Famerp Clínica Flashcards
1
Q
Cetoacidose diabetica: clinica, DX e TTO
A
- > Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise)
- > Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia
- > DX:
- Glicemia > 250
- pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado)
- Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora)
-> Eletrolitos: # Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) # AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12) # K # Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
- > TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
COMPENSACAO:
- Glicemia < 200
- HCO3 >= 15
- pH > 7,3 / Anion Gap < 12
- Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba)
- Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular
# Complicacoes: Hipovolemia, HipoK, Hipoglicemia, Edema cerebral (rebaixamento de consciencia - interromper tto e realizar TC / Manitol ou Salina 3%), TVP, Mucormicose # Reposicao de P: se < 1
2
Q
Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
A
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
- SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
- > ANGIOPLASTIA:
- Sintomas =< 12h
- Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
- Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
- > Pode realizar em gestante
- > Clopidogrel total 600mg
-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
-»> CAT EM 24H
3
Q
Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
A
V1: BED 2EIC
- V2: BEE 2EIC
- V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
- V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC
- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas: # V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F) # V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm # Demais: >= 1mm # PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens)
- Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR
Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):
- 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
- 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
- 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao
IRRIGACAO:
- > CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
- > DA: parede anterior, apice e septo
- > CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
- VD:
- ST DIII > DII: CD
- ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal
IVD:
- Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
- NAO usar Morfina; Nitrato; BB
- Realizar prova de volume se hipotenso
DIFERENCIAIS SUPRA ST:
- SVE
- U BRE
- Pericardite aguda
- Repolarizacao precoce
- Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
- Sindrome de Brugada
- Takotsubo
- Disseccao de aorta
4
Q
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
A
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
# NAO INDICAR FIBRINOLISE # NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER # ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
- > RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
- > RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
- > RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
- > RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d - > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
5
Q
MELD: parametros e utilidade
A
Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Fila do transplante
6
Q
Cirrose ALCOOL X NASH
A
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
- > Abstinencia: BZD / Dissulfiram
- > PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
- > Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
7
Q
Gamopatias e Sindrome POEMS
A
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO
Mieloma Multiplo: Plasmocitose medular >= 10% + CARO (ou >=60%) OU Plasmocitoma + CARO
Mieloma indolente (Smoldering myeloma): Plasmocitose medular 10%-60% OU Componente M / SEM CARO
Mieloma nao secretor: Plasmocitose medular >= 10% + CARO / SEM Componente M
Plasmocitoma solitario (Mieloma localizado): Tumor unico de plasmocitos monoclonais / SEM Componente M / TTO: CX / RT
# Sindrome POEMS: Polineuropatia / Organomegalia / Endocrinopatia / Monoclonal Gamopatia / Skin changes - Lesoes osseas blasticas e melhor prognostico
8
Q
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
A
# Incubacao: - 8-12s (mesma da hepatite D)
- > DNA virus
- > Hepatite que mais fulmina
- > Raramente cronifica
- > Pode evoluir diretamente para CHC
Marcadores:
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
- > PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti
Vacina: 3d: 0-1-6m
Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
- > TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
- > Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
9
Q
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
A
# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal # Fulmina: B (maior infectividade) e A # Colestase: A # DNA: B # Oral-fecal: A / E # Mais grave em gestantes: E
Hepatite A
- O perido de maior viremia e eliminação é o pré clinico ( período de incubação), sendo que a eliminação fecal pode permanecer até 14 dias após o inicio da coluria
- O virus A é bastante estável no ambiente, podendo sobreviver em fezes secas em temperatura ambiente, a forma mais letal é a fulminante
10
Q
Mieloma Multiplo
A
DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)
# APRESENTACAO: - Homem, idoso, negro
- > HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
- > Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
- > Rim:
- Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
- Nefrocalcinose / DI nefrogenico
- Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
- Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)
-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)
- > VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
- > Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
- > Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
- > Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
- > Hipercoagulabilidade
DX: Mielograma ou BX de MO
- Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma
+
- Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%
- Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
- Imunoeletroforese urinaria
- Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos
# ESTADIAMENTO: - Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)
TTO:
- QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
- TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
11
Q
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
A
AGUDA:
- > Sem anemia ou doenca ossea
- > Cr previa normal
- > USG renal normal
CRONICA:
- > Com anemia ou doenca ossea
- > Cr previa alterada
- > USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
12
Q
Mielite Transversa: definicao; clinica; DX; TTO
A
Definicao: Lesao que acomete transversalmente medula
CLINICA:
- Sensitivo, Motor e Autonomico
- Nivel sensitivo
- Retenção urinaria, paraparesia
- Exaltação dos reflexos apenas nos membros inferiores associados ao sinal de babinski bilateral
# DX:
- RM de SNC (hipersinal medular - edema) - Avaliar nivel e outras topografias
- Causa: Anticorpos (doencas autoimunes) / Sorologias (infeccoes, principalmente virais) /
TTO:
- CCs em altas doses
- Tratar causa
13
Q
Fraqueza: diferenciais
A
1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):
- Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
- > CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
2 Neuronio Motor:
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
- > CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
Placa Motora:
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
- > CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
Musculo:
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
- > CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
14
Q
Miastenia Gravis: fisiopatologia e clinica; DX; TTO
A
Fisiopatologia:
- Anticorpos contra receptores musculares de acetilcolina da placa motora
- Mulheres de meia idade
- Apos penicilamina
Clinica (apenas deficit motor):
- Fraqueza + Fatigabilidade muscular (piora com uso e melhora com repouso e bolsa de gelo)
- > Musculatura ocular extrinseca (ptose; diplopia; oftalmoparesia)
- > Musculatura bulbar (voz nasalada e fatigabilidade ao mastigar)
- > MMSS
- Sensibilidade e pupilas normais
- Hiperplasia do Timo / Timoma
DX:
- ENMG: potencial decremental
- Anticorpos: anti-ACh / anti-MUSK
- Teste do Edrofonio / TC
TTO:
- Piridostigmina / Imunossupressao / Timectomia
- > Emergencia (crise miastenica): IG / Plasmaferese
15
Q
DPOC: Clinica; RX
A
# CLINICA: -> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2) -> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis) -> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale) ## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL
# RX: - Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
16
Q
DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
A
FISIOPATOLOGIA:
- Obstrucao cronica e irreversivel
- Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
- Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)
FR:
- Tabagismo (2 mecanismos)
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)
Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
17
Q
DPOC: manejo na emergencia
A
- > ABCD / MOVE
- > Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
ATB 5-7d se:
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
- > Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
- Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
# Broncodilatador inalatorio de acao curta: - B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
# Corticoide sistemico 5d: - Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
Dar O2:
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
- > Metilxantina: avaliar
- > VNI
- > IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
18
Q
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
A
CLASSIFICACAO:
- I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
# TERAPIA DE MANUTENCAO: -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
> = 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
- > O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
Avaliar sempre em paciente estavel
- > Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
- > Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
- > CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
- > SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
- > LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
- > CC IN: Budesonida / Beclometasona
- > LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
19
Q
Sistema simpatico e medicamentos
A
# SIMPATICO: - Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (toracico/lombar) -> Neuronio pos-ganglionar (adrenergico)
ALFA:
- > A-1:
- Vasos: vasoconstricao
- Pupilas: dilatacao
- Bexiga: retencao urinaria
- Ejaculacao
- > A-2:
- Neuronio pre-sinaptico: feedback negativo
ALFABLOQUEADORES:
- > Nao seletivos (Fentolamina): Feocromocitoma / Intoxicacao por IMAO
- > A-1 seletivos (Tansulosina): HPB
- > A-2 seletivos (Mirtazapina): Depressao
ALFA-AGONISTAS:
- > A-1 (Fenilefrina): Descongestionante nasal / Midriase topica
- > A-2 (Clonidina): Hipertensao
BETA:
- > B-1:
- Coracao: elevacao da FC e contratilidade
- Rim: liberacao de Renina
- > B-2:
- Musculo liso: vasodilatacao - maior aporte para cerebro e musculos
- Pulmoes: broncodilatacao
- TGI: diminuicao da motilidade
- Olhos: secrecao de humor aquoso
- Figado: secrecao de glicose
- Pancreas: secrecao de glucagon
- Endotelio: quebra de triglicerideos e liberacao de acidos graxos e colesterol
BETA-AGONISTAS:
- > B-1 seletivos: Dobutamina (age um pouco em B-2)
- > B-2 seletivos (SABA / LABA): Asma / DPOC / Hipercalemia
BETA-BLOQUEADORES: ATUAM TAMBEM NO SRAA
- > 1 geracao - Nao seletivos:
- Propranolol / Pindolol / Nadolol (PROPINA)
- B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
- B-2: vasoconstricao sistemica e cerebral; broncoconstricao; aumento da motilidade TGI; diminuicao da pressao intra-ocular; diminuicao de glucagon e secrecao de glicose (hipoglicemia); hipertriglirecidemia
- Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Ansiedade; Glaucoma; Enxaqueca; Profilaxia de varizes esofagicas; Tremor essencial
- Colaterais: Bradicarida; Hipotensao; Pesadelos; Taquicardias; Depressao; Fadiga; nao usar em Asma e DPOC; Diarreia; Hipertrigliceridemia; Hipoglicemia
- > 2 geracao - Seletivos B-1:
- Atenolol / Metoprolol / Bisoprolol / Esmolol
- B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
- Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Taquicardia
- Nao causam hipoglicemia; broncoconstricao
- > 3 geracao - Seletivos B-1 e A-1: (CALA)
- Atuam inibindo A-1 (vasodilatacao): util para HAS
- Carvedilol: anti-oxidante
- Labetalol: HAS em gestacao
- Colaterais: hipotensao ortostatica
20
Q
Sistema parassimpatico e medicamentos
A
# PARASSIMPATICO: - Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (proximo ao orgao / receptor nicotinico) -> Neuronio pos-ganglionar (colinergico / receptor nicotinico ou muscarinico)
Defecation Urination Muscle excitation Bronchospasm Heart bradycardia Autonomic ganglia stimulation Vasodilation Eye miosis and accomodation Secretions (lacrimal; salivary; tgi; sweat; glands)
- > COLINERGICOMIMETICOS:
- Betanecol: ileo paralitico; retencao urinaria
- Pilocarpina: glaucoma (diminui pressao intra-ocular por facilitar escoamento); Sjogren
- Metacolina: teste provocativo de asma
- COLATERAIS: broncoconstricao; DUP
- > ANTICOLINESTERASICOS:
- Carbamatos / Organofosforados
- Edrofonio: DX de miastenia
- Piridostigmina: TTO de miastenia
- Neostigmina: ileo paralitico
- Fisostigmina: intoxicacao por atropina
- Donepezil/Rivostigmina: Alzheimer
- ANTIDOTOS: Atropina/Pralidoxima
- > ANTIMUSCARINICOS:
- Atropina: bradicardia; enurese noturna; intoxicacao por carbamatos/organofosforados / Colaterais: seca; hipertermia; taquicardia; constipacao; retencao urinaria / Contraindicado em glaucoma de angulo fechado
- Oxibutinina: incontinencia urinaria
- Tiotropio (LAMA) / Ipratroprio (SAMA): asma; DPOC
PS: Receptor Nicotinico tambem esta presente no musculo (somatico)
21
Q
Hipoglicemia
A
- Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon)
Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs
DX:
- Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado
- > Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena
- > Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma
- > Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias) -> Pensar quando insulina e peptideo C baixos
TTO: Glicose oral / Glucagon SC / Glicose EV + Tiamina
22
Q
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
A
Clinica:
- Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
DX:
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
TTO (alvo: T4L normal):
- > Medicamentoso:
- BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
- > Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
- > Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
23
Q
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
A
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves (bocio difuso toxico)
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
- > TSH suprimido: Primario
- > TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US
Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
# TSH: 0,45-4,5 # T4L: 0,7-1,5
24
Q
Tireotoxicose: Clinica
A
Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente
Aumento do metabolismo basal: polifagia, emagrecimento, hiperCa, aumento da TFG, hiperdefecacao, oligomenorreia
Aumento da producao de calor: intolerancia ao calor, elevacao da temperatura corpora
25
Pancitopenia: causas
```
# MO Hipocelular:
- Anemia aplasica
```
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose
MO Hipercelular:
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose / Mieloftise
- Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo
- Linfoma / Neoplasia (invasao)
- Tb / MAC
- Sarcoidose / Brucelose / LES / AR
- Anemia Megaloblastica
- Alcool / Desnutricao
- Leishmaniose / Histoplasmose
- Sepse
- Infeccoes virais
-> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao
26
Mielodisplasia: definicao; clinica, LAB, DX; TTO
- Clone defeituoso de celulas hematopoieticas -> Hematopoiese ineficaz com blastos < 20% -> Risco de evolucao para LMA
Clinica, LAB, DX:
- Idosos (primaria) / Secundaria - Benzeno; QT
- Pancitopenia + Medula normo/hipercelular
- Anemia Macrocitica
- Celulas anormais na MO e sangue periferico (sideroblastos em anel; hipogranulacao; plaquetas e eritrocitos anormais) - Excluir deficiencia de B6, B9 (Folato) e B12
- Anemia de pseudo-Pelger-Huet
- BX: < 20% blastos na MO (se >= 20% de blastos na MO - Leucemia Aguda)
TTO: Suporte / QT / TMO
27
Leucemia Mieloide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
```
# Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down
- Leucemia Mieloide mais comum
```
Clinica:
- Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Perda ponderal
- Dor ossea
- Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios)
- CIVD (M3)
- Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5)
- Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese
- Lise tumoral (espontanea ou induzida)
DX: BX >= 20% blastos na MO OU Genetica
- Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4
- Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
- Citogenetica:
- > M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico
