Famerp GO Flashcards
1
Q
Assinclitismo X Desproporção cefalo pélvica
A
Assinticlismo : Vamos ter a inclinação lateral da cabeça do RN ( Anterior ou de Nagele), sutura sagital próximo ao promontório+
Desproporção Cefalo Pelvica : Feto acima do plano 0 de lee, com contrações frequentes
Distócia cervical : Contrações uterinas regulares sem alteração do colo uterino
2
Q
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
A
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
- Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
- Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
- Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
- Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
- Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
- US (oligodramnia): ILA < 5
- AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
- Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
- Internacao
- Rastreio infeccioso
- Avaliacao da vitalidade fetal
- Evitar TV
- > Parto prematuro: parto
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
3
Q
Licenca Gestante (Maternidade)
A
- 4 meses (120d)
- Desde o parto OU A partir de 36s quando desejar
4
Q
Descolamento Prematuro de Placenta: Definicao, Fatores de risco, Complicacoe
A
Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal)
# FR: DPP previo (MAIS IMPORTANTE) Trauma Anos > 35 Corioamnionite / Cordocentese / Amniocentese / Versao externa / Cesaria previa Drogas (cocaina; alcool; tabagismo) Polidramnio e gemelar - principalmente se esvaziamento rapido (RPMO) Pressao alta (PRINCIPAL)
Complicacoes:
- SFA
- Utero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentaria) - Atonia uterina (sangue invade fibras musculares)
- Hipovolemia
- Sindrome de Sheehan (necrose isquemica da hipofise apos hemorragia: amenorreia)
- CIVD (tromboplastina na circulacao materna)
5
Q
Descolamento Prematuro de Placenta: DX, Conduta e Complicacoes
A
DX:
- Dor abdominal subita e intensa / Dor lombar
- Taquissistolia (contracoes frequentes) / Hiperssistolia (contracoes intensas)
- Hipertonia (Tetania)
- Sofrimento fetal agudo
- Sangramento vermelho escuro (hematoma retroplacentario; hemoamnio; hemorragia; hipertonia; apoplexia)
- > Toque Vaginal: apenas se excluido Placenta Previa
- > Nao solicitar US! (apenas se duvida - hematoma retroplacentario)
- > Lab: Hemograma; Coagulograma; Teste de Weiner; Fibrinogenio
Conduta:
- Internacao / Monitorizacao / Exames
- Ressuscitacao
- Avaliar RH
- Amniotomia: diminui sangramento materno, diminui pressao no hematoma, dificulta ampliacao do descolamento, diminui chance de CIVD, acelera parto
- > Feto vivo:
- Instabilidade ou SFA: via mais rapida (cesarea)
- Estabilidade e Feto sem sofrimento: Avaliar interrupcao da gestacao
- > Feto morto:
- Instabilidade e parto nao iminente: Cesarea
- Estabilidade: Parto vaginal (evitar CX)
6
Q
Aconselhamento genetico pre-natal
A
- > NAO INVASIVOS (rastreio):
- Oferecer para todas
Biofisico (11-14s): Alterado:
- Translucencia nucal >= 2,5mm
- Ausencia de osso nasal
- Ducto venoso: alteracoes de fluxo
# 11-13s: - Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias)
15-18s:
- Teste triplo: hCG + AFP + Estriol
- Teste quadruplo: Anteriores + Inibina
# NIPT (> 10s): - DNA fetal na circulacao materna
- > INVASIVOS (DX):
- Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a)
Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo
Amniocentese (15-22s)
Cordocentese (> 20s)
7
Q
Liquido Amniotico: Oligodramnia
A
OLIGODRAMNIA:
- > DX:
1: IG correta (US 6-12s)
2: Rastreio: Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm menor sugere CIUR / Oligodramnia
- Curva AU entre p10-p90: normal
## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior) -> US
## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao peristentemente menor), oligodramnia -> US
3: USG obstetrico
- ILA < 5 cm (5-8cm: liquido diminuido)
- Maior bolsao < 2cm
- > Causas:
- CIUR
- Amniorrexe (aguda)
- Insuficiencia placentaria
- Desidratacao materna
- Anomalias congenitas (agenesia renal, obstrucoes)
- iECA / AINEs
- Anomalias cromossomais
- STFF
- HAS materna
- Colagenoses/SAF
- DM com vasculopatia (DMG nao)
- Pos-datismo
SEQUENCIA DE POTTER: Adramnia precoce / Achatamento de face / Implantacao baixa de orelhas / Hipoplasia de membros / Hipoplasia pulmonar / Agenesia renal / Polidramnia
SINDROME DE MECKEL-GRUBER: Rins cisticos displasicos / Encefalocele occiptal / Polidactilia / Polidramnia / Autossomica recessiva
8
Q
Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
A
# Agenesia dos Ductos Paramesonefricos (ductos de Muller) - Desenvolvimento rudimentar dos ductos de muller
46 XX (ovario)
- Ovarios normais - Caracteres sexuais secundarios normais / FSH, LH e Estrogenios normais
- Pelos normais
- Amenorreia primaria / Dispareunia
- Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
- Tubas anomalas
- Genitalia Externa normal
- Associacao com outras malformacoes urologicas
-> Reproducao apenas por utero de substituicao # TTO: Neovagina
9
Q
Embriologia do Sistema Reprodutivo
A
XY -> SRY -> Testiculos:
- > Celulas de Sertoli -> HAM -> Regressao dos Ductos de Muller (Paramesonefricos)
- > Celulas de Leydig -> Testosterona -> Desenvolvimento dos Ductos de Wolff (Mesonefricos) -> Genitalia interna masculina (deferentes, epididimo, ducto ejaculatorio)
- > Di-hidrotestosterona -> Genitalia externa masculina (penis, escroto)
XX -> Ausencia de SRY -> Ovarios:
- > Estrogenio + Ausencia de HAM -> Desenvolvimento dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) -> Genitalia interna feminina (utero, trompas e vagina superior)
- > Estrogenio -> Genitalia externa feminina (clitoris, labios, pudendo, vagina inferior)
- Malformacoes Mullerianas: utero didelfo, unicorno, bicorno, septado, arqueado # Cuidado com espessura endometrial # TTO: Liberar para engravidar +/- CX
10
Q
Amenorreia Secundaria: algoritmo
A
> Amenorreia Secundaria: apos 6m ou 3 ciclos consecutivos
# Ovulacao = Estrogenio + Progesterona + Anatomia # I: Anatomico / II: Ovario / III: Hipofise / IV: Hipotalamo
1) B-HCG (Gravidez)
2) TSH (Hipotireoidismo) + Prolactina (Hiperprolactinemia - causas: Hipotireoidismo (tratar tireoide antes) / Medicamentos / Prolactinoma)
- > Normais: Prosseguir
3) TESTE DA PROGESTERONA (avalia Estrogenio e Anatomia) - Medroxiprogesterona 10mg 5d:
- Observar 7d:
- > Sangrou: Anovulacao (SOP)
- > Nao sangrou: Prosseguir
4) TESTE DO ESTROGENIO + PROGESTERONA 20d (avalia Endometrio e Anatomia):
- Observar 7d:
- > Sangrou: Prosseguir
- > Nao sangrou: Uterovaginal
- Sindrome de Asherman: sinequias uterinas / DX: Histeroscopia
- Agenesia de endometrio
- Criptomenorreia (obstrucao)
- Himen imperfurado - Himenotomia
- Tb genital
5) FSH (Diferencia central de ovariano):
- > FSH > 20: Hipogonadismo Hipergonadotrofico:
- FOP: < 40a + Esgotamento folicular / FSH > 40 / TTO: TH (causas: infeccoes, autoimune, drogas)
- Sindrome de Savage (amenorreia primaria ou secundaria): Resistencia as gonadotrofinas / DX: BX / TTO: TH
- > FSH < 5 ou normal: Prosseguir - Hipogonadismo Hipogonadotrofico (Hipofise ou Hipotalamo)
6) Teste do GnRH (se FSH baixo):
- > LH e FSH elevados: Hipotalamo:
- Craniofaringioma
- Sindrome de Kallman
- Dieta / Exercicio / Estresse / Pseudocieses
- > LH e FSH nao elevam: Hipofise:
- Adenoma
- Sindrome de Sheehan (sangramento apos parto - nao menstrua por baixas gonadotrofinas e nao amamenta por hipoprolactinemia)
11
Q
Amenorreia Primaria: algoritmo
A
-> Primaria: nunca menstruou: 14a sem caracteres secundarios / 16a com caracteres secundarios
EF: Estigmas de Turner / Himen imperfurado…
CARACTERES SEXUAIS SECUNDARIOS ?
