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Famerp cirurgia Flashcards

1
Q

Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB

A

LIMPA:
- Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
- Risco de infeccao < 2%

LIMPA-CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA):
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao < 10%

CONTAMINADA:
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao 20%

SUJA (INFECTADA):
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
- Risco de infeccao 40%

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2
Q

Fios de Sutura

A

NAILON (POLIAMIDA): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar (ou multi) / uso: derme, vasos, orgaos (varia agulha)
- Resistente a agua / Pouca reacao / Dificil manipulacao

POLIPROPILENO (PROLENE): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar / uso: intradermico, fascia e microvasculatura (anastomose vascular), aponeurose (0)

SEDA: inabsorvivel; organico (maior retracao tecidual); multifilamentar

CATEGUTE: absorvivel; organico (maior retracao tecidual - inflamacao); multifilamentar
- Gastrostomia, Cerclagem

VICRYL (POLIGLACTINA): absorvivel; sintetico; multifilamentar / uso: subctutaneo, vias urinarias, aponeurose

ALGODAO: inabsorvivel; multifilamentar; alta reacao inflamatoria
- Escolha para ligadura de vasos

POLIESTER (PDS): inabsorvivel / uso: aponeurose

  • > Quanto maior numero de zeros, menor o diametro do fio e menor a forca tensil
  • > Multifilamentares: maior forca tensil e maior risco de contaminacao
  • > Remocao: 3-5d em face / 10-14 em extremidades

PN.IMS / S.IPO / C.APO / V.APS / APA.IPS

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3
Q

Risco Cirurgico

A 
RISCO CARDIOVASCULAR: 
# Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave

Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):

  • –> CIDA RC
  • Coronariopatia (1pt)
  • ICC (1pt)
  • DM em uso de insulina (1pt)
  • AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
  • Renal cronico (1pt)
  • CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
  • > 0-1: CX
  • > >=2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
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4
Q

Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
Sutura em palpebra: quantos dias?
Adesivo: quais lesoes pode substituir?
Desnutridos: qual fio utilizar?
Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?

A

Contaminadas: Pontos separados e fio Monofilamentar (menos contaminacao) e Sintetico e Inabsorvivel

  • Palpebra: 3-4 dias
  • Adesivo: substitui lesoes superficiais
  • Desnutridos: fio inabsorvivel (menos risco de deiscencia)
  • Cirroticos com ascite: sutura continua

-> Donatti: longe-longe / perto-perto
– Ponto em U vertical (Donati) – parece um ponto simples, mas você pega mais longe, volta e entra de novo mais superficialmente. Aparência final de crista. Esse ponto tem como maior virtude o fato de aproximar o subcutâneo na primeira laçada e, na segunda passada, com a agulha invertida, afrontar exatamente a epiderme, não deixando haver
a indesejável invaginação da pele. Para que a sutura fique perfeita a agulha na segunda passada deve ingressar a epiderme no seu ponto mais próximo da borda, ou seja, cerca de 1mm apenas para dentro da incisão. Caso você passe com a agulha mais para dentro, cerca de 2-3 mm, o ponto não fica tão bom. É um ponto que “rende”. Cerca de 6 ou 7 pontos aproximam corretamente uma extensão grande de uma incisão. Entretanto, esses pontos são isquemiantes e tatuam mais a pele, pois mantém
muito fio em contato com a pele.
• Dá para distribuir a tensão mais uniformemente; na perna, por exemplo, que é muito
tensa. Bem hemostático

Sutura planos profundos -> Utilizado pontos simples, fio absorvivel e separados e invertidos

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5
Q

Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada

A

Orientacoes:

  • Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
  • Clampear quando eleva-lo acima do torax
  • Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
  • Inspecao e troca diaria do curativo
  • Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
  • Deambulacao
  • > Nunca clampear o dreno de torax durante o transporte do paciente
  • > Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo…) / Fistula broncopleural

Retirada:

  • 24h
  • Pulmao expandido
  • Melhora clinica
  • Ausencia de escape aereo por 24h
  • Debito < 100ml nas ultimas 24h

-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)

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6
Q

Indicacoes de transfusao: Plasma fresco congelado, Crioprecipitado, Complexo protrombinico

A

PLASMA FRESCO CONGELADO:

  • Contem: todos os fatores da coagulacao
  • > 10-15ml/kg
  • Rico em fatores de coagulacao e fibrinogenio
  • Indicacoes: SANGRAMENTO associado a COAGULOPATIA (trauma, hepatopatia, varfarina, CIVD, PTT)

CRIOPRECIPITADO:

  • Contem: Fibrinogenio, FvW, Fator VIII, Fator XIII
  • > 1 U/10kg
  • Indicacoes: CIVD, DvW

COMPLEXO PROTROMBINICO:

  • Contem: Fatores Vitamina K dependentes + Proteinas C, S
  • Indicacoes: Hemorragia grave por Warfarin
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7
Q
  • 2 justificativas para realizar Hartmann em um abdome agudo obstrutivo em reto alto por neoplasia
  • Tempo para reconstrucao do transito
  • Exames necessarios para reconstrucao (alem de pre-operatorio)
A
  • Condicoes do intestino (isquemia, distensao, PERFURACAO, PERITONITE)
  • Condicoes do paciente: instabildiade hemodinamica (hipotensao, droga vasoativa)
  • 12 semanas a 6 meses
  • Avaliacao do coto e estoma (colonoscopia, retossigmoidoscopia, enema)
  • TC abdome e pelve (avaliar metastase)
  • CEA
  • TC Torax
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8
Q

Acalasia: tratamento

A

Leve: BCC; Nitrato; Sildenafil; Toxina Botulinica - momentaneos

Moderado:

  • Dilatacao EDA por balao
  • Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo)

Grave (grau IV): Esofagectomia subtotal

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9
Q

Acalasia: doenca associada; clinica; exames de imagem

A

Dificuldade de relaxamento do EEI (principal: Idiopatica - destruicao do plexo de Auerbach)

Doenca associada: Chagas (BRD + BDAS: Sorologia)

Clinica: TRIADE: disfagia de conducao; regurgitacao; perda ponderal

Exames:

  • Manometria esofagica (principal): Deficit do relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI / Substituicao da peristalse normal (aperistalse)
  • Esofagografia: imagem em bico de passaro
  • EDA: ver complicacoes e diferencial (sempre realizar!)
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10
Q

Trauma abdominal penetrante: algoritmo

A 
ARMA BRANCA (Figado 40%): 
# Peritonite / Choque / Evisceracao ? -\> Sim -\> Laparotomia 
# Nao -\> Exploracao digital da ferida sob anestesia (parede anterior)\* -\> Violou cavidade ? -\> Nao -\> Alta e cuidados (Antitetanica / Sutura) 
# Positiva ou Duvidosa -\> Observacao por 24h (EF + HMG 8/8h) OU Laparoscopia (TC nao ve bem perfuracao de viscera oca, apenas sinais indiretos) -\> Teve alteracao ? -\> Nao -\> Dieta + Alta 
# Alteracao (Peritonite / Choque / Evisceracao) -\> Laparotomia 
# Alteracao (Leucocitose / Queda 3 pontos da Hb) -\> Considerar TC/FAST/LPD OU Laparotomia

*Se Lesao em dorso ou flanco e paciente estavel -> TC com triplo contraste ( Não realizar USG, Lavado peritoenal ou exploracao da ferida)

- ARMA DE FOGO (Delgado 50%) -\> Laparotomia 
# Se Estavel + Lesao em flanco ou dorso -\> TC
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11
Q

Trauma abdominal contuso: algoritmo

A 
Peritonite / Pneumoperitonio / Retropneumoperitonio ? -\> Sim -\> Laparotomia 
# Nao -\> Estavel ? -\> Sim -\> TC (FAST antes) 
# Instavel -\> Politrauma ? -\> Nao -\> Laparotomia 
# Politrauma -\> Sim -\> FAST/LPD -\> Positivo -\> Laparotomia 
# Negativo -\> Procurar outra causa de choque (Pelve / Torax)

-> Maioria: Baco

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12
Q

DRGE: clinica; exames e TTO

A

Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS)

Exames:

  • Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro
  • Manometria
  • Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago
  • EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade > 45 / Refratario

TTO:

  • MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir)
  • Evitar BCC e outros relaxantes musculares
  • PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -> Refratario: Dose dobrada -> Refratario: EDA
  • > CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia
  • Necessarios pHmetria e Manometria
  • Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores)
  • TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
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13
Q

Esofago em Quebra-nozes e Espasmo Esofagiano Difuso

A

ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES:

  • Clinica: Dor toracica
  • MANOMETRIA: Ondas peristalticas distais de altissima amplitude (> 8000 mmHg ou > 180mmhG )
  • TTO: Nitratos; BCC

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (DISTAL):

  • Clinica - subita: Dor toracica (colica esofagiana com degluticao; estresse) + Disfagia para liquidos + Disturbios psicossomaticos, > 120mmHg, associado em pacientes com depressao, estresse, sd do intestino irritavel
  • Esofagografia - Contrações terciarias não propulsivas, referidas como esofago em saca rolha
  • MANOMETRIA: Ondas simultaneas, nao peristalticas, grande amplitude > 120mmHg, prolongadas > 2,5s, se classificação de chigado > 400
  • Fluoroscopia: Esofago em saca-rolhas ou contas de rosario
  • TTO: Nitratos; BCC; Triciclicos / Botox / CX (miotomia)
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14
Q

Isquemia mesenterica aguda: causas, clinica, exame, TTO

A
  • > Dor abdominal desproporcional ao EF
  • > TAX > T.retal
  • > LAB: Acidose metabolica; Leucocitose; Hipermilasemia; LDH; CPK; Lactato
  • > Exames: AngioTC / Angiografia

EMBOLIA DE ARTERIA MESENTERICA:

  • 50%
  • AMS
  • Cardiopatia emboligenica (FA)
  • Dor abdominal subita
  • DX: AngioTC / Angiografia (sinal do menisco - AMS) / Oclusao sem colaterais
  • TTO: Heparinizacao + Embolectomia e Resseccao segmentar (Laparotomia para resseccao de areas isquemicas)

TROMBOSE DE ARTERIA MESENTERICA:

  • 15-20%
  • Aterosclerose avancada / Trauma / Sepse / Vasculite
  • Angina abdominal
  • DX: Angiografia: oclusao com colaterais
  • TTO: Heparinizacao + Trombectomia e Revasc.