- > M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico
- > M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular
- > M7: Down / prognostico ruim
TTO: QT (sempre realizar imunotipagem) / TMO
-- Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica
28
Leucemia Linfoide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down
Clinica:
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Dor ossea
- Perda ponderal
- Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo
DX:
- Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO
- Citoquimica: PAS positivo
- Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT)
- Citogenetica: t(9;22), t(8;14)
Subtipos:
- L1: infantil - prognostico bom
- L2: adulto - prognostico ruim
- L3: Burkitt-like (EBV)
- T: rara
TTO: QT / TMO
Pior prognostico: Idade < 1a OU > 10a / Leucocitose elevada / Hipoploidia / Philadelphia
29
Leucemia Mieloide Cronica: definicao; clinica e LAB; DX; TTO
Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos
CLINICA E LAB:
- Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia)
- Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia
- Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos)
- Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente
- Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico)
- Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide)
- Elevacao de B12
DX: Clinica + Philadelphia (sangue periferico ou MO) / BX de MO com hiperplasia mieloide acentuada
TTO: Mesilato de Imatinibe (Gleevec) (inibidor da tirosina-quinase) / TMO
- > Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico)
- > Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle
```
Fodeu - Crise Blastica
Ingua NAO
Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia
Aumento de plaquetas
Do 9 foi pro 22
Esplenomegalia gigante
Leucostase
Fosfatase alcalina leucocitaria baixa
Imatinibe
Anemia
```
30
Leucemia Linfoide Cronica: definicao; clinica; DX; TTO
- Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito
- Leucemia mais comum
Clinica:
- Idoso
- Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes
- Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia)
- Associacao com PTI e AHAI
- > Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma
DX:
- Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula
- >= 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5
- > Nao e necessaria BX
- > Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado)
TTO: QT (paliativo) / CCs se AHAI ou PTI
```
Linfocito B nao se diferencia
Linfoma (Richter)
CCs (AHAI / PTI)
Comum / Idoso
Caroco (Linfadenomegalia)
Parasitas (infeccoes)
```
31
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
```
# DX (3 maiores ou 1+2+menor):
-> MAIORES:
1)
- Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2)
- BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3)
- Mutacao JAK2
```
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
32
Trombocitemia Essencial: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Producao exagerada de plaquetas
Clinica e LAB:
- Plaquetose + Esplenomegalia
- Trombose
- Sangramentos (> 1 milhao de plaquetas - DvW adquirida)
- Eritromelalgia
DX:
>= 450.00 Plaquetas
- BX de MO (hiperproliferacao da linhagem megacariocitica)
- Mutacao JAK 2, CALR, MPL
TTO: Hidroxiureia / AAS
-> Causa mais comum de Trombocitose: Reativa
33
Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento
```
# Clinica:
- Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia
```
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolitica (IgM)
- Stevens-Johnson
- Raynauld
- Guillain-Barre
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina
34
Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento
```
# Clinica:
- Pneumonia tipica / atipica
```
- Ar contaminado / Agua contaminada
- Faget
- HipoNa (SIADH)
- Elevacao de transaminases
- Sintomas TGI
Diagnostico: Clinica + Imagem + Antigeno urinario
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)
35
Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva
```
# INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)]
- Confusao mental
```
- Ureia >= 50
- Respiracao >= 30
- Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60)
- >= 65 anos
TERAPIA INTENSIVA (1 maior ou 3 menores):
- MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico
- MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao
-> Outros avaliadores: PORT (PSI)
36
Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO
DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro
- Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo
- Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma
```
# TTO:
- 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina
```
- 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino)
- 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria
- 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria
- > Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos
37
Pneumonia adquirida na comunidade: principais agentes
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade
- Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA
- Virus (Influenza): PNM atipica
- Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA
- Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC
- Moraxella catharralis: tipica
- Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander)
- Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica
- Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso
- Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide
- Anaerobios: tipica; aspiraca
38
Sindrome Gripal por Influenza e Sindrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG)
```
# Sindrome Gripal:
> 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas)
```
< 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios
```
# SRAG: SG +
Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao
-> UTI
```
DX: Clinica + RX Torax + Swab nasofaringeo + PCR
TTO: Suporte +/- VNI + Oseltamivir se:
- SRAG
- Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a
- Imunodeprimido / Comorbidades
- Indigena
- IMC >= 40
- Gestante e puerpera
- AAS
39
Pneumonia aspirativa: fatores de risco, clinica, conduta
-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella
Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao
Clinica:
- Aerobios + Anaerobios
- Evolucao lenta
- Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito
- Aspiracao / Abscesso / Necrose
-> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar
Conduta:
- Clindamicina
- Amoxicilina + Clavulanato
- Metronidazol + Penicilina G
- Carbapenemicos
- CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
40
Pneumonia Nosocomial e Pneumonia associada a Ventilacao Mecanica: Definicoes; Agentes; Fatores de Risco; DX; TTO
Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM)
Agentes: Pseudomonas; S. aureus (MRSA); E. coli MDR
Fatores de risco: idosos; doencas pulmonares de base; imunocomprometidos; VENTILACAO MECANICA
DX: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infeccao (febre; leucocitose; leucopenia; secrecao purulenta; piora da oxigenacao) / Hemoculturas
```
# TTO (7 dias):
- Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem
```
- Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona
- Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida
- Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina
41
Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental
```
# FEBRE AMARELA:
- Flavivirus:
```
- - Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo
- - Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942)
- Clinica (PI: 3-6d):
- > Periodo de Infeccao: viremia
- - Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos)
- > Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves)
- - Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal)
- Aumento de TAP, PTTa, BT
- DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d
- TTO: Suporte
FEBRE DO NILO OCIDENTAL:
- Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos
- Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)
42
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
> Transmissor: Aedes aegypti
-> Incubacao: 3 - 15d
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
- > Flavivirus
- > Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)
- > DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
- > Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
43
Dengue: classificacoes; LAB; Prova do laco
- Agente: Flavivirus (1 - 5)
```
- DENGUE:
# Febre ate 7d + 2:
- Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia;
```
```
- DENGUE COM SINAIS DE ALARME:
# Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre):
- Hemoconcentracao
- Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado)
- Derrames cavitarios
- Dor abdominal continua (a palpacao)
- Vomitos persistentes
- Hepatomegalia > 2cm
- Letargia (irritabilidade)
- Sangramento de mucosas (plaquetopenia)
```
- DENGUE GRAVE:
# Dengue + 1 sinal de gravidade:
- Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria
- Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias
- Encefalite / Miocardite / Hepatite
- Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC
LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D):
- NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d
- Sorologia (ELISA): apos 6d
PROVA DO LACO: Media da PA / Insuflar manguito - Crianca: 3 min; Adulto: 5 min / Apos: quadrado de 2,5cm de lado / POSITIVO: Crianca: >= 10; Adulto: >= 20
44
Dengue: manejo
--- CLASSIFICACAO DE RISCO:
Grupo A (Azul):
- > Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme
- Ambulatorial
- 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- Orientar retorno se sinais de alarme
Grupo B (Verde):
- > Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes
- Observacao
- 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C
Grupo C (Amarelo):
- > Sinal de Alarme
- Enfermaria ate no minimo 48h
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> 25 ml/kg em 6h
- > Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil
- > Nao melhorou -> D
Grupo D (Vermelho):
- > Dengue Grave
- UTI
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> C
- > Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas
```
# Nao prescrever AINE / AAS
# Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos
```
45
Tuberculose: tratamento
```
# TRATAMENTO:
- Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI
```
- Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m)
DROGAS: todos podem causar intolerancia gastrica e todos sao hepatotoxicos (exceto Etambutol / Pirazinamida: pior)
- RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia
- ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre)
- PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise
- ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar)
-> Suspender esquema se:
- Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas
- Aumento ALT/AST > 5X
- Aumento de BT ou FA (ictericia)
# Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE
- > Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um
- > Apos 15d: nao transmitem mais
- > INTOLERANCIA:
- R e I: trocar por Levofloxacino
- P e E: retirar
SEGUIMENTO - BACILOSCOPIA MENSAL (TRM-TB nao serve) - FALENCIA:
- BAAR + ao final do tratamento
- BAAR 2+/3+ ate o 4m
- BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos
- > Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado
SINDROME DA RECONSTITUICAO IMUNE: Apos inicio de TTO: Linfadenomegalia + Sintomas sistemicos / Nao suspender medicamentos +/- CCs
46
Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
```
# QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO):
- RN contactantes baciliferos
```
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR
QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA):
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)
HIV:
- PT >= 5mm ou IGRA +
- Contactantes
- CD4 <= 350
- Cicatriz no RX
CONTACTANTES:
- Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
- Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV
ESQUEMA:
- Isoniazida 270 doses (9-12m)
- Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
47
Tuberculose: caracteristicas gerais
```
# INFECCAO:
- Alta infectividade e baixa patogenicidade
```
- Transmissao: aerossois e goticulas
- Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
- 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)
TB PULMONAR PRIMARIA:
- Crianca (primeiro contato)
- Infiltrado persistente (> 2s)
- Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
- > Granuloma caseoso: "colar" de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea)
- Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
- Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
- > FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos
TB POS-PRIMARIA:
- Adolescente e adultos
- Reinfeccao / Reativacao
- Multibaciliferos
- Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
- Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
- Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
48
Tuberculose extrapulmonar: pleural e ganglionar
```
# TB PLEURAL:
- Forma extrapulmonar mais comum
```
- Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilatera, adenomegalia cervical, esplenomegalia, colestase etc
- Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos
- DX: BAAR < 5% / TRM-TB (Biópsia do linfonodo acometido, não serve para o sangue) 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90%
- TTO: RIPE 6m
- Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO
TB GANGLIONAR (ESCROFULA):
- Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas
- Sindrome mono-like
- Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao
- DX: PAAF e BX
- TTO: RIPE 6m + Resseccao
49
Tuberculose extrapulmonar: meningea; osteoarticular; renal; ileocecal; peritoneal; pericardica
```
# TB MENINGEA:
- Nao vacinados e imunodeprimidos
```
- Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais
- Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO
- TC: Hidrocefalia
- DX: BAAR 15% / TRM-TB ( BX do linfonodo quando não tem CI, não serve para o sangue) 30-80% / Cultura 50-80%
- TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m
TB OSTEOARTICULAR:
- Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa
- TTO: RIPE 12m
TB RENAL:
- Piuria persistente e culturas negativas
- DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora
- TTO: RIPE 6m
```
# TB ILEOCECAL:
- Parece Crohn
# TB PERITONEAL:
- Ascite exsudativa
# TB PERICARDICA:
- Sintomas inespecificos + Derrame pericardico
-> DX: BX
-> TTO: RIPE 6m
```
50
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento "doente"
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
```
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
# LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH
# TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
```
51
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
```
# AGUDA:
-> Sem anemia ou doenca ossea
```
- > Cr previa normal
- > USG renal normal
CRONICA:
- > Com anemia ou doenca ossea
- > Cr previa alterada
- > USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
* Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
52
HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
53
Nefropatia diabetica
0. Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico
1. Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria)
2. Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica
3. Elevacao da Cr
BX:
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
```
# Doenca renal cronica com rins normais ou aumentados (Hiperfiltracao -> Hipertrofia)
# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
```
54
Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
```
# CAUSAS:
- HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias
```
DEFINICAO (por 3 meses):
- TFG < 60 ml/min
OU
- Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g
ESTADIAMENTO (CKD-EPI):
- G1: TFG >= 90 ml/min
- G2: TFG 60-89 ml/min
- > Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas
- G3a: TFG 45-59 ml/min
- G3b: TFG 30-44 ml/min
- > Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica
- G4: TFG 15-29 ml/min
- > Preparar Dialise; TX
- G5: TFG < 15ml/min
- > Dialise; TX
- A1: Albuminuria < 30 mg/dia
- A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
- A3: Albuminuria > 300 mg/dia
-> Serve relacao Alb/Cr urinaria
55
Doenca Renal Cronica: Azotemia; Disturbios Hidroeletroliticos e Acidobasicos; Anemia
```
# DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA:
- Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas
```
- Pericardite hemorragica
- Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina
- Encefalopatia
- Resistencia insulinica
- Nocturia
- Polineuropatia
- Doenca coronariana (principal causa de morte)
DISTURBIO ELETROLITICO E ACIDOBASICO:
- Hipervolemia (edema, congestao, HAS)
- Elevados: K, P, H (acidose), FA
- Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia)
- Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte)
- Calcifilaxia (necrose da pele)
ANEMIA:
- Geralmente a partir do estagio G3
- Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI
- LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas
- Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM)
- TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento
56
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento "doente"
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