-> NAO:
## FSH ALTO (Hipogonadismo Hipergonadotrofico - FSH, LH elevados / Estradiol baixo) -> Cariotipo:
- Turner
- Disgenesia Gonadal Pura
- Sindrome de Swyer (testiculos em fita)
- Deficinecia de 5-a-redutase
- HAC
## FSH BAIXO (Hipogonadismo Hipogonadotrofico) -> Teste do GnRH / Cariotipo:
— Positivo: Hipotalamo (Kallman / tumores)
— Negativo: Hipofise (tumores / atraso)
- > SIM:
- Avaliacao Uterovaginal:
- Malformado: Cariotipo - Rokitansky / Morris / Himen imperfurado
- Normal: = Amenorreia secundaria
12
Q
TH: opcoes nao hormonais e informacoes gerais
A
OPCOES NAO HORMONAIS:
- > FOGACHOS: Clonidina / Venlafaxina / Paroxetina / Citalopram
- > DISPAREUNIA: Lubrificantes
- > BAIXA LIBIDO: Bupropiona
- > OSTEOPOROSE: Bifosfonados
# Elevacao de DCV, TEP AVE e CA de mama (sempre FR, principalmente Progesterona) e CA de endometrio, litiase # Diminuicao de CA colorretal # Outros benificios: melhora pele, reduz artralgia, melhora sono, diminui acumulo de gordura, diminui DM2 e melhora controle glicemico, melhora funcao sexual # Nao precisa dosar FSH para iniciar TRH # Janela de Oportunidade: primeiros 10a apos menopausa em mulheres saudaveis - Diminui RCV (mas nao e indicacao) # Se apresentar espessamento endometrial, suspender TRH e realizar Histeroscopia # Ooforectomia bilateral no menacme: aumento de eventos CV (estrogenio exerce efeito protetor)
Exames que devem ser feitos : Mamografia, frações e triglicerideos para ver via de adm, colpo cervical ( Câncer de colo não é hormônio dependente)
13
Q
Sangramento Uterino Anormal: diagnosticos diferenciais e investigacao inicial
A
# ESTRUTURAIS: Polipos Adenomiose Leiomioma Maligno
# NAO ESTRUTURAIS: Coagulopatia (hemofilias) Ovulatorio Endometriais Iatrogenico Nao classificado
# NEONATAL: - Privacao de estrogenio materno
INFANCIA:
- Corpo estranho / Infeccao inespecifica / Trauma
- Abuso (DST, trauma vaginal)
- Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma): SUA + Massa em forma de cacho de uvas
ADOLESCENCIA:
- Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
- Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
- Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
- Coagulopatia: PTI; von Willebrand
- SOP
- Neoplasia: avaliar HPV
ADULTAS:
- Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
- Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
- Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
- Polipos / Adenomiose / Miomatose
- Neoplasias
POS-MENOPAUSA:
- Atrofia vaginal: endometrio fino ao USG
- TH: se estiver em uso
- CA de endometrio (fatores de risco e endometrio espesso ao USG) / Hiperplasia endometrial
- CA de colo uterino (incomum em mais velhas)
- Polipos / Adenomiose / Miomatose
- > Investigacao inicial:
- Historia: Pos-coito? Trauma; cervicite; CA de colo / Menacme? Gravidez / Medicamento? Escape do contraceptivo (atrofia); TRH / Intrauterino? USG-TV
- EXAME ESPECULAR
14
Q
Incontinencia Urinaria de Urgencia (Bexiga Hiperativa)
A
- Perda involuntaria de urina acompanhada de urgencia, polaciuria, nocturia
- FR: EM, AVC, Alzheimer, Mielomeningocele, Lesoes medulares, Hernia de disco
- URD: Contracoes nao inibidas do detrusor (hiperatividade detrusora)
TTO:
- Perda de peso, cessar fumo e cafeina / Fisioterapia
- ANTICOLINERGICOS (nao usar em glaucoma de angulo fechado, arritmias, gestacao, lactacao): Tolterodina / Oxibutinina / Darifenacina
- BETA-3-ADRENERGICOS (CI a anticolinergicos): Mirabegrona
- Imipramina (Triciclico): segunda linha
- Toxina botulinica
- CX: Cistectomia com derivacao
15
Q
Incontinencia Urinaria por Esforco (Estresse)
A
- Perda involuntaria de urina com aumento da pressao (exercicios, tosse, espirro)
- Tipo mais frequente
- FR: multiparas, traumas, CX, hipoestrogenismo
- URD: Cistometria - Pressao intravesical excede pressao maxima de fechamento uretral na ausencia de contracoes do detrusor
- > DEFEITO ESFINCTERIANO:
- URD: Pressao de perda < 60 cmH2O
- > HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL:
- URD: Pressao de perda > 90 cmH2O
TTO:
- Perda de peso e mudanca de habitos / Fisioterapia (Kegel) / Eletroestimulacao / Pessarios
- SLING:
- TVT: escolha se Cistocele associada
- TOT: menos lesao de bexiga
- Colpossuspensao Retropubica (Burch / Marshall): antigamente para Hipermobilidade
- Duloxetina (ISRS): risco de suicidio
- Alfa-adrenergicos: risco de AVE
16
Q
Parto pelvico
A
- Desprendimento da cintura pelvica latero-lateral
- Manter a bolsa integra ate a dilatacao (risco de prolapso do cordao)
- Nao tracionar o feto
- Via preferencial: cesarea
- Geralmente feto roda de pelvico para cefalico apos 32s
- > Desprendimento de ombros:
- BRACHT: pressao suprapubica + elevacao e anteriorizacao dos MMII do feto (mortal): desprendimento de bracos e cabeca
- DESPRENDIMENTO DOS BRACOS IN SITU
- LOVSET: tracao e rotacao 180 graus
- ROJAS: tracao e rotacao 360 graus
- DEVENTER-MULLER: pendulares
- PAJOT: introduzir braco
- > Cabeca derradeira:
- BRACHT
- MCROBERTS + LIVERPOOL: deixar feto pendendo e, apos, puxar pelos pes fazendo mortal
- FORCEPS DE PIPER / SIMPSON
- MAURICEAU: feto apoiado sobre antebraco do obstetra, que introduz dedo medio e indicador na boca do feto fletindo a cabeca; a mao oposta, apoiada sobre o dorso, abraca e puxa o pescoco
17
Q
Distocia de Espaduas: sequencia de manobras
A
- MCROBERTS: Hiperflexao + Abducao das coxas
- PRESSAO SUPRAPUBICA (RUBIN 1): Pressionar pubis
- WOODS (saca-rolhas): Rotacionar 180 graus pela
clavicula posterior fetal (trocar ombro anterior com posterior) - RUBIN 2: Rotacionar 180 graus pelo ombro fetal anterior
- JACQUEMIER: Colocar a mao e desprender ombro posteior
- GASKIN: Quatro apoios
- Fratura da clavicula
- ZAVANELLI: Reintroducao e Cesarea
18
Q
Estatica Fetal: Atitude e Variedades de Posicao
A
ATITUDE (nao avaliada pelo toque): Relacao das partes fetais entre si:
CEFALICA FLETIDA (mais comum):
- Vertice, Occipto / Lambda (fontanela triangular - posterior)
- Sutura Sagital
- O
- Subocciptobregmatico (9,5cm) - melhor
CEFALICA DEFLETIDA 1 GRAU:
- Bregma (fontanela losangular - anterior)
- Sutura Sagitometopica
- B
- Occiptofrontal (12,5cm)
CEFALICA DEFLETIDA 2 GRAU:
- Naso (Fronte / Glabela)
- Sutura Metopica
- N
- Occiptomentoniano (13,5cm) - pior
CEFALICA DEFLETIDA 3 GRAU:
- Mento (Face)
- Linha Facial
- M
- Submentobregmatico (9,5cm - apenas em posteriores)
- PELVICA / Sacro / Linha Interglutea / S
- — Pelvipodalica (Completa): pernas fletidas
- — Simples (Incompleta/Agripina): modo de nadegas / pernas estendidas
- CORMICA / Acromio / Dorso / A
- > SINCLITISMO: Sem inclinacao lateral
- > ASSINCLITISMO:
- Anterior (Nagele): Sutura Sagital mais perto do sacro
- Posterior (Litzmann): Sutura Sagital mais perto do pubis
VARIEDADE DE POSICAO:
- OEA (OIEA): Occipto-esquerda anterior (esquerda da mae)
- ODA (OIDA): Occipto-direita anterior (mais comum)
- OEP: Occipto-esquerda posterior
- ODP: Occipto-direita posterior
- OET: Occipto-esquerda transversa
- ODT: Occipto-direita transversa
- OP: Occipto-pubica
- OS: Occipto-sacra
- Pelvica completa: preenche completamente a bacia
- Pelvica incompleta (modo de nadegas): pernas para cima
19
Q
Cardiotocografia: classificacao e manejo
A
# CATEGORIA I: - Linha de base 110 - 160 bpm
- Variabilidade normal (6 - 25 bpm)
- Ausencia de DIP 2 e 3
- DIP 1 e Aceleracoes PODEM estar presentes
- > Conduta (tambem se inclui DIP 3 com boa variabilidade): Acompanhar trabalho de parto de acordo com periodo
CATEGORIA II:
- Nao se enquadra nas outras categorias
- > Se aceleracao presente: avaliacao continua e possivel parto
CATEGORIA III:
- Ausencia de variabilidade +
DIP 2 recorentes OU DIP 3 recorrentes OU Bradicardia
- Padrao sinusoidal
- > Conduta II e III - REANIMACAO INTRAUTERINA:
- Monitorizacao
- O2 / DLE / Analgesia
- Corrigir Hipotensao (RL)
- Suspender agravantes (Ocitocina) / Realizar Tocolise
- Parto pela via mais rapida
- > Se compressao do cordao: Amnioinfusao
- > Se prolapso do cordao: Posicao de prece maometana + Levantar apresentacao + Compressas umidas com SF + Parto (NAO TENTAR REINTRODUZIR CORDAO) + Cesarea tardia
- Cesária se ausência de variabilidade + bradicardia persistente ou desacelerações recorrentes
20
Q
Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
A
-> PREVENCAO:
PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (24-34s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo)
INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL
CERCLAGEM: IIC
TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA
-> CONDUTA:
SULFATO DE MG:
- Neuroprotecao fetal em 24-32s (prevencao de paralisia cerebral)
- Nao necessita de tocolise
- Nao repetir
- Nao utilizar Nifedipino
TOCOLISE (para realizar CCs):
- > CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm
- > Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer)
- BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes
- INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao
- NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS
- SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC
- ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI
CORTICOTERAPIA:
- > Risco de parto prematuro 24-34s / 36?
- > Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar)
- > CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia
- > Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal
- > Duracao de 7 dias (repetir apos)
- > Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo)
- Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto
- Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
21
Q
Colpocitologia Oncotica: classificacoes
A
# LIE-BG (LSIL): - < 25a: repetir em 3a
- > = 25a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
- Se apos 1 alterada, 1 normal: repetir em 6m e, caso normal novamente, repetir em 3a
ASC-US (celulas escamosas atipicas de significado indeterminado):
- < 25a: repetir em 3a
- 25-29a: repetir em 1a
- > = 30a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
ASC-H: Colposcopia
AGC (AGUS): Colposcopia avaliando canal
LIE-AG (HSIL): Colposcopia
AOI: Colposcopia
-> Se parece cancer macroscopicamente: Colposcopia
22
Q
Miomatose uterina: TTO
A
Sintoma x Desejo de gestacao:
- Assintomaticas: nao tratar
- Sintomas leves a moderados: Clinico - ACO (ate podem fazer mioma crescer, mas pela acao endometrial diminuem sangramento)
- Sintomas intensos e nulipara: Miomectomia / Embolizacao
- Sintomas intensos e multipara OU Crescimento apos menopausa: Histerectomia (avaliar Miomectomia histeroscopica em submucosos)
- > HT vaginal: melhor opcao em mulheres sem cesarea previa, com partos vaginais anteriores e utero de volume nao muito grande
- > Analogo GnRH: diminui sangramento operatorio, tamanho do tumor e do utero (apenas em preparacao CX - colaterais: menopausa precoce, osteoporose)
- > Embolizacao: se multiplos nao pediculados / CI relativa em jovem nuligesta (risco de insuficiencia ovariana) / realizar RM antes
23
Q
Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais
A
- FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
- > Pode ser duplo
- CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
- > HEMORRAGICO: Heterogeneo
- TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
24
Q
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
A
Comportamentais (ineficientes): TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha): CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu:
- > Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
- > Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
- > Colaterais: Dismenorreia / SUA
- > Nao e anovulatorio
- > Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > CONTRAINDICACOES:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
- 3: 48h a 4s apos parto
- 2: dismenorreia grave
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico (3a)
25
Metodos Anticoncepcionais: Combinados
> Anovulacao / Alteracao de muco cervical (mais espesso e viscoso), endometrio e motilidade tubaria
-> Estrogenio inibe FSH / Progesterona inibe LH
- > Interacoes: Rifampicina / Antirretrovirais / Anticonvulsivantes
- > Amenorreia: atrofia endometrial
- > Beneficios: regulariza ciclos; melhora AFBM, SOP, dismenorreia, acne e hirsutirsmo; reduz CA de ovario, endometrio e colon; diminuem incidencia de DIPA
- > CI:
- 4: enxaqueca com aura; amamentacao < 6s pos-parto; CA de mama atual; >= 35a tabagista >= 15 cigarros/dia; HAS descontrolada; TVP, IAM, AVE atual ou previo, LES, SAAF; hepatite viral aguda; cirrose; tumor hepatico (benigno ou maligno); trombofilias; imobilizacao; DCV
- 3: HAS controlada; enxaqueca sem aura; DM ha > 20a; amamentacao 6s-6m pos-parto; historia CA de mama; >= 35a tabagista
ACO:
- > Esquecimento:
- 1 pilula: tomar imediatamente a esquecida e continuar normalmente
- 2 ou + pilulas: utilizar outro metodo por 7d e tomar uma pilula imediatamente
- -- Se >= 7cps restantes: continuar normalmente ate o fim
- -- Se < 7cps restantes: emendar proxima cartela
ANEL VAGINAL
ADESIVO TRANSDERMICO
INJETAVEL MENSAL
26
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
```
# VASECTOMIA:
- > 25 anos OU >= 2 filhos
```
LAQUEADURA TUBARIA:
- > 25 anos OU >= 2 filhos
- Consentimento do parceiro (se sociedade conjugal)
- Fora do parto, abortamento e 42d pos-parto
- Durante cesarea se: risco para mae em proxima gestacao, risco do futuro concepto ou cesarianas sucessivas (relatorio assinado por 2 medicos, consentimento da paciente)
- Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
- > 60d entre vontade e CX
- Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
27
Metodos anticoncepcionais: Progesterona isolada
Minipilula:
- > Altera muco cervical e atrofia endometrio
- > NAO gera anovulacao - baixa eficiencia
- > Ideal: amamentacao ou perimenopausa
- > Cuidado com esquecimento
Pilula de progesterona isolada (Desogestrel):
- > ANOVULACAO
- > Cuidado com esquecimento
Injetavel Trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona):
- > Ate 9m para retorno da fertilidade
- > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
- - Retencao hidrica + Ganho de peso
- - Diminuicao da densidade mineral ossea
Implante Subdermico:
- > Melhor Pearl
- > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
- > Principal efeito é irregularidade menstrual
- > Contraindicacoes:
- 4: CA de mama atual
- 3: historia de CA de mama; TVP atual; gestacao; cirrose; descompensada; tumor hepatico; HAS grave; AVE; enxaqueca com aura; SUA; LES; DM avancado; IAM; antivirais, rifampicina e anticonvulsivantes
- 2: historia de tvp; < 6s apos parto e amamentacao (minipilula e implante - outros cat. 3)
- > Antiandrogenicos: Ciproterona > Drosperidona >>>>> Desogestrel, Medroxiprogesterona
- > Trombogenicos: Desogestrel >>>>>>> Levonogestrel -
EMERGENCIA: Levonogestrel 1,5mg DU ate 5d (idealmente em 72h)
- Alteracao do desenvolvimento folicular, motilidade tubaria e muco; inibicao da ovulacao; alteracao dos sptz; alteracao do endometrio
- Pode aumentar o risco de gravidez tubaria
SIU:
- > Atrofia endometrio e torna muco hostil - bactericida
- > Duracao: 5a
- > Anovulacao em 25-50% dos casos
- > Melhora dismenorreia
- > Aumenta o risco de ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > Contraindicacoes:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade; CA de mama atual
- 3: 48h-4s apos parto; cirrose descompensada; tumores hepaticos; TVP atual; enxaqueca com aura; LES; antirretrovirais; HP de CA de mama; enxaqueca com aura
- 1: dismenorreia grave
28
Acretismo Placentario: FR; classificacao, DX e manejo
| Inversao Uterina
FR: Cesarea anterior / Curetagem
Classificacao:
- Acreta: Perfura endometrio (pode tentar conservador)
- Increta: Invade miometrio (histerectomia)
- Percreta: Invade serosa (histerectomia)
DX:
- > Suspeita:
- Pre-Natal: USG +/- RM
- Placenta previa + Cesarea anterior
- > Definitivo:
- Dificuldade de extracao + Histopatologia
- Secundamento: ate 30min (maximo 60min)
- > Conduta:
- Extracao manual com tracao controlada: Manobra de Brandt
- Evitar tracao excessiva
- Considerar curetagem
- > Inversao Uterina Aguda: ( Invaginação uterina)
- Conduta: Manobra de Taxe (empurrar de volta) / Manobra de Huntington (pincamento cirurgico)
29
CA de mama: Imunohistoquimica e Terapias hormonais
```
# LUMINAL A (menos agressivo e menor resposta QT):
- RE +
```
- RP +/-
- HER 2 -
- KI67 baixo (< 14%)
- >> Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada - sem producao ovariana)
LUMINAL B:
- RE +
- RP +/-
- HER 2 -
- KI67 alto
- >> Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada)
LUMINAL HIBRIDO:
- RE +
- RP +/-
- HER 2 +
- KI67 alto
- >> Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada)
- >> Trastuzumabe
HER 2 PURO:
- RE -
- RP -
- HER 2 +
- KI67 alto
- >> Trastuzumabe
TRIPLO NEGATIVO (mais agressivo e maior resposta QT):
- RE -
- RP -
- HER 2 -
- KI67 alto
30
Rastreamento de CA de mama; BI-RADS e conduta
```
# MS: MMG bienal 50-69a
# FEBRASGO: Baixo risco: MMG anual 40-69 / Alto risco (mutacao/hiperplasia atipica): < 40a
```
- > Exame clinico anual >= 40a
- > MMG: unico exame que identifica calcificacoes pleomorficas / pode ser de rastreio ou DX!
