Famerp Clínica Flashcards
Cetoacidose diabetica: clinica, DX e TTO
- > Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise)
- > Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia
- > DX:
- Glicemia > 250
- pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado)
- Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora)
-> Eletrolitos: # Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) # AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12) # K # Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
- > TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
COMPENSACAO:
- Glicemia < 200
- HCO3 >= 15
- pH > 7,3 / Anion Gap < 12
- Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba)
- Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular
# Complicacoes: Hipovolemia, HipoK, Hipoglicemia, Edema cerebral (rebaixamento de consciencia - interromper tto e realizar TC / Manitol ou Salina 3%), TVP, Mucormicose # Reposicao de P: se < 1
Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
- SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
- > ANGIOPLASTIA:
- Sintomas =< 12h
- Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
- Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
- > Pode realizar em gestante
- > Clopidogrel total 600mg
-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
-»> CAT EM 24H
Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
V1: BED 2EIC
- V2: BEE 2EIC
- V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
- V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC
- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas: # V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F) # V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm # Demais: >= 1mm # PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens)
- Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR
Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):
- 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
- 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
- 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao
IRRIGACAO:
- > CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
- > DA: parede anterior, apice e septo
- > CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
- VD:
- ST DIII > DII: CD
- ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal
IVD:
- Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
- NAO usar Morfina; Nitrato; BB
- Realizar prova de volume se hipotenso
DIFERENCIAIS SUPRA ST:
- SVE
- U BRE
- Pericardite aguda
- Repolarizacao precoce
- Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
- Sindrome de Brugada
- Takotsubo
- Disseccao de aorta
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
# NAO INDICAR FIBRINOLISE # NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER # ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
- > RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
- > RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
- > RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
- > RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d - > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
MELD: parametros e utilidade
Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Fila do transplante
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
- > Abstinencia: BZD / Dissulfiram
- > PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
- > Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
Gamopatias e Sindrome POEMS
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO
Mieloma Multiplo: Plasmocitose medular >= 10% + CARO (ou >=60%) OU Plasmocitoma + CARO
Mieloma indolente (Smoldering myeloma): Plasmocitose medular 10%-60% OU Componente M / SEM CARO
Mieloma nao secretor: Plasmocitose medular >= 10% + CARO / SEM Componente M
Plasmocitoma solitario (Mieloma localizado): Tumor unico de plasmocitos monoclonais / SEM Componente M / TTO: CX / RT
# Sindrome POEMS: Polineuropatia / Organomegalia / Endocrinopatia / Monoclonal Gamopatia / Skin changes - Lesoes osseas blasticas e melhor prognostico
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
# Incubacao: - 8-12s (mesma da hepatite D)
- > DNA virus
- > Hepatite que mais fulmina
- > Raramente cronifica
- > Pode evoluir diretamente para CHC
Marcadores:
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
- > PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti
Vacina: 3d: 0-1-6m
Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
- > TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
- > Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal # Fulmina: B (maior infectividade) e A # Colestase: A # DNA: B # Oral-fecal: A / E # Mais grave em gestantes: E
Hepatite A
- O perido de maior viremia e eliminação é o pré clinico ( período de incubação), sendo que a eliminação fecal pode permanecer até 14 dias após o inicio da coluria
- O virus A é bastante estável no ambiente, podendo sobreviver em fezes secas em temperatura ambiente, a forma mais letal é a fulminante
Mieloma Multiplo
DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)
# APRESENTACAO: - Homem, idoso, negro
- > HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
- > Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
- > Rim:
- Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
- Nefrocalcinose / DI nefrogenico
- Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
- Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)
-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)
- > VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
- > Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
- > Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
- > Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