```
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
# LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH
# TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
```
57
TEP 1: fatores de risco, clinica, exames
FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
CLINICA:
- Dispneia (sintoma mais comum)
- Taquipneia (sinal mais comum)
- Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3)
- TVP / FCD / FAD
- GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD)
- > Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio
- > Criticamente enfermos ou trauma
- > Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR
- > Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise
- > Descompensacao de DPOC ou ICC
- > PCR
ECG:
- Taquicardia sinusal (mais comum)
- S1Q3T3 (mais especifico)
- FA de alta resposta
- Inversao de T
RX (comum alterado, mas sem alteracoes especificas):
- Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada)
- Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise)
```
# ECO:
- Disfuncao de VD: pior prognostico
```
Marcadores:
- BNP / Troponina: pior prognostico
- D-dimero
58
TEP 2: MANEJO INICIAL
```
## WELLS
Clinica TVP: 3 pts
```
```
Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts
FC > 100: 1,5 pts
Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts
Cancer - TTO em 6s: 1 pt
Hemoptise: 1 pt
Episodio previo TEV: 1,5 pts
```
Baixo (0-4):
- D-dimero (alta S e baixa E):
< 500: Exclui
>= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada
```
# Intermediario (2-6):
- D-dimero + Anticoagulacao
```
```
# Moderado/Alto (> 4):
- AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao
```
- > Outros exames:
- CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir
- DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes
- ECO: DX indireto / ve complicacoes
- ANGIOGRAFIA: padrao-ouro
PERC (se Wells 0-1): se responder NAO para todos nem solicita D-dimero:
- WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV
- Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio
- > SIM para qualquer: D-dimero ELISA
59
TEP 3: estratificacao de risco de morte apos DX
Apenas apos DX
PESI simplificado:
- FC > 100
- Idade > 80
- SAT < 90
- Cancer
- PAS < 100
- ICC / DPOC
- Mais fácil decorar pesi pelas variáveis
- Sexo e idade
- Doença pulmonar cronica, Ca ativo e IC
- Exame fisico e monitorização : Estado mental, pressão arterial, FC, FR, Sat O2 e temperatura
# 0: 1% de mortalidade em 30d
- Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina
- Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs)
INTERMEDIARIO: >= 1: 10% de mortalidade em 30d
- Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas):
- -- >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro)
- -- >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise
```
# ALTO RISCO: Choque ou Hipotensao:
- UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF)
```
60
TEP 4: Manejo das drogas
```
# EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE)
# DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina
```
```
# VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos
# VNI: evitar
```
FIBRINOLISE:
## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF
- Maior beneficio em 48h / Ate 14d
- CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia
- STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h
- Iniciar Warfarin apenas apos 72h
ANTICOAGULACAO:
Alto risco:
# HNF:
- Preferencia em instaveis, DRC, obesos
- 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h
- Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s
- Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF)
Baixo risco:
- Nao realizar trombolise
- Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30)
- Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m
HBPM SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg)
- Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a)
# DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg
FONDAPARINUX SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 5mg/dia se < 50kg
- 7,5mg/dia se 50-100kg
- 10mg/dia se > 100kg
```
# NOACs (nunca usar se TFG < 30):
## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d
## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h
## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h
## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg)
```
WARFARIN:
- Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux
- 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos)
- Meta: INR 2-3
FILTRO VCI:
- INDICACOES:
- > TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao
- > Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo)
- > Complicacoes com anticoagulacao
- > Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao
- COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
--
187
Deficiencias de Tiamina (B1)
61
Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia
```
# Diferenciais:
---- Grande monta (> 8cm):
```
- > MIELOPROLIFERACAO:
- LMC
- Policitemia Vera
- MIELOFIBROSE PRIMARIA
- Trombocitemia essencial
- > TRICOLEUCEMIA
- > LINFOMA PRIMARIO DO BACO
- > MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE
- > GAUCHER
- > LMA / LLC / LLA
- > Chagas
- > Felty / AR / SARCOIDOSE
- > Hipertensao porta
- > Infiltracao (Amiloidose)
- > HEMOLISE (AHAI)
EF: posicao de Schuster
Classificacao:
- Boyd I: ate costela
- Boyd II: ate umbigo
- Boyd III: ultrapassa umbigo
Baco:
- Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos
- Polpa vermelha: hemocaterese
--
60
Febre Maculosa
62
Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
```
# DEFINICAO:
-> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
```
-> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)
TIPOS:
- Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
- Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados
Clinica e LAB
- Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
- LAB NORMAL! (TIPO 1)
- Anemia Ferropriva (sangramento)
- TTPA / TS alargados
```
# DX: atividade do FVW
- Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)
```
TTO:
- Desmopressina (estimula producao de FVW)
- Fator VIII
- Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
- PFC (todos os fatores)
- Acido Tranexamico
- EVITAR AAS
-> DvW adquirida: Policitemia Vera
63
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
DX (3 maiores ou 1+2+menor):
- > MAIORES:
1)
- Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2)
- BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3)
- Mutacao JAK2
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
64
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
DX (3 maiores ou 1+2+menor):
- > MAIORES:
1)
- Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2)
- BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3)
- Mutacao JAK2
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
65
Sindrome Parkinsoniana (Extra-piramidal) e Doenca de Parkinson
- Mesencefalo/Substancia Nigra -> (Dopamina - inibe) Nucleos da Base/Corpo Estriado -> (Acetilcolina - inibe) Cortex pre-motor
- > SINDROME PARKINSONIANA: Diminuicao de Dopamina na via nigroestriatal (maior inibicao dos nucleos da base sobre o cortex pre-motor) -> Rigidez + Bradiscinesia
```
# DOENCA DE PARKINSON:
- Causa mais comum (>75%)
```
- FISIOPATOLOGIA: Degeneracao nigro-estriatal (reducao de dopamina) / Corpos de Lewy
- FR: Idade > 50; Ambientais (pesticidas)
- SINAIS CARDINAIS:
- Tremor: repouso, unilateral, assimetrico, lento, "em contar dinheiro" / melhora com atividade
- Rigidez "plastica": em roda dentada (Hipertonia)
- Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fascies mascarada
- Instabilidade postural: quedas
- > Disfuncao cognitiva / Alteracoes olfativas / Sonhos vividos / Constipacao...
- > Reflexos, forca e sensibilidade nao sao afetados
- DX - Excluir Parkinsonismo secundario:
- Drogas: metoclorpramida; flunarizina; haloperidol (geralmente tremor simetrico e de rapida evolucao)
- Damage: trauma; AVC; hidrocefalia
- Degenerativas: Lewy
- TTO:
- Levodopa (precursor da DOPA): ausencia da resposta afasta DX (adversos: discinesia; "on-off")
- Agonistas dopaminergicos (jovens): Pramipexol
- Inibidores da MAO-B (neuroprotecao - aumentam sobrevida): Selegilina
- Amantadina (inibe recaptacao da DOPA): discinesias com uso da levodopa
- Anticolinergicos (para tremor, evitar em idosos): Biperideno
- Estimulacao cerebral profunda
- Drogas antidopaminérgicas como risperidona não devem ser utilizadas no tratamento para parkinson
66
Leishmaniose Visceral
- > Epidemiologia:
- Leishmania chagasi
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 2-6m
- Areas endemicas (Nordeste)
- Calazar / Febre negra
CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal / Hipoalbuminemia
DX:
- - Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica
- - Sorologico
- - Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente
TTO:
- -- Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes)
- -- Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade)
- Criterio de cura: clinica
67
Leishmaniose Tegumentar: epidemiologia, fisiopatologia, clinica, DX, TTO
- > Epidemiologia:
- Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil)
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 1-3m
- Areas endemicas (Norte)
- ULCERA DE BAURU
Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)
CLINICA: Papula (inoculacao) -> Ulcera indolor com bordos bem definidos e elevados (moldura)
- > Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV)
- > Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa)
DX:
- - Exame direto (Guiemza): amastigotas
- - Cultura (NNN): promastigotas
- - Sorologia
- - Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas)
TTO:
- Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular)
- Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina
- Anfotericina B
--
421
Stevens-Johnson / NET
Sindrome Dress
68
Fraqueza: diferenciais
```
# 1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):
- Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
```
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
- > CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
2 Neuronio Motor:
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
- > CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
Placa Motora:
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
- > CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
Musculo:
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
- > CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
69
Ataxia: diferenciais
-> Incapacidade de coordenacao do movimento
ATAXIA SENSORIAL:
- Disturbios da propriocepcao e do cordao posterior
- Marcha tabetica
- Paciente compensa perda da propriocepcao com a visao - anda olhando para os pes
- ROMBERG positivo: paciente cai ao fechar os olhos
ATAXIA CEREBELAR:
- Marcha ebria (base alargada)
- Andar cambaleante e paciente nao consegue andar em linha reta, com olhos abertos ou fechados
- Outros sintomas: disdiadococinesia, dismetria; tremor precipitado por movimento; decomposicao do movimento; reflexo pendular
ATAXIA VESTIBULAR:
- Perda de equilibrio, vertigem, nauseas e vomitos
- Alcool, drogas, Meniere
Marcha escarvante:
- Neuropatias perifericas
- Fraqueza distal causa queda do pe - paciente arrasta e precisa elevar mais o membro para dar um passo, ao baixar, faz forca exagerada, batendo o pe no chao
70
HipoNa (Na < 135): causas
```
## ADH Liberado:
- Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
```
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)
```
# HIPOTONICA: < 285 mOsm/L:
- Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
```
HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
- > Causas:
- ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
- > VCE aumentado: IRA / DRC
HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
```
### EUVOLEMICA:
## DIURESE HIPOTONICA:
- Osmu < 100 / Nau < 25
-> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy
## DIURESE HIPERTONICA:
- ADH inapropriado -> BNP
- ACT e VCE mantidos
- Nau > 30-40
- Osmu > 100
- Causas:
-> HIPOTIREOIDISMO (mixedema)
-> INSUFICIENCIA CCs
```
- > SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
- > GENETICA (alteracao no receptor V2)
```
# Urina diluida : Osmolaridade < 100
# Sodio urinario baixo < 20 MeQ
```
71
Intubacao: drogas hipnose
```
# ETOMIDATO: 0,3 mg/kg
- V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel) / Rapido / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC)
```
- D: Insuficiencia Adrenal / Dor a administracao / Vomitos pos-operatorios / Mioclonia / Nao amnesico e nao analgesico
QUETAMINA: 1 - 2 mg/kg
- V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel, septico e COVID) / Analgesico, Hipnotico e Amnesico potente / Broncodilatacao (vantagem em broncoespasmo)
- D: Eleva PIC (nao usar em HIC) / Sintomas Dissociativos / Aumenta secrecoes / Hipertensao e Taquicardia (nao usar em EH, SCA e sindromes aorticas)
MIDAZOLAM (DORMONID): 0,2 - 0,3 mg/kg
- V: Bom para pacientes em UTI / Estado epileptico
- D: Depressao cardiaca e respiratoria (nao usar em instavel) / Alto tempo de acao e metabolizacao / Nao analgesico
PROPOFOL: 2 - 2,5 mg/kg
- V: Rapido / Antiemetico / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC) / Broncodilatador, Anticonvulsivante
- D: Depressao Cardiovascular (nao usar em instaveis) / Sem acao analgesica
72
Sindrome Coronariana Aguda: AAS / Inibidores P2Y12
AAS (100mg): Reduz a mortalidade em 23% sozinho, e AAS + Estreptoquinase 50%
- 160-325mg, macerado, nao enterico
- Manutencao: 100mg/d para resto da vida
- Fazer em todos os pacientes
- Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA
INIBIDOR P2Y12:
-> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA)
- ICP: 600mg ataque ( independente da idade)
- Trombolise:
> 75a: 75mg (sem ataque)
<= 75a: 300mg ataque
- Manutencao: 75mg/d por 1a
- > PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca, < 60kg, insuficiencia hepatica.cerebrovascular / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao. Nao fazer em pcts com AVC/ AIT prévios
- > TICAGRELOR: NAO usa se trombolise, insuificencia hepatica, hemorragia intracraniana e uso de anticoagulantes / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao
Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel
O prasuguel apresentou menos riscos cardiovasculares em relação ao prasoguel porem nçao diminuiu as chances de sangramento, com isso o prasuguel so pode ser adm caso tenha o cate de imediato, se não tiver o cate vamos optar pelo prasuguel
73
Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante
Clinica: Hepatite aguda / Outras doencas autoimunes (Tireoidite; Sjogren)
Tipos:
- Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
- Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
- Tipo 3: Anti-SLA
TTO (exceto formas leves): Prednisona +/- Azatioprina
74
Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
```
# Incubacao: 4s
-> Transmissao: oral-fecal
```
-> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)
Nao cronifica
- > Padroes:
- Assintomatico
- Sintomatico classico
- Colestatico
- Recidivante
- Fulminante
DX: anti-HAV (IgM / IgG)
TTO: suporte
Profilaxia:
- Afastamento das atividades por 1-2s
- > Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
- > Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual):
- Vacina: >= 9m
- IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
75
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
| Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
```
# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal
# Fulmina: B (maior infectividade) e A
```
```
# Colestase: A
# DNA: B
# Oral-fecal: A / E
# Mais grave em gestantes: E
```
76
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
```
# Incubacao:
- 8-12s (mesma da hepatite D)
```
- > DNA virus
- > Hepatite que mais fulmina
- > Raramente cronifica
- > Pode evoluir diretamente para CHC
Marcadores:
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
- > PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti
Vacina: 3d: 0-1-6m
Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
- > TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
- > Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
77
Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante
Clinica: Hepatite aguda / Outras doencas autoimunes (Tireoidite; Sjogren)
Tipos:
- Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
- Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
- Tipo 3: Anti-SLA
TTO (exceto formas leves): Prednisona +/- Azatioprina
78
Hepatite B CRONICA: tratamento
-> Cronica: HbsAg > 6m
Quando tratar:
- > CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
Medicacoes:
- INTERFERON: Virgem de tratamento e HbeAg + / Nao usar se descompensada / Adversos: alteracoes medulares e doencas autoimunes
- ENTECAVIR: Cirrose descompensada; DRC; Imunossupressao
- TENOFOVIR: HbeAg - ou Contraindicacao ao Interferon ou HIV / Nao usar se DRC ou cirrose descompensada: usar Entecavir
-> AGUDA: Tratar se fulminante
79
Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
```
# Incubacao: 7 semanas
-> Hepatite que mais cronifica
```
Manifestacoes extra-hepaticas:
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Crioglobulinemia
- Liquen plano
- Porfiria cutanea tardia
- Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
- Linfoma marginal (nodais e esplenicos)
```
# DX:
- anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)
```
Tratamento:
- Sempre!