BI-RADS 0: Inconclusivo
-> Compressao / USG / RM
BI-RADS 1: Sem alteracoes
-> Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 2: Alteracoes benignas
- Cistos / Fibroadenomas / Lipomas
- Anecoicos, regulares, homogeneos, ovais, paralelos a pele, margens bem definidas, mais largo que alto, reforco acustico posterior; sombra lateral, calcificacoes grosseiras, silicone
- > Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 3: Alteracoes provavelmente benignas (1%)
- Nodulo hipoecoico regular, solido, ovoide / Calcificacoes puntiformes
- > Repetir 6/6m por 2a
BI-RADS 4: Alteracoes suspeitas de malignidade (30%)
- Nodulo irregular, microcalcificacoes, margens nao circunscritas
- > BX
BI-RADS 5: Altamente sugestivas de malignidade (95%)
- Nodulo denso e espiculado / Microcalcificacoes pleomorficas agrupadas
- > BX
BI-RADS 6: Malignidade confirmada (100%)
- BX ja realizada ou QT pre-operatoria
- > Tratar cancer
31
CA de Mama: Fatores de risco
```
# FR:
- Sexo F
```
- Idade > 40
- Menacme longo
- Parentes - HF 1 grau (mae, irma, filha < 50a)
- Lesoes precursoras: CA in situ / Hiperplasia atipica (TTO: Resseccao)
- Estoria pessoal de CA de mama, endometrio, ovario
- Saida da noite: Trab. not. / Alcool / Tabagismo
- Mutacoes BRCA 1/2 (gene supressor tumoral / germinativo) - mama, ovario, prostata, pancreas
- E/P: ACO / TRH
- Nuliparidade / Primiparidade tardia
- Tall / Terapia (Radio)
- Elefante (pos-menopausa)
- Caucasiana
- Densa (mama densa)
S I M P L E S M E N T E C D
32
CA de Mama: Tipos Histologicos e Disseminacao
DUCTAL IN SITU
DUCTAL INFILTRANTE: invasor mais comum
LOBULAR IN SITU:
- Risco para ductal ou lobular infiltrante
- TTO: BX Excisional + Acompanhamento + TAMOXIFENO / Mastectomia radical bilateral profilatica (eventualmente)
```
# LOBULAR INFILTRANTE:
- Bilateral e multicentrico / Raro calcificar
```
CA INFLAMATORIO:
- Localmente avancado / Metastase precoce
- Simula linfedema e inflamacao
DOENCA DE PAGET:
- Destruicao da papila - rash ECZEMATOSO unilateral, sem prurido, crescimento centrifugo (diferenciar de eczema pois nao responde aos CCs)
- Pode ser acompanhado de descarga serosa ou sanguinolenta
- Evolucao lenta
->> Disseminacao: Linfonodos axilares / Ossos / Pulmoes / Figado
33
CA de Mama: Estadiamento T
Tx: nao avaliado
- To: sem tumor
- Tis: in situ
- T1: <= 2cm
mic: microinvasor (<= 1mm)
a: <= 5mm
b: <= 10mm
c: <= 20mm
- T2: <= 5cm
- T3: > 5cm
- T4:
a: invade parede toracica
b: invade pele: edema (casca de laranja) / ulceracao
c: a + b
d: inflamatorio
34
CA de Mama: TTO
Conservadora: SEGMENTECTOMIA / QUADRANTECTOMIA (retira mais pele):
- Tumor unico <= 3,5cm
- T1
- Infiltracao <= 20% da mama
- > RT adjuvante SEMPRE indicada
- > CI: Doenca multicentrica; Relacao desfavoravel; Impossibilidade de RT adjuvante (gestacao, lupus, esclerodermia)
MASTECTOMIA RADICAL: CI a CX conservadora
ESVAZIAMENTO AXILAR:
- Pesquisa (Linfonodo Sentinela) SE: Invasivo (Se ganglio palpavel - nao fazer)
- Linfonodo sentinela OU Esvaziamento axilar classico
- Complicacao do esvaziamento: Escapula alada (Lesao do Nervo Toracico Longo - musculo serratil anterior)
RT neo/adjuvante:
- Toda CX conservadora
- Tumor > 4cm
- >= 4 Linfonodos acometidos
QT neo/adjuvante (Antraciclina):
- CX conservadora
- >= 1cm -> Adjuvante
- > 4cm neoadjuvante
- Triplo negativo / HER2+
- Linfonodo positivo (N >=1)
- Metastase
HORMONIOTERAPIA: RE/RP+ -> Inibidor de aromatase
TRASTUZUMABE: HER2+
Tamoxifeno é indicado em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, mas não é feito de forma isolada
35
TH: indicacoes, terapias, vias, contraindicacoes
```
# INDICACOES:
- Fogachos
```
TERAPIAS:
- Com Utero: E + P (protecao do Endometrio)
- Histerectomizadas (SEM historia de Endometriose e SEM historia de CA de Endometrio): E apenas
VIAS:
- > PROGESTERONA (pouco importa): Oral / DIU
- > ESTROGENIO:
- Oral: Colesterol alto (LDL) e HDL baixo
- Parenteral (gel, adesivo): DM / HAS / Tabagistas / Risco de trombose / Hipertrigliceridemia / Hepatopatias
- > TIBOLONA: efeitos Estrogenicos, Progestagenicos, Androgenicos (melhora libido e funcao sexual)
CONTRAINDICACOES:
- HP de CA de mama ou lesao precursora; CA de endometrio; CA de ovario ENDOMETRIOIDE (apenas)
- Sangramento de causa indeterminada
- Historia de AVE / IAM / TEP / TVP
- LES com risco trombotico
- Hepatopatia descompensada
- Porfiria
- Meningioma (CI apenas progesterona)
36
TH: opcoes nao hormonais e informacoes gerais
OPCOES NAO HORMONAIS:
-> FOGACHOS: Clonidina / Venlafaxina / Paroxetina / Citalopram
- > DISPAREUNIA: Lubrificantes
- > BAIXA LIBIDO: Bupropiona
- > OSTEOPOROSE: Bifosfonados
```
# Elevacao de DCV, TEP AVE e CA de mama (sempre FR, principalmente Progesterona) e CA de endometrio, litiase
# Diminuicao de CA colorretal
# Outros benificios: melhora pele, reduz artralgia, melhora sono, diminui acumulo de gordura, diminui DM2 e melhora controle glicemico, melhora funcao sexual
# Nao precisa dosar FSH para iniciar TRH
# Janela de Oportunidade: primeiros 10a apos menopausa em mulheres saudaveis - Diminui RCV (mas nao e indicacao)
# Se apresentar espessamento endometrial, suspender TRH e realizar Histeroscopia
# Ooforectomia bilateral no menacme: aumento de eventos CV (estrogenio exerce efeito protetor)
```
37
Fibroadenomas
- > FIBROADENOMA:
- 20-35a
- Misto: Fibro (conjuntivo) + Epitelial (adenoma)
- Fibroelastico
- Rarissimo degeneracao maligna
- Dependente de hormonios (cresce durante gestacao)
- CX se muito grande ou > 35a
SIMPLES:
- Lesoes proliferativas
- Nao aumenta risco de CA
- Massas solidas moveis e bem definidas / Heterogeneas ao US
- TTO: Expectante / CX se sintomas ou crescimento (excluir Tumor Filoides - CX +/- RT) - GIGANTES > 10cm: CX (excluir Filoides)
```
## JUVENIL:
- Mulheres 10-18a
```
COMPLEXO:
- On pathology, these contain other proliferative changes, such as sclerosing adenosis, duct epithelial hyperplasia, epithelial calcification, or papillary apocrine changes
- Risco levemente aumentado de CA quando proliferacoes multicentricas circundam tecido glandular
- TTO (controverso): BX incisional OU Exerese completa
38
Sindrome de Kallman
46 XX
- Deficiencia de GH (puberdade atrasada / infantilismo sexual)
- Agenesia de bulbo olfatorio (anosmia)
- Amenorreia primaria - Hipogonadismo hipogonadotrofico
- Cegueira para cores
TTO: GnRH pulsatil
39
Sindrome de Prader-Willi
- Deficiencia de GH (puberdade retardada) / Deficiencia de FSH e LH (Hipogonadismo / Atrofia do clitoris e labios / Penis e testiculos pequenos; Criptorquidia)
- Obesidade / Hiperfagia / Hipotonia neonatal / Deficiencia intelectual
40
Sindrome de Morris
Insensibilidade Androgenica (defeito no receptor de androgenio)
46 XY (testiculos)
- Sem pelos
- Amenorreia primaria / Dispareunia
- Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
- Mamas pequenas
- Genitalia externa feminina
TTO: Neovagina / TH / Gonadectomia
41
Sheehan
Necrose hipofisaria -> hemorragia pós parto
42
Asherman
Causa de amenorreia secundária uterina, na qual não tem alteração hormonal, mas sim formação de sinéquias intra utero geralmente após procedimentos dentro da gravidade
43
DIPA: classificacao; manejo e complicacoes
```
# CLASSIFICACAO (MONIF):
1 - DIPA sem peritonite (apenas endometrite e salpingite)
```
2 - DIPA com peritonite
3 - Oclusao de trompa / Abscesso
4 - Abscesso > 10cm ou roto
TRATAMENTO:
- > AMBULATORIAL (MONIF 1):
- Ceftriaxona 500mg IM DU + Metronidazol 500mg VO 12/12h 14d + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14d
-> HOSPITALAR (MONIF 2-4, gestantes, imunossuprimidas, refratarias):
- 14d: Ceftriaxona 1g EV 1x AD + Metronidazol 400mg EV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO 12/12h
# Opcao: Clindamicina + Gentamicina
# Uso parenteral deve ser suspenso 24h apos cessacao de sintomas e manter oral ate completar 14d
# Nao usar Doxiciclina em gestantes
# Nao ingerir alcool
# DIU: retirar se nao melhorar apos 48h do TTO (controverso)
- > CIRURGICO: MONIF 4, falha clinica
- > Convocar parceiros / Reforcar uso de condom
COMPLICACOES:
- Abscesso
- Hidrossalpinge (dilatacao das tubas)
- Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderencias em cordas de violino no figado)
- Infertilidade
- Gestacao ectopica
- Dor pelvica cronica
44
Adenomiose: definicao, clinica, exames, TTO
Definicao: glandulas e estroma endometrial no miometrio (principalmente difuso em parede posterior)
Clinica: SUA + Dor pelvica / Dismenorreia secundaria +/- Utero aumentado de volume e globoso (em bola de canhao) +/- Infertilidade
Exames:
- USG: miometrio heterogeneo (linhas paralelas hipoecoicas em raios de sol) - pre-menstrual / Cisto subendometrial
- RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
- Histeroscopia: pequenos orificios na parede e areas de distrofia vascular
- BX (padrao-ouro)
TTO:
- Definitivo: Histerectomia
- Opcoes: SIU / Analogos GnRH / ACO / Ablacao endometrial / AINEs
-> Nao aumenta risco para neoplasias
45
Violencia sexual: conduta
- > Acolher / Orientar
- > Notificacao compulsoria imediata ao SINAN
- > Notificacao ao Conselho Tutelar (qualquer violencia, nao apenas sexual) ou Vara da Infancia se < 18 anos
- > Orientacao sobre possibilidade de corpo delito
- > Comunicar a autoridade policial
- > EF com coleta de conteudo
- > Solicitar sorologias e LAB (para medicamentos, gravidez)
- > Agendar retorno 30d (acompanhamento medico, psicologico e social)
-> Avaliar Tetano
Contracepcao de emergencia: Levonorgestrel 1,5mg DU ate 5d (ideal em 72h)
Profilaxias Virais:
- > HIV (ate 72h): 3TC + TDF + DTG (gestacao: RAL)
- > Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10) ou desconhecido: Vacina IM deltoide (0, 1, 6m) + IG IM gluteo ate 14d (ideal em 48h)
Profilaxias nao virais (ate 2s):
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI DU IM (sifilis)
- Ceftriaxone 500mg DU IM (gonorreia)
- Azitromicina 1g VO DU (clamidia / cancro mole)
- Metronidazol 2g VO DU (tricomoniase)
Aborto: ate 20-22s
46
Endometriose: exames e TTO
Exames:
- US: endometrioma / US com preparo intestinal
- RM: limitacao: implante pequeno
- LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca
TTO:
- ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina)
- Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao)
### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA ( Cursa com espessamento ou nódulo em fundo de saco ou no ligamento utero sacro, deslocametno do colo uterino por acometimento desigual entre os ligamento utero sacros, diminuição da mobilidade uterina - Sugetivo de aderências)
- LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes
-> Pos-CX: ACO / Progesterona
- FIV: infertilidade e endometriose severa
47
Propedeutica do casal infertil
> 1a sem engravidar com relacoes frequentes sem protecao contraceptiva
- Principais causas: Fator Masculino / Fator Tuboperitoneal / Anovulacao
- Sempre investigar o casal (independentemente de filhos previos) - idade da mulher; frequencia de relacoes (2-4/s)
```
# Mulheres < 35a: Investigar apos 1a
# Mulheres > 35a: Imediatamente (ou apos 6m)
```
```
# AVALIACAO BASICA:
-> ESPERMOGRAMA: normal - nao repetir / anormal - repetir apos 3m
```
- > HORMONIOS (pode ser dispensado se ciclos normais):
- FSH (reserva ovariana): Normal: < 10 no 3-5d / Opcao: HAM (nao varia no ciclo); Estradiol
- Progesterona na fase lutea: 21-24d (fator ovariano) / BX de endometrio ja foi padrao-ouro
- Prolactina + TSH
- > USG-TV (fator uterino e ovario): documenta ovulacao - programar coito ou captacao / contagem de foliculos - prognostico na reproducao assistida
- > HISTEROSSALPINGOGRAFIA (fator tuboperitoneal e uterino): Prova de Cotte negativa OU Trompas fixas - problema (DIPA: mais comum)
- > AVALIACAO AVANCADA:
- Videolaparoscopia: padrao-ouro para doenca tuboperitoneal (se Prova de Cotte negativa)
- Videohisteroscopia: padrao-ouro para cavidade endometrial
TTO:
- > Masculino: Inseminacao / FIV / Inibidor de aromatase (obesos) / Nao usar Testosterona (suprime producao endogena de Testosterona)
- > Fator ovariano: Clomifeno (indutor de ovulacao) / Anastrozol (inibidor de aromatase - suprime producao de estrogenio -> diminui feedback sobre FSH) / hCG / FIV
- > Fator tuboperitoneal: Laparoscopia
- > Fator uterino: Histeroscopia
- Inseminacao intrauterina se: infertilidade sem causa aparente; espermograma levemente alterado; hipospadia
48
Miomatose uterina: classificacoes
Classificacao:
- Submucoso: sangra
- Intramural: sangra
- Subseroso: nao sangra
Classificacao FIGO (manto interno: distancia da mucosa / manto externo: distancia da serosa):
- Nivel 0: submucoso totalmente dentro da cavidade uterina (pediculado)
- Nivel 1: submucoso e < 50% intramural
- Nivel 2: submucoso e >= 50% intramural
- Nivel 3: intramural em contato com endometrio
- Nivel 4: intramural
- Nivel 5: subseroso >= 50% intramural
- Nivel 6: subseroso < 50% intramural
- Nivel 7: subseroso pediculado
- Nivel 8: outros (cervical, parasita)
LASMAR - Leva em conta varios aspectos e dificuldade de miomectomia histeroscopica:
- Lasmar I (0-4): Miomectomia histeroscopica
- Lasmar II (5-6): GnRH 6m + Miomectomia histeroscopica
- Lasmar III (7-9): Outra tecnica
- > Utero normal: 50-90cc
- > Ovario normal: 8-10 cc
49
Miomatose: Clinica, DX, Degeneracoes
```
# CLINICA: Assintomaticas / SUA / Dor
-> Cresce ao longo do menacme (depende de hormonios ovarianos)
```
DX:
- USG: nodulo hipoecogenico
- Histeroscopia: submucoso
- RM (melhor): Baixo sinal em T2 (escuro, pois e solido)
- BX
DEGENERACOES:
- Hialina: mais comum
- Rubra (Vermelha / Necrose Asseptica / Carnosa): mais frequente na gestacao (dor)
- Sarcomatosa: mioma cresce apos menopausa
50
Miomatose uterina: TTO
Sintoma x Desejo de gestacao:
- Assintomaticas: nao tratar
- Sintomas leves a moderados: Clinico - ACO (ate podem fazer mioma crescer, mas pela acao endometrial diminuem sangramento)
- Sintomas intensos e nulipara: Miomectomia / Embolizacao
- Sintomas intensos e multipara OU Crescimento apos menopausa: Histerectomia (avaliar Miomectomia histeroscopica em submucosos)
- > HT vaginal: melhor opcao em mulheres sem cesarea previa, com partos vaginais anteriores e utero de volume nao muito grande
- > Analogo GnRH: diminui sangramento operatorio, tamanho do tumor e do utero (apenas em preparacao CX - colaterais: menopausa precoce, osteoporose)
- > Embolizacao: se multiplos nao pediculados / CI relativa em jovem nuligesta (risco de insuficiencia ovariana) / realizar RM antes
51
Endometriose: definicao; FR; clinica
```
# Definicao: endometrio (glandulas e estroma) fora do utero
-> Mais comum: ovario; ligamento uterossacro; retossigmoide
```
- > Maior expressao de aromatase no endometrio (mais androgenio vira estrogenio)
- > Menor apoptose e maior angiogenese
- > Maior resistencia a progesterona
- > Nao ha correlacao entre extensao das lesoes e sintomatologia
- > Profunda: >= 5mm da superficie peritoneal
- > Teoria de Sampson (mais antiga): menstruacao retrograda (nao explica implantes peritoneais)
- > Nao associado a irregularidade menstrual e SUA
- > CA-125: pode positivar
FR: menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, HF, branca, malformacoes uterinas, alcool e cafe
```
# Clinica:
- Assintomaticas
```
- Dor pelvica cronica / Dismenorreia secundaria progressiva
- Dispareunia
- Infertilidade
- Dor pélvica no periodo perimenstrual, flexão fixa e dor a mobilização uterina no exame, ausência de palpação ovariana e nodulações em fundo de saco nos dão indicios de endometriose profunda ( Diferenciar da DIP pois na questão teria alterações como detalhes infecciosos, exame especular com corrimento alterado ou alterações de sinais vitais, historia sexual da paciente)
- Disquezia (dor a evacuacao - quando ha acometimento intestinal)
- Hematuria
- Nodulo ao TV / TR / Utero fixo, doloroso / Massa anexial
52
Dismenorreia
- Dor pelvica pre-menstrual (48-72h antes) ou menstrual
- Associada com transtornos depressivos
- Fatores predisponentes: fumo, alcool, menarca precoce, dieta rica em gordura, obesidade, estresse, ansiedade
- Teoria das Prostaglandinas e Leucotrienos: aumento da contratilidade uterina
- Teoria da Vasopressina: estimulo a contracoes
- Teoria do espasmo vascular: vasoconstricao com isquemia e dor
PRIMARIA: sem doenca pelvica
DX:
- Inicio na adolescencia - ciclos ovulatorios (melhora em gestacao e uso de ACO)
- Nao progressiva e tende a aparecer com fluxo
- Pode apresentar: nauseas, vomitos, cefaleia, diarreia
- Responsiva a analgesicos comuns
- Ausencia de doenca pelvica (exclusao)
TTO:
- Atividade Fisica + Dieta
- AINEs 1-2d antes do fluxo
- Vitamina B6
- ACO / Progestagenios / SIU
SECUNDARIA: causas organicas
- Surge ao longo do menacme
- Pode nao ser responsiva a analgesicos
- Pode ser progressiva
- Doenca detectavel:
- -- Gineco: Endometriose, Adenomiose, DIP, aderencia
- -- TGI: Colon irritavel, Crohn
- -- TGU: Bexiga dolorosa, Cistite
- -- Musculoesqueletico: Escoliose, Espondiloidose, Dor miofascial
53
SOP: fisiopatologia; clinica; DX; LAB
Anovulacao Cronica Hiperandrogenica
-> Síndrome de anovulação crônica: termo que engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação.