ISQUEMIA NAO OCLUSIVA:

  • 20-30%
  • Vasoconstricao de pequenas arterias
  • Choque / ICC / Hipoxia / Drogas (digital) / Cocaina / DIU
  • Dor insidiosa + Hematoquezia
  • DX E TTO: Angiografia (areas alternadas de espasmo e constricao) + Papaverina intra-arterial

TROMBOSE DE VEIA MESENTERICA:

  • 5%
  • Principal causa em jovens
  • Hipercoagulabilidade / Hipertensao porta / Esplenectomia
  • Dor insidiosa longa
  • DX: AngioTC ou TC
  • TTO: Heparinizacao / CX

-> Avaliar sempre profilaxia secundaria

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15
Q

Apendicite aguda: imagem e TTO

A

US: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede e estrutura luminal nao compressivel (lesao em alvo) / Apendicolito / Liquido periapendicular

  • TC: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede (> 2cm) / Apendicolito / Borramento da gordura periapendicular / Liquido livre
  • RM: Gestantes

TTO: D.ZERO + HIDRATACAO + SUPORTE + ATB PROFILATICO + LAPAROSCOPIA (TOMIA)

  • > Tardia:
  • PERITONITE: CX de urgencia
  • SEM PERITONITE: TC:
  • Flegmao/Abscesso: Apendicectomia precoce OU ATB + Drenagem + CX em 6-8 semanas
  • Considerar Colonoscopia
  • > Crianca ou Gestante: US / RM

-> Clinico: Sem complicacoes / TC com apendice normal (sem fecalito) / Paciente nao imunodeprimido

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16
Q

Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento

A

Clinica:

  • Ictericia colestatica progressiva + prurido
  • Perda ponderal
  • Vesicula de Courvoisier (palpavel)
  • Linfadenomegalia

Tipos:

  • > Cabeca de pancreas (CA 19-9)
  • > Colangiocarcinoma distal
  • > Papila (Ictericia flutuante / Melena)
  • > Duodeno

Exame: TC com contraste

TTO:

  • Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
  • Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
  • Derivacao biliodigestiva
  • Paliativos clinicos (sem sintomas)

-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS

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17
Q

Derrame pleural: investigacao

A

CRITERIOS DE LIGHT:

  • > EXSUDATO: 1 DOS 3:
  • Proteina pleural / Proteina serica > 0,5
  • LDH pleural / LDH serico > 0,6
  • LDH pleural > 2/3 do limite serico superior (> 200 UI/L)
  • > TRANSUDATO: NENHUM DOS 3
  • > EXSUDATO: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES
  • > TRANSUDATO: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria)
Puncionavel se: Laurell \> 1cm 
# Bordo superior da costela
  • > CITOMETRIA:
  • PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite
  • LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR
  • Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica
  • FAN/FR: colagenoses
  • Hemacias: trauma, CA, TEP
  • Quilotorax (triglicerideos > 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica)
  • ADA > 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso
  • GRAM / Bacterioscopia / Cultura

DERRAME PARAPNEUMONICO SIMPLES:
-> Tratamento conservador

DERRAME PARAPNEUMONICO COMPLICADO / EMPIEMA

  • Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura +
  • Glicose < 40
  • pH < 7,2
  • LDH > 1000
  • Pus
  • > ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves)

-> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao

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18
Q

Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX

A 
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose 
# FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas

Clinica:
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa

Exames:

  • US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
  • TC / RM
  • RX: calculos de billirubinato (radiopacos)

Calculos:

  • AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
  • PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
  • CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis

Indicacoes de Colecistectomia VDLP:

  • Sintomas
  • Vesicula em porcelana
  • Calculos grandes (> 2,5cm)
  • Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
  • Anemias hemoliticas
  • Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
  • Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
  • > Gestantes: CX no 2 semestre
  • > Risco CX elevado: Ursacol
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19
Q

Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes

A

DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)

  • > A:
  • Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
  • > B: Febre / Leucocitose / PCR
  • > C: Imagem

+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares

Exames:

  • US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
  • TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
  • Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula

Complicacoes:

  • Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
  • Mirizzi
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20
Q

Infeccoes do Sitio Cirurgico

A

INFECCAO:

  • 6d-30d (ate 1a se protese)
  • > FR:
  • TIPO DE CX (Contaminada, Suja)
  • ASA >= 3
  • Tempo prolongado > 75%
    0: 1,5%
    1: 2,9%
    2: 6,8%
    3: 13%
  • – Outros: Falhas na Antissepsia, Tricotomia, Hipotermia, Hipoxia, Hiperglicemia, Obesidade, CCs
  • > SUPERFICIAL:
  • Pele e Subcutaneo
  • Microbiota da pele (ENDOGENA): S. aureus / S. epidermidis
  • Febre + Dor + Flogose + Pus
  • TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + Deixar aberta
  • Obs : A ferida vai ser aberta se dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor
  • > PROFUNDA:
  • Musculo e Fascia
  • TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + ATB
  • Confirmamos se drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão na cavidade, deiscência parcial ou total da parede abdominal, presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundas da ferida

-> ORGANICA (VISCERAL) / ABSCESSOS:
- Febre + Distensao + Toxemia +/- RH propulsivos +/- Flogose +/- Abaulamento
- Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão, cavidade obtido asspticamente, presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, dx de infecção de órgão, cavidade pelo médico assistênte
- TTO: ATB + Drenagem
# ABSCESSO:
- Febre + RH propulsivos + Flogose + Abaulamento
-TTO: drenagem

obs : Osteomielite do esterno após cirurgia cardiaca, ou endoftalmite são consideradas infecções de órgão de cavidade

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21
Q

CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase

A

FR:
- Idade

  • HF
  • Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
  • Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
  • DII
  • Dieta
  • Adenomas vilosos

FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH

Clinica:

  • Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
  • Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
  • Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
  • > Todos: Perda ponderal / Massa
  • > Metastase: Figado / Pulmao

Exames:

  • Enema opaco: Maca mordida
  • Colonoscopia + BX: melhor exame
  • CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
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22
Q

CA Colon: Estadiamento e Tratamento

A

-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX

COLON:

  • > Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia
  • Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita
  • Colon Transverso: Transversectomia
  • Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda
  • Sigmoide: Sigmoidectomia
  • Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA)
  • I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos
  • QT adjuvante: II-III / RT: raro

Acompanhamento:

  • Colonoscopia (1 ano e periodicamente)
  • CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
  • TC / RM
  • > Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais
  • > Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
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23
Q

CA Colorretal: Rastreio

A

Colonoscopia (10/10a) / Sangue oculto (1/1a) / Retossigmoidoscopia flexivel (5/5a):
- Esporadico: 50-75a

  • Historia familiar: 10a antes da idade de DX do parente ou 40a
  • Lynch: Colonoscopia bienal/anual >= 20a / Mulheres: USTV, Exame pelvico, BX de endometrio, CA-125
  • PAF e variantes: Colonoscopia anual >= 10a
  • Peutz-Jaghers: Colonoscopia bienal >=10a
  • DII: Colonoscopia bienal apos 8-10a de doenca se pancolite

-> Adenoma viloso: Colonoscopia periodica (3-5a)

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24
Q

Sindromes polipoides relacionadas ao CA Colorretal

A

POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
- Polipos adenomatosos no colon / Gene APC / Autossomica dominante / Hiperpigmentacao retiniana