- Objetivo: zerar HCV-RNA
- Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
- > Nao realizar durante gestacao
80
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
- > Abstinencia: BZD / Dissulfiram
- > PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
- > Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
81
Inibidores de sintese de parede celular (excluindo-se Penicilinas e Cefalosporinas)
Inibidores de Bactoprenol (Bacitracina): Pequeno espectro - alguns Gram + / Uso topico (olhos e pele)
```
# Carbapenemicos (Meropenem/Imipenem): Ligam-se as PBP / Resistentes as B-lactamases / Potente e Largo espectro (Gram + / Gram - / Anaerobios / Acinetobacter; Pseudomonas) / Pneumonias nosocomiais / Falha terapeutica
- ADVERSOS: Toxicidade SNC, Renal; Convulsoes
```
Monobactams (Aztreonam): Ligam-se as PBP / Resistentes as B-lactamases / Acao apenas contra Gram - (E. coli; Proteus; Pseudomonas) / Poucos efeitos colaterais e bem tolerado
```
# Glicopeptideos (Vancomicina/Teicoplanina): Ligam-se diretamente as cadeias proteicas (e nao as PBP - nao sao afetados pelas mutacoes em PBP) / VISA/VRSA sao resistentes / Acao contra Gram + resistentes a outra medicacoes / IV ou VO (colite pseudomembranosa)
- ADVERSOS: Nefrotoxicidade; Ototoxicidade; Tromboflebite; Sindrome do homem vermelho
```
82
Imagem RX Pulmao
> Cavitacao (Tb - apice): paredes espessas e regulares com apenas ar dentro
-> Pneumatocele: paredes finas
- > Abscesso: nivel hidroaereo (PNM; CA; Tb)
- > Bola fungica (Aspergilose): lesao hipotransparente dentro da cavitacao (sinal do crescente aereo)
COVID:
- Opacidade em VIDRO FOSCO: aumento da densidade com CONTORNOS VISIVEIS de vasos e bronquios
- - Bilateral / Multifocal / Periferico / Posterior / Inferior
- Consolidacao: aumento maior da densidade com PERDA DE CONTORNO dos vasos e bronquios / Presenca de BRONCOGRAMA AEREO
- - PNM Lobar: focal
- - BroncoPNM: broncogramas aereos nao respeitando lobos
- - Lobo pesado: abaulamento visivel
- - PNM Intersticial: hipotransparencia difusa (cabelos) mal definida
- > DP: hipotransparencia (parabola de Damoiseau) que empurra mediastino / Laurell
- > Atelectasia: hipotransparencia que puxa mediastino
83
Pericardite aguda: causas, clinica, DX, TTO
Causas:
- Idiopatica (viral)
- Doencas reumatologicas
- Sindrome pos-pericardiotomia
- Hemorragicas: uremia, Tb, cancer
- Pos-IAM
- Piogenica
Clinica:
- Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman)
- Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico
DX:
- RX Torax: Coracao em moringa
- ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR
- ECO: Derrame pericardico
TTO:
- AINEs (nao usar se doenca coronariana)
- AAS
- ATBs + drenagem (pericardite purulenta)
- Colchicina (prevenir recorrencia)
- CCs (refratarios)
```
## PERICARDITE POS-IAM:
# EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno
# SINDROME DE DRESSLER: Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- Ibuprogeno
- Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio
```
84
Dor precordial: diferenciais
Fatais: IAM / DAA / TC / PNMtorax / TEP / RE
- IAM / Angina Instavel: angina
- Aneurisma dissecante
- Disseccao aguda de aorta: dor em facada, lancinante, maxima, diferenca de PA e pulsos, sopros
- Esofago (DRGE; esofagite; espasmo esofagiano difuso; rotura; quebra-nozes)
- Tamponamento cardiaco
- TEP: dor pleuritica (aguda, forte, acentuacao respiratoria, atrito pleural, aumentada na tosse e inspiracao); avaliar FR
- Pneumotorax: dor pleuritica
- Pneumonia: dor pleuritica
- Pericardite: dor pleuritica que piora ao decubito dorsal e piora a inclinacao
- Ulcera (perfurada ou nao) / Colecistite e Colelitiase / Gastrite
- Herpes zoster
- Angina de Tietze: Costocondrite localizada em adultos jovens; acentua-se com movimentacao e aperto / Gelo e AINEs
- Dor psicogenica
85
SAAF: DX e manejo
- Trombofilia adquirida
DX: 1 clinico + 1 LAB
- > Clinica:
- Episodios de trombose venosa ou arterial
- >=1 mortes intrauterinas de fetos normais > 10s
- >= 1 partos prematuros <= 34s por Pre-eclampsia, Insuficiencia placentaria
- >= 3 abortamentos consecutivos (< 10s)
- > LAB (2x em 12s):
- Anticardiolipina IgG ou IgM
- Antibeta-2-glicoproteina 1 IgG ou IgM
- Anticoagulante lupico
- > Outros: AIT / Livedo reticular / Libman-Sacks / Trombocitopenia / AHAI / PTTa alargado
- Acometimento nao inflamatorio de vasos renais - tromboses - Pseudotireoidizacao (hiperplasia fibrosa da intima e atrofia tubular) - HAS / Hematuria
TTO:
- Historia de trombose: AAS + Heparina terapeutica
- Sem historia de trombose: AAS + Heparina profilatica
86
Sepse em adultos: definicoes e manejo precoce
SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada
-> Aumento de 2 pontos no SOFA: Plaquetas / Glasgow; / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao / Cr ou DIU
- > Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva):
- FR > 22
- GLASGOW < 15
- PAS =< 100
SEPSE GRAVE: nao existe
CHOQUE SEPTICO: SEPSE + Necessidade de DVA para PAM >= 65 + Lactato > 2 apos reposicao volemica
- > Na 1 hora:
- ABCDE
- MOV + Exames gerais: Hemograma; Coagulograma; Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia; Bilirrubinas; Gasometria venosa e arterial; outras culturas
- 30ML/KG RINGER
- DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2
- MONITORIZAR DU (CATETER)
- 2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB
- O2 SE SAT < 94%
- ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA)
- INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME)
- -> SE NECESSARIO: ADICIONAR VASOPRESSINA OU ADRENALINA
- REFRATARIOS: HIDROCORTISONA / HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7
- SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA
- MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG
- REAVALIACOES FREQUENTES
- SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida
87
Choque: avaliacao inicial e parametros hemodinamicos
```
# PA = DC X RVS
-> DC = VS X FC (normal: 5L/min)
```
VS = Contratilidade + Pre-carga (pressao de sangue no ventriculo apos enchimento) - Pos-carga (dificuldade pelo ventriculo na ejecao)
- > Curva de dissociacao da Hb:
- Desv. esq. (maior afinidade do O2 pela Hb): alcalose, hipotermia
- Desv. dir. (maios O2 no plasma): acidose, febre
```
# SvO2: Sat O2 no capilar pulmonar (sangue mais "sujo") - mista
# SvcO2: Sat O2 no AD (equivalente a SvO2 e menos invasiva) - central
```
DO2 = DC x [(Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)]
# VO2 = DC x [(Hb x 1,34) x (SaO2 - SvO2)]
# TEO2 = VO2 / DO2 = 1 - SvO2
-> Pode usar IC ao inves de DC
-> SvO2 >= 70%
- > DO2 cai -> Maior extracao tecidual ate DO2 critica - tecido nao consegue extrair mais O2 e ha aumento do lactato (hipoperfusao tecidual e anaerobiose)
- > SvO2 cai muito antes de lactato elevar
- > Baixa SvO2: Alta demanda (febre, sepse, insuficiencia respiratoria) / Vasoconstricao / Baixo DC / Hipoxia anemica / Hipoxia hipoxemica
- > Alta SvO2: Baixa demanda (hipotermia, coma, sedacao) / Vasodilatacao / Alto DC / Dissociacao da curva de Hb para esquerda / Hipoxia citotoxica (celular nao quer O2)
Atrio Direito: VOLEMIA
- > Pressao Venosa Central (PVC: 1-5mmHg):
- Elevada: obstrucao
- Baixa: hipovolemico
- Se diminui apos fluido -> Fluidorresponsivo
- Se aumenta apos fluido -> Nao Fluidorresponsivo
Atrio Esquerdo: CONGESTAO PULMONAR
- > Pressao capilar pulmonar (Pcap; PoAP: 4-12 mmHg):
- Elevada: congesto
- Baixa: nao congesto
Ventriculos e Vasos: DC e RVS
- > Debito Cardiaco (DC) e Indice Cardiaco (IC = DC / ASC)*ASC: area de superficie corporea
- > Resistencia Vascular Sistemica (IRVS)
Outros exames:
- EF / DU / RX / ECG / Glicemia / Hb / Eletrolitos / Gasometria Arterial / Lactato / Ur/Cr / Leucograma / EAS / US
- PAM invasiva / ECO beira-leito
- Analise da PA durante prova de volume / Elevacao passiva de pernas
- Avaliacao da microcirculacao capilar
88
Quando um paciente com choque séptico deve ir para UTI
- Pacientes que não respoderam adequadamente a HV a reposição volêmica ou estão em ventilação mecanica
- Pacientes que responderam de maneira adequada a HV podem ser monitorizados na enfermaria
89
Tuberculose: prevencao
```
# Rastreio (busca ativa):
- Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s)
```
- Tb latente: PT (Mantoux)
Vigilancia epidemiologica e notificacao compulsoria semanal
Fornecimentos de medicamentos e tratamento supervisionado; controle de cura
Avaliacao e controle dos contactantes
Vacinacao dos RN: BCG (previne formas graves)
Educacao
90
Endocardite: agentes
```
# Valva nativa:
-> Subaguda (insidiosa):
```
- Streptococcus viridans (alfa-hemoliticos) - mais comum
- Enterococcus faecallis
- Streptococcus gallolyticus (bovis) - fazer colonoscopia e investigar cancer
- HACEK
-> Aguda (toxemiante / < 6m):
- Staphylococcus aureus (nativaureus) - mais comuns de endocardite em valva nativa em geral
## Usuarios de drogas EV (tricuspide; sem sopro; quadro pulmonar; MRSA)
Valva protetica:
< 2 meses da troca: Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis); S. aureus; GRAM -
> 1 ano da troca: Mesmos das valvas nativas
2 meses a 1 ano: Mistura
91
Endocardite: clinica e DX
```
# Clinica:
-> Febre
```
- > Sopro (principalmente mitral / em usuarios de drogas EV - tricuspide)
- > Edema
- > Poliartrite
- > Baqueteamento
- > Lesoes vasculares:
- Hemorragias subungueais (Splinter)
- Aneurismas micoticos (embolos septicos)
- Manchas de Janeway (em palmas e plantas - indolores) - principalmente aguda
- Embolias / Hemorragias
- --> Lesoes imunologicas:
- Nodulos de Osler (nodulos dolorosos em palmas e plantas
- Manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquicado) - principalmente subaguda
- Poliartrite / Poliartralgia
- GNDA
- FR +
```
# DX - Criterios de Duke modificados:
- Definitivo: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 3 menores OU 5 menores
```
- > MAIORES:
- Hemoculturas com agentes tipicos em 2 amostras
- Hemoculturas persistentemente positivas para qualquer micro-organismo
- Hemocultura/Sorologia positiva para Coxiella burnetti (ou sorologia)
- ECO: Abscesso / Vegetacao / Deiscencia de cordoalha / Nova regurgitacao valvar
- > menores:
- Fator de risco (protese, drogas EV, cardiopatias)
- Febre >= 38
- Fenomenos vasculares