- > Hipercoagulabilidade
DX: Mielograma ou BX de MO
- Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma
+
- Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%
- Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
- Imunoeletroforese urinaria
- Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos
# ESTADIAMENTO: - Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)
TTO:
- QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
- TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
AGUDA:
- > Sem anemia ou doenca ossea
- > Cr previa normal
- > USG renal normal
CRONICA:
- > Com anemia ou doenca ossea
- > Cr previa alterada
- > USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
Mielite Transversa: definicao; clinica; DX; TTO
Definicao: Lesao que acomete transversalmente medula
CLINICA:
- Sensitivo, Motor e Autonomico
- Nivel sensitivo
- Retenção urinaria, paraparesia
- Exaltação dos reflexos apenas nos membros inferiores associados ao sinal de babinski bilateral
# DX:
- RM de SNC (hipersinal medular - edema) - Avaliar nivel e outras topografias
- Causa: Anticorpos (doencas autoimunes) / Sorologias (infeccoes, principalmente virais) /
TTO:
- CCs em altas doses
- Tratar causa
Fraqueza: diferenciais
1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):
- Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
- > CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
2 Neuronio Motor:
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
- > CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
Placa Motora:
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
- > CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
Musculo:
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
- > CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
Miastenia Gravis: fisiopatologia e clinica; DX; TTO
Fisiopatologia:
- Anticorpos contra receptores musculares de acetilcolina da placa motora
- Mulheres de meia idade
- Apos penicilamina
Clinica (apenas deficit motor):
- Fraqueza + Fatigabilidade muscular (piora com uso e melhora com repouso e bolsa de gelo)
- > Musculatura ocular extrinseca (ptose; diplopia; oftalmoparesia)
- > Musculatura bulbar (voz nasalada e fatigabilidade ao mastigar)
- > MMSS
- Sensibilidade e pupilas normais
- Hiperplasia do Timo / Timoma
DX:
- ENMG: potencial decremental
- Anticorpos: anti-ACh / anti-MUSK
- Teste do Edrofonio / TC
TTO:
- Piridostigmina / Imunossupressao / Timectomia
- > Emergencia (crise miastenica): IG / Plasmaferese
DPOC: Clinica; RX
# CLINICA: -> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2) -> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis) -> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale) ## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL
# RX: - Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
FISIOPATOLOGIA:
- Obstrucao cronica e irreversivel
- Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
- Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)
FR:
- Tabagismo (2 mecanismos)
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)
Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
DPOC: manejo na emergencia
- > ABCD / MOVE
- > Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
ATB 5-7d se:
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
- > Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
- Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
# Broncodilatador inalatorio de acao curta: - B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
# Corticoide sistemico 5d: - Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
Dar O2:
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
- > Metilxantina: avaliar
- > VNI
- > IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
CLASSIFICACAO:
- I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
# TERAPIA DE MANUTENCAO: -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
> = 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
- > O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
Avaliar sempre em paciente estavel
- > Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
- > Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
- > CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
- > SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
- > LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
- > CC IN: Budesonida / Beclometasona
- > LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
Sistema simpatico e medicamentos
# SIMPATICO: - Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (toracico/lombar) -> Neuronio pos-ganglionar (adrenergico)
ALFA:
- > A-1:
- Vasos: vasoconstricao
- Pupilas: dilatacao
- Bexiga: retencao urinaria
- Ejaculacao
- > A-2:
- Neuronio pre-sinaptico: feedback negativo
ALFABLOQUEADORES:
- > Nao seletivos (Fentolamina): Feocromocitoma / Intoxicacao por IMAO
- > A-1 seletivos (Tansulosina): HPB
- > A-2 seletivos (Mirtazapina): Depressao
ALFA-AGONISTAS:
- > A-1 (Fenilefrina): Descongestionante nasal / Midriase topica
- > A-2 (Clonidina): Hipertensao
BETA:
- > B-1:
- Coracao: elevacao da FC e contratilidade
- Rim: liberacao de Renina
- > B-2:
- Musculo liso: vasodilatacao - maior aporte para cerebro e musculos
- Pulmoes: broncodilatacao
- TGI: diminuicao da motilidade
- Olhos: secrecao de humor aquoso
- Figado: secrecao de glicose
- Pancreas: secrecao de glucagon
- Endotelio: quebra de triglicerideos e liberacao de acidos graxos e colesterol
BETA-AGONISTAS:
- > B-1 seletivos: Dobutamina (age um pouco em B-2)
- > B-2 seletivos (SABA / LABA): Asma / DPOC / Hipercalemia
BETA-BLOQUEADORES: ATUAM TAMBEM NO SRAA
- > 1 geracao - Nao seletivos:
- Propranolol / Pindolol / Nadolol (PROPINA)
- B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