  • DX: Colonoscopia (>= 100 polipos)
  • TTO: Colectomia total profilatica
  • > GARDNER: PAF + Dentes supranumerarios / Osteomas em cranio e mandibula / Tumores desmoides / Lipomas
  • Conduta: = PAF
  • > TURCOT: PAF + Tumores SNC (medublastomas; glioblastomas)
  • Conduta: = PAF
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Perfectly
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Sindromes HAMARTOMATOSAS relacionadas ao CA colorretal
PEUTZ-JEGHERS: - Polipos hamartomatosos em todo TGI / Baixo risco de CA colorretal - Manchas melanociticas em pele e mucosas - Polipos em delgado (intussuscepcao) - Sangramentos / Anemia - Risco de outras neoplasias (ginecologicas; pancreas) - \> Colonoscopia 2/2a POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR: \>= 10 Hamartomas / Baixo risco de CA - Criancas / Anemia / Hematoquezia COWDEN: - Variante da PJF - Tumores faciais e Hiperceratose palmoplantar - Risco CA de mama CRONKHITE-CANADA: - Nao hereditaria / Japoneses \> 50-60a - Hamartomas + Alopecias + Distrofia ungueal + Hiperpigmentacao cutanea
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Fissura anal
Causas: Constipacao (Linha media posterior / Linha media anterior) / Fezes endurecidas / Crohn (lateral) / Sifilis (lateral) Clinica: Sangramento vivo + Dor as evacuacoes Tipos: - \> AGUDA (\< 6s): Vermelha; Irregular - TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) - \> CRONICA (\> 6s): Branca; Hipertrofia papilar + Plicoma sentinela + Ulcera - TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) / Nitratos / Diltiazem / Botox - Esfincterotomia Lateral Interna (apenas se hipertonia esfincteriana na manometria, se nao -\> Fissurectomia + Retalho)
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RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU: - \> Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas - \> FR: HF, AINEs - \> FP: Tabagismo, Apendicectomia - \> 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus - \> Sintomas: - Gerais: febre, perda ponderal, anemia - Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo - Extra-intestinais: - - Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE) - - Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE) - \> Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante) - \> CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE DC: - \> Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto - \> FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO - \> 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus - \> Sintomas: - Gerais: febre, perda ponderal, fadiga - Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia - Extra-intestinais: - - Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE) - - Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE -\> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
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RCU X DC: Imagem e LAB
RCU: -\> IMAGEM: - Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo) - CRIPTITE - Pseudopolipos - Cano de chumbo (perda das haustracoes) - \> LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA - DC: - \> IMAGEM: - Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto - Ulceras aftoides - Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos - PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas) - GRANULOMAS NAO CASEOSOS - \> LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
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Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal \>= 1x/s por 3m + 2: - Relacao com defecacao - Mudanca na frequencia da defecacao - Mudanca no formato das fezes - \> Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS! - \> Exclusao de CA em \>= 50a - \> Exclusao de outros sintomas TTO: - Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotininergicos
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RCU X DC: tratamento
RCU: - \> Leve a Moderada: - Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina) - Avaliar ATB - CCs - Imunomoduladores: Azatioprina - Anti-TNF: Infliximabe - \> Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon \> 6cm, doentes graves): - D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos - CX: Colectomia total + Ileostomia - \> Manutencao: - Derivados 5-ASA - Imunomoduladores - Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo) - \> Colite distal: Supositorio de Mesalazina - \> CX: Curativa DC -\> Leve a Moderada: # INDUCAO: - Avaliar ATB - CCs - Imunomoduladores: Azatioprina - Anti-TNF: Infliximabe # MANUTENCAO: - Imunomoduladores - Anti-TNF - \> Moderada a Grave: - Imunomoduladores - Anti-TNF - \> CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias - Estrituroplastia - Resseccoes cirurgicas (nao curativas) - \> Suporte nutricional sempre - \> Urgencia: avaliar infeccao associada - \> Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: \>= 5mm: IZN + Vit B6 6m
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Suporte nutricional: avaliacao, estimativa de necessidade Sindrome da Realimentacao
AVALIACAO: - Antropometria: Pregas cutaneas / Circunferencia braquial / IMC - Bioquimica: Albumina (meia-vida 14-18d) / Transferrina (meia-vida 7d) / Pre-albumina (meia-vida 3-5d / mais sensivel) ESTIMATIVA DE NECESSIDADE: - Calorimetria indireta - 25-35 Kcal/kg/dia - -- 1g glicose - 4Kcal - Proteina: 1,5g/kg/dia - Formula de Harris-Benedict: Sexo, Peso, Estatura, Idade, Estresse energetico ``` AGUA: 30-35 ml/kg/dia # Na: 63mEq (2-4g)/dia = 9g NaCl # K: 100mEq (2-4g)/dia ``` NaCl 20%: 20g NaCl ----- 100mL
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Trauma Abdominal
Definir se é cirurgico ou conservado - Aberto ou penetrante - FAFogo ou FABranca - Choque - Peritonite - Evisceração - Fechado ou contuso - Retro Pneumoperitônio - Irritação peritoneal - Instabilidade hemodinamica
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Trauma arma de fogo
Delgado (50%), Colon 40%, figado 30% Fazer as 3 perguntas - Se sim vai para a cirurgia - Parede anterior do abdome - Cirurgia - Lesão de flanco ou dorso - Tc de abdome com reconstrução tridimensional Lesão òbvia com indicação cirúrgica - Ex : Sangrou franco pela SNG ou toque retal
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Arma branca
- Anterior Figado - Dorso Rins, grandes vasos - Região Anterior : 3 perguntas : Laparotomia - Se não - Explorar ferida, se não perfurou sutura e alta - Duvida : internar paciente por 24 horas e fazer exames seriados de 4 em 4 horas e nivel de hemoglobina de 8 em 8 horas - Se peritonite, intabilidade -\> Laparotomia - Se não porém devensolve queda de \>3g dl de Hb ou desenvolvimento de leucocitose - consideramos laparotomia - Se não para todas alta
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Trauma de flanco ou dorso ( TC abdome com triplo contraste)
Se tc normal ( Considerar observação clinica por mais de 24h se \> 65 anos, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, presença de comorbidades ou outras associadas) - Alterada tratamento especifico
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Trauma Contuso
- Braço, figado, intestino delgado - Instavel - Laparo ( retroperitonite ou pneumoperitonio) - Estavel -\> Fast -\> Tc com contraste oral + venoso ( indicação cirurgica viscero solida, liquido livre principalmente em mais de um quadrante ( Lesão de meso avaliar com viodeolparoscopia), Figado Grau VI e baço grau IV - Trauma abdominal contuso + Fast extendido = Cirurgia - Espaço de morrison -\> Sub - hepático - Espaço Esplenorenal - Pelve ( Supra púbico) - Pericárdico - Fast # Avalia cavidade torácica # hemotórax e penumotorax
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Trauma Pélvico
- Sangramento venoso 90% - Sangramento arterial 10% ( A. pudenda interna) - Mecanismo lateral ( A ) mais comum - Anteroposterior (B) -\> Maior risco de sangramento - Vertical C - A e C maior risco de lesões de vísceras pélvicas
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Trauma Pélvico pré hospitalar e Hospitalar
- Fixação com lençol, cinta pélvica ( Trocânteres maiores dos fêmures) - Fratura estável - Tratamento convervador com repoudo do leito ( Anel pelvico alinhado e abertura da sinfise pubica \< 2,5) - Instável : Anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica \>2,5 -\> Fixação externa associado ou não a fixação interna
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Protocolo Trauma Pelvico
Fast -\> Se positivo : Laparotomia + fixação pélvica + Tamponamento peritoneal -\> Não estabilizaou - Angiografia + embolização - Fast - Fixação Pélvica + medidas clínica + Tamponamento pré peritoneal - Estabilizou -\> Cuidados CTI considerar angiografia se necessidade de \> 4Ui em 2h
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Sindrome Compartimental
Normal 5 -7 mmhg Grau I : 12 - 15 Grau II : 15-20 Grau III: 21-25 - Sindrome compartimental com disfunção orgânica Grau IV : \> 25mmHg - Choque hemodinâmico, Ins resp, Insf Renal, Distensão abdominal, piora neulógica e aumento da PIC ``` TTO : Aferição da PIA na bexiga, descompresão gástrica, descompressão colônica, analgesia, drenagem de coleções intrabdominais, posição supina # TTO Cirurgico : Grau IV \> 25mmhg ou PIA 21-25 + disfunção orgânica ou TCE grave -\> Laparotomia descomprensiva abertura dos pontos com exteriorização da cavidade ( Peritoneostomia) ```
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Trauma Toracoabdominal
- Região tóraco abdominal - Superior : Anteriormente ao nível do mamilo e posteriormente ao nível das escapulas - Inferior : Margens costais inferiores - Principal estrutura lesada diafragma - Principal mecanismo de trauma : O FAF - Estabilidade -\> Videolaparoscopia - Do lado direito pode ser conversador pelo tamponamento do fígado
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Trauma Toracoabodominal com instabilidade
E - Fast + torax e Fast - Abdome -\> Toracotomia -\> Estavel após toracotomia -\> Pode fazer laparoscopia -\> Instável -\> Laparotomia Fast torax - e + abdome -\> Laparotomia Positivo torax a abdome -\> Drenagem de torax + abordagem cirúrgica ( maioria dos casos laparotomia) - Presença de blush = Sangramento arterial = Arteriografia para embolização + Fixação externa de bacia e emcapotamento extra periotenal
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Trauma toracobadominal com estabilidade hemodinâmica
- Ferimento lado direito -\> Tórax sem lesões -\> Abdômen sem lesões cirúrgicas -\> Conservador - Ferimento lado esquerdo -\> Tórax sem lesões -\> Laparoscopia -\> Risco de hérnia - Ferimento lado esquerdo -\> Tórax com lesões cirúrgica -\> Toracostomia +- Laparoscopia ( se lesão do diafragma) - Risco de hérnia
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Trauma de Uretra
Posterior Prostatica e membranosa Anterior Peniana e bulbar ``` Posterior ( Membranosa) - Associado a trauma pélvico + descolamento cranial da próstata associado a uretrorragia + retenção urinária + bexigoma # Dx : Uretrocistografia # TTO : Realinhamento primária com passagem de sonda de foley ( sempre guiada) através da área lesada ou cistoscopia ``` ``` Trauma Anterior ( Bulbar) # Trauma em cavaleiro # Geralmente lesão isolada devido trauma direto ( Trauma a cavaleiro) - Clínica : Hematoma perineal + Uretrorragia + Hematúria + retenção urinária # Dx : Uretrocistografia # TTO : Cistostomia isolada ( Não passar sonda) ``` CI de sondagem : Sangue no meato ureteral, hematoma escrotal, perineal, fratura de pelve e retenção urinaria
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Gastroquise
- Tabagismo, idade materna jovem, baixo nivel, socioeconimo, abuso de alcool - Falha na parede abdominal a direita da cicatriz umbilical ( Sem membrana recobrindo o conteúdo herniado - Apenas alças intestinais) ( baixa associação com cromossomopatia) -\> Não é indicação de cesária ``` Conduta : Envolver as alças com compressas de sono morno ( sempre que possível cirurgia primária : urgente) # Complicações : Enterocolite, sepse, desidratação ```
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Onfalocele