- Fenomenos imunologicos (manchas de Roth; GNDA; nodulos de Osler; Febre Reumatica; poliartrite)
- Faltou uma hemocultura: Apenas 1 hemocultura positiva OU ECO que nao preenche maior
92
Endocardite: TTO e profilaxia
```
# TTO:
-> Valva nativa - ATB por 4-6 semanas:
```
- Subaguda: Oxacilina + Ceftriaxone (Ampicilina OU Penicilina) + Gentamicina (ate culturas)
- Aguda/Drogas EV: Vancomicina (Penicilina) + Cefepime (Gentamicina)
-> Valva protetica - ATB por 6 semanas:
> 1a da troca: = Nativa
< 1a da troca: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (erradicar staphylococcus)
- > Cirurgia: Bacteremia persistente com tratamento / ICC / Insuficiencia valvar grave / pROTESE INSTAVEL
- > Nao anticoagular
Profilaxia:
- Quando? Manipulacao de mucosa oral ou respiratoria
- Quem? Protese valvar / Endocardite previa / Cardiopatia cianogenica nao reparada ou parcialmente reparada ou reparada ha < 6m
- Que? Amoxicilina 2g VO 1h antes
93
HAS: drogas 1 linha - Tiazidicos e BCC
```
- Tiazidicos (HTZD, Clortralidona, Indapamida) - inibem reabsorcao de sodio no distal e aumentam reabsorcao de calcio
# Indicacoes: HAS; Edema; Hipercalciuria; Diabetes insipidus
# Boa opcao em: negros; idosos; osteoporose
# Adversos: 4 Hipo (Volemia, Na - consideravel, K, Mg, H); 3 Hiper (Lipidemia, Glicemia, Uricemia - nao usar em GOTA); Disfuncao eretil
# Perdem acao em rins terminais
-> Retirar se HipoNa ou HiperCa
```
- BCC:
-> Di-hidropiridinicos: Amlodipino, Nifedipino - periferia
-> Nao Di-hidropiridinicos: Verapamil, Diltiazem - coracao
# Bloqueiam canais de calcio - vasodilatacao:
# Boa opcao em: DAOP; negros; idosos
# Adversos:
- Di-hidropiridinicos: cefaleia, edema, piora varizes, bradicardia, hipotensao, hiperglicemia, hiperplasia gengival (fenitoINA, cliclosporINA, nifedipINA)
- Nao Di-hidropiridinicos: bradicardia, piora ICC
94
- > Ausculta cardiaca
| - > Bulhas
```
# Ausculta cardiaca:
- Mitral: 5 EIC esquerdo
```
- Tricuspide: BEE baixa
- Aortico: 2 EIC direito
- Pulmonar: 2 EIC esquerdo
- Aortico acessorio: 3 EIC esquerdo
Bulhas:
- B1: Fechamento Mitral e Triscuspide (TUM)
- B2: Fechamento Aortica e Pulmonar (TA)
# Desdobramento fisiologico: Inspiracao diminui resistencia pulmonar -> Maior fluxo e consequente retardo no esvaziamento da pulomar -> P2 se afasta de A2
# Desdobramento paradoxal: Inspiracao puxa P2 proximo de A2 (atrasado) - BRE / EA
# Desdobramento fixo: CIA / BRD
- B3: Sobrecarga de Volume
- B4 (contracao atrial): Sobrecarga de Pressao
95
HAS resistente: conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
96
HAS: drogas 2 linha
```
# BB:
- Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
```
- Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia
ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade
```
# HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato)
- Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes
```
ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso)
DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H
- Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
- Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos
DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca
- Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
- Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade
ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao
97
Sindrome da Lise Tumoral
Fatores de risco: grandes massas; sexo M; jovem; doencas linfoproliferativas apos QT
DX:
- > 2:
- HiperP
- HiperK
- HipoCa
- Hiperuricemia (IRA / NTA)
- > + 1:
- Cr elevada
- Arritmia
- Morte subita abortada
- Crise convulsiva
=> Outros:
- Acidose metabolica
- IRA oligurica
TTO: Hidratacao; Alopurinol; Rasburicase
-> Pode ser espontanea (leucemias)
98
Sarcoidose: clinica, DX, TTO
```
# Clinica:
- Febre, astenia, sudorese noturna, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, poliartralgia
```
- PULMAO: tosse persistente
-> SINDROME DE LOFGREN: uveite + eritema nodoso + poliartrite periferica + linfadenomegalia hilar bilateral
-> SINDROME DE HEERFORDT-WALDENSTROM: febre + uveite + parotidite + paralisia facial periferica
- Meningite asseptica / Neurite optica / Diabetes insipidus / Neuropatia periferica
- Hipercalcemia
- Opacidades reticulares, lesoes de pele, articulares ou oculares
- Placas ou nodulos endurecidos
# DX:
- Clinica
- Imagem: Fibrose pulmonar superior; inferior / LINFADENOMEGALIA HILAR BILATERAL / Calcificacoes em casca de ovo / sinal do 1,2,3
- BX: Granulomas nao caseosos
TTO: CCs / Antimalaricos / MTX
Na fisiopatoligia normal ocorre a transformação de VITD no tubulo contorcido proximal pelo PTH, porem em doenças granulomatosas como sarcoidose, ocorre a transformação independente do PTH promovendo aumento da produção da vit D
99
Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta
```
# CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
```
- Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson)
LAB:
- Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico)
- RDW elevado (anisocitose) (> 14%)
- Trombocitose
- Reticulopenia
- Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda)
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina alta / TIBC alto
- Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre)
- Hepcidina baixa
# Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos
# BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe)
TTO:
- > Investigar:
- Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia)
- Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia)
- > Sulfato ferroso:
- 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x
- Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m
- Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)
100
Polimiosite X Dermatomiosite
Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
```
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia
```
-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
# Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)
- DERMATOMIOSITE:
# Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
# Lesoes cutaneas:
- Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
- Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
- Rash malar
- Rash em V
- Mao do mecanico (fissura e descamacao)
# Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
101
Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
```
# DX:
- Clinica
```
- Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
- Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
- Eletroneuromiografia (miopatia)
- Biopsia muscular
TTO:
- Fotoprotecao (Dermatomiosite)
- CCs dose alta + Imunossupressao
- Imunoglobulina (refratarios)
102
Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
```
# Apresentacao:
- Adulto jovem nao HAS
```
- Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
- Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)
Investigacao:
- Avaliar outras emergencias hipertensivas:
- > Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
- > Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
- > Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
- > EAP
- Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
- RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal
Manejo:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
# Nitroprussiato EV continuo
# 10-15% em 1h
# 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
# Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
103
Disseccao Aguda de Aorta: apresentacao, investigacao, manejo
```
# Apresentacao:
- Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas
```
- Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal
- Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais)
- Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD)
- Sopro sistolico aortico (IA)
- Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas)
- IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal
Exames:
- Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato
- ECG (pode revelar Supra ST)
- RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento
- AgioTC/RM: estaveis
- Eco TE: instaveis
Classificacao:
- Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente
- DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos)
```
# Conduta:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos
```
- FDP:
- > Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar)
```
# FC (<= 60-80): Metoprolol 5mg / Esmolol (asma, ICC)
# Dor: Morfina EV
-> Se Hipertenso:
# PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV
```
- > ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica
- Parece Disseccao mas nao alarga mediastino
- TTO: Endovascular
104
Urgencia x Emergencia hipertensiva
Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento
Urgencia: PAD >= 120 sem Lesao em orgao-alvo: Anti-hipertensivos VO (captopril; furosemida)
```
# Emergencia: PAD >= 120 + Lesao em orgao-alvo:
- Nitroprussiato EV / Nitrato / Morfina / Furosemida
```
105
Choques Hiperdinamicos
-> HIPERDINAMICO: alto DC / baixa RVP:
DISTRIBUTIVO: PVC e Pcap normais ou baixas (depende de reposicao volemica)
- DC normal (tardiamente cai)
- RVP baixa
- > Causas: Sepse / Anafilaxia / Neurogenico / Toxico
NEUROGENICO:
- Choque + Bradicardia (perda de inervacao simpatica)
- Historia de Trauma / Priapismo
- > Manejo:
- 20 ml/kg 3-5min RL
- Se Hipotenso apos 2x: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min
ANAFILATICO:
- > Manejo:
- Adrenalina IM 0,01 mg/kg
- 20 ml/kg 3-5min RL
- Se Hipotensao apos 2x: Adrenalina EV
- Hidrocortisona 10mg/kg
- Anti-histaminico
- Nebulizacao Adrenalina + SABA
```
## SEPTICO:
- Multifatorial
```
106
Indicacoes de biopsia excisional linfonodal
> 2cm (> 1,5cm)
> 4-6s
Aderido a planos profundos
Localizacao: supraclavicular ou escalenico
Crescimento progressivo
Endurecido
Outros: febre persistente / perda ponderal / sudorese noturna / massa mediastinal / LDH elevado
107
Insuficiencia Respiratoria Tipo 1
- Hipoxemia: PaO2 < 60
4 causas:
- Hipoxemia da hipoventilacao (tardia)
- Ar rarefeito (FiO2 < 0,21)
- > Disturbio V/Q:
- Shunt (V/Q = 0) - alveolos nao ventilados mas bem perfundidos: cardiaco / pulmonar (parenquimatoso; vascular)
- Efeito espaco morto - alveolos bem ventilados mas nao perfundidos
-> Gradiente (A-a)O2 alterado (> 15mmHg)
- > Existe shunt?