- > Resistencia insulinica (acantose nigricans; DM; obesidade) -> Diminuicao hepatica de SHBG (proteina transportadora de hormonios) -> Aumento de Estrogenios e Androgenios livres -> Hiperandrogenismo / Anovulacao
- > Excluir outras causas: TSH, Prolactina, 17-OH-Progesterona (HAC), Cortisol, S-DHEA (> 700: TC/RM - Neoplasia adrenal)
DX - CRITERIOS DE ROTTERDAM (>=2):
- Oligo/Anovulacao: Irregularidade menstrual, Infertilidade
- Hiperandrogenismo: Acne / Alopecia / Hirsutismo (Ferriman >= 8) / Bioquimico
- Ovarios policisticos em imagem (US): Roda de leme / >= 12 foliculos de 2-9mm ou Ovario > 10cm3
LAB: SHBG: baixo / FSH: baixo ou normal / elevados: LH, Testosterona, Androstenediona, Prolactina
54
SOP: TTO; Complicacoes; Variantes
```
# TTO:
- Atividade fisica / Dieta / Perda de peso
```
- Metformina (se refratario): ajuda DM e ovulacao
- Hirsutismo: ACO (Ciproterona: Antiandrogenico e risco trombotico / Espironolactona)
- Controle do ciclo: ACO ou Progesterona
- Desejo de gestacao: Indutores (Clomifeno / Letrozol)
-> ACO: suprime LH / aumenta SHBG / diminui androgenios / inibe 5-a-redutase
COMPLICACOES: obesidade; infertilidade; hiperandrogenismo; infertilidade; ABORTAMENTO; DM; DCV; HAS; CA de endometrio e ovario
```
# VARIANTES:
- Hipertecose Ovariana e HAIRAN: hiperandrogenismo grave e resistencia insulinica aumentada
```
55
Abortamentos com colo aberto: clinica, exames complementares e conduta
```
# ABORTAMENTO INEVITAVEL:
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
```
- Colo: aberto
- Utero <= IG
- US: SG em explusao / irregular com ou sem BCF
- Conduta:
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INCOMPLETO / EM CURSO:
- Forma mais comum
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero < IG
- US: restos ovulares (endometrio > 15mm)
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos / retirar DIU) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INFECTADO:
- Clinica: sangramento em 1 metade, material necrotico, fetido; febre; dor; leucocitose
- Colo: fechado ou aberto
- Utero: varia
- US: varia
- I: limitada ao utero / II: extensao ao peritonio / III: generalizada
- Conduta: Suporte + ATB (Clindamicina + Gentamicina) + Winteragem + Curetagem
- > Histerectomia se grau III
- > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
- > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
56
Abortamentos com colo fechado: clinica, exames complementares e conduta
AMEACA DE ABORTAMENTO:
- Qualquer sangramento de primeiro trimestre ate a investigacao
- Clinica: colica e sangramento em primeira metade da gestacao, os sinais de gravidez persistem, como mastalgia, naúseas, vômitos e sonolência
- Colo: fechado
- Utero = IG
- US: embriao vivo e saco integro, BCF audivel e descolamento < 40%
- Conduta: Repouso / Analgesico
ABORTAMENTO COMPLETO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: utero vazio (endometrio < 15mm)
- Conduta: Suporte
ABORTAMENTO RETIDO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: embriao (CCN >= 7mm OU SG >= 25mm) sem BCF
- Conduta:
<= 12s: Expectante 4s (sempre solicitar coagulograma antes) / Misoprostol / AMIU / Curetagem
> 12s: Misoprostol + Curetagem
- > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
- > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
57
Esvaziamento uterino
```
# MISOPROSTOL:
- Aborto Retido 1 Trimestre
```
- Aborto Retido e Inevitavel 2 Trimestre (associar Curetagem)
- Aborto Incompleto
- > Nao usar em gestacao ectopica; mola; diu; risco de rotura
```
# KRAUSE (sonda Foley com balao):
- Utilizar se paciente apresentar contraindicacao ao Misoprostol
```
OCITOCINA: apos 16s
58
Inducao do Parto
- BISHOP: Dilatacao / Apagamento / Consistencia / Posicao do colo / Altura da apresentacao
```
# OCITOCINA EV: BISHOP >= 9
- Adversos: antidiuretico, taquissistolia
```
MISOPROSTOL: adicionar se BISHOP < 9 (<= 6) (preparar colo)
- Nao usar se cicatriz uterina (qualquer) para inducao de parto (esvaziamento pode)
- 25 mcg 6/6h
KRAUSE: preparo com sonda Foley e balonete (ate 24h) / se paciente apresenta cicatriz uterina previa
Descolamento digital das membranas
Amniotomia
```
# Parto pos-termo (> 42s): induzir
- Pos-datismo: > 40s
```
59
Incersão do DIU após o aborto
- È uma pratica recomendada recentemente
- Não necessita esperar 04 semanas mesmo com o risco de perfuração
- Mesmo após a curetagem quanto após o parto imediato ( 10 min de dequitação placentária) é possivel colocar o DIU
- Sò precisamos esperar > 6 se pós procedimento semanas quando a inserção não é feita imediatamente após dequitação ou curetagem, ou então até 48 horas após o parto ( sendo esse ultimo com maiores taxas de expulsão do DIU)
- A estudos que não mostram evidências de maior infecção na inserção do DIU pós aborto em comparação ao pós placentário ou ao puerperal
60
Placenta Previa (insercao viciosa): definicao; classificacao e fatores de risco
Definicao: Placenta proxima ou sobre o orificio do colo / > 28s
Classificacao: Insercao baixa / Marginal / Parcial / Total
Fatores de risco:
- Tabagismo
- Idade > 35
- Gemelares / Polidramnia
- Endometrite
- Multiparidade
- CICATRIZ UTERINA (cesarea)
- MANIPULACAO UTERINA (curetagem)
61
Placenta Previa: DX; Conduta e Complicacoes
DX: Clinica + USG TRANSVAGINAL
-> CLINICA (NAO FAZER TOQUE VAGINAL):
- Sangramento:
Progressivo (cessa apos RPMO)
Recorrente
Espontaneo
Vivo
Indolor
Ausencia de sofrimento fetal e hipertonia
Conduta: depende da intensidade do sangramento e da avaliacao fetal:
- Avaliar RH
- A TERMO: Cesarea
- PREMATURO:
- > Sangramento controlavel e sem sofrimento fetal: Estabilizacao e Conservador (< 34s: CCs / Tocolise) e Cesarea com 36-37s
- > Sangramento intenso ou sofrimento fetal: Cesarea
-> PS: Cesarea sempre primeira opcao (Marginal pode tentar parto normal - Amniotomia - diminui sangramento - Puzos)
Complicacoes:
- RPMO
- Apresentacao anormal
- Hemorragia / Infeccao puerperal
- Acretismo
62
Cesariana
```
# Indicacoes:
- DCP absoluta
```
- Placenta previa total
- Apresentacao Cormica / Defletida de 2 grau
- Cesarea classica (incisao corporal) - Histerotomia / Iteratividade
- Herpes genital
- Obstrucao do canal de parto / Carcinoma cervical invasivo / Condiloma obstruindo canal
- Gemelares: Multipla / Complicacoes / Monoamniotica; Primeiro feto nao cefalico ou menor que segundo / Macrossomia
- SFA / Prolapso de cordao
- HIV sem controle
- Pelvico prematuro
- DPP / Pre-eclampsia
- Morte materna com feto vivo
- > EVITAR EM CORIOAMNIONITE
- > Tecnica: Pfannestiel
- > Manobra de extracao: Geppert (direciona cabeca do feto ao fundo uterino)
- > A pedido: apos 39s
- > CX potencialmente contaminada / Profilaxia ATB: 30-60min antes da incisao ou apos clampeamento do cordao
63
Rotura de Vasa Previa: definicao, fatores de risco, clinica, conduta
-> Definicao: Vasos desprotegidos entre apresentacao e colo (sangue da CIRCULACAO FETAL)
- > Fatores de risco:
- Placenta bilobada (2 lobos)
- Placenta sucenturiada (1 lobo maior que outro)
- Insercao velamentosa do cordao (entre membranas ao inves de no centro da placenta)
- > DX: US pre-natal / Inspecao da placenta pos-parto
- > Clinica: Sangramento (fetal) apos Amniorrexe + SFA
- > Conduta:
- Cesarea de urgencia!
- Cesarea eletiva de 36s
64
Aconselhamento genetico pre-natal
- > NAO INVASIVOS (rastreio):
- Oferecer para todas
Biofisico (11-14s): Alterado:
- Translucencia nucal >= 2,5mm
- Ausencia de osso nasal
- Ducto venoso: alteracoes de fluxo
```
# 11-13s:
- Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias)
```
15-18s:
- Teste triplo: hCG + AFP + Estriol
- Teste quadruplo: Anteriores + Inibina
```
# NIPT (> 10s):
- DNA fetal na circulacao materna
```
- > INVASIVOS (DX):
- Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a)
Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo
Amniocentese (15-22s)
Cordocentese (> 20s)
65
Sofrimento Fetal Agudo: causas e parametros
Causas:
- Hipotensao materna; Hiperssistolia
- Taquissistolia; Hipertonia uterina
- Cordao (nos, prolapsos, circulares)
- Oligodramnio (amniorrexe; insuficiencia placentaria)
Movimentacao fetal:
- Normal: 5-10/h
- Anormal: sono, droga, hipoxia
- Teste da Buzina: positivo se aumento de BCF em 15 ou Movimentos
Microanalise de sangue (fetal):
- Ja foi padrao-ouro (hoje em desuso)
- Alterado: pH < 7,2 (dilatacao) OU pH < 7,15 (expulsivo)
Ausculta cardiaca:
- > Intermitente:
- Baixo Risco: 30/30min dilatacao / 15/15min expulsivo
- Alto Risco: 15/15m dilatacao / 5/5m expulsivo
- > Continua (Cardiotocografia):
- Avalia BCF / Contracao uterina / Movimentacao fetal
- Alto risco: pre-natal
- Baixo risco: nao e rotina
Perfil Biofisico Fetal
66
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: Nenhuma terapia adjuvante revela beneficio / Avaliar parto no melhor momento e pela melhor via
DOPPLER DE ARTERIA UTERINA:
- Avalia circulacao materna
- Presenca da incisura protodiastolica bilateral > 26s ou S/D > 26: risco CIUR e pre-eclampsia
-> AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL:
DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL:
- Avalia circulacao placentaria (do feto para placenta - insuficiencia)
- Normal: Baixa resistencia (alto fluxo) - ideal: cada vez mais aproximar diastole (vale) de sistole (pico)
- ALTERADA: Alta resistencia
## Pulsacao alta
## Diastole reduzida / Diastole 0 / Diastole reversa
## Relacao S/D alta
DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Avalia circulacao fetal (resposta a hipoxemia)
- Normal: Alta resistencia (baixo fluxo)
- ALTERADA: Baixa resistencia (vasodilatacao - aumento do fluxo diastolico - para orgaos nobres: cerebro, coracao, adrenal - menos sangue para pulmao e rim)
## Pulsacao baixa
## Centralizacao: S/D umbilical // S/D cerebral >= 1 (medidas de resistencia)
DOPPLER DE DUCTO VENOSO:
- Se doppler AU alterado em < 34s
- Ultima alteracao (apos alteracoes no territorio arterial, alteracoes no territorio venoso)
- Normal: Alta velocidade / Unidirecional / Bifasico (2 picos - sistole atrial e diastole ventricular) / Onda a (vale) positiva - contracao atrial
- ALTERADA: onda A ausente ou reversa
Manejo:
-> Diastole reversa / DV alterado: Interrupcao IMEDIATA
-> Diastole 0: 32-34s
-> Centralizacao: 34-37s
-> Sulfato de Mg em < 32s
-> Avaliar CCs em < 34s
-> Avaliar concomitantemente: PBF / CTG (ultima a se alterar em SFC)
## CIUR + Oligodramnia > 25s: CCs (25-34s) + Parto
67
CIUR: classificacao
- > Causas: fetais; maternas; placentarias
- > Crescimento fetal: ate 16s - fase de hiperplasia / 16-32s: fase de hiperplasia e hipertrofia / > 32s: fase de hipertrofia
SIMETRICO (TIPO I / PRECOCE):
- 1 metade (1-2 Tri) / Fase de hiperplasia
- 10-20%
- Cromossomopatias; malformacoes; drogas; infeccoes
- Global: Peso, Altura e PC abaixo do p10; Relacao CC/CA mantida
ASSIMETRICO (TIPO II / TARDIO):
- 2 metade (2-3 Tri) / Fase de hipertrofia
- 70-80%
- CA: mais afetada / Feto alongado e emagrecido; cabeca grande em relacao ao abdome
- Insuficiencia placentaria (HAS; pre-eclampsia); colagenose; desnutricao; tabagismo; infeccao
- Relacao CC/CA aumentada
- Melhor prognostico
MISTO (TIPO III / INTERMEDIARIO):
- 2 Trimestre / Ambas as fases
- 10%
- CC e ossos longos sao acometidos, porem em menor grau que Tipo I
- Causas: drogas, alteracoes placentarias
INICIO PRECOCE X INICIO TARDIO (> 32s)
68
Liquido Amniotico: Oligodramnia
```
# OLIGODRAMNIA:
-> DX:
```
1: IG correta (US 6-12s)
2: Rastreio: Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm menor sugere CIUR / Oligodramnia
- Curva AU entre p10-p90: normal
## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior) -> US
## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao peristentemente menor), oligodramnia -> US
3: USG obstetrico
- ILA < 5 cm (5-8cm: liquido diminuido)
- Maior bolsao < 2cm
- > Causas:
- CIUR
- Amniorrexe (aguda)
- Insuficiencia placentaria
- Desidratacao materna
- Anomalias congenitas (agenesia renal, obstrucoes)
- iECA / AINEs
- Anomalias cromossomais
- STFF
- HAS materna
- Colagenoses/SAF
- DM com vasculopatia (DMG nao)
- Pos-datismo
SEQUENCIA DE POTTER: Adramnia precoce / Achatamento de face / Implantacao baixa de orelhas / Hipoplasia de membros / Hipoplasia pulmonar / Agenesia renal / Polidramnia