- Associação com malformações ( Cromossomopatias) - Falha no retorno das vísceras da cavidade abdominal ( Pode ter delgado, estomago e viscera maciças) - Cavidade no umbigo, herniação do umbigo - Presença de membrana recobrindo as estruturas - Não é indicação de cesária absoluta - Sempre investigar patologias associadas # SNG, diminuir a distenção de alças, corbrir com compressas mornas, cobrir a criança com um saco plástico -\> Correção logo ao nascimento ( patch bovino, escarificação) -\> Se romper deve ser operado imediato
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Atresia Efogáfica
``` - Mal formações associadas ( Vertebrais, anorretais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais, limbs ( membros e extremidades) # CC : Vômitos assim que nascem, hipersalivação, engasgos, desconforto respiratório, sonda naso que não progride ``` Fistula distal ( Distensão abdominal) , Fistula proximal ( Variavel) - Exame : Rx de torax para avaliar a distensão das alças abdominais
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Estenose Hipertrófica de Piloro
``` - Criança mais velha # Vômitos em jato (Não são precedidos por nauseas) Desidratação, baixo ganho ponderal, associado a uma alcalose metabolica hipocalemia ``` ``` Oliva pálpavel na região epigástricas # USG : Piloro espessafo, sinal do alvo # TTO : Jejum, sonda, soro -\> Piloromiotomia ```
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Atresia, Obstrução Duodenal
- Vômitos biliosos, história de polidrâmnio, sinal de dupla bolha ( importante), pode ou não haver eliminação do mecônio - Desenvolvimento por volta da 04 semana ( obstrução intrinseca e extrinsecas) TTO : jejum, sonda, soro -\> Correção de DHE - DUO = 2 DUODENO
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Atresia Jejunal
- Vomitos biliosos, não possui sinal da dupla bolha, distensão de delgado ( Mais acentuada, tem mais alça para distender, quando tiver muitas bolhas pensar em atresia jejunal)
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Intussuscepção
``` - Dor abdominal, pode ter desidratação, massa pálpavel, peritonite, pode ter distensão abdominal ( Obstrução, ruídos metálicos). Sinal de Dance : Fossa ilíaca direita vazia, Sinal do alvo, sinal do pseudo rim # TTO : jejum, sonda, soro, correção DHE, pode ter necessidade de cirurgia ``` ``` Necessidade de cirurgia -\> Redução manual delicada ou enterectomia e ou colectomia se necrosse ou insucesso na redução manual # Sem necessidade de ciruriga pode tentar redução com enema até 3x, se falha indicar cirurgia ```
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Doença de Hirschsprung
- Ausência de eliminação de mecônio com mais de 48 horas, descartado anûs imperfurado, distensão abdominal, toque retal explosivo, pode ter vômitos biliosos associados - História não clássica de prova : Paciente mais velho, constipação desde que nasceu, pode ter atraso no desenvolvimento físico e neuropsicomotor ``` - Agangliônico, quadro de obstrução intestinal # Imagens : Distensão abdominal exagerada ( Megacolon é uma consequência dessa doença) # DX : biópsia retal, lavagem intestinal em crianças mais velhas, suporte ( SNG, jejum), correção DHE) -\> Definitivo : cirurgia ( abaixamento do colon) ```
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Cirurgia pediatrica resumo
- Atresia duodenal : Sinal da dupla bolha, vomitos biliosos - Intussuscepção intestinal : Fezes em geleia de morango, framboesa, sinal do alvo, pseudo rim - Estenose hipertrófica de piloro - Vômitos em jato - Atresia esofágica - VACTERL Vertebrais, anorretais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais, limbs ( membros e extremidades) - Dc de Hirschsprung - Toque retal explosivo, criança cronicamente constipada
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Trauma: avaliacao inicial
- \> Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao - \> Avaliacao primaria - X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar) - EPI - Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq) - A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro) - Chin lift e Jaw thrust - \> Avaliar VA artificial - B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria) - \> Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min - C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento) - \> Monitor (ritmo) - \> 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em \< 6a) - \> RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18) - \> Compressao de feridas - D: GLASGOW-p / Extremidades - E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado) REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE - \> Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h) - \> Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares) - - Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos - - Peritonite: Laparotomia - \> Avaliar sondagem vesical (aferir diurese) - \> Avaliar outras especialidades - \> Avaliacao secundaria - \> Rolamento em bloco - \> Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente) - \> Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
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Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes: - Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm - Clampear quando eleva-lo acima do torax - Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido - Inspecao e troca diaria do curativo - Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento) - Deambulacao - \> Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo...) / Fistula broncopleural Retirada: - 24h - Pulmao expandido - Melhora clinica - Ausencia de escape aereo por 24h - Debito \< 100ml nas ultimas 24h -\> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
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Trauma toracico: Pneumotorax - tipos, apresentacao e manejo; Lesao de grande via aerea
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO: -\> Clinica: - MV abolido - Turgencia jugular - Hipertimpanismo - Desvio contralateral da traqueia e mediastino - Hipotensao (diminuicao do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo - \> INSTABILIDADE - \> DX: - Clinico (pode realizar e-FAST se nao atrasar) - Nao realizar RX / TC - \> TTO: - Toracocentese de alivio + Toracostomia em selo dagua (500-700 ml de agua destilada): ambos em 4-5 EIC entre as linhas axilares media e anterior (bordo superior) - \> Criancas: Toracocentese em 2 EIC na linha hemiclavicular - \> Drenou mas nao melhorou (borbulhamento muito intenso): Lesao de grande via aerea LESAO DE GRANDE VIA AEREA (BRONQUIO FONTE) - DX: Broncoscopia - TTO imediato: IOT seletiva OU 2 drenos - TTO definitivo: Toracotomia PNEUMOTORAX ABERTO: - Lesao \>= 2/3 do diametro da traqueia - TTO imediato: Curativo em 3 pontas - TTO definitivo: Toracostomia em selo dagua (nao usar o mesmo orificio pelo risco de contaminacao) = Pneumotorax Hipertensivo + Sutura da lesao (apos drenar) PNEUMOTORAX SIMPLES: - Lesao \< 2/3 do diametro da traqueia - TTO: Suporte + RX / Drenar se: transporte aereo, IOT, sintomatico ou crescendo (\> 20-30% do hemitorax) PNEUMOTORAX OCULTO: - Apenas visualizado na TC - TTO: Mesmo do Simples - \> Pneumotorax espontaneo (BLEBS): adultos longilineos - Se recorrentes: CX (estourar bolhas)
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Derrame pleural: investigacao
CRITERIOS DE LIGHT: -\> EXSUDATO: 1 DOS 3: - Proteina pleural / Proteina serica \> 0,5 - LDH pleural / LDH serico \> 0,6 - LDH pleural \> 2/3 do limite serico superior (\> 200 UI/L) - \> TRANSUDATO: NENHUM DOS 3 - \> EXSUDATO: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES - \> TRANSUDATO: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria) ``` Puncionavel se: Laurell \> 1cm # Bordo superior da costela ``` - \> CITOMETRIA: - PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite - LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR - Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica - FAN/FR: colagenoses - Hemacias: trauma, CA, TEP - Quilotorax (triglicerideos \> 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica) - ADA \> 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso - GRAM / Bacterioscopia / Cultura DERRAME PARAPNEUMONICO SIMPLES: -\> Tratamento conservador DERRAME PARAPNEUMONICO COMPLICADO / EMPIEMA - Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura + - Glicose \< 40 - pH \< 7,2 - LDH \> 1000 - Pus - \> ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves) -\> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao
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Pancreatite aguda: complicacoes
``` EDEMATOSA ### # COLECAO FLUIDA AGUDA: ``` - \<= 4s - TC: liquido Homogeneo peripancreatico sem parede definida - \> Manejo: expectante (maioria regride) - \> Se INFECTADA (Febre / Leucocitose) -\> Drenagem percutanea (DX e TTO) + ATB PSEUDOCISTO: - \> 4s (colecoes liquidas com parede nao epitelizada) / Principalmente extrapancreatico - Clinica: massa palpavel, hiperamilasemia, sintomas - TC: imagem Homogenea e Hipodensa (liquido) - \> Manejo: US seriado (assintomaticos) - \> SE: Sintomas / Crescimento / Complicacoes (compressao, sangramento, ruptura - ascite): Drenagem endoscopica ou percutanea - \> SE INFECCAO (Abscesso) (Febre / Leucocitose): Drenagem percutanea ou endoscopica + ATB NECROSANTE ### # COLECAO NECROTICA AGUDA: - \<= 4s: Colecoes com liquido e tecido necrotico - Esteril ou Infectada / INTRAPANCREATICA (comunicacao ou nao com ducto) ou Peripancreatica - Paciente que nao melhora - TC: imagem Heterogenea e Hipodensa (tecido necrotico nao contrasta na fase arterial) -\> Manejo: conservador WALLED-OFF NECROSIS (WON): - \> 4s: Colecoes necroticas com parede - \> Manejo: conservador (se esteril) NECROSE INFECTADA: - Monomicrobiana: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus - 2-3s - GAS na necrose (TC) - Piora do estado: Febre / Hipotensao - Marcadores LAB: Leucocitose - \> Manejo: ATB (Carbapenemico) + PAAF (TC) para cultura e Gram +/- Necrosectomia apos 4s (Endoscopica / Percutanea - PREFERENCIA EM INFECTADA NAO ENCAPSULADA / CX) TROMBOSE VENOSA PORTOESPLENOMESENTERICA: - Geralmente na presenca de necrose - TTO: Tratar pancreatite +/- Anticoagulacao
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Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB: - Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia - Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica - AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE IMAGEM: - RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao) - USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca) - Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal - TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX) DX: Imagem (TC) + Clinica + LAB
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Escore de RANSON
ADMISSAO ############### Idade \> 55 ( \> 70 ) LDH \> 350 ( \> 400 ) TGO \> 250 Glicose \> 200 ( \> 220 ) Leucocitose \> 16.000 ( \> 18.000 ) APOS 48 H ################ PaO2 \< 60 ( NAO ) Base excess \< - 4 ( \< - 5 ) Sequestro de liquido \> 6L ( \> 4L ) Hematocrito queda \> 10 Ureia \> 10 ou BUN \> 5 ( \> 4 / \> 2 ) Calcio serico \< 8 ``` ( ): BILIAR ## GRAVE: \>= 3 ```
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Pancreatite aguda: definicao de gravidade
- \> Intersticial ou Edematosa - \> Necrosante - \> Leve: ausencia de complicacoes - \> Moderada: complicacoes transitorias (\< 48h) - \> Grave: complicacoes persistentes (\> 48h) ``` DISFUNCAO ORGANICA: Choque, IRPA, IRA, HDA # COMPLICACAO LOCAL: Necrose, Pseudocisto, Abscesso # COMPLICACAO SISTEMICA: CIVD, Ca \< 7,5, SIRS # RANSON \>= 3 # BALTHAZAR \>= 7 (avalia colecoes liquidas e necrose) # APACHE II \>= 8 # PCR apos 48-72h \>= 150 ```
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Pancreatite aguda: manejo