- Dar FiO2 -> Melhora -> Sem shunt
- > Nao melhora -> Shunt -> ECO; TC (diferenciar cardiaco de pulmonar)
108
Insuficiencia Respiratoria Tipo 2
Hipoventilacao: diminuicao da VA / aumento da PACO2 (CO2 alveolar)
- Hipercapnia: PaCO2 > 50 / Hipoxia
3 perfis:
- > Hipoventilacao cronica (DPOC cronico): leve acidose / PaCO2 elevada / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
- > Hipoventilacao aguda (intoxicacao): acidose grave / PaCO2 elevada / BIC e BE discretamente elevados
- > Hipoventilacao cronica agudizada: acidose grave / PaCO2 extremamente elevada (Carbonarcose) / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
Gradiente (A-a)O2 normal (<= 15mmHg)
Causas:
- Drive ventilatorio (SNC)
- Medula espinhal cervical
- Nervos (frenico)
- Musculos (primaria / secundaria: musculos acessorios; respiracao paradoxal - abdome retrai a inspiracao)
- Caixa toracica
- Vias aereas
- > Aumento do espaco morto? Areas perfundidas restantes compensam (excecao: pacientes sedados que nao conseguem hiperventilar)
TTO: VPP (invasiva ou nao)
- IOT se: sensorio; respiracao agonica; pH < 7,25; diminuicao da consciencia
- Cuidado em oferta de O2 (SAT 90-92 / PaO2 60-80)
109
Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
```
# Historia (dor tipicamente anginosa):
- Dor toracica iniciada por esforco ou stress
```
- Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
- Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
- Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
- Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
- > Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise
```
# EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA
-> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico
```
Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas)
O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR
Lembrar que o BB mesmo sendo CI em um primeiro momento deve ser feito parte do arsenal terapeutico em um segundo momento, mesmo se na prevenção secundária, BB promove aumento da sobrevida ( CI : Hipotensão, BAV,asma, dpoc, Killip > 2)
110
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
111
Sindrome Coronariana Aguda: Nitrato / Morfina
```
## NITRATO SL (Dinitrato de Isossorbida):
- 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa
```
- Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h)
MORFINA:
- 2mg EV (diluido em SF 0,9%)
- Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel)
- Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
112
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
```
## HEPARINA:
-> IAMST com ICP - realizar na ICP
```
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao
- FONDAPARINUX: nao usar se ICP
Em 24h - AVALIAR - todas SCA:
BBs VO:
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
ESTATINAS:
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
```
## iECA:
- Captopril / Enalapril
```
```
## INIBIDORES GPIIB/IIIA:
- Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
```
113
Classificações do IAM
IAM tipo I : Causado por doença arterial coronariana aterotrombótica aguda e geralmente precipitado por ruptura ou erosão da placara aterosclerótica
- IAM tipo II : Ocorre pelo desbalanço entre o suprimento e a demanda de oxigênio, em sujeitos com ou sem doença arterial coronariana subjacente
- IAM tipo III: Ocorre em pacientes com uma apresentação tipica de infarto do miocárdio, como novas alterações de ECG isquemicas presumidas ou FV, com morte súbita antes que as amostras de sangue para biomarcadores de necrose sejam coletadas
114
Estenose Pulmonar: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
```
# Orificio Valvar: Adulto: 2 cm2
-> Obstrucao significativa: area deve diminuir 60%
```
Etiologias: Congenita / Reumatica
Clinica:
- Sopro sistolico em diamante em 2 EIC esquerdo (foco pulmonar)
- Fremito
- Desdobramento de B2 a inspiracao (mais volume ao VD)
- Estalido de abertura
Exames:
- ECG: SVD / SAD / EIXO D
- RX: Dilatacao do tronco arterial pulmonar (dilatacao pos estenotica)
- ECO: Diferenca de PA entre camaras
TTO: valvoplastia com balao
115
Estenose Aortica: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
```
# Orificio Valvar: Adulto: 3-4cm2
-> Obstrucao significativa: 1/4 da area normal (0,75-1)
```
-> Sobrevida apos DX: 2-3a
Etiologias: Degenerativa / Reumatica / Congenita
Clinica:
- Dispneia
- Dor toracica (isquemia relativa -> grande aumento de musculo em VE e pouco aumento de vasos)
- Desmaio
Ausculta:
- Sopro mesossistolico em 2 EIC direito (diamante)
- Fremito + B4 (sobrecarga de pressao)
- Pulso parvus e tardus (baixa amplitude e longa duracao)
- Desdobramento paradoxal de B2 (desaparece na inspiracao)
- Irradiacao para carotidas
Exames:
- ECG: SVE / SAE / EIXO E
- RX: Dilatacao do tronco aortico (dilatacao pos estenotica)
- ECO: velocidade do jato (transaortico) / gradiente medio (ventricular-aortico esquerdo) / area valvar
```
# TTO: Valvoplastia com balao
- NAO USAR BBs
```
SINDROME DE HEYDE: Estenose Aortica + Angiodisplasia (DvW adquirida)
116
Insuficiencia Aortica
Etiologias: Aterosclerose / Reumatica
Clinica:
- ICC
- Angina / Bradicardia
- Aumento da PP
- Sinal de Musset (movimento da cabeca)
- Sinal de Muller (movimento da uvula)
- Pulso em martelo dagua (Corrigan)
- Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa)
Ausculta
- Sopro Protodiastolico aspirativo
- Austin-Flint (sopro tipo EM sem estalido de abertura)
TTO: Vasodilatadores + Troca valvar
117
Anticoagulacao na FA: criterios
FA VALVAR: Estenose Mitral moderada a grave / Protese
CHA2DS2VASc:
- Congestiva (ICC) 1 pt
- HAS 1 pt
- Age (>= 75a) 2 pts
- DM 1 pt
- Stroke (AVE, AIT, Embolia) 2 pts
- Vascular (doenca vascular; IAM previo; DAOP) 1 pt
- Age (65-74a) 1 pt
- Sexo F 1 pt
1 (H) OU 2 (M): considerar
>= 2 (H) OU >= 3 (M): anticoagular
Drogas:
- Warfarin
- NOACs
- > ClCr baixo: Warfarin / Apixaban
- > FA valvar: Warfarin
118
Desconforto Respiratorio x Insuficiencia Respiratoria
Fases da Insuficiencia Respiratoria
Indicacoes de intervencao
```
# DESCONFORTO:
- Taquipneia
```
- Taquicardia
- Agitacao, ansiedade, palidez
- Retracao subcostal / intercostal
- PaO2 > 60
- PaCO2 < 60
- SAT > 94 com FiO2 100%
INSUFICIENCIA:
- Bradipneia
- Bradicardia
- Comatoso, sonolento, cianose
- Retracao de furcula; batimento de asa nasal; gemido
- PaO2 < 60
- PaCO2 > 60
- SAT < 94 com FiO2 100%
-> FASES:
- Desconforto:
1: queda da PaO2
2 (intervencao): taquipneia / queda da PaCO2
- Insuficiencia:
3 : PaCO2 sobe
4: inversao dos gases
-> INDICACOES DE VM: PCR pos parada / Apneia / Fadiga / Glasgow < 8 / PaO2 < 50 com FiO2 >= 60 / PaCO2 > 60
119
ESTENOSE MITRAL
- > Area normal: 4-6cm2
- > Causa: Febre Reumatica
- > Ausculta:
- Sopro Diastolico em foco mitral
- Ruflar diastolico
- Reforco pre-sistolico
- Hiperfonese de B1
- Estalido de abertura
- Piora com taquicardia (EAP) / Sem irradiacao / Aumento em DLE / Diminuicao com Valsalva e inspiracao
- > Rouquidao / Disfagia / Hemoptise / ICC
- > RX: PA: duplo contorno / Perfil: abaulamento do esofago
- > TTO: BBs / Endovascular (< 1,5) / CX
120
Cuidados pos-parada
```
# A / B:
- SAT O2 >= 94%
```
- IOT + Capnografo / Nao hiperventilar
- Cabeceira elevada a 30 graus
# C:
- Tratar Hipotensao (Objetivo: PAS >= 90 e PAM >= 65): Cristaloides +/- Vasopressores +/- Inotropicos
- ECG
# D:
- Glasgow, pupilas
- Se rebaixado: considerar Controle Direcionado da Temperatura (32-36) por 24h + EEG
- > Considerar causa base:
- ICP / Exames
121
Insuficiencia Mitral / Prolapso Mitral / Proteses
```
# INSUFICIENCIA MITRAL:
- Causas: Degeneracao / Reumatica / Isquemia
```
- Clinica de ICC
- Sopro Holossistolico em foco mitral
- B3 (sobrecarga de volume)
- Desvio de ictus
- TTO: CX
PROLAPSO MITRAL:
- Clique sistolico
- Sopro sistolico que aumenta duracao e aproxima clique de B1 em Valsalva e Ortostase (reducao do RV)
- ECG: normal
PROTESES:
- Biologica: Idade avancada ou CI a anticoagulacao
- Metalica: Idade < 60a (maior durabilidade mas necessita de anticoagulacao)
122
Cardiomiopatia Hipertrofica: historia; clinica; imagem; TTO
- Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens
- Pode ser secundaria (HAS)
Clinica:
- Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento
- Ictus propulsivo / B4
Imagem:
- ECG: SVE
- ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP
TTO:
- Controlar PA e FC (BB; BCC)
- Evitar nitrato, DIU, digital
- Embolizacao septal / Ventriculomiectomia
- CDI: se sincope, arritmias
123
Calculo do delta do AG
- Delta sobre delta - HCO3 sobre AG -> Se < 1 está associado a hipocloremico entre 1 e 2 puro se > 2 associado a alcalose metabolica
124
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
-> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
EUA:
- > TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
- > BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
- > Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
- > Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
- > TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
- > BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
- > Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
- > Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
- > LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
- > ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
125
- Estratificação de risco Cardiovascular e Marcadores de doenca aterosclótica subclinica
Risco Cardiovascular : Idade > 48 anos no homem e > 54 na mulher, Tempo de dx de dm > 10 anos, História familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura , tabagismo ( Pelo menos um cigarro no ultimo mes), HAS, SD metabólica, Presença de albuminuria > 30mg e de creatinina e ou retinopatia, taxa de filtração glomerular < 60
- Marcadores de doença aterosclerotica subclinica
- USG de carotidas > 1,5mm, ITB < 0,9, Escore de cálcio coronário > 10, presença de placas ateroscleróticas na angiotomo de cororonárias, LDL entre 70-189
126
Insuficiencia Adrenal: causas; clinica e LAB; DX e TTO
```
-> CAUSAS:
# Primaria (Addison):
```
- Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse)
- Falencia: HAC; drogas
Secundaria:
- Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo
- Hipopituitarismo
-> CLINICA:
# Primaria:
- Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa /
- Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica
- Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao
- Hiperpigmentacao
-PIORA COM O USO DE LEVOTIROXINA
# Secundaria (suspensao de CCs, Central):
- Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao
```
# Aguda (Crise adrenal):
- Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma
```
DX:
- > Cortisol serico 8h: baixo < 3 confirma se entre 3 a 18 realizar ACTH, se > 18 exclui
- Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina) -> Um pico menor que 18 confirma
- > Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico:
- Alto: Addison
- Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria
- Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH)
TTO:
-> Crise aguda:
ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h
-> Manutencao:
Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte
127
Fisiologia Adrenal
Cortex - zonas:
- Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K
- Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas
- Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina
```
# Medula:
- Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica
```
```
Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides)
# Feedback negativo
```
- > Cetoconazol inibe esteroidogenese
- > 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide
128
Anatomia e Vascularizacao Cerebral
- > Cortex Frontal: Motricidade (perna: medial / face: lateral) / Area de Broca (fala)
- > Cortex Parietal: Sensibilidade contralateral (perna: medial / face: lateral) / Lesao: quadrantanopsia homonima inferior contralateral
- > Cortex Temporal: Area de Wernicke (compreensao da linguagem) / Lesao: quadrantanopsia homonima superior contralateral
- > Cortex Occiptal: Visao
- > Capsula Interna: Passagem de axonios motores do cortex frontal
- > Decussacao das Piramides (Bulbo): Cruzamento dos axonios motores
- > Tronco Encefalico: Pares cranianos
- > Cerebelo: Coordenacao; Controle fino; Equilibrio
-> Vertebral -> Basilar -> Cerebrais Posteriores (irrigam regiao posterior)
-> Carotidas Internas -> Cerebrais Medias (irrigam reigoes laterais) e Cerebrais Anteriores (irrigam regiao antero-medial)
# Poligono de Wilms: Cerebrais Medias / Cerebrais Anteriores (Comunicante Anterior) / Comunicantes Posteriores / Cerebrais Posteriores
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio braquiofacial
- Hemianestesia contralateral - predominio braquiofacial
- Afasia motora (Broca) - Hemisferio esq. - Frontal