SINDROME DE MECKEL-GRUBER: Rins cisticos displasicos / Encefalocele occiptal / Polidactilia / Polidramnia / Autossomica recessiva
69
HAS CRONICA / GESTACIONAL: manejo ambulatorial e na urgencia
```
# HAS CRONICA / GESTACIONAL:
- Suspender anti-hipertensivos e acompanhar curva pressorica (hipotensao fisiologica)
```
- Se necessario (atingir dose maxima antes de adicionar): Metildopa VO / Nifedipina VO / Labetalol VO
- Objetivo: PAS < 160 / PAD < 110
- > CI: BRA e iECA / DIU (apenas em edema agudo) / Propranolol (risco de CIUR)
- > Via obstetrica
URGENCIA:
- Se PA >= 160/110: INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL + AVALIAR SINAIS DE IMINENCIA DE ECLAMPSIA +
Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO
70
CIUR: DX e confirmacao
1: IG correta (US 6-12s)
```
2: Rastreio:
# FR
```
Avaliacao do ganho ponderal materno e fetal: curva IMC/IG
Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm < IG sugere CIUR
- Curva AU p10-p90: normal
## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior)
## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao menor), oligodramnia
3: USG obstetrico (se rastreio positivo ou pacientes de alto risco):
###### PESO < P10 PARA IG (28s: >= 1kg)
- Indicador mais sensivel: CA (adiposo; figado)
- Outros: CC; CA; DBP; CC/CA
- CC/CA: determina o tipo de CIUR (> 1: Assimetrica)
4: Confirmacao: apos o parto (clinica)
- > Realizar biometria fetal (US) a cada 2s
- > A termo: parto
71
Obito fetal: causas, classificacao e sinais
```
# CAUSAS:
- Fetais (40%): cromossomopatias; CIUR; infeccoes
```
- Placentarias (25%): DPP
- Maternas (10%): SAAF; HAS; DM
PRECOCE: < 28s / TARDIO >= 28s
SINAIS:
- Hipocrates: eliminacao de colostro ou leite
- Boero: ausculta pulsacao da aorta
- Negri: crepitacao da abobada craniana
72
Pre-eclampsia: definicoes
```
# PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s:
- PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita)
```
- PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade
- Precoce: < 34s / Tardia: > 34s
-> LEVE: nao preenche criterios de gravidade
-> GRAVE: um dos seguintes:
- PA >= 160 x 110
- Proteinuria >= 5g/24h (polemica)
- Oliguria < 400ml/24h (25ml/h)
- EAP / Cianose
- Cr > 1,1
# HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000
# IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados
ECLAMPSIA: PE + Convulsoes
HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo)
HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto
PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
73
B-HCG e US transvaginal
```
# B-HCG:
> 1.000 cofirma 95%
```
Dobra a cada 48h
Pico entre 8-10s
- 4-5s: Saco gestacional (B-hCG > 1.000)
- 5-6s: Vesicula vitelinica
- 6-7s: Embriao / BCF (7s)
- 11-12s: Cabeca / Placenta
```
-> US abdominal: 1s apos
# Saco gestacional >= 25mm: embriao
```
Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) 6-12s: melhor parametro para datacao de gestacao
74
Gestacao ectopica rota: apresentacao e manejo
```
# APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal INTENESA + DEFESA + Utero < IG
```
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- INSTABILIDADE
- Sinal de Proust: abaulamento e dor em fundo de saco
- Sinal de Lafond: dor referida em ombro: irritacao por sangramento em regiao do diafragma
- Sinal de Cullen
MANEJO:
- SALPINGECTOMIA:
- Laparoscopia: estavel
- Laparotomia: instavel
- SALPINGOSTOMIA: tentar se paciente estavel e prole incompleta
75
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao...
DX:
- Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
- Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
- Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
- Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
- Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
- US (oligodramnia): ILA < 5
- AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
- Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
- Internacao
- Rastreio infeccioso
- Avaliacao da vitalidade fetal
- Evitar TV
- > Parto prematuro: parto
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
--- Expectante (monitorizacao + exames + US)
--- NAO REALIZAR TOCOLISE
--- CCs (25-32s): 1 ciclo
--- Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
--- Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
--- Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
--- ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
76
Cardiotocografia: realizacao e parametros normais
- Baixo risco apenas se alteracao em ausculta intermitente
- Mae deve se alimentar 30m antes
- Mae em decubito lateral esquerdo
- Transdutor azul em fundo uterino (avalia contracao) sem gel
- Transdutor rosa em BCF com gel
- Mae aperta botao quando sentir movimentacao fetal
- 20m: apos 10m tracar reta e realizar estimulo
- > VARIABILIDADE (diferenca entre maior e menor BCF / melhor parametro):
- Normal: 5 - 25
- Acentuada: > 25
- Minima: < 5 - hipoxia; acidose; sono; drogas
- Ausente: 0
- Sinusoidal: forma de S - sugere anemia
- > LINHA DE BASE (BCF medio):
- Normal: 110 - 160
- Bradicardia: < 110 por 10m / Pos-datismo; OS; Hipoxia
- Taquicardia: > 160 / Febre; Desidratacao; Movimentacao; Arritmia; Infeccao; Hipoxia (se ausencia de variabilidade - inicio do sofrimento)
- > CONTRACOES:
- Depende da fase do parto
- > ACELERACOES: elevacoes de 15 bpm por 15s (maximo de 2min) (> 32s)
- Reativo: 1-2x em 20min
- Nao Reativo -> Teste vibroacustico
- > DESACELERACOES:
- -- DIP 1 (Cefalico / Precoce):
- Coincide com contracao
- Diminuicao da FC - Resposta vagal pela compressao do polo cefalico
- -- DIP 2 (Placentario / Tardio):
- Apos a contracao
- Acidose / Hipoxia: SFA
- -- DIP 3 (Funicular / Umbilical / Variavel):
- Varia com a contracao
- Compressao do cordao
- Prognostico ruim (hipoxia) se: Profundo / Bifasico / Retorno lento / Nao retorna a linha de base
77
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
```
# FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG)
- Multiparas: 14h
```
- Nuliparas: 20h
FASE ATIVA:
- > 1: PERIODO DE DILATACAO
- > 2: PERIODO EXPULSIVO
- > 3: SECUNDAMENTO
- > 4: PERIODO DE GREENBERG
-> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO):
# Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm)
# Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h
# Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h
# DX:
2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min
+
Dilatacao cervical >= 4-6cm
Conduta:
- > Permitida ingestao de liquidos claros
- > Deambulacao livre
- > NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia
- > Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao)
- > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural)
- > Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
78
Partograma: distocias
FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional):
-> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta
Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
```
# PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO:
-> Dilatacao mantida apos 2h
## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA)
```
PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO:
-> Avaliar apenas apos dilatacao total
-> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para
## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada
## DCP relativa
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA:
- > Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total
- DCP absoluta - Cesarea
- DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea
PARTO TAQUITOCICO:
- > Dilatacao, descida e expulsao <= 4h
- Taquissistolia / Hiperssistolia
- Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN
- Principalmente multiparas
Dinamica uterina adequada > 3 contrações
79
PARTO: 2 PERIODO (EXPULSIVO)
```
# Dilatacao total (10cm) ate expulsao completa
# Multiparas: ate 1h
```
```
# Primiparas: ate 3h
# Contracoes: 5 em 10min / 60-70s
```
Conduta:
- > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (hidroterapia - favorece liberacao de Ocitocina) ou farmacologicos (peridural / anestesia do perineo - pudendo interno -> espinhas ciaticas bilateralmente)
- > Posicao: preferivel da paciente
- > Episiotomia se necessario / apos distensao do perineo pelo polo cefalico
- > Protecao do perineo (RITGEN MODIFICADA): compressao do perineo e do polo cefalico
- > KRISTELLER: PROSCRITO
- > DISTOCIA DE ESPADUAS:
- Seguir fluxograma
COVID-19: Pratica padrao + Avaliacao da SAT / Parto apenas indicado se mae grave (UTI) e parto melhorar ventilacao materna
80
PARTO: 3 PERIODO (SECUNDAMENTO)
```
# Definicao: descolamento e expulsao da placenta
# Prolongado: se > 30-60min apos expulsao fetal
```
Mecanismos de saida:
- BAUDELOCQUE-SCHULTZE: sai face fetal / guarda chuva / geralmente implantada no fundo
- DUNCAN: sai face materna (cotiledones) / geralmente implantada na lateral / sangramento prece expulsao placentaria
- Manobra de FABRE (pescador): verifica se leve tracao propaga para fundo uterino (avalia se ja descolou)
Conduta:
- > 10 UI OCITOCINA IM apos expulsao fetal (ombro anterior)
- > Massagem uterina
- > Tracao controlada do cordao / Clampear apos 1-3min
- > Manobra de HARVEY: compressao leve do utero inferior apos descolamento
- > Manobra de BRANDT: tracao controlada
- > Manobra de JACOB-DUBLIN: leve tracao e torcao anexial do cordao
- > Revisar canal de parto
81
PARTO: 4 PERIODO (GREENBERG)
```
# Definicao: Ate 1h apos secundamento
# Hemostasia:
```
- MIOTAMPONAGEM: contracao uterina e laqueadura dos vasos uteroplacentarios (Ligaduras vivas de Pinard)
- TROMBOTAMPONAGEM: formacao de trombos (coagulos) nos vasos uteroplacentarios e formacao de hematoma intrauterino
- INDIFERENCA UTERINA: utero apatico (contrai ou relaxa)
- CONTRACAO UTERINA FIXA: apos 1h, utero adquire maior tonus (Globo de seguranca de Pinard)
- > Cuidados: hemorragias por atonia, laceracoes e sangramentos - maior risco em multiparas
- > Perda sanguinea: 500 ml (cesarea: 1L
82
Atonia uterina
Principal causa de hemorragia pos-parto (80%)
- Normal: Pos-parto: utero contraido e ao nivel da cicatriz umbilical
FR:
- Hipotensao / Anestesia geral
- Multiparidade / Miomas (menor contracao)
- Macrossomia / Gemelar / Polidramnia / Mioma
- Corioamnionite
- Trabalho de parto muito rapido ou muito lento
- Atonia previa
Exame fisico: Utero acima do esperado pos-parto (cicatriz umbilical) e amolecido / Sangramento
Manejo:
- Cristaloides +/- Hemocomponentes
- Massagem uterina externa + Manobra de Hamilton
- Ocitocina 10U EV
- Ergometrina IM (nao usar em hipertensa e cardiopata)
- Misoprostol retal
- Acido Tranexamico (qualquer momento)
- Balao de tamponamento (Bakri) ou sonda inflada (ate 24h)
- Sutura hemostatica (B-Lynch)
- Ligadura vascular (arterias uterinas, hipogastricas) / Embolizacao de arteria uterina
- Histerectomia
- > Se utero sair: Manobra de Taxe (colocar a mao de dentro e inserir novamente)
- > Reposicao volemica: sempre avaliar
- > Prevencao: 10 U Ocitocina IM apos expulsao fetal e Tracao controlada do cordao
83
Hemorragia pos-parto: definicao; causas; fatores de risco e complicacoes
Definicao: Perda sanguinea > 0,5 L (vaginal) OU > 1 L (cesarea)
Causas:
- Tonus (Atonia)
- Tecido (Acretismo)
- Trombina (Coagulopatia)
- Trauma (Laceracao)
- > Primaria: < 24h
- > Secundaria: > 24h
FR:
- Parto prolongado ou taquitocito
- Couvelaire
- Polidramnia / Macrossomia / Gemelaridade
- Miomatose
- RPMO / Infeccao
- Tabagismo / HAS
- Cesarea de urgencia
- Placenta previa / Cesarea anterior / Acretismo / Inversao uterina
- Parto operatorio (Laceracao) / Parto instrumentalizado / Parto induzido / Episiotomia
Complicacoes: Anemia; CIVD; Sheehan; IRA
84
Hemorragia pos-parto: coagulopatia / trauma
```
# TROMBINA (Coagulopatia / Discrasia)
- Embolia amniocaseosa:
```
- > Apos dequitacao placentaria: cianose; dispneia; hipoxia; hipotensao e PCR
- > Conduta: suporte
TRAUMA (Laceracao):
- 1 grau: apenas mucosa
- 2 grau: fascia e musculo do perineo
- 3 grau: esfincter anal (incontinencia a flatos)
- 4 grau: reto (incontinencia fecal)
- Primeiro suturar esfincer / Apos: mucosa / Apos: musculatura (bulbocavernoso)
85
Conceito de assinclitismo
Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna ( púbis ou sacro).