- Suspender precipitantes - Definir a gravidade LEVE: - D.ZERO + Suporte (DHE) + Repouso + Antiemeticos + ANALGESIA (Fentanil, Meperidina) + HIDRATACAO (Cristaloides 5-10ml/kg/h 24h) +/- SNG - \> Dieta ORAL (24-48h): sem dor, RH+?, fome GRAVE: - Medidas anteriores + GRANDES VOLUMES (20ml/kg 30min + 3ml/kg/h 12h) + UTI - Dieta ENTERAL assim que possivel - ATB se (Carbapenemico): necrose com piora do estado geral ou criterios laboratoriais, sem melhora apos 7-10d, TC com gas - \> Nutricao: alto teor proteico e baixo teor gordura: 25-30Kcal/kg/dia com 50% Carboidratos / Proteinas: 1,5-2g/kg/dia / Lipideos 1g/kg/dia - \> Parenteral: aumento da dor abdominal com dieta enteral, vomitos ou diarreia incoerciveis (excluir colite pseudomembranosa e diarreia por medicamentos) / Associar L-Glutamina - \> CPRE em 24h apenas se biliar aguda + colangite (pode piorar pancreatite) + obstrucao do ducto com calculo visivel (gestantes podem fazer ColangioRm antes) - \> Colecistectomia: apos recuperacao da doenca aguda em pancreatite biliar (idealmente na mesma internacao) VDLP + Colangiografia - \> Cessacao de alcool - \> Acompanhar complicacoes locais e sistemicas - \> Ringer: CI se pancreatite por HiperCa - \> Hidratacao: preserva microcirculacao pancreatica e evita necrose
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Pancreatite cronica: principal causa, clinica, LAB, imagem
Principal causa: Alcool / Tropical CLINICA: - Dor epigastrica com irradiacao dorsal apos alimentacao (perda ponderal) - Insuficiencia exocrina: Disabsorcao - Esteatorreia + Deficiencia de vitaminas - Insuficiencia endocrina: DM - Hipertensao porta segmentar (trombose de veia esplenica) - Varizes de fundo gastrico isoladas LAB: - Geralmente sem alteracoes (pode haver elevacao de BT e FA - tumor) - Teste da elastase ``` RX: Calcificacoes # US/TC: Dilatacao ductal regular + Alargamento pancreatico + Colecoes fluidas + CALCIFICACOES ```
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Pancreatite cronica: manejo
- Interromper alcool e tabagismo - Dieta fracionada com pouca gordura - Analgesia escalonada - IBP - TTO DM - TTO Disabsorcao (enzimas e vitaminas) CPRE - \> Se estenose de ducto ou calculos, dor persistente: Descompressao endoscopica - \> Se ducto principal \> 7mm: CX (Pancreatojejunostomia em Y de Roux - Puestow) - \> Se dilatacao de pequenos ductos: Cabeca - Whipple / Corpo e Caud - Pancreatectomia distal (Child) - \> Dor refrataria: queimar plexo celiaco
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Esofago em Quebra-nozes e Espasmo Esofagiano Difuso
ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES: - Clinica: Dor toracica - MANOMETRIA: Ondas peristalticas distais de altissima amplitude (\> 8000 mmHg) - TTO: Nitratos; BCC ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (DISTAL): - Clinica - subita: Dor toracica (colica esofagiana com degluticao; estresse) + Disfagia para liquidos + Disturbios psicossomaticos - MANOMETRIA: Ondas simultaneas, nao peristalticas, grande amplitude - Fluoroscopia: Esofago em saca-rolhas ou contas de rosario - TTO: Nitratos; BCC; Triciclicos / Botox / CX (miotomia)
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DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS) Exames: - Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro - Manometria - Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago - EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade \> 45 / Refratario TTO: - MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir) - Evitar BCC e outros relaxantes musculares - PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -\> Refratario: Dose dobrada -\> Refratario: EDA - \> CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia - Necessarios pHmetria e Manometria - Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores) - TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
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Esofago de Barrett: definicao, DX, conduta
- Definicao: Metaplasia intestinal no esofago - Conduta: EDA (vermelho salmao) + BX Apenas metaplasia: - IBP + EDA com BX a cada 3-5a Displasia de baixo grau: - IBP + EDA com BX 6/6m e, apos, anual - OU IBP + Ablacao EDA Displasia de alto grau (CA in situ): - IBP + Ablacao EDA - OU IBP + Esofagectomia distal Adenocarcinoma invasivo: - CX com margens + Linfadenectomia
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Conceitos DRGE e Hernia de Hiato
Boca amarga nao e sintoma de refluxo, REGURGITACAO AMARGA sim 1- O QUE É INCOREETO AFIRMAR SOBRE HÉRNIAS HIATAIS GRANDES A- INCIDE MAIS EM IDOSOS BBB- CONTÉM MAIS FREQUENTEMENTE PARTES DO INTESTINO DELGADO C- A CRUROPLASTIA COM TELA É FREQUENTEMENTE INDICADA D- FUNDOPLICATURA É HABITUALMENTE REALIZADA 2- SÃO COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DAS HH GIGANTES, EXCETO: A- ÚLCERA DE CAMERON B- ARRITMIAS CARDÍACAS C- MEDIASTINITE SÉPTICA DDD- QUILOTÓRAX 3- SÃO COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DAS TELAS SINTÉTICAS, APÓS CIRURGIAS PARA HH GIGANTES, EXCETO: A- OBSTRUÇÃO GASTRINTESTINAL B- HEMORRAGIAS CCC- S. DE BOERHAAVE D- PERFURAÇÃO ESOFÁGICA 4- É INDICAÇÃO ABSOLUTA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE: A- ESÔFAGO DE BARRETT B- SINTOMAS INTENSOS C- SOLICITAÇÃO DO PACIENTE DDD- N.D.A. 5- EM QUAL DAS CLASSIFICAÇÕES ABAIXO, ENCONTRA-SE A MAIOR PORÇÃO DE ESTÔMAGO HERNIADO? A- HÉRNIA PARAESOFAGEANA B- ESTÔMAGO INTRA-TORÁCICO CCC- ESÔMAGO DE PONTA CABEÇA D- HÉRNIA PARAESOFAGEANA GIGANTE. 6- SÃO FUNDAMENTOS TÉCNICOS IMPORTANTES, NAS CIRURGIAS PARA HH GIGANTES, EXCETO: A- LIBERACÃO DO ESÔFAGO MEDIASTINAL, ATÉ OBTER-SE 2-3 CM DE ESOFAGO INTRAABDOMINAL B- RESSECAR O SACO HERNIÁRIO. CCC- EXPOR A MUSCULATURA DOS PILARES D- CRUROPLASTIA SEM TENSÃO 7- É UMA INDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA DRGE: A- OBESIDADE B- ESOFAGITE EROSIVA GRAU B DE LOS ANGELES CCC- DESEJO DO PACIENTE EM INTERROMPER O USO DE IBPs. D- GRANDES HÉRNIAS DE HIATO 8- AS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS PARA TRATAMENTO DA DRGE, VISAM: A- CORRIGIR ALTS. ANATÔMICAS BBB- AGUDIZAR O Â DE HISS E REALIZAR A FUNDOPLICATURA. C- DIMINUIR A SECREÇÃO ÁCIDA, AGINDO SOBRE AS CÉLULAS PARIETAIS D- OTIMIZAR O ESVAZIAMENTO GÁTRICO 9-SOBRE O TIF (TRANSORAL INCISIONLESS FUNDOPLICATION) É CORRETO AFIRMAR: AAA- EFICÁCIA DE CURTO PRAZO CONFIRMADA B- ABANDONADA DEVIDO ALTA TAXA DE COMPLICA’ÕES C- DIFERENTE DO NISSEN, É PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. D- NÃO ELIMINA A NECESSIDADE DE IBP. 10- SOBRE O TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA DRGE POR RADIOFREQUÊNCIA (STRETTA), É CORRETO: A- MELHOR INDICADO NO BARRETT B- HÁ RISCO DE PERFURAÇÃO DO ESÔFAGO C- DIMINUI A COMPLACÊNCIA DO EEINFERIOR, POR FIBROSE. DDD- EFICÁCIA A LONGO PRAZO DUVIDOSA
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Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE: - Mais comum - Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo) - TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia) CARCINOMA HEPATOCELULAR: - FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH - Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal) - \> Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m - TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM - AFP \>= 400 - - DX: Imagem + AFP +/- BX - TTO: - - Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes) - - Child B-C COM Criterios de Milao : TX - - Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe - \> Criterios de Milao: Tu \< 5cm / \<= 3 metastases com \< 3cm / Abstinencia alcoolica \>= 6m - \> CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX 4 261 Sindrome de Wilkie
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Tumores hepaticos benignos
HEMANGIOMA: - Mais comum - Mulheres jovens - Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD - Pre-contraste: Hipodenso - Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta - Sem Washout - TTO: Conservador / CX se grandes HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: - 2 mais comum - Mulheres jovens / ACO - Pre-contraste: Isodenso - Fase Arterial: Cicatriz central em estrela - Sem Washout (pode ter) - TTO: Conservador ADENOMA: - Mulheres adultas - ACO e Anabolizantes - Riscos: Ruptura e Malignizacao - Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue) - Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo) - WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia) - Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX =\< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar \> 5cm: CX
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Nodulo pulmonar solitario: definicao e manejo
Definicao: Lesao assintomatica no RX \< 3-6cm - \> Benigno: Cicatriz de Tb (calcificacao em olho de boi) / Hamartoma (calcificacao em pipoca) - RX / TC de alta resolucao / PET 3-6m por 2a - \> Maligno: CA - Sugestivos: Tabagismo / \>= 35 anos / \> 2cm / Crescimento em 2 anos / Calcificacao: excentrica, assimetrica, salpicada ou ausente / Espiculado - TC de alta resolucao / BX ou CX
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CA de pulmao: estadiamento e tratamento
Estadiamento: - TC / PET-CT / BX NAO PEQUENAS CELULAS: T1: \<= 3cm (nodulo pulmonar solitario) / CX T2: 3-5cm sem acometer carina / CX + QT T3: 5-7cm / CX + QT ou QT + RT T4: \> 7cm OU Invasao de estrutura adjacente (nodulo satelite em lobo diferente - ainda ressecavel) - MAIORIA IRRESSECAVEL / QT paliativa N1: hilares N2: mediastinais N3: contralaterais ou supraclaviculares - IRRESSECAVEL M1: metastase - IRRESSECAVEL - \> NAO OPERAR SE: Disfagia ou rouquidao / SVCS / VEF1 \< 35% / Adenomegalia ou nodulo contralateral / M1 / pCO2 \> 45mmHg / IAM recente - \> Acompanhamento: cessar tabagismo; TC de Torax 6/6m PEQUENAS CELULAS: - Limitado: 1 hemitorax / QT + RT - Extenso: bilateral / QT paliativa
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CA de pulmao: clinica e diagnostico
Clinica: - \> Gerais: TOSSE, hemoptise, perda ponderal, dispneia, dor toracica; neuropatia periferica (paraneoplasica) - \> Derrame pleural: maligno ou nao - \> SINDROME DE PANCOAST (geralmente EPIDERMOIDE): - Dor toracica; escapula; ombro - Compressao do plexo braquial / Lesao do nervo ulnar / Destruicao das costelas - \> SINDROME DE HORNER: ptose, miose, enoftalmia, anidrose ipsilateral (lesao do ganglio simpatico cervical) - \> SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (OAT-CELL, Nao oat-cell e Linfoma): - Edema de face e pletora; circulacao colateral / Turgencia jugular - Criancas: Nao BX sob anestesia geral - TTO empirico: QT/RT DX: - Periferico: BX percutanea / Toracotomia / Toracoscopia - Central: Citologia do Escarro / BX por Broncoscopia
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Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
COLECISTITE ENFISEMATOSA: - DM, idosos, UTI - Clostridium perfringens; Clostridium welchii - Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida - TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede - TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol) COLECISTITE ALITIASICA: - Mais grave que litiasica - 5-10% - Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica - Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda - US / Cintilografia - TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
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Colecistite Calculosa Aguda: TTO
- Internacao + D.ZERO + Analgesia + HVM + ATB (Gram- e Anaerobios) +/- SNG Tokyo I (Leve): -\> Nao preenche criterios de gravidade -\> TTO: -- ATB + CVLP precoce (24-72h) OU -- Clinico (se risco CX alto: CCI \>= 6 / ASA-PS \>= 3) Tokyo II (Moderada): -\> 1: Leucocitose \> 18.000 / Massa palpavel (plastrao) / \> 72h / Inflamacao local (abscesso) -\> TTO: -- ATB + CVLP precoce (24-72h) OU -- Clinico (se risco CX alto: CCI \>= 6 / ASA-PS \>= 3) +/- -- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla) Tokyo III (Grave): -\> 1: Disfuncao organica -\> TTO: -- ATB + Suporte + CVLP (se melhora clinica) OU -- Clinico (se risco CX alto: CCI \>= 6 / ASA-PS \>= 3) +/- -- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
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Colangite Aguda: DX e Manejo
DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C) - \> A (Inflamacao): - A1: Febre (\> 38) / Calafrios - A2: Leucocitos \< 4.000 / Leucocitos \> 10.000 - PCR \>= 1 - \> B (Colestase): - B1: Ictericia (BT \> 2) - B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT \> 1,5x LSN) - \> C (Imagem): - C1: Dilatacao de via biliar - C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent) ESTRATIFICACAO: - Grau I: sem criterios de gravidade - Grau II: \>=2: Leucocitos \< 4.000 ou \> 10.000 / Febre (\>= 39) / Idade \>= 75 / BT \>= 5 / Albumina baixa - Grau III: disfuncao organica TTO: - Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso - Descompressao (CPRE / CX): - - Grau I: 24-48h - - Grau II: \< 24h - - Grau III: Urgente
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Cirurgias Seguram salvam vidas: checklist
ANTES DA INDUCAO ANESTESICA: - Paciente confirma identidade, local, procedimento e consentimento - Alergia, risco de via aerea dificil, aspiracao ou perda sanguinea? ANTES DA INCISAO: - Todos os profissionais confirmam nomes e profissoes - Nova confirmacao do local da CX e procedimento - Revisoes: cirurgiao, anestesista, enfermagem - ATB profilatico nos ultimos 60min? - Exames de imagem estao disponiveis? ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA: - Confirmacao de nome e procedimento realizado - Contagem de compressas, instrumentos e agulhas - Identificacao de amostras (biopsia) e de problemas com equipamentos - Revisao do manejo para a recuperacao do paciente
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Trauma abdominal -\> Liquido livre na cavidade sem lesoes viscerais evidentes
Laparotomia
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Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES: - Apneia - Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara - Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia - TCE grave (Glasgow \<= 8) DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE): - \> IOT: - Tentar sempre - Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento) - Nao consegue: - \> Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo - \> Crico CX / Crico por puncao / Traqueo - \> INT: - Apenas se paciente colaborativo - Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial -\> Cricotireoidostomia CX: - Preferivel - Mantem por 1-3d - Contraindicada em: # \< 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino) # Sufoco # Fratura de laringe (rouquidao, enfisema) # Lesao aberta de traqueia (realizar IOT) - \> Traqueostomia: - Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX - Se a canula cair antes de 5d = IOT - Diminui o espaço morto em relação a IOT - Diminui a quantidade de sedativos - Facilita a higiene das vias - Necessita de uma menor quantidade de volume corrente por conta de diminuir o espaço morto - Alimentação por VO TEMPORARIAS: - \> Mascara Laringea / Combitubo - \> Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel - Tempo max: 30-45min (Carbonarcose) ``` -\> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz # Sempre lembrar que a via area optada deve ser abaixo da lesão, por exemplo se o paciente tiver um CA de laringe não adianta realizar IOT nesse paciente ```
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HPB: definicao, clinica, avaliacao, TTO
- Prostata normal: 20g Proliferacao benigna da prostata relacionada a estimulacao androgenica / Zona Central e Zona de Transicao ``` -\> PROSTATISMO: # OBSTRUCAO MECANICA: esforco miccional, hesitacao, jato fraco, gotejamento, esvaziamento incompleto, RUA # HIPERTROFIA E FIBROSE DO DETRUSOR (IRRITACAO): urgencia, polaciuria, nocturia, dor suprapubica ``` - \> Avaliacao: - Historia + EF + TR +/- Imagem (RM) - EAS + Urinocultura (descartar infeccao, hematuria) - Funcao renal: avaliar DRC / Hidronefrose - Glicemia: solicitar em DM - PSA: rastreio de CA - opcional - Citologia: avaliar CA de bexiga TTO: - \> Inibidores da 5-a-redutase (Finasterida): - Bloqueio androgenico -\> Reducao de tamanho prostatico (bom para sintomas obstrutivos) - \> Alfa-bloqueadores (Prazosin): - Relaxamento da musculatura lisa vascular (trigono vesical e estroma prostatico): bom para sintomas irritativos - CI: Hipotensao postural / IRA pos-renal - \> RTU: \< 80-100g / Relizar irrigacao continua pos-op (coagulos) -\> Risco de HipoNa - \> Prostatectomia aberta: RUA; IRA pos-renal; calculos vesicais
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CA de prostata: epidemiologia; histologia; fatores de risco; clinica; diagnostico; rastreio
Epidemiologia: Tumor maligno mais comum no Brasil (apos CA de pele nao melanoma) / Baixa letalidade Histologia: Zona Periferica / Adenocarcinoma 90% FR: Idade / Familiar / Negros / Dieta ocidental Clinica: Assintomatico / Irritativos; Obstrutivos (avancado) / Dor ossea (metastase blastica) DX: BX / RM RASTREIO - SBU (MS nao): Anual \> 50a ou \> 45a (negro ou HF) -\> PSA: \>= 4 ng/ml (\> 2,5 em \< 60a) \> 0,75 por ano Densidade \> 0,15 Fracao livre \< 25% -\> BX TRANSRETAL -\> TR suspeito -\> BX TRANSRETAL PSA se eleva em outras condicoes (prostatismo, HPB)
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CA de prostata: estadiamento e TTO
Estadiamento: Escore de Gleason: 2 histologias mais frequentes: X + Y \<= 6: Diferenciado (4 + 2: pior) 7: Intermediario 8-10: Indiferenciado -\> N / M: Cintilografia ossea / RM / TC de pelve / CX (melhor) - Metastase: Osso (blasticas) TTO: - \> Localizada: Prostatectomia radical OU RT +/- Bloqueio hormonal OU Vigilancia (se PSA \< 10 + Gleason \<= 6) - \> Metastatica: Orquiectomia bilateral cirurgica ou quimica (analogos GnRH) - \> Complicacoes CX: Disfuncao eretil / Incontinencia - \> Acompanhamento pos-TTO: PSA - \> Metastases osseas: bifosfonados
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Fissura anal
Causas: Constipacao (Linha media posterior / Linha media anterior) / Fezes endurecidas / Crohn (lateral) / Sifilis (lateral) Clinica: Sangramento vivo + Dor as evacuacoes Tipos: - \> AGUDA (\< 6s): Vermelha; Irregular - TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) - \> CRONICA (\> 6s): Branca; Hipertrofia papilar + Plicoma sentinela + Ulcera - TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) / Nitratos / Diltiazem / Botox - Esfincterotomia Lateral Interna (apenas se hipertonia esfincteriana na manometria, se nao -\> Fissurectomia + Retalho) Dor anal com sangramento e ausencia da manifestacoes gastro intestinais pensar em fissura anal
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Tumores hepaticos benignos
HEMANGIOMA: - Mais comum - Mulheres jovens - Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD - USG : Hiperecogenicos - TC : Hiperdensos e centripetos - Pre-contraste: Hipodenso - Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta - Sem Washout - TTO: Conservador / CX se grandes HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: - 2 mais comum - Mulheres jovens / ACO - Pre-contraste: Isodenso - Fase Arterial: Cicatriz central em estrela - Sem Washout (pode ter) - TTO: Conservador Cisto Simples - Conteudo anecoico com reforço acustico posterior - TC : Lesão cistica, regular sem reace após a aplicação de contraste ADENOMA: - Mulheres adultas - ACO e Anabolizantes - Riscos: Ruptura e Malignizacao - Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue) - Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo) - WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia) - Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX =\< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar \> 5cm: CX
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Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE: - Mais comum - Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo) - USG Ç Lesão isoecogenica, rodeado por halo hiperecogenico ( Aspecto em alvo ou olho de boi) - TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia) CARCINOMA HEPATOCELULAR: - FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH - Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal) - \> Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m - TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM - AFP \>= 400 - - DX: Imagem + AFP +/- BX - TTO: - - Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes) - - Child B-C COM Criterios de Milao : TX - - Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe - \> Criterios de Milao: Tu \< 5cm / \<= 3 metastases com \< 3cm / Abstinencia alcoolica \>= 6m - \> CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
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Diverticulo de Meckel: definicao, local, clinica, DX, tratamento
Definicao: Fechamento incompleto do Conduto Onfalomesenterico (Ducto Vitelinico) - Diverticulo verdadeiro - Anomalia mais comum do TGI - 2% - 2 tipos de mucosa: gastrica e pancreatica - Mais da metade das complicacoes ocorrem em \< 2a Local: Borda antimesenterica do ileo terminal (2 pes da valvula ileocecal e 2 polegadas de diametro) Clinica: - Assintomaticos - \> Criancas: - - Sangramento indolor (principal) - - Diverticulite (clinica semelhante a apendicite aguda) - \> Adultos: Obstrucao (por intussuscepcao ou volvo) - Hernia de Littre DX: - Cintilografia TTO: - CX + Resseccao do ileo adjacente: se sintomas ou achado acidental (principalmente em criancas)
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Obstrucao intestinal: clinica, LAB, DX e TTO
Clinica: - Dor abdominal em colica - Distensao - Parada de eliminacao de gases e fezes (ou diarreia paradoxal) - Vomitos (quanto mais proximal, mais precoces e intensos e biliosos / fecaloides em obstrucao baixa) - Aumento da peristalse ate parada (borborigmo metalico) - Hipovolemia / Desidratacao (sequestro de liquido nas alcas) - \> Estrangulamento: Dor intensa e continua / Peritonite / Febre / Taquicardia / Leucocitose / Alteracao da consciencia / Oliguria - \> Peritonite (perfuracao): Alteracao da consciencia, febre, taquicardia, irritacao peritoneal LAB: Alcalose hipocloremica hipocalemica +/- Leucocitose +/- Hiperamilasemia +/- Hiperlactatemia DX: Clinica + Exame Fisico + Toque Retal (descartar obstrucao funcional; avaliar causa) + RX Abdome agudo +/- TC - TTO: SUPORTE + CORRECAO DHE +/- D.ZERO + HIDRATACAO +/- SNG +/- ATB - Avaliar causa # CX: Obstrucao total, complicada # CONSERVADORA SE: Obstrucao funcional, Obstrucao parcial resolvida em 48h
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Obstrucao em alca fechada mais comum Local mais propenso a perfuracao em obstrucao
Obstrucao em alca fechada mais comum: Colonica com valvula ileocecal competente Local mais propenso a perfuracao: Ceco
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Escroto agudo: diferenciais e manejo
- Dor testicular subita e intensa TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO): - Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): - - Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): + - Reflexo Cremasterico: - - Epididimo anteriorizado e palpavel - US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido - TTO: Orquidopexia bilateral (\< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral ORQUIEPIDIDIMITE: - Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): + - Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): - - Reflexo Cremasterico: + - US: Normal - TTO: Cultura + BX / ATB TORCAO DE APENDICE TESTICULAR: - Dor insidiosa - Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa - Blue dot sign - DX: doppler - TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs) -\> Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele Ca Testicular - USG testicular e Tc de torax e abdome - Dosar DHL, beta HCG, alfa feto e realizar orquiectomia por inguinotomia -\> Não fazer BX
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DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS) Exames: - Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro - Manometria - Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago - EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade \> 45 / Refratario TTO: - MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir) - Evitar BCC e outros relaxantes musculares - PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -\> Refratario: Dose dobrada -\> Refratario: EDA - \> CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia - Necessarios pHmetria e Manometria - Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores) - TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