- Afasia sensitiva (Wernicke) - Hemisferio esq. - Temporal
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio MMII
- Hemianestesia contralateral - predominio MMII
- Apraxia contralateral
- Abulia (perda da vontade) - Frontal
```
# ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR:
- Deficit visual
```
```
# LACUNAR (RAMOS LENTICULOESTRIADOS):
- Sindrome Piramidal contralateral PURA! (Hemiplegia pura) - Capsula Interna
```
VERTEBRO-BASILAR:
- Alteracao de pares cranianos: diploplia; vertigem; disfagia
- Tetraplegia (tronco ou coluna cervical)
- Alteracao de coordenacao e equilibrio / Ataxia
129
Deficiencias de Tiamina (B1)
```
## TRANSTORNOS AMNESICOS:
-> Sindrome de Wernicke:
```
Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
- > Reversivel
```
-> Sindrome de Korsakoff:
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel
```
TTO: Tiamina (B1) + Glicose
- > BERIBERI:
- Alcoolatras e desnutridos
- Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
- > SINDROME DE LEIGHT:
- Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
130
Alcool: intoxicacao aguda, dependencia, abstinencia, transtornos amensicos
```
# INTOXICACAO AGUDA: Euforia, Alteracao de pensamento / Tontura, Incoordenacao / Emocional afetado / Confusao, estupor, coma
-> TTO: Suporte +/- BZD +/- Antipsicoticos
```
DEPENDENCIA:
CAGE >= 2
-> TTO: Psicoterapia / Internacao / Naltrexona / Acamprosato (nao iniciar se ainda existir consumo) / Dissulfiram
ABSTINENCIA:
-> LEVE: tremor, insonia, agitacao - Hiperatividade simpatica
-> DELIRIUM TREMENS (grave): delirio, confusao, taquicardia, febre, hipotensao
-> ALUCINOSE ALCOOLICA: alucinacoes, sinais vitais normais
## TTO: Suporte + BZD + Tiamina +/- Haloperidol (alucinacoes)
AMNESICO:
- Wernicke
- Korsakoff
131
Alterações de marcha
Lesão das vias piramidais -> Fraqueza, espasticidade, sinal de babinski e hiperreflexia
- Espinotalemico -> Associado com a parte sensorial de temperatura e dor
- Deficiência de Vit B12 degeneração de fascículos do cordão posterior da medula
- Lesões cerebelares não causam arreflexia
132
HIV: Historia natural; Doencas definidoras
Historia natural: Exposicao -> Infeccao aguda (mono-like) / Soroconversao (3m) -> Latencia clinica 2-12a (setpoint viral / assintomatico ou linfadenomegalia generalizada persistente >=3m) -> Sintomatica (Precoce x AIDS)
Doencas definidoras:
- Sarcoma de Kaposi
- CA de colo uterino invasivo
- Linfoma nao-Hodgkin
- PCP
- Tb extra
- Candidiase esofagica (placas amareladas - Fluconazol) ou respiratoria
- Neurotoxoplasmose
- CMV disseminada - retinocoroidite (CD4 < 50) / ulceras esofagicas profundas (Fundoscopia: queijo com ketchup)
- LEMP
- Encefalopatia do HIV
- Criptococose extra
- Criptosporidiase e Isosporidiase intestinal cronica (> 1m)
- HSV persistente
- Histoplasmose disseminada
- Linfoma primario SNC
- Micobacterioses
- Diarreia cronica não invasiva Cd4 < 250 : Isospora belli - Associar Sulfametoxazol - trimetoprim)
- > CD4 < 200: Kaposi / LEMP / PCP / Histoplasmose
- > CD4 < 100: Criptococose / Toxoplasmose
- > CD4 < 50: Linfoma primario / CMV disseminada / Micobacteriose (avium)
Nao definidoras: Leucoplasia pilosa oral / Candidiase orofaringea
133
HIV: drogas
Drogas e efeitos adversos:
- > Inibidores de Transcriptase Reversa:
- -- Nucleosidicos:
- TENOFOVIR (TDF): nefrotoxicidade
- LAMIVUDINA (3TC)
- Abacavir (ABC): hipersensibilidade
- Zidovudina (AZT): mielotoxicidade
- Entricitabina (FTC)
- -- Nao-nucleosidicos:
- Efavirenz (EFV): sonhos vividos, requer genotipagem
- Nevirapina (NVP): SJ
- > Inibidores da Integrase (gravir):
- DOLUTEGRAVIR (DTG)
- RALTEGRAVIR (RAL)
- > Inibidores de Protease (navir):
- Lopinavir + Ritonavir: alteracao de perfil lipidico; lipodistrofia
- Atazanavir
134
AIDS: infeccoes oportunistas - Sarcoma de Kaposi; Micobacteriose atipica; Histoplasmose
```
# Sarcoma de Kaposi
- HSV 8
```
- CD4 < 200
- Clinica: Lesoes cutaneas violaceas
- TTO: Local / QT
Micobacteriose atipica
- Mycobacterium avium
- CD4 < 50
- Clinica: febre; emagrecimento; enterite
- TTO: Claritromicina + Etambutol
- Profilaxia (CD4 < 50): Azitro / Claritro
Histoplasmose
- Hystoplasma capsulatum
- CD4 < 100-200
- Clinica: disseminada; anemia; hepatoesplenomegalia; pancitopenia; adenomegaliar hilar e mediastinal
- TTO: Anfotericina B / Itraconazol
135
AIDS: infeccoes oportunistas - Meningite criptococica; Encefalopatia pelo HIV
```
# Meningite criptococica
- Cryptococcus neoformans (pombos)
```
- CD4 < 100
- Clinica: meningite subaguda (HIC); febre; cefaleia; confusao mental; sintomas pulmonares (nodulos) / disseminada
- DX: Liquor (aumento da pressao, celulas: linfomono, aumento de proteinas; diminuicao de glicose; tinta Nanquim; antigeno criptococico; cultura)
- TTO: Anfotericina B 2s + Fluconazol 8s
```
# Encefalopatia pelo HIV:
- Comprometimento neuropsicomotor e memoria + Sintomas depressivos + Disturbios do movimento
```
136
HIV: DX
DX (> 18m):
-> 2 TR positivos (se TR1 negativo, nao realizar 2) (se discordantes, repetir os 2)
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
- 1 TR + TR-FO (fluido oral) -> Algoritmo anterior
-> Imunoensaio positivo
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
+ Imunoensaio positivo em 2 amostra
- > Nao-reagentes: aguardar 30d e repetir
- > Imunoensaios de 4 geracao: detectam anticorpos IgG, IgM e antigenos p24
137
HIV: esquemas de TTO e profilaxia
```
# Esquemas:
- Geral e PEP (ate 72h - por 28d): TDF + 3TC + DTG
```
- Gestantes: TDF + 3TC + RAL
- Tb: TDF + 3TC + EFV
- PrEP: TDF + FTC (anal: 7d / vaginal: 20d)
```
# Criancas -> Tratar todas e Genotipagem
14d-3m: 3TC + AZT + LPV/r
3m-2a: 3TC + ABC + LPV/r
2a-12a: 3TC + ABC + RAL
> 12a: = Adulto
```
```
# Falha virologica: CV detectavel apos 6m; Rebote apos indetectavel -> Genotipagem
# Tratar TODOS!
# Controladores de elite: viremia muito baixa independentemente do tratamento
```
138
Disabsorcao: TESTES
-> DISABSORCAO: Deficiencia de varios nutrientes (ADEK) + Esteatorreia
```
# TESTES:
- Teste Quantitativo da Gordura Fecal: padrao-ouro para quantificar esteatorreia
```
- Teste Qualitativo da Gordura Fecal (SUDAM III): avalia esteatorreia sem quantificar / Diferencia insuficiencia pancreatica e do delgado de deficiencia de acidos biliares
- Teste da D-Xilose urinaria: diferencia origem da esteatorreia (mucosa intestinal X insuficiencia pancreatica) - se apos dose oral nao aparecer na urina: Lesao da mucosa -> BX
- Teste da Secretina: com sonda. Padrao-ouro para avaliar funcao pancreatica
- Schilling: Define origem da disabsorcao de B12:
- B12 VO -> Nao absorvida (cofirma disabsorcao) -> B12 + FI -> Absorvidos = Anemia Perniciosa / Nao absorvidos -> DC / Insuficiencia pancreatica / Supercrescimento bacteriano
- Teste da Lactose/Sacarose: avalia exalacao de H2 (se alta, digeridas por bacterias = disabsorcao)
Doencas:
- INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREATICA: pancreatite cronica (etilismo + dor abdominal)
- GASTRINOMA (ZOLLINGER-ELLISON)
- SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO: deficiencia de B12 / TTO: Cefalosporina + Metronidazol
- DEFICIENCIA DE LACTASE
- DOENCA CELIACA: hiperplasia de criptas; antitransglutaminase III
- DOENCA DE WHIPPLE: mioarritmia oculomastigatoria
- LIFANGIECTASIA: obstrucao do ducto linfatico / enteropatia perdedora de proteinas / diarreia cronica intermitente - esteatorreia / linfocitopenia / hipoalbuminemia / Alfa-1-antitripsina fecal aumentada
139
Rastreios
CA DE PULMAO (SUS nao):
- 55 - 80a
- Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano
- Interromper apos 15a de rastreio negativo
- TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL:
- Homens / 65 - 75 anos
- Historia de tabagismo
- US ABDOME
```
# DM:
## ADA:
- >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR)
- GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c
## USPSTF:
- 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80
```
```
# CA DE COLO UTERINO:
## MS
- Mulheres 25-64a com vida sexual
- PAPANICOLAU
## USPSTF:
- Mulheres:
--- 21-65a 3/3a Papanicolau
--- 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV
```
```
# CA DE MAMA (Mamografia):
## MS:
- Mulheres 50-69a bienal
## USPSTF:
- Mulheres 40(50) - 75a bienal
```
CA COLORRETAL:
- 50-75(80)a
- COLONOSCOPIA 10/10a
- RSG 5/5a
- SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a
DISLIPIDEMIAS:
- H: >= 35 / F: >= 45
- SBC: > 20a
- PERFIL LIPIDICO
```
# OSTEOPOROSE (DENSITOMETRIA OSSEA):
- Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura
```
CA DE PROSTATA:
- Controverso
- Homem 50 - 75a
- TR + PSA
```
# HIV:
>= 15a
```
```
# HAS (grau A):
>= 18a (bianual)
```
140
Diarreia: classificacoes
Aguda (< 3s) X Cronica (> 3s)
- Alta (grande volume; baixa frequencia; ausencia de tenesmo)
- Baixa (pouco volume; alta frequencia: > 10; presenca de tenesmo)
- Osmotica (laxativos)
- Secretoria (toxinas - aumento ATP/GDP)
- Esteatorreia (disabsorcao de lipideos)
- Inflamatoria/Disenteria (muco, pus, sangue)
- Funcional/Motilidade (exclusao)
TTO: sintomaticos / ATB precoce se diarreia aguda grave ou suspeita de E. coli produtora de toxina
141
Sindrome do Eutireoideo doente
Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI)
- rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal
- Após o hipotiroidismo transitório vamos ter o aumento do TSH para estimuar os hormonios tiroidianos
- Aguardar 1-2m para avaliar
- Nao alterar medicamentos
142
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
DX:
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX
143
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
ASSIFICACAO:
- 0: normal
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
FATORES:
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
MANEJO:
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
- > Profilaxia: controversa
144
- > Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
- > Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta
Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
145
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
- > TTO:
- Restricao de Na
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
PARACENTESE:
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
146
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
- DX: Liquido ascitico:
- > Proteina total >= 1
- > Glicose < 50
- > LDH elevado
- > Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA
- Causas: Abscesso / Perfuracao
- Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia
147
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!
Ascite Neutrofilica: > 250 PMN e cultura negativa - Tratar = PBE
148
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia
> 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva
TTO: Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona) + Albumina (prevencao SHR) + Correcao DHE
PROFILAXIA - Norfloxacino ou Bactrim forever! (Tambem indicada p/ cirroticos cronicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 e HDA varicosa)
Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais
149
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA:
- > F2/F3
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada
- SECUNDARIA: BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
150
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
- Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa)
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
Apos 2 EDA sangramento persiste:
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
151
Febre Maculosa
```
# FEBRE MACULOSA:
- Rickettsia rickettsii (gram negativa intracelular) / Carrapato-estrela (Amblyoma B)
```
- Clinica: febre abrupta elevada; cefaleia; mialgia; nauseas; vomitos; EXANTEMA MACULOPAPULAR DE EVOLUCAO CENTRIPETA (MMII e regiao palmoplantar); edema; hipovolemia; hipoalbuminemia; hipotensao; choque; necrose de extremidades
- DX: Sorologia; PCR
- TTO: Doxiciclina (nao usar em gravidas)
152
MELD: parametros e utilidade
Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Fila do transplante
153
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
Encefalopatia:
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
Albumina:
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
TAP:
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
Ascite:
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
154
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa)
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
Apos 2 EDA sangramento persiste:
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
155
Efeitos de Jod-Basedow e Wolff-ChaikOFF
- Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender
- Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter
156
Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para...
- Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio
- Mulheres velhas
- DX: Clinica + anti-TPO positivo + Lab tireoide
```
- TTO:
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa
```
- Risco: Linfoma de tireoide
157
Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
```
- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
```
```
# Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas
```
- DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares
```
- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
```
158
Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
```
- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
# Avaliar uso correto
```
```
# Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Controverso: Doena cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar
```
159
Tempestade tireoidiana: clinica e LAB; TTO
Clinica e LAB:
- Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao
- ICC
- Bocio
- Encefalopatia
- Disfuncao hepatica
- Ictericia
- TSH baixo e T4L elevado
BURCH: TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia)
TTO:
- Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona)
- BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma)
- PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao)
- Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF)
- CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal
-> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose
160
Tipos de DM
- DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD
- DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico /
- DM gestacional
- DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY)
- > MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias
-> IGF1 é um fator de crescimento inulina like, quando produzido em excesso, pode acabar estimulando os receptores de insulina e causando a hipoglicemia
161
DM: DX e rastreamento
2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior):
- Glicemia de jejum >= 126
- Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200
- HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao)
OU
Glicemia plasmatica aleatoria >= 200 + Sintomas (poliuria, polidipsia, polifagia, emagrecimento)
Pre-diabetes:
- Jejum: 100 - 125
- 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose)
- HbA1C: 5,7 - 6,4
- Mudanca de habitos
- > METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest.
-> Rastreamento 3/3a:
# Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular)
-> USPSTF: 40-70a + Sobrepes
162
DM: complicacoes cronicas e quando rastrear
Todas as consultas:
- Peso
- Altura
- IMC
Anual:
- Pe diabetico
- Fundoscopia
- Alb/Cr urinaria
- Funcao renal
- K (usuarios de iECA, BRA, DIU)
```
# 3/3m:
- HbA1c (ao menos 2x ao ano)
```
- > Macrovasculares: IAM, AVE
- > HDL e Triglicerides elevados
- > LDL pequeno e denso
- > Nefropatia:
- Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30
- Cr serica (clearance): funcao renal
- > Neuropatia:
- Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos
- Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria
-> Retinopatia:
- Fundoscopia
# DM 1: 5a apos DX (> 10a)
# DM 2: no DX
163
Retinopatia Diabetica: estagios, manejo e rastreio
```
# NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA):
1. Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso)
```
2. Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda)
3. Hemorragias em chama de vela (manchas rosas)
4. Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais)
- Veias em rosario (parece colar de contas)
- Ensalsichamento venoso
- IRMA: anormalidades retinianas
-> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos
```
# PROLIFERATIVA:
- Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular
```
TTO:
- Controlar glicemia
- Anti-VEGF
- Fotocoagulacao (preserva macula)
- Vitrectomia posterior
- > Gestacao: 1 Trimestre
- > Complicacao mais comum do DM
- > Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR
Rastreio (periodicidade varia com gravidade):
- DM1: apos 5a
- DM2: no momento DX
164
Nefropatia diabetica
0. Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico
1. Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria)
2. Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica
3. Elevacao da Cr
BX:
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
```
# Doenca renal cronica com rins normais ou aumentados (Hiperfiltracao -> Hipertrofia)
# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
```
165
Neuropatia diabetica: formas e manejo
- > Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos
- POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal)
- Mononeuropatia
- Disautonomia
DX de exclusao
TTO:
- Controle glicemico
- Duloxetina
- Pregabalina
- Gabapentina
- Amitriptilina
- Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a)
```
Nutricionais
Enedocrinas
Uremia
Reumatologicas
Oncologicas
Porfiria
Amiloidose
Trauma
Infecciosas
Alcool
SGB
```
PE DIABETICO:
- FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma
- Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar
166
Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
- Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2
- Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos)
- Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada
- Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES
- > DX:
- Glicemia > 600
- Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico)
- pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante)
```
-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
```
- >TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h
- Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K entre 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K
- Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
```
# BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
-> Meta: Osm < 315 e paciente alerta
```
167
Transtornos psicoticos - Esquizofrenia: clinica, DX, tipos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas, se > 1 mês ja classificamos como ezquisofrenia
ESQUIZOFRENIA: grave, sem cura, adulto jovem, sem preferencia de sexo e classe social
CLINICA:
- > PRE-MORBIDOS:
- Passividade, introversao, desinteresse
- Personalidade Esquizoide (frio, isolado)
- Personalidade Esquizotipica (excentrico)
- > SINTOMAS POSITIVOS (producao):
- Alucinacao (distorcao sensoperceptiva - auditiva)
- Delirio (distorcao do pensamento - paranoide)
- Alteracao da linguagem (neologismos, ecolalia)
- Agitacao / Discurso desorganizado
- > SINTOMAS NEGATIVOS (perda):
- Desleixo com aparencia
- Inapropriacao do afeto
- Retraimento social
- Ausencia de prazer
- > OUTROS: sinais focais, falta de insight
DX: Clinico - 6 MESES: >=2 (sendo 1 maiusculo):
- DELIRIOS
- ALUCINACOES
- DISCURSO DESORGANIZADO
- comportamento desorganizado
- sintomas negativos
TIPOS:
- > PARANOIDE (mais comum): Delirios (persecutorios, grandeza) + Alucinacoes (vozes)
- > HEBEFRENICA (prognostico ruim): Pueril + Sintomas negativos
- > CATATONICA: Disturbios motores (posturas bizarras, rigidez)
- > INDIFERENCIADA: Nao se encaixa em outras
168
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Vias e Antipsicoticos Tipicos
```
# VIAS DOPAMINERGICAS:
- Mesolimbica: sintomas positivos
```
- Mesocortical: sintomas negativos
- Nigroestriatal: motor extrapiramidal
- Tuberoinfundibular: controle da prolactina (inibicao)
```
## TIPICOS ##:
- Bloqueio nao seletivo do receptor D2 da Dopamina (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico)
```
- Alta potencia (menos sedativo): HALOPERIDOL / FLUNARIZINA
- Baixa potencia (mais sedativo): CLORPROMAZINA (Amplictil) - mais efeitos anti-histaminico, anticolinergico e antiadrenergico
- > EFEITOS COLATERAIS:
- Parkinsonisno, discinesia, distonia, acatisia / TTO: BBs ou BZD + antipsicotico atipico
- Galactorreia, amenorreia
- Boca seca, constipacao, retencao urinaria
169
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Antipsicoticos Atipicos e Sindrome Neuroleptica Maligna
```
## ATIPICOS ##:
- Antagonistas da Serotonina (5HT2a) e Dopamina (D2) (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico): melhor para sintomas negativos / menos efeitos colaterais motores / menos hiperprolactinemia
```
- CLOZAPINA: agranulocitose, baixo limiar convulsivo, para casos refratarios
- OLANZAPINA: ganho de peso e dislipidemia, maior resistencia insulinica
- QUETIAPINA: acao hipnotica e antidepressiva
- RISPERIDONA: em dose alta tem efeito tipico; melhora irritabilidade
- > SINDROME NEUROLEPTICA MALIGNA:
- Desencadeada por antipsicoticos (carencia de dopamina) - Haloperidol / Olanzapina
- Tetrade: Alteracao da consciencia + Hipertermia + Rigidez muscular (rabdomiolise) + Disautonomia (HAS)
- TTO: Suspender neuroleptico + Suporte + Antidoto (BZD, Dantrolene, Bromocriptina - agonista dopaminergico)
170
Lesoes Renais por drogas
```
# NEFROPATIA POR CONTRASTE:
-> NTA / Vasoconstricao arteriolar
```
- > Fatores de risco: DRC; DM com nefropatia; ICC avancada; Altas doses de contraste; Contrastes ionicos 1 geracao (hiperosmolares); MM
- > Clinica: Azotemia apos 12h e poucos sintomas (IRA nao oligurica)
- > Prevencao: hidratacao
GADOLINIO (RM): fibrose sistemica nefrogenica
```
# AINE: IRA pre renal / NIA sem eosinofiluria
- Vasoconstricao
```
ANALGESICOS: NIC (lesao dos vasos retos)
AMINOGLICOSIDEOS E ANFOTERICINA B: NTA
CHUMBO E COBRE: Fanconi
OURO: Membranosa
171
HEART SCORE
História -> Altamente suspeita - 2 pontor
Moderadamente suspeita - 1 ponto
Pouco suspeita - 0 pontos
ECG
- Depressão significativa do segmento ST - 2 pontos
- Distúrbios de repolarização inespecíficos - 1 ponto
- Normal 0 pontos
Anos ( idade)
> 65 anos
> 45 anos e < 65 anos
< 45 anos
Risco ( fatores)
< 3 ou história de doença aterosclerótica 2 pontos
1 ou 2 pontos
Nenhum
Troponina
> 3x o limite da normalidade
1 a 3 o limite da normalidade
abaixo do limite da normalidade
FR : Hipercolesterolemia, has, obesidade, tabagismo, HF de DAC precoce
Escore : 0-3 baixa chance - alta hospitalar
4-6 = Internar para observação clínica
7-10= Chances de eventos = Cateterismo Precoce
172
Tabagismo:
- Modelo Transteorico de Prochaska e DiClemente
- Escore de Fagerstrom
FASES:
- > Pre-contemplacao (I won't)
- -- Estimular a parar
- > Contemplacao (I might) - sabe do problema mas ambivalente quanto a mudanca
- -- Identificar motivos que levam a fumar e reforcar beneficios da cesssacao
- > Preparacao (I will) - prepara-se e escolhe estrategia
- -- Marcar o Dia D da cessacao e desenvolver plano
- > Acao (I am) - atinge a meta - para de fumar
- -- A partir do Dia D, afastar-se de tudo que lembra o cigarro, adotar medidas para combater fissura, manter as maos ocupadas, suporte social
- > Manutencao (I have) - adota estrategias para prevenir recaida
- -- Seguir com 1-2 consultas na 1s depois mensais e anuais, evitar recaidas (ambientes, situacoes)
- > Recaida: falha e retorno ao tabagismo
- -- Identificar fatores de recaida e motivar nova tentativa
FAGERSTROM (avalia grau de dependencia):
- Quanto tempo apos acordar fuma o 1 cigarro? (> 1h: 0 / 31-60min: 1 / 6-30min: 2 / 5min: 3)
- Fuma mais frequentemente pela manha? 1pt
- Acha dificil nao fumar onde e proibido? 1pt
- Fuma mesmo quando esta doente? 1pt
- Qual cigarro do dia traz mais satisfacao? Manha: 1pt
- Quantos cigarros fuma por dia? (< 10: 0 / 11-20: 1 / 21-30: 2 / 31: 40: 3)
TTO:
- Aconselhamento
- Terapias / Grupos
- Farmacologico: Fagerstrom > 5, falhas previas, muitos sintomas
NICOTINA:
- Adesivo 1x/d
- Goma 2/2h
- Nao usar se IAM recente
BUPROPIONA:
- Inibe recaptacao de Nora, Dopa e Serot
- Ate 12s: 150mg 1x 3d + 150mg 2x AD
- Nao usar se historia de convulsao
VARENICLINA:
- Agonista parcial nicotinico - aumenta Dopa
- Ate 12s
- Colat: nauseas, boca seca, aumento de depressao e suicidio / Nao usar em DRC avancado
173
Esofagite Eosinofilica
- Paciente com impatação alimentar + Atopia
- Tratamento
- Primeira linha omeprazol e EDA após 8 a 12 semanas para avaliar a diminuição dos eosinófilos
- Mudança da dieta alimentar : O ideal é uma dieta a base de aminoácidos porém como é uma dieta dificil o ideal e uma dieta com alimentos alérgenos ausente
- Corticoide por via deglutida em pacientes mais graves
- Dilatação endoscopica em pacientes que apresentam fibroestenose
174
IRA: Pre-Renal X Renal
```
-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na):
# Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao)
```
- Na urinario < 20
- FE Na < 1%
- Densidade urinaria > 1020
- Osm urinaria > 500
- FE Ureia < 35%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40
- Relacao Ur/Cr sericas > 40
- Cilindros hialinos
# TTO: Volemia
```
-> RENAL (urina diluida com mais Na):
# Causas: NTA / NIA / GNDA
- Na urinario > 40
- FE Na > 1%
- Densidade urinaria < 1015
- Osm urinaria < 350
- FE Ureia > 50%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20
- Relacao Ur/Cr sericas < 20
- Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares
# TTO: Causa
```
```
-> POS-RENAL:
# Causas: prostata; calculo
# EAS / US
# TTO: Desobstrucao
```
175
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento "doente"
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
```
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
# LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH
# TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
```