Vamos definir sinclitismo : Quando a sutura sagital estiver na mesma distância do púbis e do promontório
86
Perfil Biofisico Fetal
- > Avalia alteracoes agudas e cronicas (ILA)
- > Pode ser realizado a partir de 26s
-> Indicado em AR e para complementar CTG
Perfil Biofisico Fetal (0-2):
- CTG (BCF) (primeiro a se alterar no SFA e ultimo a se alterar no SFC)
- > US:
- Movimentos respiratorios (segundo)
- Movimentos fetais (terceiro)
- Tonus fetal (quarto)
- Volume LA (so altera em SFC)
>= 8: Bem-estar fetal
- > 8/10 (oligodramnia): Parto em >= 37s
- > 6/10: Parto (preferencialmente) / Considerar Sulfato de Mg
-> > 40 semanas com oligodramina resolver a gestação
87
Gestacao ectopica: local mais comum, fatores de risco
Local mais comum: Ampola
FR: DIU, DIPA, GESTACAO ECTOPICA ANTERIOR, FIV, CX TUBARIA, ENDOMETRIOSE
88
Gestacao ectopica integra: apresentacao e manejo
```
# APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal + Utero < IG
```
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- ESTABILIDADE
CONDUTA:
```
-> EXPECTANTE:
# Estavel
# Integra
# < 3,5-4cm
# Sem BCF
# B-HCG < 1.000 E EM QUEDA
```
```
-> MTX IM:
# Estavel
# Integra
# < 3,5-4cm
# Sem BCF
# B-HCG < 5 mil
--> Dosar B-HCG 4 e 7d apos - verificar queda > 15% (se nao caiu, repetir ate 3x e usar outra abordagem)
Se B-HCG caiu: repetir semanalmente ate negativacao
-> NAO USAR EM GESTACAO HETEROTOPICA
```
-> LAPAROSCOPIA (SALPINGOSTOMIA)
89
Pre-natal: exames
- > MS: Minimo 6 consultas (1/2/3)
- > Ideal: < 28s: mensal / 28-36s: quinzenal / > 36s: semanal
1 Consulta (1 Trimestre) / MS:
- Tipagem sanguinea + Rh (se negativo: Coombs Indireto periodico, se > 1:8 investigar anemia fetal)
- EAS + Urocultura
- Sorologias:
- > HIV (TR; ELISA; Sorologia): TARV para todas
- > Sifilis (TR; VDRL): TTO e solicitar outro teste
- > Hepatite B (HbsAg): avaliar vacinacao, TTO > 28s e profilaxia neonatal
- Toxoplasmose (se sucetivel, repetir a cada 2-3m)
- Anemia (Hemograma): profilaxia apos 20s
- Acucar (Glicemia de jejum): se normal, repetir no 3 Tri
- Eletroforese de hemoglobina (se paciente negra ou anemia cronica pode complementar)
- > Optativos: Colpocitologia; EPF; Rubeola; HCV; CMV; Pesquisa de Chlamydia; TSH; Herpes
- US: avaliar IG, TN, osso nasal e ducto venoso
2 TRI:
- TOTG-75 (24-28s) para quem nao possui DX de DM
- US morfologico 20-24s
3 TRI:
- Anemia (Hemograma) / Acucar (Glicemia de jejum)
- Sorologias: HIV, HB, Sifilis
- EAS + Urocultura
- Swab (35-37s) vaginal e retal
-> ECO fetal + CTG
Verminoses: Mebendazol / Metronidazo
90
Em quais casos deve se evitar a inserção uterina do DIU pós parto
- Casos de suspeita de infecção
- Amniorrexe > 12 horas
- Hemorragia genital
- Atonia uterina
91
Tumor de Ovario: suspeicao de malignidade e Indicacoes de CX em mulheres pos-menopausa
```
# Supeicao de malignidade:
Solida
```
```
US doppler com baixa resistencia
Septada (septos espessos)
Papilas
Espessamento da parede
Irregular
Tamanho > 8cm
Antes da menarca ou apos menopausa
Bilateral
Ascite
```
Indicacao de CX na pos-menopausa (Salpingooforectomia bilateral):
- Tamanho > 5cm
- Sintomas
- CA-125 > 35
- Ascite ou sinal clinico suspeito
92
Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais
- FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
- > Pode ser duplo
- CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
- > HEMORRAGICO: Heterogeneo
- TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
93
Estatica Fetal: situacao, apresentacao, posicao, Leopold-Zweiffel
```
# SITUACAO: Relacao do maior eixo fetal com maior eixo uterino:
- Longitudinal
```
- Transversa
- Obliqua (transitoria)
POSICAO: Relacao do dorso fetal com abdome da mae (em relacao a mae, nao ao medico)
- Direita
- Esquerda (mais comum)
- Anterior
- Posterior
APRESENTACAO: Regiao do feto em contato com estreito SUPERIOR da bacia:
- Cefalica
- Pelvica
- Cormica
- Composta / Complexa (variacoes - bracos, pernas)
- > LEOPOLD-ZWEIFEL (SPAA):
- 1 Tempo: Delimitacao do fundo uterino, procurando parte fetal que ali se encontra (redutivel - pelve/procidencia) / Define Situacao
- 2 Tempo: Deslizar as duas maos procurando o dorso e as pequenas partes fetais (pode ser auxiliada pela manobra de Budin) / Define Posicao
- 3 Tempo: Palpacao de estreito superior (uma mao so) / Define Apresentacao/Insinuacao
- 4 Tempo: Palpacao de fossas iliacas (por tras da paciente) / Define Altura (De Lee)
94
Mecanismo de parto
TEMPOS PRINCIPAIS (IDD) (->) e ACESSORIOS (-):
- > INSINUACAO: plano biparietal ultrapassa estreito superior da bacia (vertice atinge espinhas isquiaticas - 0 de De Lee) - OEA mais comum
- FLEXAO: reducao do diametro fetal
- > DESCIDA: cabeca penetra e preenche a escavacao
- ROTACAO INTERNA: geralmente OP
- > DESPRENDIMENTO: preferencialmente em OP (mesmo que tenha que realizar grande rotacao)
- DEFLEXAO
- BREGMA: FLEXAO + DEFLEXAO
* ROTACAO EXTERNA (RESTITUICAO): acompanhada da rotacao interna de espaduas / volta para posicao em que insinuou
* DESPRENDIMENTO DE OMBROS: geralmente anterior sai primeiro
95
Sinais de certeza de gravidez
Sinal de Puzos: rechaco fetal ao toque bimanual - apos 14s
- Palpacao de partes fetais
- Movimento fetal percebido pelo MEDICO - apos 18-20s
- Ausculta BCF
- > US transvaginal: apos 6s
- > Sonar doppler: apos 10-12s
- > Pinard: apos 16-20s
96
Sinais de presuncao de gravidez
- > MAE / SISTEMICOS / MAMA
- Percebidos pela mae e sistemicos: mastalgia; nauseas; polaciuria; atraso menstrual
- Halban: aumento da lanugem no couro cabeludo
- Hunter: areola secundaria (20 semanas)
- Tuberculos de Montgomery: glandulas mamarias acessorias (sebaceas) - 8s
- Rede venosa de Haller: aumento da vascularizacao venosa - 16s
97
Sinais de probabilidade de gravidez
- > UTERO / VAGINA / VULVA
- Hegar: amolecimento do istmo uterino ao toque bimanual
- Piskacek: assimetria uterina a palpacao
- Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo utero gravidico ao toque bimanual
- Goodel: amolecimento do colo uterino
- Jacquemier (Chadwick): coloracao violacea da vulva, vestibulo e meato urinario
- Kluge: coloracao violacea da vagina
- Osiander: percepcao do pulso arterial no toque vaginal
98
Gestacao: doencas da tireoide
HIPOTIREOIDISMO:
- Hashimoto
- Constipacao, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso
- LAB: TSH alto e T4L baixo / anti-TPO: risco de abortamento e tireoidite pos-parto
- Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, deficit cognitivo no RN
- TTO: Levotiroxina (tratar subclinico / avaliar TSH 4-6s / AUMENTAR DOSE no inicio da gestacao)
- Meta: TSH < 2,5 mUI/L antes da concepção. Assim que diagnosticada a gravidez, as pacientes devem ser orientadas a aumentar as doses em 25 a 30%, antes mesmo do contato com o médico
- Rastreio: MS nao (apenas alto risco)
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves
- Taquicardia, tremor, diarreia, bocio, perda de peso, intolerancia ao calor, exoftalmia
- LAB: TSH baixo e T4L alto / TRAb elevado
- Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, hipotireidismo ou hipertireoidismo fetal
- TTO: PTU / Metimazol (Iodo radioativo nao)
TIREOIDITE POS-PARTO:
- Infiltracao linfocitica com destruicao indolor: anti-TPO / anti-TG
- 3 fases: hipertireoidiana, hipotireoidiana, recuperacao
- Complicacao: hipotireoidismo permanente
- TTO: depende da fase
Hipoparatireoidismo: Calcio + Vitamina D +/- Mg
99
Nodulo mamario: caracteristicas que sugerem malignidade ao exame fisico e conduta
- ADERIDO X (movel)
- IRREGULAR X (regular)
- PETREO X (fibroelastico)
- Descarga serossanguinolenta ou agua de rocha
- Retracao de pele/mamilar, invasao da pele/parede toracica
Investigacao: PAAF OU IMAGEM (US/MMG)
- > PAAF: Colorido e sem Lesao residual -> PAAF ja trata / US/MMG (sugestivo de benignidade)
- > PAAF: 2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nodulo solido -> US/MMG (sugestivo de malignidade - provavelmente + BX)
- > IMAGEM: Nodulo solido -> BX
- > IMAGEM: Cisto -> PAAF (tratar se sintomas)
100
Nodulo mamario: US e RM
USG:
- Indicacoes: BI-RADS 0 / Avaliacao de nodulo / Jovens com mamas densas / Guia de procedimentos
```
-- Diferenciar solido de cistico
# Benignidade: Anecoico; Homogeneo; Bem delimitado; Reforco acustico posterior
# Malignidade: Irregular; Hipoecogenico; Heterogeneo; Sombra acustica posterior; Mais alto que largo
```
RM:
- Indicacoes: BI-RADS 0 / Protese / Multiplas CX / Recidivas / Metastases
- Nao mostra: Lesoes < 2mm / Microcalcificacoes
101
Mola Hidatiforme: clinica, DX e TTO
```
# Clinica e DX:
- Sangramento intermitente e progressivo (em suco de ameixa) / Vesiculas em cacho de uva
```
- Utero amolecido, indolor, em sanfona e > IG
- Cistos bilaterais (regridem apos TTO)
- Tireotoxicose (Hipertireoidismo)