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DUP: FR; clinica; DX; TTO; CX
FR: H. pylori / AAS/AINEs / Alcool; Tabagismo CLINICA: Dispepsia + Azia + Nauseas e Vomitos + Plenitude pos-prandial -\> DUODENAL (mais comum; jovens): melhora com alimentacao -\> GASTRICA (risco de CA): piora com alimentacao DX: EDA + BX (gastrica) / Pesquisa de H. pylori TTO: - Gerais: cessar tabagismo, AINEs, alcool; dieta - IBP (Omeprazol 20mg/d) 4-8s - Tratar H. pylori - \> CONTROLE DE CURA: EDA + H. pylori (ureia ou EDA) CX (refratarias; complicacoes)
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Como investigar H. pylori
Sem EDA: - Sorologia (nao serve para controle / unico que nao altera com tratamento IBP - demais devem ter o tratamento suspenso por 14d) - Teste da ureia respiratoria - Antigeno fecal Com EDA: - Teste rapido da urease - Histopatologico (padrao-ouro) -\> Controle de cura: apos 4-6s com EDA ou Teste da ureia respiratoria
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DUP: CX
Duodenal: - Vagotomia troncular + Piloroplastia - Vagotomia troncular + Antrectomia (mais complicacoes e menos recidiva) - Vagotomia superseletiva (mais simples e maior recidiva) Gastrica (sempre retirar): - I: Antrectomia + B1/B2 - IV: Gastrectomia subtotal + Y de roux - II e III: Vagotomia troncular + Antrectomia + B1/B2
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Ileo biliar: local, clinica, imagem
- Ileo terminal - Dor abdominal + Obstrucao intestinal +/- Colelitiase - AEROBILIA + distensao delgado + calculo ectopico (TRIADE DE RIGLER) - Suporte + CX +/- Colecistectomia
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SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula Classificacao: - I - Sem fistula - II - Fistula que envolve 1/3 do ducto - III - Fistula que envolve 2/3 do ducto - IV - Fistula que envolve todo o ducto Clinica: Colelitiase + Ictericia DX: US / CPRE TTO: CX aberta (com insercao de Kehr) + Colecistectomia
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Sindrome de Bouveret: clinica e conduta
- Obstrucao do piloro ou duodeno por calculo biliar atraves de fistula - Vomitos precoces - CX
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Coagulopatia no trauma e PTM
- \> Coagulopatia no trauma (triade mortal: hipotermia / acidose / coagulopatia): 1. Acidose (aumento de lactato) 2. Hipotermia 3. Hemodiluicao (volume de ressuscitacao) 4. Perda de fatores pro-coagulantes 5. Coagulopatia precoce: - Disfuncao endotelial - Ativacao da Proteina C: anticoagulante - Ativacao da tPA (plasminogenio): fibrinolise Manejo: - 2 acessos venosos perifericos Abocath 18 - RL aquecido 1L (500ml em cada acesso) no adulto (20 ml/kg em criancas) - objetivo: HIPOTENSAO PERMISSIVA (PAS \<= 90 / Ideal: 70-80 com boa perfusao - Exceto em paciente com TCE) (evitar coagulopatia por diluicao) / Maximo: 5L em 24h - Colher amostra: tipagem; marcadores de choque - Lactato e Gasometria (BE \< -6); fibrinogenio; hemograma; coagulograma; calcio; toxicologicos; b-HCG - Nao usar coloides nem salina hipertonica nem efedrina - USAR DVA - Avaliar sondagem vesical - Avaliar fontes de sangramento: FAST / RX Torax, Pelve PROTOCOLO DE TRANSFUSAO MACICA: - Troca a volemia em 24h \>= 10 concentrados de hemacias em 24h OU \> 4 concentrados de hemacias em 1h - Damage control resuscitation: 1 hemoconcentrado; 1 plaquetas; 1 plasma -\> Criterios: avaliar ambos na entrada, apos ressuscitacao com RL -\> ABC Score (2 dos 4): - Trauma penetrante - FAST + - FC \>= 120 - PAS =\< 90 ++++++ -\> Choque Index: - FC / PAS \>= 1 PTM: - Transamin 1g I: 2CH (O-) II: 2CH + 2PFC III: 2CH + 2PFC + 10CRIO IV: 2CH + 2PFC + 10PLAQ V = II (comecar um numero quando terminar o anterior) Acido Tranexamico (Transamin): - Antifibrinolitico - Ate 3h do trauma - 1g na admissao + 1g 8/8h em 24h - \> CURVA ROTEM: - Risquinho inicial (R: 5-15): Plasma (se for longo - necessidade de PFC, se for curto - normal) - Area entre tracado: Plaquetas e Fibrinogenio (nao da pra saber qual) - \> SE AREA FOR PEQUENA: necessidade de Plaquetas e Crioprecipitado - \> SE AREA FOR NORMAL MAS LOGO DESAPARECER: Fibrinolise - necessidade de ACIDO TRANEXAMICO Avaliacao da resposta: - Debito urinario: 0,5 ml/kg/h em adultos (1 ml/kg/h em criancas) - Sinais vitais / Consciencia - LAB INTERROMPER: - Sangramento controlado (CX) - Hb \> 7 - INR 1-2 - Plaquetas \> 100 mil - Fibrinogenio \> 150
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Hemorroidas internas: localizacao, clinica, classificacao e TTO Tecnicas de Hemorroidectomia
Localizacao: Acima da linha pectinea (3 mamilos hemorroidarios) Se hemorroida externa trombosada até 48-72 horas está indicado a retirada do trombo, em casos mais tardios está indicado o tratamento clínico com banho de assento, analgésicos, venôtonicos e anti- inflamatórios -\> Incisão é diferente de hemorreidectomia Clinica: Sangramento indolor / Prolapso / Dor (eventualmente) - I: Nao prolapsa / Dieta (fibras) - II: Prolapsa e retorna espontaneamente / Dieta + Ligadura elastica (ou Escleroterapia / Eletrocoagulacao) - III: Prolapsa e retorna manualmente / Dieta + Ligadura elastica (ou Escleroterapia / Eletrocoagulacao) +/- Hemorroidectomia - IV: Prolapsa e nao retorna / Dieta + Hemorroidectomia HEMORROIDECTOMIA: - \> Ferguson (fechada): cicatriza por primeira intencao - \> Milligan-Morgan (aberta): cicatriza por segunda intencao - \> Grampeador
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O CEA é marcador para quais areas de acometimento - Principal causa de CA espinocelular de anus
- Colon e Reto - HPV 16-18
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Abscessos e Fistulas anorretais
ABSCESSOS: - Clinica: Dor anal continua + Enduracao dolorosa + Hiperemia anal + Secrecao + Febre, dor que piora ao sentar + abaulamento - Classificacao: Supraelevador (pelve) / Isquiorretal (nadega) / Interesfincteriano (origem) / Perianal (mais comum) - DX: EF +/- RM - TTO: Drenagem +/- ATB FISTULAS: - Causas: Abscessos / DII / Tb / CA - \> Simples: Interesfincterica (mais comum) / Transesfnicterica - \> Complexas: Supra-esfincterica / Extra-esfincterica - Clinica: Drenagem purulenta + Prurido / Goodsal - TTO: - \> Simples: Fistulectomia - \> Complexas: Sedenho ou Cola de fibrina (altas)
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Choque Hipovolemico: classificacao
Classe I: - \< 15% (\< 750 ml p/ 70kg) - Normotenso - Diminuicao da PP - Ansiedade discreta - FC \< 100 - DU \> 30 ml/h - FR: 14-20 - Cristaloides Classe II: - 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg) - Normotenso - Diminuicao da PP - Ansiedade - FC \> 100 - DU: 20-30 ml/h - FR: 20-30 - Cristaloides / Hemocomponentes? Classe III: - 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg) - Hipotenso (PAS \< 90) - Diminuicao da PP - Confusao - FC entre 120-140 - DU: 5-15 ml/h - FR: 30-40 - Cristaloides e Hemocomponentes / PTM? Classe IV: - \> 40% (\> 2000 ml p/ 70kg) - Hipotenso (PAS \< 90) - Diminuicao da PP - Confusao / Letargia - FC \> 140 - DU: desprezivel - FR \> 35 - Cristaloides e Hemocomponentes / PTM OBS : Graus III e IV fazer ácido tranexâmico nas 03 primeiras horas
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Tumor carcinoide (neuroendocrino): sitio mais comum de primario e metastase; triade clinica, dx, tto
``` Primario (celulas enterocromafins): Apendice e Ileo (sitio mais comum com SC) -\> Local mais comum no ileo / 1-2cm: 50% com metastase # Metastase: Figado (Sindrome Carcinoide) ``` Clinica: - Assintomaticos / Dor abdominal / Nauseas e vomitos - Sindrome Carcinoide (metastase hepatica): Flush cutaneo + Diarreia aquosa + Lesao valvar (direita) + Asma (broncoespasmo) + Palpitacao - Obstrucao intestinal (delgado) - Pelagra - DX: 5-HIAA urinario / Serotonina serica / PET-CT (localizacao) - TTO: \< 1cm sem invasao de linfonodo: Resseccao do segmento (apendicectomia) \> 1cm ou multiplos ou linfonodos acometidos: Hemicolectomia - Octreotide EV durante anestesia (evitar sindrome carcinoide)
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Principal função da hiperhidratcao pancreatite aguda
- Principal preservação da microcirculacao pancreática e evitar evolucao para necrose pancreática - Hemoconcentracao persistente está associada com pancreatite necrotizante - A perda de liquidos para o terceiro espaço ocorre mesmo com a hidratação - A hiperhidratação indiretamente previne a lesão renal secundária a hipovolemia
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Anatomia ducto cistico
- Ducto cistico é ramo da artéria hepatica direita que fica localizado no triangulo de calot - A arteria hepatica irriga a vesícula biliar e o ducto cístico
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Quando optamos pode deixar um dreno pós cirurgico
Quando tivermos que vigiar alguma anastomose, resolver alguma coleção bem localizada, aspiração continua, abaixo do diafragma
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Fistulas: local mais comum; classificacao (debito); fatores desfavoraveis
Pos-operatorio: Fistula / Deiscencia de Anastomose - Secrecao enterica ou fecal - TAQUICARDIA / Leucocitose / Febre / Dor abdominal - Investigacao: TC com contraste VO + EV - - Colecao bem delimitada: drenagem percutanea / Grande quantidade de liquido livre: drenagem CX - TTO: Conservador / CX tardia ou se alto debito Local mais comum: Ileo Classificacao: - Baixo debito: \< 200ml/24h - Moderado: 200-500ml/24h - Alto: \> 500ml/24h Fatores desfavoraveis: - Trajeto curto, epitelizado, unico - Localizacao em estomago, ileo e duodeno lateral - \> Dreno com secrecao fecaloide em pos-operatorio: FISTULA - se de bom prognostico (baixo debito, estavel, sem irritacao, sem febre) e paciente em bom estado: apenas observacao - \> Dreno com secrecao \< 50ml/dia: retirar
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Sarcomas de partes moles
``` Definicao: tumores derivados do tecido mesenquimal # Existem mais de 50 subtipos ``` Localizacao: - Extremidade (coxa): 60% - RM de extremidade - Tronco - TC - Retroperitoneo - TC Tipo histologico: - Adulto: Lipossarcoma - Infancia: Rabdomiossarcoma alveolar Causa de morte: Metastase pulmao (TC de Torax), figado, ossos ``` DX: #RM -\> Biopsia ## \> 5cm ou profunda: EF + Imagem + CORE BIOPSY (central) ou BX Insicional ## Tumor pequeno (\< 5cm): EF + CX ``` TTO: - Baixo grau: Resseccao radical (margem 1-2cm) - Alto grau / \> 5cm: QT neo + Resseccao + RT - A radioterapia e a quimio são utilizadas para diminuir o risco de recidiva local
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Melanoma: DX, TTO, Linfonodo Sentinela
DX: - BX Excisional (Marginal: margem 1-3mm + tecido adiposo) insicao no sentido longitudinal do membro - BX Insicional (lesoes extensas / face) Clark: In situ / Derme papilar superior / Derme papilar / Derme reticular / Hipoderme ESTADIAMENTO: EF, TC torax, abdome e pelve, DHL TTO: CX com ampliacao das margens da BX (Breslow): - In situ: 0,5-1cm - I: =\< 1mm: 1cm - II: 1-2mm: 1-2cm - III: 2-4mm: 2cm - IV: \> 4mm: \>= 2cm LINFONODO SENTINELA - Pesquisar se: - Breslow \>= 0,8mm OU Ulceracao SEM EVIDENCIAS CLINICAS DE METASTASE LINFONODAL (se evidencia: PAAF) -\> N2: Manter seguimento com exames de imagem ## TTO: Linfadenectomia / Adjuvante (Pembrolizumabe / Vemurafenibe)
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Melanoma: FR, Clinica, Tipos
FR: - Nevo melanocitico: \> 50 / Displasico / Congenito \> 20cm - HF / HP - Genetica / Pele clara / UV-B CLINICA (ABCDE): - Assimetria - Bordos irregulares - Cor variada (2 ou +) - Diametro \> 6mm - Evolucao (tamanho, formato, sintomas) TIPOS: - EXTENSIVO SUPERFICIAL (70%): mais comum, meia-idade, lento, radial, pele clara / dorso em homens e pernas em mulheres - NODULAR: mais grave, rapido, vertical / dorso, cabeca e pescoco - LENTIGINOSO ACRAL (10%): lento, palmoplantar, negros - LENTIGO MALIGNO: mais lento, idosos / cabeca, face e maos