- B-2: vasoconstricao sistemica e cerebral; broncoconstricao; aumento da motilidade TGI; diminuicao da pressao intra-ocular; diminuicao de glucagon e secrecao de glicose (hipoglicemia); hipertriglirecidemia
- Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Ansiedade; Glaucoma; Enxaqueca; Profilaxia de varizes esofagicas; Tremor essencial
- Colaterais: Bradicarida; Hipotensao; Pesadelos; Taquicardias; Depressao; Fadiga; nao usar em Asma e DPOC; Diarreia; Hipertrigliceridemia; Hipoglicemia
- > 2 geracao - Seletivos B-1:
- Atenolol / Metoprolol / Bisoprolol / Esmolol
- B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
- Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Taquicardia
- Nao causam hipoglicemia; broncoconstricao
- > 3 geracao - Seletivos B-1 e A-1: (CALA)
- Atuam inibindo A-1 (vasodilatacao): util para HAS
- Carvedilol: anti-oxidante
- Labetalol: HAS em gestacao
- Colaterais: hipotensao ortostatica
Sistema parassimpatico e medicamentos
# PARASSIMPATICO: - Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (proximo ao orgao / receptor nicotinico) -> Neuronio pos-ganglionar (colinergico / receptor nicotinico ou muscarinico)
Defecation Urination Muscle excitation Bronchospasm Heart bradycardia Autonomic ganglia stimulation Vasodilation Eye miosis and accomodation Secretions (lacrimal; salivary; tgi; sweat; glands)
- > COLINERGICOMIMETICOS:
- Betanecol: ileo paralitico; retencao urinaria
- Pilocarpina: glaucoma (diminui pressao intra-ocular por facilitar escoamento); Sjogren
- Metacolina: teste provocativo de asma
- COLATERAIS: broncoconstricao; DUP
- > ANTICOLINESTERASICOS:
- Carbamatos / Organofosforados
- Edrofonio: DX de miastenia
- Piridostigmina: TTO de miastenia
- Neostigmina: ileo paralitico
- Fisostigmina: intoxicacao por atropina
- Donepezil/Rivostigmina: Alzheimer
- ANTIDOTOS: Atropina/Pralidoxima
- > ANTIMUSCARINICOS:
- Atropina: bradicardia; enurese noturna; intoxicacao por carbamatos/organofosforados / Colaterais: seca; hipertermia; taquicardia; constipacao; retencao urinaria / Contraindicado em glaucoma de angulo fechado
- Oxibutinina: incontinencia urinaria
- Tiotropio (LAMA) / Ipratroprio (SAMA): asma; DPOC
PS: Receptor Nicotinico tambem esta presente no musculo (somatico)
Hipoglicemia
- Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon)
Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs
DX:
- Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado
- > Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena
- > Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma
- > Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias) -> Pensar quando insulina e peptideo C baixos
TTO: Glicose oral / Glucagon SC / Glicose EV + Tiamina
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
Clinica:
- Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
DX:
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
TTO (alvo: T4L normal):
- > Medicamentoso:
- BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
- > Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
- > Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves (bocio difuso toxico)
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
- > TSH suprimido: Primario
- > TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US
Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
# TSH: 0,45-4,5 # T4L: 0,7-1,5
Tireotoxicose: Clinica
Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente
Aumento do metabolismo basal: polifagia, emagrecimento, hiperCa, aumento da TFG, hiperdefecacao, oligomenorreia
Aumento da producao de calor: intolerancia ao calor, elevacao da temperatura corpora
Pancitopenia: causas
# MO Hipocelular: - Anemia aplasica
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose
MO Hipercelular:
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose / Mieloftise
- Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo
- Linfoma / Neoplasia (invasao)
- Tb / MAC
- Sarcoidose / Brucelose / LES / AR
- Anemia Megaloblastica
- Alcool / Desnutricao
- Leishmaniose / Histoplasmose
- Sepse
- Infeccoes virais
-> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao
Mielodisplasia: definicao; clinica, LAB, DX; TTO
- Clone defeituoso de celulas hematopoieticas -> Hematopoiese ineficaz com blastos < 20% -> Risco de evolucao para LMA
Clinica, LAB, DX:
- Idosos (primaria) / Secundaria - Benzeno; QT
- Pancitopenia + Medula normo/hipercelular
- Anemia Macrocitica
- Celulas anormais na MO e sangue periferico (sideroblastos em anel; hipogranulacao; plaquetas e eritrocitos anormais) - Excluir deficiencia de B6, B9 (Folato) e B12
- Anemia de pseudo-Pelger-Huet
- BX: < 20% blastos na MO (se >= 20% de blastos na MO - Leucemia Aguda)
TTO: Suporte / QT / TMO
Leucemia Mieloide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
# Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down - Leucemia Mieloide mais comum
Clinica:
- Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Perda ponderal
- Dor ossea
- Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios)
- CIVD (M3)
- Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5)
- Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese
- Lise tumoral (espontanea ou induzida)
DX: BX >= 20% blastos na MO OU Genetica
- Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4
- Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
- Citogenetica:
- > M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico
- > M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico
- > M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular
- > M7: Down / prognostico ruim
TTO: QT (sempre realizar imunotipagem) / TMO
– Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica
Leucemia Linfoide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down
Clinica:
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Dor ossea
- Perda ponderal
- Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo
DX:
- Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO
- Citoquimica: PAS positivo
- Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT)
- Citogenetica: t(9;22), t(8;14)
Subtipos:
- L1: infantil - prognostico bom
- L2: adulto - prognostico ruim
- L3: Burkitt-like (EBV)
- T: rara
TTO: QT / TMO
Pior prognostico: Idade < 1a OU > 10a / Leucocitose elevada / Hipoploidia / Philadelphia
Leucemia Mieloide Cronica: definicao; clinica e LAB; DX; TTO
Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos
CLINICA E LAB:
- Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia)
- Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia
- Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos)
- Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente
- Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico)
- Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide)
- Elevacao de B12
DX: Clinica + Philadelphia (sangue periferico ou MO) / BX de MO com hiperplasia mieloide acentuada
TTO: Mesilato de Imatinibe (Gleevec) (inibidor da tirosina-quinase) / TMO
- > Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico)
- > Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle
Fodeu - Crise Blastica Ingua NAO Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia Aumento de plaquetas Do 9 foi pro 22 Esplenomegalia gigante Leucostase Fosfatase alcalina leucocitaria baixa Imatinibe Anemia
Leucemia Linfoide Cronica: definicao; clinica; DX; TTO
- Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito
- Leucemia mais comum
Clinica:
- Idoso
- Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes
- Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia)
- Associacao com PTI e AHAI
- > Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma
DX:
- Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula
- > = 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5
- > Nao e necessaria BX
- > Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado)
TTO: QT (paliativo) / CCs se AHAI ou PTI
Linfocito B nao se diferencia Linfoma (Richter) CCs (AHAI / PTI) Comum / Idoso Caroco (Linfadenomegalia) Parasitas (infeccoes)
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
# DX (3 maiores ou 1+2+menor): -> MAIORES: 1) - Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens) - Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres) - Massa eritrocitaria aumentada > 25% 2) - BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide 3) - Mutacao JAK2
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
Trombocitemia Essencial: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Producao exagerada de plaquetas
Clinica e LAB:
- Plaquetose + Esplenomegalia
- Trombose
- Sangramentos (> 1 milhao de plaquetas - DvW adquirida)
- Eritromelalgia
DX:
>= 450.00 Plaquetas
- BX de MO (hiperproliferacao da linhagem megacariocitica)
- Mutacao JAK 2, CALR, MPL
TTO: Hidroxiureia / AAS
-> Causa mais comum de Trombocitose: Reativa
Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento
# Clinica: - Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolitica (IgM)
- Stevens-Johnson
- Raynauld
- Guillain-Barre
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina
Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento
# Clinica: - Pneumonia tipica / atipica
- Ar contaminado / Agua contaminada
- Faget
- HipoNa (SIADH)
- Elevacao de transaminases
- Sintomas TGI
Diagnostico: Clinica + Imagem + Antigeno urinario
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)
Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva
# INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)] - Confusao mental
- Ureia >= 50
- Respiracao >= 30
- Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60)
- > = 65 anos
TERAPIA INTENSIVA (1 maior ou 3 menores):
- MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico
- MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao
-> Outros avaliadores: PORT (PSI)
Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO
DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro
- Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo
- Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma
# TTO: - 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina
- 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino)
- 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria
- 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria
- > Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos
Pneumonia adquirida na comunidade: principais agentes
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade
- Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA
- Virus (Influenza): PNM atipica
- Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA
- Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC
- Moraxella catharralis: tipica
- Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander)
- Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica
- Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso
- Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide
- Anaerobios: tipica; aspiraca
Sindrome Gripal por Influenza e Sindrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG)
# Sindrome Gripal: > 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas)
< 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios
# SRAG: SG + Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao -> UTI
DX: Clinica + RX Torax + Swab nasofaringeo + PCR
TTO: Suporte +/- VNI + Oseltamivir se:
- SRAG
- Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a
- Imunodeprimido / Comorbidades