- US: flocos de neve (hipoecoicos) / Sem BCF
- B-HCG elevado (Hiperemese: perda >= 5% peso)
- Pre-eclampsia antes de 20s
TTO:
- Avaliar complicacoes / Profilaxia Rh
- Esvaziamento (Vacuoaspiracao / AMIU / Curetagem) + BX + Acompanhar malignizacao
- Histerectomia profilatica (prole completa, > 40a, fatores de risco, hemorragia) + Acompanhamento
102
Mola: acompanhamento e criterios de malignizacao
- B-HCG: Semanal e deve cair progressivamente (negativar 8-10s apos) -> 3 indetectaveis / negativos (< 5) -> 1/1m ate 6m apos
- Acompanhamento clinico e US
- ACP (Menos DIU)
MALIGNIZACAO (Neoplasia Trofoblastica Gestacional):
- Elevacao por 2s consecutivas (10%) (3 dosagens)
- Estabilizacao por 3s consecutivas (4 dosagens)
- Nao negativa em 6m
- Metastases: pulmoes, vagina
- US com imagem em olho de coruja
-> TTO: QT + Acompanhamento por 1a apos negativacao
```
## Mola invasora: mais comum / QT
## Coriocarcinoma: metastases / QT
## Tumor trofoblastico do sitio placentario: eleva Lactogenio Placentario / QT + HT
```
103
Mola: subtipos e FR
-> Origem do Corion
COMPLETA:
- Completamente mola (ausencia de feto)
- 46 XX ou XY (todos de origem paterna)
- Maligniza mais
PARCIAL / INCOMPLETA:
- Parte mola e parte feto / BCF (tecido embrionario)
- 69 XXY / XXX / XYY (clinica menos intensa)
- Maligniza menos
FR: Idade > 40a / Partos proximos / SOP / Mola anterior
104
Verrugas Genitais (HPV) - Condiloma Acuminado: TTO e Vacina
Agente: HPV 6 e 11
TTO:
- Podofilina / Imiquimod / 5-fluoracil (NAO usar na gestacao)
- Acido Tricloroacetico / Crioablacao / Ablacao a laser / Eletrocauterizacao / Excisao (gestacao)
Histologico : Corpusculos intranucleares
Vacina Quadrivalente (infectados tambem tomam):
- > HPV 6, 11, 16, 18
- Ate 45a / 2 (0-6m) ou 3 doses (0-2-6)
- F: 9-14a
- H: 11-14a
- HIV: 9-26a 3d (0-2-6)
- Nao realizar durante gestacao
105
Doencas Benignas dos Ovarios: Tumores Epiteliais
Cistoadenoma Seroso: Mais comuns / Menacme / Calcificacoes (RX)
- Cistoadenoma Mucinoso: Volumosos / Menacme / Pseudomixoma / US: multilobulados, cisticos, mucinoides, acastanhados
106
Método mais eficaz para avaliar anemia fetal
- Doppler da arteria cerebral média
| ( Baseia-se no aumento da valocidade média da coluna de sangue em decorrência do aumento do trabalho cardiaco
107
Definicoes: menarca, menacme, climaterio...
Menarca: primeira menstruacao (9-16a)
Menacme: periodo reprodutivo da mulher
Coitarca: primeira relacao sexual
Climaterio: transicao entre Menacme e Senilidade (65a) / Elevacao de FSH (diminuicao de inibina) / LH se mantem pela producao de progesterona mantida nos ultimos ciclos / Primeiros sintomas: irregularidade menstrual
Menopausa: ultima menstruacao (apenas apos 1a de amenorreia) / 40-55a / Prematura: < 40a e FSH > 40a -> DX é clinico
Perimenopausa: 2a antes ate 2a apos Menopausa
Senectude/Senilidade: apos climaterio (65a)
108
Conduta em pacientes com sangramento uterino anormal após a menopausa
- Primeira coisa avaliar o tamanho do utero sem hormonio < 4-5mm com hormonio 8mm
- USG transvaginal -> Avaliar se endometrio atrofiado
- Se polipos, endometrio hipertrofiado -> Histerescopi com bx -> Histerectomia apenas apos a bx
109
Embriologia do Sistema Reprodutivo
XY -> SRY -> Testiculos:
-> Celulas de Sertoli -> HAM -> Regressao dos Ductos de Muller (Paramesonefricos)
- > Celulas de Leydig -> Testosterona -> Desenvolvimento dos Ductos de Wolff (Mesonefricos) -> Genitalia interna masculina (deferentes, epididimo, ducto ejaculatorio)
- > Di-hidrotestosterona -> Genitalia externa masculina (penis, escroto)
XX -> Ausencia de SRY -> Ovarios:
- > Estrogenio + Ausencia de HAM -> Desenvolvimento dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) -> Genitalia interna feminina (utero, trompas e vagina superior)
- > Estrogenio -> Genitalia externa feminina (clitoris, labios, pudendo, vagina inferior)
```
- Malformacoes Mullerianas: utero didelfo, unicorno, bicorno, septado, arqueado
# Cuidado com espessura endometrial
# TTO: Liberar para engravidar +/- CX
```
110
Incompatibilidade Rh: conduta e profilaxia
```
Mae Rh- / Pai e Feto Rh+
# Primeira consulta pre-natal: CI
```
CI NEGATIVO:
- Repetir 28, 32, 36, 40s
- Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM
- Sangramentos, Exames invasivos, Parto (QUALQUER MOMENTO) OU Todas com 28s
- CI DEVE positivar e Teste de Kleihauer deve negativar (avalia hemacia fetal na mae)
- Apos nascimento pode repetir
- Repetir na proxima gestacao
```
# CI POSITIVO:
<= 1/8: Titulacao mensal
> 1/8: Investigacao fetal (doppler ACM) -> Vmax > 1,5 MOM -> Cordocentese (padrao-ouro: DX e TTO - Transfusao se anemia)
```
```
# Du positivo: nao faz incompatibilidade
# Vmax < 1,5 MOM: Repetir semanalmente
# > 34s: Parto!
# < 34s e Anemia: Transfusao intrauterina
```
111
Rotura uterina: FR, Clinica, Conduta
- > FR:
- Parto obstruido: desproporcao; macrossomia; apresentacao anomala
- Multiparidade
- Kristeller
- Cicatriz uterina previa (cesarea previa)
- Trauma
- Ocitocitos
- Polidramnio / Gemelar
```
-> Clinica:
# INCOMPLETA: Assintomatica
```
IMINENCIA:
- Sangramento
- Sinal de Bandl-Frommel: Anel / Distensao dos Redondos
- Dor lancinante que cessa (rotura: cessa contracao)
ROTURA CONSUMADA:
- Dor e contracoes cessam
- Palpacao partes fetais / Sofrimento fetal
- Choque
- Sangue na cavidade abdominal: Dor escapular (sinal de Lafond) / Hematoma periumbilical (sinal de Cullen)
- Sinal de Reasens: subida da apresentacao
- Sinal de Clark: crepitacao
- > Conduta:
- Iminencia: Cesarea
- Consumada: Histerectomia/Histerorrafia
112
Estudos de Coorte
```
# CARACTERISTICAS: Individuado / Observacional / Longitudinal / Prospectivo OU Retrospectivo (Historica)
- Compara desfecho entre expostos e nao expostos a um fator de risco
```
VANTAGENS: Define riscos e confirma suspeitas / Fatores de risco raros (varios) / Varias doencas e desfechos / Medida precisa da exposicao / Avalia Incidencia e Historia natural das doencas / Avalia fatores prognosticos
DESVANTAGENS: Custo / Tempo / Ruim para doencas raras / Vulneravel a perdas
MEDIDAS:
-> Taxas de incidencia: IE e INE: Desfecho x 100 / Total
-> Risco Relativo: RR = IE / INE
(> 1: Fator de risco; < 1: Fator de protecao; = 1: Nao ha associacao)
-> Risco Atribuivel (RA): RA = IE - INE
-> Risco Atribuivel Proporcional (RAP): IE - INE x 100 / IE
113
Diarreia: principais patogenos
AQUOSA:
- ROTAVIRUS: Diarreia grave em < 2a / Vomitos
- NOROVIRUS: Surtos
- E. COLI ENTEROTOXIGENICA: Diarreia aquosa do viajante (europeus no Brasil)
- E. COLI ENTEROPATOGENICA: Diarreia persistente
- VIBRIO CHOLERAE: Diarreia aquosa intensa (agua de arroz) / Desidratacao / Maioria assintomatica / PI: ate 10d / TTO: Doxiciclina
DISENTERIA (OU APENAS DIARREIA AQUOSA):
- SHIGHELLA: Disenteria (principal) + Dor abdominal + Tenesmo + Sintomas neurologicos / SHU
- CAMPYLOBACTER: Guillain-Barre / Adenite
- SALMONELLA: Disenteria + Infeccoes a distancia (falciformes e imunossuprimidos)
- E. COLI ENTEROINVASIVA
- E. COLI ENTERO-HEMORRAGICA: Disenteria SEM FEBRE / SHU (O157H7) - IRA + Plaquetopenia + Anemia Hemolitica Microangiopatica
- YERSINIA: Adenite
114
Imunodeficiencia primaria: 10 sinais de alarme
```
# 2 ou + PNM ultimo ano
# 4 ou + OMA ultimo ano
```
```
# Abscesso de repeticao ou Ectima
# Estomatite de repeticao ou Moniliase por + de 2m
# Um episodio de infeccao sistemica grave
# Infeccoes intestinais de repeticao ou Diarreia cronica
# Fenotipo sugestivo
# Historia familiar de imunodeficiencia
# Reacao adversa a BCG ou Micobacteriose
# Asma grave OU Colagenose OU Doenca autoimune
```
115
CA de ovario: conduta e estadiamento
- LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO)
Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
- > Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR
- > Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento
```
# IA: Apenas um ovario ou tuba
# IB: Bilateral
# IC: Capsula rota ou Citologia positiva
# II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes
# III: Alem da pelve OU Linfonodos
# IV: Metastases
```
G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas
QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado)
- > Disseminacao transcelomica
- > Nao realizar puncao!
CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
116
Tumores malignos de ovario: Epiteliais e Metastaticos
```
## EPITELIAIS (CA-125: auxilia DX e seguimento):
- CISTOADENOCARCINOMA SEROSO: Mais comum / Bilateral / Velhas / Pode ser volumoso / CA-125
```
- CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO: Pseudomixoma / Grandes / CEA e CA-19-9
- ENDOMETRIOIDE / CELULAS CLARAS
- BRENNER
```
## METASTATICOS:
- KRUKENBERG: Celulas em anel de sinete / TGI / Prognostico reservado
```