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Nodulo de Tireoide: Algoritmo
Anamnese + Exame fisico - TSH suprimido -\> Cintilografia -\> Quente -\> Adenoma Toxico (Plummer) -\> Tratar - Frio na Cintilografia OU TSH nao suprimido -\> USG: \< 1 cm: Acompanhamento \>= 1cm ou Suspeito: PAAF Suspeito se: - Idade (\< 30 ou \> 60) - Irradiacao - Historia familiar - Crescimento - Rouquidao - US: Hipoecoico / Irregular / CHAMAS III-V / Microcalcificacoes / Mais alto do que largo / Ausencia de halo -\> BETHESDA: 1 - Insatisfatorio / Repetir 2 - Benigno / Acompanhar 3 - Atipia indeterminada / Repetir 4 - Folicular / CX 5 - Suspeito / CX 6 - Maligno / CX
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CA de tireoide: Papilifero e Folicular
PAPILIFERO: - Mais comum - Mulheres jovens - Excelente prognostico - Disseminacao Linfatica - Associado a irradiacao - Corpos Psamomatosos - DX: PAAF \< 1 cm: Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia) \>= 1 cm: Tireoidectomia total FOLICULAR: - 2 mais comum - Mulheres mais velhas - Bom prognostico - Disseminacao Hematogenica - Associado a carencia de Iodo - Aumento de celulas foliculares - DX: Histopatologico (PAAF nao!) \< 2 cm: Tireoidectomia parcial com istmectomia (adenoma: OK / cancer: totalizar) \>= 2 cm: Tireoidectomia total Carcioma de Celulas de Hurthle: - Variante do Folicular mais agressiva e menos diferenciada - Tireoidectomia + Linfadenectomia -\> Seguimento: Supressao de TSH (Levotiroxina) / USG 6m / Tireoglobulina e Cintilografia (se positivos: Ablacao com Iodo)
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CA de tireoide: Medular e Anaplasico; Linfoma
MEDULAR: - Celulas C: Calcitonina - NEM 2A; NEM 2B - Proto-oncogene RET: pesquisar em familiares e tireoidectomia profilatica - Massa + Diarreia - DX: PAAF + Calcitonina - \> TTO: Tireoidectomia + Linfadenectomia - \> Seguimento: Calcitonina ANAPLASICO (Indiferenciado): - Pior prognostico - Raro / Idoso - Associado a deficiencia de iodo - DX: PAAF - \> TTO: Traqueostomia + QT/RT - \> Resistentes ao Iodo Radioativo LINFOMA: - Associado a Hashimoto - Linfoma B de grandes celulas - TTO: QT / CX
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Bariatrica: Cirurgias
RESTRITIVA (menos complicacoes e menos resultados): - BALAO INTRAGASTRICO - BANDA GASTRICA AJUSTAVEL - SLEEVE - Gastrectomia vertical - \> Vantagem em: deficiencia nutricional previa - \> Complicacoes: fistula de His (JEG), DRGE MISTA (+ RESTRITIVA): - BYPASS GASTRICO EM Y DE ROUX (FOBI-CAPELLA): Gastrojejunostomia + Jejunojejunostomia - \> Nao deixa de absorver macronutrientes (4m ja sao suficientes) - \> Disabsorcao: Lip \> Prot \> Carb - \> Escolha em: DRGE / DM - vantagens: Aumento de Incretinas (GLP-1: estimulo a secrecao de insulina) / Diminuicao de Grelina (diminui apetite) - \> Hiperoxaluria (Ca quelado por esteatorreia e ocorre maior absorcao de oxalato) - \> Complicacoes: Deiscencia de anastomose / Hernia de Petersen / Deficiencias de micronutrientes MISTA (+ DISABSORTIVA) (mais complicacoes e mais resultados): - SCOPINARO: Gastrectomia horizontal + 50cm canal comum + Colecistectomia - SWITCH DUODENAL: Gastrectomia vertical + 100cm canal comum + Colecistectomia + Apendicectomia - \> Complicacoes: todas do Bypass + Deficiencias minerais + Desnutricao
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Ca coloretal
Rastreamento - 45 anos até 75 anos - Se história familiar -\> 40 anos ou 10 anos antes do caso índice - Lynch : \> 20 anos -\> Colono de 2 em 2 anos. A partir dos 35 anos, passa a fazer anual - PAF : \> 10-12 anos -\> Anual até 35 a 40 anos ou até a protocolectomia - DII : A partir de 8 - 10 anos de atividade de doença -\> Colonoscopia Sangue oculto ( Imunohistoquímico ou Guaiaco) - São mutio sensíveis para CA mas não sensíveis para pólipos \< 10 mm -\> Se alterados colonoscopia - Retossigmoidoscopia de 5 em 5 anos - Colonoscopia virtual 5 em 5 anos - Colonoscopia 10 em 10 anos - Qualquer metodo não colono alterado indicado colonoscopia Se paciente ja achou um polipo antes =\> Polipo de alto risco - Componente viloso -\> 3 anos -\> Tubular -\> \<2 mm ( 10 anos), \> 10mm ( 3anos), 5-10 ( 5 anos), 3 a 5( 7 anos) - \> 10mm -\> Displasia de alto grau -\> 3 ou + adenomas -\> Sésseis -\> Alto risco : Repetir a primeira colono em 3 anos e após 3 a 5 anos Baixo risco : Repetir colono em 5-10 anos Achou um pólipo - Realizar colono ( Pesquisar pólipos sincrônicos) # Conduta após polipectomia - Sempre retirar e enviar para AP - Adenoma com displasia - Carcinoma in Situ ( Displasia de alto grau) - Carcinoma invasivo ( Com invasão de submucosa - pólipo maligno) - Se pólipo séssil : Repetir colono em 06 meses para avaliar presença de pólipo residual pois não consegue se retirar tudo Considerar TTO curativo a pólipo maligno - Ressecção de todo o pólipo - Margens livres - Ausência de invasão vascular ou linfática - Histologia bem diferenciada Rastreamento pós polipectomia - Nova colono após 03 anos - Colono normal : Colono de 5 em 5 anos #Tumor carcioide seu local mais comum é no ileo e no apendice, o dx pode ser feito com acido- 5 hidroxi indolacético
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Tipos de Adenocarcinoma, clinica, dx,tto
- Esporádico ( Sequência adenoma- adenocarcinoma) - Familiar ( Relacionado a síndromes genéticas) - Sd. Lynch - Paf e suas variantes ( Gardner e Turcort) - Sd Peutz Jegherz Clínica - Colon D : Sangramento oculto positivo e anemia - Colon E : Constipação e diarreia, hematoquezia - Reto : Hemotequezia intermitente, Constipação, fezes em fita, tenesmo, toque retal ( Primeiro exame na suspeita de ca de colon retal) DX - Biópsia = Definitivo padrão ouro - Retossigmoidoscopia - Enema baritado ( Maça mordida) Estadiamento de colon - TC de torax + Abdome + pelve - Cintilo óssea e TC de crânio apenas se sinais ou sintomas sugestivos de acometimento ósseo ou cerebal - T -\> Igual os outros do TGI ( T1 até a mucosa, T2 até a camada muscular propria ) - N -\> Saber se são positivos ou não ( O melhor vai ser o estadiamento cirúrgico -\> Ao menos 12 linfonodos) - CEA - Para avaliar a evolução Estadios 1 -\> T1 ou T2 Estadios 2 -\> T3 ou T4 Estadio 3 -\> N+ Estadio 4 -\> M+ TTO - Ressecção vai depender da localização - Retirar com margem \> 5cm - Linfadenectomia -\> linfonodos - Ligadura na origem dos vasos - Adjuvante -\> Se N+ - ou um estadio 2 de alto risco ( T4, linfadenectomia inadequada, urgência, margem positiva, tumores, poucos diferenciados, invasão perineural ou linfovascular) - HNPCC ( Lynch) -\> Se tem 1 tumor -\> Colectomia total
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Adecarcinoma Retal
Primeria coisa toque retal Estadiamento - Rm pelve + Tc tórax + Abdomen + Pelve + Cea - Se for programar ressecção transanal -\> USG transanal - Fundamental saber a distância da borda anal - T -\> Igual os outros do TGI - N -\> Saber se são positivos ou não - Estadio 1 -\> T1 ou T2 - Estádio 2 -\> T3 ou T4 - Estadio 3 -\> N+ - Estadio 4 -\> M+ Tratamento precoce : Excisão transanal ( Endoscopico, Não precisa ser cirurgico) - Critérios necessários : - \< 4cm - \< um terço da circuferência - Tocável ( Até 6cm da BA) - Não ulcerado - T1 + N0 + bem ou moderadamente diferenciado Tratamento padrão - Neoadjuvante -\> Qt + RT -\> Sempre que fizer Neo vai fazer adjuvante - Tumor baixo \< 4cm da borda anal - Turmor T2-T4 ou N1 - Duração 5 - 6s - Cirurgia 6-10 semanas após a neoajuvância Cirurgia - RAB - Ressecção abdominal baixa " Poupadora de Esfincter" - Tumor alto \> 5cm da margem anal - Anastomose colorretal - Margem distal \> 2cm - Excisão total do mesorreto \> 12n - RAP - Ressecção abdomino perineal ou Miles - Tumor \< 5cm da margem anal - Colostomia Definitiva - Excisão Total do mesorreto \> 12N Terapia Adjuvante - QT + RT - Estagio clinico II e III Seguimento - CEA : A cada 3 a 6 meses por 02 anos, após esse período a cada 6 meses até completar 5 anos -\> CEA \> 10 ou aumento em 2 dosagens : Alerta para recidiva - Colonoscopia : Após um ano -\> Negativo : Repetir em 3 anos e, se negativa, fazer a cada 5 anos,se pólipo fazer seguimento do polipo - Retossigmoidoscopia : Geralmente realizada em pacientes que fizeram RAB em caso de CA de reto, realizar de 3 em 3 meses por 02 anos - TC ABD, pelve e tórax : de um em um ano ( Não é obrigatorio)
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HDA por DUP: manejo
- \> MONITORIZACAO E ESTABILIZACAO: - ABCD (evitar mascara) / 500 ml RL em 30min e reavaliacao / Considerar sangue e DVA - MOV - Historia + Exame Fisico +/- Toque Retal +/- Anuscopia - LAB: tipagem; hemograma; coagulograma; funcao renal, hepatica; eletrolitos - SNG: controverso (facilita a EDA e averigua perda sanguinea) - IBP 80 mg bolus EV / Suspender medicacoes EDA: - Escores de risco pre-EDA: Blatchford (Glasgow-Blatchford) / AIMS65 / Rockall (pos-EDA) - \> Ulcera: - FORREST I e IIa (IIb): terapia endoscopica dupla (hemoclipes / epinefrina / eletrocoagulacao) - FORREST IIb: SUPORTE + D.ZERO + HVM + IBP 40mg 12/12h +/- Analgesicos +/- Antitermicos Se apos 2 EDA mantiver sangramento: - \> Angioembolizacao - \> CX: se instabilidade - Duodenal: Pilorotomia + Rafia + Vagotomia + Piloroplastia +/- Ligadura da AGD - Gastrica: Gastrectomia (total/subtotal) + Biopsia -\> Fonte nao encontrada: # COLONOSCOPIA: - Localizacao precisa e permite intervencao - Sedacao perigosa e visualizacao ruim # CINTILOGRAFIA: - Nao invasiva, barata e sensivel - 0,1 ml/min - Nao localiza com precisao nem trata # ANGIOGRAFIA: - Precisa, terapeutica - 0,5-1 ml/min - Possivel complicar e invasiva
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Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa) 2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ? - Varizes gastricas: Cianoacrilato Apos 2 EDA sangramento persiste: - Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes) - TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos - CX (SHUNT portossistemico nao seletivo) 3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
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Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa) 2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ? - Varizes gastricas: Cianoacrilato Apos 2 EDA sangramento persiste: - Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes) - TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos - CX (SHUNT portossistemico nao seletivo) 3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
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Cirurgias para alivio de hipertensao porta
Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose Derivacao esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): anastomose de veia esplenica em veia renal e ligadura da veia gastrica esquerda e das veias gastroepiploicas
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Hernias Femorais: caracteristicas
- Maior risco de estrangulamento - Mais comum em mulheres - Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais - Assintomatica ate complicar - TTO: McVay (sutura do Tendao Conjunto no Ligamento de Cooper)
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Trauma: Baco
- I: Hematoma \< 10% / Laceracao \< 1cm - II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm - III: Hematoma \> 50% / Laceracao \> 3cm - IV: Laceracao com desvascularizacao \< 25% - V: Explosao / Lesao do hilo com desvascularizacao - \> I-III: - Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal) - \> IV: - CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal) - \> V: - CX
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Principal complicação de cx de hérnia
1. Seroma 2. Necrose de pele e subcutaneo
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Paciente que apresenta derrane pleural continuo, paliativo, ca etc conduta
Drenagem com cateter + Pleurodese
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Protocolo carcinoma hepatocelular

Famerp (5 decks)

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