- Indigena
- IMC >= 40
- Gestante e puerpera
- AAS
Pneumonia aspirativa: fatores de risco, clinica, conduta
-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella
Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao
Clinica:
- Aerobios + Anaerobios
- Evolucao lenta
- Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito
- Aspiracao / Abscesso / Necrose
-> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar
Conduta:
- Clindamicina
- Amoxicilina + Clavulanato
- Metronidazol + Penicilina G
- Carbapenemicos
- CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
Pneumonia Nosocomial e Pneumonia associada a Ventilacao Mecanica: Definicoes; Agentes; Fatores de Risco; DX; TTO
Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM)
Agentes: Pseudomonas; S. aureus (MRSA); E. coli MDR
Fatores de risco: idosos; doencas pulmonares de base; imunocomprometidos; VENTILACAO MECANICA
DX: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infeccao (febre; leucocitose; leucopenia; secrecao purulenta; piora da oxigenacao) / Hemoculturas
# TTO (7 dias): - Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem
- Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona
- Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida
- Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina
Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental
# FEBRE AMARELA: - Flavivirus:
- Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo
- Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942)
- Clinica (PI: 3-6d):
- > Periodo de Infeccao: viremia
- Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos)
- > Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves)
- Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal)
- Aumento de TAP, PTTa, BT
- DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d
- TTO: Suporte
FEBRE DO NILO OCIDENTAL:
- Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos
- Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
> Transmissor: Aedes aegypti
-> Incubacao: 3 - 15d
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
- > Flavivirus
- > Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)
- > DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
- > Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
Dengue: classificacoes; LAB; Prova do laco
- Agente: Flavivirus (1 - 5)
- DENGUE: # Febre ate 7d + 2: - Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia;
- DENGUE COM SINAIS DE ALARME: # Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre): - Hemoconcentracao - Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado) - Derrames cavitarios - Dor abdominal continua (a palpacao) - Vomitos persistentes - Hepatomegalia > 2cm - Letargia (irritabilidade) - Sangramento de mucosas (plaquetopenia)
- DENGUE GRAVE:
# Dengue + 1 sinal de gravidade: - Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria
- Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias
- Encefalite / Miocardite / Hepatite
- Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC
LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D):
- NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d
- Sorologia (ELISA): apos 6d
PROVA DO LACO: Media da PA / Insuflar manguito - Crianca: 3 min; Adulto: 5 min / Apos: quadrado de 2,5cm de lado / POSITIVO: Crianca: >= 10; Adulto: >= 20
Dengue: manejo
— CLASSIFICACAO DE RISCO:
Grupo A (Azul):
- > Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme
- Ambulatorial
- 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- Orientar retorno se sinais de alarme
Grupo B (Verde):
- > Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes
- Observacao
- 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C
Grupo C (Amarelo):
- > Sinal de Alarme
- Enfermaria ate no minimo 48h
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> 25 ml/kg em 6h
- > Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil
- > Nao melhorou -> D
Grupo D (Vermelho):
- > Dengue Grave
- UTI
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> C
- > Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas
# Nao prescrever AINE / AAS # Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos
Tuberculose: tratamento
# TRATAMENTO: - Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI
- Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m)
DROGAS: todos podem causar intolerancia gastrica e todos sao hepatotoxicos (exceto Etambutol / Pirazinamida: pior)
- RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia
- ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre)
- PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise
- ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar)
-> Suspender esquema se:
- Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas
- Aumento ALT/AST > 5X
- Aumento de BT ou FA (ictericia)
# Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE
- > Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um
- > Apos 15d: nao transmitem mais
- > INTOLERANCIA:
- R e I: trocar por Levofloxacino
- P e E: retirar
SEGUIMENTO - BACILOSCOPIA MENSAL (TRM-TB nao serve) - FALENCIA:
- BAAR + ao final do tratamento
- BAAR 2+/3+ ate o 4m
- BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos
- > Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado
SINDROME DA RECONSTITUICAO IMUNE: Apos inicio de TTO: Linfadenomegalia + Sintomas sistemicos / Nao suspender medicamentos +/- CCs
Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
# QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO): - RN contactantes baciliferos
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR
QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA):
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)
HIV:
- PT >= 5mm ou IGRA +
