel sito di somministrazione, atromialgia, nausea, diarrea
166
Oxazolidinoni
- LINEZOLID
- batteriostatici, battericidi per streptococchi
- interferiscono nella fase iniziale dell'assemblamento dell'unità ribosomiale legando la sub 23S sulla 50s
- elevata biodisponibilità per OS, oppure EV
- buona distribuzione, eliminazione urinaria
- inibisce la MAO, interagisce con SSRI
- leggera mielotossicità, neurite ottica o acidosi lattica
- gram+ MDR: come seconda scelta, se no induce R
167
Quali sono gli AB che raggiungono alte concentrazioni intracellulari nelle cells mononucleate?
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
168
Quali sono le infezioni in cui i Macrolidi rappresentano la prima scelta?
1. Mycoplasma Pneumoniae
2. Legionella Pneumophila
3. Chlamydia Trachomatis
4. Chlamydia Pneumoniae
5. Chlamydia Psittaci
169
Qual è la terapia di elezione in caso di H. Influenzae?
Fluorochinoloni, perchè la R ai macrolidi sta aumentando
170
Posologia AmoxicillinaClavulanato
1. In adulti e ragazzi >40kg
- 875mg/125 mg bid
- in infezioni particolari, come otite media, sinusite, inf. basse vie respiratorie o alte vie urinarie, dose uguale ma ogni 8h
2. In bambini <40kg
25mg/3.6mg a 45mg/6.4mg die, suddivisi in due dosi ogni 12h