- Contactantes
- CD4 <= 350
- Cicatriz no RX
CONTACTANTES:
- Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
- Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV
ESQUEMA:
- Isoniazida 270 doses (9-12m)
- Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
Tuberculose: caracteristicas gerais
# INFECCAO: - Alta infectividade e baixa patogenicidade
- Transmissao: aerossois e goticulas
- Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
- 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)
TB PULMONAR PRIMARIA:
- Crianca (primeiro contato)
- Infiltrado persistente (> 2s)
- Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
- > Granuloma caseoso: “colar” de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea)
- Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
- Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
- > FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos
TB POS-PRIMARIA:
- Adolescente e adultos
- Reinfeccao / Reativacao
- Multibaciliferos
- Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
- Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
- Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
Tuberculose extrapulmonar: pleural e ganglionar
# TB PLEURAL: - Forma extrapulmonar mais comum
- Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilatera, adenomegalia cervical, esplenomegalia, colestase etc
- Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos
- DX: BAAR < 5% / TRM-TB (Biópsia do linfonodo acometido, não serve para o sangue) 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90%
- TTO: RIPE 6m
- Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO
TB GANGLIONAR (ESCROFULA):
- Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas
- Sindrome mono-like
- Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao
- DX: PAAF e BX
- TTO: RIPE 6m + Resseccao
Tuberculose extrapulmonar: meningea; osteoarticular; renal; ileocecal; peritoneal; pericardica
# TB MENINGEA: - Nao vacinados e imunodeprimidos
- Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais
- Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO
- TC: Hidrocefalia
- DX: BAAR 15% / TRM-TB ( BX do linfonodo quando não tem CI, não serve para o sangue) 30-80% / Cultura 50-80%
- TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m
TB OSTEOARTICULAR:
- Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa
- TTO: RIPE 12m
TB RENAL:
- Piuria persistente e culturas negativas
- DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora
- TTO: RIPE 6m
# TB ILEOCECAL: - Parece Crohn # TB PERITONEAL: - Ascite exsudativa # TB PERICARDICA: - Sintomas inespecificos + Derrame pericardico -> DX: BX -> TTO: RIPE 6m
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento “doente”
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA: # Fisiopatologia: Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido # LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH # TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
# AGUDA: -> Sem anemia ou doenca ossea
- > Cr previa normal
- > USG renal normal
CRONICA:
- > Com anemia ou doenca ossea
- > Cr previa alterada
- > USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
Nefropatia diabetica
- Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico - Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria) - Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica - Elevacao da Cr
BX:
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
# Doenca renal cronica com rins normais ou aumentados (Hiperfiltracao -> Hipertrofia) # Hematuria eventualmente # ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
# CAUSAS: - HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias
DEFINICAO (por 3 meses):
- TFG < 60 ml/min
OU
- Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g
ESTADIAMENTO (CKD-EPI):
- G1: TFG >= 90 ml/min
- G2: TFG 60-89 ml/min
- > Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas
- G3a: TFG 45-59 ml/min
- G3b: TFG 30-44 ml/min
- > Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica
- G4: TFG 15-29 ml/min
- > Preparar Dialise; TX
- G5: TFG < 15ml/min
- > Dialise; TX
- A1: Albuminuria < 30 mg/dia
- A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
- A3: Albuminuria > 300 mg/dia
-> Serve relacao Alb/Cr urinaria
Doenca Renal Cronica: Azotemia; Disturbios Hidroeletroliticos e Acidobasicos; Anemia
# DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA: - Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas
- Pericardite hemorragica
- Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina
- Encefalopatia
- Resistencia insulinica
- Nocturia
- Polineuropatia
- Doenca coronariana (principal causa de morte)
DISTURBIO ELETROLITICO E ACIDOBASICO:
- Hipervolemia (edema, congestao, HAS)
- Elevados: K, P, H (acidose), FA
- Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia)
- Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte)
- Calcifilaxia (necrose da pele)
ANEMIA:
- Geralmente a partir do estagio G3
- Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI
- LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas
- Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM)
- TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento “doente”
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA: # Fisiopatologia: Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido # LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH # TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
TEP 1: fatores de risco, clinica, exames
FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
CLINICA:
- Dispneia (sintoma mais comum)
- Taquipneia (sinal mais comum)
- Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3)
- TVP / FCD / FAD
- GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD)
- > Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio
- > Criticamente enfermos ou trauma
- > Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR
- > Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise
- > Descompensacao de DPOC ou ICC
- > PCR
ECG:
- Taquicardia sinusal (mais comum)
- S1Q3T3 (mais especifico)
- FA de alta resposta
- Inversao de T
RX (comum alterado, mas sem alteracoes especificas):
- Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada)
- Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise)
# ECO: - Disfuncao de VD: pior prognostico
Marcadores:
- BNP / Troponina: pior prognostico
- D-dimero
TEP 2: MANEJO INICIAL
## WELLS Clinica TVP: 3 pts
Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts FC > 100: 1,5 pts Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts Cancer - TTO em 6s: 1 pt Hemoptise: 1 pt Episodio previo TEV: 1,5 pts
Baixo (0-4):
- D-dimero (alta S e baixa E):
< 500: Exclui
>= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada
# Intermediario (2-6): - D-dimero + Anticoagulacao
# Moderado/Alto (> 4): - AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao
- > Outros exames:
- CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir
- DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes
- ECO: DX indireto / ve complicacoes
- ANGIOGRAFIA: padrao-ouro
PERC (se Wells 0-1): se responder NAO para todos nem solicita D-dimero:
- WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV
- Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio
- > SIM para qualquer: D-dimero ELISA
TEP 3: estratificacao de risco de morte apos DX
Apenas apos DX
PESI simplificado:
- FC > 100
- Idade > 80
- SAT < 90
- Cancer
- PAS < 100
- ICC / DPOC
- Mais fácil decorar pesi pelas variáveis
- Sexo e idade
- Doença pulmonar cronica, Ca ativo e IC
- Exame fisico e monitorização : Estado mental, pressão arterial, FC, FR, Sat O2 e temperatura
# 0: 1% de mortalidade em 30d - Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina
- Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs)
INTERMEDIARIO: >= 1: 10% de mortalidade em 30d
- Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas):
- – >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro)
- – >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise
# ALTO RISCO: Choque ou Hipotensao: - UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF)
TEP 4: Manejo das drogas
# EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE) # DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina
# VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos # VNI: evitar
FIBRINOLISE:
## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF
- Maior beneficio em 48h / Ate 14d
- CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia
- STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h
- Iniciar Warfarin apenas apos 72h
ANTICOAGULACAO:
Alto risco:
# HNF:
- Preferencia em instaveis, DRC, obesos
- 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h
- Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s
- Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF)
Baixo risco:
- Nao realizar trombolise
- Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30)
- Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m
HBPM SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg)
- Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a)
# DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg
FONDAPARINUX SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 5mg/dia se < 50kg
- 7,5mg/dia se 50-100kg
- 10mg/dia se > 100kg
# NOACs (nunca usar se TFG < 30): ## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d ## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h ## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h ## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg)
WARFARIN:
- Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux
- 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos)
- Meta: INR 2-3
FILTRO VCI:
- INDICACOES:
- > TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao
- > Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo)
- > Complicacoes com anticoagulacao
- > Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao
- COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
–
187
Deficiencias de Tiamina (B1)
Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia
# Diferenciais: ---- Grande monta (> 8cm):
- > MIELOPROLIFERACAO:
- LMC
- Policitemia Vera
- MIELOFIBROSE PRIMARIA
- Trombocitemia essencial
- > TRICOLEUCEMIA
- > LINFOMA PRIMARIO DO BACO
- > MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE
- > GAUCHER
- > LMA / LLC / LLA
- > Chagas
- > Felty / AR / SARCOIDOSE
- > Hipertensao porta
- > Infiltracao (Amiloidose)
- > HEMOLISE (AHAI)
EF: posicao de Schuster
Classificacao:
- Boyd I: ate costela
- Boyd II: ate umbigo
- Boyd III: ultrapassa umbigo
Baco:
- Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos
- Polpa vermelha: hemocaterese
–
60
Febre Maculosa
Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
# DEFINICAO: -> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
-> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)
TIPOS:
- Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
- Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados
Clinica e LAB
- Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
- LAB NORMAL! (TIPO 1)
- Anemia Ferropriva (sangramento)
- TTPA / TS alargados
# DX: atividade do FVW - Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)
TTO:
- Desmopressina (estimula producao de FVW)
- Fator VIII
- Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
- PFC (todos os fatores)
- Acido Tranexamico
- EVITAR AAS
-> DvW adquirida: Policitemia Vera
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
DX (3 maiores ou 1+2+menor):
- > MAIORES:
1) - Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2) - BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3) - Mutacao JAK2
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
DX (3 maiores ou 1+2+menor):
- > MAIORES:
1) - Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2) - BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3) - Mutacao JAK2
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
Sindrome Parkinsoniana (Extra-piramidal) e Doenca de Parkinson
- Mesencefalo/Substancia Nigra -> (Dopamina - inibe) Nucleos da Base/Corpo Estriado -> (Acetilcolina - inibe) Cortex pre-motor
- > SINDROME PARKINSONIANA: Diminuicao de Dopamina na via nigroestriatal (maior inibicao dos nucleos da base sobre o cortex pre-motor) -> Rigidez + Bradiscinesia
# DOENCA DE PARKINSON: - Causa mais comum (>75%)
- FISIOPATOLOGIA: Degeneracao nigro-estriatal (reducao de dopamina) / Corpos de Lewy
- FR: Idade > 50; Ambientais (pesticidas)
- SINAIS CARDINAIS:
- Tremor: repouso, unilateral, assimetrico, lento, “em contar dinheiro” / melhora com atividade
- Rigidez “plastica”: em roda dentada (Hipertonia)
- Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fascies mascarada
- Instabilidade postural: quedas
- > Disfuncao cognitiva / Alteracoes olfativas / Sonhos vividos / Constipacao…
- > Reflexos, forca e sensibilidade nao sao afetados
- DX - Excluir Parkinsonismo secundario:
- Drogas: metoclorpramida; flunarizina; haloperidol (geralmente tremor simetrico e de rapida evolucao)
- Damage: trauma; AVC; hidrocefalia
- Degenerativas: Lewy
- TTO:
- Levodopa (precursor da DOPA): ausencia da resposta afasta DX (adversos: discinesia; “on-off”)
- Agonistas dopaminergicos (jovens): Pramipexol
- Inibidores da MAO-B (neuroprotecao - aumentam sobrevida): Selegilina
- Amantadina (inibe recaptacao da DOPA): discinesias com uso da levodopa
- Anticolinergicos (para tremor, evitar em idosos): Biperideno
- Estimulacao cerebral profunda
- Drogas antidopaminérgicas como risperidona não devem ser utilizadas no tratamento para parkinson
Leishmaniose Visceral
- > Epidemiologia:
- Leishmania chagasi
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 2-6m
- Areas endemicas (Nordeste)
- Calazar / Febre negra
CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal / Hipoalbuminemia
DX:
- Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica
- Sorologico
- Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente
TTO:
- – Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes)
- – Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade)
- Criterio de cura: clinica
Leishmaniose Tegumentar: epidemiologia, fisiopatologia, clinica, DX, TTO
- > Epidemiologia:
- Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil)
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 1-3m
- Areas endemicas (Norte)
- ULCERA DE BAURU
Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)
CLINICA: Papula (inoculacao) -> Ulcera indolor com bordos bem definidos e elevados (moldura)
- > Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV)
- > Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa)
DX:
- Exame direto (Guiemza): amastigotas
- Cultura (NNN): promastigotas
- Sorologia
- Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas)
TTO:
- Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular)
- Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina
- Anfotericina B
–
421
Stevens-Johnson / NET
Sindrome Dress
Fraqueza: diferenciais
# 1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal): - Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
- > CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
2 Neuronio Motor:
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
- > CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
Placa Motora:
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
- > CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
Musculo:
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
- > CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
Ataxia: diferenciais
-> Incapacidade de coordenacao do movimento
ATAXIA SENSORIAL:
- Disturbios da propriocepcao e do cordao posterior
- Marcha tabetica
- Paciente compensa perda da propriocepcao com a visao - anda olhando para os pes
- ROMBERG positivo: paciente cai ao fechar os olhos
ATAXIA CEREBELAR:
- Marcha ebria (base alargada)
- Andar cambaleante e paciente nao consegue andar em linha reta, com olhos abertos ou fechados
- Outros sintomas: disdiadococinesia, dismetria; tremor precipitado por movimento; decomposicao do movimento; reflexo pendular
ATAXIA VESTIBULAR:
- Perda de equilibrio, vertigem, nauseas e vomitos
- Alcool, drogas, Meniere
Marcha escarvante:
- Neuropatias perifericas
- Fraqueza distal causa queda do pe - paciente arrasta e precisa elevar mais o membro para dar um passo, ao baixar, faz forca exagerada, batendo o pe no chao
HipoNa (Na < 135): causas
## ADH Liberado: - Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)
# HIPOTONICA: < 285 mOsm/L: - Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
- > Causas:
- ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
- > VCE aumentado: IRA / DRC
HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
### EUVOLEMICA: ## DIURESE HIPOTONICA: - Osmu < 100 / Nau < 25 -> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy ## DIURESE HIPERTONICA: - ADH inapropriado -> BNP - ACT e VCE mantidos - Nau > 30-40 - Osmu > 100 - Causas: -> HIPOTIREOIDISMO (mixedema) -> INSUFICIENCIA CCs
- > SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
- > GENETICA (alteracao no receptor V2)
# Urina diluida : Osmolaridade < 100 # Sodio urinario baixo < 20 MeQ
